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  • Orlando Palacio Palacio Neuro

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    Este documento es una orden de cobro emitida por la Clínica Especialidades Oftalmológicas para Orlando Palacio por una consulta con un neurooftalmólogo. La orden autoriza un procedimiento por un valor de $14,000 pesos y debe ser cobrado en el prestador. El documento es válido hasta el 15 de julio de 2022.

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    Título original

    3454372 Orlando Palacio Palacio Neuro

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    ORDEN DE COBRO

    IPS Genera: CLINICA ESPECIALIDADES OFTALMOLO IPS ESPECIALIZADA-ENVIGADO


    Orden No.: 122815-1007137800
    Fecha de Expedición: 2021/07/20 Hora: 22:37:47
    Tipo de Plan: POS
    Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
    Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
    Recobro: NO APLICA

    INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)122815100713780000008(92)001000000003454372(93)20220715

    CC 3454372 ORLANDO PALACIO PALACIO COTIZANTE ACTIVO Edad: 68 años


    Fecha N: 1953/01/28 Semanas Cotizadas: 1058 Plan: POS CIS COMFAMA SABANETA
    Tel: 3065113 Tel Contacto: 3065113 Celular: 3016647602 Correo:

    INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


    CLINICA DE ESPECIALIDADES OFTALMOLOGICAS NIT 900138758 CH: 052660983501
    S.A.S
    Dirección: CL 25 SUR # 46 - 220 Datos de Contacto: 4480408

    INFORMACIÓN DEL COBRO


    Grupo de Ingresos: B Tipo de convenio: PAQUETE INTEGRAL
    Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA
    Porcentaje de Copago: Valor: 14,000 Tope Máximo:
    Cobrado en: PRESTADOR

    PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
    Código Código Código Procedimientos Autorizados Código Cantidad
    CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
    890276 50951 50951 CONSULTA NEUROOFTALMOLOGO H518 1

    OBSERVACIONES

    SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE
    SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS.

    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2022/07/15. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
    SURAMERICANA S.A..

    Válido correo electrónico

    VEROARRO
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    Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
    _____________________________________
    Número Identificación Afiliado

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