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Autorización Servicios

Solicitada el: 07/06/2023 16:53:17 N° Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 07/06/2023 17:00:19 N° Autorización: (POS) 253-76054119
Impresa el: 09/06/2023 14:26:56 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 63250406 ALVAREZ TRUJILLO LUZ AMPARO

Edad:63.1.23 Fecha Nacimiento: 14/04/1960 Tipo Afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: ENT 9 APTO 201 PLAZA MAYOR CIUDADELA
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: FLORIDABLANCA (276)
Teléfono Afiliado: (7)-6418671 Celular: 3012120457 Correo Electrónico:

Solicitado por: CDI-BUCARAMANGA

Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 51 - 126
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: BUCARAMANGA (001)
Teléfono: (7)-6970888

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: CDI-BUCARAMANGA
Nit: 804002599 5 Código: 680010114101
Dirección: CARRERA 37 51 - 126
Departamento: SANTANDER (68) Municipio: BUCARAMANGA (001)
Teléfono: (7)-6970888

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral Según Guia:

Código Cantidad Descripción Servicio

PROPIAS-890354 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN INFECTOLOGIA

Afiliado Cancela de C.Moderadora $4,100

AUTORIZACION RETROACTIVA POR POLITICA SERVICIO EFECTIVAMENTE PRESTADO EN EL MES DE MAYO 2017

Autorización en formato PDF, valida sin sello ni firma.

Firma Afiliado o Acudiente E.P.S. FAMISANAR S.A.S

Autorizador: DANITH JULIETH CACERES BRAVO
Cargo o Actividad: PROFESIONAL AUTORIZACIONES

Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización.

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoria Médica.

Registro impreso por: OLGA NIÑO LÓPEZ

Referencia - Cuenta Médica: 253-99904442