HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 761-00021
FECHA HORA 12:24:04
20 2 2020 CODIGO DEL ASEGURADO 2-22460245 NRO. HISTORIA CLÍNICA M-469

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

761 MALCONGA 754 HOSPITAL REGIONAL HERMILIO VALDIZAN

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
22460245 MARIA LUISA MIRADO CHAPARIN

FECHA NACIMIENTO 25/08/1942 EDAD 77 Año(s) 5 Mes(es) 26 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CASERIO DE SHAYRICANCHA HUANUCO HUANUCO AMARILIS

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE ACUDE A PUESTO DE SALUD SOLICITANDO REFERENCIA PARA EVALUACION PARA RIESGO QUIRURGICO, PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE LITIASIS
VESICULAR.

ANAMNESIS

(T°) 36.70 (PA) 135/78 (FR) 18 (FC) 89

PACIENTE EN AREG; AREN, AREH.CABEZA: NORMOCEFALO, NO LESIONESAP.RESP: MV. PASA BIEN EN AMBOS HEMITORAX, NO RUIDOS AGREGADOSACV: RCR
ARRITMICOS REGULARES, NO SOPLOSABD: B/D, RHA (+), DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO. SNC: LOTEP.
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 K800 - CÁLCULO DE LA VESÍCULA BILIAR CON COLECISTITIS AGUDA TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

PACIENTE REQUIERE EVALUACION PARA RIESGO QUIRURGICO

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA INTERNA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

JULIO CESAR CONDOR CISNEROS JULIO CESAR CONDOR CISNEROS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE