AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Lazos

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023000610999 Fecha: 27/02/2023 Hora: 08:00

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESSC18
Nombre prestador: GENHOSPI SA - GENERALES HOSPITALARIAS - SAN IGNACIO - PASTO ( NARIÑO )
NIT/CC: 900331412

Código: 090033141201 Dirección prestador: KR 33 # 15 - 28

Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: 3160282619

DATOS DEL PACIENTE

NARVAEZ SABI MARIA ELSA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
40773814
Registro civil Pasaporte
Número documento de identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación Fecha de nacimiento: 22/10/1974

Cédula de extranjería Permiso especial de permanencia Régimen afiliación: CONTRIBUTIVO

Dirección de residencia habitual: AV 17 DE JULIO Teléfono:

Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: MOCOA 001
Teléfono celular: 3125142753 Correo electrónico: maryd9722@gmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según guía de:

SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD
HERCEPTIN ® POLVO LIOFILIZADO PARA INFUSION 440 MG TRASTUZUMAB 440mg POLVO 19903070-01 1
LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
Notas auditor: SE AUTORIZA, SUJETO A AUDITORIA MEDICA EMSSANAR, PTE CON DX DE Tumor maligno de la mama, parte no especificada,
REQUIERE TRASTUZUMAB] 440mg POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE - CAJA CON 1 VIAL DE
50 ML CON 440 MG DE LIOFILIZADO + 1 VIAL CON 20 ML DE SOLVENTE
OM 22/02/2023
Justificación Clínica: PACIENTE DE 48 AÑOS NATURAL CARTAGENA CHAIRA Y PROCEDENTE DE MOCOA.- POR CUADRO DE MASA EN SENO
IZQUIERDO.- SE REALIZO 04/05/2022 BIOPSIA TRU-CTU PATOLOGIA REPORTO CARCINOMA INFILTRANTE.- RH POSITIVOS HER2N
EQUIVOCO 2+ FISH POSITIVO SE PROGRAMA TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON PROTOCOLO ACX4
PACLITAXEL X4.-TRASTUZUMAB.-
SE CONTINUA TRATAMIENTO CON TRASTUZUMAB.-(6)

PENDIENTE CIRUGIA PROGRAMADA.-

TRASTUZUMAB X 440 MG, ADMINISTRAR 440 MG VÍA EV EN 250 CC DE SSN AL 0.9% DIA .-

SE DA ORDEN DE CARACTER PRIORITARIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y APLICACION DE QUIMIOTERAPIA.-

.
NÚMERO DE SOLICITUD DE
ORIGEN:
28794059 Fecha: 24/02/2023 Hora: 11:35
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 1259
Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
Cuota moderadora 0,00
Copago Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota de recuperación
Otro. Cuál
ALTO COSTO - TRATAMIENTO CANCER
Centro de costo
Fecha de impresión: 2023-02-28 Hora: 11:28 AM Usuario: EDISON MESIAS OJEDA AYALA-5919 Original No: 1
 AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Lazos

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023000610999 Fecha: 27/02/2023 Hora: 08:00

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESSC18
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza: ANGELICA MARIA HIDALGO LUNA JAOR Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
Cauca - Valle 2-385 02 12
Cargo o actividad: AUDITOR AC Línea gratuita nacional 01-8000-129393
Teléfono celular:

Sujeto a auditoría médica

Caducidad de la Autorización 120 días

Fecha de impresión: 2023-02-28 Hora: 11:28 AM Usuario: EDISON MESIAS OJEDA AYALA-5919 Original No: 1