ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 17144192

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD FECHA: 2022-03-02 HORA: 07:17

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

CORAXON SAS NI 900425272

Código 050011225401 Dirección

Teléfono 4447663 CL 56 46 42
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

MESA GONZALEZ DANIELA

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1017210228 1993-03-17
Dirección de Residencia Habitual
CL 57 A 29 03 Casa primer piso Teléfono 6042263453
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3014442191 danigqueen@gmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina General (Consulta Ext.) Diagnostico Principal I828 - EMBOLIA Y TROMBOSIS DE OTRAS VENAS ESPECIFICADAS

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

882317 1 ECOGRAFIA DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES

CARGA MASIVA SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO METROSALUD 23-24 FEBRERO 2022.

Observación

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 14125273 Fecha 2022-02-25 Hora 11:26

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 266 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

mpinzonm (MARIA ALEJANDRA PINZON MURILLO) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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