AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023013698 Fecha: 18/01/2023 Hora: 15:59

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: TOLIHUILA CÓDIGO: RES004

Nombre prestador: SHARON MEDICAL GROUP SAS-SHARON MEDICAL GROUP SAS Nit/CC: 901223046

Código: 730010104701 Dirección prestador: SIN DIRECCION Teléfono: 3212049545

Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido MORALES 2do Apellido ROJAS 1er Nombre JAHEN 2do Nombre SSAIR
Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad X Cédula de ciudadanía Adulto sin identificación
Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
identificación
Nivel Sisben N Número de Documento 1104546638 Fecha de Nacimiento: 1/02/2007
Dirección de Residencia Habitual: SD CLL 42 N 1 6 BARRIO Teléfono: 0 Celular:
CASA CL
Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUE Correo Electrónico: heidyrojasp@hotmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialida OTORRINOLARINGOLOGIA
ción d
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico J342
:
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 16/11/2 Hora: 03:49 p.m.
022
Servicio Código Cantidad Observaciones Fecha Cita
CUPS
INCISIËN DE M+LTIPLES SENOS 225301 1
PARANASALES V-A TRANSNASAL
TURBINOPLASTIA V-A TRANSNASAL 219302 2

SEPTOPLASTIA REVISIONAL 219504 1

TRANSNASAL

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 576

Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago X Cuota de 0,00 Otro Cuál
recuperación 00
Valor en pesos Porcentaje Valor máximo (Tope) en pesos
(%)

Centro de Costo CIRUGIA Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : SERAFIN ANDRES PARRA Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:
GIRALDO
Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de datos Fecha: 17/07/2023 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica