AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

Número Autorización 362902784 Fecha 12/05/2022 Hora 9.37 AM

ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018

INFORMACION DEL PRESTADOR
Nombre Número Dv Código Teléfono: 6- 3135700
CLINICA COMFAMILIAR RISARALDA NI 891480000 1 660010021710 ind número
Dirección Prestador Departamento Municipio
AVENIDA CIRCUNVALAR # 3-01 RISARALDA PEREIRA

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Número Documento Identificación Teléfono
MOLINA LONDOÑO ALBA MERY CC 24763956 3147927150

Dirección Residencial Habitual Departamento Municipo Fecha Nacimiento Teléfono Celular Correo Electrónico
CR 12 3 04 MARSELLA RISARALDA MARSELLA 1963/03/19 sgrisales07@gmail.com

Plan Nombre del Trabajador NIT Empresa

POS JUAN ALBERTO GRISALES MOLINA 901394122 SAINT GOBAIN WEBER COLOMBIA SAS

Nexo Familiar Medico Solicitante Oficina

PADRES DEL COTIZANTE JUAN ESTEBAN GAVIRIA MAYA

Diagnóstico FECHA DE UTILIZACION No de Solicitud

N819 Desde 2022/04/20 Hasta 2022/10/17 2022-04-00301059

DETALLE SOLICITUD IPS

No. de Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama En habitación de Fecha y hora hospitalización
0 2022/04/20 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS HABITACION BIPERSONAL 2022/05/09

CONCEPTO DE
Manejo integral según Guia:
SERVICIOS AUTORIZADOS
CONSULTA MEDICA ESPECIALISTA
VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
VALOR CORTE CUENTA 0

Código Cant. Descripción de Servicio

Lateralidad
890226 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ANESTESIOLOGIA NA

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Semanas de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
503

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Recaudo del Cuota moderadora 0.0 0 0.0

Copago 0.0 0
Cuota de 0.0 0
Otro 0.0 0

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Teléfono Teléfono Celular Cargo o Actividad
ind número extensión

Línea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4898686 Notificació 0 No.

Observaciones

Corte de cuenta máximo $ Sujeto a revisión por auditoria cuentas

0

ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO

Firma Usuario

Nro. Identificación

SEÑOR PRESTADOR TENER EN CUENTA

1- Los derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio
2- Cualquier enmendadura ó deterioro anula su validez
3- Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el día de la prestación del servicio

null 9:37 AM