MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 2700100557898 Fecha 15/02/2021 Hora 04:18 p. m. Vencimiento: 16/04/2021

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO ESS076

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre BANTu CLiNICA DE SALUD MENTAL S.A.S NIT 901053124 - 0
Código 270010115401 Dirección prestador: CARRERA 7 NO 25 82
Teléfono: 3218344268 Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001

DATOS DEL PACIENTE

TERAN MENDOZA CONSUELO DEL PILAR

Tipo Documento de Identificación Cédula de ciudadania Número documento de Identificación 39314724

Fecha de Nacimiento 27/06/1979
Dirección de Residencia Habitual JARDIN Teléfono
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono celular Correo electrónico

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Servicio/Cama:
Manejo Integral según Guia de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 890284 1,00 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: Hora:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador
Concepto Valor en Pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota Moredadora 0,00 0,00 0,00

Copago

Cuota de recuperación 0,00 0,00 0,00

Otro 0,00 0,00 0,00

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza MOSQUERA POTES GLORIA ESTELLA Teléfono 3145953904
Cargo o actividad: Teléfono celular: 3145953904

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE

Nombre de quien acepta la remisión Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular: