AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Lazos

NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2022002736361 Fecha: 27/08/2022 Hora: 12:12

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESSC18
Nombre prestador: GENHOSPI SA - GENERALES HOSPITALARIAS - PASTO ( NARIÑO )
NIT/CC: 900331412

Código: 090033141201 Dirección prestador: KR 33 # 15 - 28

Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: 3160282619

DATOS DEL PACIENTE

NARVAEZ SABI MARIA ELSA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
40773814
Registro civil Pasaporte
Número documento de identificación
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación Fecha de nacimiento: 22/10/1974

Cédula de extranjería Permiso especial de permanencia Régimen afiliación: CONTRIBUTIVO

Dirección de residencia habitual: AV 17 DE JULIO Teléfono:

Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: MOCOA 001
Teléfono celular: 3125142753 Correo electrónico: maryd9722@gmail.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias

Manejo integral según guía de:

SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD
CLORURO DE SODIO AL 0.9% CLORURO DE SODIO 900mg SOLUCION INYECTABLE 29523-05 2

DOXORUBICINA 50 MG DOXORUBICINA CLORHIDRATO 50mg POLVO LIOFILIZADO PARA 19989735-01 2

RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
ONDASETRON 8MG/4ML ONDANSETRON CLORHIDRATO EQUIVALENTE A ONDANSETRON 8mg 20010204-01 2
SOLUCION INYECTABLE
ONDAX® 8 MG TABLETAS ONDANSETRON CLORHIDRATO DIHIDRATO EQUIVALENTE A 19968954-01 15
ONDANSETRON BASE 8mg TABLETA CUBIERTA CON PELICULA
DECADRON 8 MG/2 ML INYECTABLE DEXAMETASONA SODICA FOSFATO. EQUIVALENTE A 36070-10 2
DEXAMETASONA FOSFATO 8mg SOLUCION INYECTABLE
CICLOFOSFAMIDA 1G CICLOFOSFAMIDA 1g POLVO ESTERIL PARA RECONSTITUIR A SOLUCION 20103436-01 1
INYECTABLE
NEULASTIM ® SOLUCION INYECTABLE 6 MG/0.6 ML PEGFILGRASTIM 6mg SOLUCION INYECTABLE 19959519-02 1

EMEND ® IV 150MG FOSAPREPITANT DIMEGLUMINA (245.3MG) EQUIVALENTE A FOSAPREPITANT 20016452-01 1

150mg POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A SOLUCION INYECTABLE
Notas auditor: CICLOFOSFAMIDA 1000 MG IV DIA 1.-
DOXORRUBICINA 100 MG IV DIA 1.-
FOSAPREPITAN 150 MG IV DIA 1.-
PEGFILGRASTIM 6MG SC DIA 1.-
ONDASETRON TAB 8MG VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS.-

SE DA ORDEN DE CARACTER PRIORITARIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y APLICACION DE QUIMIOTERAPIA.- FM DEL

24/08/2022 -- AUTORIZACION SUJETA AUDITORIA MEDICA EMSSANAR

Justificación Clínica: PACIENTE DE 47 AÑOS NATURAL CARTAGENA CHAIRA Y PROCEDENTE DE MOCOA.- POR CUADRO DE MASA EN SENO
IZQUIERDO.- SE REALIZO 04/05/2022 BIOPSIA TRU-CTU PATOLOGIA REPORTO CARCINOMA INFILTRANTE.- SE PROGRAMA
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON PROTOCOLO ACX4 PACLITAXEL X4.-.-
SE PROGRAMA 3ER CICLO TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE CON PROTOCOLO AC.-

PENDIENTE REPORTE DE FISH POR HER2 EQUIVOCO.-

Fecha de impresión: 2022-08-31 Hora: 12:52 PM Usuario: EDISON MESIAS OJEDA AYALA-5919 Original No: 2
 AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
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NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2022002736361 Fecha: 27/08/2022 Hora: 12:12

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESSC18

CICLOFOSFAMIDA 1000 MG IV DIA 1.-

DOXORRUBICINA 100 MG IV DIA 1.-
FOSAPREPITAN 150 MG IV DIA 1.-
PEGFILGRASTIM 6MG SC DIA 1.-
ONDASETRON TAB 8MG VO CADA 8 HORAS POR 5 DIAS.-

SE DA ORDEN DE CARACTER PRIORITARIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y APLICACION DE QUIMIOTERAPIA.-

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NÚMERO DE SOLICITUD DE
ORIGEN:
20763006 Fecha: 26/08/2022 Hora: 14:28
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 1233
Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
Cuota moderadora 0,00
Copago Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota de recuperación
Otro. Cuál
ALTO COSTO - TRATAMIENTO CANCER
Centro de costo
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza: MAYRA ESTHER CERON ARCOS JRAR JAOR Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
Cauca - Valle 2-385 02 12
Cargo o actividad: AUDITOR AC Línea gratuita nacional 01-8000-129393
Teléfono celular:

Sujeto a auditoría médica

Caducidad de la Autorización 120 días

Fecha de impresión: 2022-08-31 Hora: 12:52 PM Usuario: EDISON MESIAS OJEDA AYALA-5919 Original No: 2