MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD - PROCEDIMIENTOS

NUMERO DE AUTORIZACION 223 Fecha 2023-02-15 Hora 12:34

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO SECRETARIA SECCIONAL DE SALUD DEL META 50000

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

Nombre HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO Nit 830012814 8
Numero DV
Codigo 5000100529 Direccion Calle 37A No.28-53 Barzal Alto.

Teléfono 6704992 Departamento Meta 50

Indicativo Numero Municipio VILLAVICENCIO 001
DATOS DEL PACIENTE
LEAL CARLOS JOSE
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo documento de identificacion AS Adulto sin identificación
Numero documento de identificacion VEN5986684 Fecha de Nacimiento 01/09/1957
Residencia Habitual CALLE 22 N. 12 - 09 Telefono
Departamento Meta 50 Municipio ACACIAS 006
Telefono Celular Correo Electronico NO HIZO EL PROCESO ANTE MIGRACION
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicacion del paciente al momento de la solicitud de la autorizacion
1 consulta externa Servicio Cama

Manejo integral segun guia de

Código Cantidad Descripcion
PRO1 1 PROCEDIMIENTO ESPECIAL CÓDIGO 890328, CONSULTA DE CONTROL O DE
SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA SEGÚN ORDEN MEDICA
DE FECHA 03/02/2023 SUJETO AUDITORIA MEDICA MIGRANTE VENEZOLANO SIN
PPT, V/B GERENTE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD DOCTORA MARTHA
LUCIA TRIANA VARGAS
Sujeto a auditoria médica
NUMERO DE AUTORIZACION 223
NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN 1 Fecha 2023-02-15 Hora 12:34
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 1
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en Pesos Porcentaje(%) Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota Moderadora 0 0 0
Copago 0 0 0
Cuota de Recuperacion 0 0 0
Otro 0 0 0

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien Reporta Teléfono
ALVAREZ RINCON SOR LISBETT Indicativo Numero Extension
Cargo o actividad AUXILIAR Telefono celular

MPS-ASS V5.0 2008.07-11 Vigencia de la Autorizacion: Dos Meses