AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023045488 Fecha: 21/02/2023 Hora: 07:23

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: TOLIHUILA CÓDIGO: RES004

Nombre prestador: LABORATORIO CLINICO NAIZIR LTDA-LABORATORIO CLINICO NAIZIR LTDA Nit/CC: 900103964

Código: 730010010301 Dirección prestador: CALLE 33 NO 4 A 44 Teléfono: 2643079 -

2651503
Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido VANEGAS 2do Apellido LUNA 1er Nombre ELSY 2do Nombre ESPERANZ
A
Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía X Adulto sin identificación
Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
identificación
Nivel Sisben N Número de Documento 51880235 Fecha de Nacimiento: 30/12/1965
Dirección de Residencia Habitual: CRA 12 22 14 SUR Teléfono: 2603355 Celular: 3219342730
Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUE Correo Electrónico:
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialida ONCOLOGIA CLINICA
ción d
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico C169
:
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 18/02/2 Hora: 07:20 a.m.
023
Servicio Código Cantidad Observaciones Fecha Cita
CUPS
CREATININA EN SUERO U OTROS 903895 1
FLUIDOS
GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO 903841 1
DIFERENTE A ORINA
HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA 902210 1
HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS -NDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS -NDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOG-A ELECTRËNICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 600

Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago X Cuota de 0,00 Otro Cuál
recuperación 00
Valor en pesos Porcentaje Valor máximo (Tope) en pesos
(%)

Centro de Costo LABORATORIO CLINICO Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : KAREN DAYANA LAGUNA Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:
NARVAEZ
Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de datos Fecha: 20/04/2023 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica