ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 18245192

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2022-06-28 HORA: 09:32
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

PRO DIAGNOSTICO LAS VEGAS NI 800250192

Código 050010119805 Dirección

5604170 Op 4 5605168
Teléfono CR 48 N 7-142
WhatsApp 3157003042
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

FREITEZ CASTILLO KIMBERLYS NOHEMI

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
PE 825571926062003 2003-06-26
Dirección de Residencia Habitual
CL 57 # 41 - 39 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3024344559

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina General (Consulta Ext.) Diagnostico Principal R102 - DOLOR PELVICO Y PERINEAL

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881401 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL

CARGA MASIVA SUBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO 01-02 JUNIO 2022

Observación

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 14919479 Fecha 2022-06-03 Hora 12:28

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 114 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

mpinzonm (MARIA ALEJANDRA PINZON MURILLO) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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