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  • Quenguan de Miramag Ilia PDF

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    cisneros lopez
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    El documento autoriza una consulta de control o seguimiento por un especialista en medicina interna para ILIA QUENGUAN DE MIRAMAG. La paciente tiene antecedentes de asma bronquial, hipertensión y depresión. Actualmente se reporta mejoría del cuadro clínico. La autorización es por 90 días y cubre el 100% del costo a través de la entidad EMSSANAR S.A.S.

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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    Lazos

    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2019003345876 Fecha: 25/10/2019 Hora: 11:26


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESS118
    Nombre prestador: IPS LOS ANGELES - PASTO ( NARIÑO )
    NIT/CC: 837000708

    Código: 520010104904 Dirección prestador: KR 32 B # 19 - 51 BRR VERSALLES


    Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono: 7234961 - 3176570069

    DATOS DEL PACIENTE


    QUENGUAN DE MIRAMAG ILIA DEL CARMEN
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    Tipo Documento de Identificación
    30717882
    Registro civil Pasaporte
    Número documento de identificación
    Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
    X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación Fecha de nacimiento: 08/01/1955

    Cédula de extranjería Permiso especial de permanencia Régimen afiliación: SUBSIDIADO

    Dirección de residencia habitual: VDA LA MERCED CTO CATAMBUCO Teléfono:


    Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
    Teléfono celular: 3187315574 Correo electrónico:
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
    X Consulta externa Hospitalización Servicio Cama
    Urgencias

    Manejo integral según guía de:


    SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD
    CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 890366 1

    Notas auditor: SE AUTORIZA SUJETO A AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS DE EMSSANAR

    Justificación Clínica:
    ANTECEDENTE DE ASMA BRONQUIAL HTA TX DEPRESIVO , NEURALGIA INTERCOSTAL - ACTUALMENTE REFIER MEJORIA
    DE CUADRO CLINICO .SE DECIDE CONTINUAR IGUAL TTO CON INHALADORES LORATADINA TIAMINA NAPROXENO SE
    SOLICITA CREATININA GLICEMIA TP TPT CITA DE CONTROL EN 3 MESES .
    NÚMERO DE SOLICITUD DE
    ORIGEN:
    12193294 Fecha: 24/09/2019 Hora: 11:43
    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 865
    Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
    Cuota moderadora
    Copago Valor máximo (Tope) en pesos
    Cuota de recuperación
    Otro. Cuál

    Centro de costo
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre de quien autoriza: JAVIER ANDRES ENRRIQUEZ GOMEZ Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
    Cauca - Valle 2-385 02 12
    Cargo o actividad: AUDITOR POS Línea gratuita nacional 01-8000-129393
    Teléfono celular:

    Sujeto a auditoría médica


    Caducidad de la Autorización 90 días
    Fecha de impresión: 2019-10-29 Hora: 03:31 PM Usuario: ELIANA VANESA BUESAQUILLO GALEANO-6412
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    Lazos

    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2019003345876 Fecha: 25/10/2019 Hora: 11:26


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESS118

    Fecha de impresión: 2019-10-29 Hora: 03:31 PM Usuario: ELIANA VANESA BUESAQUILLO GALEANO-6412

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