AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD ORIGINAL

NUMERO DE AUTORIZACIÓN: 2023044171 Fecha: 20/02/2023 Hora: 07:58

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: TOLIHUILA CÓDIGO: RES004

Nombre prestador: INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL TOLIMA SAS-INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL Nit/CC: 900876345
TOLIMA SAS
Código: 730010283101 Dirección prestador: CR 4F 34 229 Teléfono: 3214617907

Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001

DATOS DEL PACIENTE

1er Apellido SALCEDO 2do Apellido DE 1er Nombre MARIA 2do Nombre VICTORIA
OSPINA
Identificación: Registro Civil Tarjeta de identidad Cédula de ciudadanía X Adulto sin identificación
Cédula de extranjería Pasaporte Menor sin
identificación
Nivel Sisben N Número de Documento 38227400 Fecha de Nacimiento: 18/02/1953
Dirección de Residencia Habitual: CRA 4 NO 41 22 BRR SANTA Teléfono: 0 Celular: 3133236656
HELEN
Departamento: TOLIMA Municipio: IBAGUE Correo Electrónico: mavisal2000@yahoo.com
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente: Consulta Externa X Hospitaliza Urgencias Especialida IMAGENES DIAGNOSTICAS
ción d
Manejo integral según Guía de : Cama Diagnostico I10X
:
Tipo Orden NORMAL Número de Solicitud Origen: 1 Fecha: 8/02/20 Hora: 07:45 a.m.
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Servicio Código Cantidad Observaciones Fecha Cita
CUPS
MONITOREO ELECTROCARDIOGRAFICO 895001 1 CITA EL 02 DE MARZO A LA 08:00 AM - LLEVAR
CONTINUO (HOLTER) ORDEN MEDICA -HISTORIA CLINICA -
AUTORIZACION - CRA 4F 34-229 BARRIO CADIZ
PRUEBA DE ESFUERZO 894102 1 CITA EL 03 DE MARZO A LAS 10:00 AM -LLEVAR
CARDIOVASCULAR ORDEN MEDICA -HISTORIA CLINICA -
AUTORIZACION - CRA 4F 34-229 BARRIO CADIZ

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100%

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 394

Recaudo del prestador: Cuota moderadora Copago X Cuota de 0,00 Otro Cuál
recuperación 00
Valor en pesos Porcentaje Valor máximo (Tope) en pesos
(%)

Centro de Costo APOYO DIAGNOSTICO Tipo Subsidio SUBSIDIO TOTAL

INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre : SERAFIN ANDRES PARRA Teléfono: 038 8632041 Teléfono Celular:
GIRALDO
Caducidad de la autorización: 60 días si está activo en Base de datos Fecha: 19/04/2023 Pago Sujeto a Auditoria de Cuenta Medica