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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD


NUMERO AUTORIZACION
POP 2048909 Fecha 03/06/2020 Hora: 10:42:54 a.m.
:

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA CODIGO 19000
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) NIT 817001773
Nombre IPS INDIGENA MINGA
CC Número
Código 190010818301 Dirección del Prestador Cra 11 # 12N-75 B/ SANTA CLARA
Teléfono 8324014 Departamento CAUCA 19 Municipio POPAYAN 001
Correo: ipsminga@aicsalud.org.co Contrato: 243-2019 RECUPERACION DE LA SALUD MEDIANA COMPLEJIDAD
DATOS DEL
PACIENTE
ORDOÑEZ MENESES YENIFER ALEXANDRA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
1002797113
Registro Civil Pasaporte Cédula de Extranjería No Documento de Identificación Edad
Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación
Cédula de Ciudadanía 23/04/2002
Menor Sin Identificación MODALIDAD SUBSIDIO
Fecha de Nacimiento
Dirección de Residencia TARUCA Teléfono
Habitual
Departamento CAUCA 19 Municipi LA 392
o SIERRA
Teléfono Correo Electrónico
Celular
SERVICIOS
AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de la autorización


Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
890383 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

NUME D SOLICITUD ORIGEN: 1 Fec 2020-06-03 Ho 10:42


RO E ha: ra:
PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago % 100

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje $(%) Valor Máximo (Tope) en pesos
0,0
Cuota Moderadora 0
Copa $ 0,00
go
Cuota de Recuperación
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE
AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Teléfono
LEIDY TATIANA PACHO CAMPO
Cargo o actividad: ATENCION AL COMUNERO Teléfono Celular:

OM 16-05-
2020
CONTROL
ORDEN VALIDA PARA HIJO DE YENIFER ALEXANDRA ORDOÑEZ

Esta ordén de servicio es única e intransferible


Solo valida en la IPS autorizada
Firma del Paciente SUJETO AUDITORIA MEDICA <<VALIDEZ 90 DIAS>> Página
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