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ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA CODIGO 19000
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) NIT 817001773
Nombre IPS INDIGENA MINGA
CC Número
Código 190010818301 Dirección del Prestador Cra 11 # 12N-75 B/ SANTA CLARA
Teléfono 8324014 Departamento CAUCA 19 Municipio POPAYAN 001
Correo: ipsminga@aicsalud.org.co Contrato: 243-2019 RECUPERACION DE LA SALUD MEDIANA COMPLEJIDAD
DATOS DEL
PACIENTE
ORDOÑEZ MENESES YENIFER ALEXANDRA
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación
1002797113
Registro Civil Pasaporte Cédula de Extranjería No Documento de Identificación Edad
Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación
Cédula de Ciudadanía 23/04/2002
Menor Sin Identificación MODALIDAD SUBSIDIO
Fecha de Nacimiento
Dirección de Residencia TARUCA Teléfono
Habitual
Departamento CAUCA 19 Municipi LA 392
o SIERRA
Teléfono Correo Electrónico
Celular
SERVICIOS
AUTORIZADOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago % 100
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje $(%) Valor Máximo (Tope) en pesos
0,0
Cuota Moderadora 0
Copa $ 0,00
go
Cuota de Recuperación
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE
AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Teléfono
LEIDY TATIANA PACHO CAMPO
Cargo o actividad: ATENCION AL COMUNERO Teléfono Celular:
OM 16-05-
2020
CONTROL
ORDEN VALIDA PARA HIJO DE YENIFER ALEXANDRA ORDOÑEZ