ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 19903206

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2022-12-06 HORA: 15:13
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPS040

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL VENANCIO DIAZ DIAZ (SABANETA) NI 800123106

Código 056310220601 Telefono 1 6042889701

Correo Teléfono 2 3160271507

Dirección

CR 46B N 77 SUR 36
Departamento
ANTIOQUIA Municipio SABANETA

DATOS DEL PACIENTE

RENTERIA LARGACHA MISLEN YURANI

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 1007243248 1989-12-28
Dirección de Residencia Habitual
CL 56 36 A 28 Teléfono 6045110121
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3006586171 resteriyurani2812@gmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Ginecobstetricia (Consulta Ext) Diagnostico Principal N979 - Infertilidad femenina no especificada

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890350 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

2022-12-01
Observación

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 16377505 Fecha 2022-12-02 Hora 14:02

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 429 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 3700 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

adocampo (ALVARO DIEGO OCAMPO ) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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