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    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL


    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    ENTREGA NÚMERO: 1 Lazos

    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2022000397297 Fecha: 10/02/2022 Hora: 11:04


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESS118
    Nombre prestador: UNIDAD DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS SAS - SIBUNDOY ( PUTUMAYO )
    NIT/CC: 900951548

    Código: 867490073501 Dirección prestador: KR 14 # 16 - 30


    Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: SIBUNDOY 749
    Teléfono: 3125510502 - 3142987199

    DATOS DEL PACIENTE


    MENA LOPEZ JHOANNA PATRICIA
    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
    Tipo Documento de Identificación
    1120216363
    Registro civil Pasaporte
    Número documento de identificación
    Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
    X Cédula de ciudadanía Menor sin identificación Fecha de nacimiento: 27/05/1987

    Cédula de extranjería Permiso especial de permanencia Régimen afiliación: SUBSIDIADO

    Dirección de residencia habitual: Cl 13 16 Teléfono:


    Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: SIBUNDOY 749
    Teléfono celular: 3217435790 Correo electrónico:
    SERVICIOS AUTORIZADOS
    Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
    X Consulta externa Hospitalización Servicio Cama
    Urgencias

    Manejo integral según guía de:


    SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD
    CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA 890376 1

    Notas auditor: AUTORIZACION SUJETA A AUDITORIA DE CUENTAS MEDICAS EMSSANAR ( AUTORIZACION MASIVA )

    Justificación Clínica: PACIENTE REQUIERE CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA.

    NÚMERO DE SOLICITUD DE
    ORIGEN:
    18239754 Fecha: 01/02/2022 Hora: 07:44
    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
    Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 1361
    Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
    Cuota moderadora
    Copago Valor máximo (Tope) en pesos
    Cuota de recuperación
    Otro. Cuál

    Centro de costo
    INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
    Nombre de quien autoriza: CARLOS ANDRES FIGUEROA FERNANDEZ Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
    Cauca - Valle 2-385 02 12
    Cargo o actividad: AUDITOR POS Línea gratuita nacional 01-8000-129393
    Teléfono celular:

    Sujeto a auditoría médica


    Caducidad de la Autorización null días
    Fecha de impresión: null Hora: null Usuario: null
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
    MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
    AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

    ENTREGA NÚMERO: 1 Lazos

    NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2022000397297 Fecha: 10/02/2022 Hora: 11:04


    ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO: EMSSANAR S.A.S. CÓDIGO: ESS118

    Fecha de impresión: null Hora: null Usuario: null

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