ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 22699776

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-09-15 HORA: 12:43
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

ESE HOSPITAL GENERAL DE MEDELLIN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ NI 890904646

Código 050010214401 Telefono 1 6043847300

Correo autorizacioneshgm@hgm.gov.co Teléfono 2 6043847333

Dirección

CR 48 N 32-102
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

BOLIVAR LOPEZ THOMAS

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
TI 1032026736 2014-10-22
Dirección de Residencia Habitual
KR 70 95 27 Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
Correo electrónico
Teléfono celular 3127292010 andreyuirlopez@gmail.com

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Pediatria (Consulta Ext) Diagnostico Principal Z001 - Control de salud de rutina del nino

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

890383 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN PEDIATRIA

31/08/2023 Se trata de escolar de 8 aos de edad masculino con buen estado general,valoracin antropomtrica con talla baja, neurodesarrollo adecuado para la edad. Al examen fsico
Observación
sin alteraciones, se d

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 18445270 Fecha 2023-09-08 Hora 13:11

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 374 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

jrodasja (JULIO ANDRES RODAS JARAMILLO) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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