MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 7614700361842 Fecha 01/09/2020 Hora 12:50 p. m. Vencimiento: 31/10/2020

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO ESS076

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGO LIMITADA NIT 900247710 - 7
Código 761470728201 Dirección prestador: CALLE 15 No. 1N - 67
Teléfono: 2102682 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CARTAGO 147

DATOS DEL PACIENTE

SERNA DE MEJIA BLANCA AURORA

Tipo Documento de Identificación Cédula de ciudadania Número documento de Identificación 29375179

Fecha de Nacimiento 31/12/1931
Dirección de Residencia Habitual CR31123 BARRIO BOLIVAR Teléfono 3122450809
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CARTAGO 147
Teléfono celular 3126987512 Correo electrónico NINGUNO@NINGUNO.COM

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Servicio/Cama:
Manejo Integral según Guia de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 890207 1,00 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR OPTOMETRIA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: Hora:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador
Concepto Valor en Pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota Moredadora 0,00 0,00 0,00

Copago

Cuota de recuperación 0,00 0,00 0,00

Otro 0,00 0,00 0,00

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza OSPINA PEREZ JERSSON RODRIGO Teléfono 2097812
Cargo o actividad: Teléfono celular: 2097812

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE

Nombre de quien acepta la remisión Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular:
 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

FORMATO UNICO DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION 7614700361845 Fecha 01/09/2020 Hora 12:58 p. m. Vencimiento: 31/10/2020

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDO E.S.S. - E.P.S. CODIGO ESS076

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Nombre CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGO LIMITADA NIT 900247710 - 7
Código 761470728201 Dirección prestador: CALLE 15 No. 1N - 67
Teléfono: 2102682 Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CARTAGO 147

DATOS DEL PACIENTE

SERNA DE MEJIA BLANCA AURORA

Tipo Documento de Identificación Cédula de ciudadania Número documento de Identificación 29375179

Fecha de Nacimiento 31/12/1931
Dirección de Residencia Habitual CR31123 BARRIO BOLIVAR Teléfono 3122450809
Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CARTAGO 147
Teléfono celular 3126987512 Correo electrónico NINGUNO@NINGUNO.COM

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorizacion:
Consulta Externa Servicio/Cama:
Manejo Integral según Guia de :

Código CUPS Cantidad Descripción

1 890276-335-6 1,00 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA PLASTICA

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN: Fecha: Hora:

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador
Concepto Valor en Pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

Cuota Moredadora 0,00 0,00 0,00

Copago

Cuota de recuperación 0,00 0,00 0,00

Otro 0,00 0,00 0,00

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza OSPINA PEREZ JERSSON RODRIGO Teléfono 2097812
Cargo o actividad: Teléfono celular: 2097812

INFORMACION DE LA PERSONA DE LA IPS RECEPTORA QUE ACEPTA RECIBIR EL PACIENTE

Nombre de quien acepta la remisión Teléfono
Cargo o actividad: Teléfono celular: