ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 23486899

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-11-28 HORA: 15:43
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

CORPORACION HOSPITAL INFANTIL CONCEJO DE MEDELLIN NI 900625317

Código 050011313101 Telefono 1 6045906902

Correo agendate@corporacionhicm.org Teléfono 2 3138517929

Dirección

CALLE 72A N 48A -70

Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

RESTREPO ZAPATA MATIAS

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
RC 1131205921 2023-07-21
Dirección de Residencia Habitual
CRA 84A ROBLEDO PRIMAVERAL Teléfono
Departamento
ANTIOQUIA Municipio SABANALARGA
Correo electrónico
Teléfono celular 3128793490

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Pediatria (Consulta Ext) Diagnostico Principal Q211 - Defecto del tabique auricular

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881202 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

2023-11-27
Observación

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 19061222 Fecha 2023-11-27 Hora 07:17

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 18 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

myepesag (MARIA TERESA YEPES AGUDELO) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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