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  • Autorizacion Luz Mila

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    Este documento es una autorización de servicios de salud para María Luzmila Gómez Rivera. Se autoriza una consulta odontológica especializada en cirugía maxilofacial en la IPS Comfandi Torres en Cali. La paciente tiene diagnóstico de K076 y el servicio está autorizado desde el 23 de agosto de 2023 hasta el 21 de noviembre de 2023. La entidad responsable del pago es Occidental de Salud S.O.S y el valor de la tarifa convenida para este servicio es $0.

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    autorizacion luz mila

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    P-AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    Número Autorización 406151487 Fecha 23/08/2023 Hora 6.47 PM

    ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018


    INFORMACION DEL PRESTADOR
    Nombre Número Dv Código Teléfono: 2- 4859999
    IPS COMFANDI TORRES NI 890303208 5 760010003730 ind número
    Dirección Prestador Departamento Municipio
    CARRERA 1 NO. 56-96 VALLE DEL CAUCA CALI

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Número Documento Identificación Teléfono
    GOMEZ RIVERA MARIA LUZMILA CC 25379671 3216237772

    Dirección Residencial Habitual Departamento Municipo Fecha Nacimiento Teléfono Celular Correo Electrónico
    CR 10 NO 8 53 CAUCA CORINTO 1959/08/09 marialuzmila590@gmail.

    Plan Nombre del Trabajador NIT Empresa


    POS SUBSIDIADO MARIA LUZMILA GOMEZ RIVERA

    Nexo Familiar Medico Solicitante Oficina


    COTIZANTE LOPEZ PAREJA DIANA MARIA

    Diagnóstico FECHA DE UTILIZACION No de Solicitud


    K076 Desde 2023/08/23 Hasta 2023/11/21 2023-04-01690156

    DETALLE SOLICITUD IPS


    No. de Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama En habitación de Fecha y hora hospitalización
    0 2023/08/22 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    CONCEPTO DE CONSULTA ODONTOLOGICA ESPECIALIZADA
    VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
    Manejo integral según Guia:
    VALOR CORTE CUENTA 0

    Código Cant. Descripción de Servicio


    Lateralidad
    890236 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA MAXILOFACIAL NA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    Semanas de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

    Recaudo del Cuota moderadora 0.0 0 0.0


    Copago 0.0 0.0%
    Cuota de recuperación 0 0
    Otro 0 0

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre de quien autoriza Teléfono Teléfono Celular Cargo o Actividad
    ind número extensión

    Línea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4898686 Notificació 0 No.

    Observaciones

    Corte de cuenta máximo $ 0 Sujeto a revisión por auditoria cuentas

    ENFERMEDAD GENERAL CRUCE CAPITACION


    Firma Usuario

    Nro. Identificación

    SEÑOR PRESTADOR TENER EN CUENTA


    1- Los derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio
    2- Cualquier enmendadura ó deterioro anula su validez
    3- Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el día de la prestación del servicio

    null 6:47 PM

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