MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

NUMERO AUTORIZACION POP 3903676 Fecha: 19/10/2021 Hora: 02:22:28 p.m.

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ASOCIACION INDIGENA DEL CAUCA CODIGO EPSI03
INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado) NIT 900012404
Nombre CLINICA AYNAN LTDA CC Número

Código 860010019701 Dirección del Prestador KR 14 NO. 11 - 36

Teléfono 4296350 3124488051

Departamento PUTUMAYO 86 Municipio MOCOA 001
Correo: luanjur@yahoo.es Contrato: 235-2021 RECUPERACION DE LA SALUD ALTA COMPLEJIDAD

DATOS DEL PACIENTE

SALAZAR MADROÑERO OLMER HUMBERTO
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de Identificación 18103075
Registro Civil Pasaporte Cédula de Extranjería No Documento de Identificación Edad
Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación
28/08/1972 SUBSIDIO TOTAL
Cédula de Ciudadanía Menor Sin Identificación MODALIDAD SUBSIDIO
Fecha de Nacimiento
Dirección de Residencia Habitual VEREDA EL PORVENIR Teléfono 3118536079
Departamento PUTUMAYO 86 Municipio VILLAGARZON 885
Teléfono Celular Correo Electrónico
SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de la autorización

Consulta Externa Hospitalización Servicio Cama
Urgencias
Manejo Integral Según Guía de:
Código CUPS Cantidad Descripción Especialidad
890276 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

NUMERO DE SOLICITUD ORIGEN: 2 Fecha: 2021-06-25 Hora: 14:22

PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago % 100
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en pesos
Cuota Moderadora
Copago $ 0.00 $ 0.00
Cuota de Recuperación
Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Teléfono
NANCY MABEL MULCUE
Cargo o actividad: AUX_ATENCION Teléfono Celular:

fom 25/06/2021 se anula pop 3756057 del 14-07-2021

Esta ordén de servicio es única e intransferible

Solo valida en la IPS autorizada
Firma del Paciente SUJETO AUDITORIA MEDICA <<VALIDEZ 90 DIAS>> Página
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