ANEXO TÉCNICO No.

4 NUMERO DE AUTORIZACION: 20827584

AUTORIZACION DE SERVICIOS Y/O DIRECCIONAMIENTO DE SERVICIOS DE SALUD
FECHA: 2023-03-13 HORA: 16:41
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. CODIGO EPSS40

INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)

Tipo Documento
Nombre Número documento

CORAXON SAS NI 900425272

Código 050011225401 Telefono 1 6044447663

Correo Teléfono 2

Dirección

CALLE 56 N 46-42
Departamento
ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN

DATOS DEL PACIENTE

DAVID DAVID SAMUEL

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre

Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento
CC 603608 1938-03-12
Dirección de Residencia Habitual
VEREDA UVITAL Teléfono 6040001000
Departamento
ANTIOQUIA Municipio CAÑASGORDAS
Correo electrónico
Teléfono celular

SERVICIOS AUTORIZADOS

Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama

Servicio Medicina General (Consulta Ext) Diagnostico Principal I10X - Hipertension esencial (primaria)

Manejo integral según Guía de

Código CUPS Cantidad Descripción

881202 1 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO

7 de marzo de 2023 remite medico generalPACIENTE CON ANTECEDENTES ANOTADOS IMC 2123 NORMAL PA 80 MS QUIEN SE ENCUENTRA CON CIFRAS TENSIONALES
Observación
EN METAS RIESGO CARDIOVASCULAR DE FRAMINGHAN MODERADO

NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 17051797 Fecha 2023-03-09 Hora 08:47

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%

Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 631 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del prestador:

Aplica cobro:
Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje %
Copago Exento cobro 0 0%
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Nombre de quien autoriza Cargo o actividad

gbetancv (GLADYS BETANCUR VELEZ) AUTORIZADOR SAVIASALUD

Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas
La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias

Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683

SAVIA SALUD EPS

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