IPS CLINICAL HOUSE S.A.

S GARCIA NUÑEZ ANGELA MARIA

CONSULTA MEDICA CC - 27604379
Consulta Externa Edad : 41A 6M 25D Sexo : Femenino
Nacimiento : 5/07/1982 Telefono : 3017279139
FECHA : 30/01/2024 08:27
Direccion : CLL 6B 15A 21 LOMA DE BOLIVAR
INGRESO : 10780
Empresa : SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

CAUSA EXTERNA: 13 - Enfermedad General

FINALIDAD CONSULTA: 10 - No Aplica
ESTADO DE CONCIENCIA: CONSCIENTEVIGIL ORIENTADA EN TIEMPO ESPACI Y PERSONA GLASGOW 15/15
MOTIVO CONSULTA: "DOLOR EN TOBILLO DERECHO"
ENFERMEDAD ACTUAL : PACIENTE FEMENINO DE 41 AÑOS DE EDAD,QUIEN CURSA CON CUADRO CLINICO DE LARGA DATA 1
AÑO DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR FUERTE INTENSIDAD E IMPOTENCIA
FUNCIONAL DE TOBILLO DERECHO,POSTERIOR ACCIDENTE LABORAL,PACIENTE EN CONTEXTO DE
DOLOR CRONICO,VALORADA POR SERVICIOS DE MEDICINA DEL DOLOR,FISIATRIA,MEDICINA
LABORAL,EL DIA DE HOY ACUDE A NUESTRA CONSULTA PARA RENOVAR SU INCAPACIDAD
LABORAL,SE INGRESA PARA SU VALORACION
PARACLINICOS : NO PRESENTA

ANTECEDENTES :

GINECOLOGICOS: MENARQUIA 12 AÑOS

QUIRURGICOS: NIEGA

TRANSFUSIONALES: NIEGA

TRAUMATICOS: NIEGA

HOSPITALIZACIONES: NIEGA

PATOLOGICOS: NIEGA

TOXICOLOGICOS: NIEGA

REVISION POR SISTEMAS :

RESPIRATORIO (Normal). NEUROPSIQUIATRICO (Normal). ORGANOS DE LOS SENTIDOS (Normal). CARDIOVASCULAR

(Normal). CARDIOPULMONAR (Normal). NEUROLÓGICO (Normal). CIRCULATORIO (Normal). HEMATOPOYETICO Y
LINFATICO (Normal). ENDOCRINOLÓGICO (Normal). GASTROINTESTINAL (Normal). RENAL (Normal).
GENITOURINARIO (Normal). PIEL Y FANERAS (Normal). OSTEOMUSCULAR (Normal). OTROS CUALES? (Normal).

SIGNOS VITALES
Peso : 74 kg Temperatura : 36 °C Presion Arterial Sistolica: 120 mmHg
Talla : 158 cm Frecuencia Respiratoria : 20 V x Min Presion Arterial Diastolica : 80 mmHg
I.M.C. : 29.64 kg/m2 Frecuencia Cardiaca : 85 V x Min

EXAMEN FISICO :

Craneo (Normal). NORMOCEFALO

Ojos (Normal). PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
Oídos (Normal). NORMOIMPLANTADOS
Nariz (Normal). FOSAS NASALES PERMEABLES
Boca (Normal). CAVIDAD ORAL Y MUCOSA HUMEDAD
Cuello (Normal). MOVIL SIN ADENOMEALIAS
Tórax (Normal). SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE CON MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS HEMITORAX SIN AGREGADOS
Abdomen (Normal). PLANO DEPRESIBLE CON RUIDOS HIDROAERESO PRESENTES SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL SINM
MASAS NI VICEROMEGALIAS
Genitourinario (Normal). SIN ALTERACIONES
Osteoarticular (Normal). SE EVIDENCIA EDEMA EN TOBILLO DEREHO

IPS CLINICAL HOUSE S.A.S NIT: 900,752,620-8 Página 1

AV 1E 11 152 SEC QUINTA VELEZ TEL: 3168343174
 IPS CLINICAL HOUSE S.A.S GARCIA NUÑEZ ANGELA MARIA
CONSULTA MEDICA CC - 27604379
Consulta Externa Edad : 41A 6M 25D Sexo : Femenino
Nacimiento : 5/07/1982 Telefono : 3017279139
FECHA : 30/01/2024 08:27
Direccion : CLL 6B 15A 21 LOMA DE BOLIVAR
INGRESO : 10780
Empresa : SEGUROS DE VIDA SURAMERICANA S.A.

Sistema Nervioso (Normal). CONSCIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA GLASGOW 15/15
Piel (Normal). CON BUENA COLORACION MUCOCUTANEA BUEN LLENADO CAPILAR <1SEG
Músculo - Esqueletico (Normal). SIN ALTERACIONES
Neurológia - Esfera mental (Normal). CONSCIENTE VIGIL ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERONA GLASGOW 15/15
Cardio Pulmonar (Normal). ESTABLE CON RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS

DIAGNOSTICO :
M255 - DOLOR EN ARTICULACION - (Impresión Diagnóstica)
S934 - ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
R522 - OTRO DOLOR CRONICO
1.DOLOR ARTICULAR
2.ESGUINCE DE TOBILLO DERECHO
3.DOLOR CRONICO
4.ACCIDENTE LABORAL

ANALISIS :
PACIENTE FEMENINO DE 41 AÑOS DE EDAD,QUIN CURSA CON DIAGNOSTICO ANTERIORMENTE DESRCRITO,EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES,REFIERE DOLOR EN TOBILLO DERECHO DE MODERADA INTENSIDAD,VALORADA Y TRATADA POR
MEDICINA DEL DOLOR Y MEDICINA FISICA Y REHABILITACION,A LA ESPERA DE VALORACION POR MEDICINA LABORAL,E INDICA
CONTIUAR CONTRATAMIENTO INDICADO,REPOSO DOMICILIARIO POR 10 DIAS,SE EXPLICA CONDICION CLINICA REFIERE
ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO,SE DAN SIGNOS DE ALARMA ACUDIR A SALA URGENCIAS FIEBRE,VOMITO DOLOR
INCAPACITANTE,REFIERE ENTENDER Y ESTAR DE ACUERDO,SE DA ORIENTACION EN SALUD LAVADO DE MANOS,MEDIOS
FISICOS,REPOSO DOMICILIARIO POR 10 DIAS.ALTA MEDICA CONTROL POR MEDICNA LABORAL.

JAIMES QUIROZ CARLOS ALBERTO

C.C. 88207213
MEDICINA GENERAL

IPS CLINICAL HOUSE S.A.S NIT: 900,752,620-8 Página 2

AV 1E 11 152 SEC QUINTA VELEZ TEL: 3168343174