N° HISTORIA

ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD

CLÍNICA

42 años, 3 meses, 21
PIEDADCITA ADELA MARITZA MENDOZA CEDEÑO Mujer 1204436412
días

1. MOTIVO DE CONSULTA

MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)

DOLOR DE GARGANTA

2. ANTECEDENTES PERSONALES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

OTROS NO REFIERE

3. ANTECEDENTES FAMILIARES

TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN

OTROS NO REFIERE

4. ENFERMEDAD ACTUAL

PACIENTE DE 42 AÑOS REFIERE ODINOFAGIA DE 2 DIAS DE EVOLUCION, RINORREA AMARILLA, CONGESTION Y GOTEO POST NASAL, EXUDADO
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, ALZA TERMICA EL DIA DE AYER NO CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL. AL MOMENTO HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE

5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN

Órganos de los Sentidos Sin Patología

Respiratorio Sin Patología

Cardio Vascular Sin Patología

Digestivo Sin Patología

Genital Sin Patología

Urinario Sin Patología

Esquelético Sin Patología

Muscular Sin Patología

Nervioso Sin Patología

Endocrino Sin Patología

Hemo Linfático Sin Patología

Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología

6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS

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 FECHA: 2021-11-28 14:32:13 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural

FC 70 Peso 76.5

FR 20 Pr. Med. 92

SAT 02 97 Pr. Diast. 75

I.M.C 32.05 Pr. Sist. 125

Talla/estatura 154.5

7. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA

-CUELLO: SIMETRICO, NO ADENOPATIAS, NO MASAS PALPABLES. -OROFARINGE:

Cuello Con Patología CONGESTIVA, HIPEREMICA, AMIGDALAS ERITEMATOSAS, GOTEO POSTNASAL,EXUDADO
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, CRITERIOS DE CENTOR 2 PUNTOS .

-TORAX: SIMETRICO MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS

Tórax Con Patología
SOBREAÑADIDOS. -CORAZON RUIDOS CARDIACOS R1-R2 RITMICO NO SOPLOS.

-ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL NI

Abdomen Con Patología
PROFUNDA, RUIDOS HIDROAEREOS NORMALES. .

-NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, SIN ALTERACION DE FOCALIZACION, NI LATERALIZACION

Examen neurológico Con Patología
NEUROLOGICA, NO RIGUIDEZ NUCAL, PARES CRANEALES NORMALES. .

-CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL. -OJOS: PUPILAS

Cabeza Con Patología ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. -OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTACTA.

Pelvis/Ingle-Periné Con Patología -GENITALES: NO VALORADO

Extremidades Superiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

Extremidades Inferiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.

8. DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN

EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Subsecuente

CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA DIETA Z713 Prevención Subsecuente

OTRAS TERAPIAS FISICAS Z501 Prevención Subsecuente

AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA J039 Morbilidad Presuntivo Subsecuente

9. PLAN DE TRATAMIENTO

PRESCRIPCIONES

CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA

3 1 AZITROMICINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día

12 1 IBUPROFENO SOLIDO ORAL 400 mg NR ORAL Cada 8 horas

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

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 INDICACIONES

Control y seguimiento
Seguimiento subsecuente

Generales

1. MEDIDAS GENERALES 2. CONSEJERIA NUTRICIONAL RICA EN FRUTAS Y VERDURAS 3. DIETA GENERAL HIPOGRASA
NORMOCALORICA FRACCIONADA EN 5 TOMAS 4. CONSUMO DE AGUA SEGURA 2LT DIARIOS 5. CAMINATA DIARIA 30 MINUTOS 6.
HIGIENE PERSONAL Y SALUD BUCAL 7. ESTILOS DE VIDA SALUDABLES 8. CONSEJERIA SOBRE PREVENCION DE VIH 9. TAMIZAJE DE
VIOLENCIA NEGATIVO 10. SIGNOS DE ALARMA 11. PLANIFICACION FAMILIAR 12. CONTROL EN UN MES 13. TAMIZAJE DE
SINTOMATICO RESPIRATORIO NEGATIVO 14. CONTROL DE ENFERMEDADES CRONICAS EN 1 MES 15. SIGNOS DE ALARMA 16.
NOVEDADES 17. MEDICACION

NUTRICIÓN

Dietas
Dieta General

RECOMENDACIONES

Drogas, tabaco y alcohol

Evitar el consumo de bebidas alcohólicas.
Evitar el consumo de drogas
Evitar el consumo de tabaco.

Salud sexual y reproductiva

Enfermedades de transmisión sexual
Maternidad – Paternidad responsable
Métodos anticonceptivos

Actividad física
Menos de 60 Minutos diarios actividad aeróbica moderada o vigorosa.
150 minutos semanales actividad aeróbica vigorosa.
2 veces a la semana actividad de refuerzo muscular.

Hábitos alimentarios
Comer frutas frescas y verduras crudas como aperitivos.
Consumir al menos 2 litros diarios de agua.
Consumir alimentos ricos en almidón que poseen una menor carga glicémica, tales como, maíz dulce, ñame, legumbres o bien por otros
tipos de tubérculos como las batatas o camote.
Consumir alrededor de 40 a 60gr al día
Consumir grasas insaturadas (por ejemplo, se encuentran en el pescado, el aguacate, las nueces, el girasol, la canola y los aceites de
oliva).
Consumir huevos y lácteos ya que son complementos que contienen una cantidad adecuada de proteínas
Consumir más legumbres, son una excelente fuente de hidratos de carbono de digestión lenta.
Eliminar la parte grasa de la carne; Utilizar aceite vegetal (no aceite animal); Hervir o cocinar al vapor en lugar de freír.
Evitar consumir grasas saturadas (por ejemplo, se encuentran en la carne grasa, mantequilla, aceite de palma y coco, crema, queso, ghee
y manteca).
Consumir preferiblemente carnes blancas como pescados, pollo.

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 Disminuir el consumo de carnes rojas.
Limitar el consumo de alimentos y bebidas que contienen altas cantidades de azúcares (por ejemplo, bebidas azucaradas, bocadillos
azucarados y dulces).
Limitar el consumo de aperitivos salados.
Mantener hidratación corporal adecuada.

Higiene
Antes de toser o estornudar alejarse, cubrir la boca y la nariz con un pañuelo de papel y después lavar las manos.
Bañarse diariamente, utilizando abundante jabón.
Cambiar a diario la ropa interior, camisas y otras prendas de vestir que estén en contacto directo con la piel.
Desinfectar pisos y baños utilizando productos antisépticos.
Lavar bien las zonas de la piel de mayor sudoración, secarlas, usar desodorantes no irritables y talco que permitan mantenerlas secas.
Lavar frecuentemente el cabello utilizando champú.
Lavar frecuentemente las manos bajo un flujo de agua, enjabonar y refregar vigorosamente durante por lo menos 15 segundos
Lavar la ropa de todo el grupo familiar con jabón.
Lavar vajilla y utensilios usando agua corriente y jabón.
Mantener las uñas limpias y cortas.
Mantener los pies calzados y cómodos.
Secar cuidadosamente los oídos, sin introducir objetos para limpiarlos.
Utilizar productos antisépticos en manos para remover microorganismos.

10. EVOLUCIÓN

PACIENTE DE 42 AÑOS REFIERE ODINOFAGIA DE 2 DIAS DE EVOLUCION, RINORREA AMARILLA, CONGESTION Y GOTEO POST NASAL, EXUDADOB
AMIGDALAR, AUSENCIA DE TOS, ALZA TERMICA EL DIA DE AYER NO CUANTIFICADA, MALESTAR GENERAL. PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN
TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, HIDRATADO, AFEBRIL, GLASGOW 15/15. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL MOMENTO CON SIGNOS VITALES DENTRO
DE LA NORMALIDAD, CONTROL Y SEGUIMIENTO, TEST DE VIOLENCIA NEGATIVO, SE ENVIA Y SE EXPICA TRATAMIENTO MEDICO A DOMICILIO,
MEDIDAS HIGIENICO​DIETETICAS Y SIGNOS DE ALARMA CLARAMENTE EXPLICADOS. SE SUBE ATENCION EL DIA DE HOYH POR FALLAS TECNICAS EL
DIA DE ATENCION

11. PRESCRIPCIONES

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 AZITROMICINA SOLIDO ORAL 500 mg NR ORAL 1 vez por día 3 15:00

INSTRUCCIONES: TOMAR VIA ORAL CADA DIA POR 3 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE

2021-11-28 IBUPROFENO SOLIDO ORAL 400 mg NR ORAL Cada 8 horas 4 7:00 15:00 23:00

INSTRUCCIONES: TOMAR VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 4 DIAS

ADVERTENCIAS:

FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA

2021-11-28 14:42 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257

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