Página: 1/2

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

Paciente HENRY LOZANO RODRIGUEZ Doc. Identidad CC 16651858

Sexo M Fecha Nacimiento 1960-09-11 Edad 63 Años
CARRERA 4 F # 56 - 49 VILLA KARLA, Lugar de
Dirección Teléfono 3167274729
residencia: SOLEDAD
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Aseguradora SEGUROS LA PREVISORA S.A. Teléfono Aseg. 3167274729
nota en encabezado

HISTORIA URGENCIA
Formato No. 2045938 Fecha de Atención 2023-09-30 22:59:19 PM
Edad 63 Años
TIPO TRIAGE
TRIAGE 2
DATOS CLINICOS GENERALES
MOTIVO DE LA CONSULTA "ACCIDENTE DE TRANSITO"
PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR TRAUMA EN RODILLA DERECHA
EVOLUCION DE ENFERMEDAD
SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO. REFIERE DOLOR Y LIMITACION FUNCIONAL CON
ACTUAL
POSTERIOR APARICION DE EDEMA, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
ANTECENDENTES FAMILIARES NIEGA
ATENCION CLINICA
ESTADO DEL PACIENTE CONCIENTE
ANTECEDENTES PERSONALES
HIPERTENSION ARTERIAL (HTA) NO
MIGRAÑA NO
DIABETES(DM) NO
ENFERMEDAD CORONARIA NO
ASMA NO
ALERGIAS NO
CONVULSIONES NO
LITIASIS RENAL NO
OTROS NINGUNA
Antecedentes Quirúrgicos OSTEOSINTESIS EN 3ER DEDO DE MANO
MEDICAMENTOS QUE TOMA
NIEGA
ACTUALMENTE
REVISION POR SISTEMA (Examen Funcional)
Cabeza: CLINICAMENTE NORMAL
Ojos: CLINICAMENTE NORMAL
Oidos: CLINICAMENTE NORMAL
Nariz: CLINICAMENTE NORMAL
Boca: CLINICAMENTE NORMAL
Garganta: CLINICAMENTE NORMAL
Cuello: CLINICAMENTE NORMAL
Cardiorrespiratorio: CLINICAMENTE NORMAL
Mamas: CLINICAMENTE NORMAL
Gastrointestinal: CLINICAMENTE NORMAL
Genitourinarios: CLINICAMENTE NORMAL
Gineco - Obstetrico: CLINICAMENTE NORMAL
Venereos: CLINICAMENTE NORMAL
Endocrino: CLINICAMENTE NORMAL
Locomotor: CLINICAMENTE NORMAL
Neuromuscular y
CLINICAMENTE NORMAL
neuropsiquiatricos:
Piel y Anexos: CLINICAMENTE NORMAL
SIGNOS VITALES
T.A. 120/80
F.C. 70
F.R. 18
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO
CABEZA CLINICAMENTE NORMAL

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: lunes, 09 de octubre de 2023

 Página: 2/2

CLINICA DE FRACTURAS S.A.

Paciente HENRY LOZANO RODRIGUEZ Doc. Identidad CC 16651858

Sexo M Fecha Nacimiento 1960-09-11 Edad 63 Años
CARRERA 4 F # 56 - 49 VILLA KARLA, Lugar de
Dirección Teléfono 3167274729
residencia: SOLEDAD
Responsable Telefono Resp. Parentesco
Acompañante Teléfono Acom.
Aseguradora SEGUROS LA PREVISORA S.A. Teléfono Aseg. 3167274729
nota en encabezado

CUELLO CLINICAMENTE NORMAL

TÓRAX CLINICAMENTE NORMAL
ABDOMEN CLINICAMENTE NORMAL
GENITOURINARIO CLINICAMENTE NORMAL
PELVIS CLINICAMENTE NORMAL
RODILLA DERECHA CON DOLOR Y EDEMA MODERADO, CON HEMARTROSIS EN RODILLA,
EXTREMIDADES MOVILIDAD LIMITADA POR DOLOR, CON SIGNOS DE CAJON ANTERIOR Y MCMURRAY POSITIVOS,
SENSIBILIDAD CONSERVADA, LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.
SISTEMA NERVIOSO CLINICAMENTE NORMAL
ORIGEN DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD GENERAL SI
SOLICITUD DE AYUDAS DIAGNOSTICAS
AYUDA SS/ RX DE RODILLA DERECHA
RESULTADO IMAGENOLOGIA
Tipo de exámen -
RX DE RODILLA DERECHA: SE EVIDENCIA IMAGEN SUGESTIVA DE ESPINA TIBIAL ANTERIOR
Descripcion
DERECHA.
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR TRAUMA EN RODILLA DERECHA
SECUNDARIO A ACCIDENTE DE TRANSITO. REFIERE DOLOR Y LIMITACION FUNCIONAL CON
Nota
POSTERIOR APARICION DE EDEMA, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA. SE SOLICITA ESTUDIO DE
IMAGEN Y VALORACION POR ORTOPEDIA PARA DEFINIR CONDUCTA.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
TRAUMA EN RODILLA IZQUIERDA
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
IMAGEN SUGESTIVA DE FRACTURA DE ESPINA TIBIAL ANTERIOR IZQUIERDA
CERTIFICACIONES
CERTIFICO QUE SEGÚN LOS HALLAZGOS CLÍNICOS ENCONTRADOS SE DEDUCE QUE LOS DAÑOS
CERTIFICACION
SUFRIDOS POR LA PERSONA FUE ACCIDENTE DE TRANSITO
CAUSA EXTERNA: ACCIDENTE DE TRANSITO
S836 - ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL: DE LA RODILLA
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 1: -
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 2: -
DIAGNÓSTICO RELACIONADO 3: -

FIRMA:

MEDICO GENERAL OSCAR ANDRES ROBLES RAMIREZ

MEDICINA GENERAL
REGISTRO No: 1001941036

nota en pie de pagina Fecha de Impresión: lunes, 09 de octubre de 2023