Historia clínica

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 4

Fecha generación: 10/05/2023 10:16:53

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

PACIENTE: JORGE GAMARRA CORREDOR
TIPO DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía DOCUMENTO: 91281734
FECHA DE NACIMIENTO: 22/12/1971 EDAD: 51 Años / 4 Meses / 18 Días
SEXO: Masculino ETNIA: Ninguna de las anteriores
FUERZA: ARC GRADO: SUBOFICIAL PRIMERO
UNIDAD: PENSIONADOS MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL
DEPARTAMENTO: SANTANDER MUNICIPIO: BUCARAMANGA
DIRECCIÓN RESIDENCIA: CALLE 10 #25-28 SAN FRANCISCO
ALERTAS HISTORIA CLINICA
El paciente presenta riesgo cardiovascular en un rango de Riesgo < 10% registrado el 23/02/2023

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 06/05/2023 15:10:33

CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
REFIEE QUE TUBO UNA PELEA, Y LO GOLPEARON EN LOS TESTICULOS
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
ALERTA
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.

OBSERVACIONES:
no registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
EIDY MARYORI GUTIERREZ ARCIRIA
NÚMERO DE REGISTRO:
1045139462

REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 06/05/2023 15:10:33

VALORACIÓN HOSPITALARIA 06/05/2023 17:22:12

CÓDIGO DE CONSULTA:
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JORGE GAMARRA CORREDOR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 91281734 Página 1
TRAUMA EN LOS TESTICULOS
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 51 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE POR CLINICA DE 1 HORA DE
EVOLUCION APROXIMADAMENTE CONSISTENTE EN TRUAMA A NIVEL DE HIPOGASTRIO, POR
TRAUMA CONTUNDENTE AL RECIBIR UNA PATADA DE DELINCUENTES MIENTRAS ESTABA SIENDO
VICTIMA DE ATRACO PACIENTE REFIERE " QUE LO FUERONA ROBAR CON MANO ARMADA PARA
ROBARLE UNA CADENA, FORCEJEO CON LOS DELINCUENTES, RECIBIENDO PATADA EN
ABDOMEN POR UNO DE ELLOS", MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
ANDERSON BECERRA GIL
NÚMERO DE REGISTRO:
1065829393
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM

ANTECEDENTES GENERALES
HOSPITALIZACIONES: POR ANTECEDENTES
TRAUMÁTICOS: Q U I R U R
TRAUMA EN HOMBRO DERECHO G ICON C LUXACION
O S
QUIRÚRGICOS: SEPTOPLASTIA, PLICATURA DE HOMBRO,
APENDICECTOMIA, COLECISTECTOMIA.
FAMILIARES: IAM FULMINANTE HERMANO 45 AÑOS
OTROS: ESQUIZOFRENIA RINITIS GASTRITIS
FARMACOLÓGICOS: CLOZAPINA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA

EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
TÓRAX: Normal
TACTO RECTAL: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
OROFARINGE: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXTREMIDADES: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
CONDICIONES GENERALES: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO.
ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES.
CUELLO MÓVIL NO MASAS. RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS NO SOPLOS, SIN TIRAJES NI
RETRACCIONES, MURMULLO VESICULAR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JORGE GAMARRA CORREDOR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 91281734 Página 2
 PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS,
SATO2 98% A OXIGENO AMBIENTE, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN REGION UMBILICAL E
HIPOGASTRIO, NO MASAS NI MEGALIAS,
PERISTALSIS POSITIVA, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES
EUTRÓFICAS, SIMÉTRICAS SIN EDEMA. LLENADO
CAPILAR 2 SEGUNDOS, SNC: GLASGOW 15/15,
FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, ROT: ++/++,
NO DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR APARENTE. SIN
LESIONES CUTÁNEAS.
REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES: N/A
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
CABEZA: Niega síntomas

REGISTRO SIGNOS VITALES

PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 121 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 rpm
ESTATURA: 1,71 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 71 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98 %
PESO: 78 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 26,67 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 63 mmHg
TEMPERATURA: 36 °C

DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
S301 CONTUSION DE LA PARED ABDOMINAL
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 51 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE ESQUIZOFRENIA, QUE
ACUDE POR CLINICA DE 1 HORA DE EVOLUCION APROXIMADAMENTE CONSISTENTE EN
CONTUSION A NIVEL DE HIPOGASTRIO, POR TRAUMA CONTUNDENTE AL RECIBIR UNA PATADA
DE DELINCUENTES MIENTRAS ESTABA SIENDO VICTIMA DE ATRACO PACIENTE REFIERE " QUE
LO FUERONA ROBAR CON MANO ARMADA PARA ROBARLE UNA CADENA, FORCEJEO CON LOS
DELINCUENTES, RECIBIENDO PATADA EN ABDOMEN POR UNO DE ELLOS" AL EXAMEN FISICO
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO.
ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES.

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JORGE GAMARRA CORREDOR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 91281734 Página 3
CUELLO MÓVIL NO MASAS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS, SIN TIRAJES NI
RETRACCIONES, MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS,
SATO2 98% A OXIGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN REGION UMBILICAL E HIPOGASTRIO, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
MASAS, NO MEGALIAS, RESTO DE EXAMEN FISICO NORMAL, PACIENTE QUE SUFRE CONTUSION
DE LA PARED ABDOMINAL, NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SOLO REFIERE DOLOR A LA
PALPACION, PACIENTE SIN CRITERIOS DE INGRESO, POR LO QUE SE INDICIA MANEJO
ANALGESICO Y ANTIINFLAMATORIO AMBULATORIO, SIN EMBARGO SE INDICA ECOGRAFIA DE
ABDOMEN TOTAL AMBULATORIO PARA POSTERIOR LECTURA POR SERVICIO DE PRIORITARIA, SE
INDICA CONDUCTA A PACIENTE EL CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
TRATAMIENTO:
EGRESO - DICLOFENACO AMPOLLA 75MG IM AHORA - DEXAMETASONA AMPOLLA 8MG IM AHORA
- NAPROXENO TABLETAS 250MG 1 TABLETA VIA ORAL CADA 8 HORAS POR 5 DIAS -
METOCARBAMOL TABLETAS 750MG 1 TABLETA VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 5 DIAS - SS/
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL AMBULATORIO - ACUDIR A SERVICIO DE PRIORITARIA PARA
LECTURA - SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA, PACIENTE REFIENRE ENTENDER
Y ACEPTAR
REFERENCIA DE PACIENTE
Referencia de paciente No: REF-2023-05-204884
CODIGÓ CUPS 881302 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS
BILIARES RIÑONES BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS)
OBSERVACIÓN PACIENTE MASCULINO DE 51 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE
ESQUIZOFRENIA, QUE ACUDE POR CLINICA DE 1 HORA DE EVOLUCION
APROXIMADAMENTE CONSISTENTE EN CONTUSION A NIVEL DE HIPOGASTRIO,
POR TRAUMA CONTUNDENTE AL RECIBIR UNA PATADA DE DELINCUENTES
MIENTRAS ESTABA SIENDO VICTIMA DE ATRACO PACIENTE REFIERE " QUE LO
FUERONA ROBAR CON MANO ARMADA PARA ROBARLE UNA CADENA, FORCEJEO
CON LOS DELINCUENTES, RECIBIENDO PATADA EN ABDOMEN POR UNO DE
ELLOS" AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES,
CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO. ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN LESIONES. CUELLO MÓVIL NO MASAS.
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS NO SOPLOS, SIN TIRAJES NI RETRACCIONES,
MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS, SATO2
98% A OXIGENO AMBIENTE, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN EN REGION UMBILICAL E HIPOGASTRIO, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL, NO MASAS, NO MEGALIAS, RESTO DE EXAMEN FISICO NORMAL,
PACIENTE QUE SUFRE CONTUSION DE LA PARED ABDOMINAL, NO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: JORGE GAMARRA CORREDOR

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 91281734 Página 4