CAMA: 532

NOMBRE: MARTINEZ CHAVEZ OFELIA

MAGDALENA
NSS: 1600 83 2222 4F 1962 0R
SEXO: FEMENINO
EDAD: 60 AÑOS
18/JULIO/62
FECHA: 10/09/22

HORA DE INGRESO: 12:00

AMA DE CASA

UNION LIBRE MEDICINA INTERNA

ABUELOS PATERNOS Y MATERNOS CON DM2 ADEMAS DE TRES HERMANOS. HERMANA CON ANTECEDENTE DE
CARDIOPATIA NO ESPECIFICADA. NIEGA OTRA ENFERMEDAD CRONICO-DEGENERATIVA, PROBLEMAS RENALES,
ONCOLOGICOS Y PULMONARES NEGADOS.

ORIGINARIO CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DE SANTA ANA TEPALTITLAN DESDE HACE MÁS DE 50 AÑOS,
PREPARATORIA INCONCULSA, ZOONOSIS ( 6 PERROS), DESCONOCE HEMOTIPO, CATOLICA,, VACUNACION CONTRO
COVID ( 3 DOSIS DE PFISER) Y INFLUENZA. NIEGA INFECCION POR COVID-19, 3 COMIDAS DIARIAS CON 2
COLACIONES; REFIERE QUE SU ALIMENTACION ES CUIDADA POR UN NUTRIOLOGO. CASA RENTADA QUE CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BASICO (AGUA, LUZ, DRENAJE). MENARCA 8 AÑOS, PUBARCA 8 AÑOS, TELARCA 8
AÑOS. CICLOS MENSTRUALES REGULARES CON DURACIÓN DE 8 DÍAS, POSTERIORMENTE IRREGULARES,
UTILIZANDO DE 3-4 TOALLAS DIARIAS, DISMENORREA PREMESTRUAL, FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN HACE
18 AÑOS SECUNDARIO A HISTERECTOMÍA. IVSA A LOS 19 AÑOS, PAREJA SEXUALES 1, GESTAS 2, CESÁREA 2,
ABORTO 0, PARTOS 0. REFIERE REALIZACIÓN DE CITOLOGÍA CERVICAL HACE 1 AÑO CON RESULTADO NORMAL,
NIEGA INFECCIONES VAGINALES O DE TRANSMISIÓN SEXUAL, AUTOEXPLORACIÓN MAMARIA SIN
ANORMALIDADES, NIEGA MASTOGRAFÍAS.

DIABETES MELLITUS I DESDE LOS 20 AÑOS DE EDAD TRATADA CON INSULINA NPH 18 UNIDADES POR LA MAÑANA Y 3 UNIDADES DE
INSULINA LISPRO EN LA TARDE POR LA HORA DE LA COMIDA, LA PACIENTE REFIRE TENER INSULINA GLARGINA PERO NO
COLOCARSELA, SIN EMBARGO REFIERE BUEN APEGO A SU TRATAMIENTO. NO PRESNTA DIAGNOSTICO DE HIPERTENSION, NIEGA
PROBLEMAS RENALES, PULMONARES. QUIRURGICOS HISTERECTOMIA POR MIOMAS HACE 20 AÑOS, ALCOHOLISMO NEGATIVO,
FUMADORA OCASIONAL, PERO MENCIONA QUE TIENE 15 AÑOS SIN FUMAR. EXPOSICION A BIOMASA NEGATIVO, REFIERE
FRACTURAS EN AMBOS PIES QUE NO ESPECIFICA SOLO REFIERE COLOCACION DE YESO. TRANSFUSIONES, ALERGIAS A
MEDICAMENTOS NEGADOS
INICIA EL PADECIMIENTO EL 04.08.22 CON AUMENTO DE LA SOMNOLENCIA POR EL DIA, EDEMA EN AMBOS PIES DE MANERA
CONSIDERABLE, Q1, REFIRIENDO ASTENIA, ADINAMIA EN LOS DIAS POSTERIORES, ADEMAS DE LIMITACION A LA DEMBULACION,
DISMINUYE LA INGESTA DE ALIMENTOS, DIARREA CON UNA FRECUENCIA DE 5 VECES AL DIA. EL DIA 09.08.22 ACUDE AL SERVICIO DE
URGENCIAS 221 A CAUSA DE EXACERVACION DEL EDEMA EN AMBAS EXTREMIDADES. ADEMAS DE FIEBRE, DONDE SE LE TOMAN
ESTUDIOS DE RUTINA Y SE LE DIAGNOSTICA INFECCIONES DE VIAS URINARIAS QUE ES AINTOMATICA, GLUCEMIA DE 250,
COLOCACION DE INSULINA.

 NEUROLÓGICO: LA PACEINTE SE ENCUENTRA ORIENTADO EN LUGAR, ESPACIO Y TIEMPO, SIN CEFALEA.

 RESPIRATORIO: NIEGA TOS, NIEGA DISNEA, NIEGA CONGESTIÓN NASAL, NIEGA EPISTAXIS, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA
ODINOFAGIA.
 CARDIOVASCULAR: NIEGA PALPITACIONES, NIEGA DOLOR PRECORDIAL, NIEGA CIANOSIS, NIEGA ORTOPNEA.
 GASTROINTESTINAL: NIEGA EMESIS, NÁUSEAS, NIEGA DIARREA, NIEGA PIROSIS REFIERE PRESNCIA DE DIARREA EVENTUAL
 GENITOURINARIO: NO REFIERE DISURIA,TENESMO VESICAL, URGENCIA MICCIONAL.
 HEMÁTICO Y LINFÁTICO: NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA EQUIMOSIS, NIEGA PETEQUIAS, NIEGA HEMATOMAS.
 MUSCULOESQUELÉTICO:REFIERE EDEMA DE AMBAS EXTREMIDADES QUE ACTUALMENTE HA REMITIDO Y SIMINUCION DE
LA FUERZA QUE SE MANTIENE. .
 TEGUMENTARIO: SIN PALIDEZ, ICTERICIA Y EDEMA.
110

CEFALEA MODERADA QUE CAUSA INSOMNIO, DISURIA AL MOMENTO DE ORINAR, SECRECION BALNQUESINA AL MOMENTO DE
ORINAR, PARESTESIAS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES.

09.09.22 GLU 244 CR 0.73 BUN 17 UREA 36.3 NA 130.4 K 3.89 HB 11.6 HTO 34.2 VCM 95.7 HCM 32.4 LEUCOS 20.4 N 18.1 L
1.3 PLAQ 154
09.09.22 EGO PH 5 DENSIDAD 1.02 PTOTEINAS – GLUCOSA 1000 CETONA – LEUCOS 25 SEDIMENTO CON LEUCOS 15-
20 LEVADURAS ESCASA BACTERIAS MODERADAS
09.09.22 GASOMETRIA PH 7.5 PCO2 20 PO2 58 HCO3 15.6 ST 20.6 BE(B) -5.4 SAT 92
10.09.22 GASOMETRIA PH 7.52 PCO2 22 PO2 66 HCO3 18 ST 22 BE(B) -3.7 SAT 95

SE INDICA DIETA NORMAL PARA DIABÉTICO CON 1.800 KCAL, SOLUCIÓN SALINA 0.9% 500 CC IV CADA 24, PARACETAMOL
1GR IV CADA 8 HORAS, VIGILANCIA DE CURVA TERMICA, DEJAMOS ANTIBIOTICOTERAPIA CON LEVOFLOXACINO 750 MG
VO CADA 24 HORAS, DEBIDO A DESATURACION AL RETIRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO CONTINUAMOS CON PUNTAS
NASALES A 2 L/MIN, REPORTAR DXTX POR TURNO, POR EL MOMENTO NOS MANTENEMOS EN VIGILANCIA DE
GLUCOMETRIAS, INICIANDO CON INSULINA CALCULADO A 2 UI POR KILO,DEJANDO 8 UI SC DE IGUAL FORMA CON
ESQUEMA DE INSULINA DE ACCIÓN RAPIDA, SOLICITAMOS LABORATORIOS DE RUTINA BH, QS, ES, GASOMETRIA
ARTERIAL POSTERIORMENTE PARA VALORAR INICIO DE TRAMITE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO.

 NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

 DERRAME PLEURAL BILATERAL BASAL DE 5-10%
 DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN DESCONTROL SIN DATOS DE DESCOMPENSACIÓN
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA GRADO I OMS
 DEESEQUILIBRIO HIDRO ELECTROLTICO: HIPONATREMIA LEVE ISOOSMOLAR EUVOLEMICA
CRÓNICA
 DESEQUILIBRIO ACIDO-BASE: ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA

41.200 1.44M 88 94/58 36.0 20rpm

PACIENTE FEMENINO, DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, DECÚBITO SUPINO, CON ACTITUD Y POSICIÓN LIBREMENTE
ESCOGIDAS, LIGERO LETARGO Y SOMNOLENCIA, COOPERADOR, CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO Y SITUACIÓN, LUGAR.
NORMOCÉFALO SIN ENDO O EXOSTOSIS, CORRECTA IMPLANTACIÓN DE CABELLO Y OREJAS, PUPILAS SIMÉTRICAS ISOCÓRICAS
NORMOREACTIVAS, REFLEJO CONSENSUAL PRESENTE, NARIZ CENTRAL, FARINGE SIN ALTERACIÓN, CAVIDAD ORAL CON REGULAR
COLORACIÓN E HIDRATACIÓN SIN DATOS DE INFECCIÓN.

CILÍNDRICO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS BILATERALES PRESENTES Y SINCRÓNICOS DE ADECUADA
INTENSIDAD, SIN SOPLO CAROTÍDEO, BOCIO O TUMORACIONES PALPABLES. NO DOLOROSO A LA MOVILIZACIÓN. TRAQUEA CENTRAL,
DESPLAZABLE, SIN PRESENCIA DE ADENOMEGALIAS PALPABLES.

NORMOLÍNEO, CON MOVIMIENTOS DE ADECUADA AMPLEXION Y AMPLEXACIÓN, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
AGREGADOS, VIBRACIONES VOCALES PRESENTES, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD SIN FENÓMENOS AGREGADOS,
NI SOPLOS.

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL, MEDIA Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, SIN DATOS
DE IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE ENCUENTRAN VISCEROMEGALIAS, GIORDANOS NEGATIVOS, NO PRESENTA PUNTOS URETERALES,
NI DATOS DE INFLAMACION.

DIFERIDOS

INTEGRAS, SIN PRESENCIA DE EDEMA, PULSOS PALPABLES BILATERALES DE ADECUADA INTENSIDAD, ROTS NORMALES, LLENADO
CAPILAR INMEDIATO

COLUMNA CON CURVATURAS ANATÓMICAS CONSERVADAS, NO PRESENCIA DE ESCOLIOSIS O CURVATURAS ANORMALES, NI

CONTRACTURA DE MÚSCULOS PARAVERTEBRALES.

MIP FIRO ENGUILO MIGUEL ANGEL

 Hospital General Regional No. 220
“General José Vicente Villada”
MEDICINA INTERNA
NOMBRE: MARTINEZ CHAVEZ OFELIA MAGDALENA

NSS: 1600 83 2222 4F 1962 0R

DIAGNÓSTICO:

 DM DESCONTROLADA
• NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
 DERRAME PLEURAL BILATERAL
 ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA GRADO

SEXO: FEMENINO

EDAD: 60 AÑOS
CAMA: 532

FECHA: 11.09.2022
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL
220 TOLUCA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Nombre: MARTINEZ CHAVEZ OFELIA
DE HOSPITALIZACIÓN
MAGDALENA
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD
NSS: 1600 83 2222 4F 1962 0R
EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EDAD: 60 AÑOS
ARTÍCULOS 80,81,83,Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.- 004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1 A LA Lugar y fecha: 10.09.2022
10.1.4. TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO

Servicio: MEDICINA INTERNA CAMA: 532

Yo: MARTINEZ CHAVEZ OFELIA MAGDALENA

Expreso mi libre voluntad de HOSPITALIZACIÓN en este documento después de haberme proporcionado la información
completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje
sencillo y claro, informando sobre los posibles riesgos, complicaciones, secuelas y beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento y manifestarse antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico
señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

DIAGNÓSTICOS: DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

RIESGOS: INFECCIONES NOSOCOMIALES, SARS COV 2, CAÍDAS, CHOQUE, SEPSIS Y MUERTE

BENEFICIOS: MEJORÍA CLÍNICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
persona legalmente responsable.

___________________________________ _________________________________
 Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante. Nombre completo y firma del testigo.
Dr (a).

________________________________ __________________________________

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES ECONÓMICAS
HOSPITAL GENERAL REGIONAL
220 TOLUCA
CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN Nombre: BLANDINO FLORES
DE HOSPITALIZACIÓN
ROMERO
CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD
NSS: 1600 83 2222 4F 1962 0R
EN MATERIA DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EDAD: 59 AÑOS
ARTÍCULOS 80,81,83,Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM.- 004-
SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1.1.1 A LA Lugar y fecha: 10.09.2022
10.1.4. TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO

Servicio: MEDICINA INTERNA CAMA: 532

Yo: MARTINEZ CHAVEZ OFELIA MAGDALENA

Expreso mi libre voluntad de HOSPITALIZACIÓN en este documento después de haberme proporcionado la información
completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un lenguaje
sencillo y claro, informando sobre los posibles riesgos, complicaciones, secuelas y beneficios.
El médico me informó la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a cambiar mi decisión en cualquier
momento y manifestarse antes del procedimiento o intervención. Con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo a proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.
Otorgo mi autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto médico
señalado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

DIAGNÓSTICOS: INSUFICIENCIA CARDIACA

RIESGOS: INFECCIONES NOSOCOMIALES, SARS COV 2, CAÍDAS, CHOQUE, SEPSIS Y MUERTE

BENEFICIOS: MEJORÍA CLÍNICA

Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
persona legalmente responsable.

___________________________________ _________________________________
Nombre completo, matrícula y firma del médico tratante. Nombre completo y firma del testigo.
Dr (a).

________________________________ __________________________________