Cristian Urueña Osorio - Digital

Historia clínica
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 21
Fecha generación: 25/10/2023 17:30:26
DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO
TIPO DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía DOCUMENTO: 1006814137
FECHA DE NACIMIENTO: 16/06/2002 EDAD: 21 Años / 4 Meses / 9 Días
SEXO: Masculino ETNIA: Ninguna de las anteriores
FUERZA: EJC GRADO: SOLDADO PROFESIONAL
UNIDAD: BATALLON DE INFANTERIA # 46 VOLTIGEROS
DEPARTAMENTO: CAQUETA MUNICIPIO: FLORENCIA
DIRECCIÓN RESIDENCIA: KR 7 A 07
VALORACIÓN AMBULATORIA 01/12/2022 08:35:09

CÓDIGO DE CONSULTA:
890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
Atención por enfermedad general
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"control"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO, CURSO DE VIDA JUVENTUD, EN PROGRAMA LEISHMANIASIS, CON LESION
EN CARA Y PIERNA DERECHA, TERMINÓ TRATAMIENTO GLUCANTIME IM EL 19/10/22, ADICIONAL
INFILTRACIONES EN LESION DE PIERNA HASTA EL 29/10/22. REFIERE SENTIRSE BIEN, FATIGA
OCASIONAL, NIEGA NUEVAS LESIONES.
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
KAREN JOHANA DE LA HOZ LONDOÑO
ESTABLECIMIENTO:
BATALLÓN DE ASPC NO. 17 “CLARA ELISA NARVAEZ ARTEAGA”
NÚMERO DE REGISTRO:
1033694273
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM
EXAMEN FÍSICO
CONDICIONES GENERALES: ALERTA, AFEBRIL
ABDOMEN: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXTREMIDADES: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1006814137 Página 1
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
PIEL Y FANERAS: CICATRIZ ATROFICA EN FRENTE
APROXIMADAMENTE 18X15 MM DIAMETRO.
CICATRIZ ATROFICA TERCIO MEDIO CARA
INTERNA PIERNA DERECHA APROXIMADAMENTE
30X 20 MM DIAMETRO, CON COSTRA EN EL
CENTRO APROXIMADAMENTE 23X10 MM
DIAMETRO
TÓRAX: Normal
TACTO RECTAL: Normal
OROFARINGE: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
CUELLO: Normal
OÍDOS: Normal
REVISION POR SISTEMAS
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
SINTOMAS GENERALES: N/A
CABEZA: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
REGISTRO SIGNOS VITALES

FRECUENCIA CARDÍACA: 72 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 105 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 18 rpm
ESTATURA: 1.81 m
PESO: 69.6 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 21.24 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 64 mmHg
TEMPERATURA: 36 °C
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
B551 LEISHMANIASIS CUTANEA
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Confirmado Repetido
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO CON LEISHMANIASIS CUTANEA, EN EL MOMENTO LESION EN ADECUADO
PROCESO DE EPITELIZACION, QUIEN TERMINA TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN EL
MOMENTO SIN COMPLICACIONES, PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. SE
INDICA EN EL MOMENTO INCAPACIDAD PARA SEGUIMIENTO. SE DAN RECOMENDACIONES A
PACIENTE, QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.-

TRATAMIENTO:
1. INCAPACIDAD MÉDICA DURANTE 25 DÍAS AL TERMINO DE TRATAMIENTO: NO
EXPOSICIÓN AL SOL, EVITAR TEMPERATURAS ELEVADAS, NO ACTIVIDAD FÍSICA, NO
CAMINATAS, NO BIPEDESTACIÓN PROLONGADA, NO FORMAR, NO PRESTAR SERVICIOS; EVITAR
ACTIVIDADES EN LUGARES DONDE SE PUEDAN CONTAMINAR LESIONES. MANTENER REPOSO,
ADECUADA HIDRATACIÓN Y ALIMENTACIÓN. CONTROL AL TÉRMINO DE INCAPACIDAD PARA
ALTA MÉDICA.
2. CONTROL AL TÉRMINO DE INCAPACIDAD.
3. RECOMENDACIONES / SIGNOS DE ALARMA

890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" VENGO A CONTROL "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD CON LEISHMANIASIS CUTANEA QUE REQUIRIO
MANEJO CON ANTIMONIAL PENTAVALENTE INICIO 30/09/2022 FINAL 19/10/2022 EN EL MOMENTO
CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA DE LESION FRONTAL, INVOLUCION PARCIAL EN MIMEBRO
INFERIOR IZQUIERDO 18/10/2022: BUN 26 CREATININA 0.92 BT 1.30 TGO 40 TGP 72 AMILASA 137 FA
78.3 VSG 14 UROANALISIS: NO SUGESTIVO DE INFECCION
No registra
REMITIDO DE:
No registra
DANIEL FERNANDO ORJUELA CASTRO
ESTABLECIMIENTO:
1022429922
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
PIEL Y FANERAS: Normal
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
CABEZA Y CRÁNEO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS,
MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN LESIONES, CUELLO
MÓVIL SIN MASAS NI MEGALIAS, LESION DE 2 X
2CM EN REGION FRONTAL CON ADECUADO
PORCESO DE EPITELIZACION
EXTREMIDADES: MIMEBRO INFERIOR DERECHO, LESION DE 3 X 2

CM EN CARA ANTEROMEDIAL EN TERCIOMEDIO
DE PIERNA DERECHA CON BORDES
IRRAGULARES ELEVADOS ACTIVOS CON FONDO
SUCIO
CONDICIONES GENERALES: PACIENTE CONCIENTE HIDRATADO AFEBRIL EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
TÓRAX: Normal

ESTATURA: 1.81 m
SATURACIÓN DE OXÍGENO: 100 %
PESO: 69.9 Kg
TEMPERATURA: 36.2 °C
Confirmado Repetido
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , EN TRATAMIENTO GLUCANTIME POR DX
LEISHMANIASIS CUTÁNEA, EN EL MOMENTO BUENAS CONDICIONES DE SALUD,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON
LESION FORNTAL CON ADEUCADA EPITELIZACION Y CICATRIZACION, LESION EN MIMEBRO
INFERIOR CON INVOLUCION PARCIAL HOY INFILTRACION #2, LLEVAR A 5 SESIONES, SE REVISAN
PARACLINICOS DE CONTROL CON AMILASEMIA LEVE NO SIGNIFICATIVA, LEVE INJURIA RENAL SE
INDICAN SALES DE REHIDRATACION ORAL, CONTROL EN 3 SEMANAS UNA VEZ

FINALIZADAS INFILTRACIONES, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE
ENTEDER Y ACEPTAR
TRATAMIENTO:
CONTINUAR INFILTRACIONES SEMANALES 2/5 SESIONES
SALES DE REHIDRATACION ORAL
CONTROL EN 3 SEMANAS
RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTO:
SALES DE REHIDRATACION ORAL Oral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 5. CANTIDAD: 5
RECOMENDACIONES:
No registra

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" VENGO A CONTROL "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 21 AÑOS DE EDAD CON LEISHMANAISIS CUTANEA EN MANEJO CON
ANTIMONIAL PENTAVALENTE HOY DIA 14, ASISTE A CONTROL CON ADECUADA EVOLUCION DE
LESION FORNTAL, EVOLUCION TORPIDA EN MIEMRBO INFERIOR DERECHO, RIEFERE SENTIRSE
BIEN, NIEGA ALGUNA SINTOAMTOLOGIA, CUENTA CON LABORATORIOS DE CONTROL: 10/10/2022:
BUN 23.7 CREATININA 0.96 BT 1.99 AMILASA 125 FA 66.6 TGO 106, TGP 193 VSG 12 UROANALISIS:
NO SUGESTIVO DE INFECCION
No registra
REMITIDO DE:
No registra
ESTABLECIMIENTO:
1022429922
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
SUCIO
2CM EN REGION FRONTAL CON ADECUADO
PORCESO DE EPITELIZACION

OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
TÓRAX: Normal
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
PIEL Y ANEXOS: REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL

PESO: 70.8 Kg
ESTATURA: 1.81 m
Confirmado Repetido
ANÁLISIS:

PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , EN TRATAMIENTO GLUCANTIME POR DX
LEISHMANIASIS CUTÁNEA, EN EL MOMENTO BUENAS CONDICIONES DE SALUD,
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SIRS, NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA; CON
LESIÓN FRONTAL EN ADECUADO PROCESO EPITELIZACION,LEISON EN MIMERBO INFERIOR CON
EVOLUCION TORPIDA SE INDICA INCIAR INFILTRACION CONCOMITANTE POR 4 SESIONES, SEGUN
REPSUESTA SE TOMARAN CONDUCTAS ADICIONALES SE CONSIDERA CONTINUAR IGUAL
MANEJO MEDICO. SE REVISAN PARACLINICOS DE CONTROL CON HIPERBILIRRUBINEMIA,
TRANSAMINITIS LEVE, AMILASEMIA NO SIGNIFICATIVA, SIN DOLOR EN BANDA MURPHY
NEGATIVO, SIN SIGNOS CLNICOS DE INJURIA HEPATICA, SE EXPLICA A PACIENTE QUIE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
TRATAMIENTO:
1. CONTINUAR TRATAMIENTO INSTAURADO
2. CONTROL LABORATORIOS TERMINO TRATAMIENTO: SS/ CH, TGO, TGP, BUN,
CREATININA, BILIRRUBINAS, FOSFATASA ALCALINA, CALCEMIA, ELECTROLITOS, PO, EKG AL
TERMINO DE TRATAMIENTO.
3. CURACIÓN DIARIA, REALIZAR DEBRIDAMIENTO DE HERIDA
4. CONTROL AL DIA TERMINO DE TRATAMIENTO
6. INFILTRACION INTRALESIONAL MIMEBRO INFERIOR 5 CC POR 4 SESIONES
MEDICAMENTO:
MEGLUMINA ANTIMONIATO Intramuscular/intracavernosa DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 4.
CANTIDAD: 4
RECOMENDACIONES:
No registra
REFERENCIA DE PACIENTE
Referencia de paciente No: REF-2022-10-463820
CODIGÓ CUPS 903809 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
OBSERVACIÓN SE SOLCITAN PARACLINICOS CONTROL LEISHMANIASIS
DESCRIPCION DEL CUPS SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
DESCRIPCION DEL CUPS POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
DESCRIPCION DEL CUPS CALCIO AUTOMATIZADO
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2022-10-1756374
DESCRIPCION DEL CUPS HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS) SEMIAUTOMATIZADO
DESCRIPCION DEL CUPS CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
DESCRIPCION DEL CUPS NITROGENO UREICO

DESCRIPCION DEL CUPS UROANALISIS
DESCRIPCION DEL CUPS TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]

DESCRIPCION DEL CUPS TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
DESCRIPCION DEL CUPS AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
DESCRIPCION DEL CUPS FOSFATASA ALCALINA
NOTAS DE ENFERMERIA 30/09/2022 14:16:55

TÍTULO:
28/09/2022 INGRESA PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD AL PROGRAMA DE LEISHMANIASIS,
CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO CON LESION" TIPO ULCERA EN LA FRENTE,Y
MIEMBRO INFERIOR DERECHO" CON FONDO SUCIO DE MATERIAL PURULENTO EL FUE VALORADO Y
ORDENA ANTIBIOTICO CEFALEXINA 500MG C/6 HORAS POR 5 DIAS, SE REALIZA CURACION Y FROTIS
EL CUAL FUE POSITIVO EL MEDICO EVALUA Y ORDENA PARACLINICOS Y ELETROCARDIOGRAMA NO
DISPONIBLE. LLEGA RESULTADO, EL MEDICO EVALUA Y ORDENA INICIAR CON GLUCANTIME SEGUN
PESO 70.8 KG DOSIS 17.4CC CADA DIA POR 20 DIAS SE BRINDA EDUCACION Y SE REPONDEN DUDAS
IMPORTANCIA:
no registra
REPORTE PARACLÍNICO:
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
LEYLAND JEANETH CORDOBA ALVAREZ
ESTABLECIMIENTO:
32107416

TÍTULO:
30/09/2022 INGRESA PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD AL SERVICIO DE : LEISHMANIASIS,
CONCIENTE, ORIENTADO, AFEBRIL, HIDRATADO A RECIBIR TRATAMIENTO, SE BRINDA EDUCACION
SE TOMA SIGNOS VITALES PA:111/75MMHG,FC 77,FR;18X* SOP2 98% PESO 70.8 KG ADMINISTRO
MEDICAMENTO GLUCANTIME 17.4CC IM EL CUAL ACEPTA Y TOLERA SIN COMPLICACIONES.
IMPORTANCIA:
no registra
no registra
DIETA:
no registra

BEBIDAS:
no registra
LEYLAND JEANETH CORDOBA ALVAREZ
ESTABLECIMIENTO:
32107416

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" VENGO A CONTROL "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , CURSO DE VIDA JUVENTUD, SIN ANTECEDENTES
PREVIOS DE SALUD, PROCEDENTE ZONA ENDEMICA PARA LEISHMANIASIS ( TIERRA ALTA .
CORDOBA DURANTE 3 MESES ); CON CUADRO APROXIMADAMENTE 1 MES DADO POR LESIONES
TIPO ULCERA EN CARA Y MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CON FROTIS DE LEISHMANIA POSITIVO
PARA AMASTIGOTES DEL 17/09/2022, ASISTE A CONTROL CON LABORATORIOS DE INICIO:
21/09/2022: BUN 18.4 BT 0.67 TGO 33 TGP 57 HEMOGRAMA L 11500 HB 14.1 HTO 42.7 PLQ 365.000
VIH NO REACTIVO DROGAS EN ORINA : NEGATIVO PARCIAL ORINA NEGATIVO PARA INFECCION

No registra
REMITIDO DE:
No registra
ESTABLECIMIENTO:
1022429922
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
2CM EN REGION FRONTAL ANULAR DE BRODES
ELEVADOS ACTIVOS, FONDO ESCABADO SUCIO
ABDOMEN: Normal
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal

SUCIO ESCABADO
TÓRAX: Normal
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal

ESTATURA: 1.81 m
PESO: 70.8 Kg
Confirmado Repetido
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , CON LEISHMANIASIS CUTANEA CONFIRMADA
MEDIANTE FROTIS INTRALESIONAL 17/09/2022 , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SIRS, NO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIÓNES DESCRITAS QUE REQUIRIERON
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO MEDIANTE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION DURANTE 5
DIAS CON ADECUADA EVOLUCION ACTUALMENTE SIN SINGOS DE SOBREINFECCION
BACTERIANA, SE REVISAN PARACLINICOS DE INGRESO SIN ALTERACIONES, SE INDICA INICIAR

ANTIMONIATO DE MEGLIMINA IM, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE CONTROL, SE EXPLCIA A
PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR
TRATAMIENTO:
1. DILIGENCIAMIENTO FICHA EPIDEMIOLOGICA, CLINICA EPIDEMIOLOGICA
2. ANTIMONIO DE MEGLUMINA AMP A DOSIS 17,4 CC IM DIA DURANTE 20 DÍAS, (DOSIS A
0.247XKG)
3. CONTROL EN 8-10 DÍAS DE INICIADO TRATAMIENTO
4. CURACIONES DIARIAS
5. CONSULTA POR
6. F CH, TGO,
SS/ S TGP,TBUN, CREATININA, BILIRRUBINAS, FOSFATASA ALCALINA, CALCEMIA,
ELECTROLITOS, PO, EKG AL 7MO-8VO DÍA DE INYECTOLOGÍA
MEDICAMENTO:
MEGLUMINA ANTIMONIATO Intramuscular/intracavernosa DOSIS: 3.49 CADA 24 HORAS, DURANTE
20. CANTIDAD: 70
RECOMENDACIONES:
ANTIMONIO DE MEGLUMINA AMP A DOSIS 17,4 CC IM DIA DURANTE 20 DÍAS, (DOSIS A 0.247
DESCRIPCION DEL CUPS BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
OBSERVACIÓN SE SOLICITAN PARACLINICOS LEISHMANIASIS
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2022-09-1648719
DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR FISIOTERAPIA
OBSERVACIÓN PACIENTE EN PROGRAMA DE LESIHMASNIASIS
DESCRIPCION DEL CUPS HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS) SEMIAUTOMATIZADO

DESCRIPCION DEL CUPS TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]

DESCRIPCION DEL CUPS TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO
TRANSFERASA]
DESCRIPCION DEL CUPS UROANALISIS

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" ME SALIO UNA ULCERA EN LA CARA "
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , CURSO DE VIDA JUVENTUD, SIN ANTECEDENTES
PREVIOS DE SALUD, PROCEDENTE ZONA ENDEMICA PARA LEISHMANIASIS ( TIERRA ALTA .
CORDOBA DURANTE 3 MESES ); CON CUADRO APROXIMADAMENTE 1 MES DADO POR LESIONES
TIPO ULCERA EN CARA Y MIEMBRO INFERIOR DERECHO, CON FROTIS DE LEISHMANIA POSITIVO
PARA AMASTIGOTES DEL 17/09/2022, NO CUENTA CON LABORATORIOS DE INICIO
No registra
REMITIDO DE:
No registra
ESTABLECIMIENTO:
1022429922
ESPECIALIDAD:
ANTECEDENTES GENERALES
TRAUMÁTICOS: NIEGA
ANESTESIOLÓGICOS: NIEGA
ANTECEDENTES PERINATALES: NIEGA
HOSPITALIZACIONES: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
INFORMACIÓN NUTRICIONAL: NIEGA
INFECCIOSOS: NIEGA

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
OTROS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
ODONTOLÓGICOS: NIEGA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS, NIEGA
CONSUMO DE SPA
EXAMEN FÍSICO
TÓRAX: NORMOEXPANSIBLE, SIMÉTRICO, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, RSCSRS SIN SOPLOS,
RUIDOS RESPIRATORIOS SIN SOBREAGREGADOS
CUELLO: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
2CM EN REGION FRONTAL ANULAR DE BRODES
ELEVADOS ACTIVOS, FONDO ESCABADO SUCIO
SUCIO ESCABADO
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, RUIDOS
INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO SE PALPAN MASAS.
CONDICIONES GENERALES: PACIENTE CONCIENTE HDIRATADO AFEBRIL EN
OROFARINGE: Normal
OÍDOS: Normal


ESTATURA: 1.81 m
PESO: 71.9 Kg
Confirmado Nuevo
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 20 AÑOS DE EDAD , CON LEISHMANIASIS CUTANEA CONFIRMADA
MEDIANTE FROTIS INTRALESIONAL 17/09/2022 , HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, NO SIRS, NO
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIÓNES DESCRITAS QUE REQUIRIERON
CUBRIMIENTO ANTIBIOTICO MEDIANTE CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION DURANTE 5
DIAS CON ADECUADA EVOLUCION ACTUALMENTE SIN SINGOS DE SOBREINFECCION
BACTERIANA, SE SOLICITAN PARACLINICOS DE INGRESO, SEGUN RESULTADOS SE
DETERMINARA INICIO DE ANTIMONIAL PENTAVALENTE, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A
SEGUIR QUIEN REFIERE ENTEDER Y ACEPTAR
TRATAMIENTO:
SS: PARACLINICOS LEISHMANAISIS
CURACIONES DIARIAS
CONTROL CON RESULTADOS
OBSERVACIÓN SE SOLICITAN LABORATORIOS LEISHMANAISIS


TÍTULO:
PACIENTE QUE INGRESA AL PUNTO DE VACUNACIÓN ESTABLECIMIENTO DE SANIDAD BAS12 E PARA
LA ADMINISTRACION DE LA 1ERA DOSIS DE VACUNACIÓN CONTRA EL COVID-19, LABORATORIO
MODERNA/ LOTE 059D21A, SIGUIENDO PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD, SE LE ENTREGA CARNET
DE VACUNACION Y SE LE INDICA AL PACIENTE QUE NO PUEDE CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS
POR TRES DIAS NI SUSTANCIAS ALUCINOGENAS.
IMPORTANCIA:
no registra
no registra
DIETA:
no registra
BEBIDAS:
no registra
TALYA ANDREA CORREDOR PEÑA
ESTABLECIMIENTO:
BATALLÓN DE ASPC NO. 12 “GR. FERNANDO SERRANO”
1030643197
CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 24/04/2021 16:57:26

CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
TENGO MUCHO DOLOR EN LA ESPALDA CASI NO ME PUEDO LEVANTAR DE LA CAMA
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN SU TRES ESFERAS
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
IV - Paciente presenta condiciones médicas que no comprometen su estado general, ni representan un
riesgo evidente para la vida o pérdida de miembro u órgano. No obstante, existen riesgos de complicación o
secuelas de la enfermedad o lesión si no recibe la atención correspondiente.
OBSERVACIONES:
no registra
CRISTIAN DAVID CASTAÑO CONTRERAS
ESTABLECIMIENTO:
PAR6027

REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 24/04/2021 16:57:26
VALORACIÓN HOSPITALARIA 24/04/2021 17:13:58

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" tengo dolor lumbar"
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente sin antecedentes patológicos, consulta por cuadro clínico en el transcurso del segundo día de
evolución, consistente en traumatismo indirecto en región lumbar, refiere que estaba cargando un catre,
realizó de forma accidental extensión forzada del tronco, presenta dolor en región lumbar bilateral, no
irradiado a miembros inferiores, no fiebre, no escalofríos
No registra
REMITIDO DE:
No registra
EDILBERTO CASTILLO RAMIREZ
ESTABLECIMIENTO:
1032438252
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
TACTO RECTAL: No evaluado
EXTREMIDADES: Ingresa por sus propios medios al consultorio, sin ayuda
Dolor con la palpación paravertebral proximal, sin
signos de radiculopatía
CONDICIONES GENERALES: Buenas condiciones generales, alerta, orientado, afebril
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal

TÓRAX: Normal

PESO: 72 Kg
ESTATURA: 1.81 m
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
Paciente hemodinámicamente estable, afebril, presenta dolor dorsolumbar secundario a traumatismo
indirecto, en ausencia de signos de radiculopatía, instauro tratamiento, informo que ante la no mejoría con
el tratamiento instaurado debe consultar nuevamente.
Se recomienda reposo x 3 días
Paciente comprende y acepta conducta
TRATAMIENTO:
Fórmula médica
Se recomienda reposo x 3 días
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- M549 DORSALGIA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTO:
DICLOFENACO (SODICO) Intramuscular DOSIS: 3 CADA 24 HORAS, DURANTE 3. CANTIDAD:
RECOMENDACIONES:
Aplicar una ampolla IM cada día x 3 días

3
DEXAMETASONA ACETATO Intramuscular DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 1. CANTIDAD: 1
NAPROXEN (SODICO) Oral DOSIS: 2 CADA 8 HORAS, DURANTE 5. CANTIDAD: 30

METOCARBAMOL Oral DOSIS: 1 CADA 8 HORAS, DURANTE 3. CANTIDAD: 9
RECOMENDACIONES:
1 Tableta cada 8 hora(s) durante 3 dia(s)
CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 19/03/2021 13:53:44

CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
hace dos dias presento dolor de cabeza fiebre mareo
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
conciente orientado alerta
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
V - El paciente presenta una condición clínica relacionada con problemas agudos o crónicos sin evidencia
de deterioro que comprometa el estado general de paciente y no representa un riesgo evidente para la vida
o la funcionalidad de miembro u órgano.
OBSERVACIONES:
no registra
DAYANA MAYERLI QUIROZ ARTUNDUAGA
ESTABLECIMIENTO:
no registra
REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 19/03/2021 13:53:44
VALORACIÓN HOSPITALARIA 19/03/2021 14:05:44

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
TENGO CONGESTION NASAL Y DOLOR DE CABEZA
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN
CEFALEA, CONGESTION NSASL, OJOS ROJOS, DOLOR RETROCULAR, ALZAS TERMICAS,
ODINOFAGIA, EN EL MOMENTO SE AUTOMEDICACION CON ACETAMINOFEN SIN MEJORIA DE LOS
SINTOMAS NIEGA, ESTAR EN CONTACTO ESTRECHO CON PACIENTE SINTOMAICO
RESPIRATRORIO O DIAGNOSTICO DE COVID 19. ACTUALMENTE SINTOMATCIO
No registra

REMITIDO DE:
No registra
BRENDA GARNICA PEREZ
ESTABLECIMIENTO:
1110583387
ESPECIALIDAD:
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA
EXAMEN FÍSICO
ABDOMEN: Normal
OÍDOS: Normal
CUELLO: Normal
OROFARINGE: Normal
TÓRAX: Normal
CONDICIONES GENERALES: PACIENTE EN EL MOMENTO EN ADECUADAS
CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE,
ALERTA, ORIENTADO, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE
RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, MUCOSA
ORAL HÚMEDA CONJUNTIVAS ROSADAS,
ESCLERAS ANICTÉRICAS SIN EMBARGO CON
AUMENTO DE COLOR ROJO, SE REALIZA EXAMEN
FÍSICO RUDISO CARDICOS RITMICOS, MURMULLO
VEISCULAR CONSERVADO, FARINGE
ERITEMATOSA, SIN ESCURRIMIENTO POSTERIOR
EXTREMIDADES: Normal
MAMAS: Normal
NARIZ: Normal
OJOS: Normal


PESO: 77 Kg
ESTATURA: 1.81 m
NIVEL DE CREATININA: 0,00 mg/dL
J00X RINOFARINGITIS AGUDA (RESFRIADO COMUN)
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
PACIENTE EN EL MOMENTO CON CUADRO COMPATIBLE DE RINOFARINGITIS, EN EL MOMENTO
SIN ANTECEDENTE DE CONTACTO CON PACIENTE SINTOMÁTICO RESPIRATORIA, SE DAN SIGNO
Y INTOMAS DE ALARMA MANEJO MEDICO ORAL, SE INDICA AL GRUPO DE REACCIÓN INMEDIATA
AL COVID SEGUIMIENTO DEL PACIENTE , SE INICIA MANEJO MEDICO ORAL PACIENTE REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR.
TRATAMIENTO:
SALES DE REHIDRATACION ORAL
LORATADINA
NAPROXEN
AZITROMICINA
ACETAMINOFEN
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
MEDICAMENTO:
LORATADINA Oral DOSIS: 1 CADA 8 HORAS, DURANTE 5. CANTIDAD: 15
SALES DE REHIDRATACION ORAL Oral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 2. CANTIDAD: 2
ERGOTAMINA (TARTRATO)+CAFEINA Oral DOSIS: 1 CADA 12 HORAS, DURANTE 3. CANTIDAD: 6
NAPROXEN (SODICO) Oral DOSIS: 1 CADA 8 HORAS, DURANTE 7. CANTIDAD: 21

ACETAMINOFEN Oral DOSIS: 2 CADA 6 HORAS, DURANTE 7. CANTIDAD: 56
ASCORBICO ACIDO (VITAMINA C) Oral DOSIS: 1 CADA 12 HORAS, DURANTE 15. CANTIDAD: 30
DICLOFENACO (SODICO) Parenteral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 1. CANTIDAD: 1
RECOMENDACIONES:
No registra

DEXAMETASONA ACETATO Parenteral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 1. CANTIDAD: 1
RECOMENDACIONES:
No registra


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Historia clínica

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

Fecha generación: 25/10/2023 17:30:26

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

VALORACIÓN AMBULATORIA 01/12/2022 08:35:09

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

VALORACIÓN AMBULATORIA 20/10/2022 10:28:50

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

VALORACIÓN AMBULATORIA 13/10/2022 11:00:07

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

OBSERVACIÓN SE SOLCITAN PARACLINICOS CONTROL LEISHMANIASIS

NOTAS DE ENFERMERIA 30/09/2022 14:16:55

NOTAS DE ENFERMERIA 30/09/2022 14:21:00

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

VALORACIÓN AMBULATORIA 28/09/2022 08:55:37

ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

OBSERVACIÓN SE SOLICITAN PARACLINICOS LEISHMANIASIS

VALORACIÓN AMBULATORIA 21/09/2022 08:27:34

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

NOTAS DE ENFERMERIA 14/08/2021 14:49:33

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 24/04/2021 16:57:26

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

VALORACIÓN HOSPITALARIA 24/04/2021 17:13:58

CONDICIONES GENERALES: Buenas condiciones generales, alerta, orientado, afebril

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

NAPROXEN (SODICO) Oral DOSIS: 2 CADA 8 HORAS, DURANTE 5. CANTIDAD: 30

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 19/03/2021 13:53:44

VALORACIÓN HOSPITALARIA 19/03/2021 14:05:44

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NAPROXEN (SODICO) Oral DOSIS: 1 CADA 8 HORAS, DURANTE 7. CANTIDAD: 21

DICLOFENACO (SODICO) Parenteral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 1. CANTIDAD: 1

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: CRISTIAN URUEÑA OSORIO

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