Universidad Católica de

Honduras
NUESTRA SEÑORA REINA DE LA PAZ

Licenciada
ERIKA SILVA

Notas de
Integrantes
Enfermería
Linda Rebeca Zelaya 0801200404022

Sofía Monserratt Chevez Alvarenga……………………0801200305409

Vilma Iveth Navarro Navarro………………………………0805200300008

Nelsy Alejandra Maradiaga Alcerro…………………….0801200413920

Cesia Saily Moncada Oliva ………………………………….0801200309762

Yessenia Michell Ramos Rivera……………………………0801200310928

Tegucigalpa 18 de febrero
M.D.C 2022
 Introduc
cion:
Los registros de enfermería constituyen una parte fundamental de la asistencia sanitarias
estando integrados en la historia clínica del paciente lo que conlleva unas repercusiones y
responsabilidades de índole profesional y legal, que precisa llevarlos a la practica con el
necesario rigor científico que garantice la calidad de los mismos

Las notas de enfermería presumen la veracidad de los datos y como sabemos, desde la
dimensión legal, al igual que la historia clínica es un documento con capacidad probatoria
por excelencia, objeto de análisis e investigación dentro de los procesos de responsabilidad
profesional

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones

del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos, La necesidad de mejorar la
atención profesional en las instituciones hospitalarias y la calidad de la atención durante la
prestación de servicios de salud. Las notas de enfermería son de calidad cuando cumplen
con las siguientes condiciones: registra la valoración y la planificación del cuidado al
paciente; evalúa su eficacia, efectividad y eficiencia en respuesta a la necesidad del proceso
de atención, garantizando la satisfacción de los pacientes. son consideradas una herramienta
para evaluar la calidad de los cuidados brindados por el profesional de enfermería, en el
cual se ve reflejado su carácter científico, ético, legal, humano y práctico que informan
sobre el tratamiento y rehabilitación del paciente. Son una narración escrita, detallada, clara
y ordenada, basada en el método científico las cuales permiten identificar de manera
oportuna y satisfacer las necesidades del proceso salud-enfermedad
 Objetivo



s:
Mediante este informe dar a conocer la importancia de las notas de enfermería

Conocer la importancia de las notas de enfermería y como ayuda en el ámbito

laboral
 Consignar en la historia clínica todos los datos respecto al paciente en forma real,
completa, concisa, legible y oportuna

 Dar continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería

mediante los registros que realiza

 Brindar ejemplos y tipos de notas de enfermería

Notas de Enfermería
La nota de enfermería o también denominada como hoja de enfermería, es un registro
escrito de las diversas observaciones que realiza una enfermera/o sobre el cuidado de
un paciente, ya sea en su estado físico, mental y en el emocional, así como la evolución de
sus síntomas, de los cuidados que se le dan, medicamentos (dosis y horarios de los
mismos), órdenes médicas, plan de cuidados y evolución General del paciente. Estas notas
u hojas de enfermería forman parte integrante del expediente médico del paciente, por lo
que se añaden a este (independientemente de que estas se den dentro de una institución
médica privada o de carácter público).

En general, las notas de enfermería son un registro en el que se documentan las

diversas acciones médicas que se incrementan en un paciente desde su ingreso, incluyendo
tratamientos, medicaciones, y la evolución General del paciente, hasta su egreso o salida ser
(su dada de alta), o en su caso su deceso. Es un documento que se suele de agregar al
historial médico de un paciente, es llevado a cabo por parte de la enfermera o enfermero
encargado del cuidado de los pacientes, anotando en ella datos tales como los siguientes:

 Cuidados

 Medicamentos administrados

 Órdenes médicas

 Plan de cuidados

 Evolución del paciente

 Intervenciones quirúrgicas y otros procedimientos médicos

 Terapias (y horarios de las mismas)

 Se anotan (si es que las hay) complicaciones

 Horarios de alimentación (y en su caso el tipo de alimentación dada)

Y diversas observaciones generales y particulares sobre el paciente (su reacción algún
medicamento, redacción algún alimento, sea de treceavo no comer, el estado de ánimo,
etc.).

FECHA OBSERVACIONES
7/01/2001
7
4:20 A.M Ingresa Paciente Masculino con síntomas de Hiperglucemia
(300 de glucosa en sangre), se le administran 12 unidades de
insulina, así como presenta síntomas de deshidratación, y se le
coloca suero intravenoso.
6:00 A.M Se hace revisión del paciente y de los niveles de azúcar en
sangre (220 de azúcar en sangre).
7:00 A.M Se le da de desayunar al paciente, y se le administra
medicamento.
10: 00A.M Se revisa l paciente tomándole la temperatura y el ritmo
cardiaco (parece estable).
2:00 P.M Se le da de comer al paciente y se le miden los niveles de
glucosa en sangre (180 de azúcar).
3:00 P.M Se le administra medicamento al paciente
4:00 P.M Revisión del paciente (dice sentirse mejor), temperatura normal,
sin sudoración. Se le sigue administrando medicamento a través
de la intravenosa.
5:00 P.M Se le inyectan 10 unidades de insulina al paciente.
7:00 P.M Se le sirve de cenar al paciente
8:00 P.M Se miden los niveles de azúcar en sangre (140), el paciente
comienza a estabilizarse.
10: P.M Revisión del paciente, se le administra medicamento y se
revisan los niveles de azúcar en sangre, así como se monitorea
el flujo intravenoso (se administran medicamentos vía
intravenosa).
10:20 P.M El paciente se duerme, aparentemente se encuentra estable.
Es importante señalar que este tipo de documento dada su importancia debe ser
correctamente llenada en cuanto los datos (que deben ser precisos y concisos), por lo que el
enfermero o enfermera debe prestar mucha atención a los detalles durante su elaboración.

Estas notas u hojas de enfermería suelen llenarse diario (para observar la evolución del
paciente), para dar un seguimiento fidedigno a todos los cambios (avances o retrocesos), en
la salud del enfermo. Estas notas le son entregadas al médico o en su caso al personal
administrativo de un hospital o clínica, para que éste haga las observaciones necesarias para
el buen cuidado del enfermo, así como para que se adjunten al historial médico del
enfermo.

Ejemplo:

NOTA DE ENFERMERÍA
Nombre del paciente: _Juan Pérez López_ Edad: _50 años. Expediente: 489-45__

Servicio: ___Urgencias, estabilización__ _ Cama: N° 5__

Notas de Enfermería

Es un registro escrito elaborado por el personal de enfermería acerca de las observaciones

del paciente, tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad y cuidados.
El cuidado de enfermería diario se registra a menudo en una hoja especial asignada para
dicha función, las notas de enfermería están constituidas por dos tipos de datos:

  Subjetivos
  Objetivos
Los datos subjetivos nos dicen lo que el paciente siente y el modo en que lo expresa. Los
datos objetivos comprenden medidas como los signos vitales, observaciones de los
miembros del equipo de salud, hallazgos de laboratorio y radiográficos, y respuestas del
paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.
OBJETIVOS:
 Llevar un registro escrito de los cambios efectuados en el estado del paciente.
 Dejar constancia de los problemas presentados por el paciente y los cuidados de
enfermería brindados.
 Colaborar con el médico en el diagnóstico del paciente.
 Servir como instrumento de información en el campo de la salud como documento
científico legal.
 Estudios de investigación
Importancia de las Notas de Enfermería
 Poder evaluar la evolución de la enfermedad del paciente
 Sirve de información al equipo de salud como documento científico y legal
 Se puede identificar las necesidades del paciente
COMPONENTES DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA
 Fecha
 Hora
 Contenido
 Firma
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS SIGUIENTES:
 Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
 Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Condición de higiene y cuidados prestados
 Observaciones objetivas y subjetivas
 Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos
 Enseñanza impartida y apoyo brindado y evaluación del aprendizaje.
 Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente. En algunos
hospitales, debe escribirse notas en cada turno. En general, las notas de la enfermera
registran los siguientes tipos de información:
 Valoración del paciente por el distinto personal de enfermería (ej. Palidez,
enrojecimiento de la cara, o la presencia de orina oscura o turbia.
  Intervenciones de enfermería independientes, como cuidados especiales de la piel o
formación del paciente, ejecutadas por iniciativa de la enfermera.
  Intervenciones de enfermería dependientes, como medicamentos o tratamientos
prescritos por un médico.
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería.
  Mediciones realizadas por el médico (ej. Acortamiento de un tubo de drenaje
posoperatorio).
 Visitas de los miembros del equipo de salud, (ej. Consulta del médico, fisioterapista,
trabajadora social).
En resumen, un enfoque de enfermería indica las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo, describe lo que le está sucediendo al paciente
como resultado del diagnóstico médico.

La información esencial de una nota de enfermería comprende lo siguiente:

Cualquier cambio de conducta:
 Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad o miedo.
 Cambios importantes en el estado de animo
 Un cambio en el nivel de conciencia
      Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
 Perdida de equilibrio
 Pérdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
      Cualquier signo o síntoma físico:
 Sea grave ej: dolor intenso
 Un aumento de la temperatura corporal
 Pérdida de peso gradual
 Incapacidad para orinar tras cirugía
       Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:
 Medicaciones administradas
 Tratamientos
 Educación 

Para que una nota sea completa debemos elaborarlas contestando las siguientes
preguntas:
  ¿Cómo se encuentra el paciente?
 ¿Qué le observa y que refiere el paciente?
   ¿Qué le hace?
  ¿Cómo lo deja?

Los aspectos que se evalúan en la redacción de las notas de enfermería son:

 Que sean sistemáticas
 Lógicas
 Claras
    Concretas
  Precisas
 Breves
 Objetivas
 La narración con orden lógico
 El vocabulario que sea técnico
  Lenguaje claro
 Evitar abreviaturas
ASPECTOS IMPORTANTES AL MOMENTO DE REDACTAR UNA NOTA

 Todas las anotaciones se realizan con tinta oscura de forma que el registro sea
permanente y pueden identificarse los cambios. Las anotaciones han de ser legibles, y que
se entienda con facilidad. Por lo regular se utiliza color azul en el turno de mañana y rojo
en el turno de la noche.
 Nunca debe pedírsele a otra persona que haga anotaciones que a usted le
corresponde, ya que puede haber equivocación en la información, la anotación la debe
realizar la persona que brindó el cuidado al paciente.
 Escriba en forma legible y clara. Las anotaciones ilegibles significan información
cuestionable en los tribunales de justicia. La anotaciones pierden su valor al intercambiar
información.
 Registre la información de acuerdo a la secuencia en que ocurrió, las notas deben
reflejar los cuidados brindados en el orden que se realizaron.
 No conviene confiarse de la memoria, haga las anotaciones lo más pronto posible o
tome  apuntes para hacer el registro subsecuente, hay mayor posibilidad de cometer errores
y omisiones cuando se acumula la información de varias personas.
 Haga anotaciones de enfermería frecuentes y respete los procedimientos
hospitalarios en lo relativo al intervalo mínimo que debe guardarse entre una y otra
anotación. Esto sirve para probar que no se abandonó al paciente durante mucho tiempo.
 registre toda información significativa respecto a la condición y estado de salud del
paciente.
 omita palabras como Uno o él.
 omita anotar el nombre del paciente, cada página del expediente tiene el nombre del
paciente y sus datos de identificación. Se entiende pues que todas las anotaciones hechas
son del mismo paciente.
 Llene todo el renglón de que consta cada línea de la forma impresa, marque una
línea a lo largo del espacio en blanco que queda en renglón no usado.
 No borre palabras, ni escriba sobre ellas, mejor trace una línea recta sobre la
palabra.
 Colocar sello de Junta de Vigilancia a la par de tu nombre y tu firma.

EXACTITUD
Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactos y correctos. Las anotaciones
exactas consisten en hechos u observaciones exactas, en lugar de opiniones o interrupciones
de una observación.  Una escritura correcta es esencial para la exactitud del registro. Si no
se está seguro de cómo se escribe una palabra debe consultar un diccionario.
INTEGRIDAD
No se puede anotar los datos que una enfermera obtiene sobre un paciente. Sin embargo, la
información que se registre ha de ser completa y útil para el paciente, los médicos, otras
enfermeras y trabajadores que intervengan en la asistencia sanitaria. Sin embargo, la
historia del paciente puede utilizarse para indicar el tipo de cuidado administrativo. Una
anotación completa para un paciente que ha vomitado (comprende la hora, la cantidad, el
color y el olor del vómito, y cualquier otro dato sobre el paciente).

ASPECTO LEGAL DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

 Base legal: Art. 304 y el Artículo 305 del Código de Salud de El Salvador.
LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBER ESTAR COMPLETAS, CON TODA LA
INFORMACION NECESARIA, CON EL OBJETIVO QUE SEA UN MEDIO DE
DEFENSA EN UN PROCESO ADMINISTRATIVO SANCIONATORIO.
En el ámbito penal: la alteración y falsificación de notas en enfermería
Falsedad material
•Art. 283.- El que hiciere un documento público o auténtico, total o parcialmente falso o
alterare uno verdadero, será sancionado con prisión de tres a seis años.
Falsedad ideológica

•Art. 284.- El que con motivo del otorgamiento o formalización de documento público o
auténtico, insertare o hiciere insertar declaración falsa concerniente a un hecho que el
documento debiere probar, será sancionado con prisión de tres a seis años.

Falsedad documental agravada

•Art. 285.- En los casos de los artículos anteriores, si el autor fuere funcionario o empleado
público o notario y ejecutare el hecho en razón de sus funciones, la pena se aumentará hasta
en una tercera parte del máximo y se impondrá, además, inhabilitación especial para el
ejercicio del cargo, empleo o función por igual tiempo.
 De las interacciones: 
Según lo establecido en el Artículo 279 del Código de Salud, las infracciones a las
disposiciones del Código de Salud, leyes de la Salud y sus Reglamentos, se clasifican en
tres categorías: graves, menos graves y leves
INFRACCIONES RELACIONADAS CON LAS NOTAS DE ENFERMERÍA 
Las infracciones menos graves, se encuentra reguladas a partir del Artículo 285 del Código
de Salud, entre las que están: 
 Expedir certificados, constancias, dictámenes u otros documentos falsos sobre el
estado de salud o causas del deceso de una persona.

 Suscribir certificados, constancias, dictámenes e informes preparados por terceras

personas sin haber examinado o presenciado los hechos consignados en tales documentos.

 Mandar a elaborar el sello de profesional o de un establecimiento sin la autorización

correspondiente de la Junta respectiva o del Consejo
SANCIONES 
De acuerdo a lo establecido en el Artículo 287 del Código de Salud, las sanciones
disciplinarias que se impondrán a los que comentan las Infracciones señaladas en el Código
de Salud son:

 Amonestación oral privada = Faltas Leves Amonestación escrita = Faltas Leves

 Multa de 1,000 a 100,000.00 colones ($ 114.29) a $ 11,428.57 dólares de los
Estados Unidos de América) según la gravedad de la infracción. = Faltas Menos Graves

 Suspensión en el ejercicio profesional desde un mes hasta cinco años. = Faltas

Graves
Recordatorio Importante:
Desde el punto de vista legal una nota de enfermería bien redactada y elaborada a tiempo te
servirá como respaldo al momento de deducir responsabilidades en el cuidado del paciente,
puede ser arma de dos filos la cual puede salvarte o incriminarte, ya que el expediente
clínico es un instrumento de registro con implicaciones legales y la hoja de anotaciones de
enfermería está incluida en el.
NOTAS DE ENFERMERÍA

Una nota de enfermería consiste en un registro escrito que es elaborado por el personal de
enfermería sobre las observaciones del paciente; donde se toma en cuenta su estado físico,
mental y emocional, asimismo la evolución de la enfermedad y sus cuidados.

Diariamente se debe ir registrando el cuidado de enfermería en una hoja especial asignada

para dicha función; las notas de enfermería están conformadas por dos tipos de datos:

 Subjetivos: Indica lo que el paciente siente y el modo por el cual lo manifiesta.

 Objetivo: Comprende medidas tales como los signos vitales, hallazgos de
laboratorio y radiográficos, observaciones de los miembros del equipo de salud y las
respuestas del paciente a las medidas diagnósticas y terapéuticas.

Características:
Una nota de enfermería debe ser:

 Consecutiva: Deben llevar sistemáticamente las secuencias en fecha y horas de las

anotaciones.
 Claras y legibles: Su estructura gramatical debe ser ordenada para que se pueda
entender, debe tener una letra clara, preferiblemente imprenta. Algo que se debe
tomar en cuenta es que, con la llegada de la informática al sector de la salud se ha
facilitado este factor, ya que los problemas de las letras ilegibles han quedado atrás.
  Concretas: Escribir la información necesaria.
 Veraces: Se debe escribir la verdad de los sucesos.
 Oportunas: Las anotaciones se deben realizar inmediatamente después de los
sucesos o los procedimientos.
 Completas: Deben contener toda la información sobre la evolución del paciente en
cada turno respectivo.
 El contenido que contienen las notas de enfermería debe cumplir con los
siguientes aspectos:
 Las observaciones deben realizarse en el momento de admisión del paciente
 Indicar la condición del paciente, cabe destacar que se debe tomar en cuenta su
estado físico y emocional
 La condición de higiene y cuidados prestados
 Reacción a medicamentos y tratamientos
 Efectividad de ciertos tratamientos o medicamentos

 Observaciones objetivas y subjetivas

 Enseñanza que ha sido impartida, el apoyo brindado y la evaluación del aprendizaje
Las notas de enfermería llevan un registro descriptivo sobre la evolución del paciente,
es por ello que se debe registrar los siguientes tipos de información:
 Anotar una valoración del paciente por el distinto personal de enfermería
 Intervenciones de enfermería independientes, es decir, que han sido ejecutadas por
iniciativa de la enfermera; como cuidados especiales de la piel o formación del
paciente
 Intervenciones de enfermería dependiente, como los medicamentos o tratamientos
que han sido prescritos por un médico
 Evaluación de la eficacia de cada intervención de enfermería
 Las mediciones realizadas por el médico
 Visitas por los miembros del equipo de salud, por ejemplo; fisioterapista,
trabajadora social, entre otros. Se puede observar que a través del enfoque de
enfermería se indican las razones y actividades del cuidado de enfermería que el
 paciente está recibiendo; de igual forma se describe lo que le sucede al paciente
como un resultado del diagnóstico médicos.
Como se ha estado mencionando, se debe llevar un registro diario, es por ello que después
de cada horario de anotación de enfermería, se debe constar la identificación del profesional
o su firma y sello. Un dato que se debe tener en cuenta es que, en el impreso de anotación
de enfermería, el encabezado debe contar con los datos del paciente (estos son su nombre,
edad, sexo y RG hospitalario), también la fecha, su número de lecho y enfermería.
Información esencial que comprender una nota de enfermería:
1. Cualquier cambio de conducta:
 Indicaciones de emociones fuertes, como lo es la ansiedad o el miedo
 Un cambio en el nivel de conciencia
 Cambios importantes en el estado de ánimo del paciente
2. Cualquier cambio en el funcionamiento físico como:
 Debilidad, pérdida de fuerza
 Alguna dificultad visual o auditiva
 Perdida del equilibrio
3. Cualquier signo o síntoma físico como:
 Pérdida del peso gradual
 Dolor intenso
 Aumento de la temperatura corporal
4. Cualquier intervención de enfermería proporcionada como:
 Educación
 Tratamientos
 Medicaciones administradas
Tipos de notas de enfermería:
 Narrativa

 Descriptivas
 Flujos
 Diagrama
 Nota de Ingreso y de alta hospitalaria
 Conclusi
Concluyo que es muy importante conocer y manejar las notas de enfermería para tener un
mejor manejo y control en cada paciente que atendemos y a veces manejo de pacientes por
salas, esto facilita el llevar el control de varios pacientes y que puede llevar el control cada
enfermera de manera correcta y fácil.

Claro asi como todo lleva un protocolo en cuanto a atención asi mismo se lleva el un orden
y lineamientos al momento de redactar las notas de enfermería y es preferible que al
redactar estemos muy bien informados de cómo hacerlas ya que cualquier falla o paso
saltado puede llegar a perjudicar tanto al paciente, la enfermería y el departamento de
administración y es ahí donde se causan las confusiones y los malos procedimientos y tratos
a los pacientes.

Es importante que como futuros profesionales conozcamos primero los pasos y

lineamientos para realizarlas para que cuando no toque realizarlas podas saber manejar muy
bien de las mimas y no causar algún tipo de confusión y enredos en los procesos.
 Bibliog
rafías
https://es.calameo.com/read/002624681a5ae1c3b1ae0
http://clasesfundamentosdeenfermeria.blogspot.com/p/blog-page_13.html
https://yoamoenfermeriablog.com/2018/02/05/registros-y-notas-de-enfermeria/
https://artefacil13.files.wordpress.com/2016/06/notas_enfermeria-1.pdf