Valoración de enfermería bajo el modelo de virginia Henderson

Ficha de identificación:
Paciente de nombre A.M.S. con fecha de nacimiento 13 de noviembre del 2003, con una edad de 19
años, peso de 80 kg, con talla de 1.83, sexo masculino, actualmente estudiante de nivel superior,
soltero, de religión absentista, procedente de Ocozocoautla Chiapas de domicilio 12 oriente entre 6 y 7
sur, barrio las peñitas, existen 4 miembros en la familia de la cual la madre se hace cargo, por lo cual la
fuente de información es primaria y el paciente esta aparentemente sano.

Antecedentes familiares:
Paciente refiere que sus padres están aparentemente sanos, a lo mismo su hermano menor y tíos, sin
embargo, hace mención que sus abuelos sufren de diabetes/hipertensión desde ya hace mucho tiempo.
A lo cual su ingreso familiar es próximo a los 10 mil pesos mensuales.
Características de la vivienda

Este indica que la vivienda en la que habita es propia, de concreto con techo de lamina, contando con
todos los servicios intradomiciliarios y extradomiciliarios, contando con transporte publico para acudir a
su unidad de salud mas cercana, ya que esta ultima es existente.
Familiograma
FAMILIA
MAPA FAMILIAR

G 37
J 38

A 19 F 14

SIMBOLOS

HOMBRE MUJER PACIENTE PROBLEMAS FALLECIMIENTO

RELACIONES DEVILES RELAIONES FUERTES RELACIONES CON ESTRÉS

NOMBRE EDAD SEXO ESCOLARIDAD PARENTESCO ENFERMEDADES

 J.F.A.C. 38 MASCULINO TECNICO PADRE
G.Y.G.M 37 FEMENINO PREPARATORIA MADRE
L.A.A.G 19 MASCULINO CURSANDO HIJO MAYOR
UNIVERSIDAD
F.S.A.G 14 MASCULINO CURSANDO HIJO MENOR
PREPARATORIA

ANTECEDENTES INDIVIDUALES

no existe padecimiento actual en el paciente

VALORACIÓN DE NECESIDADES BASICAS

NECESIDADES DE OXIGENACIÓN

Subjetivo

No hay dificultades de respiración, ausencia de tos, sin presencia de dolor al respirar, no es adicta al
tabaco ni convive con personas fumadoras, porque conoce las consecuencias de fumar. Mientras que la
calidad del ambiente en el que habita existe buena ventilación con amplios espacios verdes, el clima es
cálido. Su ritmo respiratorio no se ve afectado al realizar sus actividades ya que cree que este es
correcto por practicas de ejercicios constantes, utiliza tácticas respiratorias. No ha presentado cambios
de temperatura en sus extremidades, ya sufrió un sangrado nasal con poca frecuencia y hay inexistentes
problemas cardiorrespiratorios.

Objetivo

Al momento de realizarle la valoración física se detectó una T/A de 120/80, FR: 17, T°: 36.2, Pulso: 80,
FC: 77, Saturación de Oxigeno es de 98%. Se muestra activo, sin presencia de tos. La coloración de la piel
es clara, buena hidratación, lechos ungueales y peribucales de coloración normal, con un llenado capilar
de 1 segundo. No presenta agitación ni aleteo nasal, sin diaforesis, de movimiento de tórax expansivos
al realizar la respiración normal. Secreciones negativas, con ruidos respiratorios normales, ya que se
escucha sin dificultad respiratoria.

No tiene alguna dependencia ya que no tiene dificultad para realizar dichas actividades.

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

Subjetivo
Paciente indica que realiza 3 comidas al día, la primera siendo por la mañana entre 7 a 8 am, la segunda
entre 2 a 4 pm y la última siendo entre 9 a 10 pm. Durante su consumo alimenticio semanal señala que
la leche y derivados solamente los consume 3 a 4 veces a la semana, mientras que el huevo es
consumido entre 2 o 3 veces a la semana, la carne entre 3 a 4 días, el pan solamente 3 veces, las frutas 5
veces, el arroz de 2 a 3 veces, el frijol 2 o 3 veces, refrescos embotellados de 4 a 5 veces , refresco
preparado de 3 a 4 veces, tortillas diariamente, el café es consumido 2 a 3 veces, pescado muy poco 1
vez, el cereal es consumido entre 1 a 2 veces y los embutidos los consume entre 4 a 5 veces por semana.
Trastornos digestivos
El paciente señala que no presenta problemas de masticación y deglución, así también recalca que es
intolerante a la lactosa pero que no muestra alergias por algún otro, sugiere que consume de los cuatro
grupos alimenticios diariamente, este ingiere entre 3 a 4 litros de líquidos al día. Presenta disgustos por
la carne blanca derivada del pollo, recalca que tiene impedimentos religiosos con respecto al consumo
de la carne de puerco, hace mención que tiene dificultades financieras como de habilidades para la
preparación de alimentos. Indica que conoce las necesidades de alimentación e hidratación con relación
a su edad y sus actividades, denota que conoce los factores que favorecen su digestión y asimilación. Ha
tenido cambios de peso por autoimagen y enfermedad pues ha aumentado constantemente desde 71kg
a 80 kg debido a su IMC, en el cual se encontraba con peso bajo, ya que mide 1.83 metros, pues también
ayuda a que tenga un mejor desempeño en deportes.

OBJETIVOS. –
Las características físicas del paciente como los pliegues de la piel presentan cicatrices por alguna caída
o golpe, el diámetro del brazo es de 0.35 m, la circunferencia abdominal consta de 0.70 m, no hay
turgencias en piel ya que esta se mantiene hidratada, membranas mucosas hidratadas con coloración
rosa claro, a lo cual es normal. Cabello abundante rizado de color castaño. Presenta salivación normal, la
lengua presenta coloración rosa pálido con movilidad sin presencia de laceraciones u heridas. El paladar
con forma de arco presenta una coloración rosa intenso. Los dientes presentan una coloración normal
tanto como las encías, con buena higiene bucal, contando con todas las piezas dentales. Inexistencia de
datos de la orofaringe ya que no se pudo obtener por falta de material, no presenta malestares en el
esófago, con respecto al abdomen no existe alguna anormalidad. Sufre de ansiedad, se alimenta en casa
junto a su familia por patriarcado.
Realmente no presenta dependencia a la movilidad del abdomen ni dificultad.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Subjetivo
Los hábitos de eliminación del paciente como la orina, con frecuencia recurre a miccionar 5 veces
durante todo el día, esta no presenta un mal aroma, pero si una coloración amarillenta, no tiene
molestias al orinar ni presenta salida de fluidos anormales. La frecuencia de evacuación es una vez por
día sin alteraciones anormales, no hay dolor al defecar, tampoco hay presencia de hemorroides y mucho
menos el uso de laxantes. Existe sudoración mínima sin olor. No existen alteraciones de alimentación
por cambio emocional, los hábitos de eliminación únicamente son orina y heces, cuenta con servicios
públicos de drenaje, agua potable y alcantarillado.

Objetivo

con respecto a las características de la orina no se pudieron deducir por falta de materiales, a lo mismo
con la de las heces.

No existe dependencia para la necesidad de eliminación, ni dificultad.

4 necesidad de moverse y mantener una buena postura

La capacidad física cotidiana del paciente es normal a lo que el refiere ya que su postura habitual es
erguida, permaneciendo de pie por muchas horas con respecto a su trabajo, las actividades a realizar en
su tiempo libre son la practica de deporte como boxeo, su tiempo de descanso es de aproximadamente
4 horas durante el día ya que trabaja 2 y lo demás lo gasta en sus estudios. no conoce como realizar
ejercicios para la movilidad y tonicidad muscular, no influyen las creencias y emociones en esta
necesidad, no conoce las consecuencias de la hipoactividad o malas posturas, también indica que suele
utilizar ropa y calzados para realizar ejercicio.

OBJETIVO
El estado del sistema muscular esquelético del paciente muestra fuerza y firmeza de marcha con postura
adecuada de pie, sentado o acostado, no necesita ayuda para mantener una buena postura, inexistencia
del dolor al movimiento y temblores, tiene buena coordinación voluntaria ya que presenta un estado
activo consiente, con un estado emocional de sobreexcitación dado que se encuentra en un estado
ergonómico favorable.
No tiene dependencia, así como tampoco presenta dificultad.

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.

SUBJETIVO
Al paciente menciona que descansa solo, teniendo dificultad para conciliar el sueño pues necesita estar
cansado o controlar su respiración para poder descansar, el tiempo necesario para conciliar el sueño es
de 3 horas, puesto que su horario de sueño es de 11 pm a 5 am ya que sus horas de sueño son 6,
ninguna alteración en el ambiente suele alterar su sueño, solamente se despierta por necesidades
fisiológicas, pues conoce técnicas de relajación para dormir lo que es control 7, 8, al levantarse aun se
siente cansado, su hora de descanso suele ser entre 9 a 10 am tomando únicamente una hora, toma
siestas de 3 horas.

OBJETIVO
En sus ojos se refleja el cansancio ya que presenta enrojecimiento, con ojeras, la atención es media con
presencia de bostezos mínima, su estado de concentración es alta y su apatía es poca, en parte del
estado emocional presenta estrés, con una respuesta de animo alto. La respuesta de los estímulos es
buena, ya que las condiciones de su entorno son favorables.

Presenta dependencia a los estímulos para conciliar el sueño, ya que se le dificulta el quedarse dormido.

6. NECEIDAD DE USAR PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS

SUBJETIVO
Refiere, el paciente, que su estado de animo influye en la selección de su vestimenta ya sea por
comodidad e incomodidad, puesto que su autoestima no afecta su modo de vestir, pues tampoco el
estrés o conflictos, así como sus usos y costumbres. No necesita ayuda para la selección de prendas ya
que le gusta elegir por ocasión. Hace uso de accesorios al vestirse ya que menciona son de su agrado y
por apariencia.
OBJETIVO
El sujeto viste de acuerdo a su edad, sexo y complexión física, pues se encontraba arreglado de la
siguiente manera, gorra negra, playera blanca, pantalones de mezclilla, con tenis y calcetines, en la
muñeca izquierda lleva un reloj y en la derecha una pulsera.
Solamente influye el estado emocional del paciente para vestirse, no hay ninguna dificultad.

7. necesidad de termorregulación
SUBJETIVO
El paciente señala que puede adaptarse a cualquier temperatura, la temperatura cálida es la que le
proporciona mayor comodidad, pues suele utilizar vestimenta para adaptarse tanto como al calor como
al frio, a parte de utilizar vestimenta, ingiere bebidas con forme al clima. Señala que conoce y sabe
medir la temperatura.

OBJETIVO
Paciente presenta tez clara con transpiración normal, dependiendo la temperatura esta suele alterarse y
provoca sudoración o cierre de poros para conservar el calor, se denota piel humectada, su constante
vital es de 36.2 °c pues se tomó en el área axila. Hace mención que en su hogar hay buena ventilación.

Solamente hay dependencia a la temperatura para usar la vestimenta adecuada, mas sin embargo no
hay dificultad.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE PIEL

SUBJETIVO
Para el paciente la higiene personal es algo importante pues se baña dos veces al día, suele bañarse
durante la mañana y la noche, no necesita ayuda para dicha actividad, él utiliza shampoo, jabones de
baño, crema, pasta dental. Se lava los dientes después de cada comida (3), para este procedimiento
utiliza pasta dental y cepillo. Se lava las manos antes y después de comer tanto como en la eliminación.
No presenta ningún impedimento para mantener una buena higiene.

OBJETIVO
El paciente se encuentra limpio ya que se ducho antes de hacer la revisión, en el análisis cefalocaudal no
presenta algo anormal. Presenta una tez clara y piel humectada, únicamente existen cicatrices por
cortes o caídas.
No existe algún grado de dependencia o alguna dificultad.

9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS

SUBJETIVOS
El paciente refiere que no hay miembros políticos en su familia; no influye la seguridad física y psicología
en sus emociones; menciona que no conoce las medidas de prevención de accidentes. Dice acudir a citas
médicas cada mes. Canaliza las situaciones de su vida tomando un espacio y tiempo de reflexión. Señala
que no conoce las medidas de prevención para cada estación del año. Indica que conoce las medidas de
prevención de enfermedades infectocontagiosas, en las cuales utiliza cubrebocas…. Suele
automedicarse en caso de enfermedades conociendo los riesgos. Desconoce las medidas de protección
que se encuentran en su entorno. El rol que ocupa en su familia es de hijo mayor, sintiéndose satisfecho.
Pertenece al grupo religioso de adventista, el cual dice referirle seguridad. Actualmente las personas a
las que suele pedir ayuda es a sus padres, ya que siente seguridad con ellos; al igual que su estado
socioeconómico. Refiere no consumir ninguna sustancia toxica. La manera de manejar el estrés es
alejándose para asi poder analizar la situación. Conoce los números de emergencia y los señalamientos
viales.
OBJETIVO
presenta buena integrada neuro muscular, de lo sentidos y un buen sistema inmunológico. Maneja un
buen control de la ansiedad, desconfianza, agresividad y un buen manejo de las habilidades de
afrontamiento, aspecto interacciones con personas significativas y comportamientos peligrosos,
mantiene una buena autoestima, en las que evita miras zonas de su cuerpo, aspecto físico y cicatrices, l
relación con su familia es buena y armoniosa. En relación a su ambiente la zona en donde vive es fría con
cambios bruscos de temperatura, suelo pavimentado, sin fauna nociva. Cuenta con alcantarillado,
alumbrado publico y un rio arrollo.

10 NECESIDAD DE COMUNICACIÓN
SUBJETIVO
Refiere que es soltero, vive con sus padres y es estudiante por lo cual su principal preocupación y motivo
de estrés son las tareas. El rol que cumple de hijo-hermano lo hace sentir satisfecho y cómodo, cuando
presenta alguna enfermedad expresa su malestar, sus sentimientos y pensamientos directamente sin
limitar lo físico, enfermedades y cicatrices emocionales, dando a entender que le gusta estar solo
creando un espacio en el cual puede expresarse sentimentalmente y reflexiona pasando poco tiempo
solo sin influencia de otros, sintiéndose satisfecho con la relación establecida con su familia sin
interferencia de su apariencia personal en relación a la comunicación, favorecido por su estado
emocional con las personas en su entorno, sin presentar algún problema familiar por lo que se
demuestra una relación estable con esta y con su mascota, teniendo frecuente contacto social en la
escuela y familia. Utiliza medidamente las redes sociales como Facebook y WhatsApp.

OBJETIVOS
Se expresa de manera clara con un tono de voz alto ya que sufre dificultad de la vista, pensando que el
interlocutor se encuentra lejos, pero teniendo buena audición, para la optimización de de comunicación
con sus familiares y otras personas, mostrando una actitud paciente y optimista.

11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

SUBJETIVOS
Practica la religión adventista 12 h a la semana junto a su familia teniendo como principales valores la
honestidad, amabilidad e igualdad, siendo congruente su forma de pensar a la de vivir sin tener
conflictos con sus creencias y decisiones en salud, presentando actitudes de calma y fé ante la muerte,
tolerando las creencias de otros.

OBJETIVO
Se abre al dialogo permitiendo el contacto físico. No utiliza ninguna vestimenta u objeto indicativo que
determina sus valores en creencias con forme a su religión.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE

SUBJETIVO
El paciente opta por un trabajo nocturno ya que estudia por las tardes, trabajando 4 a 5 horas por
noche, poniendo en riesgo la integridad de su salud habiendo visto accidentes, dándole satisfacción al
cubrir sus necesidades, sin tener algún conflicto con su familia, pero si presentando problemas
psicomotores al develarse ya que no recibe ayuda económica familiar o en su grupo de trabajo.
Teniendo en cuenta que su capacidad de toma de decisiones y resoluciones en su vida y trabajo es
buena, sin afectar sus sentimientos, puesto que se ha planteado otras formas de vida estudiando
solamente. Teniendo en cuenta que sabe de la existencia de apoyos sociales, pero no recurre a ello o ha
tenido problemas ya que le gustaría poder contar con el apoyo.

OBJETIVO
El paciente refiere que es consciente respondiendo a estímulos de dolor, ruido, tacto u audición. No
presenta alguna limitación musculoesquelética, presentando una actitud calmada y relacionándose de
muy buena manera durante la valoración, teniendo un autoconcepto positivo, pero de apariencia seria y
postura erguida.

13. NECESIDAD DE JUGAR/PARTICIPAR EN CATIVIDADES RECREATIVAS

SUBJETIVO
El paciente refiere que en su tiempo libre ´práctica boxeo, se siente satisfecho al momento de ralizr esta
actividad ya que siente que su cuerpo esta trabajando activamente, realiza esta actividad solo y le
dedica el tiempo suficiente. Reconoce los beneficios que tiene el realizar actividades físicas. Dice no
conocer las diferentes actividades que se realizan en su localidad. La ultima vez que participo en una
actividad deportiva fue el 15 de octubre del 2023. Realiza estas actividades para disminuir su
preocupación y estrés.

OBJETIVO
Al momento de la valoración físicas observo que tiene una buena integridad neurología y
musculoesquelética; no rechaza las actividades recreativas y se muestra participativo.

NECESIDAD DE APRENDISAJE
SIBJETIVA
El paciente refiere que el grado de estudio que cursa actualmente es universitaria, presenta dificultad en
el aprendizaje debido a que se distrae fácilmente. No tiene limitaciones cognitivas. No reconoce las
fuentes de aprendizaje en su localidad, así mismo no conoce como utilizar estas fuentes. Tiene interés
en aprender a resolver problemas de la salud. Las emociones no interfieren con la satisfacción de la
necesidad; refiere aprender mejor observando; reconoce la importancia de sus necesidades básicas
como son la alimentación, descanso, eliminación, sexualidad e higiene; conoce su estado mental actual.

OBJETIVO
Al momento de la valoración se identificó un buen estado mental cognitivo y de los sentidos. La
situación que influye en su aprendizaje es el ruido. Presenta memoria remota y reciente. Mantiene un
buen estado emocional.

SECRETARÍA DE EDUCACIÓN ESTATAL.

SUBSECRETARÍA DE EDUCACIÓN ESTATAL.
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR.
INSTITUTO SUPERIOR DE ESTUDIOS DE ENFERMERÍA DEL ESTADO DE CHIAPAS.

ASIGNATURA:
investigación aplicada al cuidado de enfermería

ACTIVIDAD:
valoración de enfermería bajo el modelo de virginia Henderson

GRADO Y GRUPO:
3-D

CATEDRÁTICO:
Dra. Marilú José Flores

EQUIPO 2:
Luis Adrián Álvarez González
Miguel Ángel Gutiérrez Ramírez

TUXTLA GUTIÉRREZ CHIAPAS A 18 DE OCTUBRE DEL 2023