Universidad Autónoma de Baja California

Facultad de Medicina

Historia Clínica Pediátrica

Ernesto Aurelio Bernal Moreno
Pediatría: Módulo crecimiento y desarrollo
Dra. Paulina Guadalupe Briseño Sahagun
Grupo: 101
Matricula: 1168046
19 de Febrero del 2024
 Historia Clínica Pediátrica
Ficha de identificación
● Nombre completo: E.C.M
● Sexo: Femenino
● Edad: 4 años
● Fecha de nacimiento: 01 de Febrero de 2020
● Lugar de residencia: Mexicali, Baja California
● Religión: N/A
● Escolaridad: N/A
● Informante: Madre de familia (Escolaridad media superior)
● Tipo de interrogatorio: directo
Antecedentes Heredofamiliares
Madre
● Edad: 44 años
● Sexo: Femenino
● Estado civil: Unión libre
● Escolaridad: Licenciatura
● Trabajo: Hogar
● Ingreso/mes: No genera ingresos
● Horas de trabajo: 24/7
● Estado de salud: Bueno
● Toxicomanías: Bebedora social
Padre
● Edad: 36 años
● Sexo: Masculino
● Estado civil: unión libre
● Escolaridad: Licenciatura
● Trabajo: Bibliotecario
● Ingreso/mes: 26,000 pesos al mes
● Horas de trabajo: 35 horas a la semana
● Estado de salud: Bueno
● Toxicomanías: Alcoholismo
Abuelos
● Antecedentes de hipertensión, hígado graso.

Diagnóstico de la familia
● Tipo de familia: Nuclear
● Funcionalidad: Funcional
● Dinámica familiar: Madre de familia encargada de criar y cuidar a la
hija, padre de familia brindar y proveer recursos a la familia.
Antecedentes personales patológicos
Antecedentes prenatales
● G1 P1 C0 A0
● Edad a la que se embarazó: 39 años
● Control prenatal: Desde el primer mes, ultrasonidos mensuales, un
estudio de sangre.
● Complicaciones: Ninguna
● Alimentación: Principalmente alimentos de origen animal, consumo de
verduras, frutas y cereales; dieta alta en carbohidratos.
● Traumatismos durante el embarazo: Negados
Antecedentes Perinatales:
● Donde fue atendida: Hospital SCRIP Mercy, San Diego
● Tiempo: 40 SDG
● Sin complicaciones durante el parto
● Placenta: completa y normal
● Respiró y lloró al nacer: Si
● No necesitó maniobras de reanimación ni incubadora
● Calificación de APGAR: 9
● Silverman: 0
● Sin datos de dificultad respiratoria
Antecedentes neonatales:
Peso al nacer: 3.37 kilogramos (punto Rojo)
Interpretación: Normal para su edad, entre la percentila 50 y 15 (muy cerca del
percentil 50).
Talla al nacer: 49 centímetros (punto rojo)
Interpretación: Se encuentra entre la percentila 50 y 15,normal para su edad.

Desarrollo psicomotor
● La paciente puede realizar todos de los hitos del grupo de edad anterior
(3 años).
○ Cumplio con todos, sin más observaciones.
● La paciente puede realizar todos los hitos de su grupo de edad actual (4
años), siendo los siguientes:
○ Motor: Puede mantener el equilibrio e incluso saltar repetidamente
sobre un solo pie; es capaz de atrapar una pelota en el aire; al igual
que puede comer por sí sola de forma coordinada (cortar y machacar).
○ Habla o Comunicación: Mira la misma película varias veces y se ha
aprendido los diálogos (es capaz de repetirlos), al igual de contar
sobre lo que ve en la tele; puede decir información personal como
nombre, edad, lugar donde vive, nombre de abuelos y tíos.
○ Área social: Se imagina que juega con los personajes de su película
favorita, se pone a jugar con varios niños de diferentes edades; juegos
de rol presente (vaquera, princesa, cocinera)
○ Cognitivo: Puede contar del 1 al 10 (también comprende que hay
números con mayor valor que otro, como 5 mayor a 1); si bien no hay
muchos juegos de mesa, si puede jugar con dados y entiende la
 jerarquía de valores; dibuja a las personas con más partes (brazos,
piernas, orejas, cabello) y corta con tijeras.

Dentición
● A los 7 meses de edad inició con los incisivos inferiores.
● Posteriormente aparecieron incisivos laterales inferiores, centrales
superiores.
● Actualmente cuenta con la dentición primaria completa, ninguno flojo.
Alimentación
● Actualmente come 3 veces al día y 2 colaciones.
● Desayuna tiras de queso monterrey con porciones de manzana, papaya,
ocasionalmente consume huevo con frijoles y jamón.
● Come pasta, frijoles, 2 tortillas de maíz, carne de res, pollo y pescado en
porciones pequeñas
● Cena quesadillas, cereales o sopa de fideos.
● Refiere que también le da verduras y otras frutas acompañando a las
comidas, pero no tiene como una constante ya que las alternan por semana.
Inmunizaciones:
● Madre refiere esquema completo, pero no presentó la cartilla de vacunación
porque la dejó en su casa.
Hábitat
● Vive en una casa de 1 piso, 3 habitaciones, sala, comedor, 1 baño y cocina
integral, habita con su padre y madre.
● La casa se encuentra en calle con pavimento, limpia y con todos los servicios
públicos necesarios.
● Colonia Zacatecas, área urbanizada.
Higiene:
● La baña 1 vez al día, cambio de ropa 2 veces al día (pijama y ropa para el
resto del día) , lavado de dientes en las noches antes de dormir.
Antecedentes personales patológicos
● Displasia de cadera a los meses, tratada con arnes Pavlick durante 3
meses y otros 3 meses con férula Pavlick, actualmente corregido.
Padecimiento Actual
No aplica.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato nervioso, urológico, respiratorio, digestivo, músculo esquelético, endocrino,
hematopoyético, cardiovascular y tegumentario interrogados; sin hallazgos
patológicos aparentes.

Exploración física
Signos vitales
 La paciente estaba muy inquieta y no se pudieron obtener los signos vitales.

Antropometría.
Peso actual: 18 kilogramos
Interpretación: entre la percentila 50 y 85, normal para su edad. En relación al peso
de su nacimiento se encuentra elevado ya que al nacimiento se encontraba entre 50
y 15 pero sigue dentro del rango normal.
Talla actual: 108 centímetros (1.08 metros)
Interpretación: Se encuentra entre la percentila 50 y 85, dentro del rango normal
(comparándolo con la medición del año pasado se ha mantenido entre los rangos 50
y 85), y en relación al percentil que tenía en su nacimiento aumentó, ya que se
encontraba inicialmente entre percentiles 50 y 15 pero se mantiene dentro del rango
aceptable.
El peso para la estatura se encuentra dentro del rango normal entre los percentiles
50 y 85.

Índice de Masa Corporal (IMC): 15.4

Interpretación: La paciente se encuentra entre los percentiles 50 y 15, normal.
Paciente femenino de 4 años de edad, edad aparente a la cronológica, consciente y
alerta sin alteraciones físicas y psicológicas, se mostró molesta a que se le intentara
tomar signos vitales alejándose en cada intento. Higiene adecuada, buena condición
física y atenta a las personas que lo rodean. Hidratada, buena alimentación y sin
anormalidades observables.
Relación de los segmentos corporales:
SS/SI= 1.2
SI: 48
SS: 60
Talla blanco familiar
Madre: 168 centímetros
Padre: 173 centímetros
Niñas= (Talla padre + talla madre))/2 - 6.5 cm
173+168/2 - 6.5= 164 centímetros (talla blanco familiar)
Estudios de laboratorio e imagen
No aplican

Factores de riesgo
Intrínsecos:
● No se identificaron factores de riesgo intrínsecos
Exocrinos
● Nutricional-ambiental:
○ Debido a la baja cantidad de verduras que se incluyen en la dieta de la
paciente, se debe instruir a la familia para que se alcance un balance
entre grupos de alimentos y no solo alimentos de origen animal.
● Tóxico-infeccioso
○ Pedirle a la madre que localice la cartilla de vacunación de la menor
para tener garantía de que la paciente está protegida.

Diagnóstico
● Paciente femenino en etapa pre-escolar de 4 años de edad con peso, talla e
IMC adecuado para su edad y sexo.
● En base a su desarrollo psicomotor logra realizar los hitos de su grupo de
edad, se planea inscribir al kinder a partir de la segunda mitad del año para
que conviva con más niños.
● Desarrollo normal con pocos factores de riesgo que no han afectado su
crecimiento y desarrollo adecuado.
Pronóstico
Bueno para su crecimiento y desarrollo
Indicación terapéutica:
 ● Consulta en el tiempo establecido para su grupo de edad, se citará en 12
meses para evaluar que se haya corregido la alimentación y evaluar cartilla
de vacunación.
● Felicitar a la madre y aconsejar que siga estimulando a su hija, indicarle que
vuelva antes si nota síntomas de alarma como el perder capacidades
previamente adquiridas.
Nota de evolución
No aplica
Interconsulta
Nutrición

Elaborado por: Ernesto Aurelio Bernal Moreno