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VALORACIN

FICHA DE IDENTIFICACIN DEL USUARIO


Nombre: C.D.O
Sexo: Mujer
Edad: 31 aos
Peso: 64kg
Talla: 153cm
IMC: 27.35
Edo civil Soltera
Escolaridad: Preparatoria
Ocupacin: Empleada administrativa de Bachilleres 1
SIGNOS VITALES
Pulso: 80x
Temperatura: 36.7c
Frecuencia respiratoria: 18x
Presin arterial: 110/70mmHg
RECOLECCIN DE DATOS
Antecedentes familiares de enfermedad crnicas degenerativas: Si.
Que familiares: Madre falleci a causa de hipertensin, colesterol y triglicridos elevados. Su
padre vive sin enfermedad y sus abuelos fallecieron a causa de la edad.
PERSONALES PATOLGICOS:
Usted tiene algn familiar directo padece alguna enfermedad crnica: No
Usted padece alguna enfermedad: De los odos, casi no oye.
Alguna vez le han transfundido sangre? No
Usted alguna vez sufrido un traumatismo? No
Es usted alrgica a algn medicamento? No
NO PATOLOGICO:
Usted consume algn tipo de droga o sustancia nociva? No
Fuma? NO Cuntas veces al da? N/A
Toma alcohol? Si Con qu frecuencia? Cada fin de semana o reuniones sociales.
OTROS
Usted cuentas con toda su esquema de vacunacin? SI
Antecedentes patolgicos personales: Enfermedades respiratorias.
Trabaja? Si, Cunto tiempo trabaja? 8 horas fuera de su casa.
Que tipos de actividades realiza: Autocuidado independiente, acostumbra baarse 3 veces al
da y se cepilla los dientes despus de cada comida.

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Jaime Hernndez Lpez

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MARJORY GORDON)


1. PERCEPCIN
La paciente percibe una salud regular, pero dice que ella va continuamente en los chequeo,
mdicos. Aunque no est enferma, tambin dice que es de recursos bajos, pero cuenta con el
programa de seguro popular pero ahora esta vencido con la cual se ayuda en los apoyos del
hospital, ltimamente esta paciente se encuentra bien de salud, cumple con sus medidas
preventivas y expresa que tiene una higiene correcta con los alimentos y personal. Ella cuenta
con una vivienda propia.
Dentro de sus antecedentes familiares y datos patolgicos, menciona que un familiar (mam)
falleci a causa de HTA y colesterol elevado, ella menciona tener una baja audicin, nunca le
han trasfundido sangre, tampoco es alrgica a ninguna enfermedad, consume alcohol de vez
en cuando, cuenta con su esquema de vacunacin completa, tambin dice que cuenta con los
servicios bsico en su vivienda en su casa habitan 2 personas (ella y su pap), tiene mascota.
2. NUTRICIN Y METABOLISMO:
HABITUALMENTE: La persona prefiere apetito normal es independiente en cuanto a la
manera de alimentarse ella come 2 veces al da y mantiene una alimentacin balanceada con
futras verdura, cereales leguminosas y carnes rojas, niega no comer fuera de su casa, ella
expresa no beber suficiente liquido al da, la mayora de estos son agua, no tiene problemas
para comer, tampoco consume ningn tipo de suplemento o complemento.
ACTUALMENTE: Refiere comer hasta menos de tres veces al da y tener apetito normal. Se
alimenta a base de cereales, carnes rojas y frutas y verduras, y compra sus alimentos en la
calle de 2-3 a la semana no cuenta con ningn problema para comer. Lo nico que ha
desarrollado por su mala alimentacin es gastritis, se observ que la paciente cuenta con
pigmentaciones en la piel y resequedad en la piel (falta de hidratacin) lo que podra ser un
indicio de malnutricin.
3. ELIMINACIN:
HABITUALMENTE INTESTINAL: La paciente refiere evacuar 3 veces al da, con
caractersticas normales, lo considera sin olor.
HABITUALMENTE VESICAL: La paciente refiere miccionar 4 veces al da caractersticas
amarillo claro niega tener molestias durante la orina.
4. ACTIVIDAD- EJERCICIO.
HABITUALMENTE: La paciente niega hacer alguna actividad fsica al da, refiere que ella no
le gusta la actividad fsica, tambin menciona que lo puede hacer en su tiempo libre.
5. SUEO-DESCANSO.
HABITUALMENTE: La paciente refiere dormir sus 8 horas de sueo en la noche, concilia bien
el sueo, niega tomar algn medicamento para dormir, niega tener ningn problema para
dormir.
ACTUALMENTE: La paciente menciona seguir con los mismos hbitos de conciliar el sueo
bien, refiere dormir sus 8 diarias en las noches.

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Jaime Hernndez Lpez

6. COGNITIVO.
HBITUALMENTE: La paciente por lo que menciona presenta problema de audicin
(hipoacusia leve), no presenta alteraciones visuales, usa apoyo en estas cuestiones, niega
tener problemas con el habla ni dificultades para disgustar alimentos.
7. AUTOPERCEPCIN.
HABITUALMENTE, La paciente menciona estar bien consigo misma, est contenta con su
familia y estar en su casa y de estar con las personas que vive, como al igual que est
satisfecha con sus actividades a diario.
8. ROL- RELACIONES.
El rol de la paciente es labor de hogar los fines de semana, en el transcurso de las emana de
lunes a viernes de 9:00am a 5pm, se encuentra fuera de casa laborando de administrativa en
el Colegio de Bachilleres 1, en la ciudad de Chetumal, Quintana Roo; su estado civil es
soltera, no tiene hijos, ella es dependiente de ella misma en todas sus actividades cotidianas.
9. SEXULIDAD- REPRODUCCIN.
Menarca: 12 aos
Parto normal: 0
IVS: 18 AOS
Refiere hacerse un estudio de mastografa,
Embarazos: 0
para prevencin de cncer de mama.
Cesrea: 0
10. PATRON DE AFRONTAMIENTO-TOLERANCIA AL ESTRS.
La paciente refiere habitualmente que vive con estrs de los problemas de pensar en las
cosas del pasado, pero aun as ella menciona estar satisfecha. Cuando ella tiene problemas
los enfrenta no acude a alguna droga o sustancia nociva, y tiene alguna persona en la cual
contarle sus cosas de confianza.
11. DE VALORES Y CREENCIAS
La paciente refiere habitualmente practicar la religin catlica, pero menciona que si influye
que confa mucho en dios por eso se mantiene bien en su salud y su vida pero que tambin
menciona que la enfermedad y la muerte es algo normal y natural que nos tiene que pasar
ya sea por nuestros hbitos que hacemos en la vida.

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Jaime Hernndez Lpez

EXPLORACIN FSICA.
A la exploracin fsica se observa paciente orientada, alerta, crneo simtrico, permetro
ceflico de 57, el cabello a la inspeccin se observan sin canas, de consistencia gruesa
nutrida con vida , con ningn problema, implantacin normal, no se observan quistes
sebceos, se presenta rasgos normales en la parte superior del parpado derecho normales,
pupilas normal reactivas, pupilas en condiciones normales. Fosas nasales permeables; la piel
del rostro presenta paos, resequedad, piel en condiciones normales; las mucosas orales
hidratadas, lengua rosada, sin prdida de piezas dentales, Orejas de tamao normal, sin
cicatrices, niega dolor a la palpacin. Cuello simtrico, no se palpan ndulos o tumoraciones
en tiroides o trquea, se auscultan venas yugular y cartida, sin presencia de soplos.
El trax a la inspeccin se encuentra simtrico. A la palpacin se observa abdomen de
acuerdo a los nueve cuadrantes sin ningn dolor abdominal. A la palpacin en flanco
izquierdo. No presenta ninguna molestia o Dolor al tacto y cambios de posicin, y sin
sobrepeso para talla alta. Miembro inferior izquierdo con flexiones y movimientos adecuados,
ANAMNESIS:
La paciente aparentemente tiene un estado de salud regular, menciona que no tiene
calambres en los pies, tampoco tiene dificultades para la concentracin. Quien hace unos das
mostro cambios en la coloracin de la piel, de tipo manchas en formas circulares, y tiene
deficiencia e la visin solo por la noche, menciona no tener caries en los dientes, sufre de
colitis, sin diarrea, con menstruacin de periodo normal de 6 a 7 das de duracin, menciona
que tiene dolores en la nuca pero menciona que es por estrs. Como tambin menciona tener
un tero con masa solida submucosa sin preocupacin y cefaleas de vez en cuando. No es
alrgica a nada. Sus alimentos ella la cocina por toda la semana, se toma hasta 3L de agua al
da y de bebidas endulzante toma aprox 500L, y ltimamente no ha disminuido su apetito. Ella
no es adicta a ninguna sustancia toxica. Ella es independiente.

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Jaime Hernndez Lpez