UNIVERSIDAD ESTATAL DE SONORA

Division de las ciencias de la salud

Licenciatura en enfermeria
Unidad academica Hermosillo

“Etapa de valoracion”

Facilitador
Mtra. Valeria Gonzalez

Alumno:
Tapia Ortega Martin Damian

Grupo: 003

Hermosillo Sonora a 01 de mayo del 2023

  Valoración de enfermería
Historia de enfermería.
Hermosillo, Sonora a 9 de febrero del 2023, individuo con siglas INZ de 22 años de edad de
sexo femenino, procedente y originaria de Guaymas Sonora. Domicilio calle mar de jaba lote
5 manzana 18. Llega por su propio pie (en camión) por motivo de infección respiratoria
causada por virus. Vive con familia

 Antecedentes personales.
Patologías
Paciente con asma durante periodo escolar primaria, actualmente no presenta ninguna
patología
Heredo familiares
Hermana, aparentemente sana. Madre aparentemente sana. Abuela padecía tiroides. Abuelo
aparentemente sano con manchas en la piel debido que padeció de vitíligo.
1. Patron de mantenimiento y perscepcion de la salud
INZ se denomina que su salud actual es REGULAR, se le percibe BIEN. Lleva un cuidado
de limpieza bucodental de 2 o menos veces al día. Mantiene un higiene general diaria.
Cambia de ropa al bañarse y realiza lavado de manos. Anteriormente ha consumido tabaco,
actualmente no lo hace. Anteriormente ha consumido bebidas con contenido alcohólico y lo
consume actualmente de 3 – 4 horas con una cantidad mínima de ingesta y no especifica
cuando lo hace. Presenta alergias como resfriado común. No asiste a revisión medica. Recibió
revisión dental hace 3 meses.
Condiciones de la vivienda
Material de construcción a base de concreto. Tiene ventilación natural. Iluminación artificial.
Presenta minima cantidad de clase de vectores ( moscas y cucarachas).
2. Patrón nutricional metabólico

Desayuno hora Comida hora Cena hora Entre Horas

(1100 hrs): (1700): (2200):

 Pollo frito  No  No  Postre de

con papas especifico especifico azúcar
 Agua 
Difiere comer 4 veces al día, 3 principales y 1 entre horas. La razón por la cual no especifica
lo que come entre comidas es por el hecho de ser foránea y a veces no tiene tiempo de
cocinarse y recurre a la ingesta de “comida rápida”. Le desagradan alimentos como hígado,
melón y tomate. Ingiere agua natural durante el día con una cantidad de 1.5 litros
aproximadamente. Su peso ha aumentado considerablemente debido al consumo de comida
chatarra. No presenta ninguna dificultad para deglutir alimentos. Presenta problemas en la
piel específicamente en el rostro debido al acné. No presenta cuero cabelludo. No presenta
cambio en uñas. Refiere tener dolor abdominal por presencia de agruras.
3. Patrón de eliminación
Habitualmente presenta evacuación intestinal con una frecuencia de 2 veces al dia cuya
ultima fecha de evacuación fue el dia de hoy. No presenta estreñimiento. Habitualmente
presenta evacuación urinaria con una frecuencia aproximada al dia de 7 veces
4. Patron de actividad y ejercicio
No presenta cambios de función cardiaca al realizar actividades cotidianas. No cuenta con la
presencia de marcapasos. No presenta dificultad para movilizarse. Realiza actividades
recreativas y domesticas.
equipo 4 = Dependiente/incapacitado
0 1 2 3 4

Baño/Higiene X
Comer/beber X
Vestirse/arreglarse X
Evacuación Intestinal X
Vesical

Caminar X
Limpieza/Arreglo del hogar X
Ir de compras X
Cocinar X
Subir escaleras X
Movilizarse en cama X
Trabajar X
 5. Patron de sueño y descanso
Habitualmente presenta 4 horas de descanso en sueño nocturno y una siesta de 3 horas.
Presenta dificultad para conciliar el sueño. No presenta sueños interrumpidos. Refiere tener
cambios de humor en relación al sueño como bostezos.
6. Patron cognitivo – perceptivo
No presenta dificultad para oir, no hay presencia de zumbidos, no hay presencia de vértigo
ni dolor. Presenta dificultad para ver debido a astigmatismo y miopía, lo que con lleva al uso
de auxiliares externos. No presenta problemas para distinguir olores. No se le dificulta la
identificación de sabores. Presenta cambios en su memoria, en la concentración y en la
sensibilidad. Aprende de una manera visual y kinestésico.
7. Patron de autopersepcion y concepto de si mismo
Se describe como una persona seria e introvertida. Se percibe asi misma con una imagen
corporal positiva en algunos casos entre lo negativo y lo positivo. No esta conforme con lo
que es actualmente debido a la necesidad de mejorar física y mentalmente. Pierde el interés
por las cosas y se distrae. Presenta dificultad para tomar desiciones específicamente por ser
indecisa. Teme a perdidas a lo que le gusta como su estabilidad y su familia. Ha
experimentado periodos de desmotivación debido a supuesta depresión desde hace 3 meses
debido a la ausencia de compañeros. No presenta ideas suicidas. Comenta la persona que lo
que le ayudaría a sentirse mejor en este momento son: unos papa bonneles y pasar tiempo de
calidad con sus amistades.
8. Patron de rol – relaciones
Actualmente el estado civil de la persona es soltera, escolaridad preparatoria y su ocupación
son practicas voluntarias en fin de semana. Su sistema de apoyo es su familia y amigos. Su
conformación familiar en el hogar consta de 2 miembros. Desempeñan un papel dependiente
en la familia, ya que ambos estudian y son mantenidos por familiares paternos desde el origen
de su ciudad natal por medio de apoyo financiaro. El idioma que hablan es el español y no
presenta dificultades para comunicarse. Pertenece a un grupo de estudiantes en la universidad
ITH.

Nombre Parentesco Edad Sexo Ocupación

(iniciales)

TOMD Primo 22 M1 Estudiante

9. Patron de sexualidad – reproducción

No tiene pareja sexual actualmente. Su menarquia fue a los 14 años de edad, su ciclo
menstrual es irregular con una duración y periocidad de 4 dias – cada 2 o 1 vez al mes
 10. Patron de afrontacion – tolerancia al estrés
La persona expresa el estrés por medio de ira, lo cual la lleva a realizar para controlarla por
medio de la ingesta de comida o escuchar música.
Semanalmente presenta estas respuestas al estrés de 1-2 veces por semana, especifica que lo
que lo atribuye es la escuela.
11. Patron de valores y creencias
No practica ninguna religión actualmente. Lo que le da sentido a su vida es tener un buen
futuro para ella y su familia. Sus valores morales mas importantes son la familia, amigos y
la impresión que deja en las personas.

 EXAMEN FISICO (datos generales)

Aspecto General
Paciente femenino, edad aparente a la cronología (22 años), talla 1.54 metros, peso 80
kilogramos, complexion robusta, tez clara, rostro expresion relajada posición decúbito
supino. Estado de conciencia de 13 puntos según la escala de Glaslow. Apariencia alineada
Muestra un estado de animo decaido. Se le nota un estado de conciencia alerta. Responde a
las preguntas de manera colavorativa y toma una postura libre.

DESCRIPCION DE PATRONES FUNCIONALES

I. Patron nutricional metabolico

Actualmente el individio pesa 80 kg y mide 1.54 con un indice de masa corporal (IMC) de
33.7 kg/m2. Fototipo de piel mixta cuenta con 3 tatuajes en el antebrazo derecho
(braquiorradial), 1 en la pantorrilla izquierda (gastrocnemio) y 1 en el brazo derecho (porcion
larga del tricep braquial). Tiene una cabeza de forma redonda con un diametro de 52 cm con
una simetria. Muestra una cicatriz en el hueso frontal derecho del craneo. Presenta leve
dolor espalda. Tiene una cabellara abundante de color castano oscuro con una textura lacia
y de un largo que llega por debajo de los hombros. Muestra acne en el rostro y una leve
asimetria por parte del eje vertical derecho. Conserva 30 piezas dentarias, lleva una higiene
bucal adecuada y recientemente se le trato para ponerle amalgamas. Muestra en su cuello
minimas marcas de acne y presenta papada. El abdomen de la paciente es de forma globoso
con una simetria y sin distencion. Presenta ruidos perostalticos. Durante las 24 hrs. la
paciente ingiere 1.8 litros de agua purificada.
fóvea + ++ +++

profundidad 2mm 3mm 4mm

 II. Patron de eliminación
Actualmente realiza un conteo de dos defecaciones durante las 24 del dia. La materia fecal
tiene una forma de salchicha o serpiente pero lisa y suave. Tipo 4 según la escala de Bristol.
No presenta ninguna alteración en la evacuación de orina. No presenta ninguna sonda u otro
dispositivo en la región perinial ni en ninguna otra región. Sudoracion normal. Egresos de
liquidos: N/A.
III. Patron cognitivo-perceptivo
Pares craneales II, III, IV y IV.
Por medio de la inspeccion se puede notar una simetría en los ojos con una integración de
parpados normal al igual que los conductos lagrimales. Sensibilidad de cornea normal,
tamaño de las pupilas de 4 mm. Y reaccionan a la luz contrayéndose al momento de mostrar
la luz. Agudeza visual 20/63 en OI y OD 20/80 según carta de snellen.
Mediante la inspeccion se nos muestra que no cuenta con ningún aparato auditivo auxiliar,
tiene ambos pabellones auriculares simétricos, sin implantaciones, íntegros en su totalidad y
con forma normal carnosa. Haciendo uso de otoscopio notamos un resultado en los orificios
externo una forma normal, tamaño 20 mm de diámetro, sin rastro de mucosa, presencia
minima de vellosidades, cerumen color amarillo con minima cantidad y una consistencia
seca. Par craneal VIII: audición intacta con la técnica de roce de dedos a una corta ditancia.
Prueba rinne weber con respuesta positiva.
Mediante la medicion nos da como datos como el tipo de nariz punta redonda, ancha, mediana
de 6 cm de largo y 5 de ancho. En la rinoscopia se muestra una cavidad rosada y humeda.
Tabique nasal alineado senos paranasales muestran una transluminacion correcta con una
ligera detección de presencia de secreciones y sin muestra de dolor. Par craneal l: Olfato
intacto en la prueba de olor (café, dulce, y estornudo a excepción de la pluma de algodón ya
que llevo a estornudar al individuo.
Par craneal IX y X: Al momento de probar los distintos sabores básicos el individuo muestra
una respuesta buena y natural de cada uno de ellos (café, azúcar, limón, chile serrano). Con
la prueba de tolerancia al dolor en el hombro debido a un pellizco mostro una tolerancia de
5 según una escala analógica.
Memoria intacta. Orientacion intacta. Escala de Glaslow: 4 ocular, 5 verbal y 6 motora. Nivel
de sedación despierto, cooperador, orientado y tranquilo según escala de Ramsay nivel 2.

IV. Patron actividad-ejercicio

Inspeccionando, el torax se observa de una forma ancha, midiendo notamos un volumen de
98 con una simetría en relación diámetros anteposteriore y transverso se nota alterado. El
estado respiratorio con una frecuencia respiratoria de 18 x´ con un ritmo acelerado.
Movimientos respiratorios: la expansión de la caja torácica es simétrica de acuerdo a la
continuidad que procesa. Auscultación de campos pulmonares: Ruidos respiratorios
presentes normales. Sin presencia de tos. Sin presencia de apoyo ventilatorio. Medicion de
signos vitales: Ritmo cardiaco de 92 pulsos por minuto clasificado entre lo normal. Tensión
arterial 118/80 mm/hg. Ruidos cardiacos con una calidad clara y bien identificados,
frecuencia igual al periférico con un ritmo regular y uniforme. Muestra un musculo
esquelético apto para una movilización completa en relación a todas las articulaciones
llevadas a cabo por sus extremidades. Lleva una marcha estable y no utiliza ningún tipo de
aditamentos. La fuerza en las manos es asimétrica debido a que el individuo es derecho y
muestra mayor arco de movimiento completo contra la gravedad y resistencia a la fuerza por
lo cual la mano ya mencionada, se puntúa con una escala de 5 siendo el numero máximo y
en la mano izquierda con una escala de 4. La fuerza en las piernas es asimétrica con una
escala de 5 siendo el numero mayor ya que muestra mayor arco de movimiento completo
contra la gravedad y resistencia a la fuerza en la pierna mencionada y en la pierna izquierda
con una escala de 4. En la percusión sobre los reflejos osteotendinosos notamos una
respuesta presente en miembro bicipital correcta al primer golpe, rotuliano correcta al
segunda golpe y aquiliano correcta al tercer golpe. No cuenta con ninguna ausencia de
miembros en su totalidad. No sufre de riesgos de caídas.
V. Patron sexualidad - reproduccion
No cuenta con ninguna ausencia de miembros en su totalidad. No sufre de riesgos de caídas.
Cuenta con una integración de genitales externos adecuados. No presenta reflejo
cremasteriano. Las mamas son asimétricas, la derecha esta mas grande que la izquierda,
características de la piel son claras y están en ausencia de tumores, cadena ganglionar y sin
dolor alguno.