Historia de Comunidad Final

FACULTAD DE ENFERMERÍA
CARRERA DE ENFERMERÍA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

ENFERMERÍA DEL ADULTO CON ENFOQUE FAMILIAR II
FORMULARIO DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA

COMUNITARIA
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Marisela Jhoanna Salguero Acurio
FECHA DE INTERVENCIÓN:
DESDE: 27 de marzo de 2019 HASTA: 29 de Junio de 2019
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE:
Nombre: María Flores Edad: 72 años Sexo: Femenino
Estado civil: Casado
Religión: católica Instrucción: Primaria Ocupación: Jubilado
Lugar de procedencia: Quito Lugar de Residencia: Tumbaco
Dirección Domiciliaria: Calle camino hílalo y pasaje los higos Teléfono: 022349278
Informante: María Flores
Diagnóstico Médico: Hipertiroidismo
Validado por I. Jácome, 2011, reformulado por E.Guerra en 2014 y actualizado por María del Cisne en
2019
1. VALORACION:
1.1 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON
A través de la anamnesis, se recolectará los datos tomando en cuenta los patrones

funcionales de salud, según Gordon.:
1. Patrón de percepción – control de la salud

Paciente refiere sentirse bien tanto física, psicológica, emocional y espiritualmente, sin
presencia de alguna dolencia, sigue tratamiento y chequeos médicos continuos
adecuadamente establecidos y rutinarios, presenta Tiroides hace nueve años, presencia de

antecedentes familiares cáncer al pulmón, no presenta antecedentes quirúrgicos, la salud
para el señora es sentirse bien al desarrollar cualquier ámbito, el señora Maria realiza
controles estrictos cada mes sobre la tiroides, toma medicamentos levotiroxina de 50mg e
inyecciones de vitaminas, realiza caminatas todos los días por aproximadamente 30
minutos en las mañanas, come saludable y consume aproximadamente 2 litros de agua al
día, variando con jugos y agua aromáticas por la mañana y la noche, consumo de lácteos
en medida siempre descremados, no presenta alergias, siempre cuidada su apariencia
general, es atendido en el IESS Dispensario Central con la Dra. Mayra Cisneros. El
paciente refiere que la promoción de la salud por parte del centro de salud no es buena ya
que la comunidad no está al tanto de los programas de prevención de enfermedades ni
campañas.
Problemas reales: Hipertiroidismo
Problemas potenciales: Enfermedades trasmisibles, Aumento de peso
2. Patrón nutricional- metabólico

Paciente refiere que mide 165 cm, peso promedio de 60 kg su IMC desconoce, Refiere
que se alimenta 5 veces al día, desayuna a las 8 am jugo y cereales, máximo a las 10 am
de la mañana come ensalada de frutas, en el almuerzo a la 13h00 una porción de sopa de
verduras y de segundo arroz con carne y una ensalada de tomate, máximo 17h00 de la
tarde una tostada con jugo, en noche a las 20h00 toma una taza de café acompañado de
tortillas de verde , todo el día consume agua siendo el total de aproximadamente 2 litros,
consume suplementos nutricionales como ensure advance, refiere apetito regular, sin
aumento de peso, sin problemas con la masticación, deglución ni degustación de los
alimentos, con presencia de prótesis dental, no presenta vómitos ni nauseas, piel hidrata
de color trigueña, suave y tersa, mucosa integra de color rosada, con presencia de nebus,
pápulas y maculas en la mayoría de la piel.
Problemas reales: No presenta ningún problema
Problemas potenciales: Aumento de peso, presión arterial
2019
3. Patrón de Eliminación
Paciente refiere que tiene sudario más elevada de lo normal en algunas ocasiones, sin
presencia de mal olor, eliminación intestinal casi frecuente mente 6 veces a la semana
siempre suele pasar en el mismo horario, no doloroso, sin olor desagradable, integras,
eliminación de diuresis entre 5 a 7 por día, de color ambarino, sin mal olor, no turbio y
sin eliminación de diuresis en las noches.
Problemas Reales: sudoración un poco elevada
Problemas potenciales: problemas psicológicos.
4. Patrón de Actividad y Ejercicio

Paciente refiere que su presión es 110/ 70 mmHg, FC 74, respiración normal, sin dolor,
sin esfuerzo, realiza caminata diaria con su esposa por 30 minutos en las mañanas, no
realiza más ejercicio por dolor en articulaciones de rodilla, independencia completa al
realizar todas las actividades cotidianas y de autocuidado.
Problemas Reales: dolor en articulaciones de rodillas.
Problemas Potenciales: disminución de actividad física, aumento de peso.
5. Patrón Sueño – Descanso
Paciente refiere que duerme diariamente 8 horas desde las 23h00 pm a 08h00 am, no se
despierta en medio de la noche, tiene un sueño reparador, pesadillas casi inexistentes, no
toma sustancias para dormir, no realiza siestas en el transcurso del día, el ambiente es
muy favorable para dormir y es fácil conciliar el sueño.
Problemas Reales: No presenta ningún problema
Problemas Potenciales: Insomnio
6. Patrón Cognitivo –Perceptivo

Paciente refiere que no le es difícil recordar momentos de su vida, no tiene dificultad para
oír, pero si utiliza lentes para la lectura, no tiene alteraciones en ninguno de los sentidos,
no tiene problemas con el aprendizaje ni el lenguaje, toma decisiones fácilmente, no
siente dolor ni malestar físico, se encuentra orientada en tiempo y espacio.
Problemas potenciales: No presenta ningún problema potencial.
7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto

Paciente refiere que se ve bien, tanto física como espiritualmente, se encuentra conforme
con el mismo, no se han producidos cambios en su cuerpo, no se enfada frecuentemente,
pocas veces se encuentra aburrido, no siente miedo, sin presencia de ansiedad ni
depresión y no tiene momentos de desesperación.
Problemas potenciales: Depresión, Mal carácter.
2019
8. Patrón de rol y relaciones
Familiograma: Anexo 1
Paciente refiere tener una familia unida, conformada por sus hijos y su futuro nieto, la
familia depende entre sí para la toma de decisiones, no existe ningún problema en las
relaciones de la familia, todos se apoyan mutuamente en cualquier situación, no tiene
amigos del barrio, no se integra con la comunidad y se siente mal.
Problema Real: No tienen amigos en la comunidad.
Problema potencial: No presenta ningún problema potencial.
9. Patrón Sexualidad – Reproducción

Paciente refiere que inicio la vida sexual a los 19 años, tiene 3 hijos, siendo estos 3
varones, nunca presento problemas en la reproducción, ni problemas en las relaciones
sexuales como tampoco infecciones.
Problemas potenciales: No presenta ningún problema potencial.
10. Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés

Paciente refiere que cuando presenta problemas de tipo personal o familiar los afronta
dialogando para así encontrar una solución para el beneficio de todos, difícilmente se
Enoja o grita en su hogar, menciona que el respeto por la familia es lo mejor que fortalece
la relaciones, actualmente trata de conllevar las enfermedades que atraviesa, no ha tenido
la necesidad de usar medicamentos como tranquilizantes. También refiere que falta la
integración de todos los miembros de la comunidad cunado ay reuniones nunca se ponen
de acuerdo y eso le produce un poco de estrés.
Problemas reales: Falta de comunicación en toda la comunidad
Problemas Potenciales: No presenta ningún problema potencial
11. Patrón de Valores o Creencias

Paciente refiere que se considera católico es muy creyente, comenta que cuando tiene
alguna preocupación o problema se encomienda a Dios ya que es fiel creyente y sabe que
él le ayudara a solucionar con la fe que tiene, le ha encomendado sus enfermedades que
atraviesa por el momento.
Problemas potenciales: No presenta ningún problema potencial
2019
1.2. VALORACIÓN FÍSICA: (IDENTIFICAR PROBLEMAS REALES Y

PROBLEMAS POTENCIALES)
- Signos vitales: temperatura oral de 36,5° C, respiración 18, de tipo abdominal,

superficial, simétrica. Pulso con frecuencia 75, redondeado en forma de cupula,
amplitud 2, ritmo regular, oxigenación de 92% y presión de 110/ 70mmHg.
- Medidas antropométricas: talla de 165cm, peso de 60 kg e IMC de 22.0345.

Según resultados de IMC el señor se encuentra en los rangos normales
- Apariencia general
A la inspección paciente presenta de constitución delgada, edad aparente menor a la edad
real, con estatura mediana, con facilidad en la comunicación y una postura erecta, con
movimientos corporales simétricos coordinados, sin presencia de tics o temblores
musculares, con una presentación de acuerdo a su edad y aseada, copera y participa
activamente, con estado de salud aparentemente sano, paciente consiente, presenta
memoria inmediata, remota conservada, orientado en tiempo, espacio y persona, con tono
de voz fuerte y aguda, marcha simétrica y voluntaria sin ayuda de aparatos o personas.
- Piel- Pelo-Uñas
- Piel
La inspección y palpación paciente presenta piel de color trigueña por todo el cuerpo con
partes expuestas al sol, presenta piel menos gruesa en los parparos y más gruesa en los
talones, presenta simetría conservada, con buena higiene, presenta macula que mide a
nivel de mejilla lado izquierdo de color café. Con humedad y temperatura conservada,
con textura tersa lisa y ligeramente áspera y reseca en codos y talones, con turgencia y
movilidad.
- Pelo
A la inspección paciente presenta cuero cabelludo tinturado, corto, grueso y simétrico, a
la palpación presenta cabello grueso con buena implantación, suave liso sedoso, con
puntas quebradizas, no presenta alopecia.
- Uñas
A la inspección y palpación paciente presenta uñas cortas de color morado tinturadas, con
buena higiene simétricas. Uñas planas lisas, sin surcos y depresiones firmes, uniformes
delgados con bordes uniformes, relleno capilar menos de 2 segundos simétricas con
buena adherencia al lecho ungueal, con el ángulo de la base de la uña es menor a 180º.
Ala inspección paciente no presenta hinchazón ni dolor en pliegues.
2019
- Cabeza
A la inspección y palpación de cabeza paciente presenta cabeza alineada, simétrica,
proporcional al cuerpo, color de piel similar al resto del cuerpo, con presencia de maculas
de manera generalizada en el rostro, rasgos faciales característicos, piel integra sin
presencia de dolor, no se sienten masas o abultamientos, sin presencia de dolor en arterias
temporales, cuero cabelludo movible, con una buena implantación en el cuero cabelludo,
cabello de color negro, grueso, limpio y no quebradizo, sin presencia de dolor.
- Cara
A la inspección y palpación paciente no presenta dolor, piel integra, de color trigueña
similar al resto del cuerpo, con presencia de maculas de manera generaliza en rostro, sin
presencia de cicatrices.
- Ojos
A la inspección y palpación paciente presenta utilización de lentes de lectura, piel integra,
delgada en los parpados, sin presencia de masas, ni abultamientos, conjuntiva rosada
húmeda, huecos lagrimales íntegros, sin presencia de obstrucciones, cejas que pasan del
campo temporal del ojo y pestañas con dirección hacia afuera, pupilas isocóricas, normo
reactivas a la luz ya la acomodación, prueba consensual conservada, visión en los 6
puntos cardinales conservada, sensibilidad corneal conservada, sin presencia de dolor de
las glándulas lagrimales. No se pudo realizar la medición de la agudeza visual.
- Oídos
A la inspección y palpación paciente presenta buena implantación auricular, hitos
presentes, flexible y firme, sin presencia de dolor, piel integra de color similar al resto del
rostro, proporcional al rostro, cerumen no visible, sin presencia de perforación.
- Nariz
A la inspección y palpación paciente presenta nariz integra, alineada, simétrica, fosas
nasales simétricas, tabique alineado, sin presencia de dolor ni de masas o abultamientos,
color similar al resto del rostro, con presencia de pocas vellosidades, mucosa hiperémica,
integra, fosas nasales permeables, sin aleteo nasal, senos frontales, senos maxilares y
frontales no presenta dolor ni hinchazón, transiluminacion senos presentes.
- Orofaringe
A la inspección y palpación de orofaringe paciente presenta boca simétrica alineada, sin
presencia de dolor, integra, de color rosado, frenillos íntegros, dientes de color marfil con
presencia de prótesis dental, sin presencia de caries, lengua integra sin presencia de dolor,
húmeda, de color rosada, en la parte posterior frenillo integro con presencia de grandes
vasos, conductos de Estensen y Wharton íntegros y permeables, carrillos íntegros, reflejo
glosofaríngeo conservado, hipogloso conservado, paladar duro integro, blanquecino, de
forma abovedada con presencia de pliegues, paladar blando hiperémico, integro liso,
2019
úvula única, alineada, simétrica, vago conservado, amígdalas integras, lisas, pared de la
faringe integra, rojiza, reflejo nauseoso conservado.
- Cuello
A la inspección y palpación de cuello paciente presenta simétrico, color de piel uniforme
del resto del cuerpo, pliegues cutáneos íntegros, alineación de tráquea, y alineación de
columna cervical integra, sin presencia de masas, ganglios no infartados, glándula
tiroides aproximadamente de 4 cm sin presencia de dolor ni anomalías, no presenta
detención de venas yugulares ni prominencia de las carótidas, movilidad del cuello
conservado, no presenta tics no tiene mareos ni dolor.
- Tórax- Pulmones
A la inspección paciente presenta tórax simétrico apical, proporcional al cuerpo, piel
integra de color similar al resto del cuerpo, a la palpación no presenta dolor, frémito táctil
conservado simétrico en ambos hemitórax, expansión torácica simétrica, percusión de
tono timpánico en tórax posterior, mientras que tórax anterior en hemitórax izquierdo
línea media clavicular izquierda de 2° a 5° espacio intercostal presenta tono mate por
presencia de corazón, sin presencia de dolor, a la auscultación paciente no presenta
sibilancias, murmullo vesicular, bronco vesicular y ruido traqueal conservados,
- Corazón- área Precordial

A la inspección PMI no observable en paciente. A la palpación del precordial paciente
presenta no presenta latido superficial de PMI, difícil de encontrar. A la percusión del
perímetro cardiaco paciente presenta sonido mate desde 2° a 5° espacio intercostal en
hemitórax izquierdo.
A la auscultación de los cuatro focos paciente presenta en foco aórtico una frecuencia de
76 por minuto ritmo regular, foco pulmonar una frecuencia de 77 por minuto ritmo
regular, foco tricúspide una frecuencia de 80 por minuto ritmo regular, foco mitral una
frecuencia de 80 por minuto ritmo regular R1 es más fuerte al R2 en los focos mitral y
tricúspide, R2 es más fuerte que R1 en focos aórticos y pulmonares, no presenta
chasquidos ni soplos. A la palpación de los pulsos arteriales paciente presenta: pulso
temporal simétrico, de frecuencia 78 por minuto, ritmo regular, contorno redondeado en
forma de cupula y de amplitud 2. Pulso carotideo simétrico, frecuencia 80 por minuto,
ritmo regular, contorno redondeado en forma de cupula y de amplitud 2. Pulso braquial,
simétrico, frecuencia 68 por minuto, ritmo regular, contorno redondeado en forma de
cupula y de amplitud 2. Pulso radial simétrico, frecuencia 75 por minuto, ritmo regular,
contorno redondeado en forma de cupula y de amplitud 2. Pulso femoral, simétrico,
frecuencia 78 por minuto, ritmo regular, contorno redondeado en forma de cupula y de
amplitud 2. Pulso poplíteo, simétrico, frecuencia 79 por minuto, ritmo regular, contorno
redondeado en forma de cupula y de amplitud 1. Pulso pedial dorsal, simétrico,
frecuencia 73 por minuto, ritmo regular, contorno redondeado en forma de cupula y de
2019
amplitud 1. A la medición de la presión arterial paciente presenta en brazo izquierdo

110/70 mmHg, en brazo derecho 120/80 mmHg. A la inspección de la presión venosa
yugular paciente presenta una altura de 8 centímetros.
A la auscultación de soplos en arterias carotideas, temporal, aorta abdominal, renal y
femoral paciente no presenta soplo.
A la inspección de la superficie de las arterias y venas de las extremidades inferiores
paciente presenta color uniforme al resto del cuerpo, ásperas, resecas integra con
presencia de pocos vellos, sin presencia de atrofia muscular, edemas ni venas varicosas,
en miembros superiores color uniforme al cuerpo, piel áspera, reseca, integra con
presencia de poco vello, sin presencia de anomalías.
A la palpación de las extremidades paciente presenta calor conservado, pulso en
miembros superior de amplitud 2 y en miembros inferiores de amplitud 1, sensibles al
tacto sin ser dolorosas, sin presencia de edemas.
- Abdomen
A la inspección de abdomen paciente presenta color de piel uniforme con el resto del
cuerpo, sin presencia de patrones de retorno venoso superficial, simetría de cuadrantes,
latido de la aorta abdominal superficial no visible, ombligo centrado, integro con
presencia de pliegues, redondeado.
A la inspección de músculos abdominales al elevar la cabeza paciente no presenta masas,
hernias ni separación.
A la auscultación de los cuadrantes del abdomen paciente presenta en cuadrante superior
derecho 18 ruidos hidroaéreos por minuto, cuadrante superior izquierdo 7 ruidos
hidroaéreos por minuto, cuadrante inferior izquierdo 10 ruidos hidroaéreos por minuto y
cuadrante inferior derecho 21 ruidos hidroaéreos por minuto, sin presencia de ruidos
vasculares, ni soplos en arterias aorta, renales, iliacas ni femorales.
A la percusión de abdomen paciente presenta, tono timpánico predominante en abdomen,
tono mate en cuadrante superior derecho, hígado aproximadamente de 6 a 7 cm de
extensión, matidez esplénica en noveno espacio intercostal línea axilar media izquierda,
tono timpánico en cámara aérea del estómago.
A la palpación de los cuadrantes abdominales paciente presenta depresibilidad fácil, una
resistencia muscular voluntaria, sensible al tacto sin ser doloroso, sin presencia de masas
en cuadrantes superior derecha, izquierda y tampoco en cuadrantes inferiores izquierdo y
derecho.
A la palpación profunda de los cuadrantes abdominales paciente presenta ombligo y
anillo umbilical íntegros, sin masas ni abultamientos, borde inferior hepático no palpable,
vesícula no palpable y no dolorosa, bazo no palpable, riñón derecho e izquierdo no
palpables, pulsación de la aorta palpable en línea media, pulsación anterior, no se
perciben masas, sensible al tacto sin presencia de dolor.
Paciente presenta reflejos abdominales conservados.
Al puño percusión de riñones paciente presenta sensibilidad, pero no dolor en riñón

izquierdo ni derecho.
2019
- Extremidades
A la inspección y palpación paciente presenta extremidades extendidas, integras con todos
los dedos, sin presencia de masas, ni dolor, piel similar al resto del cuerpo, con todos los
dedos presentes, articulaciones redondeadas, fuerza conservada, fuerza contra gravedad y
contra resistencia conservada en escala de Daniels 5, todos los movimientos conservados,
reflejos conservados.
- Genitales
Paciente no permitió que se realice la valoración de genitales.
2019
Diagnóstico de Enfermería
2019
DIAGNOSTICO ANÁLISIS NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

Patrón alterado Se describe de esta Nivel: I Dominio Nivel: I Nivel
Nivel: I Dominio 9 manera el VII VII
Afrontamiento/Toleranci afrontamiento y su Salud Comunidad
a al Estrés eficacia, en Comunitaria Nivel: II
Nivel: II Respuesta del términos de Nivel: II Fomento de la
Afrontamiento tolerancia del Bienestar salud de la
Nivel: III 00077 estrés. Comunitario Comunidad
Afrontamiento Ineficaz Comprendiendo la Nivel: III 2700 Nivel: III
de la Comunidad reserva o la Competencia Desarrollo de un -Se reunió a un -Se continuará con
capacidad del Social Programa grupo de trabajo Reunir a un grupo de
Afrontamiento Ineficaz individuo para incluyendo a los trabajo incluyendo a
de la Comunidad R/C resistir un desafío La comunidad -Reunir a un miembros los miembros
Ausencia de a la integridad estará en la grupo de trabajo adecuados de la adecuados de la
Organización personal, la capacidad de incluyendo a los comunidad, para comunidad, para
Comunitaria M/P manera de manejar aumentar la miembros examinar la examinar la
Participación el estrés, los competencia adecuados de la necesidad o el necesidad o el
Comunitaria Deficiente. sistemas de apoyo social con los comunidad, para problema problema prioritario.
familiares u otros, cuidados de la examinar la 270001 Participación
prioritario. de los miembros en
y la habilidad enfermera en un necesidad o el
subjetiva para periodo de 78 problema las actividades
-Se instruyó a los sociales que pasó de
controlar horas, prioritario. miembros del grupo
situaciones evidenciado por: escasa a muy buena.
de planificación de
estresantes -Instruir a los acuerdo con el
270001 miembros del 270006 Aspectos
proceso de sociales expresados
Las actividades de Participación de grupo de planificación según
la comunidad para los miembros en planificación de en reuniones de la
sea conveniente. comunidad que pasó -Se continuará con la
la adaptación y las actividades acuerdo con el planificación y
solución de sociales de escasa proceso de de escasa a muy
-Se planifico la buena. evaluación del
problemas que a muy buena. planificación evaluación del programa.
resulta inadecuado según sea programa.
para satisfacer las 270006 Aspectos conveniente. 270021
demandas o sociales Colaboración entre
-Se convenció de grupos de la
necesidades de la expresados en -Planificar la las bondades del
comunidad. reuniones de la evaluación del comunidad para
programa a los resolver problemas
(valverde, comunidad de programa. participantes a
escasa a muy que pasó de escasa a
Validado por I. Jácome, 2011, reformulado por E.Guerra en 2014 y actualizado por María del Cisne en 2019
2011, pág. 4) buena. -Convencer de las quienes van muy buena.

bondades del destinados y a 270012 Uso eficaz
270021 programa a los individuos o grupos de las estrategias
Colaboración participantes a de apoyo. para controlar -Se verificará y se
entre grupos de la quienes van conflictos que pasó Facilita la abducción
comunidad para destinados y a -Se facilitó la de escasa a muy del programa por
resolver individuos o abducción del buena. parte del grupo o
problemas de grupos de apoyo. programa por parte comunidad.
escasa a muy del grupo o 270015 Flexibilidad
buena. -Facilitar la comunidad. de las estructuras de -Se verificará la
270012 Uso abducción del los procesos que modificación y
eficaz de las programa por - Se Modificó y se controlan y la toma e mejorar el programa
estrategias para parte del grupo o mejorar el daciones en las
controlar comunidad. programa. reuniones sociales
conflictos de que paso de escasa a
escasa a muy - Modificar y muy buena
buena. mejorar el
programa.
270015
Flexibilidad de
las estructuras de
los procesos que
controlan y la
toma e daciones
en las reuniones
sociales de escasa
a muy buena.
S O A P I E
SUBJETIVO OBJETIVO DIAGNÒSTICO OBJETIVOS INTERVENCIÒN EVALUACIÒN
-No se organiza la -Falta de organización Afrontamiento Ineficaz -Aumentar - Desarrollar un -Aumento la

comunidad del líder con los de la Comunidad R/C Competencia Social Programa competencia social
-No colaboran miembros de la Ausencia de
-Son impaciente comunidad. Organización
-No tiene estrategias Comunitaria M/P
para mejorar Participación
Comunitaria Deficiente.

Patrón alterado Hacer y mantener Nivel: I Dominio Nivel: I Nivel VII
Nivel: I Dominio 1 amigos implica VII Comunidad
Promoción de la habilidades muy Salud Comunitaria Nivel: II Control de
Salud importantes de Riesgo de la
Nivel: II Gestión de aprender. Sin Nivel: II Bienestar Comunidad
la Salud embargo, las Comunitario Nivel: III Control
Nivel: III 00215 dificultades con la Nivel: III Estado de de Enfermedades
Salud Deficiente de comunicación Salud de la Transmisibles
la Comunidad pueden afectar la comunidad
habilidad de los -Motorizar las -Se motoriza las -Se verificará la
Salud Deficiente de adultos, niños, La comunidad poblaciones de poblaciones de motorización las
la comunidad R/C jóvenes para ser estará en la riesgo para riesgo para poblaciones de
Plan de evaluación sociales, y esto nos capacidad de comprobar el comprobar el riesgo para
inadecuado del conlleva a que las aumentar el estado cumplimiento del cumplimiento del comprobar el
programa M/P No ay enfermedades sean de salud de la régimen de régimen de cumplimiento del
disponible trasmitidas por la comunidad con los prevención y prevención y régimen de
programas de falta de cuidados de la tratamiento. tratamiento. prevención y
eliminar el ( los ) comunicación con enfermera en un tratamiento.
programas de salud los miembros de las periodo de 48 horas, - Motorizar la - Se motoriza la 270101
de un colectivo o comunidades y del evidenciado por: educación continua educación continua Participaciones del -Se verificará la
población centro de salud es de la inmunización de la inmunización público o de los motorización la
así como podemos 270101 en poblaciones en poblaciones miembros en los educación continua
obtener una Participaciones del diana. diana. servicios sanitarios de la inmunización
epidemia de público o de los preventivos que pasa en poblaciones
cualquier miembros en los -Proporcionar - Se proporciona de justa a buena. diana.
enfermedad ya que servicios sanitarios vacunas a las vacunas a las
no se pueden preventivos de justa poblaciones diana poblaciones diana 270102 Prevalencia -Se continuará
enterar de las a buena. según se disponga según se disponga de programas de proporcionando
distintas campañas de ellas. de ellas. promoción sanitaria vacunas a las
que promocionan 270102 Prevalencia -Motorizar la - Se motoriza la que pasa de justa a poblaciones diana
(Espin, 2016, pág. de programas de incidencia de incidencia de buena. según se disponga de
12), promoción sanitaria exposición a exposición a ellas.
de justa a buena. enfermedades enfermedades 270109 Evidencia

trasmisibles durante trasmisibles durante de medidas de -Se verificará la
270109 Evidencia brotes conocidos. brotes conocidos. protección sanitaria motorización la
de medidas de que pasa de justa a incidencia de
protección sanitaria -Motorizar las - Se motoriza las buena. exposición a
de justa a buena. condiciones condiciones enfermedades
sanitarias. sanitarias. 270110 Porcentaje trasmisibles durante
270110 Porcentaje de personas con una brotes conocidos.
de personas con una - Proporcionar - Se proporciona cobertura sanitaria
cobertura sanitaria información acerca información acerca adecuada que pasa -Se verificará la
adecuada de justa a del control del control de justa a buena. motorización las
buena. adecuado de adecuado de condiciones
vectores y de vectores y de 270127 Situación sanitarias.
270127 Situación huéspedes huéspedes adecuada de
adecuada de reservorios reservorios sistemas de datos de - Se continuará
sistemas de datos de animales, según sea animales, según sea vigilancia sanitaria proporcionando
vigilancia sanitaria necesario. necesario. que pasa de justa a información acerca
de justa a buena. buena. del control adecuado
de vectores y de
270129 270129 huéspedes
Monitorización de Monitorización de reservorios animales,
las normas las normas sanitarias según sea necesario.
sanitarias sociales sociales de medición
de medición y y evaluación
evaluación sanitarias que pasa
sanitarias de justa a de justa a buena.
buena.
S O A P I E
-Muchas Enfermedades -Enfermedades Salud Deficiente de la -Aumentar el estado de -Control de las -Aumento el estado de
-Perros abandonados comunitarias comunidad R/C Plan Salud de la comunidad Enfermedades la salud de la comunidad
-Basura por toda la -Mala eliminación de de evaluación Transmisibles
comunidad desechos inadecuado del
-Quebradas en mal -Quebradas en mal programa M/P No ay .
estado estado disponible programas de
eliminar el ( los )
programas de salud de
un colectivo o población

Patrón alterado El deterioro de la Nivel: III Dominio Nivel: I Nivel 3
Nivel: I Dominio 7 Interacción social 3 Conductual
Rol / Relaciones es el estado en el Salud Psicosocial Nivel: II
Nivel: II 00052 cual la persona Nivel: II Potenciación de la
Desempeño del rol experimenta o está Interacción Social comunicación
Nivel: III Deterioro en riesgo de Nivel: III Nivel: III
de la Interacción experimentar Habilidades de la Potenciación de la
social respuestas Interacción Social socialización
negativas, -Se anima al
Deterioro de la insuficientes o El paciente estará -Animar al paciente a
Interacción social insatisfactorias en en la capacidad de paciente a desarrollar
R/C Alteración de los sus relaciones aumentar las desarrollar relaciones.
procesos de sociales Habilidades de la relaciones. -Se continuara
pensamiento M/P Interacción Social - Se fomenta las fomentando las
Deteriorito del Se centra más en con los cuidados de actividades sociales actividades sociales y
funcionamiento las capacidades y la enfermera en un -Fomentar las y comunitarias. comunitarias.
social técnicas sociales periodo de 48 actividades
del paciente horas, evidenciado sociales y -Se fomenta la
cuando se valore por: comunitarias. sinceridad al 150203: Cooperación
que está alterado el presentarse a los con los demás que
equilibrio entre la 150203: demás. paso de nunca
soledad y la Cooperación con -fomentar la demostrado a
interacción social, los demás de nunca sinceridad al -Se remite al frecuentemente -Se continuara
aunque la persona demostrado a presentarse a los paciente a un grupo demostrado remitiendo al
no sea consciente frecuentemente demás. o programa de paciente a un grupo o
de ello. demostrado. habilidades 150207: programa de
- Remitir al interpersonales en Mostrar habilidades
(Mejías & Muñoz paciente a un grupo los que pueden consideración que interpersonales en los
Baeza, 2015, pág. 150207: o programa de aumentar su paso de nunca que pueden aumentar
6) Mostrar habilidades compresión de las demostrado a su compresión de las
consideración de interpersonales en transacciones, si frecuentemente transacciones, si
nunca demostrado los que pueden resulta oportuno. demostrado resulta oportuno
ha frecuentemente aumentar su
demostrado. compresión de las -Se explora los 150212: Relación -Se continuará
transacciones, si puntos fuertes y con lo demás que Explorando los
resulta oportuno. débiles del círculo paso de nunca puntos fuertes y
150212: Relación actual de relaciones. demostrado a débiles del círculo
con lo demás de -Explorare los frecuentemente actual de relaciones.
nunca demostrado puntos fuertes y demostrado
a frecuentemente débiles del círculo
demostrado. actual de 150213: Mostrar la
relaciones. verdad que paso de
nunca demostrado a
150213: Mostrar la frecuentemente
verdad de nunca demostrado
demostrado ha
frecuentemente 150216: Utilizar
demostrado. estrategias de
resolución de
150216: Utilizar conflictos que paso
estrategias de de nunca demostrado
resolución de a frecuentemente
conflictos de nunca demostrado
demostrado a
frecuentemente
demostrado.
S O A P I E
-No me llevo bien con -Poca comunicación Deterioro de la -Aumentar la - Potenciación de la -Aumento la habilidades
los vecinos con los vecinos Interacción social R/C habilidades de la socialización de la Interacción Social
-No tengo amigos -No le interesa tener Alteración de los Interacción Social
-Me es difícil amistad procesos de
comunicarme con ellos -Le molesta todo pensamiento M/P
-No comparto con sus Deteriorito del
ideas funcionamiento social
3. Características de la vivienda:
Casa independiente:
La vivienda fue construida siguiendo de un diseño funcional y estructural por un
arquitecto echo en término de residencia para la familia, se trata de una casa que ha sido
construida con materiales de larga duración, como cemento, piedra, hierro, ladrillo,
madera, bloque, baldosa, muebles, ventas, puertas, baños, duchas etc.
3.1. Condición de la vivienda
Es una vivienda fija y habitable se encuentra en óptimas condiciones para el uso de la

familia.
a. Tipo de construcción
Es construida con muros, bloques, piedra, combinados entre pilares y cadenas de
hormigón armado, cemento, de losa.
b. Tenencia
Es la vivienda propia de la familia Gómez Ruiz
c. Número de piezas para dormitorio

Esta vivienda cuenta con tres dormitorios en óptimas condiciones para conciliar el
descanso
d. Número de camas en cada dormitorio

La casa cuenta con tres camas cómodas limpias una en cada dormitorio
e. Cocina
Las casas tienen una cocina con todos los implemos complementarios para poder cocer
los alimentos.
f. Tipo de artefacto para cocinar

En la cocina tenemos diferentes implementos como: ollas, sartenes, platos, cucharas,
vasos, jarras, estufa, microondas, licuadora, refrigeradora, cuchillos etc.
3.2. Higiene y orden de la vivienda
Para la familia la mejor técnica es mantener el orden, y hacer una limpieza completa una
vez por semana, y repaso a diario de las zonas de mayor riesgo: baño y cocina.
El lavado y desinfección de instalaciones, equipos y utensilios del hogar debe ser una
preocupación constante para evitar problemas de contaminación accidental de alimentos
y las consecuencias en la salud familiar.
2019
La familia lava los pisos, paredes y techo con detergente, restregando y enjuagando con
agua. Al igual que equipos y utensilios se lavarán y desinfectarán de preferencia antes y
después de su uso. Es la manera más adecuada que la familia ha encontrado para
mantener el orden de la familia.
3.3. Presencia de animales domésticos
La familia cuenta con tres perros y un gato, ellos tienen su propio espacio fuera de la casa
en un lugar de 10 metros limpio lavan cada ocho días ese espacio
3.4. Servicios
a. Agua
La casa y la comunidad cuenta con agua potable dada por el municipio de quito por
tuberías Pvc, tratada.
b. Combustible
La familia utiliza el gas para cocinar y poder calentar el agua para el uso doméstico.
c. Disponibilidad de excretas
La familia cuenta con alcantarillado para la eliminación de desechos domésticos.
d. Disposición de basura
-recolector público
La familia desecha la basura según los horarios que pasa el recolector de basura que son
los días lunes, miércoles, viernes. Siempre sacan en el horario respectivo.
-quema o entierra
-bota a la superficie
-bota al agua
-otros
e. Comunicación
La familia suele tener comunicación adecuada y respetosa por medios electrónicos como
teléfono de casa y celular.
e. Servicios de salud
La familia cuenta con el centro de salud que se encuentra en la comunidad, aunque no
van por la falta de atención y prefieren asistir a dispensario del Iess del centro.
2019
3.5. Identificación del riesgo familiar
RIESGO BIOLÓGICO RIESGO SOCIO- RIESGO AMBIENTAL

ECONÓMICO
Tiroides Mala recolección de basura
Gran cantidad de mascotas

perros callejeros
Falta de higiene de la
comunidad
2019
ANEXOS
2019
Nos encontramos conociendo el centro de salud en donde vamos a impartir nuestros

conocimientos con las personas del sector.
Esta es la ubicación actual del sector en donde vamos a realizar las prácticas de visita
domiciliaria para dar información para las familias que no tengan conocimiento de la
salud.
2019
En este mapa nos indica sobre todo la información de las personas que tienen problemas
de Salud en esta comunidad.
El centro de salud tiene plantas medicinales para uso y empleo de la comunidad para
tratar enfermedades en diferentes partes del cuerpo.
2019
La iglesia de la comunidad es el centro religioso por las personas y es muy visitado por la
comunidad.
El UPC se encuentra cerca de un lugar muy concurrido por las personas en el sector y de
esta manera dan seguridad inmediata.
2019
El mercado de la comunidad es donde la gente compra sus alimentos para el consumo
diario.
Áreas recreativas donde los niños, adolescentes y adultos pueden distraerse.
2019
Existen partes del sector en donde encontramos sitios de insalubridad el cual afecta
directamente en entorno y el ambiente de las personas que se encuentran alrededor de los
desechos.
Riesgos que existen en la comunidad por pendientes y quebradas las cuales son un
peligro constante sobre todos en la comunidad ya que estos lugares atraen a animales con
infecciones y existe mucha delincuencia porque no tiene un control en estas partes.
2019
Domicilió de mi familia me encuentro en la entrada de la casa junto a ellos.
Me encuentro con mi familia llenando el consentimiento informado explicando el

proceso de la práctica.
2019
Me encuentro con mi familia realizando la charla del correcto lavado de manos.
La señora Enma Ruiz se encuentra realizando como debe ir el plato nutricional.
2019
Se realiza la charla de los signos vitales y la practica con los miembros de la familia.
Se continúa realizando la práctica de signos vitales a la vez explicado la importancia de

los signos vitales para los seres humanos.
2019
Estoy con mi familia evaluando cuales son los cuatro signos vitales.
Recopilando datos sobre los patrones funcionales
2019
Referencias
DrTango, I. (04 de Junio de 2018). Complicaciones de la diabetes a largo plazo.
Obtenido de https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000327.htm
Espin, J. (26 de 09 de 2016). Falta de comunicación entre las comunidades autónomas.

Obtenido de Falta de comunicación entre las comunidades autónomas: Hacer y
mantener amigos implica habilidades muy importantes de aprender. Sin embargo,
las dificultades con la comunicación pueden afectar la habilidad de los niños para
ser sociales. Estos ejemplos explican cómo
Mejías, P. M., & Muñoz Baeza, D. (2015). [PDF]Deterioro de la interacción social y

Aislamiento social - Revista Reduca. Obtenido de [PDF]Deterioro de la
interacción social y Aislamiento social - Revista Reduca:
www.revistareduca.es/index.php/reduca-enfermeria/article/download/1875/1883
2019

Historia de Comunidad Final

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FACULTAD DE ENFERMERÍA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR

ENFERMERÍA DEL ADULTO CON ENFOQUE FAMILIAR II

FORMULARIO DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Marisela Jhoanna Salguero Acurio

DESDE: 27 de marzo de 2019 HASTA: 29 de Junio de 2019

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE:

Nombre: María Flores Edad: 72 años Sexo: Femenino

Estado civil: Casado

Religión: católica Instrucción: Primaria Ocupación: Jubilado

Lugar de procedencia: Quito Lugar de Residencia: Tumbaco

Informante: María Flores

Diagnóstico Médico: Hipertiroidismo

1.1 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE GORDON

A través de la anamnesis, se recolectará los datos tomando en cuenta los patrones

1. Patrón de percepción – control de la salud

adecuadamente establecidos y rutinarios, presenta Tiroides hace nueve años, presencia de

2. Patrón nutricional- metabólico

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

5. Patrón Sueño – Descanso

6. Patrón Cognitivo –Perceptivo

7. Patrón Autopercepción- Autoconcepto

8. Patrón de rol y relaciones

9. Patrón Sexualidad – Reproducción

10. Patrón de Adaptación – Tolerancia al Estrés

11. Patrón de Valores o Creencias

1.2. VALORACIÓN FÍSICA: (IDENTIFICAR PROBLEMAS REALES Y

- Signos vitales: temperatura oral de 36,5° C, respiración 18, de tipo abdominal,

- Medidas antropométricas: talla de 165cm, peso de 60 kg e IMC de 22.0345.

- Corazón- área Precordial

amplitud 1. A la medición de la presión arterial paciente presenta en brazo izquierdo

Al puño percusión de riñones paciente presenta sensibilidad, pero no dolor en riñón

DIAGNOSTICO ANÁLISIS NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

2011, pág. 4) buena. -Convencer de las quienes van muy buena.

-No se organiza la -Falta de organización Afrontamiento Ineficaz -Aumentar - Desarrollar un -Aumento la

DIAGNOSTICO ANÁLISIS NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

de justa a buena. enfermedades enfermedades 270109 Evidencia

DIAGNOSTICO ANÁLISIS NOC NIC EJECUCIÓN EVALUACIÓN SEGUIMIENTO

3.1. Condición de la vivienda

Es una vivienda fija y habitable se encuentra en óptimas condiciones para el uso de la

c. Número de piezas para dormitorio

d. Número de camas en cada dormitorio

f. Tipo de artefacto para cocinar

3.2. Higiene y orden de la vivienda

3.3. Presencia de animales domésticos

3.5. Identificación del riesgo familiar

RIESGO BIOLÓGICO RIESGO SOCIO- RIESGO AMBIENTAL

Gran cantidad de mascotas

Nos encontramos conociendo el centro de salud en donde vamos a impartir nuestros

El mercado de la comunidad es donde la gente compra sus alimentos para el consumo

Áreas recreativas donde los niños, adolescentes y adultos pueden distraerse.

Domicilió de mi familia me encuentro en la entrada de la casa junto a ellos.

Me encuentro con mi familia llenando el consentimiento informado explicando el

Me encuentro con mi familia realizando la charla del correcto lavado de manos.

La señora Enma Ruiz se encuentra realizando como debe ir el plato nutricional.

Se continúa realizando la práctica de signos vitales a la vez explicado la importancia de

Recopilando datos sobre los patrones funcionales

Espin, J. (26 de 09 de 2016). Falta de comunicación entre las comunidades autónomas.

Mejías, P. M., & Muñoz Baeza, D. (2015). [PDF]Deterioro de la interacción social y

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