Francisco Salas Barrerra 172543

Psiquiatria grupo C
Historia Clinica
Ficha de identificación

Nombre: Brandon Arturo Santillán Lugar de origen: Chihuahua, Chih.

Adame Lugar de residencia: Ciudad Juárez,
Sexo: Masculino Luz cabaña 325
Edad: 21 años Hemisferio dominante: Derecho
Estado civil: Soltero Tipo de interrogatorio: Directo.
Religión: Ninguna Motivo de consulta: Intento de
Ocupación: Operador en industria suicidio. “Se intento cortar la
maquiladora garganta”
Escolaridad: Universidad

Padecimiento actual.

El paciente refiere un intento de suicidio pues refiere que “Se intento cortar la
garganta” pues refiere que lo desencadeno una ruptura amorosa 2 días antes,
donde el paciente refiere que “se le acabo el mundo”. El paciente presenta un
cuadro de síntomas de depresión los cuales al tener distractores se atenúan el cual
refiere que los tiene al dibujar y jugar videojuegos, también refiere que se agravaron
al ver una captura de pantalla de una de las conversaciones de la persona, comenta
el paciente que no fue hospitalizado anteriormente por el intento de suicidio anterior
al presente.

Antecedentes heredofamiliares.

• Abuelo paterno: Finado, desconoce edad, Padecimiento de Alzheimer, sin

tratamiento.
• Abuela materna: Viva, 66 años, padecimiento de artritis, paciente
desconoce tratamiento
• Padre: Vivo 54 años, padecimiento de cáncer de pulmón, paciente
desconoce tratamiento
• Madre: Viva de 48 años, sana
• Hermanos, 2 hermanos, 1 masculino de 8 años sano, 1 masculino de 12
años masculino.

Antecedentes personales no patológicos.

Habita en casa propia, de materiales perdurables, cuenta con 1 piso, 2 baños, 3

cuartos, cuenta con todos los servicios, habitan 3 personas aparte de el (su madre
y 2 hermanos).
Refiere baño todos los días, a veces hasta 3 veces por día, 3 veces al día realiza
higiene dental, y realiza un cambio de ropa interior y exterior al día.
Refiere también 3 comidas al día, consume 2000 ml de agua al día, consumo
ocasional de refrescos. Refiere comer carne, pollo y pescado 7 veces, consumo
diario. Frutas y verduras consumo diario. Zoonosis negada
Niega alergias, tabaquismo negado, alcoholismo negado.
Antecedentes personales patológicos.

ENFERMEDADES Preguntadas y negadas

CRÓNICO
DEGENERATIVAS
EVENTOS Tratamiento de cirugía de fractura muñeca
QUIRURGICOS
TRAUMATISMOS Fractura muñeca a los 15 años, luxación
glenohumeral
TRANSFUSIONES Preguntados y negados.
ALERGIAS Preguntadas y negadas
OTROS Preguntados y negados
ENFERMEDADES DE Desconoce
LA INFANCIA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

NARIZ
Preguntados y negados
OIDOS
Preguntados y negados
OJOS
Preguntados y negados
RESPIRATORIO
Preguntados y negados
CARDIOVASCULAR
Preguntados y negados
DIGESTIVO
Hambre y apetito regular sin cambios, alteraciones de salivación y masticación
preguntados y negados.
ENDOCRINOLOGICO
Preguntados y negados.
MUSCULOESQUELETICO
Preguntados y negados
URINARIO
Orina amarilla, olor a orina, chorro normal, 5 a 7 veces en frecuencia de
emicciones.
Exploración física

ESTATURA 170 cm PESO ACTUAL 72.5 kg

IMC 25.08 FRECUENCIA 24 rpm
RESPIRATORIA.
TEMPERATURA 36.2 TENSION 114/72 mmHg
ARTERIAL
SAT. OXIGENO 99 % PULSO 84 lpm
INSPECCIÓN GENERAL
Paciente masculino de edad cronológica, presenta palidez en piel y tegumentos,
estable, cooperador, orientado en espacio, lugar y tiempo, normocéfalo,, isocoria
bilateral, normorrefléxico, cuello cilíndrico sin adenomegalias , tórax con
amplexion y amplesaxion normal. Ruidos cardiacos con buen tono y ritmo sinusal,
frecuencia dentro de rangos normales. Abdomen blando, globoso por panículo
adiposo, sin dolor a la palpación superficial ni profunda. Ruidos peristálticos
presentes. Extremidades integras, simétricas con llenado capilar inmediato, sin
compromiso neurovascular, pulsos distales presentes.

Examen mental.

Paciente hospitalizado, aparenta su edad cronológica, buen estado general. De

cabello rizado de color negro, cejas pobladas, barba de unos días de crecimiento.
Postura encorvada, estableciendo contacto visual, acompañado por la madre

• Conducta patente y actividad psicomotora

El paciente muestra una fuerza y firmes presente y con buen tono muscular, sin
mostrar alguna alteración, su actitud fue cooperativa, amistosa, atenta interesada y
franca. Demostró ideas y pensamientos expresados de una buena manera, en
cuanto al afecto, este fue variable con anhedonia, congruente y buen estado de
animo. En su pensamiento, este fue lógico y coherente, sin presentar psicosis,
teniendo en su contenido, sentimientos de persecución, nihilista, sin presentar
colopatía, teniendo ideas obsesivas de la palabra muerte, así como de arrojar
cuchillos a un objetivo. Presenta también una obsesión de tronar sus dedos y un
medio muy grande a las cucarachas.

En el ámbito de sensopercepcion, refiere tener trastorno en la percepción de tipo

ilusión, observándose el paciente en un cuarto blanco, teniendo este muchas figuras
geométricas. Presenta alucinaciones táctiles, auditivas y visuales. También refiere
que una persona le incitaba terminar con su vida, teniendo esta por nombre
Christina, refiere tener también una personalidad antisocial y depresiva.

En referencia a la cognición, el paciente tiene un buen estado de conciencia y

orientación. Obtuvo 4 de 20 aciertos en la prueba de concentración y atención, en
la prueba de deletreo inverso y en la prueba de cancelación de la letra A obtuvo un
puntaje bajo, así como también en la prueba de calculo y decir los meses alreves.
En el ámbito de introspección se denota al paciente consiente de su estado mental
desde los 7 años. Por otro lado, tiene su juicio sin poder tomar decisiones
adecuadas. En su prueba de inteligencio obtuve un puntaje bajo pues no logro tener
aciertos en las pruebas aritméticas.

En cuestión de la abstracción, fue fallada la prueba, al no lograr relacionar entre un

conjunto de pares de palabras que se le fueron mencionadas, pues no pudo
describir ni comentar los refranes ni saber de una buena manera lo que significan.

Historia laboral.

Inicio de vida laboral fue a los 18 años, refiere laborar en industria maquiladora
dentro de la línea de producción, desconoce desde hace pocos meses cuanto tiene
ahí y refiere el no disfrutar el trabajar.

Historia familiar.

Refiere que sus padres tienen vida, no tiene perdida de cuidadores, su familia es
disfuncional, pues su madre no tiene buen trato con el paciente y sus dos hermanos,
en cuanto a su abuela materna, refiere una buena relación, relaciones nulas con
abuelo materno. Refiere rechazo por parte de ambos padres, tanto como violencia
física de parte de sus padres, siendo esta de índole física y psicológica, refiere uso
de cannabis y tabaco por parte del padre.

Historia psicosexual.

Refiere inicio de masturbación desde los 14 años realizándolo 1 vez por día, niega
concepciones. Comenta haber tenido juegos sexuales en su niñez, con amigos y
niñas, refiere tener orientación bisexual, comenzó su vida sexual en el presente
años (2022)

Personalidad plena.

Refiere el paciente que es amable, de carácter fuerte, pero sin demostrarlo, de

temperamento calmado, introvertido, ansioso y detallista. El paciente comenta “yo
creo en la honestidad, respeto y lealtad”, refiere no haber vivido el momento mas
feliz en su vida. Por otro lado, su ruptura amorosa ha sido lo peor que ha vivido, lo
que lo llevo a autolesionarse y a la depresión.

Planeación futura

Sus aspiraciones, refiere el paciente son, terminar sus estudios universitarios,

aprender a conducir y poder adquirir dinero con sus dibujos. Refiere no estar
satisfecho con su vida hasta este momento.

Antecedentes del neurodesarrollo.

Periodo prenatal

Fue un embarazo planeado, fue la primera gesta de su madre, refiere que a causa
del embarazo los padres tuvieron que realizar cambio de oficio y domicilio, los
padres tenían como preferencia el tener una mujer en ese parto. Refiere estado
toxicológico de la madre positivo, infecciones prenatales preguntadas y negadas,
también recibió atención prenatal, refiere que el parto del producto fue por medio de
parto natural en un nosocomio,

Lactancia y primera infancia.

Su relación madre/ hijo fue excelente y apegada, recibió alimentación de leche

materna, no hay anormalidades en la alimentación, sueño, control de esfínteres de
igual forma sin anormalidades, refiere sonreír a los 7 meses, a los 8 meses logro
ponerse de pie, a los 9 meses pudo caminar, no hubo conducta inusual como golpes
o autolesiones, tampoco hubo alteraciones en el desarrollo del habla y socialización,
la relación con hermanos fue buena.

Las personas mas importantes en relación con su cuidado fueron la madre y sus
abuelos maternos, comenta que presento conductas inusuales morderse las uñas y
a otros niños.

Media infancia.

No hubo complicaciones en el aprendizaje, en su desarrollo intelectual refiere haber

tenido déficit de atención, partiendo lo anterior comenta el paciente el haber recibido
represalias de los padres recibiendo así golpes de sus padres. Refiere haber tenido
dificultades en matemáticas y español. Comenta el haber tenido buen desempeño
en ciencias naturales. En su adaptación a situaciones en el ámbito social, logro
socializar con las demás personas sin algún problema. Refiere haber tenido como
amistad a 9 personas, viéndose en la obligación de dejarlos por un cambio de
escuela teniendo así un lapso de su vida una etapa antisocial. No refiere haber
tenido figuras de importancia.

Practico música al tocar un instrumento, pero dejo de hacerlo, pues. Su familia no

dio el apoyo pues le exigían que lo tocaran mejor. En esta etapa padeció una
fractura, al realizar deporte por lo que opto por dejar de pactarlo.

Adolescencia

La alimentación fue buena, sin alteraciones, no hubo alteraciones del sueño, los
cambios corporales fueron propios de la pubertad, siendo estos aceptados y
deseados, teniendo estos a los 12 años.

No tuvo enfermedades de consideración, refiere haber tenido una relación nula

con compañeros o amigos, también llego a cambiar su vestimenta pues no se
sentía cómodo con su aspecto, vistiendo de una forma holgada, su vida social fue
de una manera distante y limitada a actividades dentro de su interés y disfrute,
siendo estas anime y videojuegos, taekuondo y arquería, en cuanto al consumo de
sustancias, refiere LCD y marihuana.

Impresión diagnostica:

Basado en los síntomas y el cuadro clínico del paciente, se presume que el padece
depresión mayor, pues el mismo intento de suicidio nos da indicios de esta
patología, siendo esto, se puede encontrar en el paciente este trastorno mental la
cual se caracteriza por una tristeza profunda y una pérdida del interés, además de
síntomas emocionales, cognitivos, físicos y del comportamiento. En el encontramos
sintomas tipicos, como el llanto, irritabilidad, reitramiento social, una falta de libido,
perdidad de interes asi como de las actividades en su vida cotidiana.
Tambien en base a los criterios diagnosticos, el cual presenta la mayoria podemos
saber que padece depresion mayor los cuales son los siguientes:

Abordaje terapéutico:

El tratamiento mas eficaz en este trastorno es el uso de antidepresivos y de terapia

cognitiva, por lo cual se debe de proceder con este. En el siguiente cuadro se
presentan los fármacos disponibles en la actualidad para el tratamiento de la
depresión mayor, siendo los de nuestro interés y mejores en este caso los ISRS,
para un mayor mejoramiento del paciente o en su defecto los de la elección del
medico que lo atienda.
Articulo:

Pérez-Padilla, E. A., Cervantes-Ramírez, V. M., Hijuelos-García, N. A., Pineda-Cortés, J. C., &

Salgado-Burgos, H. (2017). Prevalencia, causas y tratamiento de la depresión Mayor. Revista
biomédica, 28(2), 73-98.