,

Clinica fundamental
 UNIVERSIDAD
VERACRUZANA

Facultad de enfermería Orizaba

Presenta:
Hernández Arias Rosa Guadalupe

Matricula:
S19005504

Académico:
Méndez Jiménez Leticia

Caso clínico

Orizaba, Ver., junio 2021

 INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo nos brinda el planteamiento de un caso clínico el

cual es hipotético, el cual contiene historia clínica, place, hoja de enfermería
basado en investigación de fuentes confiable. En el actual trabajo se estudiará,
analizará y comprenderá las intervenciones de enfermería en el aborto
espontaneo el cual ocurre en una mujer en edad fértil.

La reproducción es una de las funciones humanas más ineficaces,

porque entre el 50% y el 75% de los embarazos se pierden en forma de aborto
espontáneo. La mayoría de estas pérdidas son irreconocibles porque ocurren
antes de la próxima menstruación. Entre el 15% y el 20% de los embarazos
diagnosticados clínicamente se pierden en el primer o segundo trimestre sin
ninguna influencia materna. Ya sea subclínicamente o clínicamente, se puede
reconocer que el crecimiento y desarrollo embrionario anormal es la causa más
común de aborto espontáneo durante el embarazo. Aproximadamente la mitad
de las muestras de aborto ocurren antes de la primera mitad del embarazo y un
tercio de las muestras de aborto ocurren durante las primeras 8 semanas de
embarazo o a las 8 semanas de embarazo. Aproximadamente del 30% al 50%
de los abortos espontáneos son anomalías citogenéticas. El cariotipo anormal
llega al 50% a las 8-11 semanas de gestación y al 30% a las 16-19 semanas
de gestación.

El aborto espontáneo se define como un aborto involuntario a las 22

semanas de gestación antes de que el feto esté fiable. El aborto precoz es un
aborto que se produce antes de las 8 semanas de gestación, lo que equivale al
80% de los abortos espontáneos. El resto ocurre entre las 13 y las 14 semanas
de embarazo y se denominan abortos tardíos. Esta clasificación tiene cierta
utilidad clínica, porque la mayoría de los abortos tempranos corresponden a
óvulos anormales u óvulos de blastocisto y los abortos fetales suelen ser
tardíos. La base principal para manejar el aborto es el diagnóstico.
 En los últimos 20 años, ha surgido tecnología para facilitar el diagnóstico
temprano del embarazo, y esta tecnología ha avanzado en el manejo de la
amenaza de aborto espontáneo y en la atención prenatal. La ecografía y la
prueba de gonadotropina coriónica (hCG) pueden ayudar a diagnosticar y tratar
a pacientes con embarazos anormales.
 JUSTIFICACIÓN
El presente trabajo ha sido realizado con la intención de proporcionar
cuidados de enfermería pre-trans-post del aborto espontaneo en una mujer de
edad fértil, así, el proyecto nos permitirá aplicar del proceso enfermero junto
con las habilidades adquiridas en el transcurso de la formación profesional.
Esto no solo nos permitirá reforzar nuestro conocimiento si no que a su vez
tendremos mejor domino en la realización del place de forma eficiente.
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha y hora de elaboración 5 de marzo de 2021
Nombre Denisse Martínez Escartin
Expedient SN Edad 20 Sexo: Femenino
e
Domicilio 3ª privada calle jacarandas #6, Orizaba, Ver. Teléfono 2722293785
Edo. Civil Casada Ocupació Estudiante y ama Religión Católica
n de casa
Diagnostico Aborto espontaneo
 PRESENTACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Mujer de 20 años con 8 SDG ingresa a urgencias por un dolor

abdominal ubicado en el hipogastrio que se irradia a la columna lumbar, la
paciente nos indica que dicho dolor alcanza la intensidad 6/10 según la escala
EVA y que se presenta en forma de cólico. Tiene una fiebre de 38.5 °C que
inicio hace 3 días; además está acompañado de secreción café, cefalea y
nauseas durante el día que no llegan al vomito. Presenta mucha debilidad y
nos dice que no ha dormido las horas adecuadas.

Comenta que solo ha ido una vez a control prenatal y fue cuando tenía
4 SDG y su FUM: 02 de diciembre de 2020. Inicio su vida sexual activa a los 18
años y ha tenido 2 parejas sexuales y que en algunas ocasiones no utiliza
protección con su esposo. En la exploración física encontramos: T/A: 100/70
mmHg FC: 60 latidos/min, FR: 20 respiraciones/min, Temp: 38.5°C, SpO2 93%.
Somatometría: peso 60.8 kg, talla: 1.52 m, IMC:27, No alergias ni
enfermedades crónicas, cuenta con todas sus vacunas.

Ha subido de peso aproximadamente 1 kg en el último mes, hay días

que tiene buen apetito y hay días que no, en ocasiones solo come dos veces al
día presentando nauseas; no tiene ningún plan de alimentación y considera
que come los suficientes nutrimentos al día (verduras, fruta, proteínas, etc.);
ingiere 1 litro y ½ de agua al día y su orina es de color marrón, micciona
aproximadamente 7 veces al día, evacua 2 veces al día y sus heces son del
tipo 4 según la escala de Bristol.

Su higiene personal es buena y su higiene bucal regular. Se describe

como una persona preocupa y angustiada por su embarazo, un poco estresada
por la carga de trabajos en la universidad y los deberes del hogar, en
ocasiones le dan muchas ganas de llorar. Refiere que su relación con su
esposo es muy buena y sana.

Se le realiza una ecografía en la cual no se encuentran latidos fetales,

se diagnostica aborto retenido y se prepara para realizarle un legrado por
aspiración.
 ENTREVISTA
1. ¿Cómo ha sido su salud en general? Buena
2. ¿Cuáles son las acciones más importantes que hace para mantener su
salud? Como saludable, hago actividad física, mantengo una
imagen integra con mi buen aseo.
3. ¿Se realiza autoexámenes de mamas? Sí, de vez en cuando
4. ¿Fuma? No
5. ¿Toma drogas? No
6. ¿Ingiere alcohol? En ocasiones familiares
7. ¿Ha sufrido algún accidente? No
8. ¿Cuál es su ingesta diaria de alimentos? Últimamente dos veces al día
con muchas nauseas
9. ¿Cuál es su ingesta diaria de líquidos? 1 ½ litros al día
10. ¿Tiene apetito? Hay días que sí y hay días que no
11. ¿Tiene restricciones dietéticas? No
12. ¿Tiene problemas dentales? No
13. ¿Cuál es su patrón de eliminación intestinal? Evacua dos veces al día
14. ¿Cuál es su patrón de eliminación urinario? Micciona
aproximadamente 7 veces al día
15. ¿Sufre de molestias o malestares al momento de ir al baño? No
16. sudoración: ¿exceso, olor? No
17. ¿Cuál es su patrón de ejercicio? Caminar por las tardes
18. ¿Tiene actividades de ocio? Cocinar
19. ¿Cuántas horas duerme por las noches? En ocasiones 5 y a veces 6
20. Después de dormir ¿Se siete descansado? La mayoría de las veces
21. ¿Tiene periodos de reposo o relajación? Sí, por las tardes medita
22. ¿Tiene problemas de audición? No
23. ¿Tiene problemas de visión? ¿usa anteojos? No
24. ¿Ha notado cambias de memoria? No
25. ¿Le resulta fácil o difícil tomar decisiones? A veces
26. ¿Cómo se describe a si mismo? Como una persona responsable y
dedicada en todos los aspectos de su vida, al igual que reocupada
por su embarazo
27. ¿Se siente bien consigo mismo? Sí
28. ¿Con quién vive? Su esposo
29. ¿Cómo es la higiene de su vivienda? Vive en una vivienda limpia que
cuenta con todos los servicios sanitarios
30. ¿Hay algún problema familiar que resulte difícil manejar? No ha tenido
problemas familiares
31. ¿Cómo le va en el trabajo? ¿Se siente aguato? No trabaja, pero si
estudia y se siente un poco estresada por la sobrecarga de trabajos
de la universidad, pero que le apasiona su carrera.
32. ¿Cómo afronta los estresores o las situaciones de estrés? Con técnicas
de relajación como es la meditación
33. ¿Pertenece algún grupo social? Es feminista
34. ¿Tiene amigos? Sí, es muy apegada a sus amigas
35. ¿Usa métodos anticonceptivos? En ocasiones
36. ¿A qué religión pertenece? ¿La religión es muy importante para usted?
Católica, si es importante para ella
 EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL

VALORACIÓN NEUROLÓGICA Paciente orientado en sus tres esferas, con

buenas funciones vitales, con buen tono y
función muscular, buenos reflejos.
PIEL Integra, buena coloración y pigmentación,
elástica y sin lesiones
Cráneo: cabello abundante de buena
implantación, sin masas palpables ni visibles
Cara: simétrica, músculos de buen tono
Ojos: de color café, pupilas redondas que
responden a la luz, sin lesiones, con cejas y
pestañas integras
Nariz: sin desviaciones del tabique u otra
CABEZA: deformidad, no se muestra salida de
simétrica, acorde a su cuerpo, secreciones.
edad y sexo. Boca: húmeda, dientes completos y
simétricos, higiene regular, labios simétricos
y móviles
Orejas: simétricas, bien implantadas, sin
salida de secreciones, sin masa palpable ni
visible
Simétrico, delgado, corto y flexible, no refleja
CUELLO dolor a los movimientos de flexión, extensión,
rotación, pulso carotideo presente y
sincrónico.
Plano, simétrico, corazón rítmico y campos
pulmonares bien ventilados.
TORAX Mamas: de tamaño medianas, un poco
inflamadas, dolor a palpación, simétricas,
pezón normal. No se palpan tumoraciones y
no se observa secreción por pezón.
ABDOMEN Distendido, duro, dolor a palpación profunda,
buena coloración y pigmentación
Superiores: fijados a la parte superior del
tronco, simétricas uñas frágiles, cuenta con
EXTREMIDADES todas sus falanges.
Inferiores: fijados a la parte superior del
tronco, simétricas uñas gruesas, cuenta con
todas sus ortejos.
Genitales externos: Presencia y distribución
normal de vello púbico, Grosor de los labios
GENITALES mayores y menores normales con coloración
rosa. Clítoris de tamaño normal.
cérvix: con ligera secreción sanguinolenta.
 RESULTADO DE EXÁMENES DE LABORATORIO
Biometría Hemática
Prueba Resultado Unidad Valor de
referencia
Glóbulos blancos 4540 mm 3 4500-11000
Neutrófilos 2324 mm 3 2000-8000
Linfocitos 1798 mm 3 1000-4400
Monocitos 359 mm 3 150-900
Eosinófilos 53 mm 3 50-500
Basófilos 12 mm 3 10-110
Granulocitos 0.005 103 /mm3
inmaduros #
Neutrófilos % 51.2 % 40-70
Linfocitos% 37.9 % 20-50
Monocitos% 6.9 % 2-8
Eosinófilos% 1.1 % 1-5
Basófilos% 0.1 % 0-2
Granulocitos 0.10 % 0.00 – 0.50
inmaduros %
Recuento de G. 4620 103 /mm3 4000 – 5400
Rojos
Hemoglobina 14.7 g/dL 12.0 – 15.4
Hematocrito 41.9 % 35.0 – 47.0
Volumen 90.7 fl 76.0 – 96.0
corpuscular medio
HB corpuscular 31.8 pg 27.0 – 33.0
media
Concentración HB 35.1 g/dL 32.0 – 36.0
corpuscular
Plaquetas 79 103 /mm3 150 - 450
Volumen medio 10.2 8.0 – 14.0
plaquetario

EXAMEN DE GABINETE
Ecografía doppler endovaginal

Por medio de una ecografía endovaginal se visualiza presencia de saco

gestacional de 1.8 cm localizado en fondo uterino. Saco vitelino de 0.35 cm y
presencia de botón embrionario con longitud de 0.58 cm para 8 semanas de
embarazo. Además, a través de flujos doppler se confirma ausencia de
frecuencia cardíaca fetal.
 VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE
MARJORY GORDON
PATRÓN: PERCEPCIÓN DE LA SALUD
 Mujer de 20 años con 8 SDG
 solo ha ido una vez a control prenatal y fue cuando tenía 4 SDG
 No alergias ni enfermedades crónicas
 cuenta con todas sus vacunas.
 Su higiene personal es buena y su higiene bucal regular
 Considera que si salud ha sido buena
 las acciones más importantes que hace para mantener su salud son: comer saludable,
hacer actividad física, mantiene una imagen integra con mi buen aseo.
 De vez en cuando se realiza autoexámenes de mamas
 No fuma, ni consume drogas
 Ingiere alcohol en ocasiones familiares
PATRÓN 2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
 En ocasiones come dos veces al día presentando nauseas, considera que come
saludable (verduras y frutas)
 Hay días que no tiene buen apetito
 Ingiere 1 litro ½ de agua al día
 Ha subido 1 kg en el último mes
 peso 60.8 kg, talla: 1.52 m, IMC: 27
 Piel: Integra, buena coloración y pigmentación, elástica y sin lesiones
 Ingiere alcohol en ocasiones
 Boca: húmeda, dientes completos y simétricos, higiene regular
 T/A: 100/70 mmHg FC: 60 latidos/min, FR: 20 respiraciones/min, Temp: 38.5°C, SpO2
93%.
 Exámenes de gabinete: ecografía endovaginal, donde se diagnostica aborto
espontaneo
 biometría hemática: valores normales
 cefalea y nauseas durante el día que no llegan al vomito

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
 micciona aproximadamente 7 veces al día
 Su orina es de color café
 evacua 2 veces al día y sus heces son del tipo 4 según la escala de Bristol.
 cérvix: con ligera secreción sanguinolenta
 Su sudoración no es excesiva y sin olores
PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO
 Camina por las tardes
 Uno de sus ocios es cocinar

PATRÓN 5: SUEÑO-DESCANSO
 Presenta mucha debilidad y nos dice que no ha dormido las horas adecuadas.
 Por las noches duerme de 5-6 horas
 Después de dormir las mayorías de las veces se siente desandado
 Tiene periodos de reposo por las tardes medita
PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
 Paciente orientado en sus tres esferas, con buenas funciones vitales, con buen tono y
 función muscular, buenos reflejos.
 Dolor en el hipogastrio en forma de cólico que sé que irradia a la columna lumbar
alcanza la intensidad de 6/10 según la escala EVA
 No cuenta con problemas de audición, visión y memoria
 En ocasiones le es difícil tomar decisiones
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
 Se describe como una persona responsable y dedicada en todos los aspectos de su
vida
 preocupa y angustiada por su embarazo
 un poco estresada por la carga de trabajos en la universidad y los deberes del hogar
 en ocasiones le dan muchas ganas de llorar
PATRÓN 8: ROL-RELACIONES
 Estudiante
 Casada
 Ama de hogar
 Refiere que su relación con su esposo es muy buena y sana.
 Feminista
 Es muy apegada a sus amigas
PATRÓN 9: SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
 Embarazada con 8 SDG
 FUM: 02 de diciembre de 2020
 Inicio su vida sexual activa a los 18 años
 ha tenido 2 parejas sexuales
 en algunas ocasiones no utiliza protección con su esposo
 Genitales externos: Presencia y distribución normal de vello púbico, Grosor de los
labios mayores y menores normales con coloración rosa. Clítoris de tamaño normal.
 cérvix: con ligera secreción sanguinolenta.
PATRÓN 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Las situaciones de estrés las afronta meditando

PATRÓN 11: VALORES - CREENCIAS

 Religión católica
DATOS SIGNIFICATIVOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
Dolor en el hipogastrio de intensidad 6/10 Fiebre de 38.5 ºC
según la escala EVA
Cefalea T/A: 100/70 mmHg
Nauseas FC: 60 latido/min.
Debilidad FR: 20 respiraciones/min
Su primer control prenatal fue a las 4 SDG Temp: 38.5°C
No alergias SpO2 93%
Ingiere 1 litro y ½ de agua al día peso 60.8 kg
Micciona aproximadamente 7 veces al día Talla: 1.52
Evacua 2 veces al día y sus heces son del IMC: 27
tipo 4 según la escala de Bristol
Cérvix: con ligera secreción sanguinolenta.
Ecografía doppler endovaginal con diagnóstico
de aborto espontaneo
Biometría hemática
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA RESULTADO INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACION
NANDA (NOC) pag. DIANA
TIPO DE DIAGNÓSTICO:
Pág.
Dominio: Dominio: Ma aa ev
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Clase: 2.-
Clase:  3.-
Código: 4.-
ETIQUETA (PROBLEMA) (P):  5.-
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