REDACCIÓN DE LA GUÍA DE VALORACIÓN DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE.

1. FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES.

I. IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA:
Martes 13 de abril del 2021 a las 4:35 pm, presentamos paciente masculino
adolescente con nombre A.D.M.M de 16 años de edad, refiere tener malestar
estomacal, a simple vista se observa en forma y saludable.
II. ANTECEDENTES:
Sin registro de patologías crónicas, sin embargo, cuando era bebé presentó
convulsiones y principios de asma, actualmente presenta una infección estomacal.
Tiene como grupo sanguíneo O Rh + y cuenta con esquema de vacunación
incompleto, falta vacuna TD.
2. FACTORES SOCIOCULTURALES.
Con estado civil soltero, cursa la preparatoria y no es creyente de ninguna religión,
aproximadamente el ingreso mensual de su familia es de $15,000., vive en casa
propia con sus padres.
III. CARACTERÍSTICAS DE LA VIVIENDA:
Su vivienda es propia, cuenta con piso de mosaico, paredes de bloque, techado
de cemento, tienen agua potable para beber, el agua va mediante tubería y cuenta
con drenaje para excretas, cuenta con 3 habitaciones individuales y habitan 4
personas en su vivienda. Cuenta con energía eléctrica, buena ventilación e
iluminación.
3. FACTORES DEL SISTEMA FAMILIAR.
IV. CARACTERÍSTICAS DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA.
El tipo de familia que tiene es nuclear, ya que tiene a su padre de 42 años, el cual
estudió hasta la secundaria y actualmente es trabajador en una empresa, refiere
que fuma y toma de vez en cuando, tiene como grupo sanguíneo O Rh + y no
cuenta con ninguna patología; su madre de 41 años, estudió una carrera técnica y
actualmente es secretaria, refiere que es fumadora, tiene como grupo sanguíneo
A+ y no presenta ninguna patología; tiene una hermana mayor de 21 años,
actualmente cursa una licenciatura, tiene como grupo sanguíneo O Rh + y no tiene
patologías. Todos en su familia son católicos.
4. FACTORES DEL SISTEMA SANITARIO.
V. TRATAMIENTO MÉDICO ACTUALIZADO:
Presenta una gastroenteritis y por el momento está bajo medicamento prescrito.
5. MODELO DE VIDA.
Hábito higiénico: No requiere ayuda para su autocuidado, su aspecto físico es
arreglado, limpio y sin olor corporal, mucosas integras, uñas limpias e integras y
cabello limpio e integro. Refirió bañarse diariamente, aseo bucal de 2-3 veces al
día, aseo de manos todas las veces requeridas, se cambia de ropa de 2-3 veces al
día y se corta las uñas semanalmente.
Alimento: Se realizan 3 comidas diarias, consumen carne de 3-4 veces a la
semana, el consumo de esta varia puesto que también preparan pollo o pescado,
acompañan su comida con verduras todos los días, consume frutas 1 o 2 a la
semana, leguminosas 3-4 veces semanales, leche 2 veces a la semana, huevos 3-
4 días a la semana, consume 3-5 tortillas al día y bebe 2 litros de agua diarios.
Practica futbol por las tardes, duerme aproximadamente 10 horas al día y suele
desvelarse, sus periodos de descanso son de 1-2 horas cuando duerme por las
tardes.
6. ESTADO DE DESARROLLO.
SIN REGISTRO. Se encuentra en la adolescencia.
VI. REQUISITOS UNIVERSALES.
1. Mantenimiento de aporte suficiente de aire:
*FR 13 x min *Tº 35.7°C *Llenado capilar 1 seg. *FC:70 x min *T. A.: 110/70
Su respiración es normal y su postura es ligeramente encorvada, refiere sentirse
tembloroso al tener fiebre.
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua:
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos:
Actualmente pesa 63 kg, mide 166 cm, su IMC es de 22.86 kg/m2 y su
temperatura corporal es de 35.7°C. su piel esta hidratada, cabello, uñas lengua y
labios normales, mucosa oral húmeda y encías saludables, el adolescente usa
brackets. Presenta dolor gastrointestinal.
4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los
excrementos.
Presenta uresis amarillenta va al baño de 3-4 veces al día, sus heces son cafés y
refiere haber ido de 5-6 veces con consistencia blanda y liquida. Presenta
urgencia para defecar.
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo:
Se desplaza con facilidad y puede realizar todas las actividades de autocuidado.
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social:
Su familia esta alerta a las necesidades del adolescente. Se comunica por sí solo.
Elaboración del duelo: El y su familia familia aceptan el diagnóstico y tratamiento.
Actividades de recreación habituales: Televisión 1hora al día, usa el internet
prácticamente para todo y dedica hasta 2 horas y media para practicar futbol,
escucha música de 1 a 2 horas.
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar
humano:
Escala de valoración del grado de caídas en el paciente hospitalizado: Bajo riesgo.
Escala visual de dolor de Wong – Baker: 2
Valoración del riesgo de desarrollar ulceras por presión, escala de Braden: Sin
registro.
Evaluación de escala de coma de Glasgow: Sin registro.
Valoración pupilar: Sin registro.
VII. REQUISITOS DEL DESARROLLO.
HOMBRES: SIN REGISTRO.