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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Fecha: Edo. De Mxico, 24 de Julio del 2017

Ficha de Identificacin

Nombre: Samantha Antonia Montes


Edad: 7 meses Gnero: Femenino Gpo. Sanguneo: O +
Fecha de nacimiento: 4 Diciembre del 2010
Lugar de nacimiento: Edo. De Mxico
Direccin: Calle cerrada Jimenez #25 , Col. Emiliano Zapata, Atizapn de Zaragoza
Escolaridad: ------------
Religin: Catlica Afiliacin: ISSEMYM Clave: 799375-13
Tutor: Sara Mateo Montes
Parentesco: Madre
Telfono: 5573855153

Fecha de Ingreso: Martes 18 Julio 2017 a las 16:30 hrs.

Interrogatorio Indirecto
PADECIMIENTO ACTUAL

El Martes 18 de Julio 8 horas previas a su ingreso presenta fiebre no cuantificada,


vomito en 7 ocasiones ligeramente amarillo de contenido gastroalimentario y mucoso
de cantidad abundante al inicio y mnimo en el ultimo episodio, acompaado de
nauseas y arqueo, anorexia y estreimiento de dos das de evolucin remitido al la
madre realizar estimulacin rectal y colocar un supositorio de glicerina, obteniendo
materia fecal sin contenido hemtico. Al ingreso se encuentra febril, buena
hidratacin, con presencia de orofaringe hiperemica +++, congestiva, abdomen
blando, depresible, no dolorosa la palpacin y peristalsis presente y aumentada en
intensidad y frecuencia, posteriormente al no tolerar la alimentacin por VO se deja
en ayuno con soluciones calculadas y se solicita BH completa, QS (3), electrolitos
encontrndose con leucocitosis leve con desviacin a la izquierda, el resto se
encuentra dentro de los valores normales. El EGO se observa turbio e incoloro con
leucocitos incontables, bacterias +++ y nitritos + , el cual es patolgico con datos
francos de infeccin de vas urinarias. Se realiza ultrasonido el cual concluye sin
evidencia de alteracin estructural. La Rx simple de abdomen se observa mala
distribucin de aire sin presencia de aire en hueco plvico. Posteriormente mientras
se encontraba en ayuno presenta 3 eventos de vomito de contenido gstrico, se enva
a piso para manejo con antibitico y estrecha vigilancia. El da posterior se encuentra
en mal estado general, con palidez de tegumentos, muy irritable, posicin antialgica,
abdomen distendido , peristalsis disminuida, timpnico y doloroso a la palpacin
superficial y profunda, sin episodios de vmitos y una evacuacin mocosangunolenta,
al tacto rectal se encuentra contenido con sangre y moco, por lo que se decide
interconsulta con ciruga peditrica para Tx quirrgico de urgencia.
Diagnsticos previos: IVU
Estudios previos: BH completa, QS(3), EGO, USG vas urinarias y RX simple de
abdomen
Teraputica previa: Ayuno, soluciones calculadas para 8 hrs 150/4/3, omeprazol 7.2
mg/kg/dia IV, ceftriaxiona 180 mg/kg/dia IV

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Madre: Sara Mateo Montes


Vive? SI Edad: 23 aos Estado civil: Unin libre
Escolaridad: Licenciatura en Administracin de Empresas Ocupacin: Ama de casa
Cuenta con buena salud y niega toxicomanas.

Padre: Ramiro Antonio Solano


Vive? SI Edad: 28 aos Estado civil: Unin libre
Escolaridad: Carrera Tcnica Ocupacin: Electromecnico
Cuenta con buena salud, bebedor social y fuma una vez a la semana.

Media hermana paterna: Neily Yoselin Antonia


Vive? SI Edad: 7aos Escolaridad: 2 ao de primaria.
Cuenta con buena salud.

Abuelo paterno vive (50 aos de edad) aparentemente sano. Abuela paterna vive (55
aos de edad) aparentemente sana. Abuelo materno vive desconoce la edad ,
aparentemente sano. Abuela materna vive desconoce la edad, aparentemente sana.
Madre aparentemente sana. Padre aparentemente sano. Niega enfermedades
cardiacas, nefrticas, neurolgicas, congnitas, asmticas, infecto-contagiosas as
como antecedentes de DM, HTA y Obesidad.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Inespecficos:

ALIMENTACIN:

Alimentada con leche materna aproximadamente 4-5 veces por da. Inicio la dieta con
papillas naturales hace 2 semanas con una ingesta de: Frutas: 7/7 por semana
(papaya, pltano, manzana, pera), Verduras: 3/7 por semana (zanahoria).
La alimentacin en general es suficiente en cantidad y calidad y cumple con los
requerimientos calricos nutricionales del paciente.
La comida es elaborada en casa con las medidas higinicas correspondientes.

VIVIENDA E HIGIENE:

Casa propia , de concreto y tabique, piso de loseta, cuatro habitaciones: dos


recamaras, una cocina, sala-comedor y un bao completo , tres ventanas, 6 focos.
Cuenta con todos los servicios bsicos: Agua intradomiciliaria, Luz y Gas. No residen
cerca de ninguna fabrica y no presentan riesgo de exposicin a sustancias txicas.
En el domicilio habitan dos personas. No mascotas.

Realiza su aseo personal cada diario, cambio de ropa exterior 3 veces al da, el cambio
de paal cada que sea necesario (4 paales al da aproximadamente), el cambio de
ropa de cama cada 15 das y el aseo del hogar se realiza diario. El corte de uas cada 3
das y el corte de cabello no se realiza. Respecto a la higiene dental el lavado de
dientes lo realiza una vez al da con cepillo dental peditrico.
No realiza lavado de manos.

HBITOS DE SUEO Y RECREATIVOS

No realiza ninguna actividad recreativa. No realiza ninguna actividad deportiva.


No presenta insomnio. Duerme de 11-12 horas diario.

Especficos:
PERINATALES:

La madre refiere haberse embarazado a los 23 aos de edad, siendo la gesta nmero 1
sin riesgo de aborto ni complicaciones. (G1 A0 P0 C1). No acudi a consulta
preconcepcional. Tuvo 10 consultas de control prenatal y 4 ultrasonidos reportados
como normales a partir del 3 mes de gestacin. Se le prescribieron el uso de
vitaminas, ac. flico y hierro, no recuerda la dosis desde el 3 mes. Curso con
cervicovaginitis durante el segundo trimestre del embarazo recibi Tx con Ampicilina
no recuerda la dosis. No recuerda el incremento ponderal materno en el embarazo.

NACIMIENTO:

Entr en trabajo de parto a la 41 semana de gestacin. Se realiz cesrea debido a


desproporcin cefaloplvica. Ruptura de membranas con 7 horas de evolucin antes
de la cesrea.

Llor y respir al nacer. No amerito maniobras de reanimacin ni uso de incubadora


ni soporte ventilatorio.
Naci con un peso de 3520 kg y talla de 52 cm, no recuerda el permetro ceflico.
Obtuvo una puntuacin 9/9 APGAR. No recuerda el puntaje obtenido en SILVERMAN
ni Capurro.

POSTNATALES:

Recibe lactancia materna actualmente, a los 4 meses se inicio dieta combinada con
frmula NON 2 y leche materna. Ablactacin a los siete meses e inicia dieta con
papillas naturales. Aun no inicia la introduccin de alimentos alrgenos a la dieta.
No ha iniciado la denticin.
DESARROLLO PSICOMOTOR:

Empez a seguir objetos con la mirada a los 2 meses, sostuvo la cabeza a los 4 meses,
rod sobre s mismo a los 6 meses, se sent solo a los 6 meses y medio, 5 meses gateo
ni camina. A los 3 meses y medio balbuceaba. Sin control de esfnteres vesical y anal.
No presenta ninguna alteracin de psicomotora aparente ni ningn dato anormal en el
desarrollo.
INMUNIZACIONES:

Esquema bsico de vacunacin incompleto (No presenta cartilla).


Refiere no contar con la tercer dosis de la vacuna pentavalente acelular.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Al mes de vida presento un cuadro gripal que fue Tx con Paracetamol, Oxolvan y
Ampicilina (no recuerda las dosis) por su medico familiar. Refiere presentar un
cuadro de dermatitis del paal con dos meses de evolucin, recibi Tx con Bepanthen
por 2 semanas, Caldene por una semana, DHipoglos por 2 semanas y Barmicil por 2
semanas. Curso con Varicela hace dos semanas sin complicaciones no recibi Tx.
Niega padecer enfermedades crnico degenerativas, alergias, antecedentes
quirrgicos o traumticos, niega haber recibido transfusiones sanguneas.

ANTECEDENTES GINECOBSTTRICOS

Niega antecedentes de alguna ETS ni antecedentes de IVUS.

EXPLORACIN FSICA

A la exploracin fsica presenta signos vitales normales: FC : 140x , FR: 44x


TA: 98/52 mmHg , Temperatura axilar: 36.8 C.

Peso: 7,200 kg Talla: 66 cm P. Ceflico: 43 cm. IMC: 16.53 kg/talla^2


Percentil Talla/Edad:50 Percentil Peso/Edad: 50

Antropomtricamente se encuentra en adecuado peso y talla para su edad, permetro


ceflico adecuado para su edad.

Paciente femenina lactante de 7 meses de edad con edad cronolgica igual a la


aparente, ntegra y bien conformada, poco activa y reactiva, neurolgicamente
estable, Raimundi 11/11 , poco cooperadora. Normocfalo, no endo ni exocitosis, los
pabellones auriculares se encuentran alineados y la altura de insercin es adecuada.
Los ojos se encuentran simtricos , las pupilas isocricas y normoreflexicas; comisura
palpebral derecha ligeramente edematizada. Conductos auditivos normales, narinas
permeables. Los labios son normolineos, simetricos sin lesiones aparentes. La cavidad
oral se encuentra en adecuada coloracin e hidratacin. Orofaringe hiperemica + y
reflejo nauseoso presente. Cuello con trquea central y desplazable, pulso yugular
presente y sincrnico. Trax normolneo sin lesiones superficiales con adecuados
movimientos de amplexin y amplexacin, campos pulmonares bien ventilados sin
alteracin ni presencia de ruidos agregados, ruidos cardiacos rtmicos sin
alteraciones, abdomen distendido y poco depresible, doloroso a la palpacin,
peristalsis reducida presente, sin datos de irritacin peritoneal ni visceromegalias. Las
extremidades superiores e inferiores son simtricas y presentan signos de edema. La
piel y sus faneras se encuentran en buen estado general con adecuada coloracin y
humectacin. Presenta un llenado capilar adecuado de 2 seg. A nivel de la columna
vertebral sin lesiones superficiales aparentes ni deformidades. Los genitales se
encuentran eritematosos en rea genital, y perin, con adecuada higiene , el ano y el
recto no se exploraron.

Exmenes de Laboratorio y Gabinete

Los resultados de la BH completa: Frmula roja: Eritrocitos 2.58 M/uL,Hb 12.11 g/dl,
Hto 36.27%, VCM 86.10 fL, HCM 29.40 pg, Ancho dist. Eritrocitario 15.90%, plaquetas
372.000 K/uL, VPM 8.40 fL. Formula blanca: Leucocitos 13.99 K/uL, neutrfilos
72.5%, linfocitos 23.7, monocitos 0.70, eosinfilos 0.10 y basfilos 0.10. Qumica
sangunea (3) mostr glucosa 83.5 mg/dL, BUN 10.9 mg/dL y creatinina de 0.2
mg/dl; los electrolitos fueron sodio 133.5 mEq/L, potasio 4.32 mEq/L, calcio 9.5
mg/dL, fsforo 4.9 mg/dL y magnesio 2.3 mg/dL.
EGO: Incoloro , de aspecto turbio, densidad 1.015, pH 6.5, leucocitos 500, nitritos
+,protenas negativo, cuerpos cetnicos negativos, sangre negativo, sedimentacin:
leucocitos incontables, bacterias +++.
USG de vas urinarias: Riones en situacin habitual, rin derecho de 54x25x25
mm, rin izquierdo de 62x30x29 mm, ambos de bordes regulares, relacin
corticomedular conservada, parnquima homogneo sin lesiones solidas o qusticas,
sistema pielocalicial sin presencia de ectasia, vascularidad conservada a la aplicacin
de power doppler. Vejiga con replecin fisiolgica, contenido anecoico, pared de 1.4
mm. SIN evidencia de alteracin estructural al momento.
Tiempos de coagulacin: TP 11.0 seg, TTP 22.4 seg.
Rx Simple de Abdomen: Se observa con mala tcnica, rotada, con mala distribucin
de aire sin presencia de aire en hueco plvico.

Diagnstico Sintomtico: Malestar general, irritabilidad, llanto inconsolable, fiebre no


cuantificada
Diagnstico Sintolgico: Vomito gastroalimentario, posicin antialgica, abdomen
distendido y doloroso, peristalsis disminuida, evacuaciones en jalea de grosella
Diagnstico Sindromtico: Abdomen agudo y cuadro infeccioso
Diagnstico Anatomotopogrfico: Cuadrante inferior derecho del abdomen y vas
urinarias
Diagnstico Fisiopatolgico: Intuspeccin intestinal e infeccin de vas urinarias
Diagnstico Etiolgico: Proceso infeccioso
Diagnstico Radiolgico: Mala distribucin de aire sin presencia de aire en el hueco
plvico
Diagnstico Nosologico: Intususcepcin intestinal ileocecocolica + apendicetoma
incidental
Diagnstico Diferencial: Apendicitis, vlvulo intestinal, infeccin gastrointestinal,
pielonefritis
Diagnstico Integral: Paciente de 7 meses de edad, que presenta un crecimiento y
desarrollo acordes con la edad, sin antecedentes de relevancia. Presenta vmitos de
contenido gastroalimentario, anorexia, dolor abdominal a la palpacin, perstalsis
disminuida, evacuaciones en jalea de grosella. Se realiza BH completa que resulta con
leucocitosis leve. La medicin de electrolitos, nitrgeno ureico, urea y creatinina
tambin normales. Los tiempos de coagulacin dentro de los valores normales. La Rx
de abdomen simple, el tacto rectal con presencia de moco y sangre ; y el EGO con
presencia de leucocitos incontables, nitritos y bacterias confirman el Dx de
intuspeccin intestinal mas un cuadro de infeccin de vas urinarias.

Plan de Tx
Se ingresa paciente para hospitalizacin para recibir Tx antibitico para el manejo de
la IVU y Tx quirrgico que consiste en una laparotoma exploradora. Con indicaciones
de ayuno, soluciones calculadas para 8 hrs 150/4/3: Sol. Glucosado al 5 % 294 cc, sol.
Fisiolgica al 0.9% 62.3 cc, administracin de Omeprazol 7.2mg/ 24 hrs IV
(1mg/kg/dia), Ampicilina 240 mg/ 8hrs IV (100 mg/kg/dia) , Amikacina 54 mg/12
hrs IV (15mg/kg/dia),Paracetamol 108mg/8hrs IV (1g/100ml, dosis max. x dia 4g),
vigilar datos de alarma, cuidados generales de herida postquirrgica, cuidados
generales de enfermera y signos vitales por turno.

Pronostico
Reservado a evolucin, no exento de complicaciones.

Domnguez Garca Jennifer Selene


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Nombre y firma de quien elabor la historia clnica