Historia Clínica de Enfermería

Nombre MAICO ESTIVEN PAJARO RAMIREZ.,

Sexo masculino, tiene 7 años de edad,

Fecha de nacimiento es el 17de diciembre del 2007,

Su lugar de nacimiento San José del Guaviare., tiene un grado de escolaridad en

2do grado de primaria, su domicilio actual donde se encuentra es calle 14 N° 11-
33 barrio porvenir, cuenta nueva eps subsidiado

MOTIVO DE VALORACION. Su mamá refiere que, al niño le diagnosticaron

leucemia. Esta enfermedad se la diagnosticaron el 7 abril del 2013.

ANTECEDENTES PERSONAL NO PATOLÒGICOS Y PATOLÒGICOS:

ANTECENTES: Cuenta con todas sus vacunas desde que nació, en su esquema
actual menciona tener la vacuna de la BCG, pentavalente a celular, rotavirus, triple
viral.

ESTILOS DE VIDA NOCIVOS Y SALUDABLES: La mama refiere que su hijo no

necesita ayuda para realizar su higiene personal, alimentarse, si descansa y le da
sueño.

ANTECEDENTES PATOLÒGICOS. Durante su infancia menciona su mamá que

padeció de varicela, el niño tiene leucemia, el niño es alérgico a la penicilina,
cuando estaba pequeño tuvieron un accidente y se golpeó en el labio y en su casa
se calló de las escaleras. Él si ha sido hospitalizado en varias ocasiones por este
padecimiento. No ha tenido ninguna intervención quirúrgica, ni un traumatismo
musculo esquelético (fracturas), refiere si tener estudios de laboratorio, biometría,
estudios de hemoglobina, plaquetas, defensas, leucocitos.

ANTECEDENTES DE PREDISPOSICION FAMILIAR Y DE INTERÈSCLÌNICO.

Mamá, viva, de 40 años, aparentemente sana. Padre, vivo, de 43 años,

aparentemente sano. Abuela materna, viva, de 67 años, padece de diabetes.
Abuelo paterno, murió, de 38 años de edad, tuvo un infarto. Abuela paterna, viva,
no recuerda su edad, padece de diabetes, hipertensión y ateroesclerosis. Abuelo
paterno, murió, no recuerda su edad, padeció de Alzheimer.
INTERROGATORIO POR PATRONES FUNCIONALES.

PATRÒN DE PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD. La madre comenta que su

embarazo duró 9 meses, durante su embarazo menciona que si surgió un
problema, refiere que se calló y sintió que se le quebró la cadera, esto le ocurrió
cuando tenía 4 meses de embarazo. Menciona que el estado de salud del niño
desde que nació no era enfermizo, hasta ahorita que tiene su enfermedad, dice no
tener al niño incorporado a algún programa de salud, su esquema de vacunación
está completa, refiere que el niño si ha tenido alguna infección u otro problema de
salud, si ha tenido ausencia a la escuela por sus enfermedades (leucemia
linfoblastica aguda celular B, neumonía adquirida en la comunidad,).El problema
de salud que ha tenido comúnmente su hijo es la leucemia y que el tratamiento
que le han dado son quimioterapias, comenta que ante la presencia de algunos
signos o síntomas el tipo de acción preventiva o curativa es acudir a urgencias con
su pediatra, a hematología. Menciona que si se le ha sido fácil seguir las
indicaciones médicas y de enfermería para afrontar los problemas de salud de su
hijo. El niño no usa pañal, dice que no fuman adultos cerca del espacio donde
tiene a su hijo. Refiere no haberle ocurrido algún accidente en el hospital y en su
casa sí. Menciona que las medidas de seguridad que aplica a su hijo en el lugar
de juegos, dice que no acostumbra llevarlo a placitas, prefiere que juegue
videojuegos y en el carro que use el cinturón. En su hogar los hábitos de
seguridad que aplican, como en el manejo de soluciones para la limpieza,
medicinas, solventes tóxicos mantenerlo todo en alto, nada al alcance.

PATRON NUTRICIONAL-METABOLICA. Menciona que el tipo de alimentación

que le da es lo más saludable como frutas, verduras, sopas, carnes etc. Dice que
él come lo que le den que no tiene dificultad para alimentarlo, consume lo
suficientemente bien, se alimenta 3 veces al día, su apetito lo describe bueno, no
presenta ningún malestar con la comida, si utiliza un suplemento alimentario
(vitaminas), su comportamiento en la hora de las comidas es buena, su
preferencia en la alimentación es que consume mucho los caldos, el niño peso al
nacer 3 kilos 750gramos y el peso actual es de 20kg., no presenta ningún
problema de piel y menciona que el estado nutricional de ellos es bueno.

PATRON DE ELIMINACION Refiere que su hijo no usa pañal, pero por su

enfermedad estuvo usando, menciona que el chorro al orinar es fuerte, orina tres
veces al día, y evacua una vez al día, no presenta exceso de sudoración.
Comenta que ellos no tienen problemas.

PATRON DE SEXUALIDAD Y REPRODUCCION. No menciono nada por la edad

que tiene su hijo.
5PATRON DE ACTIVIDAD Y MOVILIDAD (EJERCICIO).La mamá menciona que
su hijo se baña a diario, se baña en el cuarto de baño, usa jabón NIVEA de avena,
el tipo de ropa que usa es de algodón, camisas de vestir y hace cambio 2 veces al
día, refiere que el niño tiene un nivel de energía mediano, comenta no realizar
ejercicio, su percepción de la fuerza del niño es débil, comenta que su hijo puede
realizar sus actividades solo como bañarse, vestirse, ir al baño, comer solo,
peinarse, caminar solo, subir/bajar escaleras, juego con pelota u otros juguetes,
menciona que no colabora en actividades de mantenimiento del hogar

PATRON COGNITIVO Y PERCEPTUAL. Menciona que la respuesta que tiene su

hijo a la presencia de otros niños, a la estancia en la escuela, es buena, le gusta
relacionarse con los demás. Comenta que al niño se le ha enseñado ser
respetuoso, educado y que a veces hace caso. Las palabras que maneja

Con dificultad son las que llevan la letra “r “. Describe su visión, audición y tacto

Bueno, no tiene ninguna dificultad. Refiere que el niño si tiene la habilidad de decir
su nombre, la hora, la dirección, el número de teléfono, nombre de sus padres, sí
identifica sus necesidades como el tener hambre, sed, calor, malestar. Sus padres
no tienen ningún problema de audición, visión, tacto, lenguaje y para tomar
decisiones.

PATRON DE AUTO CONCEPTO Y AUTOPERCEPCION. Refiere que el niño en

su forma de ser es irritable y muy impulsivo por el tratamiento. Comenta que sí
tiene amigos que solo los de la escuela y que si gusta a algunos, porque cuando
tuvo la presencia de su enfermedad se burlaban de él y lo hostigaban, se siente
triste por la ausencia de su cabello debido a las quimioterapias. Menciona que la
mayor parte del tiempo siempre se siente bien, no se siente solo, comenta su
mamá que si tiene miedos pasajeros, menciona que en la noche el ve que hay una
sombra que lo observa.

PATRON DE ROL-RELACION. Diagrama Familiar Su mamá refiere que los

problemas familiares estresante que afectan a su hijo es ver a ella y a su esposo
discutiendo, dice que la interacción del niño con los miembros de la familia es
agresivo a veces, la respuesta que tiene el niño es la separación tranquilo, esta
aferrado a su mamá, él es muy independiente, hace todo solo, con su familia si
juega, no le gusta perder. El tipo de comportamiento, disciplina en la casa de
ratitos bien y mal, en la escuela a veces quejas por que si lo hostigan él se
encuentra a la defensiva. Comenta que en el rol de padres satisfacción y
combinación del tiempo del trabajo, actividades sociales y matrimoniales, si se
combinan con el cuidado del hijo.
PATRON DE CONTROL DE LA ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Menciona su mamá que lo que le produce irritabilidad, llanto, miedos en el niño,
que sus padres discutan o que regañen a su hermanita, en el hospital, coopera
mucho. Menciona que las medidas que toman en la familia para tratar los
problemas de enfado, frustración, irritabilidad y estrés en el niño, se encierra solo
en su cuarto, las cosas que producen estrés en la familia , es que salgan mal los
estudios de su hijo, las estrategias de apoyo que tiene la familia, se turnan para
quedarse con él.

PATRON DE VALORES Y CREENCIAS. Comenta su mamá que él sabe

explicarse bien y tiene buenos sentimientos, se le designa buen comportamiento,
los compromisos que tiene es que realice su tarea y si vea su mamá haciendo
algo la ayuda. La mamá refiere que las cosas importantes de la vida dejan para su
hijo y la familia es respetar a los mayores y que sean católicos y que tenga buena
educación. Refiere que el impacto que produce en la familia la presencia de una
enfermedad, ella se pone a pensar cómo le va hacer, ella sola lo afronta por que el
padre del niño tiene que trabajar y su reacción, le da mucho sentimiento

EXPLORACION FISICA

COMPORTAMIENTO GENERAL. Paciente masculino, raza mestiza, tiene 7 años

de edad, es de complexión delgada, su postura es erecta, sus movimientos son
coordinados, no presenta temblores ni tics, en su aspecto se encuentra con poca
higiene, bien peinado, no presenta olores desagradables en este momento su
estado emocional es tranquilo y su humor es un poco impulsivo, por sus
medicamentos y quimioterapias, sus expresiones verbales corresponde con sus
expresiones no verbales, su habla es comprensible y a un ritmo moderado, no
presenta maltrato físico.

Peso real 20 kilogramos. Talla 1.09cm.IMC 10.63Perímetro cefálico 51cm.Torácico

62cm.Abdominal 56cm.

SIGNOS VITALES. Temperatura corporal 36.5Frecuencia cardiaca 85 Frecuencia

respiratoria 41

EXPLORACION FISICA (CEFALOCUDAL).

EXPLORACION DE PIEL. Color moreno, con pigmentación uniforme, presenta

hidratación, con temperatura tibia, su textura suave, buena turgencia, tiene buena
vascularidad, piel integra, si presenta un hematoma en el dorso de su mano
izquierda, en el centro donde le colocaron el catéter , de color un poco más clara a
su color de piel, su aspecto escomo una cicatriz de quemadura de 1grado.
Anexos: uñas cortas y poco limpias, piel con escaso bello.
 CABEZA. Erguida, en posición en línea media, cráneo normocéfalo, simétrico y
sin deformaciones. A la palpación no se encuentran depresiones, masa,
pulsaciones temporales palpables rítmicos, fuerza media y a la percusión no se
provoca sensibilidad dolorosa en cráneo, su cuero cabelludo poco hidratado,
abundante pelo, color negro, grueso, no presenta lesiones.

CARA. Rasgos faciales simétricos, forma de cara redonda, movimientos faciales

presentes simétricos, sensibilidad dolorosa negativa, tiene hidratación, limpia, no
presenta lesiones.

OJOS Estructura de sus cejas negras, escaso bello, sus parpados tiene buen
movimiento, no los presenta caídos, se encuentran presentes reflejos de los
parpados, no tiene dificultad para abrir o cerrarlos, los márgenes del parpado se
encuentran en buena posición, pestañas largas, distribuidas uniformemente,
esclerótica color rosado, vascularización buena, ojos cafés oscuros, pupilas
redondas, regulares y del mismo tamaño, reflejos de las pupilas presentes, cornea
brillante; agudeza visual: ojo derecho 20/20 ojo izquierdo 20/30 ambos 20/20,
movimientos oculares presentes. NARIZ. Pequeña, adecuada a su cara, es
alineada y simétrica, presencia de cilios, distingue olores, piel hidratada, sin
lesiones, buena permeabilidad, no presenta flujo nasal.6.2.

BOCA. Labios, color rosa, secos , simétricos y lisos, no presenta lesiones, tamaño
pequeños, pocos voluminosos, la mucosa bucal se encuentra brillante, de color
rosa, blanda, húmeda, y suave sin lesiones, la lengua es de color rosa pálida, liso,
faringe color rosa, dientes superiores, 15 por ausencia de colmillo , inferiores:16, y
si tiene una carie, en una de las muelas inferiores. OIDOS. Oreja: integras y con
poca mugre, conducto auditivo tiene poco cerumen seco (marrón claro) es de color
rosa uniforme con pelos delgados en el tercio exterior del canal, membrana
timpánica es traslucida, brillante y color gris perla. Agudeza auditiva en ambos
oídos: buena en el izquierdo y derecho.

CUELLO. Cilíndrico, simétrico, posición centrada a su cuerpo, tamaño corto,

delgado, no presenta anomalías, se encuentra sin lesiones, color de acuerdo a su
piel, movimientos activos del cuello presentes sin dolor, los ganglios linfáticos no
se encuentran inflamados, glándula tiroides en buen estado.

TORAX. Simétrico, se relaja de forma regular con igualdad de movimientos, no

presenta bultos, masas, pulsaciones o movimiento inusual, no presenta dolor ni
sensibilidad, pulmones con poco mocos, no presenta ruidos adventicios:
roncantes, silbantes, crepitantes.
CORAZON. Tiene una frecuencia cardiaca de 85 latidos x minuto, siendo estas
rítmicas e intensas. Cardiovascular, perifico, su piel es morena y presenta retorno
venoso, su temperatura es tibia, tiene vascularidad, no presenta varices,
sensibilidad y no presenta alteraciones de ningún tipo.

ABDOMEN. Simétrico, pequeño, no presenta dolor abdominal, ruidos intestinales

normales, color adecuado a su piel, su ombligo cóncavo situado en medio camino
entre la apófisis xifoides y la sínfisis púbica, el color es el mismo que el de la piel
alrededor, no tiene presencia de secreción, no tiene masas o hernias, no presenta
distención(hinchazón).13. COLUMNA VERTEBRAL. Columna vertebral normal
esta recta sin desviaciones laterales.14. EXTREMIDADES SUPERIORES E
INFERIORES. Postura de la pierna: alineada, arco hacia dentro, puede hacer
contracción de rodillas, no tiene presencia de dolor. Postura de pie: no tiene el pie
plano por la presencia del arco, si presenta rotación hacia adentro y hacia afuera,
no tiene presencia de dolor. Reflejos profundos, presencia de reflejo rotuliano,
Aquileo, pedio

Cuidados de enfermería

Alteración del sistema inmunológico

 Límite de visitantes y aislamiento protector.

 Control de higiene general. Lavado de manos.
 Evitar vacunas.
 Vigilar signos en caso de infección (temperatura)
 Evitar el contacto con personas enfermas o infectadas (como gripe).

Alteración del sistema digestivo

 Nutrición: hay que proporcionar una alta ingesta de agua, alimentos con fibra
y se puede dar un masaje para favorecer movimientos intestinales.
 Vigilancia de vómitos y peso a diario.
 Aseo bucal.

Alteración del sistema músculo-esquelético

 Proporcionar masaje.
 Administrar analgésicos en casos necesarios.
 Colocar medios físicos e inmovilizar el miembro que se encuentre con dolor.
 Mantener en reposo pero favorecer a la vez periodos de actividades y
descanso.

Alteración del sistema circulatorio

 Cambiar de posición para facilitar la circulación.
 Evitar tener cerca objetos puntiagudos.
 No administrar anticoagulantes.
 Evitar punciones innecesarias.

 Control de líquidos: favorecer la hidratación, valorar estado de hidratación y
administrar líquidos en caso de baja hidratación.
 Alteración de la imagen corporal

 Favorecer el uso de pelucas gorros o pañuelos.

 Explicar que el tratamiento tiene cambios transitorios y que son reversibles.
 Actividades recreativas.