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Protocolo para la prevención de

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Protocolo para la
prevención de la retinopatía
del prematuro
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Fernando Agama C. Fernando Agama C. Dr. Manuel Santillán

Coordinador de la Unidad de Coordinador de la Unidad de Director Asistencial
Neonatología Neonatología

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Contenido

1. DEFINICIÓN: ................................................................................................................3
2. SUBJETIVO.................................................................................................................. 3
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO.....................................................................................3
4. ALCANCE..................................................................................................................... 3
5. RESPONSABLES......................................................................................................... 4
6. DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA..................................................................................4
7. REFERENCIAS.............................................................................................................4
8. ANEXOS....................................................................................................................... 5
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1. DEFINICIÓN:
CIE10 H351
La retinopatía del prematuro (ROP) es una anormalidad del desarrollo de la retina y
del vítreo en neonatos menores de 32 semanas de gestación caracterizada por
alteraciones de los vasos sanguíneos, fibrosis vítreo-retininana, retracción de la
retina y desprendimiento de la misma en casos extremos. Es una causa importante
de deterioro visual que puede llegar inclusive hasta la ceguera.

2. SUBJETIVO
No aplica.

3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Formular recomendaciones de estrategias e intervenciones para mejorar las
políticas institucionales o sectoriales orientadas a la reducción de la morbilidad por
ROP.

4. ALCANCE

5. RESPONSABLES
Responsable de la Supervisión:
Coordinador Médico de la Unidad.
Ejecutora y Supervisora de Enfermería de la Unidad de Neonatología.

Responsable de la Aplicación:
Personal del Servicio de Oftalmología del Hospital.
Personal de Médicos Tratantes.
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Personal de Médicos Generales.

Personal de Médicos de los Postgrados.
Personal de Enfermería de Cuidado Directo.
Personal administrativo y de autoridades del Hospital en relación a la provisión de
insumos y medicamentos necesarios para el cumplimiento de este protocolo.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

EQUIPOS, MATERIALES E INSUMOS:

 Oftalmoscopio directo.
 Oftalmoscopio Indirecto binocular.
 Colirios midriáticos y cicloplejicos (tropicamida al 0,5%, clorhidrato de fenilefrina
al 2,5%).
 Colirios anestésicos.

METODOLOGÍA
POBLACIÓN DE RIESGO:
Deben incluirse en el protocolo de examen de la ROP todos los recién nacidos que
cumplan alguna de las siguientes condiciones:

 Todos los neonatos nacidos de gestación antes de las 32 semanas.

 Todos los recién nacidos prematuros con un peso < 1.500 gramos

 Los recién nacidos prematuros con un peso de 1.500-2.000 gramos también

pueden estar en riesgo de ROP si tienen factores de riesgo como: anteceden-
tes familiares de ROP, paro cardíaco, múltiple (> 2) transfusiones de sangre,
transfusión de intercambio o encefalopatía hipóxico isquémica grave, asisten-
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cia respiratoria mecánica, administración no monitoreada de oxígeno de cual-

quier tipo y duración, transfusión con hemoglobina adulta, hemorragias intra-
ventriculares grados III-IV, ductus arterioso permeable, displasia broncopulmo-
nar u otra enfermedad pulmonar crónica que requiera oxígeno, episodios de
hiperoxia-hipoxia, choque, hipoperfusión, apneas, maniobras de reanimación,
acidosis neonatal, sepsis, meningitis, procedimientos quirúrgicos.
Examen básico de la ROP:
El examen básico del ROP que será realizado por un oftalmólogo es un fondo de
ojo simplificado cuya técnica es la siguiente:
 Dilatar la pupila, con 1 gota de tropicamida al 1% en cada ojo cada 30 minutos
hasta cuatro veces, otra alternativa es la epinefrina al 2,5%: 1 gota en cada ojo
por una sola vez.
 Colocar un separador de párpados de tamaño adecuado mientras un colabora-
dor sostiene al bebé. Si no se dispone de separadores utilizar clips limpios.
 El examen debe tener lugar en el ambiente usual del bebé, con un manejo y per-
turbación mínimos y manteniendo el monitoreo y la terapia en forma continua
(por ejemplo, el oxígeno suplementario). Indicar sedación en los casos necesa-
rios.

 Utilizar un oftalmoscopio binocular indirecto con lentes de 20 y 28 dioptrías.

 Colocar el oftalmoscopio encendido frente al ojo del observador, desde unos 30

cm de distancia, dirigir su luz hacia el ojo del niño de manera que se observe el
llamado rojo pupilar y acercarse hasta unos 2 cm del ojo.

 Reconocer la papila, para ello acercarse con una inclinación de 15 grados hacia
el lado externo del ojo a examinar.
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 Observar el calibre de los vasos y su grado de tortuosidad. Normalmente en el

prematuro los vasos son más delgados, el color de la retina es menos rosado, la
mácula no está marcada y la papila suele tener el reborde poco pigmentado.

 Vigilar los signos vitales todo el tiempo, la Historia Clínica de cada recién nacido
de riesgo debe incluir un impreso de exploración del fondo de ojo, con el esque-
ma de la clasificación internacional, donde se anoten y se dibujen los hallazgos
de la exploración.

Controles:
Los exámenes de control deben ser recomendados por el oftalmólogo sobre la
base de los resultados de la retina clasificados de acuerdo a la clasificación
internacional. El siguiente programa se sugiere:

1 semana o menos 1-2 semanas de 2 semanas de 2-3 semanas de

de seguimiento seguimiento seguimiento seguimiento
- Etapa 1 o 2 ROP en -Vascularización - Etapa 1 ROP en -Vascularización
la zona I inmaduro en la zona I zona II inmaduro en la zona II
-Etapa 3 ROP en (sin ROP) - La regresión de la (sin ROP)
zona II -Etapa 2 ROP en RP en la zona II - Etapa 1 o 2 ROP en la
zona II zona III
-La regresión de la - La regresión de la ROP
ROP en la zona I en la zona III.
La presencia de enfermedad plus (definida como la dilatación y tortuosidad de los vasos
sanguíneos de la retina posterior) en las zonas I ó II sugiere la ablación periférica, en lugar de
observación, es apropiado.

Los profesionales implicados en la atención oftalmológica de niños prematuros

deben ser conscientes de que los resultados de la retina que requieren una fuerte
consideración del tratamiento ablativo se revisarán de acuerdo con el tratamiento
precoz de la retinopatía de la prematuridad (ETROP) ensayo aleatorio.
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La identificación de ETROP, tal como se define en el Estudio Multicéntrico de

Crioterapia para la Retinopatía del Prematuro (CryoROP), ya no puede ser el
momento preferido de intervención. El tratamiento también puede ser iniciado por
las siguientes conclusiones de la retina:
• Zona I ROP: Cualquier etapa con enfermedad plus.
• Zona I ROP: Etapa 3, sin enfermedad plus.
• Zona II ROP: Etapa 2 o 3 con enfermedad plus.
Generalmente, el tratamiento ablativo debe llevarse a cabo, siempre que sea
posible, dentro de las 72 horas de la determinación de la enfermedad tratable para
minimizar el riesgo de desprendimiento de retina.
¿Cuándo dejar de cribar?
Hallazgos que sugieren que los exámenes se pueden restringir son:

 Vascularización retiniana Zona III alcanzado sin previo ROP zona I o II (si el
examinador duda de la zona o si la edad post-menstrual es <35 semanas, exá-
menes de confirmación puede justificarse).

 Vascularización retiniana completa.

 Edad gestacional de 45 semanas y sin enfermedad pre-umbral (estadio 3 ROP

en la zona II, cualquier ROP en la zona I) o peor si ROP está presente.

 La regresión de la ROP (se debe tener cuidado para asegurarse de que no hay
tejido vascular anormal está presente que es capaz de reactivación y progre-
sión).

 Al alta de la Unidad de Neonatología, los controles continuarán por consulta

externo. Este incluirá examen hasta al año de vida para descartar secuelas,
incluyendo errores de refracción, estrabismo, etcétera.
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Base de datos:
 El 61% de Los prematuros de menos de 28 semanas de edad gestacional pue-
den desarrollar ROP. La forma severa de la enfermedad (estadio 3 o más) se
presentaría en el 21%.
 El 33% de los prematuros de 29 a 32 semanas de edad gestacional pueden de-
sarrollar ROP y del 5 al 9% podrían presentar enfermedad severa.
 La incidencia de ROP y su severidad fueron significativamente menores en los
RN pretérmino que habían recibido leche humana que en los alimentados con
fórmula
 Los factores más relacionados con ROP son: Prematurez extrema y fluctua-
ciones de hiperoxia/hipoxia.
 Los menos frecuentes son: hipercapnia, ventilación mecánica (>12 días), sepsis,
dopamina, exposición a la luz fluorescente de los hospitales.
 La retina humana es avascular hasta las 16 semanas de vida intrauterina, proli-
fera, a continuación, una red arteriovenosa que parte del nervio óptico y avanza
hacia el borde anterior de la retina.
 La zona nasal de la retina se vasculariza a las 32 semanas.
 La zona temporal se vasculariza entre las 40-44 semanas.
 La ROP se presenta cuando la retina muestra vacularización incompleta y se ex-
pone a un medio ambiente anormal.
 El oxígeno es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo de
la ROP.
 El neonato sometido a fluctuaciones de hipoxia a hiperoxia y viceversa liberan
radicales libres de oxígeno que, sumados a la deficiencia de los mecanismos
antioxidantes de la retina del niño inmaduro, conducen a la lesión vascular.
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Manejo cuidadoso de los incrementos de la FiO2:

Episodio de apnea: es suficiente ventilar con la misma FiO 2 que el recién nacido
estaba recibiendo.
Si hace falta reanimar: colocar un oxímetro de pulso, medir saturación y
descender la FiO2 rápidamente a valores que mantengan SaO 2 entre 87 y 93%,
hasta estabilizar al neonato. En todos los casos en que el niño requiera un
incremento de FiO2, la enfermera o el médico que realizó el cambio, debe
permanecer al lado del paciente hasta que el niño sea adecuadamente valorado y
estabilizado.
No aumentar la FiO2 y dejar el área del recién nacido. Evaluar por qué fue
necesario el cambio. No dejar al bebé porque “está mejor” con una SaO2 de 98%.
No aumentar FiO2 si la SaO2 es 85%-86%, a menos que esto sea persistente y se
haya valorado con el (los) médico(s) tratante(s).
No aumentar FiO2 “por un instante” si la SaO2 es 80%-85%, a menos que esto
sea persistente y se haya valorado con el (los) médico(s) tratante(s).
El médico siempre debe ser notificado cuando sea necesario elevar la FiO 2 a más
de un 5% del rango preestablecido.
Durante un episodio agudo de desaturación confirmada: mantener la FiO 2 entre
85% y 93% hasta estabilizar al recién nacido.
Después del episodio agudo de desaturación: regresar la FiO 2 a los valores
“basales” cuanto antes.

INFORMACIÓN GENERAL PARA LOS PADRES:

Todos los padres deben ser informados la condición del recién nacido, que se
considera padece ROP, el examen que se va realizar, los factores de riesgo y la
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posibilidad de progresar a una forma más avanzada de la enfermedad y acerca del

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8. ANEXOS
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Severidad de la enfermedad por etapas:

Etapa 0 - Forma más leve de la ROP, con vasculatura retinal
inmaduro y hay una clara demarcación de retina vascularizada
y no vascularizado
Etapa 1 - Fina, delgada línea de demarcación sin altura y
grosor aparece entre la retina vascular y avascular.
Etapa 2 - La línea blanca se ensancha en una amplia, cresta
de espesor que separa claramente la vascular y la retina
avascular.

Etapa 3 - Neovascularización crece en el vítreo en el canto, en

la superficie posterior de la cresta o anteriormente hacia la
cavidad vítrea y el reborde tiene un aspecto aterciopelado con
un borde irregular.
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Etapa 4 - Desprendimiento de retina subtotal que comienza en

la cresta donde la retina tiene tirado hacia delante en el humor
vítreo por la cresta fibrovascular.

Etapa 4A - El desprendimiento de retina parcial sin la fóvea.

Etapa 4B - Desprendimiento parcial de la retina que implica la
fóvea.

Etapa 5 - Desprendimiento de retina total en la forma de un

embudo.

Etapa 5A - Embudo abierto.

Etapa 5B - Embudo cerrado.

La enfermedad plus - "Enfermedad Plus" es una indicación
de la actividad y se caracteriza por la aparición de dilatación y
tortuosidad
de los vasos de la retina, engrosamiento vascular iris, rigidez
pupilar y opacidad del vítreo.