Protocolo para el manejo de la CÓDIGO:

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Protocolo para el manejo

de la enfermedad de
membrana hialina

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Fernando Agama C. Fernando Agama C. Dr. Manuel Santillán

Coordinador de la Unidad de Coordinador de la Unidad de Director Asistencial
Neonatología Neonatología

FECHA: 00/00/201X FECHA: 00/00/201X FECHA: 00/00/201X

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Contenido

1. DEFINICIÓN: ................................................................................................................3
2. SUBJETIVO.................................................................................................................. 3
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO.....................................................................................3
4. ALCANCE..................................................................................................................... 3
5. RESPONSABLES......................................................................................................... 4
6. DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA..................................................................................4
7. REFERENCIAS.............................................................................................................4
8. ANEXOS....................................................................................................................... 5
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1. DEFINICIÓN:
CIE10 P391
La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) o Síndrome de Distrés Respiratorio del
Recién Nacido por déficit de surfactante es la patología pulmonar característica de los
recién nacidos prematuros que por inmadurez enzimática de los neumocitos tipo II, es
incapaz de producir suficiente Surfactante.
Es la causa más frecuente de insuficiencia respiratoria aguda en recién nacidos
pretérmino. Su incidencia aumenta en los pre términos por debajo de la semana 30 de
gestación (50% a diferencia de los pretérminos entre la semana 35-37 de gestación en
quienes la incidencia llega a ser del 10%).
El déficit secundario de surfactante se presenta en pacientes a término y/o cercanos al
término por consumo aumentado del surfactante normalmente producido, cuadro de
características similares al SDRA (síndrome de dificultad respiratoria del adulto ) tipo
infantil.

2. SUBJETIVO
No aplica.

3. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO

 Reducir las complicaciones relacionadas con la enfermedad de membrana hialina.

 Mejorar la calidad de atención a los neonatos con riesgo y/o presencia de la EMH.

 Unificar criterios para la utilización de surfactante exógeno, con el fin de administrar-

lo en las mejores condiciones posibles y con la oportunidad que se requiera.
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 Servir de pauta para generar políticas de atención integral de madres gestantes y de

recién nacidos prematuros, con énfasis en la prevención del parto prematuro y la
adecuada atención de gestantes de riesgo.

 Disponer de una base que facilite la integración del personal que se incorpore a la
unidad.

4. ALCANCE
Atención estandarizada y oportuna, a todas y todos los recién nacidos que presenten
enfermedad de membrana hialina al nacimiento y el manejo en el nivel hospitalario
correspondiente.

5. RESPONSABLES
Responsable de la Supervisión:
Coordinador Médico de la Unidad.
Ejecutora y Supervisora de Enfermería de la Unidad de Neonatología.

Responsable de la Aplicación:
Personal de Médicos Tratantes.
Personal de Médicos Generales.
Personal de Médicos de los Postgrados.
Personal de Enfermería de Cuidado Directo.
Personal administrativo y de autoridades del Hospital en relación a la provisión de
insumos y medicamentos necesarios para el cumplimiento de este protocolo.
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6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Factores de riesgo:

 Prematurez, especialmente los menores de 32 semanas y menores de 1.500 gra-

mos de peso al nacer.

 Hijos de madres diabéticas.

 Hipoxia-Asfixia.

 Acidosis.

 Hipoglucemia.

 Hipotermia.

 Gestación múltiple.

 Isoinmunización grave.

 Cesárea pretérmino sin trabajo de parto.

 Síndromes aspirativos (líquido amniótico meconiado).

 Neumonía intrauterina.

Factores protectores:

 Sexo femenino

 Uso antenatal de corticoides.

 Mayor edad gestacional, especialmente mayores de 35 semanas.

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 Sufrimiento fetal crónico (el estrés prolongado facilita la maduración pulmonar por
mediadores hormonales).

 Ruptura prematura de membranas, hipertensión inducida por el embarazo e infeccio-

nes intrauterinas sin sepsis, hormonas tiroideas y drogas betamiméticas administra-
das a la madre.

DIAGNÓSTICO:

Etapa prenatal.

 Identificar factores de riesgo en consulta prenatal y en los casos seleccionados reali-

zar amniocentesis.
 Realice, complete o revise la Historia Clínica Perinatal y el Carné Perinatal.
 Establezca factores de riesgo antes del nacimiento.
 Escuche y responda atentamente a las preguntas e inquietudes de la madre y a las
de sus familiares.
 Identificar y tratar, de ser posible, los factores de riesgo descritos.
 Si se requiere de referencia a una unidad de mayor complejidad, el mejor transporte
es intraútero.
Etapa posnatal:

 Valoración inicial e inmediata por el personal de mayor experiencia, el grado grave-

dad del distrés respiratorio y Clasificación de Goldsmith.

 Determinar la edad gestacional y las horas/días de vida del recién nacido.

 Determinar si se administraron corticoides antenatales (en caso de recién nacidos

pretérmino de hasta 34 semanas).
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 Identificar los antecedentes y factores de riesgo de acuerdo a cada patología.

 Identificar y registrar en la Historia Clínica signos de peligro: hipoactividad, mala suc-

ción, distensión abdominal.

 Exámenes de laboratorio.

 Radiografía de tórax.

 Gasometría: hipoxemia y elevación de C02.

 BH, cultivos (hemocultivo, urocultivo).

 Electrolitos (Na,K,Ca).

 Hematócrito capilar.

 Glucemia.

 Densidad urinaria.

 Es altamente sugestivo de EMH cuando se presenta síndrome de dificultad respira-

torio en un recién nacido prematuro. Es característico encontrar a un paciente pre-
maturo con SDR progresivo (taquipnea, retracción esternal y subcostal, aleteo nasal,
quejido espiratorio y disminución del murmullo vesicular y cianosis).

 La progresión de la enfermedad se valora con la escala de Downes y escala Silver-

man, las que deben ser estandarizada y conocida en todas las entidades que atien-
den recién nacidos.

 Para la evaluación radiológica se realiza con la siguiente tabla de severidad (útil

para la clasificación, seguimiento y tratamiento), se observan densidades reticulo-
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granulares bilaterales (en vidrio esmerilado), en todos los casos se encuentra el vo-
lumen pulmonar disminuido.

Clasificación radiológica de BENCE:

 Grado I Leve, Infiltrado retículo nodu-

lar, con broncograma que no so- brepa-
sa la silueta cardiotímica.

 Grado II Moderado. Aumento de infiltra-

dos (gruesas sombras nodulares) con
broncograma que se proyecta mas
allá de la silueta cardiotímica al- can-
zando a comprometer los 2/3 del parén-
quima pulmonar.

 Grado III (grave), La opacidad en todo

el pulmón con más confluencia del pa-
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trón granular anormal. El contorno de la silueta cardiotímica es ligeramente bo-

rroso.

 Grado IV (muy grave). La opaci- dad total

de los campos pulmonares ocu- rre sin
broncograma aéreo. La diferen- ciación
de los órganos está perdida.

 La imagen radiológica puede confundir- se o en-

mascarar un cuadro de neumonía intrauterina que es indispensable sospechar por la
historia materna y/o evolución del cuadro clínico.

EQUIPOS, MATERIALES E INSUMOS:

 Material estéril (batas, guantes gorras etcétera).

 Jeringuillas, sondas orogástricas, sondas de succión.

 Tubos endotraqueales todos los calibres.

 Guía para tubo endotraqueal.

 Tubos torácicos.
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 Trampas de agua para drenaje de neumotórax.

 Laringoscopios neonatales.

 AMBU neonatal.

 Oxigeno de transporte.

 Unidad de cuidados intensivos neonatales.

 Ventilador mecánico neonatal.

 Monitores.

 Capnógrafo.

 Surfactante exógeno pulmonar.

 Unidad de RX portátil.

DOCUMENTOS RELACIONADOS:

 Hoja perinatológica CLAP/SMR–OPS/OMS.MSP– HCU. Form.#051

 Hoja de evolución.
 Conglomerado de exámenes de laboratorio.
 Escalas para valoración de dificultad respiratoria:

Escala de Downes:
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Puntuación:
1-3: dificultad respiratoria leve = administrar oxígeno al 40% con Hood.
4-6: dificultad respiratoria moderada = ventilación mecánica no invasiva CPAP.
≥7: dificultad respiratoria severa = ventilación mecánica invasiva

Escala de Silverman-Andersen:

Clasificación de Goldsmith
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PROCEDIMIENTO:

Medidas generales:

 Termorregulación: ambiente térmico neutro para minimizar el consumo y/o requeri-

mientos de O2, controlar temperatura corporal y ambiental, humidificación del aire
inspirado.

 Administración adecuada de líquidos para evitar hipovolemia o sobrehidratación,

mantener niveles séricos normales de electrolitos. Vigilar perdidas insensibles en los
prematuros extremos. Controlar diuresis y balance hídrico.

 Aporte calórico adecuado: nutrición parenteral temprana y estímulo enteral precoz.

 Monitoreo de signos vitales en cuidados intensivos que incluye: frecuencia cardiaca,

respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, balance de líqui-
dos, glucometría y densidad urinaria.

 Mantener normas estrictas de asepsia para cualquier procedimiento invasivo, estric-

to lavado de manos.

 Uso de antibióticos sistémicos: no se deben utilizar de manera rutinaria y aunque es

un factor de riesgo para infección, se requiere valorar de manera individual la pre-
sencia de otros factores (historia clínica prenatal sospechosa, antecedentes mater-
nos de infección, ruptura prematura de membranas, parto prematuro sin causa clara,
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infecciones de vías materno etcétera) o la presencia de manifestaciones para decidir

el inicio de antibióticos previa toma de cultivos.

 Transfusiones: para mantener una adecuada capacidad de transporte de O 2 durante

la fase aguda de la EMH, se recomienda tener un hematocrito mayor a 40% en pa-
cientes bajo apoyo ventilatorio.

Tratamiento específico:

 Terapia de reemplazo con factor tensioactivo o surfactante. Se puede utilizar como

profilaxis en el momento del nacimiento de los prematuros con alto riesgo de EMH y
en el tratamiento de los RN con EMH establecida.

 Profilaxis. La administración de una única dosis de surfactante en los primeros minu-

tos de vida, luego de su estabilización. Los mejores resultados se obtienen en los
pretérminos de 29 a 30 semanas y menores de 1250 g. El paciente puede requerir
quedar intubado a parámetros muy bajos en el ventilador o se recomienda que si los
gases arteriales, el estado del paciente y la saturación lo permiten se realice extuba-
ción precoz y continuar con CPAP por técnica no invasiva, así́ se disminuye la gra-
vedad de la EMH, neumotórax, la incidencia de displasia broncopulmonar y la morta-
lidad.

 Rescate: implica la administración de surfactante luego que se ha confirmado el

diagnostico radiológicamente y con requerimientos de O2 mayores a 40%.

 Redosificación: En diferentes estudios se ha utilizado como criterio, requerimiento de

ventilación mecánica con presión media mayores de 7-8 cc de agua, FiO 2 mayores
de 40%, usualmente no se requieren más de 2 dosis con intervalo de 12 horas, te-
niendo en cuenta la vida media del surfactante según preparación pulmonar.
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Administración de surfactante pulmonar exógeno:

 El procedimiento se realizará con normas de asepsia y antisepsia (guantes y equipo

estéril).

 Proteger de la luz. A temperatura ambiente son estables por 8 horas. No debe batir-
se, únicamente revolverse suavemente. No se debe calentar en forma artificial, solo
calentarse en la mano por 8 minutos o al ambiente por 20 minutos.

 Se administra por técnica de 2 a 4 alícuotas, para optimizar su distribución, no es

necesario desconectar al RN de la ventilación, la administración se hace mediante la
inyección de la sustancia tensioactiva por el tubo endotraqueal a través de una son-
da colocada por una válvula de succión traqueal en posición supina.

 La ventilación durante el procedimiento debe mantenerse con las presiones pretrata-

miento con fio2 100% y una frecuencia respiratoria de 60 por minuto, para facilitar la
dispersión del surfactante hacia la vía aérea periférica y disminuir episodios de hipo-
xemia y/o bradicardia.

 Observaciones: mantener una estricta supervisión del paciente no solo durante la

administración de surfactante, sino durante las siguientes horas por el cambio rápido
de la distensibilidad pulmonar que produce la aplicación de la sustancia tensioactiva.
Es necesario recordar que este medicamento disminuye de forma marcada los sínto-
mas de membrana hialina y los parámetros de ventilación se deben disminuir en for-
ma drástica para evitar complicaciones (presiones y FiO2).

 Los mejores resultados y mayores beneficios se obtienen con el mejor cuidado y la

administración temprana del surfactante.
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Soporte respiratorio:

Administración de oxígeno:

Según el grado de dificultad respiratoria, debe administrarse O 2 suplementario lo

suficiente para mantener una PaO2 de 50-70 mm Hg. Estos rangos son suficientes para
mantener las demandas metabólicas, elevar la presión alveolar de O 2 en las unidades
con ventilación y perfusión bajas, En consecuencia, mejora la vasoconstricción por
hipoxia y reduce el cortocircuito de derecha a izquierda. Va desde administración de O 2
en CPAP nasal hasta la ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal.
Aproximadamente el 60% de los recién nacidos de bajo peso requieren soporte
ventilatorio.

Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP):

Se indica en tratamiento de bebés con EMH, que presentan dificultad respiratoria

mínima que requieren una FiO2 menor de 40% para mantener una PaO 2 de 50-70 mm
hg y una PaCO2 menor de 50 mm hg. Existe evidencia razonable que justifica el uso de
CPAP nasal en pretérminos luego de administrar el surfactante, disminuye la
posibilidad y el tiempo de soporte ventilatorio.

Utilizar presión positiva de final de la espiración PEEP de 4-5 cc de agua,

Utilización de tiempos inspiratorios cortos para reducir el riesgo de neumotórax y baro

trauma aun utilizando frecuencias respiratorias altas.

Disminución progresiva de parámetros y destete rápido de la ventilación mecánica.

Ventilación mecánica (invasiva):

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La recomendación actual incluye una técnica ventilatoria mínima (mínimos parámetros

ventilatorios necesarios de acuerdo a las condiciones clínicas) con la finalidad de
disminuir la presencia de volúmenes corrientes altos, hiperinsuflación y daño pulmonar
secundario.

Rangos sugeridos para ventilación mecánica para recién nacidos con EMH:

PIP:15-30 cc H20 (de acuerdo a la expansibilidad torácica y al volumen tidal alcanza-

do).

PEEP: 4-6 cc H20.

Volumen tidal: 4-8 ml/kg.

FR:60-70 por minuto (HFPPV).

Ti: 0.5 segundo o menos

Relación I/E:1/1.

FiO2: > 0,5.

Utilizar la mínima PIP que produzca insuflación pulmonar adecuada dado por la expan-
sión o auscultación torácico, PIP elevadas se asocian con baro trauma y neumotórax.

Ventilación de alta frecuencia:

 Es una de las opciones de ventilación mecánica diferente a la convencional. La cual

resulta útil en casos e insuficiencia respiratoria severa refractaria. Estudios publica-
dos sobre su utilización en EMH de manera inicial han mostrado resultados no con-
sistentes en cuanto al potencial beneficio de disminución el baro trauma y displasia
broncopulmonar con dicha técnica.
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 En casos en los cuales existe baro trauma son claros los beneficios de la utilización
de la ventilación de alta frecuencia especialmente en relación a la disminución de la
mortalidad.

Medidas subsecuentes:

 Se recomienda vigilar estrictamente las posibles complicaciones:

 Baro trauma asociado a las presiones positivas de la ventilación mecánica:

neumotórax, neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial, displasia
broncopulmonar; neumopericardio y neumoperitoneo.

 Hiperoxia y toxicidad del O2.

 Hipercapnia severa, PCO2 mayor a 60 mm Hg. Se asocia a mayor riesgo de hemo-

rragia intraventricular.

 Hipocapnia PCO2 menor de 25 mm Hg se relaciona con mayor riesgo de hemorragia

y leucomalacia periventricular.

 Infección. Por ser huéspedes inmuno-comprometidos.

 Mantener saturación de O2 entre 83 y 94%.

 Determinar cada tres horas (hasta que el bebé se estabilice): frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, presión arterial saturación de oxígeno, temperatura y la Escala
de Downes.

 Si está indicada la alimentación enteral y la frecuencia respiratoria es menor de 60

por minuto, dar leche materna exclusiva por succión. Si la frecuencia respiratoria es-
tá entre 64 y 80 por minuto o, si el bebé permanece con apoyo ventilatorio, dar leche
materna exclusiva por sonda orogástrica.
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 Vigilar toxicidad del oxígeno: enfermedad pulmonar crónica, retinopatía.

 Vigilar hemorragias: intracerebral (intraventricular), pulmonar.

 Evaluación neurológica, auditiva y visual.

 Registre los procedimientos realizados en la Historia Clínica Perinatal del CLAP/

SMR–OPS/OMS.MSP–HCU.Form.#051 y en el Formulario de Hospitalización Neo-
natal.

 Programar una cita para la primera visita de seguimiento o proceda a la contrarrefe-

rencia a la unidad de origen. No olvide enviar con la paciente y con el personal de
correspondencia la hoja de contrarreferencia y/o epicrisis completa y correctamente
llena, con firma, nombre legible y sello de responsabilidad para su análisis en la uni-
dad de origen. Envíe los resultados de exámenes necesarios para la recuperación
completa y/o rehabilitación.

7. REFERENCIAS
1) Grappone L, Messina F. Hyaline membrane disease or respiratory distress syn-
drome? A new approach for an old disease. Journal of Pediatric and Neonatal Indi-
vidualized Medicine (JPNIM). 21 de octubre de 2014;3(2):e030263.

2) Alfonso L, Oliveros G M, R O, Ángel M, Arias G M, et al. Eficacia de tres tipos de

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domised controlled trial. Indian Journal of Respiratory Care. 2012 Jan;1(1):42–6.

5) Gázquez Serrano IM, Arroyos Plana A, Díaz Morales O, Herráiz Perea C, Holgue-
ras Bragado A. Corticoterapia prenatal y morbimortalidad del prematuro tardío: es-
tudio prospectivo. Anales de Pediatría. 2014 Dec;81(6):374–82

6) González ASC, Rodríguez SF, Torres VG, Sánchez IDS, Álvarez JS, Mora FJP.
Evolución de niños prematuros con membrana hialina según su manejo ventilato-
rio. Rev Mex Pediatr. 2012;79(5):221–5.

7) Garg S, Sinha S. Non-invasive Ventilation in Premature Infants: Based on Evidence

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11)Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Promoción y Atención Integral

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a la Niñez. Normas de AtenciónalaNiñez.Quito:MSP;2002.

12)Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos de Neonatología en Pediatría. España:

Asociación Española de Pediatría. http://www.aibarra.org/Apuntes/MaternoInfantil/
Neonatología (completo). Pdf

13)Roumiantsev S. Invasive Mechanical Ventilation in Premature Infants: Where do we

Stand Today? Journal of Pulmonary & Respiratory Medicine [Internet]. 2013 [cited
2015 Apr 10];s13(01).

14)Soll R. Agente tensioactivo sintético para el síndrome de dificultad respiratoria en

recién nacidos prematuros Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.Oxford, Up-
date Software Ltd. http: //www. fisterra.com/guias2/cochra-ne/AB001149ES.htm

15)Stevens TP, Blennow M, Sol RF. Early surfactant administration whit brief ventila-
tion vs selective surfactant and continued mechanical ventilation for preterm infants
whit or risk for respiratory distress syndrome. The Cochrane library, Issue 2, 2004.
Oxford

16)YOST cc, Sol RF Early versus delayed selective surfactant treatment for neonatal
respiratory distress syndrome, (Cochrane Riview) IN: The Cochrane library, Issue
2, 2004. Oxford.

8. ANEXOS
FLUJOGRAMA

Factores de
riesgo y
Criterios
diagnósticos
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Hospitalización

Surfactant
e

Ventilación Ventilación
Mecánica Mecánica
No Invasiva Invasiva

Fallecimient Cronificació Recuperació

o n n

Crecimiento