HISTORIA CLÍNICA DE OFTALMOLOGÍA

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N° HCO………………
 Datos Generales:

Fecha:………………. Hora:…………… Celular:………………..

Nombre del Paciente:………………………….. Apellidos:……………………………….
Edad:…….. Sexo:……………… Domicilio:……………………………………………...
Ocupación:……………… Fecha de Nacimiento:…………………… CI:….....................
 Motivo de Consulta:………………………………………………………………....

(Inicio, Duración, Frecuencia, Localización, Grado, Circunstancia, Medidas usadas)

 Historia de Enfermedades Actuales:……………………………………………….
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 Antecedentes Patológicos:

OCULARES SISTEMICOS
A.P.P.
A.P.F.

Alergias:……………… Hábitos Tóxicos: Cigarrillo……… Café…… Alcohol……….

Operación:…………….. Transfusiones:……………….. Traumatismos:………………

 Signos Vitales:

Presión Arterial:………………….… Frecuencia Respiratoria:……………………

Peso:………..…Kg. Talla:…………..cm. Temperatura:….…. C°.

 Lensometría:

Esf. Cilin. Eje Add.

OD
OI

 Dominancia Ocular:

DIRECTA:……………. CRUZADA:………………

 Queratometría:

MH
OD MV
MH
OI MV

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 Agudeza Visual:

AV s/c AV c/c
OD
OI

 Refracción en Consulta:

Esf. Cilin. Eje Add.

OD
OI

 Sensibilidad al Contraste:

TSC 3M TCS 1M
OD
OI

 Visión de Color: DEFECTO

VC. (ISHIHARA) PROTA DEUTA INDETER

OD
OI

 Tensión Ocular: TO (mm/hg) Digital – Goldman

OD ………….Normal
OI ………….Normal

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(Confrontación a 90°)
 Campo Visual:
OD OI

 Reflejos Pupilares:
DIRECTO INDIRECTO A-C
OD
OI

 Oftalmometría:
OD
OI
BASE

 Motilidad Ocular:
OD OI
PPM (HISRCHBERG)
COVER TEST

RS OI OI
RS
MUSCULATURA
OCULAR RL RM RM RL

EXTRINSECA
RI OS OS RI

ORTOFORIA ORTOFORIA

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EXAMEN FÍSICO OFTALMOLÓGICO

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

Cejas Cejas
ANEXOS Parpados Parpados
Aparato Lagrimal Aparato Lagrimal
Conjuntiva Conjuntiva
………..…..Membrana Fibrovascular ………..…..Membrana Fibrovascular

SEGMENTO
ANTERIOR
Cámara Anterior Cámara Anterior

MEDIOS
……........……….……Transparentes ……........……….……Transparentes

Disco Óptico Disco Óptico

Vasos Vasos
FONDO DE
Macula Macula
OJO
Retina Periférica Retina Periférica
Sin / Con Alteraciones Sin / Con Alteraciones

 Comentario:……………………………………………………………………….…
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 Diagnostico:……………………………………………………………………….…
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 Conducta:……………………………………………………………………….……
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 Tratamiento:…………………………………………………………………………
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 Re – Consulta:…………………………………...

Firma

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