P-NEO-008 Protocolo para El Manejo de La Asfixia Neonatal

Protocolo para el manejo de CÓDIGO:
HEG-XXX-PT-00X
la asfixia neonatal VERSIÓN N°: 005
Hospital General Enrique

Garcés Página: 1 de 14
Coordinación Zonal 9 / Dirección ELABORACIÓN REVISIÓN VIGENCIA
Distrital 17D06 – Chilibulo
Protocolo para el manejo

de la asfixia neonatal
Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Fernando Agama C. Fernando Agama C. Dra. Karla Pardo

Coordinador de la Unidad de Coordinador de la Unidad de Directora Asistencial
Neonatología Neonatología
FECHA: mayo/2023 FECHA: mayo/2023 FECHA: mayo/2023

HEG-XXX-PT-00X

Contenido
1. DEFINICIÓN: ............................................................................................................... 3
2. SUBJETIVO .................................................................................................................. 3
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO .................................................................................... 3
4. ALCANCE ..................................................................................................................... 3
5. RESPONSABLES......................................................................................................... 3
6. DESCRIPCIÓN DE LA PROTOCOLO .......................................................................... 4
7. REFERENCIAS .......................................................................................................... 10
8. ANEXOS ..................................................................................................................... 13
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1. DEFINICIÓN:
CIE10 P210
La asfixia perinatal es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el
intercambio gaseoso del recién nacido como consecuencia de diferentes noxas que
ocurren antes (intrauterino), durante, en los primeros minutos posteriores al
nacimiento y hasta los 28 días de nacido.
2. SUBJETIVO
No aplica.
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Estandarizar el manejo del recién nacido que presenta un evento de
hipoxia/isquemia al momento del nacimiento y evitar su progresión hacia
encefalopatía hipóxica isquémica.
4. ALCANCE
Todos los bebés que nacen en cualquiera de los ambientes del Hospital General
Enrique Garcés o aquellos que eventualmente llegan transferidos con el diagnóstico
presuntivo o confirmado de asfixia perinatal.
5. RESPONSABLES
Responsable de la Supervisión:
Coordinador Médico de la Unidad.
Ejecutora y Supervisora de Enfermería de la Unidad de Neonatología.
Responsable de la Aplicación:
Personal de Médicos Tratantes.
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Personal de Médicos Generales.

Personal de Médicos de los Postgrados.
Personal de Enfermería de Cuidado Directo.
Personal administrativo y de autoridades del Hospital en relación a la provisión de
insumos y medicamentos necesarios para el cumplimiento de este protocolo.
6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
CANDIDATOS:
1) Recién nacidos postérmino, a término o prematuros tardíos cuya edad
gestacional se haya estimado por la fecha de la última menstruación (FUM) o por
métodos indirectos.
2) Aunque puede ser difícil establecer la presencia, el origen y el tiempo de inicio de
la hipoxia fetal, en todo embarazo es conveniente tener en cuenta (y estar alerta
ante) los siguientes factores de riesgo que podrían generar isquemia/hipoxia fetal
y conducir a asfixia perinatal:
a) Edad materna ≥ 35 años, antecedentes familiares de convulsiones o
enfermedades neurológicas y tratamiento de infertilidad;
b) Enfermedad tiroidea materna, diabetes, preeclampsia grave, gestación
múltiple, anomalías genéticas, restricción del crecimiento fetal, traumatismo
materno y hemorragia anteparto;
c) Desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón umbilical, ruptura uterina,
hemorragia feto/materna y distocia de hombros, así como fiebre materna con
o sin corioamnionitis; y,
d) Lesión o trauma natal y posnatal, insuficiencia cardiorrespiratoria inmediata,
evidencia de cardiopatía congénita y anomalías neurológicas.
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En presencia de los factores descritos en los literales a) a d), o ante cualquier

duda, realizar:
3) Una determinación de los gases de sangre tomada de la arteria del cordón
umbilical o de una arteria o vena periférica (en los primeros 60 minutos de vida):
pH inferior a 7,0 o un déficit de base inferior a - 12 mmol/L; si no se encuentra
disponible la determinación de gases sanguíneos, el criterio d e ingreso al
protocolo es: mantener un puntaje de Apgar < 5 entre los cinco y diez primeros
minutos de vida.
4) En el caso de que el puntaje de Apgar sea ≥ 5 entre los cinco y diez primeros
minutos de vida pero exista alguna duda razonable (por ejemplo, no se disponga
de determinación de gases en sangre durante la primera hora de vida del bebé o
el niño no haya nacido en la Unidad de Neonatología del Hospital) que haga
sospechar la existencia de algún nivel de hipoxia/isquemia fetal (acidosis arterial
umbilical fetal [pH < 7 y déficit de base inferior a - 12 mmol/L o los dos], cualquier
evento hipóxico o isquémico centinela que haya ocurrido inmediatamente antes,
durante el trabajo de parto o durante el parto [variaciones anómalas de la
frecuencia cardiaca fetal sufrimiento fetal agudo, compromiso del bienestar fetal,
disminución de la percepción materna de los movimientos fetales]) el bebé debe
ingresar al protocolo.
5) Recibir atención en la Unidad de Neonatología del Hospital General Enrique
Garcés (HEG) en las primeras 6 horas luego del nacimiento del bebé. Si el niño
no nació en el Hospital General Enrique Garcés, pero su llegada a su Unidad de
Neonatología ocurrió antes de las 6 horas de vida, debe existir suficiente evidencia
de asfixia perinatal, sea clínica (puntaje en el test de Apgar o cualquier puntaje
alcanzado en la determinación de los estadios de Sarnat) o sea de laboratorio
(gases sanguíneos o alteraciones metabólicas [hipoglucemia, hiperamonemia,
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hipocalcemia, hiponatremia, hiperlactatemia], enzimáticas [creatinquinasa-BB o

CK-BB, creatinquinasa ligada al miocardio o CK-MB, troponina cardiaca I o cTnI,
troponina cardiaca T o cTnT, transaminasa aspartato o AST y aminotransferasa
alanina o ALT], marcadores inflamatorios [pro-BNP, interleuquinas: 6, 10, 1-beta,
18, factor de necrosis tumoral alfa]).
6) Bebés que no hayan nacido en el Hospital General Enrique Garcés y cuya atención
en su Unidad de Neonatología se realice a partir de las 6 horas de vida deben
tener suficiente evidencia de asfixia perinatal, sea clínica (puntaje en el test de
Apgar o cualquier puntaje alcanzado en la determinación de los estadios de
Sarnat), o sea de laboratorio como se describe en el numeral 5).
REQUERIMIENTOS:
• Tres (3) ampollas de 10 ml de sulfato de magnesio al 20% (1 cc = 200 mg).
• Una ampolla de aminofilina de 250 mg en 10 mL.
• Cinco (5) a catorce (14) ampollas de eritropoyetina de 2000 UI/2 mL.
• Un (1) termómetro rectal individual para cada niño.
• Un ventilador mecánico disponible para el niño en cuestión.
• Un monitor neurológico cerebral (electroencefalograma de amplitud integrada).
• Disponibilidad para realizar determinaciones seriadas de electrólitos y de calcio y
magnesio séricos.
CONDUCTA:
1) Hidratación: aporte de líquidos y electrolitos de acuerdo a los requerimientos
basales habituales para el peso y la edad gestacional.
2) Hematología: mantenimiento del hematocrito por debajo de 65% y por encima de
40%.
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3) Ventilación: mantenimiento de una adecuada PaO2 (de acuerdo a los valores

establecidos para la edad postnatal y la altitud), mantenimiento de una adecuada
PaCO2 (de acuerdo a los valores establecidos para la edad postnatal y la altitud).
4) Metabólico: Se debe evitar la sobrecarga de fluidos con la finalidad de no
provocar edema cerebral. Se deben añadir electrolitos de acuerdo a los patrones
de administración habituales para la edad. Deben mantenerse niveles normales
de glucemia y de calcio (pueden requerirse dosis altas de gluconato de calcio:
entre 400 - 800 mg/kg/día).
5) Perfusión: mantenimiento de una adecuada perfusión periférica con valores
tensionales (tensión arterial sistólica, diastólica y media) por encima del percentil
50 y por debajo del percentil 90 para la edad y peso del recién nacido (si es del
caso, usando agentes vasoactivos), con una determinación del llenado capilar
inferior a los 3 segundos.
6) Renal: mantenimiento de un adecuado gasto urinario (por encima de 1,5
mL/kg/hora y por debajo de los 3,5 mL/kg/hora) con una densidad urinaria
entre 1.002 y 1.020. Considerar el uso de aminofilina en dosis única (8 mg/kg)
dentro de la primera hora de vida para incrementar la tasa de filtración glomerular
mediante el bloqueo de la adenosina.
7) Inicio de la alimentación enteral dentro de 24 a 48 horas después del nacimiento,
dependiendo del estado clínico, la evolución y cuando se ha excluido el
diagnóstico de enterocolitis necrosante, con un volumen de 10-20 mL/kg/día en 3
o 4 tomas.
8) Sulfato de magnesio: Dosis de carga: 250 mg/kg/dosis diluidos en 20 mL de D/A
5% administrados por vía endovenosa, en 30 minutos, con bomba de infusión,
durante las primeras 6 horas del evento hipóxico (si el nacimiento del niño
ocurre en el HEG deberá administrarse antes de la primera hora de vida),
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seguida de una dosis de mantenimiento de 125 mg/kg/dosis, diluida en 20 mL de

D/A 5%, administrada IV, en 30 minutos, con bomba de infusión, a las 24 horas
y a las 48 horas de la dosis inicial de carga. Debe recordarse descontar estas
infusiones de los líquidos intravenosos totales calculados para el día. Mantener
los niveles séricos de magnesio < 1,25 mmol/L (< 3,0 mg/dL) en las primeras 72
horas de vida. Recuérdese que los valores normales para neonatos se sitúan
entre 0,48 - 1,05 mmol/L (1,2 - 2,60 mg/dL) y que éstos valores relativamente
altos conseguidos al administrar magnesio exógenamente pueden deprimir aún
más el sistema nervioso y disminuir la contractibilidad muscular esquelética
llevando a un paro respiratorio que necesite apoyo ventilatorio.
Teóricamente, incluso valores más altos: próximos o iguales a 2,5 mmol/L (6
mg/dL) deberían empezar a disminuir a partir de las 72 horas, cuando cese su
administración exógena, si la función renal es adecuada.
9) Eritropoyetina:
a) Esquema de dosis alta (para los bebés que cumplen los criterios 1, 2, 3, 4 y 5
del acápite CANDIDATOS enunciados en el numeral 6, DESCRIPCIÓN DEL
PROCEDIMIENTO, más arriba en este protocolo): 1.000 UI/kg/dosis,
administradas por vía endovenosa, una sola vez al día, los días de vida 1, 2,
3, 5 y 7, empezando en las primeras 24 horas de vida (siendo lo ideal dentro
de las primeras 6 horas de vida y, mejor, antes de que se cumpla la primera
hora de vida); y,
b) Esquema de dosis baja (para los bebés que incumplen los criterios 1, 2, 3, 4 y
5 pero se ajustan al criterio 6 del acápite CANDIDATOS enunciados en el
numeral 6, DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO, más arriba en este
protocolo): Dosis inicial subcutánea: 300 unidades/kg/dosis, seguida de una
dosis de mantenimiento por vía endovenosa de 300 unidades/kg/dosis en días
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alternos durante 2 semanas comenzando lo más pronto posible aunque

eventualmente puede extenderse el inicio de esta parte del protocolo hasta las
primeras 48 horas de vida.
10) Hipotermia leve: únicamente en los casos en que el déficit de base es igual
o inferior a - 16, manteniendo la temperatura de la piel del recién nacido
asfixiado entre 35,5 y 35,9ºC con controles seriados cada 3 horas o menos. Estos
niños siempre deben encontrarse en una incubadora o una cuna de calor
radiante dotada de servocontrol térmico. El re-calentamiento debe realizarse a
partir de las 72 horas de iniciado el tratamiento en el curso de las 3 horas
siguientes.
11) Clasificación clínica de la Encefalopatía Hipóxica Isquémica: Adicionar
obligatoriamente a la Historia Clínica del niño la escala de Sarnat (Ver Anexo).
12) Monitoreo neurológico permanente: con electroencefalograma de amplitud
integrada (CFM).
13) Estudio de la función renal y metabólica: a partir del tercer día de vida:
determinaciones de urea y creatinina y, si es necesario, índices de función
glomerular, también calcio, magnesio, sodio y potasio.
14) Estudios de imagen: la primera Ecografía Cerebral Transfontanelar se hará al
nacimiento; las siguientes se programarán a continuación, dependiendo de los
hallazgos del primer examen y/o de la evolución clínica. Tomografía cerebral:
solo en casos de urgencia, para determinar el curso del tratamiento clínico y en
caso de que no esté disponible la ecografía cerebral y la resonancia magnética.
Resonancia Magnética: a menos que se requiera por otra circunstancia clínica,
debe programarse a partir del séptimo día.
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7. REFERENCIAS
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Philadelphia, 2018, 325-586p.
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Encephalopathy in Cloherty and Stark's Manual of Neonatal Care of Eichenwald,
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Newborn of Gleason, C. and Juul, S. (Editors), 11th. Edition, Elsevier,
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and Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine of Martin, R., Fanaroff, A. and Walsh,
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(ingresado el 17 de mayo del 2023).
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undergoing therapeutic hypothermia: A randomized controlled trial. Italian Journal
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el 17 de mayo del 2023).
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8. ANEXOS
Estadios de Sarnat y Sarnat en la Encefalopatía Hipóxica Isquémica*
Estadio I Estadio 2 Estadio 3
Estadio
(Leve) (Moderado) (Severo)
Nivel de Hiperalerta; irritable Letárgico u obnubilado Estuporoso, comatoso
conciencia
Control Desinhibido, Movimientos Disminución o ausencia
Neuromuscular: sobre-reactivo espontáneos disminuidos de los movimientos
espontáneos
-Tono muscular Normal Leve hipotonía Flácido
-Postura Leve flexión distal Fuerte flexión distal Descerebración
intermitente
-Reflejos de Exaltados Exaltados, desinhibidos Disminuidos o ausentes
estiramiento
-Mioclonías Presentes o Presentes Ausentes
segmentarias ausentes
Reflejos Normales Suprimidos Ausentes
-Succión
complejos: Débil Débil o ausente Ausente
-Moro Fuerte, umbral bajo Débil, incompleto, Ausente
umbral alto
-Oculovestibular Normal Exaltado Débil o ausente
-Tono del cuello Disminuido Fuerte Ausente
Función Compromiso simpático Compromiso Ambos sistemas
autonómica: generalizado parasimpático deprimidos
-Pupilas Midriasis Miosis
generalizado Intermedias,
frecuentemente
asimétricas; pobre
respuesta refleja a la luz
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-Respiraciones Espontáneas Espontáneas; apneas Respiraciones periódicas;

ocasionales apneas
-Frecuencia Taquicardia Bradicardia Variable
cardiaca
-Secreciones Escasas Profusas Variable
bronquiales
y-Motilidad
salivales Normal o Aumentada, diarrea Variable
gastrointestinal disminuida
Convulsiones Ninguna Comunes focales o Raras (excluyendo la
multifocales (6-24 horas descerebración)
de edad)
Hallazgos Normal Tempranamente: en Tempranamente: patrón
electroencefalo (despierto) forma generalizada bajo y periódico con fases
gráficos lento voltaje, (ondas delta isopotenciales
y theta continuas)
Duración de los < 24 horas 2-14 días Horas a semanas

síntomas Tardíamente: patrón
Pronóstico Normal en cerca del periódico

Normal en(despierto);
el 80%; Tardíamente:
Cerca del 50%fases
mueren;
100% convulsiones
anormal si losfocales o
síntomas totalmente isopotenciales
los sobrevivientes
multifocales;
duran más deondas y
5-7 días presentan severas
espigas de 1.0-1.5 Hz secuelas
*Los estadios de esta tabla son un reflejo continuo del espectro de los estados clínicos de recién nacidos de
más de 36 semanas de edad gestacional.
Referencias:
1) Sarnat H. and Sarnat M. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696,705.
2) Hansen, A. and Soul, J.: Perinatal Asphyxia and Hypoxic-Ischemic Encephalopathy in Cloherty and
Stark's Manual of Neonatal Care, 8th. Edition, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2017, 796-797p.

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3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Hospital General Enrique

Personal de Médicos Generales.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Hospital General Enrique

En presencia de los factores descritos en los literales a) a d), o ante cualquier

Hospital General Enrique

hipocalcemia, hiponatremia, hiperlactatemia], enzimáticas [creatinquinasa-BB o

Hospital General Enrique

3) Ventilación: mantenimiento de una adecuada PaO2 (de acuerdo a los valores

Hospital General Enrique

seguida de una dosis de mantenimiento de 125 mg/kg/dosis, diluida en 20 mL de

Hospital General Enrique

alternos durante 2 semanas comenzando lo más pronto posible aunque

Hospital General Enrique

Hospital General Enrique

Hospital General Enrique

27. Diederen CMJ, van Bel F, Groenendaal F. Complications During Therapeutic

Hospital General Enrique

Hospital General Enrique

-Respiraciones Espontáneas Espontáneas; apneas Respiraciones periódicas;

Duración de los < 24 horas 2-14 días Horas a semanas

Pronóstico Normal en cerca del periódico

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