Protocolo para el manejo del CÓDIGO:

HEG-XXX-PT-00X
dolor en Recién Nacidos VERSIÓN N° 003

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Protocolo para el manejo

del dolor en Recién
Nacidos

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Fernando Agama C. Fernando Agama C. Dr. Manuel Santillán

Coordinador de la Unidad de Coordinador de la Unidad de Director Asistencial
Neonatología Neonatología

FECHA: abril/2019 FECHA: abril/2019 FECHA: 00/00/201X

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Contenido

1. DEFINICIÓN: ............................................................................................................... 3
2. SUBJETIVO .................................................................................................................. 3
3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO .................................................................................... 3
4. ALCANCE ..................................................................................................................... 3
5. RESPONSABLES......................................................................................................... 3
6. DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA ................................................................................. 4
7. REFERENCIAS ............................................................................................................ 4
8. ANEXOS ..................................................................................................................... 14
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1. DEFINICIÓN
El dolor ha sido definido por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor como
"una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con el daño tisular real
o potencial o se describe en términos de dicho daño". Cuando un niño responde al dolor,
implica una colección de Reacciones bioquímicas, fisiológicas y conductuales. Hay
muchas capas diferentes en la respuesta de un infante que pueden entenderse por edad
gestacional y desarrollo. Los estímulos nocivos conducen a daños en los tejidos,
causando la liberación de sustancias sensibilizantes como las prostaglandinas, la
bradiquinina, la serotonina, la sustancia P y la histamina. Estos productos químicos
producen un impulso que luego se transmite a las vías nociceptivas. La nocicepción se
refiere al movimiento reflejo que ocurre con la exposición a estímulos nocivos que no
requieren compromiso cortical o la capacidad de percibir dolor.

2. SUBJETIVO
No aplica.

3. OBJETIVO DEL PROTOCOLO

Disminuir, aliviar la sensación de dolor en neonatos en todas aquellas situaciones o
actuaciones terapéuticas dolorosas y de estrés sean agudas o crónicas.

4. ALCANCE

5. RESPONSABLES
Responsable de la Supervisión:
Coordinador Médico de la Unidad.
Ejecutora y Supervisora de Enfermería de la Unidad de Neonatología.
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Responsable de la Aplicación:
Personal de Médicos Tratantes.
Personal de Médicos Generales.
Personal de Médicos de los Postgrados.

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

EQUIPOS, MATERIALES E INSUMOS:
• Fentanil 10 mL (en una concentración de 50 ug/mL), principio activo estable durante
las 24 horas si está refrigerado y protegido de la luz.
• Midazolam, en ampollas de (5 mg/5 mL).
• Acetaminofén en ampollas 1g/100 mL, en gotas (100 mg/mL) y en jarabe (120
mg/5mL) de acetaminofén
• Equipo de venoclisis fotosensible.
• Bomba de infusión.
• D/A 5% 24 cc
• Solución salina 0.9% 15 cc.
• Agua destilada en ampollas de 10 cc.

PROCEDIMIENTO:
Las medidas no farmacológicas tienen efecto al incrementar el umbral de percepción
del dolor y al acortar la respuesta conductual y fisiológica posterior al estímulo doloroso.
En general, tienen efectividad moderada y se justifica su uso en procedimientos agudos,
leve o moderadamente dolorosos.

INTERVENCIÓNES NO FARMACOLÓGICAS:
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Medidas ambientales:
• Evitar el ruido (no más de 60 dB).
• Disminuir la luminosidad (no más de 200 lx).
• Respetar ciclo sueño/vigilia y horas de alimentación.
• Agrupar tareas (toma de muestras de sangre, glicemias u otros exámenes mediante
una sola venopuntura).
• Manejo cuidadoso.
• Seleccionar procedimientos.
• Evitar venopunturas innecesarias.
Medidas de distracción:
• Música.
• Voz suave.
• Mecer.
Medidas de posicionamiento:
• Plegamiento facilitado.
• Envolver al recién nacido durante procedimientos y/o manipulación.
Medidas táctiles:
• Masajear, acariciar, mecer.
• Técnica canguro.
• Posicionamiento.
• Ropaje cómodo.
Medidas endulzantes o “nutritivas”: estimulan los receptores orotáctiles y los
mecanorreceptores que activan la analgesia endógena por mecanismos no-opiáceos
(serotonina). Son útiles para: punción del talón, vacunaciones y circuncisión. Son de
eficacia inmediata, pero cesa al dejar de succionar. Puede haber un “efecto rebote” y es
más eficaz en prematuros:
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• Sacarosa.
• Glucosa.
• Leche materna.
• Succión no nutritiva.
La sacarosa, utilizada 2 minutos antes del procedimiento en jeringa o chupete: 0,1-2 mL
de sacarosa al 24-50%, es la medida no farmacológica más estudiada e implica la
mediación de opiáceos endógenos como las β-endorfinas. Se cree que es más eficaz en
neonatos e inútil para mayores de 6 meses especialmente para procesos cortos (2-3
minutos). Una o varias administraciones de 0,1 mL (prematuros) hasta 2 mL (niños a
término), 2-3 minutos antes de la prueba. La hiperglucemia y la enterocolitis necrosante
pueden ser sus potenciales efectos adversos potenciales (no documentados) su
administración repetida como analgesia en menores de 31 semanas se asoció a peor
desarrollo neuroconductual.
La glucosa al 30%, 0,3-1 mL uno a dos minutos antes del procedimiento especialmente
antes de una venopunción. Eficaz por vía oral, NO por SNG. Lactosa ⇒ leche materna
es ineficaz.
Técnicas de monitoreo y vigilancia no invasivas:
• Pulsioxímetro.
• Medición transcutánea de bilirrubina.
• Uso de lancetas mecánicas.

INTERVENCIÓNES FARMACOLÓGICAS
Opiáceos:
Fentanilo: Es un analgésico narcótico 50-100 veces más potente que la morfina gracias
a su actividad sobre los receptores específicos de opiáceos µ1, δ y otros del encéfalo y
la médula espinal. Su metabolización es hepática, su vía de excreción renal y su tasa de
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unión proteica elevada. El inicio de su acción es rápido (efecto máximo: 5-15 minutos),
la duración de su efecto es breve (< 2 horas) y su vida media en suero es de 1-15 horas,
aunque puede estar incrementada en pacientes con insuficiencia hepática. Menos riesgo
de hipotensión y broncoespasmo que la morfina. Dosis para analgesia Intravenoso 0,5-
3mcg/kg/dosis (bolo) hasta cada 4 hora (diluir la dosis total en 10 ml de D/A5% o en S/S
y administrar en 10-20 minutos con bomba de infusión) y 0,5-2mcg/kg/h (perfusión
continua, diluir la dosis total en 25 ml de D/A5% ó en S/S y administrar en 24 horas a 1
ml/hora, con bomba de infusión, descontando de los líquidos intravenosos totales
administrados en el día).De acuerdo a las condiciones clínicas del niño, en un periodo
corto (menor a una semana) debe reducirse la infusión de fentanilo en 25-50% por día y
suspenderse según la tolerancia.
Efectos secundarios: Hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, bradicardia, rigidez
muscular, convulsiones, estreñimiento y retención urinaria. Vigilar: distensión abdominal,
disminución y pérdida de los ruidos hidroaéreos. Disponer de nalaxona (ampollas de 0,4
mg/ml) para revertir los efectos adversos, dosis: 0,1 mg/kg IV, IM, SC e, inclusive,
intratraqueal, pudiendo repetirse varias veces a intervalos de 5 minutos de acuerdo a la
respuesta clínica. La espasticidad muscular puede resolverse con relajantes musculares
como el pancuronio (dosis: 0,015 mg/kg); la retención urinaria puede controlarse con
cateterismo vesical.
Morfina: unión a receptores mµ (el principal) y kappa. Usos: dolor moderado/severo
(postquirúrgico). Tratamiento del síndrome de abstinencia. Metabolismo hepático: M3G
y M6G (> potente). Eliminación renal. Si fallo renal: Clcr 10-50 mL/min: 75% dosis. Clcr
5. Máximo 0,1 mg/kg/dosis. Perfusión: (+/-) Bolo 50-100 µg/kg, mantenimiento 10-30
µg/kg/hora. Máximo 30 µg/kg/hora. Epidural: 30-50 µg/kg. Máximo 100 µg/kg ó 5 mg/día.
Para abstinencia: 0,08-0,2 mg/ 3-4 horas VO.
Meperidina:
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– Opiáceo sintético similar a la morfina, pero 10 veces MENOS potente.

– Efecto pico en <10 minutos.
– Duración de acción 2-4 horas.
– Metabolismo hepático. Eliminación urinaria.
– Efectos adversos (normeperidina; por acumulación):
• Tremulaciones.
• Convulsiones.
• Dosis: 1 mg/kg.
Alfentanilo:
– Derivado de Fentanilo, con ¼ de potencia.
– Menos liposoluble y < liberación de Histamina; pero > rigidez muscular.
– Efecto máximo <1 minuto.
– Duración: 20´-1 hora.
– Concentración plasmática óptima para sedoanalgesia: 44-55 ng/mL.
– Metabolismo hepático: citocromo P450. Unión a proteínas: 65-80%.
– Dosis: Bolo IV: 8-25 µg/kg. Perfusión continua: 2,5-10 µg/kg/hora.
Sufentanilo:
– De 5 a 10 veces más potente que Fentanilo.
– Metabolismo hepático (cyt P450).
– Alta unión a proteínas (>70%) clínicamente no importante.
– El porcentaje de unión a proteínas se incrementa con la edad.
– Directamente proporcional a la concentración en suero de α1-glicoproteina ácida.
Remifentanilo:
– Agonista selectivo receptores µ.
– Glicina como carrier ⇒ no administración espinal o epidural.
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– Metabolizado independientemente de la función hepática o renal a ácido carbónico, que

se elimina por riñón.
– T1/2 de 3-6 minutos ⇒ uso en perfusión.
– Ideal en pacientes neuroquirúrgicos que requieren una rápida exploración.
– Rápido desarrollo de tolerancia.
– Alta incidencia de depresión respiratoria incluso a niveles subterapéuticos.
– Dosis: Bolo: 1 µg/Kg IV. Perfusión IV: 0,1-1 µg/Kg/minuto.

Anestésicos:
Midazolam: Su uso es por su efecto sedante en neonatos sometidos a intubación,
cateterismo, accesos venosos o arteriales, realización de tomografías, resonancias
magnéticas, ventilación mecánica y otros estudios radiológicos invasivos.
a) En bolo: 0,05 a 0,15 mg/kg, IV, durante un mínimo de 5 minutos, diluido en 5-10 ml de
D/A 5%, con bomba de infusión; repetir cada 30 minutos hasta 4 horas, según
necesidad.
b) En infusión intravenosa continua: 0.166 mcg/kg/minuto, diluyendo la dosis total
calculada en 25 cc de D/A5%, administrada con bomba de infusión a 1 ml/hora,
descontando del total de líquidos intravenosos calculados para el día. (dosis x peso x
60 x 24 / 1000 mg).
c) Intranasal: 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis, utilizando la forma inyectable de 5 mg/ml.
d) Sublingual: 0,2-0,3 mg/kg/dosis, utilizando la forma inyectable de 5 mg/ml mezclada
con una pequeña cantidad de jarabe saborizado.
e) Oral: 0,3 a 0,5 mg/kg/dosis de una solución oral preparada (que resulta de combinar
la presentación inyectable de 5 mg/ml con un jarabe saborizado sin colorante a una
relación 1:1 lo que da una concentración de 2,5 mg/ml. Esta solución es estable a
temperatura ambiente o refrigerada por 56 días). Vigilar la aparición de mioclonías,
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depresión respiratoria e hipotensión relativamente frecuentes, especialmente cuando

se utiliza asociado con narcóticos o luego de administrarlo en embolada rápida. La
administración intranasal puede provocar ardor intranasal.

AINES y semejantes:
Paracetamol: Los mecanismos por los que el acetaminofén consigue actividad
analgésica aún son obscuros y, al parecer, su efecto antitérmico radica en una acción
directa sobre el centro regulador de la temperatura en el hipotálamo. A dosis
terapéuticas, tiene aproximadamente la misma potencia analgésica que 0,5-1 mg/kg de
codeína y su actividad puede ser aditiva a la de los opiáceos. Su metabolismo es
hepático y debido a la lenta vía metabólica del glutation en los neonatos se da cierta
protección contra la hepatotoxicidad que ocurre en niños mayores y adultos. Su vida
media aumenta de 3 horas en los nacidos a término hasta más de 11 en los más
inmaduros. Su excreción es renal y se prolonga en casos de disfunción hepática. Vía
oral: edad gestacional de 28 a 32 semanas: 10 a 12 mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas (dosis
máxima 40mg/Kg/día), edad gestacional de 33 a 37? semanas o neonatos a término<10
días : 10 a 15mg/Kg/dosis cada 8 horas (dosis máxima 60mg/Kg/día) o intravenoso: 28
a 32 semanas: 10 mg/Kg/dosis cada 12 horas (dosis máxima 22.5 mg/Kg/día), 33 a 36
semanas: 10 mg/Kg/dosis cada 8 horas (dosis máxima 40 mg/Kg/día),>37semanas: 10
mg/Kg/dosis cada 6 horas (dosis máxima 40 mg/Kg/día). La vía rectal se desaconseja
en el recién nacido por su absorción errática y menor eficacia. La mayor ventaja del
paracetamol radica sin duda en su amplio perfil de seguridad. Pero deben tenerse en
cuenta los efectos adversos del acetaminofén: toxicidad hepática (con sobredosis), rash,
fiebre y discrasias sanguíneas (neutropenia, pancitopenia, leucopenia y
trombocitopenia). Monitoreo de la función hepática. La toxicidad grave se trata con N-
acetilcisteína: 150 mg/kg disueltos en D/A5% IV durante 30 minutos (dosis de ataque),
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seguidos de 50 mg/kg en 4 horas y, luego, 100 mg/kg en 24 horas hasta que las
funciones hepáticas se normalicen.
Características:
a) Seguro y eficaz en dolor leve/moderado.
b) Inhibe PGs en SNC/SNP y el centro termorregulador.
c) No origina tolerancia.
d) Unión a proteínas: 20-50%.
e) Pico sérico a los 10-60 minutos.
f) Vida media en neonatos de 2-5 horas.
g) Antídoto: N-acetil-cisteina.
h) Reacciones adversas:
– Rash.
– Neutropenia.
– Necrosis hepática.
– Daño renal (uso crónico).
– Reacciones de hipersensibilidad.
n) Dosis:
– Prematuros de 28-32 semanas: oral, 10-12 mg/kg/6-8 horas. Rectal: 20 mg/kg/12
horas. Máximo 40 mg/kg/día. Prematuros: 32-36 semanas y a término <10 días de
vida: 10-15 mg/kg/6 horas por vía oral. Rectal: 30 mg/kg de carga y después 15
mg/kg/, máximo 60 mg/kg/día.
– Recién nacidos a término de > 10 días de vida: 10-15 mg/kg/4-6 horas por vía oral.
Rectal: 30 mg/kg inicial y después 20 mg/kg/6-8, máximo 90 mg/kg/día.
– Dosis mayores no aumentan la analgesia.
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Metamizol: Uso preferentemente endovenoso, aunque también se administra por vía

rectal o intramuscular a dosis de 40 mg/kg/dosis (0,1 ml) cada 6-8 horas. Debe
administrarse lentamente (al menos en 15 minutos) para evitar descensos de la
presión arterial, por lo que se suele administrar diluido (1mL en 9 ml de suero
glucosado al 5%, obteniéndose una concentración de 40 mg/mL). Farmacocinética
desconocida en el neonato. Vida media como en el adulto. Uso rectal, intramuscular
profundo o endovenoso en 3 minutos (por el riesgo de hipotensión). Útil en dolor
moderado postquirúrgico. Contraindicado si PAI o déficit de G6PDH

Indometacina:
Unión a proteínas: 99%. Desplaza a la bilirrubina. Proteger de la luz. Sólo compatible
con solución salina. Biodisponibilidad oral en neonatos: 13-20% (⇒ IV). Vida media
en neonatos: 11-20 horas. Eliminación urinaria: 60%, enterohepática: 33%.
Contraindicada en:
– Enterocolitis necrosante.
– Hemorragia intraventricular.
– Trombopenia.
– Sangrado activo.
– Fallo renal: oliguria (<0,6 mL/kg/h); o creatinina >1,8 mg/dL.
Dosis: 1-2 mg/kg/día cada 6-12 horas. Máximo 4 mg/kg/día ó 150-200 mg/día.
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7. REFERENCIAS

1) American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn, Section on

Anesthesiology and Pain Medicine. Prevention and management of procedural
pain in the neonate: an update. Pediatrics 2016;137(2):1-13.

2) Anand KJ, Stevens BJ, McGrath PJ, eds. Pain in Neonates and Infants. 3rd ed.
Edinburgh, United Kingdom: Elsevier; 2007.

3) Hall RW, Anand KJ. Pain management in newborns. Clin Perinatol

2014;41(4):895-924.

4) Kumar P, Denson SE, Mancuso T; for the American Academy of Pediatrics

Committee on Fetus and Newborn, Section on

5) Anesthesiology and Pain Medicine. Premedication for nonemergency

endotracheal intubation in the neonate. Pediatrics 2010;125(3):608-615.

6) McGrath P, Stevens BJ, Walker S, et al, eds. Oxford Textbook of Paediatric Pain.
Oxford, United Kingdom: Oxford University Press; 2014.

7) McPherson C, Grunau RE. Neonatal pain control and neurologic effects of

anesthetics and sedatives in preterm infants. Clin Perinatol 2014;41(1): 209-227.

8) Stevens B, Yamada J, Lee GY, et al. Sucrose for analgesia in newborn infants
undergoing painful procedures. Cochrane Database Syst Rev
2013;(1):CD001069.

9) Walden M, Gibbins S. Pain Assessment and Management: Guideline for Practice.

3rd ed. Glenview, IL: National Association of Neonatal Nurses; 2012.

10) Walden M, Spruill CT. Pain assessment in the newborn. In: Tappero EP,
Honeyfield ME, eds. Physical Assessment of the Newborn: A Comprehensive
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Approach to the Art of Physical Examination. 5th ed. Petaluma, CA: NICU Ink;
2015:239-254.

8. ANEXOS
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Fuente: Stevens, B., Johnston, C., Petryshen, P. & Taddio, A., Premature Infant Pain Profile:
Development and Initial Validation, The Clinical Journal, Lippincott-Raven Publishers, 1996. 12(1),
p 13-22.