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Table of Contents

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Front matter
Copyright
Colaboradores
Prlogo
Prefacio
Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas
Captulo 2. Prevalencia del error refractivo
Captulo 3. Acomodacin y presbicia
Captulo 4. Fusin, binocularidad y motilidad ocular
Captulo 5. Anamnesis y pruebas preliminares
Captulo 6. Agudeza visual, sensibilidad al contraste y deslumbramiento
Captulo 7. Visin del color
Captulo 8. Estereopsis
Captulo 9. Evaluacin del segmento anterior
Captulo 10. Evaluacin del segmento posterior
Captulo 11. Topografa corneal
Captulo 12. Refraccin objetiva
Captulo 13. Refraccin subjetiva
Captulo 14. Evaluacin clnica de la visin binocular
Captulo 15. Lentes oftlmicas monofocales
Captulo 16. Lentes oftlmicas multifocales
Captulo 17. Contactologa bsica
ndice alfabtico
Lminas en color
Front matter
Optometra
Principios bsicos y aplicacin clnica
Optometra
Principios bsicos y aplicacin clnica
Prof. Robert Monts-Mic
Diplomado en ptica y Optometra por la Universidad de Valencia,
Grado de Licenciado por el Ministerio de Educacin,
Mster en Investigacin y Doctorado en Optometra y Neurociencias
por el Instituto de Ciencia y Tecnologa de la Universidad de Manchester (Reino Unido).
Profesor Titular de Universidad en la Facultad de Fsica de la Universidad de Valencia y Acreditado
para Catedrtico de Universidad.
Copyright

2011 Elsevier Espaa, S.L.


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Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de
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ISBN: 978-84-8086-822-8
Depsito Legal: M. 25.597 - 2011
Impreso en Espaa por Grficas Muriel
Coordinacin y produccin editorial: Fotoletra, S. A.

Advertencia
La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de
seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin
bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En
consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los
fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la
administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar
las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del
conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad
alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El Editor
Colaboradores
Csar Albarrn Diego
Optometrista, Clnica Marqus de Sotelo, Valencia

Jos Alonso Fernndez


Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad Complutense de Madrid

Pilar Cacho Martnez


Profesora Titular, Universidad de Alicante

Alejandro Cervio Expsito


Profesor Titular, Universidad de Valencia

Jos Antonio Daz Navas


Catedrtico de Escuela Universitaria, Universidad de Granada

Teresa Ferrer Blasco


Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Valencia

Santiago Garca Lzaro


Profesor Asociado, Universidad de Valencia

ngel Garca Muoz


Profesor Titular, Universidad de Alicante

Jose Manuel Gonzlez-Mijome


Profesor Titular, Universidade do Minho (Portugal)

Howard C. Howland
Professor, Cornell University (Estados Unidos)

Jorge Jorge
Profesor Auxiliar, Universidade do Minho (Portugal)

Norberto Lpez Gil


Profesor Titular, Universidad de Murcia
Amalia Lorente Velzquez
Profesora Titular, Universidad Complutense de Madrid

David Madrid Costa


Profesor Colaborador, Universidad de Valencia

Vicente Mic Serrano


Profesor Ayudante Doctor, Universidad de Valencia

Rafael Navarro Belsu


Profesor de Investigacin, Consejo Superior de Investigaciones Cientficas,

Helena Neves
Becaria, Universidade do Minho (Portugal)

David P. Piero Llorens


Profesor Asociado, Universidad de Alicante

lvaro M. Pons Moreno


Profesor Titular, Universidad de Valencia

Ana Isabel Snchez Cano


Profesora Ayudante Doctora, Universidad de Zaragoza

Parth Shah
Researcher, Aston University (Reino Unido)

Larry N. Thibos
Professor, Indiana University (Estados Unidos)

Csar Villa Collar


Profesor Ayudante Doctor, Universidad Europea de Madrid

A mi mujer y mis hijos, por las irrecuperables horas.


Prlogo
Michel Millodot, OD, PhD
Honorary Professor, School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University, Reino Unido;
Professor Emeritus, The Hong Kong Polytechnic University, Hong Kong

Es para m un honor y un privilegio que me hayan solicitado la redaccin de un prlogo para


Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica. Esta obra constituye un hito en el desarrollo de la
optometra en Espaa e Hispanoamrica. La mayor parte de los captulos son obra de optometristas
espaoles, lo cual es testimonio del grado de madurez que ha alcanzado la optometra en este pas,
tanto en el mbito universitario como en la prctica clnica.
La optometra cuenta con una larga historia. Sus orgenes se remontan al siglo xvii, concretamente al
ao 1611, en que Johannes Kepler describi, en su obra Dioptrice, las relaciones matemticas de
lentes, prismas y espejos, as como la manera en que se forma la imagen en el ojo. En 1623, Daza de
Valds public el primer tratado acerca del uso y adaptacin de anteojos. A lo largo de los siglos
siguientes aparecieron instrumentos pticos como telescopios y lentes especiales (por ejemplo, lentes
acromticas). A finales del siglo xix, los pticos ya practicaban exmenes de refraccin ocular
basndose en descubrimientos cientficos previos, y especialmente en la explicacin de los errores
refractivos realizada por Donders en 1864 en su tratado clsico Anomalies of Refraction and
Accommodation of the Eye. Para entonces, Thomas Young ya haba descubierto el astigmatismo
(1801), describindolo en un famoso experimento que demostraba el papel del cristalino en la
acomodacin. Otras contribuciones sealadas fueron la ley de refraccin (Snell, 1621), la lente
esferocilndrica (Airy, 1825) e instrumentos pticos para el examen ocular como el oftalmmetro
(Ramsden, 1795), el oftalmoscopio (Helmholtz, 1851) y el retinoscopio (denominado originalmente
esquiascopio) (Cuignet, 1873), as como el primer instrumento subjetivo para medir la acomodacin
(Porterfield, 1759), perfeccionado ms adelante por Badal (1876). La dioptra, que se convertira en la
unidad ptica estndar, fue introducida por Monoyer en 1875. Los primeros optotipos los dise
Snellen en 1862; en fecha ms reciente han sido perfeccionados por Bailey-Lovie (1976), creador del
optotipo logMAR. Santiago Ramn y Cajal fue el primero en demostrar, en 1894, que las neuronas son
los elementos anatmicos constitutivos del sistema nervioso y de la retina, para lo cual emple
preparaciones histolgicas teidas con nitrato de plata. De ese modo fue capaz de demostrar la
decusacin del quiasma ptico, las clulas bipolares de conos y bastones, las clulas interplexiformes
y diversos tipos de clulas ganglionares.
Los ilustres antecedentes de la optometra descansan sobre conceptos de la ptica y la fsica clsicas,
y de hecho la tarea del ptico se centraba sobre todo en las lentes oftlmicas, los anteojos y, en ltima
instancia, la graduacin de la vista. Los cursos de optometra, hasta hace relativamente poco, ponan el
nfasis en las ciencias fsicas. Durante las ltimas dcadas, sin embargo, el currculum de optometra,
si bien ha mantenido estas importantes reas de inters, se ha desarrollado orientndose hacia las
ciencias biolgicas a medida que la optometra se ha ido implicando en la asistencia sanitaria. Por
consiguiente, el currculum actual de la optometra incluye, adems de las asignaturas tradicionales,
otras como anatoma, bioqumica, patologa, farmacologa y fisiologa. Muchos optometristas
participan actualmente en el tratamiento y control de enfermedades como la diabetes o el glaucoma.
Esta evolucin se ha visto favorecida por la aprobacin de leyes en pases como Australia, Estados
Unidos, Reino Unido y Canad, que permiten a los optometristas recetar frmacos diagnsticos y
teraputicos para el tratamiento de alteraciones oculares.
Otros desarrollos recientes han contribuido al examen optomtrico y a las estrategias teraputicas
actuales: lentes de contacto fabricadas con materiales ms compatibles con el ojo (por ejemplo,
hidrogel de silicona); aplicacin de tecnologa electrnica e informtica a los procedimientos de
examen ocular y de la visin (por ejemplo, perimetra de onda corta; tomografa de coherencia
ptica); una mejor comprensin de la ptica ocular (por ejemplo, refraccin wavefront) y, finalmente,
un conocimiento ms exacto de la compleja neurologa del sistema visual. No obstante, debe
recalcarse que, si bien los instrumentos electrnicos y la informtica han facilitado muchos aspectos
del examen ocular (por ejemplo, mediante el uso del autorrefractmetro o la cmara retiniana digital),
el papel del optometrista sigue siendo crucial para interpretar los datos y ajustar la prescripcin a los
sntomas y las necesidades del paciente.
Optometra: principios bsicos y aplicacin clnica revela claramente el amplio alcance de la
optometra clnica actual. Cada captulo constituye un compendio de diversos aspectos relativos a la
optometra, y todos ellos emplean informacin actualizada, basada en datos demostrados, acerca de
los diferentes procedimientos de examen y tratamiento. Como es de esperar en una obra debida a
diversos autores, cada uno tiene su propio estilo, pero la presentacin general y la fluidez del texto
muestran una notable uniformidad, sin caer en redundancias, lo cual debe atribuirse al mrito del
editor. En esta obra pueden encontrarse los fundamentos cientficos y los conocimientos clnicos
bsicos necesarios para la comprensin y la aplicacin de la optometra. Adems, la obra se acompaa
de recursos online que incluyen, para cada captulo, cuestionarios de autoevaluacin que proporcionan
una til herramienta de estudio.
El alcance y la calidad de esta obra reflejan admirablemente la madurez de la optometra, una
especialidad que ha asumido un alto grado de profesionalidad, independencia y responsabilidad social.
En un futuro es de esperar que alcancemos una comprensin ms exacta de las causas de la ametropa,
y especialmente de la miopa, una vez los investigadores en este campo descubran sus bases genticas.
Los frutos de esta investigacin se traducirn en mejores tratamientos y en la capacidad para retrasar o
detener el avance de ametropas como la miopa, as como muchos tipos de enfermedades oculares.
El editor de esta obra, el Prof. Robert Monts-Mic, es un reputado investigador en el campo de la
optometra. Para este proyecto se ha rodeado de un grupo de especialistas que, en un notable tour de
force, han escrito un libro que sin duda se convertir en el texto de referencia sobre optometra en
pases de habla hispana durante muchos aos.
Prefacio
Prof. Robert Monts-Mic
Universidad de Valencia

Me gustara empezar con la frase de Don Santiago Ramn y Cajal, diciendo: Empec a trabajar en la
soledad, sin maestros, y con no muy sobrados medios; mas a todo supla mi ingenuo entusiasmo y mi
fuerza de voluntad. Durante estos ltimos aos la Optometra espaola ha sufrido una importante
evolucin puesto que ha ido desterrando la soledad acadmica e investigadora que padeca. La
transformacin de los estudios universitarios de Optometra en Grado, la aparicin de la formacin de
posgrado, mster y doctorado, as como el avance notable de los investigadores espaoles, han
propiciado su desarrollo en nuestro pas.
Los nuevos progresos cientficos realizados en el campo de la Optometra, al igual que en el campo de
las Ciencias de la Visin, influyen en la formacin del especialista en Optometra, que demanda una
constante actualizacin de sus conocimientos. Por ello, el presente libro combina los principios
bsicos con la aplicacin clnica actualizada de la Optometra a travs de los diferentes captulos que
lo conforman. Este libro se basa en la experiencia de los autores en el trabajo investigador, docente y
asistencial. Ha sido fundamental nuestra experiencia con los estudiantes de grado y posgrado, de
quienes siempre estamos aprendiendo y que constituyen un estmulo y una fuente de inspiracin
constante.
Finalmente, debo agradecer a todos los autores que han participado en la produccin de este libro. Ha
sido un placer trabajar con ellos.
Captulo 1. Estado refractivo del ojo y desarrollo de las ametropas
Ana Isabel Snchez Cano and Rafael Navarro Belsu
ndice
Introduccin
Miopa
Agudeza visual en la miopa
Correccin de la miopa con lentes
Clasificacin de la miopa
Tipo de progresin
Caractersticas anatmicas del ojo
Grado de miopa
Miopa fisiolgica frente a patolgica
Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales
Teoras del desarrollo mipico
Clasificacin basada en la edad de aparicin
Subtipos de miopa de aparicin tarda
Otras miopas
Hipermetropa
Agudeza visual en la hipermetropa
Correccin de la hipermetropa con lentes
Clasificacin de la hipermetropa
En base a las caractersticas anatmicas
Grados de hipermetropa
Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica
Clasificacin por la accin de la acomodacin
Astigmatismo
Agudeza visual en el astigmatismo
Correccin del astigmatismo con lentes
Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin
Regla de Javal
Clasificacin del astigmatismo
Regular o irregular
Contribucin de los componentes oculares
Orientacin de los meridianos principales de un ojo
Tipos de astigmatismo segn el error refractivo
Anisometropa
Clasificacin de la anisometropa
Tipos segn el error refractivo
Grado de anisometropa
Etiologa
Contribucin de los componentes oculares
Variaciones del estado refractivo en un ojo
Ojos normales
Refraccin en la periferia del campo visual
Error refractivo en distintas zonas de la pupila
Ojos posquirrgicos
Lentes intraoculares
Ciruga refractiva
Componentes de la refraccin y su correlacin. Dependencia de la emetropizacin con los
componentes oculares
Potencia corneal
Potencia del cristalino
Profundidad de cmara anterior
Longitud axial
Otros factores
Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares
Bibliografa
Introduccin
El estado refractivo ocular se refiere a la posicin del punto remoto del ojo, es decir, del punto
conjugado de la retina en estado de mnima acomodacin. As, un ojo emtrope es aquel en el que el
punto remoto est en el infinito, de forma que los rayos de luz procedentes de ese punto situado en el
infinito focalizan sobre la retina. Un ojo emtrope, en ausencia de patologa, tiene una excelente
agudeza visual (AV) en visin lejana y tambin en visin prxima si la amplitud de acomodacin es
suficiente.
Las ametropas monoculares pueden dividirse en dos grandes grupos: las ametropas esfricas (miopa
e hipermetropa) y el astigmatismo. Un ojo miope es aquel en el que los rayos de luz procedentes del
infinito focalizan por delante de la retina, mientras que en el hipermtrope ocurre lo contrario y el
foco est por detrs de sta. En ptica, la ametropa esfrica corresponde a un desenfoque, positivo en
miopa y negativo en hipermetropa. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y,
por tanto, visin borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se
corrigen con lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina. La ausencia de emetropa
(desenfoque) puede deberse a dos causas fundamentales: a la posicin relativa de las distintas
superficies pticas del ojo con respecto a la retina o a la potencia refractiva de las diferentes
superficies pticas del ojo con respecto a la retina.
La otra ametropa ms comn es el astigmatismo, que consiste en una variacin de la potencia en los
distintos meridianos oculares. En clnica es usual hablar de cilindro, dado que se corrige con lentes
cilndricas, especificando, adems, el eje (o meridiano) con el que debe alinearse.
Tambin suele considerarse como ametropa la diferencia de estado refractivo o de potencia entre
ambos ojos, situacin denominada anisometropa, que cuando es elevada puede anular la visin
binocular.
Por ltimo, cabe mencionar que el sistema ptico del ojo presenta imperfecciones que desvan los
rayos de luz de su trayectoria ideal. Estas desviaciones, llamadas aberraciones pticas, impiden que
los rayos focalicen adecuadamente en un nico punto, formando una mancha ms o menos extensa e
irregular. Las aberraciones denominadas de bajo orden engloban las ametropas esferocilndricas que
pueden compensarse con lentes. Sin embargo, las aberraciones de alto orden (esfrica, coma, trbol,
etc.) no pueden compensarse con lentes convencionales, por lo que habitualmente se dejan sin
corregir, y no forman parte de la prctica optomtrica convencional, porque, adems de la dificultad
de su compensacin, en ojos normales y con buenas condiciones de iluminacin, las aberraciones son
pequeas y su efecto sobre la visin es irrelevante. Sin embargo, en ciertas patologas, como por
ejemplo el queratocono y ojos posquirrgicos, estas aberraciones pueden ser muy importantes y
afectar a la AV y a la sensibilidad al contraste, sobre todo cuando el tamao pupilar es grande.
Miopa
Un ojo miope es el que presenta exceso de potencia refractiva para su longitud axial. Esta situacin se
debe bien a que el ojo tiene una excesiva longitud axial, denominada miopa axial, o bien al
incremento de la potencia diptrica de uno o ms elementos refractivos que lo componen (crnea y
cristalino), en este caso se trata de una miopa refractiva. Habitualmente los grados pequeos de
miopa se deben a la combinacin de ambas situaciones, mientras que miopas de 4D o ms suelen
deberse a longitudes axiales excesivas (fig. 1-1).

Figura 1-1 Focalizacin de rayos. El punto remoto, PR, se encuentra en el infinito para ojos emtropes, cerca para miopes y detrs
de la retina para hipermtropes.
Agudeza visual en la miopa
En un ojo amtrope la imagen que se forma sobre la retina de un punto lejano es un crculo borroso.
En un ojo miope el tamao de esta imagen es proporcional a la miopa (dioptras) y al dimetro
pupilar.
El punto remoto de un ojo mipico representa la distancia ms lejana a la que ste puede ver de forma
ntida. Como muestra la figura 1-1, en el miope el punto remoto queda a una distancia finita por
delante del ojo y el error refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco
imagen de la lente con el punto remoto del ojo. El punto prximo es aquel cuya imagen se enfoca
sobre la retina cuando el ojo est en estado de mxima acomodacin y tambin est situado por
delante del ojo (ms cerca que el punto remoto). Por lo tanto, un ojo miope tiene buena AV en el rango
que va del punto remoto al punto prximo.
Correccin de la miopa con lentes
La miopa se corrige con una lente esfrica divergente cuyo punto focal imagen coincide con el punto
remoto del ojo. Una lente divergente tiene potencia negativa y compensar un exceso de potencia en el
ojo. Por ejemplo, un ojo con un exceso de potencia de +0,75D se dir que es miope de 0,75D puesto
que es la lente correctora que necesita para ser emtrope.
Clasificacin de la miopa
Existen diversos esquemas para clasificar los diferentes tipos de miopa, los ms importantes se
exponen a continuacin y en la tabla 1-1. Por lo general, un ojo miope corresponde a un tipo dentro de
cada esquema, por lo que tendr diversos adjetivos. Por ejemplo, una miopa moderada (grupo ),
fisiolgica, axial, hereditaria, progresiva temporalmente y que apareci en edad juvenil.
Tabla 1-1 Clasificaciones y tipos de miopa

Clasificacin Tipos
Estacionaria
Tipo de progresin Progresiva temporalmente
Progresiva permanente
Axial
Refractiva
Caractersticas anatmicas del ojo De ndice
De curvatura
De cmara anterior
Alfa (+0,50D)
Grado de miopa (grupos de poblacin) Beta (4,00D)
Gamma (9,00D a 15,00D)
Fisiolgica
Miopa fisiolgica y patolgica
Patolgica/degenerativa
Hereditaria
Miopa hereditaria y miopa inducida por factores medioambientales
Inducida
Teora biolgica-estadstica
Teoras del desarrollo mipico Teora uso-abuso
Teora de la emetropizacin
Congnita
Juvenil
Edad de aparicin
Edad adulta temprana
Edad adulta avanzada
Estabilizada en el adulto
Subtipos de aparicin tarda Continuada en la madurez
Acelerada con la madurez
Miopa nocturna
Miopa de campo vaco
Otras miopas
Miopa instrumental
Seudomiopa

Tipo de progresin
La miopa, en funcin de su evolucin temporal, puede clasificarse en:
1 . Estacionaria. Aquella que se desarrolla en la etapa de crecimiento y que, habitualmente, es de
baja magnitud (1,50D a 2,00D). Permanece estacionaria durante la edad adulta y,
ocasionalmente, puede disminuir en la vejez.
2 . Progresiva temporalmente. Por lo general, aparece en la pubertad y se estanca al final de la
segunda dcada de la vida, a partir de entonces desaparece la progresin.
3 . Progresiva permanente. Crece rpidamente hasta los 25 o 35 aos y a partir de entonces sigue
avanzando de forma ms moderada.
Caractersticas anatmicas del ojo
La miopa puede ser causada por elementos concretos del ojo que dan lugar a la siguiente
clasificacin:
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado larga para la potencia refractiva del ojo.
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado alta para la longitud axial del ojo. Dentro
de sta se suelen distinguir tres subgrupos principales:
a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares. En el caso
del cristalino, un aumento de su ndice de refraccin puede ser sntoma de desarrollo de catarata.
b ) De curvatura. La disminucin del radio de curvatura de una o ms de las superficies
refractivas del ojo produce un aumento de la potencia total del ojo.
c) De cmara anterior. Si todos los dems factores permanecen constantes, una disminucin de la
profundidad de cmara anterior del ojo produce un aumento de la potencia refractiva del ojo
hacindolo ms miope.
Grado de miopa
En funcin de su magnitud la miopa puede clasificarse en:
1 . Alfa. Grupo representado por una poblacin normalmente distribuida y con el pico en +0,50D.
Este grupo lo constituyen ojos emtropes y con miopas e hipermetropas bajas (leves).
2. Beta. Grupo tambin representado por una poblacin con distribucin normal y pico en 4,00D.
La miopa de este grupo puede ser hereditaria.
3. Gamma. Grupo miope en el rango 9,00D a 15,00D. En este caso, su origen puede ser maligno,
patolgico, degenerativo o congnito.
Miopa fisiolgica frente a patolgica
Las caractersticas de la poblacin establecen otro tipo de clasificacin de la miopa:
1 . Fisiolgica. Miopa en la que todos los componentes refractivos del ojo estn dentro de los
valores considerados como normales en una poblacin.
2 . Patolgica. Miopa en la que alguno o varios de los componentes refractivos del ojo no estn
dentro de los valores considerados como normales en una poblacin. Este tipo de miopa tambin se
denomina maligna o degenerativa; en tal caso la miopa va acompaada de cambios degenerativos,
principalmente en el segmento posterior.
Miopa hereditaria o miopa inducida por factores medioambientales
Es frecuente no poder determinar si la causa de la miopa es hereditaria o inducida por factores
medioambientales. Aunque existen estudios sobre la influencia de la herencia o de los factores
medioambientales, stos son recientes, por lo que hasta ahora se han utilizado ms otro tipo de
clasificaciones para expresar la etiologa del desarrollo del error refractivo.
Teoras del desarrollo mipico
De acuerdo con la etiologa del error refractivo se han establecido tres teoras sobre el desarrollo de la
miopa:
1. Teora biolgica-estadstica . Considera que las variaciones del error refractivo son un continuo
desde la miopa alta hasta la hipermetropa alta. En este caso, la emetropa es una variacin normal
de los componentes fisiolgicos. El inconveniente de esta teora est en que el error refractivo real
no sigue una distribucin normal, sino multimodal (grupos , , ).
2. Teora del uso-abuso. Dicha teora mantiene que la aparicin de la miopa es una adaptacin del
ojo por el uso o abuso en la visin prxima de forma sostenida. Hay estudios realizados en escolares
que indican que la miopa aparece como consecuencia de la realizacin de tareas de cerca. En esta
lnea, pueden encontrarse similares trabajos que sealan la superior prevalencia de miopa en
sujetos con un desempeo de tareas de cerca mayor. Sin embargo, no pueden descartarse otros
factores, como los hereditarios, por lo que esta teora estara incompleta.
3. Teora de la emetropizacin. Esta teora propone que el crecimiento de las estructuras oculares se
realiza de forma armnica y coordinada. Los componentes del ojo no creceran independientemente
sino de forma conjunta buscando mantener la emetropizacin o emetropa.
Clasificacin basada en la edad de aparicin
Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele ser sta la
clasificacin ms til puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa. Un
problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que se desconoce cundo aparecen los
sntomas que definen la miopa, por lo que slo se sabe cundo se realiza la correccin de esta
ametropa. No obstante, la clasificacin es la siguiente:
1. Congnita. Miopa que est presente en el nacimiento y persiste durante toda la vida.
2. Juvenil. La aparicin de la miopa se produce entre los 6 aos y el principio de la adolescencia.
Aumenta desde los 6 a los 20 aos en el 2-20% de la poblacin. Si su aparicin es a partir de los 12
aos suele ser bastante dbil.
3. Edad adulta temprana. La aparicin de la miopa se produce entre los 20 y los 40 aos. Si es leve
tiende a desaparecer con la madurez.
4. Edad adulta avanzada. La miopa aparece pasados los 40 aos.
En la figura 1-2 se muestra la evolucin con la edad en la distribucin de estos tipos de miopa en la
poblacin. El perodo inicial del desarrollo de la miopa puede variar de un individuo a otro tanto en
sintomatologa como en duracin y progresin. Puede considerarse que a los 16 aos de edad el error
refractivo queda estabilizado y es el que permanecer durante la edad adulta. A pesar de ello, se han
publicado trabajos que indican que hay una pequea parte de la poblacin que desarrollan cambios
refractivos a partir de los 16 aos. Adems, existen individuos que tienden a ser miopes en el perodo
tardo de su edad adulta, lo que puede deberse, entre otras causas, al desarrollo de cataratas.
Figura 1-2 Evolucin de la prevalencia de la miopa con la edad.
(De Grosvenor T. A review and a suggested classification system for myopia on the basis of age-related prevalence and age of onset. Am J Optom Physiol Opt
1987;64:545-54).

Subtipos de miopa de aparicin tarda


La miopa de aparicin tarda hace referencia a la que aparece una vez se ha completado el
crecimiento y desarrollo de todas las estructuras oculares y la visin de un individuo. Son numerosos
los estudios sobre este fenmeno que indican que la aparicin de esta miopa es debida a la elongacin
del globo ocular y/o al cambio en la curvatura corneal. La clasificacin del desarrollo de la miopa
durante la edad adulta, por encima de los 18 aos, es la siguiente:
1 . Estabilizada en el adulto. Se produce un incremento muy rpido de la miopa durante la
adolescencia seguido de la estabilizacin de este error refractivo (0,25D) durante la edad madura
temprana.
2. Continuada con la madurez. El rpido crecimiento de la miopa durante la adolescencia contina
en la edad adulta.
3. Acelerada con la madurez. La progresin de la miopa se acelera durante la edad adulta aunque es
el patrn menos comn.
Otras miopas
En este apartado se incluyen otras, generalmente mal llamadas miopas, ya que en su mayora se
explican por el estado de reposo de la acomodacin, acomodacin tnica, que no es 0D sino un valor
intermedio que generalmente se encuentra entre +0,65D y +0,75D. La acomodacin tiende a este
estado de reposo por falta de estmulo, o falta de iluminacin, y tambin puede deberse a falta de
atencin o simple comodidad del individuo.
1. Miopa nocturna. Miopa en torno a 1D o 1,25D que aparece en condiciones de penumbra o de
baja iluminacin. Las teoras ms aceptadas la explican mediante una combinacin de factores. El
hecho que ms claramente contribuye es que la acomodacin tiende al estado de reposo debido a la
debilidad del estmulo, lo que puede compensarse con una lente de 0,75D. En segundo lugar, el
aumento de la aberracin esfrica asociado al aumento del dimetro pupilar en condiciones de baja
iluminacin. La aberracin esfrica positiva aumenta, con lo que los rayos que entran ms
perifricos focalizan por delante de los rayos centrales. Segn esta teora, el plano de mejor imagen
quedara desplazado por delante de la retina, lo que contribuye a la miopizacin ocular. Sin
embargo, este desplazamiento no ha podido demostrarse en estudios de experimentacin.
Finalmente, la aberracin cromtica tambin contribuye, ya que en condiciones escotpicas el ojo
se vuelve ms sensible a longitudes de onda ms cortas que en condiciones fotpicas. En visin
fotpica el ojo tiene su mximo de sensibilidad espectral en 555 nm (verde), mientras que en visin
escotpica la sensibilidad es mxima alrededor de 510 nm (cian). En esta longitud de onda el ojo es
ms miope. Este fenmeno se denomina desplazamiento de Purkinje y su magnitud es de
aproximadamente 0,35D.
2 . Miopa de campo vaco. Este tipo de miopa se produce en visin fotpica en ausencia de
estmulo acomodativo, por ejemplo en los pilotos de avin. Su valor es el mismo que el de la
acomodacin tnica de la miopa nocturna, pero en este caso no influyen las aberraciones.
3. Miopa instrumental. A pesar de que ciertos instrumentos pticos estn diseados para formar la
imagen final en el infinito y ser vista por un observador con la acomodacin relajada, generalmente
esto no sucede as. El conocimiento de la posicin y la cercana del instrumento causa una aparente
miopa debida a la tendencia natural a acomodar. Cuando el observador tiene libertad para graduar
el visor, tiende a usar la potencia que compensa su acomodacin tnica por resultar ms cmodo.
4 . Seudomiopa. Se define como una forma reversible de la miopa como consecuencia de un
espasmo del msculo ciliar. La excesiva respuesta acomodativa produce una miopa aparente que
puede eliminarse con la instilacin de ciclopljico al producir la relajacin de la acomodacin, lo
que posibilita la medida clnica de sta.
Hipermetropa
En la hipermetropa, con la acomodacin relajada, en el ojo los rayos de luz procedentes del infinito
focalizan por detrs de la retina (fig. 1-1). Este error refractivo puede ser debido bien a una longitud
axial relativamente corta o bien a que una o varias superficies pticas tienen una potencia refractiva
demasiado reducida. Como ocurre en la miopa, pequeos grados de hipermetropa son debidos a
pequeas longitudes axiales y focales dentro de los rangos del ojo emtrope, mientras que las
hipermetropas de ms de +4D son causa de pequeas longitudes axiales del ojo.
A la hipermetropa se le ha prestado menos atencin que a la miopa debido a que a lo largo de la
historia se ha considerado que estaba causada por factores genticos o hereditarios y no por
influencias medioambientales. Tambin hay que tener en cuenta que su prevalencia y magnitud son
inferiores a las de la miopa. Dependiendo de la capacidad acomodativa del individuo, un
hipermtrope puede tener tanto su punto remoto como su punto prximo detrs de la retina, por lo
tanto, en estos ojos la visin sera siempre borrosa.
Agudeza visual en la hipermetropa
Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin adecuada la imagen
formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo alcanzar valores de AV
excelentes. Si comparamos el caso de un miope no corregido, cuya AV en visin lejana no puede
corregirse con la acomodacin, la AV de un hipermtrope no corregido puede mejorarse con la
acomodacin quedando limitada exclusivamente por su amplitud de acomodacin.
La AV en visin prxima de un hipermtrope depende del grado de hipermetropa, de la amplitud de
acomodacin y de la distancia a la que se intenta leer.
El punto remoto para un hipermtrope no corregido es un punto imaginario situado por detrs de la
retina. El punto prximo puede ser un punto real situado por delante del ojo o imaginario localizado
por detrs de la retina. Si la amplitud de acomodacin es menor que el grado de hipermetropa, tanto
el punto prximo como el remoto se sitan por detrs de la retina, de modo que no podr obtenerse
una visin ntida aunque se emplee la mxima acomodacin. Por lo general, es en la visin prxima
donde la visin del hipermtrope estar ms limitada, y debido a ello es en estos pacientes en los que
antes se manifestar la presbicia.
Correccin de la hipermetropa con lentes
La hipermetropa se corrige con una lente esfrica convergente cuyo punto focal imagen coincide con
el punto remoto del ojo. Una lente convergente tiene potencia positiva y compensar la falta de
potencia del ojo. Por ejemplo, un ojo con un defecto de potencia de 0,75D se dir que es
hipermtrope de +0,75D puesto que es la lente correctora que necesita para ser emtrope.
Clasificacin de la hipermetropa
Existen varias clasificaciones de la hipermetropa. Las ms importantes se enumeran con detalle a
continuacin y aparecen de forma esquemtica en la tabla 1-2. En estas clasificaciones se observan
analogas pero tambin diferencias con respecto a la miopa.
Tabla 1-2 Clasificaciones y tipos de hipermetropa

Clasificacin Tipos
Axial
Refractiva
Caractersticas anatmicas del ojo De ndice
De curvatura
De cmara anterior
Baja 0,00 a +3,00D
Grado de hipermetropa Media +3,25D a +5,00D
Alta > +5,25D
Fisiolgica
Fisiolgica o patolgica
Patolgica/degenerativa
Total
Latente
Por la accin de la acomodacin Manifiesta
Absoluta
Facultativa

En base a las caractersticas anatmicas


En funcin de las caractersticas anatmicas del ojo, la hipermetropa puede clasificarse en:
1. Axial. La longitud axial del ojo es demasiado corta para la potencia refractiva del ojo.
2. Refractiva. La potencia refractiva del ojo es demasiado baja para la longitud axial del ojo. En este
tipo de hipermetropa se suelen distinguir tres subgrupos principales:
a) De ndice. Anomalas en uno o ms ndices de refraccin de los medios oculares.
b) De curvatura. El incremento del radio de curvatura de una o ms de las superficies refractivas
del ojo produce una disminucin de la potencia total del ojo.
c) De cmara anterior (CA). Si todos los dems factores permanecen constantes, un aumento de
la profundidad de CA del ojo produce una disminucin de la potencia refractiva del ojo
hacindolo ms hipermtrope.
Grados de hipermetropa
Dependiendo de la potencia necesaria para su correccin, la clasificacin es la siguiente:
1. Baja. 0,00 a +3,00D.
2. Media. +3,25D a +5,00D.
3. Alta.> +5,25D.
Hipermetropa fisiolgica frente a patolgica
Las ametropas patolgicas son errores refractivos secundarios a anomalas biolgicas tales como
tumores, hemorragias, aplanamiento corneal; mientras que las fisiolgicas son aquellas no patolgicas
que se deben a la mera falta de armona entre la potencia diptrica y la longitud axial del ojo.
Clasificacin por la accin de la acomodacin
En el hipermtrope desempea un papel muy importante la acomodacin, puesto que si su amplitud es
buena, pueden encontrarse pacientes no asintomticos con niveles altos de AV. La clasificacin segn
la accin de la acomodacin es la siguiente:
1 . Total. Magnitud total de la hipermetropa. Es el valor de la retinoscopia utilizando un control
adecuado de la acomodacin, para lo que es necesaria en ocasiones la refraccin ciclopljica.
2 . Latente. Hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo. Es secundaria al
tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para
determinar su magnitud.
3 . Manifiesta. Hipermetropa valorable en un examen optomtrico y que se compensa por la
acomodacin o con una lente. En un examen refractivo subjetivo viene dada por el mximo de
lentes positivas necesarias para la mxima AV en visin lejana. Pueden presentarse dos subtipos:
a ) Absoluta. No puede ser compensada con la acomodacin. Es la responsable de que un
hipermtrope no alcance una AV normal en visin lejana.
b) Facultativa. La que puede ser compensada con la acomodacin.
Astigmatismo
El astigmatismo es una ametropa en la cual el sistema ptico no es capaz de formar una imagen
puntual a partir de un punto objeto. Esto es debido a que la potencia del sistema ptico vara de un
meridiano a otro. Se definen como meridianos principales aquellos meridianos con mayor y menor
potencia refractiva. La magnitud del astigmatismo es igual a la diferencia de potencia existente entre
los dos meridianos principales. En cualquier otro meridiano, la potencia tomar un valor intermedio
entre los valores de los dos meridianos principales.
La principal causa de astigmatismo suele ser la falta de simetra, o toricidad de la crnea. El
astigmatismo aparece debido a que, habitualmente, el meridiano vertical tiene mayor curvatura que el
horizontal. La toricidad del cristalino o el ngulo entre los ejes ptico y visual tambin tienden a
inducir pequeos grados de astigmatismo, aunque de menor magnitud que la crnea.
La refraccin que se produce en una superficie trica (figs. 1-3 y 1-4) hace que de cada punto objeto se
formen dos lneas focales denominadas focales de Sturm, cada una correspondiente a cada uno de los
dos meridianos principales. Entre las dos lneas focales est el llamado crculo o disco de mnima
confusin. En cualquier otro plano, entre las focales de Sturm la imagen tiene forma de elipse borrosa.
En ojos reales (v. fila inferior en figura 1-4), donde adems del astigmatismo suele haber aberraciones
de alto orden (esfrica, coma, trbol, etc.), la imagen de un punto suele estar ms distorsionada, lo
cual tiende a dificultar la exactitud en la determinacin tanto de la magnitud como del eje del
astigmatismo.

Figura 1-3 Focalizacin de los rayos tangenciales y sagitales cuando los meridianos principales son horizontales y verticales
respectivamente.

Figura 1-4 Imagen de un punto en diferentes planos con un astigmatismo de 1D. La fila superior corresponde a un caso ideal, y la
fila inferior a un ojo real que presenta aberraciones de alto orden.
A lo largo de la vida, el ojo sufre variaciones en la magnitud y orientacin del astigmatismo. Estos
cambios se producen especialmente en los primeros aos de vida existiendo una tendencia a la
estabilizacin a la edad de cinco o seis aos.
Durante las primeras semanas de vida es habitual la existencia de un astigmatismo inverso (v.
clasificacin en apartado Orientacin de los meridianos principales de un ojo) que va disminuyendo
en los meses siguientes. En la edad escolar, predomina la presencia de astigmatismos directos de baja
magnitud que se mantienen durante la juventud y la edad adulta. A partir de los 50 aos, existe una
disminucin del astigmatismo directo e, incluso, la aparicin de astigmatismo inverso. El motivo de
este cambio tardo es la prdida de tonicidad del prpado superior que permite un mayor aplanamiento
del meridiano vertical.
Algunas teoras sugieren que el astigmatismo y sus variaciones podran ser consecuencia de la presin
ejercida por el prpado superior sobre la crnea o incluso por accin de la gravedad que tendera a
achatar el globo ocular aumentando la curvatura en el meridiano vertical.
Agudeza visual en el astigmatismo
Una persona con astigmatismo tiene visin borrosa a todas las distancias excepto astigmatismos de
hasta 0,5D que apenas interfieren en la AV; aunque la visin puede verse empeorada de cerca,
dependiendo del tipo de astigmatismo. Las quejas habituales son dolor ocular y de cabeza asociados a
la demanda visual en tareas de cerca. La figura 1-5 muestra la imagen retiniana de un optotipo con
distintas magnitudes (fila superior) y orientaciones del eje (fila inferior) de astigmatismo.

Figura 1-5 Imgenes retinianas de optotipos emborronadas por la presencia de astigmatismo de distinta magnitud (fila superior) y
eje (fila inferior).

La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo desplaza hacia
adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con astigmatismos
hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este caso se puede
llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas focales ubicadas
simtricamente una a cada lado de sta. En el caso de astigmatismos mixtos, la AV es relativamente
buena debido a que el crculo de mnima confusin queda cerca o incluso en el plano retiniano.
Correccin del astigmatismo con lentes
Los distintos tipos de astigmatismos necesitan diferentes tipos de lentes para su correccin. Por
ejemplo, el astigmatismo en el que slo un meridiano es amtrope se corrige con una lente cilndrica,
mientras que si ambos meridianos principales lo son, entonces se usa una lente trica. A pesar de que
los dos meridianos principales pueden tener cualquier orientacin (en el caso de astigmatismo
irregular), en este apartado nos centraremos en aquellos en los que dichos meridianos son
perpendiculares entre s.
Prescripcin, equivalente esfrico y reglas de transposicin
Existen notaciones diversas a la hora de definir las caractersticas de una lente, por lo que nos
centraremos en una de las notaciones ms usadas en la prctica optomtrica. A continuacin, se
explican con detalle cmo ha de prescribirse una lente correctora de una determinada ametropa as
como las reglas de transposicin usadas para denominar lentes equivalentes.
1. Prescripcin
Se define el meridiano de una lente cilndrica a la seccin obtenida mediante la interseccin de un
plano cualquiera que pasa por el centro geomtrico de la superficie cilndrica. Una lente cilndrica
tiene potencia nula en un meridiano y potencia positiva o negativa en el meridiano principal opuesto.
Debido a esto, la imagen de un punto objeto situado en el infinito es una lnea focal.
El ojo astgmata posee dos direcciones principales que han de coincidir con la potencia y direccin de
la lente compensadora. La forma adecuada de representar las lentes plano-cilndricas consiste en
indicar la potencia del meridiano del cilindro (C) junto con la orientacin del eje (). Habitualmente,
se suele escribir C (p. ej., 1,25D 20). La notacin usada de forma universal es la conocida
como TABO (fig. 1-6). Esta notacin considera que el individuo examinado est siendo mirado por un
examinador situado enfrente de l. As, el ojo derecho (OD) aparece a la izquierda y viceversa. El
ngulo formado por el eje se escala entre 0 (temporal en OI y nasal en OD) y 180 (nasal en OI y
temporal en OD). El eje que va de la parte superior a la inferior corresponde a 90. Un astigmatismo
simtrico en ambos ojos que valga (60 en la figura 1-6) en OD corresponder a 180 (120 en la
figura 1-6) en OI.

Figura 1-6 Sistema de notacin TABO.

Para la correccin simultnea de astigmatismo y miopa (o hipermetropa) se usa una lente


esferocilndrica que est formada por dos superficies, una esfrica y otra cilndrica (o lo que es
equivalente una nica superficie trica). La frmula ptica para representarla consiste en indicar la
potencia esfrica (E), la cilndrica (C) y el eje () de la potencia cilndrica E + C , por ejemplo:
1,5D 1D 60.
Otra forma de correccin consiste en usar lentes bicilndricas que son lentes astigmticas que se
consideran formadas por dos lentes plano-cilndricas unidas por sus caras ms planas. Estas lentes se
formulan indicando los cilindros con sus respectivos ejes C1 1<> C2 2.

2. Equivalente esfrico
El equivalente esfrico (EE) es la refraccin esfrica que posiciona el crculo de mnima confusin en
retina. Se calcula sumando algebraicamente la mitad del cilindro a la esfera.

Constituye la prescripcin a aplicar cuando slo se dispone de lentes esfricas, o lo que es lo mismo
constituye la correccin del desenfoque ptico puro, es decir, sin considerar el astigmatismo. Cuando
C = 0D, entonces E = EE.
6. Reglas de transposicin en lentes cilndricas
Hay diferentes formas de definir las propiedades de una lente que compensa una determinada
ametropa. Tambin una ametropa puede corregirse de diferentes maneras, todas ellas equivalentes.
La transposicin es el proceso por el cual se calcula una correccin con una lente de caractersticas
distintas a otra pero equivalente a sta en cuanto a potencia y meridianos principales. Para esto hay
que seguir las reglas que se explican a continuacin.
Esferocilndrica a bicilndrica
En este caso se parte de la esferocilndrica, es decir, definida por una esfera ms un cilindro con su eje
(E + C ), y se quiere llegar a la correccin con una lente bicilndrica, expresada por los cilindros de
sus dos caras:

El procedimiento tiene dos pasos:


1. Se elige como primer cilindro la esfera de la forma esferocilndrica, tomando como eje la
orientacin perpendicular (que forma ngulo recto) al eje de la forma esferocilndrica. Para ello
sumamos 90:

2. Se elige como segundo cilindro la suma algebraica de la esfera y el cilindro de la forma


esferocilndrica y como eje el mismo que en la esferocilndrica:

El resultado es el siguiente:

Bicilndrica a esferocilndrica
En el caso opuesto se parte de la bicilndrica. Supondremos que los dos ejes 1 y 2 son
perpendiculares, ya que suele ocurrir siempre, de forma que la forma bicilndrica ser: C1 ( 90)
<> C2 . Partiendo de sta, se quiere llegar a la forma esferocilndrica E + C o E+ C ( 90).
En este caso, son tres pasos:
1. Se elige cualquiera de los dos cilindros como esfera, por ejemplo el primero:
2. El cilindro de la forma esferocilndrica es el resultado de la diferencia entre el segundo cilindro
menos el primero, ya que ste se ha elegido como valor de la esfera:

3. El eje de la forma esferocilndrica ser el mismo que el eje del cilindro que no se ha elegido
como esfera.
El resultado es el siguiente:

O tambin podemos optar por el eje perpendicular. De esta forma, el astigmatismo cambia de signo
y la esfera corresponder al segundo cilindro, resultando:

Esferocilndrica con signo positivo a negativo o viceversa


En la clnica, lo ms habitual es trabajar con cilindros negativos, aunque cambiar el signo supone
fundamentalmente un giro de 90 ms un cambio en la esfera. Se parte de la esferocilndrica (E + C
) y se quiere llegar a la forma esferocilndrica.

Para ello:
1. La nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro:

2. El cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo:

3. El ngulo es el mismo que el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90.


El resultado es el siguiente:

Para una mejor comprensin de estas reglas de transposicin sirva el siguiente ejemplo. Supongamos
un ojo con un astigmatismo regular tal que el meridiano vertical tiene un exceso de potencia de
+1,25D y el horizontal un defecto de 3,50D. La lente bicilndrica que compensara la ametropa de
este ojo y que lo hara emtrope sera:

Siguiendo las indicaciones anteriores, la forma esferocilndrica de cilindro positivo y la


esferocilndrica de cilindro negativo, tambin llamadas formas traspuestas, seran respectivamente:

Siendo las tres prescripciones equivalentes.


Regla de javal
El astigmatismo refractivo total del ojo (AT) se pude dividir en dos contribuciones: la del
astigmatismo corneal (AC) y la del resto o astigmatismo interno (AI).

El AC se debe a la potencia de la primera superficie de la crnea y el AI a la segunda superficie


corneal, al cristalino y al descentramiento e inclinacin de las superficies pticas respecto del eje
visual. Estadsticamente, el valor promedio en la poblacin del AI es de 0,5D 90, lo que indica que
el valor del AT puede conocerse de forma bastante precisa a partir del AC. Javal realiz numerosas
medidas del astigmatismo total y corneal hasta obtener una expresin experimental conocida como la
regla de Javal:

Posteriormente Grosvenor enunci la regla de Javal simplificada, ms exacta que la original:


Clasificacin del astigmatismo
El astigmatismo, al igual que ocurra en la miopa y en la hipermetropa, puede clasificarse de varios
modos atendiendo a las distintas caractersticas que se detallan a continuacin (tabla 1-3).
Tabla 1-3 Clasificaciones y tipos de astigmatismo

Clasificacin Tipos
Regular
Regularidad
Irregular
Crnea anterior
Crnea posterior
Contribucin de los componentes oculares
Cristalino
Otras causas
Directo o segn la regla
Direccin de los meridianos principales de un ojo Inverso o contra la regla
Oblicuo
Simple
Mipico
Hipermetrpico
Respecto al error refractivo Compuesto
Mipico
Hipermetrpico
Mixto

Regular o irregular
sta es una clasificacin del astigmatismo que hace referencia a la posicin relativa de ambos
meridianos principales.
1 . Astigmatismo regular, los meridianos principales son perpendiculares entre s. Es el ms
habitual.
2. Astigmatismo irregular, los meridianos principales no son perpendiculares entre s. Esto significa
que existen valores importantes de aberraciones irregulares, fundamentalmente coma, que no
pueden corregirse con lentes convencionales. Suele ser secundario a una patologa del segmento
anterior del ojo, como cicatrices corneales, queratocono, etc.
Contribucin de los componentes oculares
Las superficies oculares que ms contribuyen al astigmatismo total del ojo son la crnea y el
cristalino. Debido a las caractersticas de la crnea, es fcil caracterizar tanto la superficie anterior
como la posterior pero no ocurre as en el cristalino a causa de su localizacin dentro del globo ocular.
La contribucin de cada uno de estos elementos oculares es la siguiente.
Crnea anterior
El astigmatismo ms comn es el producido por la toricidad de la superficie corneal anterior. La
superficie en contacto con el aire (pelcula aire-lgrima) en la superficie anterior de la crnea es la
que ms afecta al astigmatismo refractivo, ya sean modificaciones del ndice de refraccin o en el
radio de curvatura.
Crnea posterior
La medida exacta de la toricidad de la cara posterior de la crnea resulta difcil clnicamente. Dado
que esta superficie contribuye a la potencia del ojo slo con un 10% del total aproximadamente, su
contribucin al astigmatismo total suele ser pequea, lo que hace que en muchas ocasiones se ignore.
Cristalino
El astigmatismo se produce por la toricidad de sus superficies, sobre todo la posterior por ser la de
mayor potencia o por inclinacin de su eje ptico respecto del eje visual. La contribucin del
cristalino al astigmatismo total es pequea y en direccin opuesta al astigmatismo corneal por lo que
tiende a compensarlo parcialmente.
Otras posibles causas
El ngulo que forma el eje visual (fvea) respecto del eje ptico, de 5 aproximadamente de promedio,
produce un pequeo astigmatismo oblicuo.
Orientacin de los meridianos principales de un ojo
El astigmatismo regular ocular se puede clasificar en funcin de la direccin de los meridianos
principales.
1. Astigmatismo directo o segn la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta una
orientacin horizontal dentro del rango 0 (o 180) 20, siendo ms curvo el vertical.
2 . Astigmatismo inverso o contra la regla. El meridiano ms plano o de menor potencia presenta
una orientacin vertical dentro del rango 90 20.
3 . Astigmatismo oblicuo. Cuando no corresponde a ninguno de los anteriores. El meridiano ms
plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre 110-
160.
Tipos de astigmatismo segn el error refractivo
El astigmatismo tambin se clasifica en trminos de la relacin a la posicin de las dos focales con
respecto a la retina. En todos los casos, se considera que el ojo se encuentra con la acomodacin
relajada (0D).
1. Astigmatismo simple. nicamente uno de los dos meridianos principales es amtrope. Hay de dos
tipos.
a ) Astigmatismo mipico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra lnea
focal se focaliza por delante de sta.
b) Astigmatismo hipermetrpico simple. Un meridiano principal focaliza sobre la retina y la otra
lnea focal se localiza por detrs de sta.
2. Astigmatismo compuesto. Los dos meridianos presentan el mismo tipo de ametropa.
a) Astigmatismo mipico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por delante
de la retina.
b) Astigmatismo hipermetrpico compuesto. Ambas lneas focales se encuentran localizadas por
detrs de la retina.
c ) Astigmatismo mixto. Ambos meridianos principales tienen una ametropa de distinto tipo ya
que una lnea focal se forma por delante de la retina y la otra por detrs.
Anisometropa
Condicin en la cual los errores refractivos de los dos ojos de una misma persona son diferentes. La
mayora de las personas presentan errores refractivos similares y se considera que existe relevancia
clnica a partir de 1D de diferencia de potencia entre los meridianos principales de ambos ojos.
Pueden aparecer dificultades pticas en el tratamiento de la anisometropa con gafas: desde una
diferente respuesta acomodativa en cada ojo, o una anisoforia o desequilibrio prismtico vertical u
horizontal al mirar por puntos distintos al centro ptico, o aniseiconia o diferencia en el tamao de las
imgenes retinianas.
Clasificacin de la anisometropa
Existen varias clasificaciones de los tipos de anisometropa. Toda anisometropa puede clasificarse
dentro de cada uno de los tipos ms importantes indicados a continuacin (tabla 1-4).
Tabla 1-4 Clasificaciones y tipos de anisometropa

Clasificacin Tipos
Isoanisometropa
Error refractivo
Antimetropa
Baja
Magnitud Media
Alta
Hereditaria
Etiologa
Adquirida
Longitud axial
Contribucin de los componentes oculares Cristalino
Crnea

Tipos segn el error refractivo


Atendiendo al error refractivo, la clasificacin es como sigue:
1. Isoanisometropa. Los dos ojos son miopes o los dos hipermtropes.
2. Antimetropa. Un ojo es miope y el otro hipermtrope.
Grado de anisometropa
En funcin de la magnitud de la anisometropa se clasifica en:
1. Baja.<2,00D. El paciente tolera la correccin sin dificultades.
2. Media. De 2,00D a 6,00D. El paciente puede tener problemas binoculares.
3. Alta.>6,00D. Es un paciente asintomtico debido a la supresin central (ambliopa) de uno de los
dos ojos.
Etiologa
En funcin de si la anisometropa se debe a una condicin congnita o si se trata de una consecuencia
del entorno del paciente, la clasificacin es la siguiente:
1. Hereditaria. Este tipo de anisometropa incluye las debidas, entre otras, a glaucoma o cataratas
congnitos.
2. Adquirida. Son aquellas secundarias a traumatismo, afaquias unilaterales o ciruga refractiva.
Contribucin de los componentes oculares
La dependencia con las caractersticas anatmicas de los ojos hacen que la anisometropa est
condicionada por varios factores:
1. Longitud axial. Es el factor que ms contribuye a la anisometropa en la poblacin en general y
ms significativamente en pacientes con ms de 5D de anisometropa.
2. Cristalino. Se observa tpicamente en individuos con 3D-5D de anisometropa.
3. Crnea. En general, no es un factor determinante de la anisometropa. De hecho, la crnea suele
ayudar a reducir la anisometropa debida a la longitud axial.
Variaciones del estado refractivo en un ojo
En los apartados anteriores se ha considerado una versin simplificada, que aunque es muy til y por
lo tanto utilizada de forma estndar en la clnica, dista de reflejar fielmente el estado refractivo
completo del ojo. La descripcin del estado refractivo se ha basado en la ptica paraxial que slo
considera la focalizacin de los rayos muy prximos al eje. Sin embargo, la ptica paraxial no puede
utilizarse para describir el estado refractivo en la periferia del campo visual (alejada del eje), o la
focalizacin de rayos marginales en la pupila (tambin alejados del eje) y, adems, ignora las
aberraciones (errores refractivos) de alto orden presentes en ojos con diferentes patologas,
posquirrgicos, o incluso ojos normales cuando la pupila es grande.
Ojos normales
Se considerarn ojos normales aquellos que no tienen un diagnstico de patologa alguna o que no han
sido sometidos a intervenciones quirrgicas de ningn tipo. En este caso, puede hacerse un anlisis de
las variaciones del estado refractivo de estos ojos considerndolos como un sistema ptico completo
en el que el estado refractivo cambia en funcin del campo visual o de la posicin por la que los rayos
atraviesan la pupila.
Refraccin en la periferia del campo visual
Es habitual referirse al estado refractivo del ojo considerando slo el eje visual por dos motivos. La
visin central es, sin duda, la ms importante y, adems, realizar una refraccin perifrica suele ser
ms difcil. Sin embargo, hay situaciones en las que puede ser especialmente importante (escotomas
centrales), o incluso verse afectada (ciruga refractiva, lentes progresivas, etc.). Las Figura 1-7 and
Figura 1-8 representan la variacin de la esfera y el cilindro respectivamente en funcin del campo
visual, entre 0 y 40, en las zonas del campo visual nasal, superior, temporal e inferior. Las curvas
muestran los valores promedios y las barras son las desviaciones tpicas para un grupo de ojos
normales. La miopa central tiende primero a aumentar ligeramente en campos visuales de hasta
alrededor de 20 y, a partir de ah, tiende a disminuir (temporal e inferior), a aumentar (superior), o a
permanecer casi constante (nasal). En cualquier caso, las variaciones en el estado refractivo son
pequeas (0,75D mximo) en los ojos normales, lo que indica que la curvatura de la retina est bien
adaptada a la curvatura de la superficie que forma la imagen ptica. Algunos estudios en modelos
animales han demostrado que errores refractivos perifricos excesivos pueden influir en la elongacin
del globo ocular y, por tanto, en el desarrollo de la miopa. Ms recientemente, medidas realizadas con
resonancia magntica nuclear (RMN) han mostrado que el ojo miope es ms elongado sobre todo en el
eje, teniendo una forma ms elipsoidal que el emtrope. El astigmatismo (fig. 1-8) muestra un
comportamiento muy homogneo, pues aumenta progresivamente con el campo (superando 2,25D a
40), tal y como sucede en las lentes y sistemas pticos convencionales. Uno de los mayores
problemas de adaptacin de progresivos es justamente el aumento muy significativo de este
astigmatismo perifrico.
Figura 1-7 Esfera promedio en un grupo de ojos normales, en funcin del ngulo de campo visual para los semimeridianos nasal,
temporal, superior e inferior. Las barras representan desviaciones tpicas en cada punto.

Figura 1-8 Astigmatismo promedio en un grupo de ojos normales en funcin del campo visual.

Error refractivo en distintas zonas de la pupila


El sistema ptico del ojo presenta numerosas irregularidades, descentramientos y falta de simetra que
hacen que el estado refractivo vare de un punto a otro de la pupila o, dicho de otra forma, la
focalizacin de los rayos vara debido a la presencia de aberraciones pticas de alto orden.
Antiguamente, estas variaciones podan determinarse haciendo la refraccin en diferentes zonas de la
pupila utilizando un agujero estenopeico. El problema es que as la profundidad de foco es muy
grande, lo que dificulta mucho la exactitud de la refraccin. En la actualidad, las tcnicas
aberromtricas permiten realizar estas medidas de forma objetiva y precisa. La figura 1-9 muestra los
mapas del estado refractivo, E, C y respectivamente, del ojo de uno de los autores. El color ms
dominante (que mayor rea ocupa) sera el que indicara la prescripcin ms probable. En los
mrgenes de la pupila aparecen errores refractivos muy elevados debido a que los rayos marginales se
desvan mucho (son muy aberrantes).

Figura 1-9 Variacin del estado refractivo de un ojo (Rafael Navarro, OD) en la pupila (6,5 mm de dimetro).
Ojos posquirrgicos
En la actualidad, uno de los factores que afecta al estado refractivo ocular es la ciruga a la que se ven
sometidos cientos de miles de pacientes. En la ciruga de cataratas, el tratamiento ms habitual es la
facoemulsificacin e implantacin de una lente intraocular (LIO) que habitualmente devuelve la
emetropa en visin lejana al ojo operado. Asimismo, en los ltimos aos la ciruga refractiva se viene
realizando cada vez con ms frecuencia. El estado refractivo de los ojos posquirrgicos requiere un
anlisis especfico, lo que es cada vez ms importante dado que su prevalencia (entendida como
porcentaje entre la poblacin) es ya muy significativa y contina en aumento.
Lentes intraoculares
La opacificacin del cristalino, habitualmente en edades avanzadas, hace que la sustitucin de dicho
cristalino por una LIO sea imprescindible para la emetropizacin del ojo. En estos casos se toma como
referencia la correccin del defecto refractivo en visin lejana, adaptando unas gafas para visin
cercana ya que queda anulada la capacidad acomodativa. En estos pacientes puede aumentar el
astigmatismo por efecto de la incisin necesaria para la ciruga, y en muchos casos hay que sumar el
posible descentramiento de la LIO. Existen, adems, una variedad de tipos de implantes que intentan
resolver el problema de la falta de acomodacin que dan lugar a problemas especficos, por ejemplo
las lentes bifocales o multifocales que reducen el contraste, monovisin (correccin para cerca en un
ojo y lejos en otro) que anula la visin binocular, etc.
Ciruga refractiva
Tradicionalmente los defectos refractivos se han corregido con gafas o con lentes de contacto, pero en
los ltimos aos la ciruga refractiva se ha practicado cada vez con ms asiduidad. Los inconvenientes
que conllevaba el uso de gafas, tales como la limitacin del campo visual y aberraciones o las
intolerancias de las lentes de contacto se han ido solucionando con la ciruga refractiva. Uno de los
tratamientos ms utilizado es el Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK). Esta ciruga consiste
en el tallado estromal tras el levantamiento de un flap en la superficie corneal. Para emetropizar un
ojo miope se aplana la superficie central (zona ptica) de la crnea, mientras que en el hipermtrope
se talla un anillo en media periferia corneal para aumentar la curvatura en el centro. El problema de
este tipo de ciruga es que, dado que el tratamiento afecta slo al centro (zona ptica), el resultado
final es una crnea bifocal, tal como muestra la figura 1-10. Este mapa topogrfico pone en evidencia
la potencia esfrica (curvatura gaussiana) en un rea de unos 9 mm de dimetro aproximadamente. La
zona central presenta una potencia inferior a la normal (35-40D) por el aplanamiento LASIK, mientras
que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores ms altos (44-50D). Esta diferencia de casi
10D es muy significativa, por lo que esta crnea es una lente bifocal y presentar un fuerte incremento
de la aberracin esfrica. Tambin se aprecia un claro descentramiento de la ablacin (que se traducir
en la aparicin de aberraciones asimtricas, fundamentalmente coma) y, por otro lado, es posible
observar las huellas dejadas por el spot del lser (inhomogeneidades locales) que tambin afectarn
negativamente a la calidad ptica.
Figura 1-10 Mapa de potencia esfrica de una crnea post-LASIK en el que se observa un perfil bifocal. La zona central presenta
una potencia inferior a la normal, mientras que el anillo oscuro (zona de transicin) presenta valores normales. Tambin se
aprecian las huellas (inhomogeneidades) dejadas por el spot del lser.

Como resultado, el estado refractivo paraxial de este paciente habr mejorado drsticamente tras la
ciruga, pero como efecto secundario, al aumentar la pupila (en visin nocturna) su calidad visual se
deteriorar de forma significativa por efecto de las aberraciones y por el efecto de la lente bifocal. El
estado refractivo en el campo visual perifrico tambin empeorar, ya que los rayos oblicuos, al
atravesar partes ms perifricas de la crnea, pasarn por zonas con potencias muy diferentes lo que
puede dar lugar a coma muy severo e incluso a diplopa monocular.
Componentes de la refraccin y su correlacin. dependencia de la emetropizacin
con los componentes oculares
El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco ndices de refraccin y cuatro espesores,
cuya modificacin influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos elementos, son cuatro
los ms importantes cuya variacin influye en la potencia total ocular: la potencia refractiva de crnea
y cristalino, la profundidad de CA y la longitud axial. Existen numerosos estudios estadsticos de estos
componentes oculares, incluidas las distribuciones de frecuencia en la poblacin y las correlaciones
entre ellos y con el estado refractivo.
Potencia corneal
Como ya se ha comentado a lo largo de este captulo, son muchas las teoras elaboradas para la
clasificacin de la ametropa. En cualquier caso, la crnea es sin duda el elemento ms importante ya
que contribuye con ms de 2/3 a la potencia total del ojo. Su forma es determinante no slo en la
potencia sino en la calidad ptica del ojo. Por ello, pequeas variaciones en la potencia corneal pueden
contribuir a las ametropas que desarrollan los individuos a lo largo de la vida. A los cuatro aos de
edad, la crnea suele alcanzar el poder diptrico que conservar aproximadamente durante toda la vida
del individuo. Se ha demostrado que ni la longitud axial del ojo ni la potencia refractiva total tienen
curvas de distribucin normal en la poblacin, sin embargo la potencia corneal se ajusta bien a una
campana de Gauss, cuya media es de unas 43D y su desviacin tpica de 1,75D aproximadamente. Se
ha observado que la crnea de los hipermtropes tiende a tener menos potencia (media 42,86D) y ms
en los miopes (media 44,04D), y un valor intermedio en emtropes (media 43,25D). Como se ha
mencionado en la seccin Astigmatismo, el meridiano vertical suele tener mayor potencia que el
horizontal, que es la principal causa del astigmatismo.
Potencia del cristalino
Existen pocos estudios realizados in vivo de la potencia, radio de curvatura e ndice de refraccin del
cristalino, y hasta hace poco solan ser estimaciones basadas en clculos realizados a partir de
medidas de otros componentes oculares. La mayora de estudios experimentales se han realizado in
vitro y en modelos animales. En dichos estudios se ha confirmado que durante el desarrollo, el
cristalino disminuira ligeramente su potencia de unas 20,8D a los 3 aos de edad hasta unas 20D a los
15 aos. Sin embargo, dada la capacidad de acomodacin, que consiste en incrementar la potencia
(muy por encima de 10D a estas edades tempranas), la fiabilidad de estos estudios es relativa. De
hecho, las medidas, tanto de la potencia, como los radios de curvatura o la distribucin de ndice de
refraccin del cristalino in vivo, estn sujetas a cierta controversia y han dado lugar a la conocida
como paradoja del cristalino. Se ha demostrado que el volumen y el espesor del cristalino crece a un
ritmo regular a lo largo de toda la vida, debido a que se van aadiendo nuevas fibras en su superficie
(se podra decir que hay cierta analoga con el crecimiento de los troncos de los rboles). Esta forma
de crecimiento podra explicar el hecho de que el ndice de refraccin es ms alto en el centro (fibras
ms antiguas y menos hidratadas) que en la corteza, donde existe un gradiente (incremento) de ndice
de la superficie hacia el interior. Este gradiente de ndice (GRIN) aumenta la potencia del cristalino y
su amplitud de acomodacin. La paradoja estriba en que, al crecer el cristalino, los radios de curvatura
no aumentan sino que decrecen, producindose un progresivo abombamiento y aumento de espesor
axial. El aumento de la curvatura debera producir un aumento de potencia y, por lo tanto, miopizacin
con la edad que, sin embargo, no se observa. Se ha intentado explicar esta paradoja mediante varias
teoras, aunque todo apunta a que son mltiples factores los que contribuyen a contrarrestar el
aumento de la curvatura. Este crecimiento continuado tambin causa la prdida continua de la
amplitud de acomodacin, ya que el cristalino se va volviendo ms rgido y pesado, de forma que
cuando la amplitud de acomodacin baja de unas 3D totales da lugar a la aparicin de la presbicia.
Profundidad de cmara anterior
La distribucin estadstica de los valores de profundidad de CA sigue una distribucin normal, siendo
consistente con la distribucin tambin normal del radio de curvatura de la cara anterior de la crnea y
de la potencia del cristalino. La profundidad de la CA se incrementa durante el desarrollo desde unos
3,35 mm en el nacimiento hasta los 3,75 mm aproximadamente a los 15 aos. Sin embargo, a lo largo
de la edad adulta, decrece desde 4 mm a los 20 aos hasta los 3,5 mm a los 70 aos, debido al
crecimiento del cristalino. Existen numerosos estudios acerca de cmo la variacin de la profundidad
de la CA influye en la ametropa ocular. La conclusin de todos ellos es que este parmetro no puede
analizarse de forma individual sino que su variacin ha de estudiarse junto con los cambios en la
longitud axial del ojo. Por ejemplo, la hipermetropa puede ser resultado de un incremento de la
profundidad de la CA sin cambios en la longitud axial, un descenso en la profundidad de la CA con
una disminucin en la longitud axial, o una disminucin en la longitud axial sin cambios en la
profundidad de la CA. Lo que parece comprobado es que la profundidad de la CA y el espesor del
cristalino estn fuertemente interrelacionados, y lo ms determinante ser la potencia de ste as como
la distancia entre los planos principales imagen y objeto de crnea y cristalino, respectivamente, y
sobre todo la distancia entre el plano principal imagen del cristalino y la retina.
Longitud axial
Como se ha dicho con anterioridad, la longitud axial es el parmetro ms determinante en el tipo de
ametropa existente o en la emetropa del ojo, ya que existe una alta correlacin entre la longitud axial
y la potencia refractiva total del ojo. La longitud axial no sigue una distribucin normal de frecuencia
en la poblacin, a no ser que se excluyan ojos con errores refractivos mayores de 6D de miopa. En el
nacimiento la longitud axial es de 17-17,5 mm, y crece rpidamente durante los tres primeros aos
hasta alcanzar los 23 mm. A partir de ah, el crecimiento disminuye drsticamente y se alcanza la
mxima longitud, unos 24 mm, en torno a los 13-15 aos, de forma que queda estabilizada a partir de
entonces. La media de la poblacin est entre 23 y 24 mm, con una desviacin tpica de 1mm
aproximadamente. Los hipermtropes tienen longitudes axiales ms cortas y los miopes, ms largas.
Estudios recientes han encontrado una importante excepcin al crecimiento de la longitud axial.
Cuando la miopa se manifiesta a partir de los 18 aos tras un perodo de estabilizacin refractiva, se
ha comprobado que la causa de esta miopa es que la longitud axial del globo ocular ha seguido
creciendo despus de los 15 aos.
Otros factores
Existen otros factores que en menor medida determinan el estado refractivo ocular. Merece especial
mencin la iluminacin que, aunque es un factor externo, influye considerablemente en la respuesta
visual y en el estado refractivo del ojo. El nivel de iluminacin determina en gran medida el dimetro
pupilar, que como se muestra en la figura 1-9 puede afectar al estado refractivo (miopa nocturna),
sobre todo en ojos posquirrgicos o con determinadas patologas (queratoconos, etc.) En condiciones
escotpicas, se produce una ligera miopizacin debido el efecto Purkinje. El color de la iluminacin o
de los objetos influye, dado que la aberracin cromtica hace que el ojo sea ms miope en los azules e
hipermtrope en los rojos, con una diferencia cercana a 2,5D entre los dos extremos del espectro
visible.
La acomodacin constituye en s misma un cambio en el estado refractivo, adems de en la
convergencia y en la miosis pupilar (trada acomodacin-convergencia-miosis) que, a su vez, tiene
una ligera incidencia en el astigmatismo. De hecho la acomodacin, incluso ante un estmulo fijo,
flucta permanentemente con una frecuencia de 2-3 hertzios y una desviacin tpica (amplitud de la
fluctuacin) no inferior a 0,1D. Como consecuencia de estos y otros factores, el estado refractivo es
dinmico y est sometido a cambios a corto y largo plazo.
Dependencia de la emetropizacin con los componentes oculares
Aunque el anlisis de cada uno de los componentes oculares y su influencia en el desarrollo del error
refractivo por separado es importante, la evidencia demuestra que es necesario el estudio del conjunto
de interacciones entre los diferentes parmetros. Un ojo con una longitud axial corta y potencia alta
puede ser emtrope al igual que otro de longitud axial ms larga y menos potencia refractiva total. De
hecho, la longitud axial de un ojo emtrope puede estar comprendida entre 22 y 25 mm, existiendo
tambin un amplio rango de valores entre los que se pueden mover los otros parmetros oculares. La
emetropa se obtiene mediante el desarrollo armnico de los componentes oculares. Esto hace pensar
en un proceso de emetropizacin, que debe ser mantenido durante el desarrollo para permitir, a su vez,
un correcto desarrollo y una maduracin del sistema visual. Para mantener la emetropa es necesario
que el aumento o la disminucin de uno o varios elementos oculares se compensen con la variacin de
las dimensiones de otros componentes.
En este sentido, durante el crecimiento del globo ocular, el aumento de la longitud axial del ojo
debera ir acompaado de una reduccin de potencia, ya que un incremento de 1 mm en la longitud
axial equivale a +3D aproximadamente que deben ser compensadas, por ejemplo, con el aumento del
radio corneal y, por tanto, la reduccin de su potencia para mantener la emetropizacin. No obstante,
el hecho de que la potencia corneal quede estabilizada aproximadamente a partir de los 4 aos de edad
podra indicar que el cristalino es el principal responsable de mantener la emetropa del ojo. De hecho,
durante el desarrollo, y hasta el inicio de la madurez, la amplitud de acomodacin es muy elevada.
Esto significa que el cristalino puede modificar libremente su potencia entre 20D y ms de 30-35D, lo
que le confiere una gran capacidad de mantener los rayos focalizados sobre la retina. Por otro lado, el
crecimiento de la CA tiende a disminuir la potencia total del ojo, por lo que contribuye tambin a
mantener la emetropizacin.
El estudio estadstico ms conocido que utiliz anlisis de regresin mltiple hall que existan
correlaciones significativas entre parejas de parmetros oculares. Las ms importantes son:
1. Refraccin y longitud axial (correlacin inversa, es decir, cuanto ms positiva es la refraccin
menor es la longitud axial).
2. Refraccin y profundidad de CA (correlacin inversa).
3. Longitud axial y profundidad de CA (correlacin directa).
4. Longitud axial y potencia corneal (correlacin inversa).
5. Longitud axial y potencia del cristalino (correlacin inversa).
A partir de este anlisis, Van Alpern confirm que existan dos factores fundamentales que regulaban
la emetropizacin. El factor S determina que ojos ms grandes tienen crneas ms planas con
independencia del estado refractivo, mientras que el factor P sera responsable de que los ojos ms
grandes tengan mayor profundidad de CA y, a la vez, cristalinos ms planos. Existira un tercer factor
R, que sera responsable del grado de emetropizacin, o lo que es lo mismo el ajuste (o armona) entre
los factores S y P. No obstante, estos factores aparecen como anlisis de los datos estadsticos, pero no
explican mecanismos fisiolgicos reales subyacentes.

Bibliografa
Adams, A.J., Axial length elongation, not corneal curvature, as a basis of adult onset myopia, Am J
Optom Physiol Opt (1987) 150152.
Atchison, D.; Smith, G., Optics of the Human Eye. 1. ed. (2000) Butterworth-Heinemann, Londres.
Atchison, D.A.; Jones, C.E.; Schmid, K.L.; Pritchard, N.; Pope, J.M.; Strugnell, W.E.; et al., Eye shape
in emmetropia and myopia, Invest Ophthalmol Vis Sci (2004) 33803386.
Bennett, A.G.; Rahhetts, R.B., In: Clinical Visual Optics (1989) Butterworth-Heinemann, Londres.
Borish, M., In: Clinical Retraction (1970) Professional Press, Chicago.
Borja, D.; Manns, F.; Ho, A.; Ziebarth, N.; Rosen, A.M.; Jain, R.; et al., Optical power of the isolated
human crystalline lens, Invest Ophthalmol Vis Sci (2008) 25412548.
Brown, N., The change in lens curvature with age, Exp Eye Res (1974) 175183.
Curtin, B., The Myopias. Basic Science and Clinical Management. (1985) Harper & Row, Filadelfia.
Dubbelman, M.; van der Heijde, G.L.; Weeber, H.A., Change in shape of the aging human crystalline
lens with accommodation, Vision Res (2005) 117132.
Duke-Elder, S.; Abrams, D., System of Ophthalmology: Vol V. Ophthalmic Optics and Refraction.
(1970) Henry Kimpton, Londres.
Emsley, H.H., In: Visual Optics, 5.a ed. Vol I (1953) Butterworth-Heinemann, Londres.
Feldkmper, M.; Schaeffel, F., Interactions of genes and environment in myopia, Dev Ophthalmol
(2003) 3449.
Furlan, W., Fundamentos de optometra, In: Refraccin ocular (2000) Universidad de Valencia, 1.a ed.
Valencia.
Glasser, A.; Campbell, M.C.W., Presbyopia and the optical changes in the human crystalline lens with
age, Vision Res (1998) 209229.
Gonzlez, L.; Hernndez-Matamoros, J.L.; Navarro, R., Multizone model for postsurgical corneas.
Analysis of standard and custom LASIK outcomes, J Biomed Opt (2008) 04403544041.
Gordon, R.A.; Donzis, P.B., Refractive Development of the human eye, Arch Ophthalmol (1985)
785789.
Goss, D.A.; Cox, V.D.; Herrin-Lawson, G.A.; Nielsen, E.D.; Dolton, W.A., Refractive error, axial
length, and height as a function of age in young myopes, Optom Vis Sci (1990) 332338.
Grosvenor, T.; Goss, D.A., Role of the cornea in emmetropia and myopia, Optom Vis Sci (1998)
132145.
Grosvenor, T., A review and a suggested classification system for myopia on the basis of age-related
prevalence and age of onset, Am J Optom Physiol Opt (1987) 545554.
Grosvenor, T.P., In: Primary Care Optometry (1989) Professional Press, 2.a ed. Nueva York.
Ip, J.M.; Huynh, S.C.; Kifley, A.; Rose, K.A.; Morgan, I.G.; Varma, R.; et al., Variation of the
contribution from axial length and other oculometric parameters to refraction by age and
ethnicity, Invest Ophthalmol Vis Sci (2007) 48464853.
Keeney, A., Chronology of Ophthalmic Development. (1961) Charles C Thomas, Springfield.
Kiely, P.M.; Smith, G.; Carney, L.G., The mean shape of the human cornea, Optica Acta (1982)
10271040.
Koretz, J.F.; Cook, C.A.; Kaufman, P.L., Aging of the human lens: changes in lens shape at zero-
diopter accommodation, J Opt Soc Am A (2001) 265272.
Le Grand, Y.; El Hage, S.G., Physiological optics. (1980) Springer, Berln.
Levene, I.R., Clinical Refraction and Visual Science. (1977) Butterworth-Heinemann, Londres.
Meng, W.; Butterworth, J.; Malecaze, F.; Calvas, P., Axial length of myopia: a review of current
research, Ophthalmologica (2011) 127134.
Navarro, R.; Gonzlez, L.; Hernndez, J.L., Optics of the average normal cornea from general and
canonical representations of its surface topography, J Opt Soc Am A (2006) 219232.
Navarro, R.; Palos, F.; Gonzlez, L., Adaptive model of the gradient index of the human lens II. Optics
of the accommodating aging lens, J Opt Soc Am. A (2007) 29112920.
Navarro, R., Refractive error sensing from wavefront slopes, J Vision (2010) 115.
Ooi, C.S.; Grosvenor, T., Mechanisms of emmetropization in the aging eye, Optom Vis Sci (1995)
6066.
Pickwell, D., In: Binocular Vision Anomalies. lnvestigation and Treatment (2004) Butterworth-
Heinemann, Londres.
Pierscionek, B.K., Refractive Index Contours in the Human lens, Exp Eye Res (1997) 887893.
Rosen, A.M.; Denham, D.B.; Fernandez, V.; Borja, D.; Ho, A.; Manns, F.; et al., In vitro dimensions
and curvatures of human lenses, Vision Res (2006) 10021009.
Saw, S.M.; Gazzard, G.; Shih-Yen, E.C.; Chua, W.H., Myopia and associated pathological
complications, Ophthalmic Physiol Opt (2005) 381391.
Sivak, J.G., The role of the lens in refractive development of the eye: animal models of ametropia,
Exp Eye Res (2008) 38.
Stenstrom, S., Investigation of the variation and correlation of the optical elements of human eyes, Am
J Optom Arch Am Acad Optom (1948) 496504.
Tscherning, M., Physiologic Optics. (1920) Keystone, Filadelfia.
Van Alpern, G., On emmetropia and ametropia, Ophthalmologica (1961) 192.
Autoevaluacin
1. La correccin de la miopa se hace con una lente:
La correccin de la miopa se hace con una lente:
a. Convergente.
b. Divergente.
c. De potencia positiva.
d. De potencia distinta en cada uno de los meridianos principales de la lente.
e. Todas las respuestas son verdaderas.
Correcta: b. En el miope el punto remoto queda a una distancia finita por delante del ojo, y el error
refractivo se corrige con una lente divergente haciendo coincidir el foco imagen de la lente con el
punto remoto del ojo.
2. La correccin de las ametropas esfricas se hace con:
a. Lentes positivas en la miopa y lentes negativas en la hipermetropa.
b. Lentes negativas en la miopa y lentes positivas en la hipermetropa.
c. Lentes convergentes.
d. Lentes divergentes.
e. Lentes cilndricas.
Correcta: b. Las ametropas esfricas tienen el mismo error refractivo en todos los meridianos, por
lo que es necesario una lente con esta misma condicin para su correccin. Las lentes negativas
compensan el exceso de potencia del ojo miope y las lentes positivas, por el contrario, aumentan la
potencia del hipermtrope.
3. Habitualmente, un paciente refiere ver borroso o emborronado cuando su ametropa es:
a. Hipermetropa o astigmatismo.
b. Miopa o astigmatismo.
c. Astigmatismo mipico de cualquier tipo.
d. Astigmatismo hipermetrpico de cualquier tipo.
e. Miopa o hipermetropa.
Correcta: e. El desenfoque causa emborronamiento en la imagen retiniana y, por tanto, visin
borrosa. Estas ametropas que causan desenfoque se denominan esfricas porque se corrigen con
lentes con superficie esfrica que sitan el foco sobre la retina, y son la miopa y la hipermetropa.
En el astigmatismo, no hay una situacin de visin borrosa en general sino en unas determinadas
direcciones.
4. La clasificacin de la miopa en funcin de las caractersticas anatmicas del ojo es:
a. De ndice y de curvatura.
b. De ndice, de curvatura y de cmara anterior.
c. Axial y refractiva.
d. Axial y de curvatura.
e. Ninguna respuesta es correcta.
Correcta: c. La clasificacin segn las caractersticas anatmicas del ojo se hace en funcin de su
longitud axial y de la potencia refractiva de sus superficies o medios.
5. Una de las clasificaciones ms tiles de la miopa es aquella que est basada en la edad de
aparicin porque:
a. No tiene en cuenta factores medioambientales.
b. El perodo inicial de aparicin es invariable entre individuos.
c. Descarta las patologas oculares.
d. Permite predecir aproximadamente el desarrollo de la miopa.
e. Es el estudio ms reciente que se ha realizado.
Correcta: d. Varios estudios han clasificado la miopa dependiendo de la edad de aparicin y suele
ser sta la clasificacin ms til, puesto que permite predecir aproximadamente el desarrollo de la
miopa. Un problema que presenta esta clasificacin radica en el hecho de que no se sabe
exactamente el instante en el que aparecen los sntomas que definen la miopa, sino el momento en
el que se corrige esta ametropa.
6. En la miopa es falso que:
a. Se corrige con lentes negativas.
b. Hay una prdida de agudeza visual en visin lejana.
c. Con la aparicin de las cataratas el ojo tiende a miopizarse.
d. Si el miope acomoda, aumenta la sensacin de borrosidad.
e. Nunca aparece en la edad adulta.
Correcta: e. El individuo adulto puede tener miopa o incluso desarrollarla por diversos factores,
entre ellos las cataratas, un aumento progresivo de la ametropa durante toda su vida, cambios en la
curvatura corneal, etc.
7. Un hipermtrope joven puede tener una excelente agudeza visual en visin lejana porque:
a. Es capaz de acomodar.
b. Puede utilizar una correccin con lentes divergentes.
c. La agudeza visual de un hipermtrope nunca ser buena en visin lejana.
d. El punto remoto y el punto prximo del hipermtrope no corregido quedan por delante de la
retina.
e. Tanto la focal tangencial como la sagital quedan equidistantes de la retina.
Correcta: a. Dado que la acomodacin incrementa la potencia del ojo, con una acomodacin
adecuada la imagen formada por el sistema ptico del ojo puede coincidir con la retina pudiendo
alcanzar agudezas visuales excelentes.
8. Existe un tipo de hipermetropa, la hipermetropa latente, cuya caracterstica principal es:
a. Aparece en el examen subjetivo.
b. Es necesaria una refraccin con ciclopljico para determinar su magnitud.
c. Se compensa con la acomodacin o con una lente.
d. Slo puede determinarse en un examen objetivo.
e. Es la suma de la hipermetropa absoluta y la facultativa.
Correcta: b. Es una hipermetropa que no aparece en la refraccin del examen subjetivo, es
secundaria al tono excesivo o espasmo del msculo ciliar. Es necesaria una refraccin con
ciclopljico para determinar su magnitud.
9. La hipermetropa se debe a:
a. Longitud axial del ojo excesivamente corta.
b. Potencia refractiva ocular demasiado alta.
c. Longitud axial del ojo demasiado larga.
d. Disminucin de la profundidad de cmara anterior.
e. Curvatura excesiva de las superficies corneales.
Correcta: a. La hipermetropa se caracteriza por la capacidad del ojo de crear la imagen de un
objeto por detrs de la retina, una de las causas de ello es que la longitud axial de dicho ojo sea
menor de lo que correspondera para que ese ojo fuese emtrope.
10. Puede considerarse que la acomodacin apenas influye en la agudeza visual ocular en:
a. La miopa.
b. La hipermetropa.
c. El astigmatismo.
d. La anisometropa.
e. La acomodacin siempre mejora la agudeza visual.
Correcta: c. La acomodacin en un ojo astigmtico no afecta al intervalo de Sturm sino que lo
desplaza hacia adelante manteniendo constante la distancia entre las lneas focales. Slo en ojos con
astigmatismos hipermetrpicos puede llegarse a mejorar la AV con la acomodacin, porque en este
caso se puede llevar el crculo de mnima confusin a coincidir con la retina, quedando las lneas
focales ubicadas simtricamente una a cada lado de sta.
11. Partiendo de un ojo emtrope, el aumento de la potencia refractiva de uno de los meridianos
principales del ojo hace que:
a. El ojo sea miope.
b. El ojo sea hipermtrope.
c. El ojo tenga un astigmatismo mipico simple.
d. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico simple.
e. El ojo tenga un astigmatismo hipermetrpico compuesto.
Correcta: c. En este caso, la ametropa es astigmtica puesto que los dos meridianos principales
tienen distinta potencia. Adems, uno de los meridianos es emtrope y el otro miope. Con estos
datos se llega a la definicin del astigmatismo mipico simple.
12. El astigmatismo directo o segn la regla se define como:
a. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin horizontal.
b. Aquel en el que el meridiano ms plano tiene una orientacin vertical.
c. Aquel en el que el meridiano de mayor potencia tiene una orientacin horizontal.
d. Aquel en el que el meridiano de menor potencia tiene una orientacin vertical.
e. Aquel en el que los meridianos principales son perpendiculares entre s.
Correcta: a. El astigmatismo directo o segn la regla es aquel en el que el meridiano vertical tiene
ms potencia que el horizontal, es decir, que el meridiano ms curvo es el vertical o, lo que es lo
mismo, que el ms plano es el horizontal.
13. La frmula traspuesta de la siguiente prescripcin esferocilndrica con cilindro negativo +2,50
2,75 135 es:
a. 0,25 +2,75 45.
b. +0,25 +2,75 45.
c. 0,25 +2,75 135.
d. +0,25 +2,75 135.
e. 0,25 2,75 45.
Correcta: a. Los pasos son los siguientes: la nueva esfera es la suma de la esfera y el cilindro. El
cilindro es el mismo valor del cilindro antiguo pero cambiado de signo. El ngulo es el mismo que
el ngulo de la primera esferocilndrica al que se le suman 90.
14. La expresin de la regla de Javal simplificada es AT = AC 0,5 90, esto significa que:
a. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano horizontal que en el
vertical.
b. El astigmatismo interno contribuye con ms potencia en el meridiano vertical que en el
horizontal.
c. El astigmatismo interno no influye en el astigmatismo total.
d. El astigmatismo interno contribuye igual en todos los meridianos.
e. El nico astigmatismo que contribuye es el astigmatismo corneal.
Correcta: a. Estadsticamente, puede resumirse la contribucin del astigmatismo interno como 0,5
90, o lo que es lo mismo +0,5 180, ambas indican una diferencia de potencia entre el
meridiano horizontal y vertical de 0,5D a favor del horizontal.
15. La superficie corneal que, comnmente, ms contribuye al astigmatismo ocular es:
a. La esclera.
b. La retina.
c. El cristalino.
d. La crnea anterior.
e. La crnea posterior.
Correcta: d. Las dos superficies que ms contribuyen al astigmatismo corneal son la crnea y el
cristalino, pero dentro de ellas la que comnmente ms influye en el resultado astigmtico total del
ojo es la crnea anterior.
16. Elija el enunciado correcto que hace referencia al astigmatismo oblicuo:
a. Es muy difcil de compensar con gafa.
b. No es habitual en la poblacin.
c. Siempre puede llegar a producir anisometropa.
d. No es compatible con la miopa o la hipermetropa.
e. Todas son falsas.
Correcta: e. La caracterstica principal del astigmatismo oblicuo est en su definicin: el meridiano
ms plano o de menor potencia presenta una orientacin oblicua dentro del rango 20-70 o entre
110-160.
17. La anisometropa:
a. Es un concepto que define la potencia refractiva monocular.
b. Es de fcil tratamiento con gafas.
c. Aparece si existe ms de 1D de diferencia de potencia refractiva entre los meridianos
principales de ambos ojos.
d. Siempre es mipica.
e. Ninguna es correcta.
Correcta: c. Para que pueda hablarse de anisometropa debe darse la condicin enunciada en esta
respuesta. Estados refractivos con menos diferencia en la potencia refractiva pueden considerarse
como normales.
18. El estado refractivo del ojo:
a. Es constante en todo el campo visual.
b. Vara del centro a la periferia siendo ms importante, en ojos sanos, la refraccin en el eje
visual.
c. No depende del tamao pupilar.
d. Las aberraciones no influyen sobre la refraccin final.
e. Permanece constante a lo largo de la vida adulta.
Correcta: b. En ojos sanos la refraccin en el eje visual es la habitual y se hace tanto en la
refraccin objetiva como en la subjetiva. La refraccin siempre vara del centro a la periferia pero
es la central la que se utiliza para la compensacin en gafas y en lente de contacto. Esta respuesta
no sera acertada si no se hablase exclusivamente de ojos sanos.
19. A pesar de las ventajas de la ciruga LASIK, puede aparecer algn efecto secundario a la ciruga
que merme la calidad visual tal como:
a. Descentramiento de la ablacin.
b. Aparicin de una crnea bifocal.
c. Disminucin de la calidad visual en condiciones escotpicas.
d. Huellas del spot del lser.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e. Todas las respuestas enumeradas son efectos secundarios reales a la ciruga LASIK.
Cabe decir que, debido a la mejora de la tcnica y de su aplicacin, cada vez son menos habituales,
pero son factores a considerar siempre que un paciente tenga quejas visuales tras someterse a esta
ciruga.
20. Las cuatro superficies ms importantes que influyen en el estado refractivo total del ojo son:
a. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior y longitud axial.
b. Crnea, pupila, profundidad de cmara anterior y longitud axial.
c. Crnea, cristalino, ndice de refraccin del humor acuoso y profundidad de cmara anterior.
d. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior e ndice de refraccin del humor vtreo.
e. Crnea, cristalino, profundidad de cmara anterior y longitud de polo posterior.
Correcta: a. El ojo tiene al menos cuatro superficies refractivas, cinco ndices de refraccin y cuatro
espesores, cuya modificacin influye en el estado refractivo total del ojo. De todos estos elementos
son cuatro los ms importantes cuya variacin influye en la potencia total ocular: la potencia
refractiva de crnea y cristalino, la profundidad de cmara anterior y la longitud axial.
Captulo 2. Prevalencia del error refractivo
Santiago Garca Lzaro, Parth Shah, Alejandro Cervio Expsito and Bernard
Gilmartin
ndice
Concepto de prevalencia
Conceptos bsicos del estudio de prevalencia del error refractivo
Factores asociados con el error refractivo y su distribucin
Herencia
Trabajo realizado de cerca
Edad
Localizacin geogrfica/raza
Sexo
Enfermedades sistmicas
Patologa ocular
Otros factores
Prevalencia geogrfica del error refractivo
Asia
Australia
Europa
Amrica
Bibliografa
Concepto de prevalencia
La prevalencia cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad
en un momento o perodo de tiempo determinado. En epidemiologa, su clculo se estima mediante el
cociente entre el nmero de casos que padecen la enfermedad en un momento dado y el total de la
poblacin estudiada en ese momento. Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensin
y nunca toma valores menores de 0 o mayores de 1, siendo frecuente expresarla en trminos de
porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil en funcin de la rareza de la enfermedad estudiada1.
La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de
estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines
predictivos. Adems, es evidente que el clculo de la prevalencia ser especialmente apropiado para la
medicin de procesos de carcter prolongado, pero no tendr mucho sentido para valorar la
importancia de otros fenmenos de carcter ms momentneo.
Conceptos bsicos del estudio de prevalencia del error refractivo
Tendremos que tener en cuenta algunos aspectos para poder valorar los diferentes estudios que nos
encontraremos en la bibliografa especializada. En primer lugar, no todos los autores utilizan el
mismo criterio de definicin del error refractivo. Algunos autores consideran miopa valores iguales o
menores a 0,12 dioptras (D), mientras que otros sitan el valor de corte en 0,50D o incluso 1,00D.
Como ejemplo ilustrativo, se puede mostrar el estudio realizado por Quek et al2 en 2004 para
determinar la prevalencia de la miopa en una escuela de Singapur, en el que se utiliz como medida
del error refractivo el equivalente esfrico (SER, del ingls spherical equivalent refractive), que se
define como la suma de la componente esfrica de la refraccin ms la mitad del poder cilndrico, y
sus resultados fueron comparados tomando tres valores de corte. Si se consideraba miope a los
pacientes con SER 0,50D, la prevalencia era del 73,9%. Si se tomaba como valor de corte SER
0,75D, descenda a un 63,4%, y la proporcin de miopes alcanzaba el 56,1% si el criterio era ms
conservador y se catalogaba la poblacin como miope para valores SER 1,00D.
En segundo lugar se debe tener en cuenta la gran variedad de mtodos de medida del error refractivo,
ya sea en refraccin objetiva como subjetiva, y el uso de frmacos para realizarla, as como su
principio activo (tabla 2-1).
Tabla 2-1 Principales estudios del error refractivo en recin nacidos

PREVALENCIA MIOPA
ESTUDIO N EDAD MTODO/FRMACO REFRACCIN MEDIA (D)
(%)
32 1 meses +2,20 (1,60)
Mayer et al. 140 42 12 meses
Ciclopentolato 1%
+1,57 (0,78)
3

Mohindra & Held 141 48 0-4 semanas Retinoscopia cerca 0,70 (3,20)
Luykx 142 104 0-1 semanas Ciclopentolato 1% +2,4 (1,2) 0,0
262 3 meses +2,13 (1,31)
Mutti et al. 143 243 9 meses
Ciclopentolato 1%
+1,32 (1,07)

Goldschmidt69 356 2-10 das Atropina 0,5% +0,62 (2,24) 24,2


Santonastaso 144 34 0-3 meses Retinoscopia/atropina +1,67 (2,54) 8,0
Zonis & Miller145 600 2-3 das Midritico +1,10 (1,60) 14,5
Cook & Glasscock 146 1.000 5-6 das Atropina 1% +1,54 25,1
N: tamao de la muestra.

Por todo lo comentado anteriormente es importante unificar criterios para poder realizar
comparaciones fidedignas entre diferentes estudios. Un ejemplo claro fue la creacin, a principios de
este siglo, del Refractive Error Study in Children (RESC). RESC es una serie de estudios de corte
transversal del error refractivo que se realiza en diferentes grupos poblacionales de todo el mundo,
unificando la metodologa del proceso3. Los estudios se llevaron a cabo en nios de entre 5 y 15 aos,
y la metodologa propuesta consisti en autorrefraccin ciclopljica o retinoscopia, medidas
nicamente realizadas en el ojo derecho (OD) y considerar como valores de corte para la miopa SER
0,50D, y para la hipermetropa SER +2,00D. Los resultados que se obtuvieron se muestran en la
figura 2-1 y tabla 2-2.
Figura 2-1 Prevalencia de la miopa en nios determinada por Refractive Error Study in Children (RESC). M: sexo masculino, F:
sexo femenino.

Tabla 2-2 Estudios Refractive Error Study on Children (RESC)

PAS AUTOR REGIN N PREVALENCIA MIOPA


5 aos: 3,4%
Chile Maul et al. 147 Suburbana 5.303 15 aos: M = 19,4%,
F = 14,7%
5 aos: M 0,8%, F 0%
Nepal Pokharel et al. 148 Rural 5.067
15 aos: M 2,8%, F 0,5%
5 aos: M< 2%, F 0%
China Zhao et al104 Urbana 5.884
15 aos: M = 36,7%, F = 55%
5 aos: M = F = 5,7 %
China He et al. 105 Urbana 4.364
15 aos: M = 73,4%, F = 83,2%
7 aos: M = F = 2,80%
India Dandona et al. 115 Urbana 4.074 15 aos: M = F = 6,72%
(retinoscopia ciclopljica)
5 aos: M = F = 4,68%
India Murthy et al. 149 Urbana 6.447 15 aos: M = F = 10,80%
(retinoscopia ciclopljica)
5 aos: M = F = 3,2%
Sudfrica Naidoo et al. 150 Metropolitana 4.890
15 aos: M = F = 9,6%
7 aos: M = F = 10,0%
Malasia Goh et al. 151 Urbana 4.364
15 aos: M = F= 32,5%
N: tamao de la muestra; M: sexo masculino; F: sexo femenino.

La prevalencia del error refractivo (miopa, hipermetropa y astigmatismo) en la poblacin vara en


funcin de muchos factores. En el estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) 4 mediante refraccin automtica a 12.010 pacientes con edades
superiores a 12 aos, los autores estimaron que el error refractivo de importancia clnica afecta a la
mitad de la poblacin de los Estados Unidos con edad igual o superior a 20 aos. Garca-Lzaro5
analiz 11.866 pacientes espaoles mediante refraccin automtica, retinoscopia esttica y refraccin
subjetiva, siendo el mtodo de Mohindra6 el elegido para evaluar la poblacin infantil con edad
inferior a 3 aos. Siguiendo el sistema de anlisis llevado a cabo por Kinge et al7.8. and 9., se consider
poblacin miope a los paciente con esfera menor a 0,25D e hipermtropes para valores de esfera
mayor a +0,25D (fig. 2-2). La hipermetropa fue el estado refractivo con una mayor prevalencia sobre
toda la muestra con un 51,49%, seguido por la miopa y la emetropa, con valores muy parejos de
24,59 y 23,92%, respectivamente, mientras que el error refractivo promedio para toda la muestra fue
de +0,37 2,24D (tabla 2-3). Otros estudios con caractersticas similares pero con tamaos muestrales
inferiores, encontraron prevalencias del 35,6 y 21,2% para hipermetropa y miopa, respectivamente10,
y valores de error refractivo promedio de 0,19 3,14D11 y +0,19 3,42D10.

Figura 2-2 Dispersin del error refractivo con la edad 5.

Tabla 2-3 Prevalencia del error refractivo en funcin de la edad

MIOPA EMETROPA HIPERMETROPA


(< 0,25D) (%) [0,25D, +0,25D] (%) (>+0,25D) (%) N
1-10 45 13,01 40 11,56 261 75,43 346
11-20 642 36,56 235 13,38 879 50,06 1.756
21-30 1.294 47,61 515 18,95 909 33,44 2.718
31-40 1.039 37,29 742 26,64 1.005 36,07 2.786
41-50 1.021 18,85 1.885 34,81 2.510 46,34 5.416
51-60 1.270 15,86 1.601 19,98 5.139 64,16 8.010
61-70 187 15,56 313 26,04 702 58,40 1.202
71-80 193 19,26 216 21,56 593 59,18 1.002
81-90 144 29,09 131 26,47 220 44,44 496
TOTAL 5.835 5.678 12.218 23.732
PROMEDIO 24,59 23,92 51,49

Sin embargo, despus de una primera aproximacin, vemos que estudiar la prevalencia del error
refractivo o del error refractivo promedio en una muestra sin ningn tipo de sesgo (por edad, sexo,
etc.) nos proporciona una informacin demasiado grosera. Como se ver en el prximo apartado,
valorar estos estudios que hemos nombrado y otros muchos, aislando un nico factor y procurando que
el resto sea comn para toda la muestra, nos permitir determinar en qu medida cada uno de los
factores afecta a la distribucin de los errores refractivos y del error refractivo promedio.
Factores asociados con el error refractivo y su distribucin
Existen diferentes factores, que en mayor o menor medida, se asocian al error refractivo de cada
individuo en particular y que influyen en la distribucin de los errores refractivos de una poblacin
global.
Se han realizado numerosos estudios con el fin de poder relacionar el estado refractivo con la raza, la
edad, el sexo, la nutricin, las condiciones medioambientales, el nivel intelectual, la posicin
socioeconmica, el trabajo en visin de cerca y los factores genticos, que en algunos casos, se han
podido mostrar estadsticamente significativas12.
Diversos estudios han puesto de manifiesto una gran variacin en la prevalencia del estado refractivo
de una poblacin en diferentes lugares del mundo. As, podemos encontrar estudios sobre errores
refractivos para diferentes grupos de edad en poblaciones especficas, tales como poblaciones
nrdicas7, negras13, esquimales14, chinas15. and 16., indias17, rabes18, saharauis19, etc. Todos estos
estudios demuestran que el porcentaje existente de cada uno de los errores refractivos, dada una
poblacin determinada, vara en funcin de diferentes factores que, seguidamente, vamos a analizar.
Herencia
Los factores genticos desempean un papel muy importante en la incidencia de la miopa. Los
estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en correlaciones entre
padres e hijos o en las comparaciones entre gemelos monocigticos y dicigticos. En el primer caso,
se ha encontrado semejanzas entre la longitud axial o el poder corneal, pero no tanto para otros
componentes del globo ocular o el error refractivo20.21. and 22., mientras que los estudios realizados en
hermanos gemelos, al alto porcentaje de herencia que se observa de la potencia de la crnea y de la
longitud axial, tambin se le aade el error refractivo21.24. and 25., siendo las diferencias del error
refractivo y de las dimensiones de la estructuras oculares menores en monocigticos que en
dicigticos26.27. and 28..
Un estudio reciente ha mostrado similitudes entre hermanos que no se han hallado entre padres e
hijos. Este hecho apunta a la interaccin de genes dominantes, al entorno visual que les rodea o a una
combinacin de ambos factores29.
Trabajo realizado de cerca
Existen diversos estudios que mostraran indicios de que excesivos perodos de lectura durante la
niez podran estar asociados a crecimientos anormales del ojo30. and 31., as como lneas de
investigacin que indicaran directamente una asociacin entre la escolarizacin, lectura u otros
trabajos en visin de cerca, con un aumento de la longitud axial y de la miopa32.33.34.35.36. and 37.. No
obstante, no se puede concluir de una forma definitiva y clara, a partir de estudios puramente
observacionales, que los trabajos realizados de cerca causen directamente cambios mipicos.
La caracterstica de la acomodacin que ms consistentemente ha sido asociada con el error refractivo
es la acomodacin tnica o estado acomodativo en ausencia de estmulo acomodativo. Los pacientes
miopes muestran menores niveles de acomodacin tnica al contrario que los hipermtropes38. and 39.,
lo que se hace ya patente en los primeros aos de escolarizacin40. Adems, est bien documentado
que el trabajo en visin de cerca puede producir, tanto a corto como a largo plazo, alteraciones en la
acomodacin tnica. Por este motivo, algunos investigadores se propusieron verificar si la
acomodacin tnica podra tratarse de un agente causante o un factor de riesgo para la miopa. La
evaluacin longitudinal de esta hiptesis ha demostrado que la acomodacin tnica no es un factor de
riesgo para la miopa41.
En nios, los largos perodos en visin de cerca estn estrechamente ligados al nivel de escolarizacin.
En este sentido, existen numerosos estudios que han documentado asociaciones entre nivel de
escolarizacin, inteligencia, xito escolar y miopa. Los miopes ofrecen mejores resultados en pruebas
de inteligencia y habilidad cognitiva14.42.43.44.45.46. and 47., as como mayores calificaciones48. and 49.
que otros grupos de error refractivo, mientras que el grupo de hipermtropes muestran pobres
resultados en habilidad lectora y anomalas perceptuales ms frecuentemente34.40. and 47..
Edad
Saber cmo vara el estado refractivo de una poblacin en cada una de las etapas de la vida ha sido la
finalidad de numerosos estudios. Como hemos comentado anteriormente, el concepto de prevalencia
se suele estimar a partir de estudios transversales, por esta razn, la estructura del estudio ms
ampliamente utilizado es, dada una muestra de individuos pertenecientes a una zona geogrfica
determinada, analizar por grupos de edad los porcentajes de los errores refractivos presentes.
Siguiendo este patrn, y como podemos observar en la tabla 2-3, Garca-Lzaro5 evidenci que en los
primeros aos de vida, para edades comprendidas entre 1 y10 aos, la hipermetropa presenta la mayor
prevalencia, con un porcentaje del 75,43%, seguida de la miopa y de la emetropa, con 13,01 y
11,56%, respectivamente, con un valor promedio +1,35 2,06D (Figura 2-3 and Figura 2-4). Este
valor hipermetrpico coincide con el valor obtenido por Kemph et al50 en nios con una edad
comprendida entre los 6 y los 8 aos, siendo de +1,00 2,53D, y con Zadnik et al51, quienes
obtuvieron un valor medio de +0,73 0,87D a la edad de 6 aos. Monts-Mic et al10 obtuvo un valor
medio de +0,87 2,69D, para pacientes entre 3 y 8 aos. Valores relativos tan bajos de prevalencia de
miopa respecto a la hipermetropa concuerdan con otros estudios como los realizados por
Mntyjrvi52, quien obtuvo una prevalencia de un 1% en nios utilizando el mismo valor de corte para
la miopa y por Blum et al53, Hirsch54, y Laatikainen y Erkkila55, todos ellos con un porcentaje de un
2% utilizando un valor de corte de 0,50D para la miopa.

Figura 2-3 Representacin grfica de los porcentajes de la prevalencia de los diferentes estados refractivos para cada grupo de
edad 5.
Figura 2-4 Esfera promedio para cada grupo de edad 5.

Existen diferentes estudios que coinciden con un aumento de la prevalencia de la miopa para la
segunda dcada de la vida, correspondiente al perodo escolar. Valores de prevalencia de la miopa
que oscilan entre el 22 y el 23%51.53. and 54. o incluso que alcanzan un 36,56% (p<0,001) con un valor
refractivo promedio de +0,26 1,86D5. La reduccin de los valores hacia la miopa coincide con otros
estudios como el realizado por Zadnik et al51, en el que se confirm un cambio desde +0,73 0,87D, a
la edad de 6 aos, a +0,30 1,34D a los 11 aos, similar al hallado por Morgan56 a la edad de 13 aos.
Para jvenes adultos, con edades comprendidas entre 21 y 30 aos, parece claro que se produce un
aumento de la prevalencia de la miopa. Porcentajes del 47,61% en prevalencia mipica frente al
33,44% de hipermetrpica5 concuerdan con otros estudios, por lo que se podra relacionar el aumento
de la prevalencia de la miopa y la exposicin a demandas educacionales, en las que la cantidad de
tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de cerca es considerable7.57.58.59. and 60..

Garca-Lzaro5 encontr a partir de aqu que la tendencia se volva a invertir. Los tres estados
refractivos alcanzan valores ms parejos entre s, siendo prcticamente iguales entre miopa e
hipermetropa, 37,29 y 36,07%, respectivamente, y la emetropa, ligeramente inferior, con un 26,64%.
Este dato muestra el origen de un nuevo ciclo en la prevalencia refractiva a lo largo de los aos que se
ve refrendada en la etapa entre los 41 y los 50 aos, cuando se produce una disminucin muy
significativa de la miopa (18,85%), la emetropa alcanza su mximo (34,81%) y la hipermetropa
repunta (46,34%). En cuanto al error refractivo promedio, Morgan56 encontr, para individuos de 33
aos, un rango de 0,13D hasta +0,35D, y Garca-Lzaro 0,44 2,10D y 0,32 2,27D, para las
etapas de 21-30 aos y 31-40 aos, respectivamente5.
Para los grupos de edad por encima de los cuarenta aos, los valores promedio de error refractivo
tienden a ser positivos, muy prximos a la situacin de emetropa (+0,18 1,97D) para el grupo de
edad de 41-50 aos. Para edades superiores, tomar valores hipermetrpicos variando entre +0,90
2,18D, entre 51 y 60 aos, y +0,37 3,47D5. Estos resultados reflejan cierta semejanza con los
obtenidos por Hirsch61, quien obtuvo un cambio de +0,18 1,53D (45-49 aos) a +1,02 1,72D (75-
79 aos).

En cuanto a la distribucin del error refractivo para estas etapas de la edad adulta, Garca-Lzaro5
encontr una reduccin de valores en la miopa mucho ms ligera, hasta el 15,56%, entre los 51 y 60
aos. Respecto a la emetropa, observ una brusca disminucin de su valor estadstico para la etapa
comprendida entre los 51 y 60 aos, alcanzando el 19,98% de dicha poblacin y sin ninguna variacin
significativa en el resto de los grupos. Estos valores contrastan con el aumento de la hipermetropa,
llegando a un valor mximo de 64,16%, para individuos de los 51-60 aos, siendo el estado refractivo
ms prevalente para el resto de grupos, oscilando entre el 59,18%, para el grupo de 71-80 aos, y el
44,44% para el grupo de 81-90 aos. La reduccin de la miopa y el aumento de la hipermetropa con
el aumento de la edad concuerdan con estudios previos61. and 62.. Por ejemplo, Fledelius63 obtuvo un
cambio del 33% (36-45 aos) al 14% (> 66 aos) en la prevalencia de la miopa. De igual modo, el
Departamento de Salud Estadounidense64 encontr la misma tendencia descendente desde el 31% (35-
44 aos) al 16% (65-74 aos).
Localizacin geogrfica/raza
Se han publicado muchos estudios que han analizado la prevalencia del estado refractivo en diferentes
zonas del mundo, sin embargo pocos de ellos han comparado simultneamente diferentes razas en una
misma zona geogrfica con la misma alimentacin, la misma accesibilidad a estudios o un estatus
socioeconmico parecido. Por ejemplo, Young et al 14 obtuvieron sobre una muestra de esquimales un
valor promedio de error refractivo de +1,69 1,65D, y Bueno et al19, en el desierto del Shara,
encontraron un valor de +0,54 1,78D. Goh y Lam15. and 16. hallaron un 70% de poblacin miope
sobre una muestra de poblacin china en Hong Kong. Valores similares a los obtenidos por estos
autores se encuentran en el estudio de Lin et al65, en el que obtuvieron un 75% de poblacin miope en
una poblacin de Taiwn.
Como se puede observar, existe una diferencia significativa entre los diferentes estudios, sin embargo
no es la raza el nico factor al que se puede atribuir esta diferencia. Un estudio que s tuvo en cuenta
este hecho fue el reportado por Sperduto et al66, quienes hallaron una prevalencia de la miopa en una
poblacin afroamericana de Estados Unidos de 13%, y 26,3% en una poblacin caucsica del mismo
pas. Prevalencia muy similar de miopa es la que se obtiene para una poblacin caucsica con
pacientes entre 43 y 84 aos en el estudio Beaver Dam Eye Study (26,2%) 67.

En el estudio que realiz Au Eong et al 68 en Singapur para distintas etnias, cuantifica la prevalencia
para edades comprendidas entre 17 y 18 aos en pacientes chinos, euroasiticos, indios y malayos.
Como podemos deducir, su estudio tiene un gran valor, ya que deja constancia de muchos factores,
principalmente la edad y la situacin geogrfica. La poblacin con mayor prevalencia de miopes es la
china, que alcanza un 48,5%, seguida de la euroasitica y la india, con 34,7 y 30,4%, respectivamente
y, por ltimo, la poblacin que ofrece una menor prevalencia es la malaya, con un 24,5%. Si
comparamos estas cifras con muestras tomadas en otras zonas geogrficas en pacientes con edades
similares, comprobamos que la prevalencia de la miopa en una poblacin israel con edades
comprendidas entre 17 y 19 aos alcanza el 15,8%35, en una poblacin sueca entre 18 y 22 aos un
14,5%69 o en una poblacin britnica, para este ltimo rango de edad, un 11%70.
Si analizamos en la bibliografa los principales estudios que se han realizado en poblacin escolar, con
la raza como principal factor de estudio, a grandes rasgos se puede concluir que la prevalencia de la
miopa en poblaciones asiticas es la mayor, intermedia en la poblacin blanca y menor en la
poblacin afroamericana12.

Cabe destacar el estudio realizado en 2004 por Woo et al 71 en estudiantes de segundo curso de
medicina de Singapur. La muestra contaba con 157 pacientes de edades comprendidas entre 19 y 23
aos, con un 89,8% de raza china y un 66,87% de varones. Se utiliz autorrefractmetro sin ciclopleja
y se consider miopes los valores SER < 0,50D y astgmatas para cilindros menores de 0,50D. Si
analizamos las caractersticas de este grupo de pacientes, vemos que aparentemente reunan muchas
condiciones para tener una alta prevalencia mipica (raza predominante en el estudio, edad, nivel
intelectual, trabajo en visin de cerca, etc.). En efecto, los resultados demostraron que la prevalencia
de la miopa alcanzaba un 89,8% de la muestra y un 82,2% del astigmatismo. Si se analizan los
resultados pormenorizadamente, los estudiantes de origen chino alcanzan una prevalencia mipica del
90,1%, y si se considera alta miopa SER < 6,00D, la prevalencia es del 29,8%.
Sexo
No existe un acuerdo claro en catalogar el sexo como un factor independiente que tenga una influencia
clara en la prevalencia de los diferentes errores refractivos. Wu et al 72 en un estudio realizado a una
poblacin de 4.036 individuos de raza negra, nacidos en Barbados, mediante refraccin automtica,
encontr una mayor prevalencia de la miopa en hombres (25,0%) que en mujeres (19,5%). Estos
datos coinciden con otro estudio realizado por Hirsch73, quien confirm una mayor prevalencia de la
miopa en estudiantes masculinos en edades comprendidas entre los 5 y 6 aos, aunque tambin hall
una mayor prevalencia en estudiantes femeninas de 14 aos. Por el contrario, tambin existen estudios
donde la miopa presenta un ndice ms elevado en mujeres74. and 75.. En un estudio realizado en
poblacin infantil en un colegio de Mxico se encontr una mayor prevalencia de miopa para el sexo
femenino que alcanzaba el 36,1%76. En este mismo sentido, en los datos referentes al examen de la
visin 1999-2004 NHANES4, se estim que la prevalencia de la miopa en mujeres alcanzaba el 39,9
frente al 32,6% en hombres (p <0,001) para el rango de edad comprendido entre 20 y 39 aos (tabla 2-
4). La posible causa que no permite determinar si existe una influencia directa del sexo es que es muy
difcil discernirlo, en un estudio independiente, aislndolo de la edad.
Tabla 2-4 Prevalencia del error refractivo del estudio 1999-2004 NHANES en EE.UU. 4

PREVALENCIA (%) POR EDAD (AOS)


(95% INTERVALO DE CONFIANZA)
20-39 40-59 60
Total Muestra 46,3 (44,5-48,0) 50,6 (48,1-53,0) 62,7 (60,3-65,1)
Hombres 44,6 (42,0-47,2) 49,8 (46,5-53,0) 66,8 (64,1-69,5)
Mujeres 48,0 (45,1-50,8) 51,3 (48,2-54,4) 59,2 (55,7-62,7)
Negra-no hispnica 44,1 (40,5-47,6) 48,9 (44,9-53,0) 58,7 (53,5-63,8)
Hombres 39,5 (34,6-44,4) 48,3 (41,8-54,8) 63,5 (57,4-69,6)
Mujeres 47,8 (43,1-52,6) 49,5 (43,6-55,2) 55,2 (48,4-62,1)
Blanca-no hispnica 48,4 (45,9-50,9) 52,6 (49,8-55,5) 62,9 (60,1-65,8)
Hombres 46,9 (43,6-50,2) 51,0 (47,1-54,8) 67,2 (64,1-70,3)
Mujeres 49,9 (46,0-53,9) 54,4 (50,8-58,0) 59,2 (55,1-63,4)
Mexicanos americanos 36,6 (33,0-40,3) 42,1 (39,5-44,6) 61,6 (59,3-63,8)
Hombres 33,8 (29,6-38,0) 39,8 (35,1-44,4) 67,3 (62,5-72,1)
Mujeres 40,2 (35,6-44,8) 44,6 (39,5-49,6) 56,3 (52,3-60,3)
Otros 45,9 (40,6-51,2) 41,4 (33,2-49,5) 65,3 (57,0-73,6)
Hombres 47,2 (39,7-54,8) 47,8 (37,5-58,2) 65,6 (54,1-77,1)
Mujeres 44,4 (37,2-51,6) 36,7 (27,3-46,1) 65,1 (54,0-76,2)
Enfermedades sistmicas
Numerosos desrdenes a nivel sistmico tienen un efecto en el desarrollo del ojo y, por lo tanto,
influyen en el estado refractivo del ser humano. Enfermedades como el albinismo, el sndrome de
Down o sndrome de Marfan, entre muchas otras, estn relacionadas con errores refractivos. El caso
del albinismo est asociado, en muchas ocasiones, con errores mipicos y astigmatismos altos, que
incluso con compensacin ptica alcanzarn una baja agudeza visual debido a sus problemas con la
melanina, mientras que el sndrome de Marfan se relaciona nicamente con miopa12. Tambin
existen estudios que relacionan la miopa con la enfermedad del lupus eritematoso debido,
probablemente, a cambios en la curvatura del cristalino y a un desplazamiento anterior de ste
asociado con edema ocular77. and 78.. En un estudio realizado en 1.416 pacientes diabticos tambin se
encontr una mayor prevalencia de la miopa. En este caso, el 10,2% de los pacientes diabticos
mostraban errores refractivos comprendidos entre 1,00 y 1,75D, en comparacin con el 6,2% de no
diabticos63.
Patologa ocular
Al igual que las enfermedades sistmicas, existen numerosas afecciones oculares que han sido
relacionadas con errores refractivos. Una de las patologas ms estudiadas a lo largo del tiempo es el
glaucoma. Existe cierta controversia con los resultados obtenidos, ya que varios estudios realizados en
pacientes no glaucomatosos mostraban diferencias entre 1 y 2 mmHg79.80.81. and 82., mientras que otros
rechazaban dicha asociacin83.84. and 85.. Siguiendo con esta bipolaridad existen estudios donde se
observaron valores ligeramente superiores de presin intraocular, mayor riesgo de hipertensin ocular,
as como una mayor probabilidad de conversin desde hipertensin a glaucoma de ngulo abierto en
pacientes miopes que en emtropes86, mientras que estudios como el que realiz Bengtssons83 en una
muestra de 1.917 habitantes de edad superior a 8 aos, no encontraron asociacin entre el error
refractivo y los valores de presin intraocular.
Si realizamos una revisin de las estructuras oculares partiendo del polo anterior veremos que la
alteracin de la curvatura o ndice de refraccin de alguno de sus componentes pticos, o de alguna
medida biomtrica, tendr repercusin en el estado refractivo del paciente.
La asociacin entre degeneraciones corneales, tales como el queratocono o la degeneracin marginal
pelcida, y variaciones en el error refractivo, en particular miopa y astigmatismo, estn
documentadas en la bibliografa especializada. Un ejemplo claro es el caso de la degeneracin
marginal pelcida que, debido al aplanamiento del meridiano vertical y al adelgazamiento de la zona
inferior de la crnea, se caracteriza por un alto astigmatismo en contra de la regla87.
Algunos tipos de catarata, en concreto la catarata polar posterior y la catarata nuclear, conllevan cierta
tendencia hacia cambios mipicos88, mientras que el cambio en el gradiente de ndice que se produce
en el cristalino debido a la edad inducira cambios hipermetrpicos89.
A nivel de retina, patologas que produzcan un adelantamiento en el emplazamiento de los
fotorreceptores conllevarn variaciones a nivel del estado refractivo. Un ejemplo claro es el que se
produce en la coriorretinopata serosa central, en la que dicho adelantamiento se produce debido a la
ruptura de la barrera hematorretiniana posterior, con lo que se extravasa fluido a nivel macular que
separa la retina neurosensorial del epitelio pigmentario y que, a nivel refractivo, se traduce en una
pequea hipermetropizacin que normalmente es pasajera90.
Otros factores
Adems de los factores anteriormente estudiados, existen otros que tambin pueden influir en la
distribucin de los errores refractivos. Diferentes estudios han intentado encontrar una relacin
inequvoca entre las diferentes situaciones geogrficas de la muestra y la prevalencia de los errores
refractivos, sobre todo la miopa91.92.93.94.95. and 96., que se analizar detenidamente en el prximo
apartado.
Otro de los factores estudiados exhaustivamente es la alimentacin. La insuficiencia alimentaria o
patologas inherentes a la alimentacin han sido analizadas a lo largo de los aos. Dficit de protena
animal97. and 98., vitaminas98 o calcio99. and 100. o de forma general, la hambruna101, parecen ser
factores que se pueden asociar a una mayor prevalencia de la miopa. Sin embargo, no se puede
concluir de una forma clara dicha asociacin ya que confluyen muchos factores que son muy
complicados de separar. Ms clara parece la relacin existente entre la malnutricin y los valores
bajos de hipermetropa en la infancia, que quizs se pueda deber a algn efecto que se produzca a
nivel del cristalino105 o a un retraso en el crecimiento ocular12.
La personalidad ha sido objeto de diversos estudios que buscaran relacionar la situacin psicolgica
del paciente con su estado refractivo. En la bibliografa podemos encontrar estudios que mostraran
una relacin entre el estado refractivo de la miopa e introversin psicolgica del paciente102, sin
embargo esa relacin es estadsticamente dbil.
Prevalencia geogrfica del error refractivo
Son numerosos los estudios realizados durante el siglo XX y principios del siglo XXI en todo el
mundo que analizan la distribucin de los errores refractivos. En este apartado, estudiaremos los
principales estudios de prevalencia publicados hasta el momento.
Asia
En los estudios realizados en los pases de Asia del Este, como China, Taiwn y, sobre todo, Singapur,
ha llamado significativamente la atencin el alto ndice de miopes en la poblacin infantil.

Un completo estudio realizado por Rasmussen103 en China (1936) puso de relieve niveles de
prevalencia de la miopa del 42-65%, que prcticamente coinciden con los valores obtenidos ms
prximos en el tiempo104. and 105. y que sugieren que la predisposicin de la poblacin china a la
miopa viene de mucho tiempo atrs.
La prevalencia actual estimada para la miopa en las zonas urbanas (ciudades como Hong Kong) se
considera alta106.107. and 108. y se atribuye, en parte, a la alta intensidad y el rigor acadmico del
sistema escolar chino107.109. and 110., que se caracteriza por exigir un nivel acadmico alto desde edad
muy temprana y una alta competitividad.
En estudios realizados en reas rurales se ha detectado menores niveles de prevalencia de la miopa
respecto a las zonas urbanas. Una comparacin directa se puede realizar entre dos estudios adscritos al
protocolo RESC3, descrito anteriormente, que se llevaron a cabo en una zona urbana105 y en una
poblacin rural104. La miopa en nios de 5 aos era prcticamente inexistente en la zona rural,
mientras que a esta edad alcanzaba el 5,7% en la zona urbana. Para pacientes de 15 aos, en la zona
rural se obtuvo una prevalencia mipica del 36,7% en hombres y el 55% en mujeres, mientras que
para la zona urbana los niveles alcanzaban el 73,4 y el 83,2% respectivamente.

Lam et al107 realiz un estudio comparando la proporcin de miopes que exista entre una poblacin
de pacientes chinos formada por estudiantes de escuelas internacionales y sus colegas caucsicos (82,8
frente 40,5%, respectivamente, p <0,001). No se encontr diferencia entre estudiantes locales y los de
las escuelas internacionales (p = 0,12). Estos resultados sugieren una influencia gentica en el
desarrollo de la miopa, ya que su prevalencia no dependa del tipo de escuela a la que asistieran.
La miopa en pacientes adultos en China no se ha investigado tan extensamente como en nios. Dos
estudios publicados en 1994 examinaron la prevalencia de los errores refractivos y los asociaron a
medidas biomtricas en adultos. En el primero de ellos se encontr que la prevalencia de la miopa era
similar en adultos jvenes de edad comprendida entre 19 y 39 aos (71,5%), definiendo la miopa para
valores SER 0,50D15. En el segundo estudio se analiz una muestra de pacientes con edades
superiores a los 40 aos y se hall un marcado descenso de la prevalencia de la miopa16 comparada
con el primer estudio15. Si se analiza conjuntamente los resultados obtenidos en ambos estudios, se
evidencia una asociacin entre la edad y la prevalencia de la hipermetropa, que pasa de ser del 2% en
el rango de edad comprendido entre los 40 y 44 aos al 66% para edades superiores a los 65 aos, con
una disminucin de la longitud axial.
Singapur es el arquetipo de la urbanizacin en Asia del Este. Tiene una alta prevalencia de la miopa
respecto a las reas urbanas vecinas, tales como Hong Kong y Taiwn 111, lo que le hace precisar
polticas sanitarias especficas. En un estudio realizado en 2001112 a 15.095 militares, hombres de 17-
19 aos, a quienes se les midi la refraccin objetiva mediante autorrefractmetro sin ciclopleja, se
compar la prevalencia de la miopa en funcin de la raza (china, india y malaya) y del nivel
educativo, habiendo sido todos ellos educados en Singapur. La poblacin china era la que mostraba
una mayor prevalencia de la miopa (82%), seguida de la india (69%) y malaya (65%). Adems,
exista una correlacin entre los pacientes que haban estudiado en escuelas superiores y los que no lo
haban hecho, de forma que, a mayor formacin acadmica, mayor prevalencia de la miopa.
El aumento de los niveles de tareas realizadas con visin de cerca fue asociado a una mayor
prevalencia de la miopa en Singapur. En una muestra de 1.005 nios de 5-7 aos, los integrantes del
estudio fueron divididos en miopes altos (SER 3,00D) y miopes bajos (SER > 3,00D). Se intent
relacionar la prevalencia de la miopa con el nivel intelectual y el trabajo de cerca, y se puso de
relieve que los miopes altos lean dos libros ms por semana (95% IC: 1,96-5,04) comparados con los
miopes bajos113.
En cuanto al estudio de la prevalencia del error refractivo en poblacin adulta singapurense destaca el
trabajo realizado por Wong et al 114 sobre una poblacin china de Singapur, de edades comprendidas
entre 40 y 79 aos, en la que se hall una prevalencia de la miopa del 38,7% (SER < 0,50D) y de alta
miopa del 10% (SER < 5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que los encontrados en
pases occidentales, donde los factores de riesgo para la prevalencia de la miopa, desde el punto de
vista sociodemogrfico son menores, lo que llev a concluir a sus autores que existe una
susceptibilidad intrnseca a influencias del entorno.
En otros pases asiticos, como la India, no se han detectado niveles tan altos de la prevalencia de la
miopa como en los pases del este asitico. En este pas se realizaron dos interesantes estudios
paralelos adheridos al protocolo RESC3 para determinar el efecto de la urbanizacin en la distribucin
del error refractivo. Uno de ellos se llev a cabo en una zona rural115, con 4.074 pacientes. En este
estudio se obtuvo una prevalencia del 4,1% y las cifras fueron claramente asociadas al nivel de
escolarizacin de los padres. El otro estudio se llev a cabo en Nueva Delhi, en una poblacin de 6.447
nios y se encontr una mayor prevalencia de la miopa que en el estudio enfocado en el medio rural
(7,4%). Los autores de ambos estudios RESC concluyeron que el nivel de escolarizacin de los padres
se podra tomar como un indicador del estatus socioeconmico y que, por tanto, podra estar
relacionado con una mayor educacin en los hijos, lo que aumentara la exposicin a factores de
riesgo relacionados con la miopa.

En poblacin adulta en la India, Dandona et al116 comunicaron que la prevalencia de la miopa


aumenta para edades superiores a 40 aos, hecho que relacionaron los autores con la presencia de
catarata nuclear en pacientes de mayor edad.
Los estudios realizados en Taiwn, donde la mayora de la poblacin es descendiente de familiares de
origen chino, tambin detectan una alta prevalencia de la miopa117. Se realizaron estudios peridicos
para determinar la progresin de la miopa, cuyos resultados sugieren un aumento de la prevalencia de
la miopa con el tiempo118. (tabla 2-5 y fig. 2-5).
Tabla 2-5 Variacin de la prevalencia de la miopa con la edad en Taiwn 65. and 117.

AOS DE ESTUDIO
Edad (aos) 1983 (%) 1986 (%) 1990 (%) 1995 (%) 2000 (%)
7 5,8 3 6,6 12 20
12 36,7 27,5 35,2 55 61
15 64,2 61,6 74 76 81
16-18 74 74 75 84 84
Figura 2-5 Cambios en la prevalencia de la miopa por grupos de edad a lo largo del tiempo en Taiwn 65. and 117..

Los niveles de prevalencia de miopa disminuyen en pases como Indonesia, donde se alcanza el
48,1% (miopa SER 0,50D) en un estudio realizado en adultos mayores de 20 aos119, o en
Mongolia, donde el nivel de analfabetismo alcanza ratios del 95% en los adultos. En este pas, un
estudio llevado a cabo en 1.057 nios de 7-17 aos, obtuvo una prevalencia de 5,8% (miopa SER
0,50D) mediante retinoscopia no ciclopljica120.
Australia
La ms reciente investigacin epidemiolgica realizada en Australia, Sydney Myopia Study (SMS),
defini la miopa para SER 0,50D basado en el protocolo RESC3 y estableci un estudio refractivo
y biomtrico de 3 aos de seguimiento a nios entre 6 y 12 aos de edad121. Los resultados obtenidos
para la edad de 6 aos (n =1.724 ojos examinados) eran de una prevalencia de la miopa del 1,43%
(95% IC: 0,94-2,18%) y de la hipermetropa (SER +0,50D) del 91% (95% IC: 88,8-93,3%). Adems,
para esta edad, dada la diversidad de etnias que formaban parte de la muestra, se pudo estudiar el
papel que desempeaba la raza en la prevalencia del error refractivo. Los nios caucsicos mostraban
una prevalencia significativamente inferior de la miopa (0,73%) respecto al grupo formado por otras
etnias (2,73%).
Para la edad de 12 aos (n = 2.353 ojos examinados), los resultados mostraron una mayor prevalencia
de la miopa comparados con el grupo de edad ms joven122. La prevalencia de la miopa fue del
11,9% (95% IC: 6,6-17,2%) 123 y de la hipermetropa (SER +2,00D) fue del 3,5% (95% IC: 2,8-
4,1%). Debido al gran nmero de participantes de diferentes etnias, se pudo estudiar el papel
desempeado por la raza en la prevalencia del error refractivo, pero, a diferencia del estudio realizado
para nios de 6 aos, aqu se pudo pormenorizar las diferentes razas (fig. 2-6). Como era de esperar,
los pacientes del este asitico eran los que mostraban la mayor prevalencia de miopa, el mayor SER
promedio (0,69D, p<0,0001) y un mayor promedio de la longitud axial (23,86 0,75 mm, p<0,0001).
Estos pacientes reportaban un menor nmero de horas en actividades al aire libre que los pacientes
caucsicos.

Figura 2-6 Diferencias en la prevalencia de las ametropas para los diferentes grupos tnicos a los 12 aos de edad publicadas por
Sydney Myopia Study 123. Las barras de error hacen referencia al intervalo de confianza 95%.

En poblacin adulta existen dos estudios, Blue Mountains Eye Study (BMES) 124 y Visual Impairment
Project (VIP) 125, que proporcionan resultados similares (tabla 2-6). Los autores de ambos estudios
establecieron una relacin entre nivel educativo y miopa en la poblacin adulta australiana. A este
hecho hay que aadir el hallazgo del proyecto VIP que descubri que para edades superiores a los 80
aos se produce un aumento del nivel de miopa, similar al que se encontr en la poblacin adulta de
China114, y que podra estar relacionada con el aumento de las opacidades lenticulares. Las
conclusiones de estos estudios muestran que la prevalencia de la miopa en la poblacin adulta
australiana es relativamente baja.
Tabla 2-6 Estudios realizados en poblacin adulta en Australia

ESTUDIOS AUTOR N RANGO EDAD (AOS) PREVALENCIA MIOPA (%)


BMES124 Attebo et al, 1999 3.174 46-97 15,5 (95% IC: 12,4-18,6)
VIP125 Wensor et al, 1999 4.744 40-98 17 (95% IC: 15,8-18,6)
BMES: Blue Mountains Eye Study; VIP: Visual Impairment Project; N: tamao de la muestra.
Europa
Un reciente estudio realizado en el Reino Unido en una poblacin urbana universitaria no encontr
diferencias significativas en la prevalencia de la miopa entre estudiantes de edades similares o
diferentes etnias (blanca: 50%, asitico-britnicos: 53,4%, p=0,16) 126. Otro amplio trabajo llevado a
cabo por el Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) en 1991-1992, estudi en
Briston la historia clnica de 14.541 madres y sus hijos desde su nacimiento127. El error refractivo se
midi mediante autorrefraccin no ciclopljica y se hall que la prevalencia de la miopa para los
nios de 7 aos fue de 1,1%, con criterio para miopa SER 1,00D 128 y 13,6%, con criterio para
miopa, SER 0,50D129.
Varios estudios realizados en pases escandinavos sugieren que la prevalencia de la miopa se ha
mantenido relativamente estable a lo largo del ltimo siglo69. and 130., sin embargo, otros hallan una
alta prevalencia de la miopa debida, supuestamente, a la predominante poblacin caucsica. En
Suecia, 1.045 nios con edades comprendidas entre 12 y 13 aos, refraccionados en condiciones
ciclopljicas mostraron una prevalencia de la miopa del 49,7% (SER 0,50D) en al menos un ojo y
el 39% en los dos131. Estas ratios son comparables a las encontradas en los pases del este asitico108
y suponen un aumento de, prcticamente, el doble del nmero de miopes respecto a un estudio similar
efectuado en Finlandia veinte aos antes (21,8% de miopa en nios con edades de 14-15 aos) 55. Una
posible explicacin a estas diferencias puede ser la fuerte migracin desde Asia a Escandinavia que se
produjo durante estos aos130.
En Dinamarca, la prevalencia de la miopa muestra una tendencia negativa a lo largo del tiempo.
Basndose en tres estudios realizados en 1882, 1964 y 2004, Jacobsen et al132 evaluaron la prevalencia
de la miopa en hombres de 18 aos de edad y comunicaron que haba disminuido (8,3% en 1882,
miopa < 2,00D esfera; 8,2% en 1964, miopa < 1,50D SER; 7,7% en 2004, miopa < 1,50D SER).
La prevalencia de la alta miopa tambin mostr su declive.
En Polonia se encontr una prevalencia de la miopa del 13,3% en un estudio realizado a 4.422 nios
caucsicos de 6-18 aos mediante retinoscopia ciclopljica utilizando como valor de corte SER
0,50D133, y en Espaa, en estudios ya comentados anteriormente, Monts-Mic et al. 10 obtuvieron el
25,7% de prevalencia mipica en 2.112 nios con edades comprendidas entre 9 y 19 aos, y Garca-
Lzaro5, el 36,56%, para adultos de 21-30 aos, tomando la miopa como esfera menor a 0,25D.
Amrica
En Estados Unidos se han realizado numerosos estudios para investigar la prevalencia del error
refractivo en adultos (tabla 2-7). Cada uno de los estudios mostrados en dicha tabla han utilizado
diferentes definiciones de miopa y diferente metodologa, sin embargo, todos ellos han evidenciado
un aumento de la hipermetropa con la edad.
Tabla 2-7 Estudios de prevalencia realizados en EE.UU.

DEFINICIN RANGO EDAD PREVALENCIA


ESTUDIOS EN EE.UU. REFERENCIA N RAZA
MIOPA (D) (AOS) MIOPA (%)
Beaver Dam Eye Study Wang et al67 SER < 0,50D 4.275 43-84 Todas 26,2
Framingham Offspring Framingham Eye Study
SER 1,00D 1.585 23-78 Todas 35,0
Eye Study Group 152
Baltimore Eye Study Katz et al153 SER < 0,50D 2.200 40+ Negra 19,4
Baltimore Eye Study Katz et al153 SER < 0,50D 2.659 40+ Blanca 28,1
Los Angeles Eye Study Tarczy-Hornock 154 SER 1,00D 5.396 40+ Latina 16,8
N: tamao de la muestra.

Un anlisis retrospectivo evalu seis estudios realizados en poblacin con edad igual o superior a 40
aos en Estados Unidos, Europa Occidental y Australia 134, concluyendo que la prevalencia del error
refractivo en Estados Unidos y Europa Occidental era similar. Utilizando un criterio conservador para
la hipermetropa (SER +3,00D) y la miopa (SER 1,00D) se encontr que un tercio de la
poblacin necesitaba correccin refractiva en Estados Unidos y Europa Occidental, en oposicin a
Australia, donde la necesitaba el 20%. Todos los autores sealaron que la disparidad estimada se deba
a las diferencias genticas y del entorno existente entre ambas zonas.

El estudio Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error (CLEERE) 135, que
comenz en 1997, complement el estudio Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) 136, que
llev a cabo el mayor anlisis biomtrico realizado hasta el momento. CLEERE incluy la subdivisin
en grupos tnicos especficos, afroamericanos, asiticos e hispanos, y compar los resultados con los
obtenidos en el estudio OLSM, que mayoritariamente eran caucsicos. Los participantes en el estudio
eran nios de 5-17 aos, en los que se hall una prevalencia general de la miopa del 10,5%. En el
anlisis racial, se pudo observar que la prevalencia de la miopa oscilaba entre el 19,8% de la etnia
asitica y el 5,2% de la caucsica.

Robinson137 analiz la prevalencia de la miopa en Canad valorando a 10.616 nios de etnia


caucsica y 6 aos de edad. La miopa la defini para valores menores a 0,25D en el meridiano
horizontal del OD, y encontr una prevalencia del 6%, que si comparamos, son valores muy
semejantes a los obtenidos en los estudios realizados en Estados Unidos para la misma raza.
En pases latinoamericanos, como Brasil y Mxico, se han llevado a cabo estudios de prevalencia. En
Brasil, por su singularidad, cabe destacar el estudio que se realiz en la selva tropical amaznica a
residentes indgenas, cuyos ancestros eran de origen asitico. Por ese origen, se podra esperar una alta
prevalencia de la condicin de miope, sin embargo, se trataba de una poblacin con un alto ndice de
analfabetismo, por lo que por el entorno y sus condiciones medioambientales era de esperar una baja
prevalencia de la miopa. El estudio se realiz en 486 individuos mediante retinoscopia en condiciones
de ciclopleja, y nicamente el 2,7% de los ojos examinados mostraban un SER 1,00D, muy
inferior a la media de jvenes brasileos con formacin acadmica que alcanza el 9,7 %138. Los
autores subrayaron la mayor fortaleza del entorno respecto a la tendencia gentica en la prevalencia de
la miopa.

En Mxico, Villareal et al 139, en 2003, realizaron una investigacin en 1.035 nios de 12 y 13 aos,
utilizando retinoscopia ciclopljica. La prevalencia de la miopa obtenida fue alta, ya que el 44% eran
miopes utilizando el criterio de SER 0,50D. Sin embargo, se encontr que alrededor del 70% de los
nios estudiados no utilizaban correccin ptica.
Aunque ya existen algunos estudios, futuras investigaciones deberan tener como objetivo valorar la
prevalencia de los errores refractivos en zonas como el continente africano, Oriente Prximo o
regiones del rtico.
Como resumen final, es interesante observar la tabla 2-8, donde se muestran los principales estudios
realizados en nios a lo largo de toda la geografa mundial.
Tabla 2.8 Principales estudios realizados en edad infantil

% PREVALENCIA
DEFINICIN TAMAO EDAD
REFERENCIA PAS LOCALIZACIN MTODO RAZA DE MIOPA (95%
MIOPA MUESTRA (aOS)
IC)
Aston Eye Gran
Urbana SER 0,50D AC 302 6/7 Todas 9,9 (6,5-13,3)
Study 126 Bretaa
296 12/13 Todas 29,8 (24,2-34,6)
Williams et Gran
Metropolitana SER 0,50D ANC 6.758 7 Todas 13,6 (12,8-14,4)
al129 Bretaa
Villarreal et
Suecia Metropolitana SER 0,50D RC 1.045 12/13 Blanca 49,7
al131
Ojaimi et al121 Australia Metropolitana SER 0,50D RC 1.724 6 Todas 1,43 (0,94-2,18)
Ip etal123 2.340 12 Todas 11,9 (6,6-17,2)
Kleinstein et SER 0,50D
EE.UU. Varias AC 2.523 5-17 Todas 10,5
al155 ambos meridianos
SER 0,50D
Zadnik 156 EE.UU. Urbana
ambos meridianos
RNC 716 6 Caucsica 4
12 Caucsica 20
He et al105 China Urbana SER 0,50D AC 326 7 China 7,7 (4,7-10,8)
498 13 China 57,4 (52,1-62,6)
157 Irn Urbana/rural SER 0,50D AC 366 7 Iran 2,5 (0,7-4,4)
Fotouhi et al
502 13 Iran 3,8 (2,2-5,3)
Czepita et al 133 Polonia Semi urbana/rural SER 0,50D RC 428 7 Blanca 3,97
288 13 Blanca 11,11
117 Taiwn Urbana/rural SER 0,50 D AC 924 7 China 20
Lin et al
920 12 China 61
Goh et al 151 Malasia Metropolitana SER 0,50D AC 590 7 Todas 10 (6,8-13,1)
431 13 Todas 25,3 (19,5-31,1)
149 India Urbana SER 0,50D RC 544 7 India 3,13 (1,17-5,08)
Murthy et al
510 13 India 10,6 (6,02-15,2)
AC: autorrefraccin ciclopljica; ANC: autorrefraccin no ciclopljica; RC: retinoscopia ciclopljica; RNC: retinoscopia no
ciclopljica.

Bibliografa
1. Tapia Granados, J.A., Medidas de prevalencia y relacin incidencia-prevalencia, Med Clin (Barc)
(1995) 216218.
2. Quek, T.P.; Chua, C.G.; Chong, C.S.; Chong, J.H.; Hey, H.W.; Lee, J.; et al., Prevalence of
refractive errors in teenage high school students in Singapore, Ophthalmic Physiol Opt (2004)
755.
3. Negrel, A.D.; Maul, E.; Pokharel, G.P.; Zhao, J.; Ellwein, L.B., Refractive Error Study in Children:
sampling and measurement methods for a multi-country survey, Am J Ophthalmol (2000)
421426.
4. Vitale, S.; Ellwein, L.; Cotch, M.F.; Ferris, F.L.; Sperduto, R., Prevalence of refractive error in the
United States, 1999-2004, Arch Ophthalmol (2008) 11111119.
5. Garca-Lzaro, S., Prevalencia refractiva en una poblacin mediterrnea espaola, Gaceta ptica
(2010) 3438.
6. Mohindra, I., A Non-cyclopegic refraction technique for infants and young children, J Am Optom
Assoc (1977) 518523.
7. Kinge, B.; Midelfart, A., Refractive changes among Norwegian university students A three-year
longitudinal study, Acta Ophthalmol Scand (1999) 302305.
8. Kinge, B.; Midelfart, A.; Jacobsen, G., Clinical evaluation of the Allergan Humphrey 500
autorefractor and the Nidek AR-1000 autorefractor, Br J Ophthalmol (1996) 3539.
9. Kinge, B.; Midelfart, A.; Jacobsen, G., Refractive errors among students and controls, Acta
Ophthalmol Scand (1998) 692695.
10. Monts-Mic, R.; Ferrer-Blasco, T., Distribution of refractive errors in Spain, Documenta
Ophtalmologica (2000) 2533.
11. Ferrer-Blasco, T.; Gonzalez-Meijome, J.M.; Monts-Mico, R., Age-related changes in the human
visual system and prevalence of refractive conditions in patients attending an eye clinic,
J Cataract Refract Surg (2008) 424432.
12. Borish, M.I., Clinical refraction. (1985) Fairchild publications, Nueva York; 35-55.
13. Distribution of refractive errors in patients from Dominica, West Indies, J Am Optom Assoc (1990)
4043.
14. Young, F.A.; Leary, G.A.; Baldwin, W.R.; et al., The transmission of refractive errors within
Eskimo families, Am J Optom Arch Am Acad Optom (1969) 676685.
15. Goh, S.H.; Lam, S.Y., Changes in refractive trends and optical components of Hong Kong Chinese
aged 19-39 years, Ophthal Physiol Opt (1994) 378382.
16. Lam, C.S.Y.; Goh, W.S.H.; Tang, Y.K.; Tsui, K.K.; Wong, W.C.; Man, T.C., Changes in refractive
trends and optical components of Hong Kong Chinese aged over 40 years, Ophthal Physiol Opt
(1994) 383388.
17. Lithander, J., Prevalence of myopia in school children in the Sultanate of Oman: A nation-wide
study of 6296 randomly selected children, Acta Ophthalmol Scand (1999) 306309.
18. Limburg, H.; Kansara, H.T.; dSouza, S., Results of school eye screening of 5.4 million children in
India- a five-year follow-up study, Acta Ophthalmol Scand (1999) 310314.
19. Bueno, I.; Illueca, I.; Illueca, J., Estudio estadstico de la refraccin en una poblacin saharaui, Ver
y Or (1997).
20. Alsbirk, P.H., Refraction in adult West Greenland Eskimos. A population study of spherical
refractive errors, including oculornetric and familial correlations, Acta Ophthalmol (1979) 8495.
21. Nakajima, A.; Kimura, T.; Kitamura, K., Studies on the heritability of some metric traits of the eye
and the body, Jpn J Hum Genet (1968) 2039.
22. Sorsby, A.; Leary, G.A.; Fraser, G.R., Family studies on ocular refraction and its components, Med
Genetics (1966) 269273.
23. Young, F.A.; Leary, G.A., The inheritance of ocular components, Am Optom Arch Am Acad Optom
(1972) 546555.
24. Goss, D.A.; Hampton, M.L.; Wickham, M.G., Selected review on genetic factors in myopia, Am
Optom Assoc (1988) 875884.
25. Kimura, T., Developmental change of the optical components in twins, Acta Soc Ophthalmol
(1965) 963969.
26. Minkovitz, I.B.; Essary, L.R.; Walker, R.S.; et al., Comparative corneal topography and refractive
parameters in monozygotic and dizygotic twins, Invest Ophthalmol Vis Sci (Suppl): (1993) 1218.
27. Sorsby, A.; Sheridan, M.; Leary, G.A., Refraction and Its Components in Twins (Medical Research
Council Special Report Series No 303). (1962) Her Majestys Stationery Office, Londres.
28. Teikari, 1M.; ODonnell, L.; Kaprio, L.; Koskenvuo, M., Impact of heredity in myopia, Hum Hered
(1991) 151156.
29. Bullimore, M.A.; Gilmartin, B., Tonic accommodation, cognitive demand, and ciliary muscle
innervation, Am J Optom Physiol Opt (1987) 4550.
30. Working Group on Myopia, Myopia: Prevalence and Progression. (1989) National Academy
Press, Washington, DC.
31. McBrien, N.A.; Barnes, D.A., A review and evaluation of theories of refractive error development,
Ophthal Physiol Opt (1989) 201213.
32. Angle, L.; Wissmann, D.A., Age, reading, and myopia, Am J Optom Physiol Opt (1978) 302308.
33. Tay, M.T.H.; Au long, K.G.; Ng, C.Y.; Lim, M.K., Myopia and educational attainment in 421.116
young Singaporean males, Ann Acad Med (1992) 785791.
34. Angle, L.; Wissmann, D.A., The epidemiology of myopia, Am J Epidemiol (1980) 220228.
35. Cohn, H., The Hygiene of the Eye in Schools. (1886) Marshall, Londres: Simpkin.
36. Ware, J., Observations relative to the near and distant sight of different persons, Phil Trans Roy
Soc London (1813) 3150.
37. Zylbermann, R.; Landau, O.; Berson, D., The influence of study habits on myopia in Jewish
teenagers, J Pediatr Ophthalmol Strabis (1993) 319322.
38. Maddock, R.L.; Millodot, M.; Leat, S.; Johnson, C.A., Accommodation responses and refractive
error, Invest Ophthalmol Vis Sci (1981) 387391.
39. McBrien, N.A.; Millodot, M., The relationship between tonic accommodation and refractive error,
Invest Ophthalmol Vis Sci (1987) 9971004.
40. Rosner, L.; Rosner, M., Relation between tonic accommodation and visual perceptual skills
development in 6 to 12-year-old children, Optom Vis Sci (1989) 526529.
41. Zadnik, K.; Multi, D.O.; Kimli, S.; et al., Tonic accommodation, age, and refractive error in
children, Invest Aphthalmol Vis Sci (1999) 10501060.
42. Rosner, M.; Belkin, M., Intelligence, education, and myopia in males, Arch Ophlthalmol (1987)
15081511.
43. Cohn, S.L.; Cohn, C.M.G.; Iensen, A.R., Myopia and intelligence: A pleiotropic relationship?Hum
Genet (1988) 5358.
44. Grosvenor, T., Refractive state, intelligence test scores, and academic ability, Am J Optom Arch
Am Acad Optom (1970) 482498.
45. Hirsch, M.I., The relationship between refractive state of the eye and intelligence test scores, Am J
Optom Arch Am Acad Optom (1959) 1221.
46. Williams, S.M.; Sanderson, G.F.; Share, D.L.; Silva, P.A., Refractive error, IQ and reading ability:
A longitudinal study from age seven to 11, Dev Med Child Neural (1988) 735742.
47. Young, F.A., Reading, measures of intelligence and refractive errors, Am J Optom Arch Am Acad
Optom (1963) 257264.
48. Banks, M.S., Infant refraction and accommodation, Int Ophthalmol Clin (1980) 205232.
49. Ashton, G.E., Nearwork, school achievement and myopia, J Biosocial Sci (1980) 223233.
50. Kemph GA, Collins SD, Jarman BL. Refractive errors in the eyes of children as determined by
retinoscopic examination with a clyclopegic. Results of eye examinations of 1860 white school
children in Washington, DC, by Grover A. Kempf, surgeon, Selwyn D. Collins, Associate
Statistician, Bernard L. Jarman, A A, Surgeon, United States Public Health Service. Washington,
DC: Government Printing Office; 1928:1-56.
51. Zadnik, K.; Mutti, D.O.; Friedman, N.E.; Adams, A.J., Initial cross-sectional results from the
Orinda longitudinal study of myopia, Optom Vis Sci (1993) 750758.
52. Mntyjrvi, M., Incidence of myopia in a population of Finnish school children, Acta Ophthalmol
(1983) 417423.
53. Blum, H.L.; Peters, H.B.; Bettman, J.W., Vision screening for elementary schools: The Orinda
study. (1959) University of California Press, Berkeley.
54. Hirsch, M.J., Predictability of refraction at age 14 on the basis of testing at age 6: Interim report in
the Ojai longitudinal study of refraction, Am J Optom (1964) 567573.
55. Laatikainen, L.; Erkkila, H., Refractive errors and other ocular findings in schools children, Acta
Ophthalmol (1980) 129136.
56. Morgan, M.W., Changes in refraction over a period of 20 years in a non-visually selected sample,
Am J Optom Arch Am Acad Optom (1958) 281.
57. Midelfart, A.; Aamo, B.; Sjhaug, K.A.; Dysthe, B.E., Myopia among medical students in
Norway, Acta Ophthalmol (1992) 317332.
58. Lin, L.L.K.; Shih, Y.F.; Lee, Y.C.; Jung, P.T.; Hou, P.K., Changes in ocular refraction and its
components among medical students a 5 year longitudinal study, Optom Vis Sci (1996)
495498.
59. Zadnik, K.; Mutti, D.O., Refractive error changes in law students, Am J Optom Phys Opt (1987)
558561.
60. Goss, D.A.; Rainey, B.B., Relation of childhood myopia progression rates to time of year, J Am
Optom Assoc (1998) 262266.
61. Hirsch, M.J., Changes in refractive state after the age of forty five, Am J Optom Arch Am Acad
Optom (1958) 229237.
62. Exford, J., A longitudinal study of refractive trend after age forty, Am J Optom Arch Am Acad
Optom (1965) 685692.
63. Fledelius, H.C., Is myopia getting more frequent? A cross-sectional study of 1416 Danes aged 16
years, Acta Opthalmol (1983) 545559.
64. Department of Health USA, Education and Welfare. Refraction status and motility defects of
persons 4-74 years, United States, 1971-1972, 78-1654. (1978) HEW Publications, Hyattsville.
65. Lin, L.L.; Chen, C.; Hung, P.; Ko, L., Nation-wide survey of myopia among schoolchildren in
Taiwan, Acta Opthalmol Suppl (1988) 2933.
66. Sperduto, R.D.; Siegel, D.; Roberts, J.; Rowland, M., Prevalence of myopia in the United States,
Arch Ophthalmol (1983) 405407.
67. Wang, Q.; Klein, B.E.K.; Klein, R.; Moss, S.E., Refractive status in the Beaver Darn Eye Study,
Invest Ophthalmol Vis Sci (1994) 43444347.
68. Au Eong, K.G.; Tay, T.H.; Lim, M.K., Race, culture and myopia in 110,236 young Singaporean
males, Singapore Med J (1993) 2932.
69. Goldschmidt, E., On the etiology of myopia. An epidemiological study, Acta Ophthalmol (Suppl):
(1968) 1172.
70. Sorsby, A.; Sheridan, M.; Leary, G.A., Vision, visual acuity and ocular refraction of young men,
Br Med J (1960) 13941398.
71. Woo, W.W.; Lim, K.A.; Yang, H.; Lim, X.Y.; Liew, F.; Lee, Y.S.; Saw, S.M., Refractive error in
medical students in Singapore, Singapore Med J (2004) 470.
72. Wu, S.; Nemesure, B.; Leske, M.C., Refractive errors in a black adult population: The Barbados
eye study, Invest Ophthalmol Vis Sci (1999) 21792184.
73. Hirsch, M.I., The changes in refraction between the ages of 5 and 14, theoretical and practical
considerations, Am J Optom Arch Am Acad Optom (1952) 445459.
74. Robinson, B.E., Factors associated with the prevalence of myopia in 6-year- old, Opt Vis Sci (5)
(1999) 266758.
75. Miller, D., Epidemiology of the refractive errors, In: (Editors: Yannoff, M.; Duker, J.S.)
Ophthalmology (1999) Mosby, Londres: UK, pp. 28; 266-71.
76. Rodrguez-brego, G.; Sotelo-Dueas, H.M2., Prevalencia de miopa en escolares de una zona
suburbana, Rev Med Inst Mex Seguro Soc (2009) 3944.
77. Salvanet-Bouccara A, Mandelbaum-Stupp e.. [Acute myopia revealing acute disseminated lupus
erythematosus]. Bulletin des Societies DOphthalologie de France 87; 1987:1245-7.
78. Shu, U.; Takeuchi, F.; Tanimoto, K.; et al., Transient myopia with severe chemosis associated with
exacerbation of disease activity in systemic lupus erythematosus, J Rheumatol (1992) 297301.
79. Perkins ES, Phelps CD. Open angle glaucoma, ocular hypertension, low-tension glaucoma, and
refraction. Arch Ophthalmol 100:1464-7.
80. Abdalla, M.I.; Hamdi, M., 1970. Applanation ocular tension in myopia and emmetropia, Br J
Ophthalmol (1982) 122125.
81. David, R.; Zangwill, L.M.; Tessler, Z.; Yassur, Y., The correlation between intraocular pressure
and refractive status, Arch Ophthalmol (1985) 18121815.
82. Tomlinson, A.; Phillips, C.I., Applanation tension and the axial length of the eyeball, Br J
Ophthalmol (1970) 548553.
83. Bengtsson, B., Some factors affecting the distribution of intraocular pressures in a population,
Acta Ophthalmol (1972) 122125.
84. Bonomi, L.; Mecca, E.; Massa, F., Intraocular pressure in myopic anisometropia, Int Ophthalmol
(1982) 145148.
85. Kragha, lK.O.K., Normal intraocular pressures, Glaucoma (1987) 8993.
86. Seddon 1M; Schwanz, B.; Flowerdew, G., Case-control study of ocular hypertension, Arch
Ophthalmol (1983) 891894.
87. Smolin, G.; Thoft RA, The Cornea. Scientific Foundations and Clinical Practice. (1987) Little,
Brown, Boston.
88. Duke-Elder, S.; Abrams, D., System of Ophthalmology. Vol 5. Ophthalmic Optics and Refraction.
(1970) CV Mosby, St. Louis, MO.
89. Hemenger, R.P.; Garner, L.F.; Ooi, C.S., Change with age of the refractive index gradient of the
human ocular lens, Invest Ophthalmol Vis Sci (1995) 703707.
90. Duke-Elder, S.; Dobree, I.I., System of Ophthalmology. Vol 10. Diseases of the Retina. (1967) CV
Mosby, St. Louis. MO.
91. Hymans, S.W.; Pokotilo, E.; Shkurko, G., Prevalence of refractive errors in adults over 40: A
survey of 8102 eyes, Br J Ophthalmol (1977) 428432.
92. Shapiro, A.; Stollman, E.B.; Merin, S., Do sex, ethnic origin or environment affect myopia?Acta
Ophthalmol (1982) 803808.
93. Abiose, A.; Bhar, I.S.; Allanson, M.A., (1980; 17:) Report of a survey. J Pediatr Ophthalmol
Strabis, Nigeria; 337-40.
94. Wick, B.; Crane, S., A vision profile of American Indian children, Am J Optom Physiol Opt (1976)
3440.
95. Taylor, H.R., Racial variations in vision, Am J Epidemiol (1980) 139142.
96. van Rens, G.H.M.B.; Arkell, S.M., Refractive errors and axial length among Alaskan Eskimos,
Acta Ophthalmol (1991) 2732.
97. Gardiner, P.A., Dietary treatment of myopia in children, Lancet (1958) 11521155.
98. Edwards Mil; Leung SSr: Lee, W.I.K., Do variations in normal nutrition play a role in the
development of myopia?Invest Ophthalmol Vis Sci (1996) S1004.
99. Lane, Be., Calcium, chromium, protein, sugar and accommodation in myopia, Doc Ophthalmol
Proc Series (1981) 141148.
100. Feldman, lB., Myopia, vitamin A and calcium, Am J Ophthalmol (1950) 777784.
101. Halasa All; McLaren, D.S., The refractive state of malnourished children, Arch Ophthalmot
(1964) 827831.
102. Baldwin, W.R., A review of statistical studies of relations between myopia and ethnic,
behavioral, and physiological characteristics, Am I Optom Physiol Opt (1981) 516527.
103. Rasmussen, O.D., Incidence of myopia in China, Br J Ophthalmol (1936) 350360.
104. Zhao, J.; Pan, X.; Sui, R.; Munoz, S.R.; Sperduto, R.D.; Ellwein, L.B., Refractive Error Study in
Children: results from Shunyi District, China, Am J Ophthalmol (2000) 427435.
105. He, M.; Zeng, J.; Liu, Y.; Xu, J.; Pokharel, G.P.; Ellwein, L.B., Refractive error and visual
impairment in urban children in Southern China, Invest Ophthalmol Vis Sci (2004) 793799.
106. Lam, C.S.; Goldschmidt, E.; Edwards, M.H., Prevalence of myopia in local and international
schools in Hong Kong, Optom Vis Sci (2004) 317322.
107. Lam, C.S.; Goh, W.S., The incidence of refractive errors among school children in Hong Kong
and its relationship with optical components, Clin Exp Optom (1991) 97103.
108. Fan, D.S.; Lam, D.S.; Lam, R.F.; Lau, J.T.; Chong, K.S.; Cheung, E.Y.; et al., Prevalence,
incidence, and progression of myopia of school children in Hong Kong, Invest Ophthalmol Vis
Sci (2004) 10711075.
109. Park, D.J.; Congdon, N.G., Evidence for an epidemic of myopia, Ann Acad Med Singapore
(2004) 2126.
110. Edwards, M.H.; Lam, C.S., The epidemiology of myopia in Hong Kong, Ann Acad Med Singapore
(2004) 3438.
111. Saw, S.M., A synopsis of the prevalence rates and environmental risk factors for myopia, Clin
Exp Optom (2003) 289294.
112. Wu, H.M.; Seet, B.; Yap, E.P.; Saw, S.M.; Lim, T.H.; Chia, K.S., Does education explain ethnic
differences in myopia prevalence? A population-based study of young adult males in Singapore,
Optom Vis Sci (2001) 234239.
113. Saw, S.M.; Chua, W.H.; Hong, C.Y.; Wu, H.M.; Chan, W.Y.; Chia, K.S.; et al., Nearwork in
early-onset myopia, Invest Ophthalmol Vis Sci (2002) 332339.
114. Wong, T.Y.; Foster, P.J.; Hee, J.; Ng, T.P.; Tielsch, J.M.; Chew, S.J.; et al., Prevalence and risk
factors for refractive errors in adult Chinese in Singapore, Invest Ophthalmol Vis Sci (2000)
24862494.
115. Dandona, R.; Dandona, L.; Srinivas, M.; Sahare, P.; Narsaiah, S.; Munoz, S.R.; et al., Refractive
error in children in a rural population in India, Invest Ophthalmol Vis Sci (2002) 615622.
116. Dandona, R.; Dandona, L.; Srinivas, M.; Giridhar, P.; McCarty, C.A.; Rao, G.N., Population-
based assessment of refractive error in India: the Andhra Pradesh eye disease study, Clin
Experiment Ophthalmol (2002) 8493.
117. Lin, L.L.; Shih, Y.F.; Hsiao, C.K.; Chen, C.J., Prevalence of myopia in Taiwanese schoolchildren:
1983 to 2000, Ann Acad Med Singapore (2004) 2733.
118. Mutti, D.O.; Zadnik, K., Age-related decreases in the prevalence of myopia: longitudinal change
or cohort effect?Invest Ophthalmol Vis Sci (2000) 21032107.
119. Saw, S.M.; Gazzard, G.; Koh, D.; Farook, M.; Widjaja, D.; Lee, J.; et al., Prevalence rates of
refractive errors in Sumatra, Indonesia. Invest Ophthalmol Vis Sci (2002) 31743180.
120. Morgan, A.; Young, R.; Narankhand, B.; Chen, S.; Cottriall, C.; Hosking, S., Prevalence rate of
myopia in schoolchildren in rural Mongolia, Optom Vis Sci (2006) 5356.
121. Ojaimi, E.; Rose, K.A.; Smith, W.; Morgan, I.G.; Martin, F.J.; Mitchell, P., Methods for a
population-based study of myopia and other eye conditions in school children: the Sydney
Myopia Study, Ophthalmic Epidemiol (2005) 5969.
122. Robaei, D.; Kifley, A.; Rose, K.A.; Mitchel, P., Refractive error and patterns of spectacle use in
12-year-old Australian children, Ophthalmology (2006) 15671573.
123. Ip, J.M.; Huynh, S.C.; Robaei, D.; Kifley, A.; Rose, K.A.; Morgan, I.G.; et al., Ethnic differences
in refraction and ocular biometry in a population-based sample of 11-15-year-old Australian
children, Eye (2008); 22:649-56.
124. Attebo, K.; Ivers, R.Q.; Mitchell, P., Refractive errors in an older population: the Blue Mountains
Eye Study, Ophthalmology (1999) 10661072.
125. Wensor, M.; McCarty, C.A.; Taylor, H.R., Prevalence and risk factors of myopia in Victoria,
Australia. Arch Ophthalmol (1999) 658663.
126. Logan NS, Davies LN, Mallen EA, Gilmartin B. Ametropia and ocular biometry in a UK
university student population. Optom Vis Sci 2005;82:261-6.
127. Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Bristol University. (Consultado 29/12/2010).
www.alspac.bris.ac.uk.
128. Barnes M, Williams C, Lumb R, Harrad RA, Sparrow JM, Harvey I, ALSPAC study team 2001.
The prevalence of refractive errors in a UK birth cohort of children aged 7 years. ARVO, Florida.
Invest Ophthal Vis Sci, 42: E-abstract 2096.
129. Williams C, Saw SM, Miller L, Gazzard G, ALSPAC Study Group 2005. Major risk factors for
Myopia Compared in English and Singaporean Cohorts of 7-Year Old Children. ARVO Florida.
Invest Ophthal Vis Sci, 46: E-abstract 4622.
130. Morgan, I.; Rose, K., How genetic is school myopia?Prog Retin Eye Res (2005) 138.
131. Villarreal, M.G.; Ohlsson, J.; Abrahamsson, M.; Sjostrom, A.; Sjostrand, J., Myopisation: the
refractive tendency in teenagers. Prevalence of myopia among young teenagers in Sweden, Acta
Ophthalmol Scand (2000) 177181.
132. Jacobsen, N.; Jensen, H.; Goldschmidt, E., Prevalence of myopia in Danish conscripts, Acta
Ophthalmol Scand (2007) 165170.
133. Czepita, D.; Zejmo, M.; Mojsa, A., Prevalence of myopia and hyperopia in a population of Polish
schoolchildren, Ophthalmic Physiol Opt (2007) 6065.
134. Kempen, J.H.; Mitchell, P.; Lee, K.E.; Tielsch, J.M.; Broman, A.T.; Taylor, H.R.; et al., The
prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia,
Arch Ophthalmol (2004) 495505.
135. Zadnik, K.; Manny, R.E.; Yu, J.A.; Mitchell, G.L.; Cotter, S.A.; Quiralte, J.C.; et al., Ocular
component data in schoolchildren as a function of age and gender, Optom Vis Sci (2003)
226236.
136. Zadnik, K.; Mutti, D.O.; Friedman, N.E.; Adams, A.J., Initial cross-sectional results from the
Orinda Longitudinal Study of Myopia, Optom Vis Sci (1993) 750758.
137. Robinson, B.E., Factors associated with the prevalence of myopia in 6-year-olds, Optom Vis Sci
(1999) 266271.
138. Thorn, F.; Cruz, A.A.; Machado, A.J.; Carvalho, R.A., Refractive status of indigenous people in
the northwestern Amazon region of Brazil, Optom Vis Sci (2005) 267272.
139. Villarreal, G.M.; Ohlsson, J.; Cavazos, H.; Abrahamsson, M.; Mohamed, J.H., Prevalence of
myopia among 12- to 13-year-old schoolchildren in northern Mexico, Optom Vis Sci (2003)
369373.
140. Mayer, D.L.; Hansen, R.M.; Moore, B.D.; et al., Cycloplegicrefractions in healthy children aged
1 through 48 months, Arch Ophthalmol (2001) 16251628.
141. Mohindra, I.; Held, R., Refraction in humans from birth to five years, Doc Ophthalmol Proc
Series (1981) 1927.
142. Luyckx, I., Mesure des composantes optiques de loeil du nouveau-ne par echographie
ultrasonique. Measurement of the optic components of the eye of the newborn by ultrasonic
echography, Arch Ophthalmol (1966) 159170.
143. Mutti, D.O.; Mitchell, G.L.; Iones, L.A.; et al., Refractive astigmatism and the toricity of ocular
components in human infants, Optom Vis Sci (2004) 753761.
144. Santonastaso, A., La rifrazione oculare nei primi anni di vita. Ocular refraction in the first year of
life, Ann Ottalmol Clin Oculist (1930) 852884.
145. Zonis, S.; Miller, B., Refractions in the Israeli newborn, Pediatr Ophthalmol Strabis (1974)
7781.
146. Cook RC, Glasscock RE. Refractive and ocular findings in the newborn. Am J Ophthalmol 195;
34:1407-13.
147. Maul, E.; Barroso, S.; Munoz, S.R.; Sperduto, R.D.; Ellwein, L.B., Refractive Error Study in
Children: results from La Florida, Chile. Am J Ophthalmol (2000) 445454.
148. Pokharel, G.P.; Negrel, A.D.; Munoz, S.R.; Ellwein, L.B., Refractive Error Study in Children:
results from Mechi Zone, Nepal. Am J Ophthalmol (2000) 436444.
149. Murthy, G.V.; Gupta, S.K.; Ellwein, L.B.; Munoz, S.R.; Pokharel, G.P.; Sanga, L.; et al.,
Refractive error in children in an urban population in New Delhi, Invest Ophthalmol Vis Sci
(2002) 623631.
150. Naidoo, K.S.; Raghunandan, A.; Mashige, K.P.; Govender, P.; Holden, B.A.; Pokharel, G.P.; et
al., Refractive error and visual impairment in African children in South Africa, Invest
Ophthalmol Vis Sci (2003) 37643770.
151. Goh, P.P.; Abqariyah, Y.; Pokharel, G.P.; Ellwein, L.B., Refractive error and visual impairment
in school-age children in Gombak District, Malaysia. Ophthalmology (2005) 678685.
152. The, Framingham Offspring Eye Study Group. Familial aggregation and prevalence of myopia in
the Framingham Offspring Eye Study, Arch Ophthalmol (1996) 326332.
153. Katz, J.; Tielsch, J.M.; Sommev, M., Prevalence and Risk Factors for Refractive Errors in an
Adult Inner City Population, Invest Ophthalmol Vis Sci (:334-40) (1997).
154. Tarczy-Hornoch, K.; Ying-La Mi; Varma, R., the Los Angeles Latino Eye Study Group. Myopic
Refractive Error in Adult Latinos: The Los Angeles Latino Eye Study, Invest Ophthalmol Sci
(2006;47:1845-52.).
155. Kleinstein, R.N.; Jones, L.A.; Hullett, S.; Kwon, S.; Lee, R.J.; Friedman, N.E.; et al., Refractive
error and ethnicity in children, Arch Ophthalmol (2003) 11411147.
156. Zadnik, K., The Glenn A. Fry Award Lecture 1995. Myopia development in childhood, Optom Vis
Sci (1997) 603608.
157. Fotouhi, A.; Hashemi, H.; Khabazkhoob, M.; Mohammad, K., The prevalence of refractive errors
among schoolchildren in Dezful, Iran. Br J Ophthalmol (2006) 502508.
Autoevaluacin
1. Cul de las siguientes patologas oculares no est asociada a un cambio del error refractivo?
Cul de las siguientes patologas oculares no est asociada a un cambio del error refractivo?
a. Degeneracin marginal pelcida.
b. Coriorretinopata central serosa.
c. Neuritis ptica.
d. Catarata nuclear.
e. Queratocono.
Correcta: c. La neuritis ptica es una inflamacin del nervio ptico que puede estar producida por
diversas enfermedades, entre ellas la esclerosis mltiple. Entre sus sntomas se encuentra una
disminucin pronunciada y repentina de la agudeza visual, pero no un cambio refractivo.
2. Respecto al concepto de prevalencia es falso que:
a. Es adimensional.
b. Se suele estimar a partir de estudios transversales.
c. Tiene fines predictivos.
d. Se puede expresar en porcentaje.
e. Cuantifica la proporcin de individuos de una poblacin que padecen una enfermedad en un
momento determinado.
Correcta: c. La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse
a partir de estudios transversales para cuantificar su importancia en un momento concreto. Este
hecho conlleva que no tenga sentido un estudio de prevalencia cuyo objetivo sea la prediccin.
3. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?
a. Los estudios muestran que para jvenes adultos (etapa de 21-30 aos), la prevalencia de la
miopa aumenta.
b. Los primeros aos de vida estn marcados por una clara tendencia mipica.
c. La emetropa es el estado refractivo predominante en la tercera edad.
d. La distribucin del error refractivo es constante para todos los grupos de edad.
e. Todas las afirmaciones anteriores son falsas.
Correcta: a. Estudios comentados en el captulo muestran un aumento notable de la prevalencia de
la miopa en adultos jvenes. Se seala como posible causa de este aumento la mayor exposicin a
demandas educativas, en las que la cantidad de tiempo utilizado para la lectura o el trabajo de cerca
es grande.
4. Cul de las siguientes patologas oculares est asociada a un aumento significativo del
astigmatismo?
a. Catarata nuclear.
b. Catarata polar posterior.
c. Coriorretinopata serosa central.
d. Glaucoma.
e. Degeneracin marginal pelcida.
Correcta: e. La degeneracin marginal pelcida se caracteriza por un alto astigmatismo en contra de
la regla, debido al aplanamiento del meridiano vertical y al adelgazamiento de la zona inferior de la
crnea.
5. En cul de las siguientes razas cabra encontrar una mayor prevalencia mipica en poblacin
escolar?
a. Caucsica.
b. Afroamericana.
c. Asitica.
d. Esquimal.
e. La prevalencia del error refractivo no depende de la raza.
Correcta: c. De los diferentes estudios que se han realizado en la poblacin escolar, con la raza
como principal factor de estudio, se puede concluir que la prevalencia de la miopa en poblaciones
asiticas es mayor, siendo intermedia en la poblacin blanca y menor en la poblacin
afroamericana.
6. Cul sera el SER de la siguiente frmula refractiva: +4,00 (2,50D) 90?
a. +2,50D a 90.
b. +2,75D.
c. 1,25D.
d. +2,50D a 180.
e. +1,50D.
Correcta: b. SER (del ingls Spherical Equivalent Refractive) se define como la suma de la
componente esfrica de la refraccin ms la mitad del poder cilndrico. En este caso +4,00 2,50/2
= +2,75D.
7. En el estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) se estim que:
a. El error refractivo de importancia clnica afecta a la mitad de la poblacin de EE.UU. con edad
igual o superior a 20 aos.
b. El error refractivo ms comn entre 4 y 6 aos fue la hipermetropa.
c. La prevalencia de la miopa en mujeres alcanzaba el 32,6% en edades comprendidas entre 20 y
39 aos.
d. Entre 8 y 10 aos la prevalencia de la miopa alcanzaba el 23%.
e. Ninguna de las estimaciones es correcta.
Correcta: a. El estudio de la visin 1999-2004 National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) concluy que el error refractivo de importancia clnica afecta a la mitad de la poblacin
de EE.UU. con edad igual o superior a 20 aos. Este estudio consider error refractivo de
importancia clnica para la hipermetropa valores SER +3,00D, para la miopa SER 1,00D y
para el astigmatismo, 1,00D cilndrica o ms en cada ojo.
8. Cul de los siguientes factores se ha demostrado que est relacionado con el error refractivo y su
distribucin?
a. Enfermedades sistmicas.
b. La raza.
c. La edad.
d. Enfermedades oculares.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: e. Diferentes estudios detallados en el texto del captulo demuestran que algunas
enfermedades sistmicas y oculares, raza y edad, en mayor o menor medida, se asocian al error
refractivo de cada individuo en particular e influyen en la distribucin de los errores refractivos de
una poblacin global.
9. En cul de los siguientes pases se ha encontrado una mayor prevalencia de la miopa en la edad
adulta?
a. EE.UU.
b. Australia.
c. Singapur.
d. Polonia.
e. Espaa.
Correcta: c. Wong et al encontraron, en una poblacin en Singapur de edades comprendidas entre 40
y 79 aos, una prevalencia de la miopa del 38,7% (SER < 0,50D) y de alta miopa del 10% (SER <
5,00D). Estos valores son de mayor prevalencia que los hallados en pases occidentales, donde los
factores de riesgo para la prevalencia de la miopa, desde el punto de vista sociodemogrfico, son
menores.
10. Respecto a la metodologa utilizada por el Refractive Error Study in Children (RESC) es falso
que
a. Se establece la miopa para valores SER 0,50D.
b. Se toman medidas de la refraccin en ambos ojos.
c. Se establece la hipermetropa para valores SER +2,00D.
d. Los estudios se llevaron a cabo en nios de entre 5 y 15 aos.
e. La refraccin se puede realizar mediante autorrefraccin ciclopljica o retinoscopia.
Correcta: b. La metodologa utilizada por el Refractive Error Study in Children (RESC) para la
realizacin de sus estudios evala nicamente un ojo, ya que se da por hecho que existe una alta
simetra interocular en un mismo paciente y, por lo tanto, los resultados no variarn
significativamente si se realiza el estudio en ambos ojos.
11. Qu conclusin comn se extrae de los diferentes estudios realizados en EE.UU. en adultos?
a. La prevalencia de la miopa es superior al 70% a partir de los 60 aos.
b. No existe ninguna conclusin comn de los diferentes estudios.
c. Independientemente de la metodologa, se produce un aumento de la hipermetropa con la
edad.
d. La raza blanca tiene menor prevalencia de miopa que la negra.
e. La raza latina tiene mayor prevalencia de miopa respecto a la blanca.
Correcta: c. De los estudios realizados en EE.UU. a lo largo del siglo XX y principios del siglo XXI
se extrajeron diferentes conclusiones, pero en todos ellos se observ una tendencia al aumento de la
hipermetropa con la edad.
12. Cul es la relacin ms importante que hallaron los estudios Blue Mountains Eye Study
(BMES) y Visual Impairment Project (VIP) en la poblacin adulta australiana?
a. Relacin entre el entorno medioambiental y la miopa.
b. Relacin entre el sexo y la miopa.
c. No se encontr ninguna relacin.
d. Relacin entre la alimentacin y la miopa.
e. Relacin entre el nivel educativo y la miopa.
Correcta: e. Adems de la valoracin refractiva de los 3.174 pacientes del Blue Mountains Eye
Study (BMES) y los 3.744 de Visual Impairment Project (VIP), se les hizo contestar un detallado
cuestionario que permiti correlacionar estadsticamente la prevalencia de la miopa y el nivel
educativo.
13. A qu conclusin llegaron los estudios Blue Mountains Eye Study (BMES) y Visual
Impairment Project (VIP) en la poblacin adulta australiana respecto a la prevalencia de la miopa?
a. Muy alta.
b. Alta.
c. Similar a la encontrada en China.
d. No se lleg a una conclusin clara al respecto.
e. Relativamente baja.
Correcta: e. Blue Mountains Eye Study (BMES) y Visual Impairment Project (VIP) obtuvieron una
prevalencia de la miopa de 15,5% (95% IC: 12,4-18,6) para edades comprendidas entre 46 y 97
aos, y 17% (95% IC: 15,8-18,0) para edades comprendidas entre 40 y 98 aos, respectivamente.
Estos valores se consideraron relativamente bajos si se comparan con otros pases, como por
ejemplo EE.UU. (Beaver Dam Eye Study, prevalencia de la miopa 26,2% para edades entre 43 y 84
aos.)
14. Cul es el principal objetivo del protocolo de Negrel utilizado en los estudios RESC?
a. Realizar estudios de prevalencia para todas las edades.
b. Unificar criterios para poder llevar a cabo comparaciones fidedignas entre diferentes estudios.
c. Evaluar con refraccin subjetiva el mximo nmero de nios posible.
d. Valorar la simetra interocular de los pacientes.
e. Cuantificar la prevalencia de la hipermetropa en recin nacidos.
Correcta: b. El principal problema para la comparacin entre estudios de evaluacin del estado
refractivo ha sido siempre que no se utilizaba la misma metodologa en todos y, por lo tanto, no se
podan extraer conclusiones fiables de las comparaciones entre ellos. Con el fin de poder realizar
estas comparaciones, se adopt el protocolo de Negrel para realizar los estudios RESC.
15. Los estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en:
a. Comparacin entre gemelos monocigticos y dicigticos.
b. Correlacin entre abuelos y nietos.
c. Correlacin entre padres e hijos.
d. a y b son ciertas.
e. a y c son ciertas.
Correcta: e. Los estudios de herencia del error refractivo estn basados fundamentalmente en
correlaciones entre padres e hijos o en las comparaciones entre gemelos monocigticos y
dicigticos. Los estudios buscan similitudes entre familiares de la longitud axial, el poder corneal y
el error refractivo.
16. Qu efecto cabe esperar sobre el error refractivo de un paciente con coriorretinopata serosa
central?
a. Aumento del astigmatismo a favor de la regla.
b. Miopizacin.
c. Hipermetropizacin.
d. Aumento del astigmatismo en contra de la regla.
e. No cabe esperar ninguna variacin del estado refractivo.
Correcta: c. En la coriorretinopata serosa central se produce un adelantamiento de los
fotorreceptores debido a la ruptura de la barrera hematorretiniana posterior. Este adelantamiento se
traduce, a nivel refractivo, en una pequea hipermetropizacin, que normalmente es pasajera.
17. Respecto a los estudios RESC realizados en la India que comparan la prevalencia de la miopa
entre zonas rurales y urbanas, es cierto que:
a. La prevalencia de la miopa es mayor en zonas urbanas que en zonas rurales.
b. La miopa en nios de 5 aos es prcticamente inexistente en las zonas urbanas.
c. La prevalencia de la miopa es mayor en zonas rurales que en zonas urbanas.
d. La prevalencia de la miopa no vara entre zonas rurales y urbanas.
e. a y b son correctas.
Correcta: a. En estudios realizados en reas rurales se detectaron menores niveles de prevalencia de
la miopa respecto a las zonas urbanas. Dos estudios adscritos al protocolo RESC que se llevaron a
cabo en una zona urbana (He M et al, 2004) y en una poblacin rural (Zhao et al, 2000) de la India,
mostraron que para pacientes de 15 aos de edad, en la zona rural se obtuvo una prevalencia
mipica del 36,7% en hombres y el 55% en mujeres, mientras que para la zona urbana los niveles
alcanzaban el 73,4 y 83,2%, respectivamente.
18. Dada una poblacin determinada en un estudio, qu cabra esperar al tomar un valor de corte
SER ms conservador para la medida de la prevalencia de la miopa?
a. Menor porcentaje de prevalencia de la miopa.
b. Mayor porcentaje de prevalencia de la hipermetropa.
c. Mayor porcentaje de prevalencia de la hipermetropa.
d. Mayor porcentaje de prevalencia de la miopa.
e. No cabe esperar ningn cambio en el porcentaje de prevalencia de la miopa.
Correcta: a. Cuanto ms conservador sea el valor de corte SER para la miopa, es decir, ms
negativo dada una poblacin determinada, menos porcentaje de miopes habr ya que existir una
cierta cantidad de pacientes con error refractivo negativo que no se considerarn miopes.
19. Respecto a la acomodacin tnica es falso que:
a. Los pacientes miopes muestran menores niveles de acomodacin tnica que los hipermtropes.
b. Puede ser alterada, tanto a corto como a largo plazo, por el trabajo en visin de cerca.
c. La evaluacin longitudinal de esta hiptesis ha demostrado que la acomodacin tnica es un
factor de riesgo para la miopa.
d. Es la caracterstica de la acomodacin que ms se ha asociado con el error refractivo.
e. Se trata del estado acomodativo en ausencia de estmulo acomodativo.
Correcta: c. La caracterstica de la acomodacin que ms se ha asociado con el error refractivo es la
acomodacin tnica. El estudio realizado por Zadnik et al. (Tonic accommodation, age, and
refractive error in children. Invest aphthalmol Vis Sci 1999;40:1050-60) demuestra que la
acomodacin tnica no es un factor de riesgo para la miopa.
20. Cul de las siguientes enfermedades sistmicas no se relaciona con el estado refractivo del ser
humano?
a. Artrosis.
b. Sndrome de Down.
c. Albinismo.
d. Sndrome de Marfan.
e. Lupus eritomatoso.
Correcta: a. La artrosis es un trastorno crnico de las articulaciones caracterizado por la
degeneracin del cartlago y del hueso adyacente. El principal sntoma es el dolor en las
articulaciones y, en raras ocasiones, la compresin de los vasos sanguneos que llegan a la parte
posterior del cerebro ocasiona sensacin de mareo (vrtigo), nuseas, vmitos y problemas
pasajeros de visin, pero en ningn caso una variacin del estado refractivo del paciente.
Captulo 3. Acomodacin y presbicia
Robert Monts Mic and Norberto Lpez Gil
ndice
Introduccin
Mecanismo de la acomodacin
Anatoma del sistema acomodativo
Teoras de la acomodacin
Teora de Helmholtz
Teora de Tscherning
Trada acomodativa
Componentes, amplitud y respuesta acomodativa
Componentes de la acomodacin
Acomodacin refleja
Acomodacin vergencial
Acomodacin proximal
Acomodacin tnica
Amplitud de la acomodacin
Respuesta acomodativa
Zona manifiesta lineal
Zona inicial no lineal
Zona transicional no-lineal
Zona latente no-lineal
Zona de desenfoque mipico no-lineal
Zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal
Factores que afectan a la acomodacin
Cambio de las aberraciones durante la acomodacin
Efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa
Presbicia
Factores que predisponen y no predisponen a la presbicia
Teoras de la presbicia
Teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand
Teora de Donders-Duane-Fincham
Restauracin de la acomodacin
Bibliografa
Introduccin
La acomodacin es la capacidad del ojo para variar su poder refractivo con el fin de obtener una
imagen en la retina lo ms ntida posible de los objetos de los que deseamos tener informacin visual
y que pueden estar situados a diferentes distancias.
La acomodacin no es simplemente la habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor
correccin de lejos, el trmino acomodacin hace referencia a un cambio diptrico dinmico y
activo del poder refractivo del ojo. Por ello, es conveniente diferenciar entre acomodacin fquica,
acomodacin seudofquica y seudoacomodacin. El primer trmino indica un aumento en el poder
diptrico del ojo que permite enfocar objetos cercanos gracias a la modificacin de su cristalino. La
acomodacin seudofquica se origina cuando, al contraerse el msculo ciliar, se produce una
alteracin de la lente intraocular como un desplazamiento anteroposterior de la misma o una
separacin de los componentes pticos que la forman (en el caso de una lente intraocular de ptica
dual), aumentando el poder diptrico del ojo. Y, por ltimo, el trmino seudoacomodacin se
refiere a alcanzar una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a
travs de un proceso no acomodativo como pueden ser la multifocalidad (lente intraocular, lentes de
contacto, ablaciones corneales o lentes oftlmicas progresivas), monovisin, aumento de la
profundidad de campo (debido a dimetros pupilares pequeos) y aberraciones oculares inducidas
(astigmatismo, aberracin esfrica, etc.).
Para diferenciar acomodacin y seudoacomodacin se deben utilizar mtodos de medida de la
acomodacin capaces de poder determinar si existe un cambio real en el poder refractivo del ojo
proporcionado por un cambio fsico en el cristalino o en la lente intraocular (movimiento, separacin
de la ptica, o aumento del espesor). Los mtodos objetivos de medida de la acomodacin s que
permiten dicha determinacin, mientras que los mtodos subjetivos no distinguen entre acomodacin
y seudoacomodacin, dado que se basan en la indicacin del paciente cuando ste percibe borrosidad
al examinar la visin prxima.
En el presente captulo vamos a describir cul es el mecanismo, las teoras, los componentes y los
factores que afectan a la acomodacin humana.
Mecanismo De La Acomodacin
Antes de desarrollar cul es el mecanismo de la acomodacin y cules son los procesos secuenciales
que ocurren para que se produzca dicho mecanismo es necesario describir la anatoma del sistema
acomodativo para poder comprender el proceso y los cambios que pueden acontecer durante la
acomodacin.
Anatoma del sistema acomodativo
En la anatoma del sistema acomodativo podemos distinguir cuatro elementos principales: el cuerpo
ciliar, el msculo ciliar, la znula de Zinn y el cristalino rodeado de su cpsula (fig. 3-1) 1.

Figura 3-1 Diagrama esquemtico de las estructuras acomodativas.

El cuerpo ciliar tiene forma triangular y se extiende circularmente alrededor de todo el ojo. Se
encuentra intercalado entre la base del iris y el limbo. Tiene por delante la coroides y la retina por
detrs y est rodeado por la esclertica. Sobre su base anterior se inserta el iris. La cara posterointerna
presenta dos porciones: la pars plana y la pars plicata. La pars plana es una zona lisa, prcticamente
avascular, donde se insertan las fibras zonulares posteriores. La pars plicata est configurada por los
procesos ciliares, aproximadamente 80 (2 mm de largo, 1 mm de alto y 0,5 mm de ancho), dispuestos
en forma radial. El cuerpo ciliar desempea, adems, un papel importante en la nutricin del segmento
anterior y la secrecin de humor acuoso.
El msculo ciliar es un msculo liso que est delimitado en su parte externa por la esclera y en su
parte interna por el estroma y la pars plana. Constituido por fibras meridionales o circulares, cuya
contraccin relaja la znula (se abomba el cristalino y se produce la acomodacin), y fibras radiales o
longitudinales, cuya contraccin tensa la znula. El movimiento del msculo ciliar es hacia adelante y
hacia adentro, disminuyendo el dimetro del anillo ciliar. El propio msculo ciliar acta como
agonista y antagonista. Sus fibras estn distribuidas de tres formas: las fibras ecuatoriales que son las
ms profundas, las fibras radiales o reticulares y las fibras ms superficiales denominadas
meridionales o longitudinales.
Sobre la superficie posterointerna se insertan las fibras de la znula, que conforman la znula de Zinn,
ligamento suspensorio del cristalino. En estas fibras distinguimos tres partes, la pars orbicularis, que
es la zona de unin de la znula posterior a la pars plana, el plexo zonular, donde la znula pasa a
travs de los valles del cuerpo ciliar y se ancla a ellos mediante las fibras de tensin, y finalmente la
horquilla zonular, que es la zona de angulacin de la znula en los valles del cuerpo ciliar hacia la
cpsula anterior y posterior del cristalino. Las fibras que conforman la znula son ms elsticas que la
propia cpsula del cristalino y no se alteran con la edad.
El cristalino es una estructura biconvexa, transparente, elstica y que se localiza por detrs del iris,
con su cara posterior encajada en el cuerpo vtreo. No tiene aporte sanguneo, ni inervacin, crece en
peso y tamao ya que no pierde clulas. El grosor del cristalino va en aumento con la edad, desde los
3,5-4 mm al nacer, hasta los 4-4,5 y 5 mm a los 40 y 80 aos, respectivamente2. El peso tambin
aumenta con la edad de manera lineal: 150 mg al ao, 200 mg a los 40 aos y 250 mg a los 80 aos2.
Por el contrario, el dimetro ecuatorial aumenta slo con el crecimiento, siendo al nacer de unos
6,5 mm y en la segunda dcada 9-10 mm y no crece ms con el paso del tiempo3. Las fibras del
cristalino se superponen las unas a las otras formando dos suturas: una anterior con forma de Y y
otra posterior con la misma forma invertida. Son fibras hexagonales en su seccin transversal y se
hacen ms delgadas aunque con mayor superficie a medida que se acercan a la sutura. Una de las
caractersticas ms importantes que posee el cristalino es que presenta un gradiente en su ndice
refractivo proporcionado por la forma en la que se estructura, siendo un modelo de capas concntricas
del mismo material4 con un ndice refractivo en el centro mayor que en la periferia.
El cristalino est rodeado por la cpsula o cristaloides, fina membrana elstica y semipermeable que
envuelve totalmente al cristalino. La cpsula anterior es la membrana basal del epitelio anterior del
cristalino; es la membrana basal ms gruesa del organismo. En la parte anterior central mide
aproximadamente 15 m y en la parte anterior perifrica unas 21 m, en la zona ecuatorial unas
17 m y en la parte posterior perifrica unas 23 m5. El epitelio subcapsular est formado por una
nica capa de fibras cbicas germinativas que originan fibras que se van sumando a las subyacentes
durante toda la vida. Dichas capas ocupan la cara anterior y el ecuador. Para mantener la transparencia
las fibras estn perfectamente alineadas unas a otras, acumulando grandes cantidades de protenas
(cristalinas). Por su ecuador, la cpsula del cristalino est unida al epitelio del cuerpo ciliar mediante
las znulas, que le ayudan a mantenerse en su lugar, transmitindole las contracciones del msculo
ciliar.
Teoras de la acomodacin
Se atribuye a Descartes el hecho de ser la primera persona que describi el mecanismo acomodativo
en 16776, atribuyndola a cambios en la forma del cristalino mediante un aumento de su curvatura
producido por las fibras que lo suspenden para poder as discernir objetos cercanos. No obstante, no
hubo un soporte experimental de esta teora hasta que en 1801 Young, tras realizar varios
experimentos clave7, y ms tarde, en 1853, Cramer, mediante la observacin de la minimizacin de
las imgenes de Purkinje reflejadas en la superficie anterior del cristalino, validaron esta hiptesis.
Cramer formul que la contraccin del msculo ciliar y el iris era lo que provocaba el cambio de
curvatura del cristalino8. Pero no fue hasta la llegada de Helmholtz, quien utilizando tambin las
imgenes de Purkinje, describi experimentalmente y fundament matemticamente el papel que
desempea la znula en la acomodacin. Helmholtz indic que la contraccin del msculo ciliar
produce una relajacin de la znula, lo que permite al cristalino aumentar su curvatura, disminuir su
dimetro ecuatorial y aumentar su grosor9. and 10..
De manera contraria, Tscherning en 1895 se opuso a la teora de Helmholtz proponiendo que la
contraccin del msculo ciliar causaba un incremento de la tensin zonular, empujando el crtex
blando contra el ncleo duro del cristalino, cambiando as su forma pero no su grosor11. En 1909,
Tscherning describi una segunda teora en la que admita un aumento del grosor del cristalino 12.
Gullstrand, a principios de 1900, ampli la teora de Helmholtz introduciendo el papel elstico de la
coroides, que replegara el msculo ciliar hacia atrs y centrfugamente durante la relajacin de ste.
Los estudios realizados por Gullstrand sobre la acomodacin, y los dioptrios oculares en general, le
llevaron a obtener el Premio Nobel de Fisiologa y Medicina en 1911. En 1932, Pflugk modific la
teora de Tscherning, atribuyendo un papel al vtreo, iris, y a la presin de la cmara anterior para
justificar un incremento de la curvatura del cristalino con el aumento de la tensin zonular13. Cinco
aos ms tarde, en 1937, Fincham introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la
acomodacin8, demostrando que la znula era un tejido elstico y que el grosor del cristalino aumenta
ms de lo que se reduce la cmara anterior, describiendo as un movimiento hacia atrs de la cpsula
posterior. El autor describe que, con la acomodacin, tanto el crtex como el ncleo cambian la
curvatura en una magnitud similar, en contra de lo descrito por Tscherning. Tambin concluy que la
cpsula se mantiene bajo tensin en un estado de reposo acomodativo, y que esta tensin desaparece
con la acomodacin. Asimismo sostuvo que la acomodacin es debida a un moldeamiento de la
cpsula sobre la sustancia plstica del cristalino. Por ello, Fincham reitera la teora de Helmholtz
aunque aade el papel del moldeamiento de la cpsula en la sustancia del cristalino, postulando que la
presbicia podra ser debida a una prdida de la plasticidad de la sustancia del cristalino o a una prdida
de la elasticidad de la cpsula.
En 1970, Coleman propone una nueva teora denominada de suspensin hidrulica, en la que describe
el vtreo como responsable de unos cambios en cadena que comienzan en la superficie posterior del
cristalino y que acaban en un cambio en la curvatura de la superficie anterior del mismo14.
Tal y como hemos sealado, a lo largo de la historia numerosos investigadores (fig. 3-2) han
desarrollado diferentes teoras que intentan explicar cmo la accin del msculo ciliar se traduce en
una modificacin de la curvatura del cristalino. Gracias a diferentes medidas realizadas tanto in vivo
como in vitro, los resultados han mostrado que es la teora propuesta a principios del siglo XIX por
Hermann Ludwig Ferdinand von Helmholtz, en su ensayo Physiologischen Optik (1866), la que mejor
describe el proceso acomodativo. No obstante, y por razones histricas, describiremos tanto la teora
de Helmholtz como la de Tscherning.

Figura 3-2 Investigadores que han contribuido al conocimiento del mecanismo de la acomodacin humano.

Teora de Helmholtz
Tal y como ya hemos dicho, Helmholtz, considerado por muchos el padre de la ptica fisiolgica, fue
quien llev a cabo la primera explicacin razonable y precisa del proceso acomodativo. Segn
Helmholtz, en estado de reposo, las tensiones en la znula insertada en el ecuador del cristalino lo
mantienen aplanado, por lo tanto en estado no acomodativo. Considerando que las fibras zonulares se
extienden desde los procesos ciliares hasta su insercin en la zona ecuatorial de la cpsula del
cristalino, cuando el msculo ciliar se contrae en un esfuerzo acomodativo, ste sufre una
redistribucin centrpeta de su centro de gravedad, desplazando el pex anterointerno del cuerpo ciliar
hacia el ecuador del cristalino para relajar la tensin de la fibras zonulares. Cuando las fibras
zonulares se relajan, disminuye el dimetro ecuatorial del cristalino incrementando su grosor, lo que
permite que sus superficies anterior y posterior aumenten su curvatura (Figura 3-3 and Figura 3-4).
Figura 3-3 Esquema que ilustra los cambios acontecidos en las estructuras acomodativas cuando el ojo enfoca a visin lejana, sin
acomodar, y cuando lo hace a visin prxima, acomodando.

Figura 3-4 En la mitad superior el ojo aparece sin acomodar y en la mitad inferior acomodando. La parte izquierda muestra un
corte sagital y la derecha uno frontal. En la situacin de no acomodacin, la tensin de reposo de la znula sobre el cristalino lo
mantiene con una configuracin elptica. Al contraerse el msculo ciliar, se liberan estas tensiones zonulares de reposo y el
cristalino adopta una configuracin ms redondeada debido a la fuerza ejercida por la cpsula del cristalino. As aumenta su grosor
axial y disminuye su dimetro ecuatorial.

Helmholtz, mediante la observacin de la disminucin de la tercera imagen de Purkinje sobre la cara


anterior del cristalino, describi tambin que la superficie anterior de ste se desplaza hacia adelante y
que su curvatura se incrementa. De igual modo, observ una disminucin de la imagen de Purkinje
generada por la cara posterior del cristalino, lo que le llev a concluir que dicha superficie aumentaba
ligeramente su curvatura. De estas observaciones intuy que el grosor del cristalino aumentaba
aproximadamente 0,50 mm al acomodar, porque suponiendo que su volumen permanece constante
durante la acomodacin deba existir una disminucin del dimetro ecuatorial. Observ tambin que
la forma del cristalino cambiaba y aumentaba de espesor cuando se cortaba la znula, aunque no
consigui explicar el cambio de la forma del cristalino con la relajacin zonular. No obstante, de todas
las anteriores observaciones concluy que el msculo ciliar era el responsable de la acomodacin,
apreciando que ste actuaba como un esfnter en conjunto con las fibras meridionales y radiales.
Helmholtz, finalmente, propuso una explicacin detallada de cmo ocurre el mecanismo de la
acomodacin pero sin describir cmo acomoda el cristalino, sin mencionar el papel de la cpsula, de
las fibras zonulares posteriores o de la elasticidad del anclaje posterior del msculo ciliar en la
coroides. Se sabe que estos factores hoy en da desempean un papel importante en el mecanismo de
la acomodacin15. En la figura 3-5 se muestran los pasos comentados anteriormente que suceden
durante el proceso acomodativo segn la teora de Helmholtz, apoyada por la mayora de la
comunidad cientfica. Hay que considerar en estos pasos que Helmholtz pensaba que la cpsula
posterior no se mova, hecho que hoy en da se sabe que s sucede y, por ello, se refleja en la
descripcin de los cambios.

Figura 3-5 Pasos en la biomecnica del proceso acomodativo considerando la teora de Helmholtz, para un ojo que acomoda
aproximadamente 7D.

Teora de Tscherning
La teora de Tscherning considera que con la acomodacin existe un incremento en la tensin zonular,
traccionando el ecuador del cristalino y aumentando la curvatura de la parte central del cristalino, a la
vez que se aplana la periferia de ste. Mediante una traccin de las fibra zonulares, el crtex blando es
moldeado alrededor del ncleo, que es ms rgido, as las curvaturas centrales del cristalino adoptan la
forma curvada de la superficie del ncleo cristaliniano. Tambin propone un papel del vtreo,
aplicando una fuerza en la superficie posterior del cristalino para ayudar en el mecanismo de la
acomodacin. Una diferencia notable frente a la anterior teora es que la teora de Tscherning no
requiere de un cambio significativo en la anatoma del sistema acomodativo como s ocurre en la de
Helmholtz. Esta teora requiere tambin de un cierto retroceso de alguna parte del msculo ciliar para,
con ello, obtener un aumento en la tensin zonular. Esto se demuestra claramente que no sucede
mediante los estudios de acomodacin en pacientes con aniridia, en los cuales se observa que los
procesos ciliares se desplazan hacia el cristalino, y el dimetro ecuatorial disminuye con la
contraccin del msculo ciliar16. Este hecho desmiente de una manera clara la teora de Tscherning.
Trada acomodativa
Adems de la variacin de la potencia diptrica del ojo durante la acomodacin, se producen dos
cambios fisiolgicos ms: una convergencia ocular o convergencia acomodativa, y una miosis pupilar,
denominada miosis acomodativa. Si bien a veces la miosis pupilar y la convergencia no acompaan al
cambio diptrico del ojo en la misma cuanta, generalmente actan en concordancia con ella pues
estn inervados por el mismo nervio: el III par craneal o nervio craneal. Existe, por tanto, una
interrelacin entre los tres mecanismos fisiolgicos denominada trada de la acomodacin o trada
acomodativa, y la accin asociada entre los tres mecanismos se conoce como sincinesia.
La convergencia es una accin refleja que se pone en juego para evitar la diplopa. Al mirar un objeto
lejano los ojos se dirigen rectos hacia adelante, para que los rayos de luz que pueden considerarse
paralelos puedan llegar a ambas mculas; pero al mirar un objeto prximo los ojos tienen que girar
hacia adentro para que sus ejes visuales se dirijan hacia l. Cuanto ms cerca est el objeto, mayor
ser la convergencia y, al mismo tiempo, mayor la acomodacin, a esta faccin de la convergencia se
la denomina convergencia acomodativa.
La miosis acomodativa provoca un aumento de la profundidad de foco, lo que provee de una ayuda
extra para la calidad visual en distancias prximas y, adems, aumenta hasta cierto punto la agudeza
visual, ya que las aberraciones de alto orden disminuyen al hacerlo el dimetro pupilar.
Componentes, amplitud y respuesta acomodativa
Segn Heath17 existen cuatro componentes de la acomodacin: la acomodacin refleja, la vergencial,
la proximal y la tnica. A continuacin, vamos a describir cada una de ellas de manera breve.
Componentes de la acomodacin
Acomodacin refleja
La acomodacin refleja es el ajuste automtico del estado refractivo con el fin de obtener y mantener
una imagen ntida y enfocada en la retina en respuesta a una seal de emborronamiento. Esto ocurre
para cantidades relativamente pequeas de emborronamiento, hasta 2D18 aproximadamente, ms all
de esta cantidad ya es necesario un esfuerzo acomodativo voluntario19. and 20.. Pequeos movimientos
oculares de escaneo o microsacdicos ayudan en el proceso8, posiblemente produciendo mltiples
gradientes en la luminancia de la imagen en la retina sobre la fvea a partir de los cuales la
informacin del desenfoque puede ser extrada20. La acomodacin refleja es, probablemente, la
componente de la acomodacin ms importante tanto en condiciones monoculares como
binoculares21.
Acomodacin vergencial
La acomodacin vergencial es la inducida por la unin y la accin de la disparidad fusional
vergencial, es decir, por la relacin entre la acomodacin y la convergencia. Esto origina el ratio de
acomodacin de convergencia por unidad de convergencia (CA/ C). La acomodacin vergencial es
probablemente la segunda componente ms importante de la acomodacin. El valor aproximado en
individuos jvenes es de aproximadamente 0,4D por ngulo mtrico de convergencia22.
Acomodacin proximal
Es la acomodacin que se produce por la influencia o el conocimiento de la proximidad real o
aparente de un objeto23. Se estimula por objetos localizados dentro de los 3 m prximos al individuo,
de ah su nombre24.
Acomodacin tnica
Es la acomodacin que se manifiesta en la ausencia de emborronamiento, disparidad o proximidad de
objetos25. and 26.. No hay, por tanto, ningn estmulo visual a diferencia de las tres anteriores para
activar esta acomodacin. El valor que se obtiene de la medida de esta acomodacin en adultos
jvenes es de aproximadamente 1D, con un rango comprendido entre 0 y 2D27. No obstante, se reduce
con la edad debido a los lmites biomecnicos del cristalino25.28. and 29..
Amplitud de la acomodacin
La acomodacin se suele medir en dioptras y para un punto situado a una distancia x del ojo
representa el cambio diptrico del ojo desde su punto remoto hasta el punto donde se sita el objeto,
es decir: R-X, donde R es la refraccin del ojo y X la vergencia del objeto expresada en dioptras, esto
es: 1/x (con x expresada en metros y con valor negativo para objetos situados frente al ojo). En el caso
de que el objeto se site en el punto ms cercano donde el ojo an lo puede ver con nitidez (punto
prximo), el valor X corresponde a la vergencia del punto prximo, P, y para este caso particular la
acomodacin ser R-P y ser la mxima que el ojo es capaz de realizar. A esta acomodacin se la
denomina amplitud acomodativa, y es un valor siempre positivo. Por tanto, la amplitud acomodativa o
de acomodacin representa el nivel mximo de acomodacin, o la respuesta de enfoque prxima ms
cercana, que puede producirse con el mximo esfuerzo voluntario en el ojo completamente
corregido30. En el caso de un ojo emtrope (R = 0) o corregido, la amplitud de acomodacin
corresponder directamente a P. Este hecho hace que desde el punto de vista clnico, se suela medir
con el ojo corregido y obteniendo la vergencia del punto prximo que corresponde al inverso de la
distancia ms cercana donde el paciente empieza a ver con borrosidad un determinado test. El valor de
la amplitud de acomodacin medido de esta manera incluye el efecto de la profundidad de campo que
el ojo presenta tanto en su punto remoto como en el prximo (fig. 3-6). La diferencia entre la amplitud
de acomodacin real (que slo incluye acomodacin) y la medida clnica (que incluye
seudoacomodacin) puede estimarse aproximadamente entre 0,5 y 1D en pacientes con visin normal.
En pacientes con alteraciones visuales como la ambliopa o enfermedades maculares, la profundidad
de foco suele ser mayor debido a la insensibilidad neurosensorial que presentan30. and 31.. Sin
consideramos la figura 3-7 donde se representa la curva de respuesta acomodativa frente a estmulo
acomodativo, la amplitud de acomodacin representa la diferencia diptrica entre el mximo y el
mnimo de la respuesta acomodativa.

Figura 3-6 Amplitud de acomodacin clnica versus la real. AA: amplitud de acomodacin; PF: profundidad de foco; PC:
profundidad de campo; PR: punto remoto; PP: punto prximo. Considrese que la figura no est a escala y que la profundidad de
foco entre el punto prximo y el remoto es igual diptricamente pero desigual en el espacio debido a la no linealidad de la unidad
diptrica.
Figura 3-7 Curva de respuesta acomodativa versus estmulo acomodativo. En la figura podemos observar seis zonas diferentes:
zona manifiesta lineal (1), zona inicial no lineal (2), zona transicional no-lineal (3), zona latente no-lineal (4), zona de desenfoque
mipico no-lineal (5) y zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal (6).

Un aspecto importante de la amplitud de acomodacin es su prdida progresiva con la edad. A partir


de aproximadamente los 5 aos32.33. and 34. de edad hasta los 52 aos28.35.36. and 37., la amplitud de
acomodacin disminuye progresivamente a razn de 0,3D por ao38. En la tabla 3-1 aparecen los
resultados publicados por diferentes investigadores sobre el valor de la amplitud de la acomodacin en
funcin de la edad39. Asimismo, en la figura 3-8 se representa la variacin de la amplitud de
acomodacin monocular con la edad segn los datos clsicos de Donders35. A la edad de 10 aos el
valor es de 13,50D35, mientras que aproximadamente a los 52 aos el valor es cero, con el residual de
1D que supuestamente corresponde a la profundidad de foco del ojo, tal y como hemos comentado
anteriormente40. Hay que considerar que, debido a que el cambio de la amplitud de acomodacin con
la edad es tan predecible, se han descrito numerosas guas clnicas para la correccin de la presbicia
con adiciones tentativas en funcin de la edad del paciente a edades de 45, 50 y 55 aos,
correspondientes a 1, 2 y 2,50D, respectivamente41. and 42..
Tabla 3-1 Resultados de diferentes estudios sobre la amplitud de acomodacin en funcin de la edad

EDAD (AOS) DONDERS DUANE JACKSON (BINOCULAR) SHEARD TURNER


10 19,70 13,50 14,00 13,00
15 16,00 12,50 12,00 11,00 10,60
20 12,70 11,50 10,00 9,00 9,50
25 10,40 10,50 9,00 7,50 7,90
30 8,20 8,90 8,00 6,50 6,00
35 6,30 7,30 7,00 5,00 5,75
40 5,00 5,90 5,50 3,75 4,40
45 3,80 3,70 4,00 2,50
50 2,60 2,00 2,50 1,60
55 1,80 1,30 1,25 1,10
60 1,00 1,00 0,50 0,70
Figura 3-8 Variacin de la amplitud de acomodacin monocular con la edad. Datos referidos al plano de gafas para los valores
mximos, mnimos y promedios.
(Imagen tomada de Duane A. Studies in monocular and binocular accommodation with their clinical implications. Am J Ophthalmol 1922;5:865-77.)

Los procedimientos clnicos para su medida, principalmente el mtodo del acercamiento y el de las
lentes negativas, as como los valores normativos, aparecen descritos en el captulo 14 del libro. No
obstante, llegados a este punto, es necesario realizar una serie de consideraciones. Existen una
variedad de factores que se deben tener en cuenta en relacin con la amplitud de acomodacin y que
afectan a los resultados que podemos encontrar cuando realicemos medidas clnicas (tabla 3-2). En
primer lugar, la amplitud de acomodacin debe medirse tanto monocular como binocularmente. Los
valores obtenidos monocularmente deber ser similares en ambos ojos con diferencia en el caso de que
exista menos de 0,25D34, mientras que el valor que se obtenga de manera binocular debe ser mayor y
aproximadamente de 0,50D (al menos en nios y jvenes adultos con un residual acomodativo alto)
debido a la mayor miosis acomodativa y a la acomodacin de convergencia35. El tamao de la letra
del test presentado no afecta a la respuesta acomodativa en adultos cuando se les pide que indiquen la
primera borrosidad mantenida, no obstante, en nios y en adultos que no puedan interpretar dicha
borrosidad deben utilizarse test con letras pequeas (justo por encima del umbral de agudeza visual)
43 .

Tabla 3-2 Comparativa de factores diferenciales existente entre las tcnicas de medida de la amplitud acomodativa

ACERCAMIENTO (PUSH-UP) LENTE NEGATIVA


Aumento de la imagen retiniana (hasta un 400%) Disminucin de la imagen retiniana (hasta un 10%)
Estmulo proximal de la acomodacin aumenta Estmulo proximal de la acomodacin permanece constante
El tamao del test es ms natural El tamao del test es menos natural
El cambio del estmulo es continuo El cambio del estmulo es discreto
En el caso de la tcnica del acercamiento, los factores descritos pueden considerarse de igual modo para la tcnica de retinoscopia
dinmica.

Hay que considerar tambin que la contribucin de la acomodacin proximal es relativamente


pequea (alrededor de un 4%) e igual en condiciones tanto monoculares como binoculares21, ya que
tanto el emborronamiento como la profundidad de foco dominan y, por tanto, limitan el rango de
respuesta posible. En relacin con esto, la amplitud acomodativa monocular puede aumentar en
jvenes adultos hasta 0,60D (<10% de efecto) cuando el test presenta tanto emborronamiento como un
mayor tamao (p. ej., tcnica del acercamiento o push-up), y por el contrario sin cambios cuando se
presenta emborronamiento nicamente (p. ej., tcnica de la lente negativa que induce una minificacin
del test pequea44). Tambin debemos pensar que la velocidad en la que se presenta el test afecta a la
medida que realicemos, y sta debe ser baja, aproximadamente 0,50D/s con el fin de provocar un
continuo y suave cambio en la respuesta acomodativa45. Recordemos que los cambios diptricos no
son lineales sino que aumentan progresiva y ms rpidamente conforme nos acerquemos al ojo del
paciente. Se ha demostrado tambin que la amplitud acomodativa vara con el ngulo de mirada del
ojo, siendo mayor con el ojo posicionado hacia abajo y dentro, y menor con el ojo en una posicin de
mirada superior46.47. and 48.. Se han encontrado valores cercanos a las 3,50D. Sin embargo, si la
dependencia del valor de la amplitud en funcin de la mirada es debida nicamente al movimiento del
cristalino dentro del globo ocular por efecto de la gravedad, en el ojo completamente acomodado,
cuando las znulas estn bajo la mnima tensin, debera existir una dcima de dioptra nicamente de
cambio tal y como se ha demostrado46. Deben, por consiguiente, existir otros factores todava
desconocidos que modifiquen los valores obtenidos. No obstante, es lgico considerar, con el fin de
comparar y estandarizar los resultados, la medida de la amplitud de la acomodacin en una posicin
de mirada de lectura y en la posicin primaria de mirada.
En la mayora de la medidas de amplitud de acomodacin que se realizan clnicamente en optometra
se utilizan tcnicas subjetivas como el mtodo de push-up o el de lentes negativas, no obstante, hoy en
da, aunque principalmente utilizadas en investigacin, tambin se emplean tcnicas objetivas. En la
medida objetiva de la acomodacin no se necesita que el paciente interprete borrosidad, y las medidas
carecen del efecto de la profundidad de campo. Clsicamente se ha considerado la retinoscopia
dinmica, y sus variantes, para evaluar de manera objetiva la amplitud de acomodacin, donde la
respuesta acomodativa se mide para una serie de niveles de estmulos crecientes hasta conseguir la
mxima respuesta. Esta mxima respuesta corresponde a la amplitud objetiva en el caso de un ojo
emtrope o corregido en visin lejana. En la tabla 3-3 se muestra un ejemplo de resultados obtenidos
con esta tcnica as como su procedimiento.
Tabla 3-3 Ejemplo clnico de los resultados para la medida de la amplitud acomodativa de manera objetiva utilizando la retinoscopia
dinmica

POSICIN DEL TEST NEUTRALIZACIN


40 cm (estmulo acomodativo 2,50D) 50 cm (respuesta acomodativa 2,00D)
25 cm (estmulo acomodativo 4,00D) 33 cm (respuesta acomodativa 3,00D)
20 cm (estmulo acomodativo 5,00D) 25 cm (respuesta acomodativa 4,00D)
17 cm (estmulo acomodativo 6,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
14 cm (estmulo acomodativo 7,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
13,5 cm (estmulo acomodativo 8,00D) 20 cm (respuesta acomodativa 5,00D)
Para una posicin del test determinada se vara la distancia de trabajo del retinoscopio con el fin de alcanzar la neutralizacin. El
mximo valor obtenido en la respuesta acomodativa indica el valor de la amplitud acomodativa, siendo en este ejemplo 5,00D.

Los dispositivos automticos que permiten obtener de manera objetiva el estado refractivo del ojo
tambin se utilizan en la medida de la acomodacin (v. captulo 12). Un dispositivo, bien un
autorrefractmetro o un sensor de frente de onda (aberrmetro), puede procesar los cambios que se
van a producir en la potencia ocular con la acomodacin. Actualmente, se dispone de diferentes
aberrmetros (v. captulo 12) que analizan la calidad ptica del ojo no slo en el punto remoto, sino
tambin a diferentes demandas acomodativas. Estos dispositivos se muestran muy verstiles a la hora
de realizar investigaciones as como para el control de respuestas acomodativas a estmulos concretos,
ya que con el manejo de un software se permite variar la demanda acomodativa e incluso el tiempo de
exposicin de estmulos49.50.51.52. and 53.. Por otro lado, presentan limitaciones en funcin de la
demanda acomodativa y del tamao pupilar del paciente dado que valores de dimetros pupilares por
debajo de 2 mm aportan pocos datos, lo que puede redundar en la falta de la precisin medida.
Adems, con estos instrumentos podemos valorar qu cambio se produce en las aberraciones, no slo
de bajo orden (desenfoque y astigmatismo) al igual que podran ser analizados con
autorrefractmetros automticos, sino que pueden tener en cuenta el posible peso de las aberraciones
de alto orden en el estado refractivo del ojo y el papel de la acomodacin. Aparte de las limitaciones
antes descritas, el hecho de inducir una acomodacin en el paciente mediante un sistema Badal (v.
captulo 12) no es tan natural para l como podra ser el mtodo de acercamiento. Esto hace que
normalmente sea preciso entrenar o instruir al individuo antes de realizar las medidas para que
acomode, que en la gran mayora de los casos slo se requiere para ello unos breves minutos. Otra
importante limitacin que ofrecen los actuales aberrmetros es que la medida de la acomodacin se
realiza de forma monocular y sin tener en cuenta la convergencia ocular. En general, los mtodos
objetivos proporcionan una menor amplitud de acomodacin en comparacin con los subjetivos (entre
0,2D y 1,1D, dependiendo del paciente y el mtodo utilizado) 51. La profundidad de campo aumenta la
amplitud de acomodacin subjetiva que sobrestima los valores objetivos encontrados por un mtodo
objetivo. Los resultados indican que la variacin, hacia valores ms negativos, de la aberracin
esfrica durante el proceso de acomodacin hace que disminuya la amplitud de acomodacin en una
cantidad que vara con la edad53.
Como punto final a este apartado, podemos comentar que es curioso considerar lo rpido que decrece
la capacidad acomodativa del ser humano en comparacin con otras funciones fisiolgicas con la
edad. En la figura 3-9 aparecen representadas en promedio diferentes funciones as como el valor de la
amplitud acomodativa y el cambio que stas sufren con la edad54. Se ha especulado que varios
factores relacionados con el cristalino pero sin dependencia con la edad en combinacin con aquellos
que s dependen de la edad propiamente provocan un impacto dual en la amplitud acomodativa, el cual
en cierto modo podra explicar por qu la amplitud se reduce tan rpido con la edad en relacin con
otras funciones y componentes biolgicos humanos54. and 55.. Esperemos que futuros avances
cientficos nos ayuden a conocer con mayor profundidad estos posibles cambios que sufrimos los
humanos con la edad y las causas que los originan.
Figura 3-9 Cambios observados en diferentes funciones fisiolgicas y una funcin de comportamiento en humanos desde los 30
hasta ms de 80 aos de edad. 1: presin sangunea, 2: velocidad de conduccin, 3: ndice metablico basal, 4: agua celular
estndar, 5: prueba de resistencia de fuerza en la mano, 6: ndice de filtrado glomerular, 7: ndice cardaco, 8: capacidad vital, 9:
flujo plasmtico renal, 10: ritmo respiratorio mximo.
Respuesta acomodativa
La acomodacin puesta en juego por el ojo a un estmulo situado a una distancia determinada, o
respuesta acomodativa, puede ser diferente a la que tericamente hara falta para formar su imagen en
la retina debido a imprecisiones del sistema acomodativo como son las generadas por la profundidad
de foco o las disfunciones acomodativas. Esto hace que la nica forma para conocer la acomodacin
de un individuo a un estmulo dado sea a partir de medidas objetivas mediante el uso de
autorrefractmetros, aberrmetros, etc. La curva que representa la respuesta acomodativa a un
estmulo situado a todas las distancias se conoce como curva de respuesta acomodativa o curva
estmulo/acomodacin. Es decir, es la curva que representa el estado refractivo del ojo medido de
forma objetiva en funcin de la vergencia del estmulo. Dado que los miopes o hipermtropes tienen
un punto remoto que no coincide con el infinito, la posicin del objeto que estimula su acomodacin
debe estar dentro de su intervalo de visin, que depender de la ametropa del paciente. La forma de
poder comparar las respuestas acomodativas entre diferentes individuos con distintas ametropas
esfricas es representar la curva una vez se haya corregido la ametropa del ojo o representar el
cambio del estado refractivo del ojo respecto al cambio de vergencia del estmulo a partir del remoto
del individuo.
En la figura 3-7 se representa la curva de la respuesta acomodativa frente al estmulo
acomodativo31.56. and 57.. sta es una de las ms importantes relaciones para entender cmo funciona
la respuesta acomodativa, ya que proporciona una descripcin precisa y cuantitativa de dicha
respuesta frente a un amplio rango de estmulos acomodativos, que sirven para entender varios
principios fundamentales relacionados con el control neurolgico de la acomodacin. De la curva
podemos destacar seis zonas, una lineal y cinco no lineales, cada una de ellas con caractersticas de
respuestas especficas.
Zona manifiesta lineal
La zona manifiesta lineal es la respuesta de la zona central de la curva sobre la cual un cambio en el
estmulo acomodativo produce un cambio relativo proporcional en la respuesta acomodativa (zona 2,
figura 3-7). Algunos investigadores proponen que esta respuesta proviene del controlador proporcional
neural, que implica que el error del sistema es proporcional a la seal de entrada58. Por ello, cuando el
estmulo acomodativo prximo aumenta el error acomodativo aumenta en una proporcin
determinada59. La pendiente de esta respuesta lineal en esta zona vara desde 0,7 a aproximadamente
160. Una pendiente menor de la unidad genera el denominado retraso acomodativo (lag acomodativo)
61 . Desde el punto de vista conceptual, el sistema acomodativo cambia de foco con la cantidad mnima

para situar el objeto justo dentro de la profundidad de campo/foco del ojo y, por tanto, obtener
subjetivamente una imagen retiniana ntida. Este valor puede medirse con diferentes tcnicas tales
como la retinoscopia dinmica (v. captulo 12). No obstante, como se mostrar ms adelante, recientes
hallazgos realizados por los autores del captulo sealan la presencia de un retraso acomodativo
(pendiente menor de la unidad) no slo a la profundidad de foco sino tambin al cambio de la
aberracin esfrica durante la acomodacin53.
Zona inicial no-lineal
La zona inicial no lineal comprende desde 0 a 1,5D, aproximadamente (zona 1, figura 3-7). En el
lmite inferior de esta regin, la respuesta acomodativa estable est influida principalmente por una
pequea contribucin tnica y la profundidad de foco. La respuesta acomodativa a un estmulo
acomodativo en el infinito, o cero dioptras, no es cero sino un valor entre 0,25 y 0,33D62. Por tanto,
existe un adelanto acomodativo (accommodative lead) cuando se enfoca en visin lejana. Este
adelanto puede ser el resultado de la misma propiedad de control neural responsable del retraso
acomodativo, aunque recientes estudios53 indican que puede ser tambin debido a la diferencia entre
la medida de la refraccin subjetiva y objetiva (v. final del captulo). El sistema nuevamente cambia
en la magnitud mnima necesaria para ver claramente el estmulo en visin lejana, tal que el estmulo
se sita dentro del lmite distal de la profundidad de campo. Esto lleva a definir dos conceptos de gran
importancia clnica como son la refraccin hiperfocal y la distancia hiperfocal, as como el mximo
positivo que proporciona la mayor agudeza visual (o mximo positivo clnico). Hacia el final del
examen refractivo, se suele aadir lentes positivas para posteriormente reducirlas hasta que no hay
incremento en la agudeza visual de lejos, con objeto de asegurar entre otras cosas que no existe
hipermetropa latente. En este punto final del examen refractivo, el ojo no parece estar conjugado con
el infinito ptico, ni siquiera con el optotipo utilizado como estmulo y generalmente colocado a 6 m,
sino que es ligeramente mipico de unas 0,25D respecto al infinito62. La retina est pticamente
conjugada con un punto situado aproximadamente a 4 m del individuo. Por lo tanto, a medida que se
reducen las lentes positivas, el punto remoto y su profundidad de campo estn alejados pticamente en
el espacio, hasta que el extremo distal de la profundidad de campo se conjuga con el infinito ptico o
con un estmulo distante. De todo esto podra aplicarse al ojo el trmino de distancia hiperfocal
usado en fotografa, definindose como la distancia ms prxima para la cual el ojo puede ser
conjugado y todava formar una imagen retiniana clara y aceptable de un objeto en el infinito. El
proceso en s mismo y la combinacin de lentes que lo consigue se conoce como refraccin hiperfocal.
Nuevamente, mientras el estmulo permanezca dentro de la regin libre de borrosidad ser visto de
manera ntida. Por lo tanto, el adelanto de acomodacin en visin lejana est, de hecho, dictado por el
procedimiento clnico y el criterio de agudeza visual asociado.
Zona transicional no-lineal
La regin en la cual incrementos todava mayores al nivel de estmulo acomodativo (justo ms all de
la zona lineal manifiesta superior) producen cambios progresivamente menores en la respuesta
acomodativa es la zona transicional no-lineal (zona 3, figura 3-7). En esta zona son evidentes los
incrementos progresivamente mayores de errores de acomodacin. Esto es debido a las limitaciones
biomecnicas del cristalino en la capacidad de respuesta que ocurre cerca del lmite superior de la
amplitud de acomodacin, independientemente de la edad.
Zona latente no-lineal
La regin en la cual incrementos todava mayores a nivel de estmulo acomodativo fracasan en
producir cualquier cambio adicional en la respuesta acomodativa se denomina zona latente no-lineal
(zona 4, figura 3-7). Esta regin se extiende aproximadamente 2,00D ms all de la zona transicional
no-lineal, con su porcin inicial definiendo la amplitud de acomodacin. Esta falta total de capacidad
de respuesta se debe a la mayor limitacin biomecnica en la capacidad de respuesta del cristalino.
Esta zona tambin ha sido denominada regin prsbita funcional independiente de la edad. El
mantenimiento de tan alto nivel de respuesta acomodativa sobre esta zona de desenfoque retiniano no-
compensable revela la fortaleza del sistema acomodativo frente a tales efectos de degradacin de la
imagen.
Zona de desenfoque mipico no-lineal
El desenfoque mipico no-lineal es la regin en la cual cambios mayores de 2,00D por encima de la
amplitud de acomodacin resultan en magnitudes todava mayores de desenfoque retiniano no
compensable, reduciendo el gradiente de contraste de la imagen retiniana lo suficiente como para
disminuir la efectividad del estmulo y, por tanto, producir una reduccin gradual en la respuesta
acomodativa hacia niveles de acomodacin tnica, en torno a 1,00D aproximadamente (zona 5, figura
3-7). Cuando finalmente un muy pequeo contraste de la imagen retiniana est presente, la
acomodacin se aproxima a su nivel basal tnico, asumiendo la ausencia tanto de la disparidad
acomodativa como la acomodacin proximal.
Zona de desenfoque hipermetrpico no-lineal
La regin en la cual la estimulacin diptrica ms all del infinito ptico (objetos alejados en el caso
de los hipermtropes o mediante uso de lentes positivas en el caso de los emtropes o miopes) produce
desenfoque retiniano hipermetrpico no compensable es la zona de desenfoque hipermetrpico no-
lineal (zona 6, figura 3-7). Al igual que la zona mipica, la respuesta acomodativa se aproxima
gradualmente al nivel tnico. Sin embargo, en este caso el nivel acomodativo se incrementa (respecto
al nivel de respuesta en el infinito de 0,25D aproximadamente) a su nivel basal de 1,00D. En ambas
zonas de desenfoque no-lineal, tanto mipico como hipermetrpico, la respuesta acomodativa se
desplaza hacia niveles de acomodacin parcial tnica. Sin embargo, con cualquier forma de
degradacin de la imagen (contraste, luminancia o composicin frecuencial), independientemente de
la zona de respuesta, la efectividad y el empuje del estmulo acomodativo se ven potencialmente
reducidos, lo que produce que el error acomodativo se incremente de manera progresiva. Con una
degradacin considerable de la imagen, la pendiente de la funcin estmulo-respuesta acomodativa
decrece a cero, con su nivel de respuesta media reflejando el nivel de acomodacin parcial tnica,
quizs en conjuncin con la acomodacin proximal si el entorno del estmulo degradado se percibe
como situado a 3 m o menos del individuo21. and 61..
Factores Que Afectan a La Acomodacin
La acomodacin es un mecanismo complejo en el que intervienen numerosos factores, no slo pticos
sino tambin fisiolgicos y neuronales, por ello existen multitud de factores que afectan a la respuesta
acomodativa. Segn Ciuffreda30, podemos separarlos en factores desencadenantes y factores
influyentes (en la tabla 3-4 se incluyen algunos de ellos). Mencin especial tienen los frmacos que
afectan a la acomodacin (tabla 3-5). El estudio pormenorizado de estos factores va ms all del
objetivo de este captulo, aunque dadas las recientes investigaciones que muestran el importante
efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa, centraremos nuestra atencin en este
fenmeno que explica, en buena parte, la forma de la curva estmulo/acomodacin descrita en el
apartado anterior.
Tabla 3-4 Factores que desencadenan e influyen en la acomodacin

FACTORES DESENCADENANTES FACTORES INFLUYENTES


pticos Relacionados con la imagen retiniana
Aberracin cromtica Frecuencia espacial
Aberracin esfrica Contraste y luminancia
Astigmatismo Excentricidad retiniana
Microfluctuaciones Tamao
Emborronamiento asimtrico debido a los movimientos oculares de fijacin Profundidad de foco
No pticos Sin relacin con la imagen retiniana
Tamao Estimulacin vestibular
Proximidad Entrenamiento/terapia
Distancia aparente Esfuerzo voluntario
Imgenes retinianas dispares Demanda cognitiva
Pistas monoculares de profundidad Humor
Tabla 3-5 Desrdenes acomodativos relacionados con frmacos sistmicos

Infacilidad Insuficiencia Exceso


Alcohol Alcohol Morfina
Estimulantes del sistema nervioso central Estimulantes del sistema nervioso central Digitalis
Antihistamnicos Antihistamnicos Sulfonamidas
Marihuana Marihuana
Artane Artane
Bloqueantes ganglionares Bloqueantes ganglionares
Fenotiazinas Fenotiazinas
Lystrone Lystrone
Digitalis
Sulfonamidas

El efecto de las aberraciones pticas sobre la acomodacin es un tema candente en la actualidad


aunque se hayan publicado estudios clsicos con anterioridad63. El avance y desarrollo de sistemas
para medir el frente de onda ha hecho que el incremento de investigacin en este punto sea notable.
Por un lado, la ptica del ojo vara al acomodar y, por tanto, las aberraciones monocromticas del
mismo tambin lo hacen50. Por otro, el cambio de estas aberraciones producido durante la
acomodacin altera la medida de la respuesta acomodativa. En el siguiente apartado analizaremos
ambos aspectos.
Cambio de las aberraciones durante la acomodacin
Los cambios debidos a las alteraciones propias y conocidas de la forma, posicin y gradiente de ndice
del cristalino con la acomodacin alteran las aberraciones oculares. Los cambios principales se
producen tanto en jvenes como en adultos pero suelen ser ms evidentes en los jvenes con un rango
acomodativo mayor de 3D. Los principales cambios pueden resumirse en los siguientes49.50.51.53. and
64.:

1. Dado que el ojo se vuelve ms potente al acomodar, existe en general un leve incremento en
todas las aberraciones al acomodar. En relacin con las aberraciones de alto orden de manera
individual, la aberracin esfrica es la que presenta un mayor cambio con la acomodacin. La
aberracin esfrica de cuarto orden (SA4) se vuelve ms negativa con la acomodacin, mientras que
las de sexto orden (SA6) aumentan65. El aumento de la SA6 es mucho menor que el descenso de la
SA4, que generalmente pasa de valores positivos en el ojo relajado a valores negativos para
acomodaciones superiores a 3D. El valor de la SA4 suele ser cero para acomodaciones entre 0,5 y
2D. Las variaciones observadas tanto en SA4 como en SA6 durante la acomodacin obedecen al
hecho de que ambas superficies del cristalino tienen una forma hiperblica que se mantiene durante
la acomodacin53. El coma y el astigmatismo tambin cambian pero con un orden de la tercera
parte que lo hace la aberracin esfrica. El coma vertical se hace ms positivo y se produce un
cambio astigmtico a favor de la regla (0,036D 176/D) 66. Estos cambios, relativamente
pequeos, se atribuyen al cambio de inclinacin sobre el eje horizontal y al movimiento vertical del
cristalino por la gravedad con la acomodacin66.
2. La miosis acomodativa, aparte de aumentar la profundidad de foco en el ojo acomodado, ayuda a
minimizar el efecto nocivo del aumento de las aberraciones50.
3. Si bien las aberraciones cambian con la edad, la tendencia general del cambio de las aberraciones
descrita en el punto nmero 1 sigue mantenindose similar a lo largo de los aos50.
4. Los cambios que existen en las aberraciones oculares con la acomodacin obedecen
principalmente a cambios en la forma del cristalino; no obstante, se ha encontrado que se producen
leves cambios en la forma de la crnea con la acomodacin (un aumento en la curvatura perifrica
con un aplanamiento en el pex) 67. Estos cambios obedecen a los efectos biomecnicos de las
fuerzas del msculo ciliar sobre la crnea. Se ha sugerido que los cambios con la acomodacin
observados en la crnea y el cristalino pueden compensarse entre s, aunque los resultados indican
compensaciones parciales68.
Efecto de la aberracin esfrica en la respuesta acomodativa
Como se ha indicado en el apartado anterior, la aberracin esfrica de cuarto orden disminuye con la
acomodacin. Este fenmeno, que fue descubierto por T. Young en 1801 y corroborado por muchos
otros cientficos7, puede afectar sensiblemente a la forma de la curva de la respuesta acomodativa.
Para entender cmo, nos fijaremos en la figura 3-10. En ella se muestra cmo la aberracin esfrica
afecta a la posicin del punto remoto y del prximo en el caso de que el ojo estime que la mejor
imagen del objeto puntual es aquella que queda determinada por el plano con menor crculo de
difusin (situado a mitad de camino entre la imagen formada por los rayos paraxiales y la formada por
los rayos marginales). A este tipo de refraccin se conoce como refraccin de Zernike y ser descrita
en detalle en el captulo 12. Por tanto, suponiendo que la mejor imagen para el ojo es aquella
correspondiente al crculo de mnima confusin, para un objeto situado a una cierta distancia cerca del
paciente dentro de su campo de visin, ste tendr que acomodar ms para verlo bien si tiene
aberracin esfrica negativa que si no la tiene, con lo que se podra interpretar que la disminucion de
esa aberracin produce una disminucin de la amplitud acomodativa.

Figura 3-10 Formacin de imgenes en un ojo miope relajado con aberracin esfrica positiva (parte superior) y totalmente
acomodado con aberracin esfrica negativa (parte inferior). O representa el objeto y OP y OMC sus respectivas imgenes
formadas por los rayos slo paraxiales o todos los rayos (imagen correspondiente al crculo de mnima confusin),
respectivamente. En el caso de que el sistema visual tome como mejor imagen las formada por OMC, la presencia de aberracin
esfrica positiva origina que el ojo aparente tener un adelanto acomodativo cuando est relajado (aparenta ser ms miope de lo que
sera en zona paraxial), mientras que en el ojo acomodado parecera tener un retraso acomodativo (el individuo acomodara ms si
slo usara los rayos paraxiales).

L a figura 3-11 muestra otro posible efecto que puede tener la aberracin esfrica en la repuesta
acomodativa medida con un sistema que analice la luz que parte de una fuente puntual situada en la
retina del individuo. Esto suele ocurrir cuando el aparato de medida elija como plano conjugado con la
retina uno cuya posicin se encuentre afectada por la presencia de aberracin esfrica, como pasa en el
caso del crculo de mnima confusin. De hecho, la retinoscopia, la fotorrefraccin y algunos de los
autorrefractmetros o aberrmetros se ven afectados por el efecto de la aberracin esfrica (v.
captulo 12). En este caso es la luz que emerge del ojo la que se ve afectada por la aberracin esfrica
ocular y origina una aparente disminucin de la amplitud acomodativa. Por tanto, la verdadera forma
de la respuesta acomodativa y de la amplitud acomodativa depende de lo que se considere como buena
imagen tanto el sistema visual como el sistema de medida. Recientes investigaciones53 muestran que
el ojo no slo usa la refraccin de los rayos paraxiales, pero tampoco parece claro que considere como
mejor imagen la correspondiente al crculo de mnima confusin. En este sentido, es interesante
indicar que el sistema de medida ser tanto ms preciso en la localizacin del punto remoto y el
prximo cuanto ms parecida sea su metodologa a la usada por el ojo humano.

Figura 3-11 Formacin de imgenes de la luz que parte de un objeto puntual en el centro de la fvea de un ojo miope relajado con
aberracin esfrica positiva (parte superior) y totalmente acomodado con aberracin esfrica negativa (parte inferior). O representa
el objeto y OP, OMC y OM, sus respectivas imgenes formadas por los rayos paraxiales, marginales o todos los rayos (imagen
correspondiente al crculo de mnima confusin), respectivamente. En el caso de que el aparato de medida tome como mejor
imagen la formada por OMC, mientras que el ojo prefiera OP, la presencia de aberracin esfrica positiva origina que el ojo
aparente tener un adelanto acomodativo cuando est relajado (aparenta ser ms miope de lo que es), mientras que el ojo
acomodado parecera tener un retraso acomodativo (aparenta acomodar menos de lo que debera).

Si bien el cambio de la aberracin esfrica de cuarto orden con la acomodacin acerca al punto remoto
y aleja el prximo (figs 3-10 y fig. 3-11), el efecto sobre el efecto sobre el punto prximo se ve muy
disminuido por la miosis acomodativa.
Este hecho se aprecia al observar la parte inferior de la figura 3-11, en la que una miosis acomodativa
acercara el plano conjugado de la retina (punto prximo) desplazndolo desde el plano del crculo de
mnima confusin conjugado al plano paraxial conjugado con la retina. Adems la miosis
acomodativa aumenta la profundidad de campo del ojo (seudoacomodacin).
Por tanto la miosis acomodativa tiene una importancia remarcable en el proceso acomodativo por su
doble funcionalidad: realizar un verdadero cambio refractivo mipico en el ojo y aumentar la
profundidad de campo en el mismo.
Podemos concluir, por tanto, que, aparte de los efectos de la profundidad de foco, la forma de la curva
de la respuesta acomodativa proviene de la posible presencia de dos fenmenos que pueden
combinarse: por un lado, el hecho de que el ojo acomode hasta formar la mejor imagen en la retina
cuyo plano puede verse afectado por la presencia de la aberracin esfrica y, por otro, que el aparato
utilizado en la medida de la respuesta acomodativa pueda verse tambin afectado por la presencia de
una aberracin esfrica que vara durante la acomodacin.
Presbicia
La palabra presbicia, que deriva del griego presbys viejo, se refiere a la irreversible reduccin lenta,
normal, natural, relacionada con la edad de la mxima amplitud de acomodacin suficiente para
causar sntomas de borrosidad y disconfort ocular o astenopa en visin prxima. La presbicia suele
presentarse clnicamente entre los 40 y 45 aos, teniendo un pico promedio alrededor de los 42-44
aos, aunque puede encontrarse entre los 38 y 48 aos, dependiendo de una variedad de factores69. A
partir de los 52 aos, s que se considera que el 100% de la poblacin presenta presbicia.
Factores que predisponen y no predisponen a la presbicia
Existen diversos factores biomecnicos, bioqumicos y fisiolgicos que contribuyen a la prdida de la
acomodacin con la edad y a la aparicin clnica de la presbicia. Los tres factores principales que son
considerados como los responsables de la mayor parte de los cambios conducentes a este estado son:

1. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad70. Se hace


progresivamente menos dura, con lo que la energa que puede utilizar-transferir para moldear las
sustancias internas (crtex) y, por consiguiente, aumentar la acomodacin es menor y disminuye
con la edad. La energa efectiva de la cpsula es proporcional a la prdida de acomodacin hasta la
edad de 45 aos71.
2. El mdulo de elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad72. La sustancia se
convierte en ms plstica y esclerosada con la edad. Sin embargo, hay que considerar que no existe
una esclerosis en el sentido fisiolgico ya que el contenido de agua permanece constante con la
edad73. La energa requerida para deformar la sustancia es mayor con la edad, siendo esta energa
proporcional al mdulo de elasticidad72.
3. El tamao y volumen del cristalino aumenta progresivamente con la edad74. Una consecuencia
directa es que la funcin de la cpsula sea menos efectiva, dado que es ms difcil deformar un
cuerpo mayor que uno menor.
Existen otros factores que tambin pueden contribuir a la prdida de la acomodacin. Un
desplazamiento anterior de las fibras ecuatoriales ocurre debido al movimiento pasivo de la cpsula
con el crecimiento75. Si consideramos que las znulas estn fijas a la cpsula, cuando el cristalino
aumenta en tamao y volumen la cpsula de una manera pasiva empuja a las znulas hacia adelante.
Este cambio reduce la capacidad mecnica del sistema suspensorio zonular. Sin embargo, este factor
puede considerarse en la dcada de los 40 aos, cuando existe todava cierta acomodacin residual.
Tambin podemos considerar que las fibras zonulares ecuatoriales disminuyen en nmero, son menos
densas y parecen ms fragmentadas con la edad, lo cual reduce obviamente la accin biomecnica,
aunque ocurre en edades muy avanzadas75. and 76.. El aumento de nmero de puentes de disulfuro en el
cristalino y en la cpsula, que estabilizan las molculas de colgeno, provocan una mayor resistencia
durante la acomodacin con el resultado de aumentar la rigidez del cristalino y la dificultad en
deformarlo, as como de crear una cpsula menos elstica77. La disminucin del msculo ciliar con la
edad puede contribuir como mucho entre un 20 y un 33% de la prdida acomodativa entre los 30 y 50
aos de edad78. and 79.. No obstante, otras caractersticas permanecen constantes (anchura) o aumentan
(rea de la porcin circular). Encontramos tambin una reduccin en el movimiento hacia adentro y
hacia adelante del msculo ciliar con la edad78, con lo que se reduce el movimiento del cuerpo ciliar
permitido para producir mayor cambio acomodativo. Y, por ltimo, podemos considerar el efecto de
la elasticidad de la coroides, la cual se endurece progresivamente hasta la edad de 35 aos, con un
incremento ms lento de su mdulo de elasticidad a partir de entonces80. and 81.. La coroides puede ser
considerada como un muelle que acta contra las tensiones hacia dentro y hacia fuera producidas por
el msculo ciliar durante la acomodacin. Por tanto, el msculo ciliar necesita ejercer una mayor
fuerza con la edad para producir el mismo cambio diptrico.
Hay factores que se consideran como no causantes de la prdida de la capacidad acomodativa con la
edad. La elasticidad zonular permanece constante82, con lo que cuando el msculo ciliar se contrae
movindose hacia dentro y adelante con la acomodacin, liberando as la tensin zonular, las fuerzas
transmitidas desde las znulas hacia la cpsula-cristalino permanecen constantes con el paso del
tiempo. La potencia contrctil o fuerza del msculo ciliar aumenta desde la juventud hasta los 45 aos
(con un mximo del 50%) presentando una ligera reduccin a partir de esa edad hasta los 60 aos83.
a n d 84.. Tambin permanecen constantes con la edad los controladores neuromotores del proceso

acomodativo28.
Teoras de la presbicia
Existen dos teoras bsicas clsicas de la presbicia: una basada en el cristalino y otra basada en el
msculo ciliar. A continuacin, describiremos estas dos teoras con detalle.
Teora de helmholtz-hess-gullstrand
La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios
biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el msculo ciliar. Si
consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo ciliar requerida para producir un
cambio acomodativo permanece constante con la edad85. La regin de respuesta residual es la zona
manifiesta representada en la figura 3-12. Es decir, la edad no produce ninguna prdida de potencia
contrctil en el msculo ciliar y, por tanto, se tiene igual respuesta ante igual esfuerzo. Si
consideramos esta opcin, dado que el cristalino responde cada vez menos con la edad y el msculo
ciliar responde exactamente igual, la cantidad de potencia contrctil del msculo en reserva aumenta
con la edad. sta es la denominada zona latente sin respuesta, en la que el esfuerzo realizado ya no se
traduce en una respuesta variable. Por ello, con la edad la zona latente o de reserva que posee el
individuo es cada vez mayor. Un ejemplo clsico en la explicacin de esta teora considera que si
suponemos un nio de 5 aos de edad con una amplitud acomodativa de 15D, la cantidad de
contraccin del msculo ciliar necesaria para producir un cambio inicial de 1D sera de un quinceava
parte de la cantidad total. Cada cambio diptrico de 1D requerira otra quinceava parte de la potencia
del msculo ciliar. Al llegar a las 15D de amplitud acomodativa del nio se requerira toda la potencia
del msculo ciliar. Cuando el nio avance en edad y nicamente posea 1D de amplitud acomodativa,
la potencia requerida por el msculo ciliar para esa dioptra seguira siendo igual a la quinceava parte
de la cantidad total, aunque entonces tendra catorce quinceavas partes de la potencia contrctil en
reserva.
Figura 3-12 Perfiles de las teoras de presbicia de Helmholtz-Hess-Gullstrand (H-H-G) y de Donders-Duane-Fincham (D-D-F).

Si el cristalino y su cpsula con la edad pudiesen responder otra vez, por ejemplo con la inyeccin de
eserina para estimular86 o el implante de una lente intraocular acomodativa87. and 88., el msculo ciliar
debera responder con normalidad utilizando la reserva de potencia que posee para con ello conseguir
la amplitud acomodativa deseada. Quiz la evidencia fisiolgica ms convincente que respalda la
teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la proporcionada por Saladin y Stark89, que utilizaron
ciclografa de impedancia. Los autores evaluaron indirectamente la fuerza contrctil del msculo
midiendo los cambios correlacionados en la impedancia del msculo ciliar utilizando una
combinacin de electrodo y lente de contacto escleral, al tiempo que se meda directa y objetivamente
la respuesta del cristalino. Tal y como se esperaba, los autores conformaron que la impedancia del
msculo ciliar variaba proporcionalmente a los cambios en la acomodacin relacionados con los
cambios en el msculo ciliar. Y lo que es ms importante, tambin encontraron que la impedancia
segua cambiando incluso cuando se sobrepasaba la amplitud de acomodacin y, por lo tanto, no
ocurran ms cambios en la acomodacin. Estos hallazgos sugieren que el msculo ciliar podra
contraerse todava ms y, por consiguiente, presenta una considerable reserva de fuerza, es decir,
latente, tal y como predijo la teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand. Sin embargo, la cpsula y el
cristalino no podran responder a estas fuerzas adicionales normales.
Teora de donders-duane-fincham
La teora de Donders-Duane-Fincham propone, de manera contraria a la anterior, que los cambios que
provocan la prdida de la amplitud acomodativa estn producidos por el msculo ciliar y no por el
cristalino y su cpsula. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo necesaria
para producir cambio acomodativo aumenta progresivamente con la edad. Cuando el individuo
envejece, la prdida de la amplitud acomodativa es debida a un debilitamiento progresivo del msculo
ciliar. Dado que el msculo ciliar responde menos con la edad, mientras que el cristalino no, la
cantidad de fuerza potencial del msculo ciliar en reserva disminuye progresivamente con la edad
(fig. 3-12). Si, al igual que en el ejemplo anterior, consideramos un nio de 5 aos con una amplitud
acomodativa de 15D, a esa edad la cantidad de contraccin del msculo ciliar necesaria para producir
un cambio inicial de 1D acomodativa sera de una quinceava parte de la cantidad total. Cada cambio
diptrico de 1D requerira otra quinceava parte de la potencia del msculo ciliar. Al llegar a las 15D
de amplitud acomodativa del nio se requerira toda la potencia del msculo ciliar. Cuando el nio
crezca y nicamente posea 1D de amplitud acomodativa, la potencia requerida por el msculo ciliar
para esa dioptra sera de las quinceavas partes de la cantidad total, sin quedar nada en reserva. Es
decir, independientemente de la cantidad de amplitud acomodativa, la fuerza contrctil total del
msculo ciliar siempre se utilizara.
Como punto final a este apartado hemos de indicar que la teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand es la
teora que mejor explica el fenmeno de la prdida de la acomodacin con la edad y la ms reconocida
por la mayora de la comunidad cientfica90.
Restauracin de la acomodacin
Aparte de los mtodos pticos convencionales que permiten al ojo apreciar objetos cercanos (lentes
oftlmicas positivas, bifocales, progresivas o lentes de contacto multifocales, etc.) que se detallan en
diferentes captulos del libro, durante los ltimos aos se han propuesto varios mtodos quirrgicos
para restaurar la acomodacin. Uno de ellos se basa en la insercin de bandas de expansin escleral
que permiten expandir la esclera y tensar la znula del ojo desacomodado, la cual ha quedado
supuestamente distendida debido al aumento del tamao del cristalino con la edad. Si bien esta tcnica
se est realizando en pacientes, tiene un gran nmero de detractores ya que medidas objetivas de la
acomodacin realizadas por grupos independientes indican que no existe un aumento real de la
amplitud acomodativa tras la ciruga. Adems, la ciruga se fundamenta en una modificacin de la
teora de Tscherning realizada por Schachar basndose en unas hiptesis que no parecen ser
correctas91. and 92..
Si tenemos en cuenta que el complejo cpsula-cristalino pierde la elasticidad con la edad, parece claro
que la nica forma realmente eficiente de restaurar la acomodacin pasa por la sustitucin del
cristalino por otro componente que cambie con la accin del msculo ciliar. Adems, una vez el
cristalino ha perdido totalmente su elasticidad, aproximadamente entre los 55 y 60 aos, es
relativamente comn la aparicin de cataratas, lo que justifica la sustitucin del mismo. En las
ltimas dos dcadas se han desarrollado varias patentes de lentes intraoculares que se insertan en el
saco capsular y proporcionan cierto grado de acomodacin funcional gracias a un pequeo
desplazamiento axial de la misma bajo la accin del msculo ciliar93. El xito de este tipo de lentes,
denominadas acomodativas, es relativo pues varias de las medidas objetivas realizadas por diversos
investigadores en ojos a los que se les ha implantado no han mostrado cambio en la amplitud
acomodativa para objetos situados a diferentes distancias. En cambio, los resultados obtenidos con
lentes intraoculares multifocales, basadas en diferentes principios pticos (refraccin, difraccin o
ambos) presentan resultados mejores desde diversos puntos de vista como predictibilidad o eficacia en
la restauracin de la visin prxima94.95.96. and 97.. Recordemos que estas lentes intraoculares no
restauran la acomodacin sino que proporcionan seudoacomodacin.
Por ltimo, una de las posibles soluciones a la presbicia que est siendo investigada
experimentalmente, se basa en la inyeccin de un polmero en el saco capsular una vez extrado el
cristalino mediante facoemulsificacin98. Hasta ahora, se han presentado varios resultados realizados
en monos reshus generalmente jvenes que han restaurado su acomodacin en aproximadamente dos
tercios de la misma. Este mtodo, aunque an presenta bastantes complicaciones y hace aos que se
investiga, es posiblemente el mtodo quirrgico ms prometedor que llegue a restaurar nuestra
acomodacin en un futuro no muy lejano.

Bibliografa
1. Bron, A.J.; Tripathi, R.C.; Ripathi, B.J., Wolffs anatomy of the eye and orbit. (1997) Capman &
Hall, Londres.
2. Glasser, A.; Campbell, M.C., Biometric, optical and physical changes in the isolated human
crystalline lens with age in relation to presbyopia, Vision Res (1999) 19912015.
3. Strenk, S.A.; Semmlow, J.L.; Strenk, L.M.; Munoz, P.; Gronlund-Jacob, J.; De Marco, J.K., Age-
related changes in human ciliary muscle and lens: a magnetic resonance imaging study, Invest
Ophthalmol Vis Sci (1999) 11621169.
4. Atchison, D.A.; Smith, G., Continuous gradient index and shell models of the human lens, Vision
Res (1995) 25292538.
5. Fincham, E.F., Photomicrographs of section of the human eye, Trans Opt Soc (1925) 198199.
6. Descartes R. Traite de lhomme, 1677.
7. Atchison, D.A.; Charman, W.N., Thomas Youngs contribution to visual optics: the Bakerian
Lecture on the mechanism of the eye, J Vis (2010) 16.
8. Fincham, E.F., The mechanism of accommodation, Br J Ophthalmol (1937) 180.
9. Helmholtz, H.V., Uber die akkommodation des auges, Graefes Arch Klin Ophthalmol (1855) 174.
10. Helmholtz, H.V., Helmholtzs treatise on physiological optics. (1924) Menasha WI, George Benta
Publishing Co.
11. Tscherning, M., Recherches sur les changement optiques des loeil pendant accommodation, Arch
de Physiol Norm et Pathol (1895) 158180.
12. Tscherning, M., Helmholtz et la theorie de laccommodation, Pars: Doin et fils (1909).
13. Pflugk, A.V., Neue wege zur erforschung der lehre von der akkommodation, Graefes Arch
Ophthalmol (1932) 545558.
14. Coleman, D.J., Unified model for accommodative mechanism, Am J Ophthalmol (1970)
10631079.
15. Glasser, A.; Kaufman, P.L., The mechanism of accommodation in primates, Ophthalmology (1999)
863872.
16. Glasser, A., Accommodation mechanisms and measurement, Ophthalmol Clin North Am (2006)
112.
17. Heath, G.G., Components of accommodation, Am J Optom Arch Am Acad Optom (1956) 569579.
18. Fincham, E.F., Then accommodation reflex and its stimulus, Br J Ophthalmol (1951) 381393.
19. Ciuffreda, K.J.; Kruger, P.B., Dynamics of human voluntary accommodation, Am J Optom Physiol
Opt (1988) 365370.
20. Stark, L.; Ciuffreda, K.J.; Grisham, J.D.; Kenyon, R.V.; Liu, J.; Polse, K., Accommodative
disfacility presenting as intermittent exotropia, Ophthalmic Physiol Opt (1984) 233244.
21. Hung, G.K.; Ciuffreda, K.J.; Rosenfield, M., Proximal contribution to a linear static model of
accommodation and vergence, Ophthalmic Physiol Opt (1996) 3141.
22. Rosenfield, M.; Gilmartin, B., Assessment of the CA/C ratio in a myopic population, Am J Optom
Physiol Opt (1988) 168173.
23. Hokoda, S.C.; Ciuffreda, K.I., Theoretical and clinical importance of proximal vergence and
accommodation, In: (Editors: Schor, C.M.; Ciuffreda, K.J.) Vergence eye movements: basic and
clinical spects (1983) Butterworth, Boston, pp. 7597.
24. Rosenfield, M.; Ciuffreda, K.L.; Ilung, G.K., The linearity of proximally-induced accommodation
and vergence, Invest Ophthalmol Vis Sci (1991) 29852991.
25. Rosenfield, M.; Ciuffreda, K.L.; Hung, G.K.; Gilmartin, B., Tonic accommodation: A review. I.
Basic aspects, Ophthalmic Physiol Opt (1993) 266284.
26. Rosenfield, M.; Ciuffreda, K.L.; Ilung, G.K.; Gilmartin, B., Tonic accommodation: A review. II.
Adaptation and clinical aspects, Ophthalmic Physiol Opt (1994) 265274.
27. Post, R.B.; Iohnson, C.A.; Tsuetaki, T.K., Comparison of laser and infrared techniques for
measurement of resting focus of accommodation: Mean differences and long-term variability,
Ophthalmic Physiol Opt (1984) 327332.
28. Mordi, M.; Ciuffreda, K.I., Static aspects of accommodation: Age and presbyopia, Vision Res
(1998) 16431653.
29. Ali, J.L.; Schimchak, P.; Negri, H.P.; Monts-Mic, R., Crystalline lens optical dysfunction
through aging, Ophthalmology (2005) 20222029.
30. Ciuffreda, K.J., Accommodation and its anomalies, In: (Editor: En: Charman, W.N.) Vision and
visual dysfunction, Vol 1 (1991) Macmillan Press, Londres, pp. 231279.
31. Ciuffreda, K.L.; Levi, D.L.; Selenow, A., Amblyopia. basic and clinical aspects. (1991)
Butterworth-Heinemann;, Boston.
32. Eames, T.H., Accommodation in school children, Am J Ophthalmol (1961) 12531257.
33. Turner, M.I., Observations on the normal subjective amplitude of accommodation, Br J Physiol
Opt (1958) 70100.
34. Wold, R.M., The spectacle amplitude of accommodation of children ages 6 to 10, Am J Optom
Arch Am Acad Optom (1967) 642664.
35. Duane, A., Studies in monocular and binocular accommodation with their clinical implications,
Am J Ophthalmol (1922) 865877.
36. Donders, F.C., On the anomalies of accommodation and refraction of the eye (translated by Moore
WD). (1864) The New Sydenham Society, Londres.
37. Koretz, I.F.; Kaufman, P.L.; Neider, M.W.; Goeckner, P.A., Accommodation and presbyopia in the
human eye-aging of the anterior segment, Vision Res (1989) 16851692.
38. Hofstetter, H.W., A longitudinal study of amplitude changes in presbyopia, Am J Optom Arch Am
Acad Optom (1965) 38.
39. Borish IM, Clinical Refraction. 3.a ed (1970) Professional Press, Chicago.
40. Hamasaki, D.; Ong, I.; Marg, E., The amplitude of accommodation in presbyopia, Am J Optom
Arch Am Acad Optom (1956) 314.
41. Hanlon, S.D.; Nakabayashi, L.; Shigezawa, G., A critical review of presbyopic ad determination, J
Am Optom Am (1987) 468472.
42. Woo, G.C.; Sivak, I.G., A comparison of three methods for determining the reading addition, Am J
Optom Physiol Opt (1979) 7577.
43. Lovasik, I.V.; Kergoat, H.; Kothe, A.C., The influence of letter size on the focusing response of the
eye, J Am Optom Assoc (1987) 631639.
44. Somers, W.W.; Ford, C.A., Effect of relative distance magnification on the monocular amplitude
of accommodation, Am J Optom Physiol Opt (1983) 920924.
45. Hung, G.K.; Ciuffreda, K.I., Dual-mode behavior in the human accommodation system,
Ophthalmic Physiol Opt (1988) 327332.
46. Atchison, D.A.; Claydon, C.A.; Irwin, S.E., Amplitude of accommodation for different head
positions and different directions of eye gaze, Optom Vis Sci (1994) 339345.
47. Ripple, P.H., Variation of accommodation in vertical directions of gaze, Am J Ophthalmol (1952)
16301634.
48. Takeda, T.; Neveu, C.; Stark, L., Accommodation on downward gaze, Optom Vis Sci (1992)
556561.
49. Radhakrishnan, H.; Charman, W.N., Age-related changes in ocular aberrations with
accommodation, J Vis (7) (2007); 2007;30:1-21.
50. Lpez-Gil, N.; Fernndez-Snchez, V.; Legras, R.; Monts-Mic, R.; Lara, F.; Nguyen-Khoa, J.L.,
Accommodation-related changes in monochromatic aberrations of the human eye as a function of
age, Invest Ophthalmol Vis Sci (2008) 17361743.
51. Lpez-Gil, N.; Fernndez-Snchez, V.; Thibos, L.N.; Monts-Mic, R., Objective amplitude of
accommodation computed from optical quality metrics applied to wavefront outcomes, J Optom
(2009) 223234.
52. Tarrant, J.; Roorda, A.; Wildsoet CF, Determining the accommodative response from wavefront
aberrations, J Vis (2010) 4.
53. Lpez-Gil, N.; Fernndez-Snchez, V., The change of spherical aberration during accommodation
and its effect on the accommodation response, J Vis (2010) 12.
54. Ordy, J.M., Principles of mammalian aging, In: (Editors: Ordy, J.M.; Brizzee, K.R.) Neurobiology
of aging (1975) Plenum Press, Nueva York, p. 12.
55. Pierscionek, B.K.; Weale, R.A., Presbyopia-a maverick of human aging, Arch Gerontol Geriatr
(1995) 229240.
56. Morgan, M.W., Accommodation and vergence, Am J Optom Arch Am Acad Optom (1968) 417454.
57. Miege, C.; Denieul, P., Mean response and oscillations of accommodation for various stimulus
vergences in relation to accommodation feedback control, Ophthalmic Physiol Opt (1988)
165171.
58. Toates, F.M., Accommodation function of the human eye, Physiol Rev (1972) 828863.
59. Hung, G.K.; Ciuffreda, K.I., Supplementary glossary of control system terminology, In: (Editors:
Schor, C.M.; Ciuffreda, K.J.) Vergence eye movements: basic and clinical aspects (1983)
Butterworth, Boston, pp. 699703.
60. Ciuffreda, K.J.; Hokoda, S.C.; Hung, G.K.; et al., Accommodative stimulus/response function in
human amblyopia, Doc Ophthalmol (1984) 303326.
61. Heath, G.G., The influence of visual acuity on accommodative responses of the human eye, Am J
Optom Arch Am Acad Optom (1953) 513524.
62. Rosenfield, M.; Ciuffreda, K.J.; Rosen, J., Accommodative response during distance optometric
test procedures, J Am Optom Assoc (1992) 614618.
63. Charman, W.N., Wavefront aberration of the eye: a review, Optom Vis Sci (1991) 574583.
64. Cheng, H.; Barnett, I.K.; Vilupuru, A.S.; et al., A population study on changes in wave aberrations
with accommodation, J Vis (2004) 272280.
65. Ninomiya, S.; Fujikado, T.; Kuroda, T.; Maeda, N.; Tano, Y.; Oshika, T.; et al., Changes of ocular
aberration with accommodation, Am J Ophthalmol (2002) 924926.
66. Radhakrishnan, H.; Charman, W.N., Changes in astigmatism with accommodation, Ophthalmic
Physiol Opt (2007) 275280.
67. He, J.C.; Gwiazda, J.; Thorn, F.; Held, R.; Huang, W., Change in corneal shape and corneal wave-
front aberrations with accommodation, J Vis (2003) 456463.
68. Kelly, J.E.; Mihashi, T.; Howland, H.C., Compensation of corneal horizontal/vertical astigmatism,
lateral coma, and spherical aberration by internal optics of the eye, J Vis (2004) 262271.
69. Kleinstein, R.N., Epidemiology of presbyopia, In: (Editors: Stark, L.; Obrecht, G.) Presbyopia
(1987) Professional Press, Nueva York, pp. 1218.
70. Fisher, R.F., Elastic constants of the human lens capsule, J Physiol (1969) 119.
71. Fisher, R.E., The significance of the shape of the lens and capsular energy changes in
accommodation, J Physiol (1969) 2147.
72. Fisher, R.F., The elastic constants of the human lens, J Physiol (1971) 147180.
73. Fisher, R.F.; Pettet, B.E., Presbyopia and the water content of the human crystalline lens, J Physiol
(1973) 443447.
74. Scammon, R.E.; Hesdorffer, M.B., Growth in mass and volume of the human lens in postnatal life,
Arch Ophthalmol (1937) 104112.
75. Farnsworth, P.N.; Shyne, S.E., Anterior zonular shifts with age, Exp Eye Res (1979) 291297.
76. Kuwabara, T., The maturation process of the lens cell: a morphologic study, Exp Eye Res (1975)
427443.
77. Courtois, Y., The capsule of the crystalline lens, In: (Editors: Stark, L.; Obrecht, G.) Presbyopia
(1987) Professional Press, Nueva York, pp. 4553.
78. Tamm, S.; Tamm, E.; Rohen, I.W., Age-related changes of the human ciliary muscle: A
quantitative morphometric study, Mech Ageing Dev (1992) 209221.
79. Strenk, S.A.; Strenk, L.M.; Semmlow, I.L., High resolution MRI study of circumlental space in the
aging eye, J Refract Surg (2000) S659S660.
80. Wyatt, H.I., Application of a simple mechanical model of accommodation of the aging eye, Vision
Res (1993) 731738.
81. Graebel, W.P.; van Alphen, G.W.H.M., The elasticity of sclera and choroid of the human eye, and
its implications on sclera rigidity and accommodation, J Biomech Engn (1977) 203208.
82. van Alphen C.WIIM, Graebel WP. Elasticity of tissues involved in accommodation. Vision Res
1991;7:1417-38.
83. Fisher, R.E., The force of contraction of the ciliary muscle during accommodation, J Physiol
(1977) 5174.
84. Swegmark, G., Studies with impedance cyclography on human accommodation at different ages,
Acta Ophthalmol (1969) 11861206.
85. Saladin, I.I.; Stark, L., Presbyopia. New evidence from impedance cyclography supporting the
Hess-Gullstrand theory, Vision Res (1975) 537541.
86. Fincham, E.E., The proportion of the ciliary muscle force required for accommodation, J Physiol
(1955) 99112.
87. Rana, A.; Miller, D.; Magnante, P., Understanding the accommodating intraocular lens, J Cataract
Refract Surg (2003) 22842287.
88. Dick, H.B., Accommodative intraocular lenses: current status, Curr Opin Ophthalmol (2005) 826.
89. Saladin, I.I.; Stark, L., Presbyopia. New evidence from impedance cyclography supporting the
Hess-Gullstrand theory, Vision Res (1975) 537541.
90. Glasser, A.; Croft, M.A.; Kaufman, P.L., Aging of the human crystalline lens and presbyopia, Int
Ophthalmol Clin (2001) 115.
91. Schachar, R.A., Cause and treatment of presbyopia with a method for increasing the amplitude of
accommodation, Ann Ophthalmol (1992) 445452.
92. Glasser, A., Restoration of accommodation: surgical options for correction of presbyopia, Clin Exp
Optom (2008) 279295.
93. Dick, H.B., Accommodative intraocular lenses: current status, Curr Opin Ophthalmol (2005) 826.
94. Monts-Mic, R.; Ali, J.L., Distance and near contrast sensitivity function after multifocal
intraocular lens implantation, J Cataract Refract Surg (2003) 703711.
95. Monts-Mic, R.; Espaa, E.; Bueno, I.; Charman, W.N.; Menezo, J.L., Visual performance with
multifocal intraocular lenses: mesopic contrast sensitivity under distance and near conditions,
Ophthalmology (2004) 8596.
96. Alfonso, J.F.; Fernndez-Vega, L.; Baamonde, M.B.; Monts-Mic, R., Prospective visual
evaluation of apodized diffractive intraocular lenses, J Cataract Refract Surg (2007) 12351243.
97. Madrid-Costa, D.; Cervio, A.; Ferrer-Blasco, T.; Garca-Lzaro, S.; Monts-Mic, R., Visual and
optical performance with hybrid multifocal intraocular lenses, Clin Exp Optom (2010) 426440.
98. Parel, J.M.; Gelender, H.; Trefers, W.F.; Norton, E.W., Phaco-Ersatz. cataract surgery designed to
preserve accommodation, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (1986) 165173.
Autoevaluacin
1. Cul de las siguientes definiciones de acomodacin es correcta?
Cul de las siguientes definiciones de acomodacin es correcta?
a. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin.
b. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin de cerca.
c. La habilidad de ver ntidamente objetos cercanos con la mejor correccin de cerca.
d. Es un cambio diptrico dinmico y activo del poder refractivo del ojo.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. La acomodacin no es simplemente la habilidad de ver ntidamente objetos cercanos
con la mejor correccin de lejos; el trmino acomodacin hace referencia a un cambio diptrico
dinmico y activo del poder refractivo del ojo.
2. La seudoacomodacin nos permite:
a. Alcanzar una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a
travs de un proceso no acomodativo.
b. Lograr una visin de cerca funcional en ojos prsbitas con la mejor correccin de cerca a
travs de un proceso no acomodativo.
c. Conseguir un aumento en el poder diptrico del ojo que permita enfocar objetos cercanos
gracias a la modificacin de su cristalino.
d. Obtener una visin ms ntida de lejos.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. El trmino seudoacomodacin se refiere a alcanzar una visin de cerca funcional en
ojos prsbitas con la mejor correccin de lejos a travs de un proceso no acomodativo como pueden
ser la multifocalidad (LIO, lentes de contacto, ablaciones corneales o lentes oftlmicas
progresivas), monovisin, aumento de la profundidad de campo (debido a dimetros pupilares
pequeos) y aberraciones oculares inducidas (astigmatismo, aberracin esfrica, etc.).
3. Quin fue el primer investigador en describir experimentalmente el papel que desempea la
znula en la acomodacin?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Tscherning.
e. Gullstrand.
Correcta: a. Fue Helmholtz quien, utilizando tambin las imgenes de Purkinje, describi
experimentalmente y fundament matemticamente el papel que desempea la znula en la
acomodacin. Helmholtz indic que la contraccin del msculo ciliar produce una relajacin de la
znula, lo que permite al cristalino aumentar su curvatura, disminuir su dimetro ecuatorial y
aumentar su grosor.
4. Quin introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la acomodacin?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Tscherning.
e. Gullstrand.
Correcta: b. Fincham fue quien introdujo el papel de la elasticidad de la cpsula en la acomodacin,
demostrando que la znula era un tejido elstico y que el grosor del cristalino aumenta ms de lo
que se reduce la cmara anterior, describiendo as un movimiento hacia atrs de la cpsula
posterior.
5. Quin describi la teora de suspensin hidrulica?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Coleman.
e. Gullstrand.
Correcta: d. En 1970, Coleman propone una nueva teora denominada de suspensin hidrulica, en
la que describe el vtreo como responsable de unos cambios en cadena que comienzan en la
superficie posterior del cristalino y que acaban en un cambio en la curvatura de la superficie
anterior del mismo.
6. Quin ampli la teora de Helmholtz al hablar del papel elstico que desempeaba la coroides,
apuntando ya, aunque sin evidencia cientfica, hacia el mecanismo de accin intracapsular?
a. Helmholtz.
b. Fincham.
c. Cramer.
d. Coleman.
e. Gullstrand.
Correcta: e. Gullstrand, a principios de 1900, ampli la teora de Helmholtz al hablar del papel
elstico desempeado por la coroides, replegando el msculo ciliar hacia atrs y centrfugamente
durante la relajacin de ste, apuntando ya, aunque sin evidencia cientfica, hacia el mecanismo de
accin intracapsular.
7. Qu teora describe mejor el proceso acomodativo y ha sido aceptada por la mayora de la
comunidad cientfica?
a. Teora de Helmholtz.
b. Teora de Tscherning.
c. Teora de Schachar.
d. Teora de Coleman.
e. Teora de Gullstrand.
Correcta: a. Gracias a diferentes medidas realizadas tanto in vivo como in vitro los resultados han
mostrado que es la teora propuesta a principios del siglo XIX por Hermann Ludwig Ferdinand von
Helmholtz, en su ensayo Physiologischen Optik (1866), la que mejor describe el proceso
acomodativo.
8. Qu teora describe que con la acomodacin se produce un incremento en la tensin zonular,
traccionando el ecuador del cristalino, aumentando la curvatura de la parte central del cristalino, a
la vez que se aplana la periferia de ste?
a. Teora de Helmholtz.
b. Teora de Tscherning.
c. Teora de Schachar.
d. Teora de Coleman.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. La teora de Tscherning considera que con la acomodacin se produce un incremento en
la tensin zonular, traccionando el ecuador del cristalino, aumentando la curvatura de la parte
central del cristalino, a la vez que se aplana la periferia de ste.
9. Cules son los componentes de la acomodacin segn Heath?
a. Acomodacin refleja y vergencial.
b. Acomodacin proximal y tnica.
c. Acomodacin distal y trfica.
d. a y b.
e. b y c.
Correcta: d. Segn Heath, existen cuatro componentes de la acomodacin: la acomodacin refleja,
la vergencial, la proximal y la tnica.
10. Cul es la prdida aproximada de acomodacin por ao?
a. 0,1D.
b. 0,2D.
c. 0,3D.
d. 0,4D.
e. 0,5D.
Correcta: c. La amplitud de acomodacin disminuye progresivamente a razn de 0,3D por ao.
11. Si cuando un objeto se sita a 20 cm de un ojo miope miope sin corregir de 2 D, ste acomoda
2.5 D, diremos que para este objeto el ojo presenta:
a. Un adelanto acomodativo de 2.5 D.
b. Un adelanto acomodativo de 0.5 D.
c. Un retraso acomodativo de 0.5 D.
d. Un retraso acomodativo de 1 D.
e. No tiene adelanto ni retraso acomodativo.
Correcta: c. El objeto est a una vergencia de 5 D y por tanto el ojo debera acomodar 3 D al ser
miope de 2 D, si slo acomoda 2.5 D, le faltara 0.5 D que son las que corresponde a un retraso
acomodativo ya que el ojo acomoda por detrs del objeto.
12. Si una persona es miope de 4D y al calcular su curva de respuesta acomodativa resulta que con
el estmulo a 25 cm el ojo presenta una refraccin aparente de -5D en lugar de -4D, tendremos que:
a. El ojo est acomodando 1D ms de la necesaria y, por tanto, tiene un retraso acomodativo (lag)
de 1D.
b. El ojo est acomodando 1D ms de la necesaria y, por tanto, tiene un adelanto acomodativo
lead) de 1D.
c. El ojo est acomodando perfectamente al estmulo.
d. El ojo presenta algn tipo de patologa acomodativa.
e. El ojo presenta presbicia.
Correcta: b. Cuando el ojo acomoda por delante de la posicin del estmulo, es decir, entre el
estmulo y el propio ojo, acomoda ms de lo necesario y en ese caso se dice que presenta un
adelanto acomodativo.
13. Qu tcnica para la medida de la amplitud acomodativa presenta una disminucin de la imagen
retiniana y un cambio de estmulo discreto?
a. Tcnica del acercamiento.
b. Tcnica de la lente negativa.
c. Tcnica de las lentes positivas.
d. Tcnica de las lentes cilndricas.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Las lentes cilndricas o positivas no estimulan la acomodacin (no existe una tcnica en
acomodacin que use ese tipo de lentes). La tcnica de la lente negativa presenta una disminucin
de la imagen retiniana y un cambio de estmulo discreto.
14. Cul de los siguientes factores desencadenantes de la acomodacin no es ptico?
a. Microfluctuaciones.
b. Aberracin cromtica.
c. Borrosidad.
d. Tamao del objeto.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. El tamao es un factor desencadenante de la acomodacin no ptico, al igual que la
proximidad, la distancia aparente, las imgenes retinianas dispares o el resto de pistas monoculares.
15. Qu desorden acomodativo puede producir la marihuana?
a. Infacilidad acomodativa.
b. Insuficiencia acomodativa.
c. Exceso acomodativo.
d. Infacilidad e insuficiencia acomodativa.
e. Infacilidad y exceso acomodativo.
Correcta: d. La marihuana puede producir infacilidad e insuficiencia acomodativa; en cambio, el
exceso acomodativo puede relacionarse, por ejemplo, con la morfina.
16. Qu desorden acomodativo pueden producir los antihistamnicos?
a. Infacilidad acomodativa.
b. Insuficiencia acomodativa.
c. Exceso acomodativo.
d. Infacilidad e insuficiencia acomodativa.
e. Infacilidad y exceso acomodativo.
f. a y c.
Correcta: d. Los antihistamnicos pueden producir infacilidad e insuficiencia acomodativa; en
cambio, el exceso acomodativo puede relacionarse, por ejemplo, con las sulfonamidas.
17. Qu aberracin ptica de alto orden cambia con la acomodacin y cmo es dicho cambio?
a. Disminuye la aberracin esfrica.
b. Disminuye el coma.
c. Aumenta la aberracin esfrica.
d. Aumenta el coma.
e. No cambia ninguna aberracin de alto orden.
Correcta: a. El hecho de que las superficies del cristalino tengan una forma hiperblica hace que, al
disminuir su radio de curvatura durante la acomodacin, la aberracin esfrica decrezca (se haga
ms negativa). El resto de aberraciones pueden variar, pero lo hacen de forma mucho menos
acusada.
18. Cules son los tres factores principales que se consideran los responsables de la mayor parte de
los cambios en la presbicia?
a. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
b. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino aumenta con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
c. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino disminuye con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
d. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino disminuyen progresivamente con la edad.
e. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo de
elasticidad de la sustancia del cristalino disminuye con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino disminuyen progresivamente con la edad.
Correcta: a. El mdulo de elasticidad de la cpsula del cristalino disminuye con la edad, el mdulo
de elasticidad de la sustancia del cristalino aumenta con la edad y el tamao y el volumen del
cristalino aumentan progresivamente con la edad.
19. Qu teora de la presbicia atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios
biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el msculo ciliar?
a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand.
b. La teora de Schachar.
c. La teora de Duane-Fincham.
d. La teora de Donders.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand atribuye toda la prdida de la acomodacin a
los cambios biomecnicos producidos en el cristalino y la cpsula y ninguno relacionado con el
msculo ciliar. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo ciliar requerida
para producir un cambio acomodativo permanece constante con la edad.
20. Qu teora de la presbicia atribuye toda la prdida de la acomodacin a los cambios producidos
por el msculo ciliar y no por el cristalino y su cpsula?
a. La teora de Helmholtz-Hess-Gullstrand.
b. La teora de Schachar.
c. La teora de Donders-Duane-Fincham.
d. La teora de Donders.
e. La teora de Gullstrand.
Correcta: c. La teora de Donders-Duane-Fincham propone que los cambios que provocan la prdida
de la amplitud acomodativa estn producidos por el msculo ciliar y no por el cristalino y su
cpsula. Si consideramos esta teora, la cantidad de contraccin del msculo necesaria para producir
un cambio acomodativo aumenta progresivamente con la edad.
Captulo 4. Fusin, binocularidad y motilidad ocular
lvaro M. Pons Moreno
ndice
Definicin y concepto de la visin binocular
Motilidad ocular
Cinemtica y dinmica ocular
Accin de los rectos externo e interno
Accin de los rectos superior e inferior
Accin de los oblicuos superior e inferior
Sinergismo y antagonismo de los movimientos oculares
Clasificacin de los movimientos oculares
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Movimientos de fijacin
Fusin binocular
Correspondencia retiniana
Fusin o rivalidad binocular?
Rivalidad retiniana
Dominancia ocular o prevalencia ocular?
Bibliografa
Definicin y concepto de la visin binocular
Qu es la visin binocular? La pregunta, a priori, parece de sencilla respuesta atendiendo a criterios
simples, casi puramente semnticos: la visin que se produce con el uso coordinado de los dos ojos.
Sin embargo, esta respuesta apenas llega a explicar un porcentaje mnimo de las caractersticas
derivadas de la existencia de la binocularidad en la visin humana. La visin binocular no puede
explicarse como una simple superposicin y ampliacin de las caractersticas y propiedades de la
visin monocular, sino que precisa del desarrollo de un complejo sistema de control y anlisis de la
informacin producida, que ha obligado al ser humano a una evolucin espectacular. Tanto es as que
no pocos autores ligan el desarrollo de la inteligencia humana con la aparicin de la visin binocular y
las complejas estructuras neuronales creadas por la naturaleza para su funcionamiento1, un
razonamiento que obliga a reinterpretar su concepto tanto en trminos intelectivos como perceptuales
para poder analizarla y estudiarla en toda su globalidad. Podemos decir as que la visin binocular es
la interpretacin fidedigna de nuestro entorno en una nica imagen perceptual a partir de las dos
imgenes retinianas que nos permite establecer y reconocer el entorno fsico que nos rodea2. Es decir,
detectar la posicin espacial de un objeto, que podremos definir a partir de coordenadas como la
direccin y la distancia desde el observador o bien a travs de coordenadas relativas. La capacidad de
estimar profundidades se conoce como estereopsis.
Para entender en toda su extensin estos conceptos y establecer los necesarios criterios de anlisis, es
interesante revisar los mecanismos evolutivos que han conducido a la visin binocular, desde los
primeros mecanismos pluricelulares que especializaron algunos de sus componentes en la
fotodeteccin como elemento de ventaja competitiva a la hora de la realizacin de la fotosntesis,
hasta el uso especializado de la deteccin de distancias en los depredadores como forma de
enfrentamiento a las mejoras evolutivas de camuflaje y mimetismo. En ese camino, ha sido
fundamental la aparicin de un sistema de deteccin de luz como la retina y otro de focalizacin
ptica que se conjuntasen en un mecanismo tan verstil como el ojo, que se ha ido mejorando en cada
generacin y especie, hasta un sistema donde slo son necesarias dos unidades para conseguir una
deteccin del entorno suficientemente precisa y fidedigna. Este sistema visual primigenio de dos ojos
lo encontramos pronto en la escala evolutiva, ya en los primeros vertebrados, posicionados de forma
lateral para conseguir un campo visual casi de 360. Esta visin de prcticamente todo el entorno del
individuo proporciona una manera sencilla, rpida y efectiva tanto de conseguir alimento como de
detectar peligros circundantes. Es precisamente en esas primeras etapas cuando se desarrolla ya la
motilidad ocular, como un agregado de alto valor que permite la ampliacin del campo ocular y evitar
las posibles zonas sin visin dentro del campo visual. Frente a un ojo inmvil, la existencia de
movimientos, aunque sean limitados, automticamente extiende el campo visual sin necesidad de
cambiar el mecanismo bsico y el diseo del globo ocular, en una solucin tan elegante como sencilla,
aunque obligue a la creacin de nuevos sistemas musculares y de control y coordinacin neuronales.
Esta pequea libertad extra genera un problema aadido que la naturaleza aprovech rpidamente en
su favor: el solapamiento de campos oculares. Hasta ese momento, el animal obtena una impresin
nica de su entorno por la simple adicin de los dos campos visuales monoculares pero la aparicin de
una zona de interseccin, aunque sea muy pequea en estas primeras etapas evolutivas, genera una
duplicidad de informacin a priori innecesaria, pero que encontr una funcionalidad sorprendente: la
posibilidad de calcular distancias mediante la comparacin entre esas dos imgenes del mismo punto
del espacio, tomadas con la diferencia de paralaje derivada de la posicin geomtrica de los ojos en la
cabeza. Los depredadores conseguan as una ventaja en la competencia entre especies, ya que el
mimetismo y el camuflaje que las especies inferiores haban conseguido desarrollar para confundirse
con su entorno dejan de tener toda su funcionalidad si el depredador puede diferenciar entre distintos
planos de profundidad. Esta caracterstica provoc que esa zona de coincidencia entre campos visuales
se hiciera cada vez mayor y ms especializada, para poder obtener la mxima ventaja en la bsqueda
de alimentos, un aumento que necesariamente obligaba a los ojos a colocarse en una posicin frontal
en la cabeza. Esta posicin es la que precisamente disfrutan los humanos en la actualidad, compartida
con un buen nmero de especies de naturaleza depredadora (fig. 4-1).

Figura 4-1 Evolucin de los campos visuales, desde los animales herbvoros con apenas solapamiento (a) a los depredadores con
una extensa zona de coincidencia (b).

A partir de este pequeo repaso a la cronologa de la evolucin del sistema visual, es fcil establecer
las condiciones necesarias para que exista visin binocular en su mxima expresin, tal y como la
conocemos en los humanos:
1. En primer lugar, los campos visuales monoculares deben solaparse con una extensin suficiente
como para obtener un campo binocular efectivo y til.
2. Este solapamiento se debe mantener incluso en el caso de movimientos oculares, por lo que es
necesario que se desarrollen mecanismos que permitan la coordinacin de estos movimientos, de
forma que las imgenes de un mismo punto de fijacin se mantengan estables en la retina.
3. Deben existir mecanismos neuronales que transmitan la informacin de las dos imgenes
producidas a reas del crtex visual que permitan su procesado y anlisis posterior.
4. Las dos imgenes deben ser fusionadas para poder obtener una representacin visual nica del
entorno, sin que eso suponga perjuicio de la extraccin de informacin por comparacin de ambas
imgenes.
Estas cuatro condiciones permiten desarrollar el estudio de las bases neurofisiolgicas y perceptivas
de la visin binocular.
Motilidad Ocular
Una vez establecido el solapamiento entre campos monoculares, alcanzado gracias a la variacin de la
posicin frontal de los ojos, anclados por la musculatura extraocular en las rbitas oculares (fig. 4-2),
el sistema visual ha tenido que desarrollar un subsistema motor que favorezca tanto el mantenimiento
de la fijacin como el desplazamiento de la misma, de forma que ese campo visual binocular,
entendido como la simple interseccin de los campos visuales monoculares, se traduzca en un campo
de fijacin binocular (obligatoriamente inferior por las propias limitaciones fsicas del movimiento
del ojo en las cuencas oculares), en el que todo punto puede ser percibido de forma binocular. Este
subsistema debe garantizar, por tanto, que los ejes visuales se intersecten en el punto de fijacin y que
las imgenes de este punto se forman de manera simultnea y correspondiente en las dos retinas. Los
movimientos oculares permitiran tanto el incremento del campo visual como el mantenimiento de la
fijacin, pero tambin el centrado de la imagen en la fvea, donde se obtiene la mxima calidad
visual.

Figura 4-2 Posicin de los ojos en las rbitas oculares del ser humano. Las paredes internas de las rbitas son aproximadamente
paralelas, mientras que las paredes externas forman un ngulo de unos 90. Los ojos se insertan en las rbitas formando un ngulo
de 45, y stas, con respecto a los ejes visuales en posicin paralela, forman un ngulo cercano a los 23.

Hay, sin embargo, una ventaja todava mayor en la presencia de los movimientos oculares, que se
deriva del experimento de estabilizacin retiniana llevado a cabo por D.H. Kelly en 19793. Esta
experiencia intentaba calcular la mxima agudeza visual posible evitando el emborronamiento
asociado a los movimientos oculares basta con pensar en lo que ocurre cuando se mueve una cmara
al hacer una fotografa para entender que un sistema ptico en movimiento reduce la calidad de
imagen mediante un complejo sistema de estabilizacin de la imagen retiniana en un punto de la
retina. Pero el resultado, sorprendentemente, fue muy diferente: al fijarse la imagen de un punto en la
retina, ste desapareca al poco tiempo, por un fenmeno conocido por su nombre en ingls, fading, y
que es obviamente causado por la saturacin de los fotorreceptores retinianos, que no tienen tiempo de
reciclar los pigmentos oculares. Los movimientos oculares, sobre todo los ms rpidos y pequeos,
tendran una funcin vital para prevenir este fenmeno y permitir el continuo reciclaje de los
pigmentos oculares que facilitan la visin. Es decir: sin los movimientos oculares el complejo sistema
visual humano sera completamente intil.
Para realizar un anlisis completo de la motilidad ocular se deber comenzar por estudiar los
principios fsicos necesarios para que se articule su sistema de control, tanto desde un punto de vista
puramente cinemtico como dinmico, as como las posibilidades funcionales que se generen.
Cinemtica y dinmica ocular
El campo visual binocular puede ser definido, como ya se ha comentado, como la interseccin de los
campos visuales monoculares manteniendo la fijacin en un punto, sin permitir ni el movimiento de la
cabeza ni de los ojos. Este campo, de gran extensin (fig. 4-3) llega hasta los 120 de amplitud en la
direccin horizontal y casi 150 en la direccin horizontal. Por otra parte, el campo de fijacin
binocular, definido como el lugar geomtrico de los puntos del espacio que pueden ser fijados de
forma simultnea por ambos ojos, es bastante inferior: poco ms de 90 en la direccin horizontal y
unos 80 en la vertical. Las razones son evidentes: frente a la nica limitacin ptica del primero (las
pupilas de entrada del ojo), el segundo tiene que lidiar con las propias limitaciones del movimiento
del ojo dentro de la rbita ocular y la existencia de la nariz como elemento ajeno que limita la zona de
coincidencia en los extremos del campo. Sin embargo, esta aparente restriccin no debe esconder la
increble plasticidad con que la naturaleza ha dotado al sistema oculomotor humano, que extrae
prcticamente todas las posibilidades de su estructuracin geomtrica. Si se considera el ojo como una
esfera y se asume un sistema de ejes de coordenadas XYZ (generalmente denominados ejes de Fick, v.
fig. 4-4) con su origen en el centro de esta supuesta esfera, es posible considerar al ojo humano como
un sistema mvil casi perfecto, con posibilidad de rotacin en los tres ejes. Desde un punto de vista
fsico, el sistema tiene los suficientes grados de libertad como para permitir en la prctica cualquier
movimiento de rotacin, ya sea de forma simple (directamente desde una posicin a otra), como
descompuesto en movimientos unitarios alrededor de cada uno de los ejes de referencia. El
mecanismo para conseguirlo es sencillo: seis msculos que permiten desarrollar tres pares de fuerzas
que dan lugar a rotaciones alrededor de los ejes X, Y y Z, en un ejemplo ms de la perfecta economa
de diseo que la naturaleza ha encontrado para el sistema visual.

Figura 4-3 Campo visual binocular y campo de fijacin binocular.


Figura 4-4 Ejes de Fick en el ojo.

Cualquier rotacin alrededor de uno de estos ejes de Fick se denomina duccin. En el caso de que se
produzca alrededor de los ejes Y o Z se define como movimiento simple o secundario, ya que lleva al
ojo desde la posicin primaria de mirada al frente hasta una posicin que se define como secundaria
(arriba, abajo, izquierda o derecha). En el caso de cualquier otro tipo de giro que no se realice por un
eje de Fick, se hablar de movimiento terciario y la posicin a la que llega el ojo, posicin terciaria.
Las ducciones se pueden clasificar en:
Supraduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Y que da lugar a una elevacin del ojo.
Infraduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Y que da lugar a un descenso del ojo.
Abduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el
lado temporal (este movimiento tambin recibe el nombre de dextroduccin, si se produce en el ojo
derecho, y de levoduccin, si se produce en el ojo izquierdo).
Adduccin: si se produce una rotacin alrededor del eje Z que da lugar a un giro del ojo hacia el
lado nasal (este movimiento tambin recibe el nombre de levo duccin, si se produce en el ojo
derecho, y de dex troduccin, si se produce en el ojo izquierdo).
Intorsin: rotacin del ojo alrededor del eje X en direccin nasal, es conocida tambin como
inciclotorsin.
Extorsin: rotacin del ojo alrededor del eje X en direccin temporal, es conocida tambin como
exciclotorsin.
Por su definicin, todas las ducciones son movimientos secundarios. Los movimientos terciarios se
pueden describir como combinaciones de ducciones, nombrndolas de forma compuesta. Por ejemplo,
un movimiento del ojo derecho en diagonal hacia arriba y a la derecha se denominara
supradextroduccin. La figura 4-5 muestra de forma esquemtica los diferentes tipos de ducciones en
el ojo derecho.
Figura 4-5 Tipos de ducciones.

En general, aunque podamos descomponer el movimiento del ojo en componentes simples, a modo de
descomposicin vectorial, se produce siempre atendiendo a criterios de ahorro energtico,
realizndose por el camino ms corto. As, aunque se puede suponer que una supradextroduccin se
puede realizar en dos fases, primero la supraduccin y luego la dextroduccin, se lleva a cabo de
forma directa, rotando alrededor de un eje imaginario perpendicular al plano que contiene los puntos
inicial y final.
Aunque desde un punto de vista matemtico se podra establecer que, a efectos prcticos, es lo mismo
considerar el movimiento real que su descomposicin vectorial, la realidad es ligeramente distinta, ya
que geomtricamente un movimiento en dos etapas dejara al ojo en una posicin aparentemente
girada, que obligara a realizar una tercera fase final de torsin para hacer coincidir la descomposicin
terica con el movimiento real. Este movimiento aadido es denominado falsa torsin y ya fue
indicada por Donders, quien estableci en 1847 que el grado de falsa torsin asociado a una posicin
terciaria es independiente de cmo se llega esta posicin.
La dinmica de estos movimientos se puede explicar de forma sencilla a travs de la propia accin de
los msculos extraoculares (recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo
superior y oblicuo inferior) que realizan los pares de fuerza antes mencionados. Cuando uno de estos
msculos acta, se contrae a lo largo de su lnea de accin(1), desarrollando una fuerza que puede
descomponerse en diferentes direcciones para evaluar la accin que generar finalmente el msculo.
Si se define el plano de accin como el plano que contiene la lnea de accin y el centro de rotacin
del ojo(2), cuando el eje visual est contenido en este plano el movimiento ser simple o secundario,
siendo compuestos (es decir, terciarios y por lo tanto formados por varios componentes) en caso
contrario4.
(1)Lnea de contraccin del msculo ocular, que une la insercin en la rbita ocular con la insercin fisiolgica en el globo ocular.

(2)Hay que tener en cuenta que es imposible definir de forma estricta un centro de rotacin del ojo. Aunque el concepto es sencillo
de entender centro de la esfera ocular, la propia asimetra del globo ocular que es realmente un elipsoide, as como el hecho de
estar suspendido en la cuenca ocular por la musculatura extraocular, hace que, en realidad, lo correcto sea establecer un centroide de
rotacin, o lugar geomtrico de todos los posibles centros de rotacin puntuales del ojo. Este centroide mide alrededor de 1 mm de
dimetro.

Accin de los rectos externo e interno


Tanto el recto externo como el interno son msculos con forma de cinta plana, que se insertan en el
vrtice posterior de la rbita por medio del tendn de Zinn y en la esclertica mediante un tendn, en
una zona ligeramente por delante del ecuador del globo ocular. Tienen una longitud de alrededor de
4 cm, ms anchos en la parte delantera que en la cercana a la insercin orbitaria. El recto interno est
situado en la pared interna o nasal de la rbita ocular, mientras que el recto externo est situado en la
pared externa o temporal de la rbita ocular. Cuando cualquiera de estos dos msculos acta, su plano
de accin contiene el eje visual, por lo que se producen movimientos simples. As, cuando el recto
externo se contrae, obliga al globo ocular a girar hacia el lado temporal, es decir, tiene una accin
abductora, mientras que cuando el recto interno se contrae, el globo ocular gira hacia el lado nasal, por
lo que es adductor (fig. 4-6).

Figura 4-6 Accin de los rectos externo e interno.

Accin de los rectos superior e inferior


Al igual que los rectos externos e internos, se insertan en el vrtice posterior de la rbita ocular a
travs del tendn de Zinn y en la esclertica mediante un tendn plano en una zona ligeramente por
delante del ecuador del globo ocular. El recto inferior sigue una trayectoria por debajo del nervio
ptico, del que se separa mediante tejido adiposo, mientras que el recto superior se sita en la pared
superior de la rbita, separado de ella por el msculo elevador del prpado superior. La lnea de accin
del recto superior forma un ngulo de 23 con el eje visual, de forma que el plano de accin no
contiene al eje visual y se produce, por tanto, un movimiento compuesto por supraduccin, adduccin
e intorsin.
En el caso del recto inferior se da la misma situacin: su plano de accin tampoco contiene al eje
visual, por lo que su accin es tambin compuesta, en este caso por infraduccin, adduccin y
extorsin (fig. 4-7).
Figura 4-7 Accin de los rectos superior (a) e inferior (b).

Accin de los oblicuos superior e inferior


El oblicuo inferior se inserta en el piso de la rbita, justo por fuera del orificio superior del conducto
nasal tras el saco lagrimal, enrollndose sobre la parte inferoexterna del globo ocular, pasando por
debajo del recto inferior e insertndose en la esclertica en la parte posteroexterna del globo,
siguiendo una lnea curva hacia arriba. Su plano de accin no contiene, evidentemente, al eje visual,
por lo que sus acciones son complejas: supraductora, extorsionadora y abductora (fig. 4-8a).
Figura 4-8 Accin de los oblicuos inferior (a) y superior (b).

El oblicuo superior es un prodigio de diseo de la naturaleza. Se inserta en el vrtice posterior de la


rbita ocular, por lo que a priori debera tener acciones similares a los rectos. Sin embargo, cambia su
direccin penetrando un pequeo anillo fribocartilaginoso situado en la fosa troclear denominado
polea de reflexin del oblicuo superior, que acta de insercin efectiva del msculo en la parte
anterior de la pared nasal de la rbita ocular. Desde aqu, pasa por debajo del recto superior para
enrollarse sobre el globo ocular e insertarse en la parte superoexterna posterior del ojo, de manera que
la lnea de insercin escleral forma una curva hacia atrs. El plano de accin se separa de esta forma
casi 51 respecto al eje visual, dando lugar a tres acciones: infraductora, abductora e intorsionadora
(fig. 4-8b).
Las diferentes acciones de los msculos extraoculares pueden ser fcilmente recordados mediante
esquemas mnemotcnicos, como el diagrama de Baillart-Mrquez (fig. 4-9).
Figura 4-9 Diagrama de Baillart-Mrquez; cada lnea representa una accin, siendo su extensin proporcional a su importancia.

Sinergismo y antagonismo de los movimientos oculares


Como se puede comprobar en las diferentes acciones de los msculos oculares, para una misma
accin, para un mismo movimiento ocular, hay varios msculos que actan. Por ejemplo, en una
supraduccin del ojo derecho, tanto el recto superior como el oblicuo inferior actuaran
simultneamente. Esta accin conjunta se denomina sinergismo y a los msculos que cooperan en un
movimiento dado, msculos sinergistas. Es evidente que, cuando acta un grupo de msculos
sinergistas, por ejemplo recto superior y oblicuo inferior en la supraduccin, los msculos que actan
en el movimiento contrario deben relajarse, es decir, tanto el recto inferior como el oblicuo superior
deben no actuar. Estos msculos se denominan antagonistas de los primeros. En el caso de estar
considerando movimientos en el mismo ojo, se hablar de sinergismo y antagonismo homolateral. En
el caso de considerar movimientos binoculares, de sinergismo y antagonismo contralateral.
Clasificacin de los movimientos oculares
Una vez establecidos los principios fsicos de la motilidad ocular, podemos acometer la labor de su
clasificacin. Es posible comprobar en la bibliografa cmo esta tarea ha sido realizada de forma
reiterada a lo largo de la historia, con una gran cantidad de criterios de clasificacin, desde los
puramente anatmicos a los fisiolgicos. En este sentido, la variedad de posibilidades es infinita y se
pueden encontrar clasificaciones que atienden a conceptos muy variados5; sin embargo, se ha
consolidado como la ms aceptada la clasificacin de Carpenter6, que atiende estrictamente a la
funcionalidad del movimiento. Segn este criterio, los tipos de movimientos oculares se pueden
reducir a tres:
1 . Movimientos para el mantenimiento de la mirada: seran, por un lado, los que compensan el
movimiento del cuerpo y la cabeza y, por otro, aquellos que compensan el movimiento de los
objetos en fijacin, permitiendo en ambos casos que la imagen del punto de fijacin permanezca en
la fvea. Se distinguen dos tipos fundamentales: vestbulo-oculares (compensan los movimientos
del cuerpo) y optocinticos (compensan los movimientos del punto de fijacin).
2. Movimientos para el desplazamiento de la mirada: son aquellos usados para cambiar la atencin
de un punto de fijacin a otro. Se diferencian cuatro tipos fundamentales en esta categora:
sacdicos, persecuciones, versiones y vergencias.
3. Movimientos de fijacin: tambin conocidos como micromovimientos, son los que previenen la
aparicin del fenmeno fading. Se conocen tres tipos de movimientos en esta categora: trmores,
microsacdicos y fluctuaciones.
Movimientos para el mantenimiento de la mirada
Es evidente que el mantenimiento de la imagen de un objeto en la retina requiere un complejo sistema
de compensacin, ya que tanto el cuerpo como la cabeza o el objeto pueden estar en continuo
movimiento. Estos movimientos necesitarn, por tanto, estar ntimamente conectados con los sistemas
de equilibrio y posicionado espacial corporal, a la vez que el sistema visual debe tener desarrollados
mecanismos que permitan evaluar el sentido y la direccin del movimiento de un objeto dentro del
campo visual.
Los movimientos vestbulo-oculares, que compensan el movimiento de cabeza y cuerpo, se originan en
el sistema vestibular, situado en el odo interno, y conforman el sistema ms importante de control de
posicionamiento espacial y el equilibrio del sistema humano, junto con la propia vista y la tensin
muscular. Consiste en tres conductos semicirculares huecos situados perpendicularmente entre s y
rellenos de un fluido fisiolgico denominado endolinfa. El nivel de llenado de los tres conductos es
detectado por clulas ciliares, proporcionando las coordenadas exactas de la posicin de la cabeza, lo
que permite compensar su movimiento de forma automtica. As, por ejemplo, si la cabeza gira hacia
la izquierda un determinado ngulo mientras mantiene la fijacin en un punto, los ojos efectuarn una
duccin en sentido contrario del mismo ngulo (es decir, una dextroduccin), manteniendo la mirada
estable sobre ese punto. Los movimientos vestbulo-oculares pueden ser, por tanto, diferentes tipos de
ducciones monoculares, incluidas tambin las ciclotorsiones, que compensaran, hasta cierto punto,
los giros laterales de la cabeza.
Por su parte, los movimientos optocinticos son mucho ms complejos, ya que dependen de la
respuesta del sistema visual al estmulo de movimiento de un objeto y estn relacionados con los
mecanismos visuales de deteccin de movimientos. Un modelo sencillo, propuesto por Hubel en
19957, ya permite entender cmo existen mecanismos corticales (mediados a travs de las clulas
complejas del crtex) que, actuando como unidades de Reichart8, detectan la direccin del
movimiento de un objeto, proporcionando una serie de vectores de movimiento en la imagen o flujo
ptico. Es fcil deducir que, a partir de esta informacin, el sistema visual genera un movimiento que
compensa ese vector de desplazamiento del objeto, simplemente aplicando un vector en sentido
contrario del mismo valor.
Ambos tipos de movimientos y controles se renen en el efecto conocido como nistagmo optocintico
(que no debe ser confundido con el nistagmo patolgico, una grave enfermedad que puede llegar a ser
invalidante), un fenmeno de movimiento ocular en sacudida que se produce cuando los ojos siguen el
movimiento de un patrn peridico, por la relacin entre el reflejo vestibular y el seguimiento del
objeto.
Movimientos para el desplazamiento de la mirada
Es evidente que no siempre se mantiene la fijacin en un nico punto del espacio, sino que es
necesario poder cambiar el foco de atencin de forma selectiva entre diferentes puntos. Los
movimientos para el desplazamiento de la mirada son los responsables de esta importante funcin
ocular, siendo los movimientos sacdicos los ms importantes. Como su nombre indica, stos
producen un cambio del punto de fijacin de forma muy rpida, como una sacudida, y se pueden
considerar como los movimientos ms habituales (se pueden contabilizar ms de 250.000 sacdicos en
24 h) que realiza el ojo de forma voluntaria (aunque tambin existen sacdicos involuntarios durante
la fase REM del sueo). Pueden tener una gran amplitud (hasta 90, aunque su amplitud media es de
aproximadamente 30), lo que se traduce en una altsima velocidad, que puede llegar a ser superior a
1.000/s. Su duracin depende, lgicamente, de su amplitud, pero puede estar en el intervalo entre los
25 y 125 ms. Debido a su componente voluntario (el individuo debe tener la intencin de cambiar el
punto de fijacin, ya sea como cambio de atencin o como respuesta a un nuevo estmulo exterior),
entre la aparicin del estmulo y la generacin del sacdico existe un tiempo de latencia o de respuesta
que se puede cuantificar entre los 150 y 300 ms. Tras el movimiento sacdico aparece un perodo
refractario, en el que no se puede volver a producir un movimiento, que oscila entre 100 y 200 ms.
Este perodo refractario tiene un componente motor y otro de procesamiento cognitivo, que permite la
evaluacin y el anlisis del nuevo punto de fijacin.
Se ha especulado durante mucho tiempo si mientras se realiza el movimiento sacdico existe visin.
La alta velocidad a la que se produce el movimiento debera dar lugar a una visin emborronada que,
sin embargo, no es percibida durante esos movimientos oculares. Este fenmeno, conocido como
supresin sacdica, es una muestra ms de la plasticidad del sistema visual: es relativamente fcil
comprobar que, durante este movimiento, s que existe visin. Basta con presentar estmulos
luminosos de corta duracin durante el movimiento que son percibidos sin problemas por parte del
observador (incluso es posible percibir estmulos de alto contraste y baja frecuencia espacial). La no
percepcin de borrosidad se debe a un doble fenmeno: por un lado, la sensibilidad del sistema visual
disminuye durante el movimiento (en algunos casos totalmente, aprovechando el movimiento para
realizar parpadeos), siendo imposible detectar estmulos de alta frecuencia espacial, por ejemplo (hay
que recordar que un movimiento, desde el punto de vista ptico, se puede modelizar como la
aplicacin de un filtro de pasabaja en el espectro de frecuencias espaciales de la imagen, es decir, slo
se veran las componentes de baja frecuencia espacial, provocando el desenfoque de la imagen). Por
otro lado, el cerebro completa de forma automtica la secuencia visual para que no exista la
percepcin de emborronamiento de la imagen, usando lo que se podra denominar la ltima imagen
tomada por el sistema visual antes del sacdico. Esta caracterstica puede comprobarse de forma muy
sencilla situndose frente a un espejo a una distancia de unos 30-40 cm y fijando de forma alternada la
visin entre el ojo izquierdo y el derecho. Si bien el individuo es plenamente consciente de la
existencia del movimiento, es imposible verlo en el reflejo especular, ya que la secuencia que el
cerebro compone y nos muestra elimina el instante del sacdico, donde la imagen se pierde. La
sensacin que se produce en esta secuencia, adems, es de absoluta normalidad, por lo que muchos
especialistas en percepcin prefieren denominar a la supresin sacdica como enmascaramiento
sacdico, para indicar la importancia que tiene el procesado cognitivo a la hora de, en cierta medida,
hacer desaparecer el rastro perceptual del movimiento sacdico.
Los sacdicos son, adems, los movimientos fundamentales del proceso de lectura, por esta razn son
los movimientos ms estudiados no slo en optometra y oftalmologa, sino tambin en psicologa.
Las persecuciones son movimientos de seguimiento de un objeto que pueden llegar a altas velocidades
angulares, superiores a los optocinticos, ya que pueden alcanzar incluso los 100/s. Estos
movimientos se producen, generalmente, en dos etapas: en una primera, con un tiempo de reaccin
tpico de 100 ms, el sistema realiza un movimiento genrico, sin que se haya reconocido de forma
consciente el punto de fijacin a seguir. En la segunda, unos 100 ms posterior, se inicia la persecucin
propiamente dicha una vez reconocido el objetivo a seguir, que se mantiene hasta la finalizacin del
movimiento del objeto. Estos movimientos pueden ser descritos como movimientos suaves de
desplazamiento de la mirada, a diferencia de los sacdicos, y se suelen realizar de forma binocular
coordinada.
L a s versiones y las vergencias son los movimientos binoculares ms conocidos que permiten
desplazar la mirada de forma coordinada entre los dos ojos.
Las versiones son movimientos binoculares coordinados en los que no cambia el ngulo entre los dos
ejes visuales (fig. 4-10). Estos movimientos se producen de forma rpida, mediante sacdicos
producidos simultneamente en los dos ojos que son controlados por la ley de igual inervacin de
Hering.
Figura 4-10 Esquema de las versiones, sin cambio en el ngulo entre los ejes visuales.

Se suelen clasificar de forma similar a las ducciones (fig. 4-11):

Figura 4-11 Tipos de versiones binoculares.

Supraversin: cuando los dos ojos se mueven de forma simultnea hacia arriba (se producen dos
supraducciones).
Infraversin: cuando los dos ojos se mueven de forma simultnea hacia abajo (se producen dos
infraducciones).
Dextroversin: cuando los dos ojos se mueven hacia la derecha (se produce, por tanto, una
abduccin en el ojo derecho y una adduccin en el ojo izquierdo).
Levoversin: cuando los dos ojos se mueven hacia la izquierda (se produce, por tanto, una
adduccin en el ojo derecho y una abduccin en el ojo izquierdo).
Al igual que en las ducciones, las versiones pueden nombrarse de forma compuesta: una versin en la
direccin vertical y hacia la derecha sera una supradextroversin.
Las vergencias, por su parte, son los movimientos binoculares en los que existe un cambio en el
ngulo que forman los ejes visuales. Estos movimientos estn relacionados con los mecanismos
acomodativos y fusionales, as como con los mecanismos estereoscpicos de deteccin de profundidad
por disparidad binocular, por lo que se consideran los movimientos ms importantes del sistema
visual, fundamentales para una correcta funcin visual, razn por la que su atencin desde la prctica
optomtrica debe ser crtica. Se clasifican en tres tipos (fig. 4-12):

Figura 4-12 Tipos de vergencias: (a) convergencia, (b) divergencia.

Convergencia: cuando el ngulo entre los ejes visuales aumenta (se produce mediante una
adduccin en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
Divergencia: cuando el ngulo entre los ejes visuales disminuye (se produce mediante una
abduccin en el ojo izquierdo y otra en el derecho).
Ciclovergencias: son vergencias que compensan las rotaciones e inclinaciones de la cabeza.
El desplazamiento de la mirada entre dos puntos se realiza, generalmente, mediante la combinacin de
los dos movimientos, versiones y vergencias, sin orden preferente e incluso de forma escalonada (fig.
4-13).
Figura 4-13 Combinacin de vergencias y versiones.

Los problemas derivados de las vergencias son, como se ha indicado, de gran importancia en la
prctica clnica, ya que se relacionan con no pocas anomalas de la visin binocular y con una amplia
gama de sintomatologas y problemticas visuales.
La ntima correspondencia entre convergencia y acomodacin se estudia a partir de la denominada
zona de visin binocular ntida y haplpica (ZVBNH). Esta zona se basa en el supuesto de que,
alrededor de un punto de fijacin dado, existe una zona donde se produce un intervalo de tolerancia
tanto para los mecanismos fusionales ligados con la convergencia (aquellos que favorecen la
coincidencia en puntos correspondientes de las imgenes a fusionar), como para los acomodativos.
Estos intervalos, para un punto de fijacin dado, se denominan amplitud relativa de convergencia
(intervalo de tolerancia en la convergencia para un valor de acomodacin dado) y amplitud relativa de
acomodacin (intervalo de tolerancia en la acomodacin para un valor de convergencia dado). Si se
determinan para diferentes puntos de fijacin y se representan sus valores en una grfica donde los
valores de convergencia se colo-quen en el eje de abcisas y los de acomodacin en el de ordenadas, se
construye la zona de visin binocular ntida y haplpica, que en teora se debe situar alrededor de la
bisectriz del primer cuadrante, conocida como lnea de demanda o de Donders, ya que indica la
relacin terica entre convergencia y acomodacin(3) (fig. 4.14).
3 Es fcil comprobar que la relacin entre convergencia y acomodacin, calculada a travs del cociente C/A, debe ser
aproximadamente la unidad (siempre que se exprese la convergencia en ngulos mtricos y la acomodacin en dioptras). Basta para
ello con tener en cuenta que la distancia al punto de fijacin medido desde el vrtice corneal (utilizada para medir la acomodacin) y
la distancia al centro de la lnea que une los centros de rotacin de los ojos o lnea base (utilizada para medir la convergencia en
unidades de ngulo mtrico) son aproximadamente iguales si el punto de fijacin est suficientemente alejado. En el caso de expresar
la convergencia en dioptras prismticas, la relacin entre convergencia y acomodacin quedara C/A = DIP (donde DIP = distancia
interpupilar expresada en cm), recordando que las unidades de ngulo mtrico (a.m.) y las dioptras prismticas () se relacionan a
travs de la DIP expresada en cm.
Figura 4-14 Zona de visin binocular ntida y haplpica. QP = amplitud relativa acomodacin, RS = amplitud relativa
convergencia.

Esta zona es una poderosa herramienta de anlisis de las anomalas de la convergencia y la


acomodacin en la prctica clnica.
Movimientos de fijacin
Los movimientos de fijacin o micromovimientos son movimientos que evitan el fenmeno del fading
ocular descrito por Kelly, aunque recientes investigaciones los relacionan tanto con los mecanismos
acomodativos como con los mecanismos de control de los movimientos voluntarios, por lo que no es
descartable que tengan funciones adicionales todava no descubiertas. Son movimientos que, por su
altsima velocidad y frecuencia, no fueron descubiertos hasta bien entrado el siglo XX, con los
avances en los medios de registro videogrfico y de medida de los movimientos oculares. Son de
naturaleza involuntaria.
Se conocen tres tipos de micromovimientos:
Trmores: Son temblores de los ojos, de muy pequea amplitud, entre 17 y 1', y de altsima
frecuencia, entre 30 y 75 ciclos/s.
Fluctuaciones: Son de mayor amplitud (5') y frecuencia ms baja (unos 5 ciclos/s).
Microsacdicos: Son los micromovimientos de mayor amplitud, entre los 5 y 10' de arco, con una
velocidad media de 10/s.
Fusin Binocular
Qu es la fusin binocular? A priori, es relativamente fcil de definir: se denomina fusin binocular a
la serie de procesos que permiten que la percepcin visual que tengamos a partir de las dos imgenes
retinianas sea nica, lo que se conoce como visin haplpica (en oposicin a la diplopa o visin
doble). El ser humano no es consciente de este proceso: la unicidad de la percepcin visual es asumida
de forma natural y no existe conciencia de que esta percepcin sea el resultado de la unin de dos
imgenes diferenciadas. Sin embargo, es fcil hacer pequeas experiencias que demuestran hasta qu
punto este proceso es complejo. Por ejemplo, cuando miramos al frente sin mover ni la cabeza ni los
ojos y acercamos de forma simultnea los brazos hacia el centro, hay un momento donde ambos
brazos aparecen en el campo visual binocular, dentro de la escena haplpica percibida. Pero si se
cierran alternadamente el ojo izquierdo y el ojo derecho, se comprobar que la imagen del brazo
izquierdo slo es percibida con el ojo izquierdo y la del brazo derecho slo con el derecho, un hecho
que pasa completamente inadvertido en la imagen percibida de forma binocular, es decir, el
observador es incapaz de identificar si una imagen se est viendo con el ojo derecho o con el
izquierdo. Otro sencillo ejemplo es comprobar, de nuevo cerrando alternativamente los ojos, que las
imgenes de cualquier objeto visto en fijacin son ligeramente distintas, debido a la propia diferencia
de paralaje por la posicin separada de los dos ojos.
Ahora bien, pese a estas diferencias, el cerebro es capaz no slo de proporcionar una imagen del
entorno nica, sino que adems las compara en tiempo real para computar las pequeas diferencias y
obtener de ellas la informacin de profundidad que conocemos como estereopsis.
Cmo realiza el cerebro esta tarea? En primer lugar, es evidente que deben existir mecanismos
fisiolgicos que permitan de alguna manera la correlacin de las dos imgenes de forma automtica.
Por otra parte, tambin deben existir mecanismos tanto fisiolgicos como cognitivos que comparen
las diferencias entre las dos imgenes retinianas.
Correspondencia retiniana
Dado un punto de fijacin en el espacio, ya se ha dicho que la imagen tanto del punto como del
entorno se ve de forma nica, haplpica. Para llegar a esta percepcin, el sistema visual utiliza un
ingenioso sistema en el que cada retina est mapeada y existe una correspondencia directa entre los
puntos de ambas retinas. Se definen as los puntos correspondientes como los puntos en las dos retinas
que dan lugar a una percepcin visual comn. Es decir, slo cuando dos puntos determinados de cada
una de las retinas sean estimulados, tendremos una percepcin nica, que estar relacionada adems
con una direccin nica del espacio.
Como es fcil de comprobar, la visin nica se extiende mucho ms all del punto de fijacin: si
mantenemos la fijacin en un punto de espacio, cualquier objeto suficientemente por delante o por
detrs de l se ver de forma doble. Sin embargo, aun manteniendo la fijacin, es posible comprobar
cmo existen puntos en los laterales de ste que se siguen viendo de forma haplpica. Se define
entonces el horptero (del griego horos y opter, horizonte del observador) como el lugar
geomtrico de los puntos del espacio que caen en puntos correspondientes, en los que se tiene visin
haplpica.
El horptero, estudiado inicialmente por el monje jesuita F. Aguilonius en 1613, es una curva
tridimensional que ocupa todo el espacio alrededor del punto de fijacin9, lo que dificulta de forma
importante su estudio, por lo que se suele simplificar su anlisis estudiando slo sus componentes
horizontales y verticales, definidas como el horptero longitudinal u horizontal (interseccin del plano
de fijacin(4) y el horptero espacial) y el horptero vertical (interseccin del plano medio con el
horptero espacial), tal y como se pueden ver en la figura 4-15.
4 El plano de fijacin se define como el plano que contiene los centros de rotacin de los dos ojos y el punto de fijacin.

Figura 4-15 Horptero espacial, longitudinal y vertical.

Es fcil deducir cmo deberan ser tericamente estas curvas. Si se asume una perfecta simetra de los
globos oculares y del mapeo retiniano de puntos correspondientes, una simple proyeccin geomtrica
permite calcular que el horptero longitudinal terico sera una circunferencia que pasa por el punto
de fijacin y donde todos sus puntos subtenderan el mismo ngulo de convergencia, es decir, la
circunferencia de igual convergencia o de disparidad binocular(5) nula (conocida como circunferencia
de Vieth-Mller). En el caso del horptero vertical terico, la distribucin simtrica de puntos
correspondientes hace todava ms sencillo el clculo: sera una lnea vertical, perpendicular al plano
de fijacin, que pasa por el punto de fijacin.
5 Dados dos puntos del espacio, P y Q, que subtienden ngulos de convergencia y , respectivamente, se define la disparidad
1 2
binocular () como la diferencia entre estos dos ngulos, es decir: = 1 2 .

Sin embargo, la realidad es muy distinta: la asimetra facial y ocular hace que la correspondencia
retiniana no sea estrictamente simtrica, por lo que existirn diferencias entre el horptero real y el
terico. En el caso del horptero longitudinal, la curva pasa a ser una cnica, que puede llegar a tener
importantes desviaciones respecto a la circunferencia de Vieth-Mller. Estas diferencias se conocen
como desviacin de Hering-Hillebrand. En el horptero vertical las diferencias ocasionan que la lnea
deje de ser perpendicular al plano de fijacin, inclinndose un cierto ngulo denominado inclinacin
de Helmholtz (fig. 4-16).

Figura 4-16 Comparacin entre el horptero longitudinal terico y real y el horptero vertical terico y real.

Estas desviaciones pueden ser, adems, causadas por diferentes tipos de anomalas binoculares y
patologas, convirtiendo al horptero emprico en una eficaz y muy sensible herramienta de
diagnstico cualitativo(6). Por ejemplo, las aniseiconias o diferencias en el tamao de la imagen
retiniana ocasionan que el horptero gire respecto al punto de fijacin, mientras que las heteroforias
cambian la convexidad o concavidad de la curva (fig. 4-17).
(6)Ogle10 realiz una completa propuesta de anlisis cuantitativo del horptero longitudinal, con el fin de poder utilizar esta curva
como herramienta efectiva de diagnstico. Sin embargo, su uso no se ha generalizado.
Figura 4-17 Ejemplo de horptero afectado por una aniseiconia (a) y por una endoforia (b).

Dado que la determinacin correcta del horptero, con la descripcin de los umbrales de diplopa, es
extremadamente compleja y requiere de entrenamiento del observador, generalmente se utilizan otros
mtodos indirectos para la medida de esta curva, siendo la ms usada y cmoda para el observador la
determinacin del plano frontoparalelo aparente. Esta tcnica se basa en un criterio sencillo: si
mientras se mantiene la fijacin en un punto se alinean una serie de varillas de forma que aparenten
formar un plano paralelo al observador, la curva que se obtiene coincide con el horptero. Shipley y
Rawlings11 demostraron que la curva as obtenida no es estrictamente el horptero, sino la geodsica
del espacio visual (que se puede definir de forma aproximada como la menor distancia entre dos
puntos en un espacio). Sin embargo, las mayores diferencias aparecen a partir de grandes distancias de
observacin, por lo que esta metodologa de medida se sigue utilizando, con la precaucin de no usar
nunca distancias de observacin superiores a los 2-3 m.
Por la propia definicin del horptero, parece lgico deducir que, dado un punto de fijacin, cualquier
punto situado fuera del horptero se ver necesariamente en diplopa. Sin embargo, es relativamente
fcil comprobar que esta condicin no es estricta en la realidad: basta con analizar los datos del
horptero longitudinal para comprobar que, en su determinacin, cada punto del horptero emprico
tiene una holgada desviacin estndar que va aumentando del centro a la periferia. Es decir, que no
son slo los puntos incluidos en la curva del horptero los que se ven de forma haplpica: alrededor
suyo hay una zona espacial, relativamente amplia y que va creciendo hacia la periferia, donde tambin
se tiene visin nica(7).
(7)Aunque la definicin pueda ser similar a la de la zona de visin binocular ntida y haplpica, se deben diferenciar claramente, ya
que sta se calcula para diferentes puntos de fijacin teniendo en cuenta la combinacin entre convergencia y acomodacin, mientras
que la zona alrededor del horptero es para un nico punto de fijacin y considerando slo la condicin de haplopia.

La explicacin de este intervalo de tolerancia es sencilla si se atiende a la posibilidad de que la


correspondencia retiniana no se produzca punto a punto, sino de una forma mucho ms laxa, punto a
rea. Es decir, dado un punto P, que produce una imagen en un punto P' d en la retina del ojo derecho,
se producira visin nica si la imagen de P en el ojo izquierdo, P' i, cae tanto en el punto
correspondiente como en un rea alrededor de ste, conocida como rea de Panum. La existencia de
estas reas supone, de nuevo, una expresin de la increble plasticidad del sistema visual.
Dada la relacin establecida entre la zona de visin haplpica y las reas de Panum, es relativamente
fcil deducir su tamao de forma terica, sin ms que proyectar estas zonas de tolerancia alrededor del
horptero (conocidas como espacio de Panum) sobre la retina (fig. 4-18). Aunque el tamao de las
reas de Panum es muy dependiente del mtodos de medida, se puede afirmar que son de forma
elptica, de tamao creciente hacia la periferia, cuyas dimensiones (definidas por el producto entre los
dos semiejes de la elipse) oscila entre los 9,0 7,5 min de arco a los 26 7 min de arco.

Figura 4-18 rea de Panum y espacio de Panum.

Precisamente debido a la existencia del rea de Panum se produce un curioso fenmeno de ahorro
energtico: dado que no es estrictamente necesario que las imgenes de un punto de fijacin caigan en
puntos correspondientes, tampoco es necesario que los ejes visuales se crucen sobre el mismo. Es
decir, es tolerable que exista una pequea diferencia de alineacin de los ejes visuales, pero que no
impide la fusin. Esta diferencia se conoce como disparidad de fijacin (que no se debe confundir con
la disparidad binocular) y es una caracterstica fisiolgica debida a las reas de Panum, que se traduce
con sencillez en un mecanismo de ahorro energtico: aunque la disparidad de fijacin sea de apenas
unos minutos de arco, las decenas de miles de fijaciones que se realizan durante el da dan lugar a que,
al final, el ojo haya economizado varias vueltas completas. Los valores habituales de disparidad de
fijacin son de apenas unos minutos de arco; valores anormalmente altos deben ser tenidos en cuenta
como un posible sntoma de causas patolgicas.
En general, el sistema de medida de la disparidad de fijacin se basar en la alineacin de dos lneas
verticales presentadas de forma disociada (es decir, cada una de las lneas se ver exclusivamente con
uno de los ojos). La diferencia de alineacin real cuando el individuo las perciba como alineadas
permite calcular, a travs de la distancia de observacin, el ngulo de disparidad de fijacin. Esta
correcta metodologa, base de los disparmetros, es esencialmente distinta de unos test utilizados muy
habitualmente, las unidades de Mallet, cuyo uso puede inducir a error, ya que este sistema realmente
lo que compensa es la desalineacin mediante prismas, determinando un concepto ligado pero distinto
a la disparidad de fijacin: la foria asociada o cantidad de lentes prismticas necesarias para tener una
disparidad de fijacin percibida nula.
Fusin o rivalidad binocular?
El concepto de correspondencia retiniana permite entender, de forma relativamente simple, cmo se
podra dar un mecanismo de creacin de imagen nica a partir de dos imgenes retinianas. Sin
embargo, la existencia de la correspondencia no puede explicar, por s misma, cmo funciona
realmente la fusin cuando llegan al cerebro dos imgenes que son ligeramente diferentes por
paralaje.
No han sido pocas las teoras que han intentado explicarlo a lo largo de la historia, prcticamente
desde la antigua Grecia, aunque las primeras ideas e hiptesis ya desarrolladas que se pueden rastrear
en la bibliografa evaden precisamente el problema de la no coincidencia de las imgenes retinianas,
destacando tan slo aspectos motores. En ese sentido las primeras teoras que, de forma explcita,
abordan el problema de las diferencias entre un ojo y otro se basan en ideas ingeniosas como la
alternancia sensorial de las imgenes, es decir, la existencia de mecanismos de alto nivel que van
construyendo una pelcula secuencial con las imgenes que llegan de ojo derecho y ojo izquierdo,
que actuaran como fotogramas que se iran alternando entre s para conseguir una secuencia nica que
sera la percepcin visual final. Una teora ingeniosa que, sin embargo, presenta dos problemas. Uno
es puramente fisiolgico: la dificultad de encontrar procesos fisiolgicos lo suficientemente rpidos
como para producir esa alternancia perceptual, habida cuenta de los datos psicofsicos de visin
temporal y de movimientos de los que se dispone. El segundo problema es perceptual: una teora de
alternancia no explicara la existencia de un fenmeno visual crucial que se produce cuando la
diferencia entre las imgenes retinianas es demasiado grande, la rivalidad retiniana.
Si bien existen evidencias fundadas de los procesos fusionales a partir de medida de potenciales
evocados (VEP), donde se demuestra que estmulos coincidentes en forma, posicin y tamao en
ambas retinas producen un potencial evocado que es tanto mayor cuanto mayor sea la coincidencia, es
muy complejo establecer una teora de fusin binocular sin atender a las caractersticas de la rivalidad
binocular, hasta el punto de que en la actualidad las teoras de fusin son realmente teoras y modelos
de rivalidad retiniana.
Rivalidad retiniana
La rivalidad retiniana se produce cuando se presentan imgenes diferentes a los dos ojos. El cerebro
entra en un estado de confusin inestable, en el que las dos imgenes compiten de forma continuada
hasta que determinados procesos producen una interpretacin final, en la que se puede producir una
dominancia perceptual de una imagen sobre otra12. Este fenmeno, bien conocido, se basa en una
restriccin fsica fcilmente comprensible: dos objetos no pueden ocupar el mismo lugar en el
espacio. Una condicin fsica que el sistema visual traduce literalmente al espacio visual percibido:
dado que la representacin del espacio fsico debe ser lo ms fidedigna posible, aquello que ocurre en
la realidad debe ocurrir tambin en el espacio percibido y, por tanto, si las retinas proporcionan
informacin dismil, debe de ser un error.
La primera referencia que se tiene de la rivalidad binocular data del siglo XVI, cuando el estudioso
Gianbattista della Porta anot que, al ver un libro de tal forma que con un ojo viera una pgina y con
el otro viera otra distinta, usando una tercera pgina como separador para conseguir la disociacin,
tras unos momentos de confusin lea nicamente una de las dos pginas, es decir, se haba producido
un fenmeno de supresin de una de las dos imgenes retinianas. Una primera referencia que tendra
que esperar hasta el siglo XIX para encontrar un estudio sistemtico desde una perspectiva cientfica.
En 1838, sir Charles Wheastone publica su famoso estudio On some remarkable, and hitherto
unobserved, phenomena of binocular vision, en el que estudia y analiza la problemtica derivada de la
observacin de estmulos disociados. Desde entonces, la rivalidad binocular ha sido profundamente
estudiada y analizada, pero su complejidad no deja de sorprender a los investigadores, que continan
proponiendo modelos de funcionamiento de los mecanismos de rivalidad que siguen siendo superados
por las experiencias de laboratorio. La experiencia de DuTour de 1860 ejemplifica a la perfeccin esta
situacin: este investigador present de forma disociada estmulos azules y amarillos, esperando que
el proceso de fusin binocular produjera un estmulo de color verde. Para su sorpresa, la imagen
obtenida fluctuaba entre la amarilla, la azul o una mezcla en forma de puzle de amarillo y azul (fig. 4-
19).

Figura 4-19 Experiencia de DuTour: a partir de los dos estmulos de la derecha, presentados en visin disociada, se esperaba
encontrar una imagen fusionada (a), mientras que se obtuvo una imagen combinada en pachtwork, variable en el tiempo a modo
de olas (b).

Para entender la naturaleza de esta complejidad, basta con hacer una pregunta sencilla que resulta ser
de muy difcil respuesta: qu rivaliza durante la rivalidad binocular? A priori, se puede establecer
que slo puede haber dos tipos de rivalidad: por un lado, la rivalidad interestmulo, disparada por las
diferencias entre los estmulos que llegan a la retina. Por otro, la rivalidad fisiolgica, es decir, una
rivalidad marcada por diferentes caractersticas de los mecanismos fisiolgicos que subyacen tras el
proceso perceptual.
En el primer caso, las evidencias son muchas: en la bibliografa se pueden encontrar centenares de
experiencias que evidencian la rivalidad interestmulo, basadas en diferencias de tamao, color,
luminancia, forma, frecuencia espacial, frecuencia temporal, velocidad, etc. Estas diferencias pueden
ser muy pequeas (p. ej., pequeas diferencias de contraste entre las imgenes de los dos ojos) o muy
grandes (y presentar, por ejemplo, una red de frecuencia espacial y orientacin determinada en un ojo
y en el otro la misma frecuencia pero de orientacin perpendicular). Adems, estas diferencias se
producen en un amplio rango de condiciones de presentacin del estmulo, pero parecen ser
especialmente sensibles al tamao del mismo: cuanto mayor es el tamao de los estmulos en
rivalidad, ms probabilidad hay de que se produzca un fenmeno de rivalidad parcial, en el que se
percibe una imagen nica compuesta por trozos de las dos imgenes en competencia a modo de
patchwork que, adems, es inestable en el tiempo (fig. 4-20). Esta caracterstica indicara la
posibilidad de que estos fenmenos de rivalidad se produjeran entre diferentes zonas retinianas, de
forma local y no global. Existe, sin embargo, una limitacin: los procesos de rivalidad se producen a
partir de un cierto tiempo umbral de presentacin, cercano a los 100 ms. Por debajo de este tiempo de
presentacin de los estmulos, se produce un solapamiento, una fusin de los estmulos disociados.
La existencia de este tiempo mnimo de procesado podra indicar que hay involucrados procesos
cognitivos de alto nivel en los fenmenos de rivalidad.

Figura 4-20 Variacin de la rivalidad con el tamao del estmulo.


(Tomada de Blake R. A primer on binocular rivalry, including current controversies. Brain and Bind 2001;2:5-38.)

Este hecho tiene, adems, demostraciones experimentales: es bien conocida la existencia de imgenes
multiestables (fig. 4-21) que derivan en procesos de rivalidad cognitiva (estas imgenes pueden ser
observadas perfectamente en visin monocular), pero tambin se producen en fenmenos de rivalidad
binocular. Especialmente demostrativa de este hecho puede ser la experiencia de LoSciuto y Hartley
de 1963, en la que los estmulos que se presentaban en visin disociada eran una estrella de David y
una cruz. Los resultados, sorprendentemente, venan sesgados por la orientacin religiosa de los
observadores: los cristianos vean preferentemente la cruz, mientras que aquellos que profesaban la
religin juda vean la estrella de David. Este resultado implica necesariamente que los procesos
cognitivos de muy alto nivel forman parte del mecanismo de rivalidad binocular.

Figura 4-21 Ejemplos clsicos de imgenes multiestables.

Sin embargo, todas estas caractersticas de rivalidad interestmulo no dejan ninguna evidencia sobre si
existe, adems, algn tipo de rivalidad fisiolgica. Una duda que Blake et al intentaron resolver en
1979 con una experiencia tan sencilla como reveladora13: presentaron dos estmulos disociados (dos
redes de la misma frecuencia espacial colocadas de forma perpendicular), de forma que el observador
deba pulsar un botn cuando uno de los dos estmulos fuera dominante, es decir, cuando se hubiera
producido una resolucin de la rivalidad con una supresin. En ese momento, los estmulos cambiaban
de orientacin y el observador deba indicar qu es lo que haba visto. Si analizamos la respuesta,
podemos observar cmo esta pequea experiencia permite resolver la dualidad rivalidad fisiolgica
versus rivalidad entre estmulos. Supongamos que el ojo derecho ve el estmulo vertical y el izquierdo
el horizontal y que, tras un cierto tiempo, el observador slo ve el estmulo vertical. Si la rivalidad
fuese entre estmulos, lo que habra decantado el proceso de rivalidad son las caractersticas propias
del estmulo, por ejemplo la orientacin vertical. Si al pulsar el botn cambia la orientacin, el ojo
derecho pasar a ver la horizontal y el izquierdo la vertical, pero el resultado final ser,
obligatoriamente, que el sistema visual sigue percibiendo un estmulo vertical, ya que ha sido el tipo
de estmulo el que ha resuelto la rivalidad. Sin embargo, si al cambiar la orientacin cambia la
orientacin del estmulo que se ve, lo que estara indicando la experiencia es que la rivalidad que se
haba producido era independiente de las caractersticas del estmulo y eran las propiedades visuales
del ojo derecho las que especficamente haban resuelto la rivalidad. Los resultados de Blake et al
fueron terminantes: mostraban que la rivalidad se produca entre regiones retinianas,
independientemente de las caractersticas de los estmulos. Unos resultados que fueron confirmados
posteriormente por distintos grupos de investigacin, pero que seguan sin explicar los clsicos
obtenidos por Breese o Creed a principios del siglo XX, que encontraban que entre estmulos de
distinto color era precisamente el cromatismo el elemento que disparaba la resolucin de la rivalidad.
Sin embargo, parece que los mecanismos de rivalidad son todava ms complejos si cabe, como
demuestra la experiencia de Kovcs et al. 14. En su trabajo, comprobaron de forma rutinaria la
existencia de rivalidad entre estmulos muy diferenciados un texto y el rostro de un mono (fig. 4-22
a). Los observadores tenan la tpica fluctuacin entre las dos imgenes, incluida la visin nica en
patchwork en la que se mezclaban componentes de ambas imgenes, pero que poda resolverse con
entrenamiento, de modo que era posible ver de forma dominante o el texto o el rostro de un mono.
Estos resultados confirmaban experiencias anteriores y evidenciaban la necesidad de incluir factores
cognitivos dentro de los procesos de dominancia. Sin embargo, en su experiencia estos investigadores
dieron un paso ms all presentando al observador dos estmulos incongruentes formados por
solapamiento de los anteriores (fig. 4-22b), es decir, dos imgenes que, a modo de puzle, presentaban
de nuevo la imagen del texto y el rostro de un mono, pero de forma incompleta en cada ojo. Para su
sorpresa, con cierto entrenamiento se reproducan los resultados obtenidos en la primera de las
experiencias. Sin embargo, las diferencias son evidentes: mientras que en el primer caso cada uno de
los ojos tena la informacin completa de una imagen, en la segunda experiencia, para que el
observador viera una imagen completa necesitaba obligatoriamente completarla con informacin de
los dos ojos. Es decir, se haba producido un fenmeno de dominancia tras rivalidad en el que,
obligatoriamente, se haba originado un proceso de agrupacin interocular de la informacin.

Figura 4-22 Estmulos presentados en la experiencia de Kovcs.


(Kovcs et al. When the brain changes its mind, interocular grouping during binocular rivalry. Proc Nat. Acad Sci USA 1996;93:15508-11.)

Todos estos resultados llevan a suponer que la rivalidad binocular es un proceso global multietapa
previo a lo que se conoce como fusin binocular. Es decir, la fusin no sera ms que el resultado de la
resolucin de unos procesos de rivalidad que pueden realizarse en mltiples etapas. En la actualidad,
se acepta que estas etapas pueden resumirse en dos fundamentales: una primera temprana y
fisiolgica, en la que se producen fenmenos de competencia interocular. Esta primera etapa tendra
evidencias neurofisiolgicas, que demuestran que existen mecanismos de competencia en diferentes
etapas del proceso visual, desde la retina al ncleo geniculado lateral y el crtex visual. Sin embargo,
estas mismas evidencias indican que el porcentaje de neuronas que se activan en rivalidad es muy
pequeo (un 9% en V1/V2, un 18% en V4 y un 12% en MT), lo que apoyara que existen procesos de
alto nivel que conforman una segunda etapa de rivalidad perceptual, entre estmulos, que requieren de
la participacin de informacin previa y de procesos de anlisis y evaluacin cognitiva. Recientes
trabajos realizados mediante tcnicas de resonancia magntica funcional (RMf) permitiran ser ms
precisos en esta diferenciacin multietapa: en estos trabajos (que, en cualquier caso, deben ser
analizados con las precauciones debidas ante las dudas que se plantean sobre las tcnicas RMf) se
comprueba cmo la rivalidad se da antes de la llegada de la informacin al crtex visual, es decir, ya
se han producido procesos de rivalidad interocular. Este resultado implicara que los procesos
cognitivos que se observan podran estar introducidos en forma de interacciones entre neuronas que
reciben la informacin monocular y las que reciben la informacin binocular.
A partir de estas experiencias y modelos, se podra suponer que la imagen haplpica, la representacin
visual nica que se obtiene tras la fusin binocular, es un complejo puzle formado por informacin
proveniente de cada uno de los ojos que ha pasado por procesos de rivalidad fisiolgicos (que pueden
ser locales o globales) y procesos de rivalidad cognitiva. Un puzle que, adems, es variable y mutable
en el tiempo, aadiendo complejidad a un proceso que se realiza en tiempo real, de forma
automatizada y sin intervencin voluntaria del observador, demostrando que la aparente sencillez del
proceso esconde una de las estructuras ms complejas de la naturaleza.
Dominancia ocular o prevalencia ocular?
El concepto de dominancia ocular es frecuentemente utilizado en la prctica clnica y se define,
generalmente, como una preferencia por el uso de uno de los ojos frente al otro para una determinada
tarea. Es lgico suponer que la dominancia as entendida es un corolario de los procesos de rivalidad
retiniana previos. Por lo tanto, debe evitarse hacer una globalizacin del concepto de dominancia: sta
depender tanto de factores fisiolgicos como cognitivos, y estar relacionada con la tarea que se est
realizando. Es ms, en los trabajos donde se lleva a cabo una estadstica correcta de dominancia
ocular, a travs de diferentes metodologas, se observa que los resultados obedecen a criterios
estadsticos, por lo que es ms correcto utilizar la terminologa de prevalencia ocular frente a la
tradicional de dominancia que puede inducir a errores(8).
(8)Aunque tradicionalmente se ha identificado la dominancia ocular con la dominancia lateral, son muchos los trabajos en la
bibliografa que demuestran que no existe tal relacin ms all de la pura coincidencia estadstica en condiciones normales.

Por consiguiente, aunque se pueden definir tantas prevalencias oculares como tareas se realicen, se
suelen resumir todos los tipos posibles en tres grandes grupos15:
1. Prevalencia sensorial.
2. Prevalencia oculomotora.
3. Prevalencia direccional.
La prevalencia sensorial se refiere a los procesos de prevalencia derivados de una rivalidad binocular,
cuando existen diferencias de color, luminancia, contraste, frecuencia, etc. La prevalencia
oculomotora se define a partir del seguimiento de la fijacin, denominando como prevalente al ojo
que no pierde la fijacin cuando se acerca un objeto. Por ltimo, la prevalencia direccional se define a
partir del ojo que define la direccin visual binocular.
Aunque generalmente se ha supuesto que los diferentes tipos de prevalencias estaban relacionados, los
trabajos ms exhaustivos demuestran que estas prevalencias no tienen relacin entre s y que pueden
variar con parmetros como la distancia, el tiempo, la edad o incluso el entrenamiento. Es decir, es
posible que la prevalencia sensorial de un individuo sea de ojo derecho en visin de lejos, mientras
que en visin de cerca sea de ojo izquierdo, mientras que sus prevalencias direccionales y
oculomotoras son de ojo izquierdo.

En este sentido, Seijas et al. 16 encontraron al comparar diferentes metodologas clnicas de


determinacin de la dominancia ocular que se poda llegar a incertidumbres de hasta el 92% en
algunos casos. Ms clarificador si cabe es la comparacin entre los resultados de las distintas
metodologas: tan slo un 27% de los individuos jvenes evaluados coincidan en los resultados de
dominancia entre los test de Dolman, de Haidinger o de la lente positiva(9), que bajaba al 12% entre
los individuos prsbitas.
(9)El test de Dolman es un test de prevalencia direccional, que evala cul es el ojo que alinea un punto en el espacio a travs de una
cartulina perforada. El test de Haidinger se realiza mediante un sinoptforo que permite proyectar dos test en rotacin, resolvindose
la dominancia por la rotacin que observa el ojo. Por ltimo, el test de la lente de +1D se basa en colocar una lente de +1D delante de
los ojos de forma alternada y comprobar en qu caso la visin binocular se ve menos afectada.

Estos resultados sugieren que las actuales pruebas clnicas de dominancia ocular deben ser revisadas,
con el fin de encontrar mecanismos ms correctos de determinacin de la prevalencia ocular.
Bibliografa
1. Thompson, R.F., In: The Brain (1985) W.H. Freeman and Company, Nueva York.
2. Pons, A.M.; Martnez-Verd, F.M., In: Fundamentos de visin binocular (2004) Publicacions de la
Universitat de Valncia, Valencia.
3. Kelly, D.H., Motion and vision I. Stabilized images of stationary gratings, J Opt Soc Am (1979)
12661274.
4. Tunnacliffe, A.H., In: Introduction to Visual Optics (1997) The Association of British Dispensing
Opticians, Londres.
5. Hugonnier, R.; Hugonnier, S., In: Estrabismos, heteroforias y parlisis oculomotrices: desquilibrios
oculomotores en clnica (1977) Toray-Masson, Barcelona.
6. Carpenter, R.H.S., Eye movements, In: (Editor: En: Cronly-Dillon, J.R.) Vision and Visu al
Dysfunction, Vol. VIII (1991) Macmillan Press, Londres.
7. Hubel, D.H., In: Eye, brain and vision (1988) Scientific American Library, Nueva York.
8. Reichardt, W., Autocorrelation, a principle for the evaluation of sensory information by the central
nervous system, In: (Editor: Rosenblith, W.A.) Sensory Communication (1961) Wiley, Nueva
York.
9. Howard, I.P.; Rogers, J.G., In: Binocular Vision and Stereopsis (1995) Oxford University Press,
Nueva York.
10. Ogle, K.N., In: Researches in Binocular Vision (1950) Saunders, Filadelfia.
11. Shipley, T.; Rawlings, S.C., The nonius horopter, Vis Res (1970) 12251299.
12. Blake, R., A primer on binocular rivalry, including current controversies, Brain and Bind (2001)
538.
13. Blake, R.; Westendorf, D.; Overton, R., What is suppressed during binocular rivalry?Perception
(1979) 223231.
14. Kovcs, I.; Papathomas, T.V.; Yang, M.; Fehr, Y.A., When the brain changes its mind, interocular
grouping during binocular rivalry, Proc Natl Acad Sci USA (1996) 1550815511.
15. Reading, R.W., In: Binocular vision. Foundations and applications (1983) Butterworths, Boston.
16. Seijas, O.; Gmez de Liao, P.; Gmez de Liao, R.; Roberts, C.J.; Piedrahta, E.; Daz, E., Ocular
Dominance Diagnosis and its Influence in Monovision, Am J Ophthalmol (2007) 209216.
Autoevaluacin
1. Cul de los siguientes msculos es antagonista contralateral del recto inferior derecho en la
infraversin?
Cul de los siguientes msculos es antagonista contralateral del recto inferior derecho en la
infraversin?
a. El recto superior izquierdo.
b. El oblicuo superior izquierdo.
c. El recto interno izquierdo.
d. El recto inferior derecho.
e. El recto superior derecho.
Correcta: a. En un movimiento binocular hacia abajo, el recto superior del ojo izquierdo es el que
realiza un movimiento hacia arriba, por lo que debe relajarse cuan-do acta el recto inferior derecho
en la infraversin.
2. Las unidades de Mallet realmente determinan:
a. La foria asociada.
b. La disparidad de fijacin.
c. Un valor aproximado de la disparidad de fijacin.
d. La relacin entre la foria asociada y la disparidad de fijacin.
e. La disparidad binocular.
Correcta: a. Las unidades de Mallet no determinan la disparidad de fijacin, slo el valor de prisma
para anularla, es decir, la foria asociada.
3. Cuando se determina el horptero y se observa un giro de ste respecto del crculo de Vieth-
Muller, generalmente estamos en presencia de:
a. Una disparidad de fijacin.
b. Una correspondencia anmala.
c. Una aniseiconia causada por anisometropa.
d. Una posible aniseiconia.
e. Una aniseiconia horizontal.
Correcta: d. Los giros del horptero implican un cambio de la percepcin espacial, tpico de la
aniseiconia.
4. El campo visual binocular es generalmente:
a. Menor que el campo de fijacin binocular.
b. Igual que el campo de fijacin binocular.
c. Igual que el campo de fijacin binocular slo en el eje horizontal.
d. Mayor que el campo de fijacin binocular.
e. Mayor que el campo de fijacin monocular.
Correcta: d. Dado que el campo visual es la simple interseccin de campos monoculares, es mayor
que el de fijacin, que implica el movimiento e interseccin de los ejes visuales en un punto.
5. Se produce falsa torsin en una supralevoduccin?
a. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin secundaria.
b. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin terciaria.
c. S, ya que se produce en cualquier movimiento que lleve a una posicin primaria.
d. No, ya que una supralevoduccin es un movimiento secundario.
e. No, ya que una supralevoduccin es un movimiento primario.
Correcta: b. La falsa torsin slo se produce en aquellos movimientos que llevan a una posicin
terciaria, nunca en los movimientos secundarios.
6. El oblicuo superior del ojo derecho tiene acciones:
a. Abductora, elevadora y extorsionadora.
b. Depresora, abductora y extorsionadora.
c. Depresora, adductora e intorsionadora.
d. Depresora, adductora e intorsionadora.
e. Depresora, abductora e intorsionadora.
Correcta: e.
7. El oblicuo superior del ojo izquierdo tiene acciones:
a. Abductora, elevadora y extorsionadora.
b. Depresora, abductora y extorsionadora.
c. Depresora, adductora e intorsionadora.
d. Depresora, abductora e intorsionadora.
e. Depresora, adductora e intorsionadora.
Correcta: d.
8. Las acciones de los msculos son iguales en el ojo izquierdo y derecho?
a. S, slo estn reflejadas.
b. No, son al contrario.
c. Depende de los msculos.
d. No, las torsiones cambian de sentido.
e. Depende del esquema que se utilice.
Correcta: a. S, las acciones son las mismas, aunque aparezcan reflejadas debido a la propia
simetra facial.
9. Cul de los siguientes msculos es antagonista homolateral del recto superior derecho en la
supraversin?
a. El recto inferior izquierdo.
b. El oblicuo inferior izquierdo.
c. El oblicuo superior derecho.
d. El recto interno derecho.
e. El oblicuo inferior derecho.
Correcta: c. Los antagonistas homolaterales son aquellos que se deben relajar cuando acta un
msculo determinado. En este caso, el nico de esos msculos que se movera en direccin
contraria al movimiento sera el oblicuo superior derecho.
10. Los movimientos para el desplazamiento de la mirada son:
a. Los vestibulares y optocinticos.
b. Las vergencias.
c. Sacdicos, persecuciones, versiones y vergencias.
d. Microsacdicos, trmores y fluctuaciones.
e. Ducciones y versiones.
Correcta: c. Segn la clasificacin de Carpenter.
11. Los movimientos vestibulooculares compensan el movimiento de la cabeza gracias:
a. Al sistema parasimptico.
b. Los movimientos de la endolinfa en el sistema vestibular.
c. La tensin muscular.
d. La existencia de los trmores.
e. La disparidad binocular.
Correcta: b. Los movimientos vestibulooculares obtienen informacin del sistema vestibular, que
produce informacin espacial gracias a los movimientos de la endolinfa.
12. Cuando realizamos un desplazamiento de la mirada binocular, generalmente se produce:
a. La combinacin, en cualquier orden, de versiones y vergencias.
b. Siempre se dan primero las vergencias y luego las versiones.
c. La combinacin de un sacdico y una persecucin.
d. Siempre se dan primero las versiones y luego las vergencias.
e. Una foria asociada.
Correcta: a. No existe un protocolo determinado para los movimientos de desplazamiento de la
mirada binoculares. En principio, tan slo el ahorro energtico, por lo que se va de un punto a otro
por el camino ms corto con una combinacin de versiones y vergencia.
13. Puede existir visin ntida fuera de la zona de visin ntida y haplpica?
a. No, nunca.
b. S, pero con diplopa.
c. S, pero slo por la parte superior.
d. S, pero con haplopa.
e. No, slo puede haber zonas de haplopa.
Correcta: b. S, ya que la ZVBNH es de coincidencia de los dos factores, nitidez y haplopa. Fuera
de ella se puede dar slo uno de los dos.
14. El horptero longitudinal se define como:
a. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene el punto de fijacin y
los centros de las pupilas de entrada.
b. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene los centros de las
pupilas de entrada.
c. La circunferencia de igual convergencia.
d. La circunferencia de Vieth-Mller.
e. La interseccin de la superficie del horptero con el plano que contiene el punto de fijacin y
la lnea media.
Correcta: a.
15. La diferencia entre el horptero vertical emprico y el terico es:
a. La desviacin de Hering-Hillebrand.
b. La inclinacin de Donders.
c. La desviacin de Listing.
d. Es una inclinacin fija de 5.
e. La inclinacin de Helmholtz.
Correcta: e. La inclinacin de Helmholtz es el ngulo entre el horptero terico vertical y el
horptero emprico vertical, medida siempre en grados.
16. La fusin no se puede llevar a cabo mediante procesos de alternancia fisiolgica porque:
a. Implicara una rivalidad no estable que hara desaparecer las imgenes.
b. Entonces se dara una supresin.
c. No existen procesos fisiolgicos lo suficientemente rpidos.
d. El camino magnocelular no permite procesos de alternancia.
e. S que es posible, tal y como explica la teora de la alternancia.
Correcta: c. En la teora de la alternancia, se plantea la posibilidad de ir alternando la informacin
de cada ojo, pero no existen procesos neurofisiolgicos lo suficientemente rpidos como para que se
produzca esta alternancia.
17. Podemos definir la rivalidad como:
a. La competencia entre las imgenes pticas en ambos ojos.
b. La competencia entre las imgenes percibidas por ambos ojos.
c. Una forma anmala de supresin.
d. Una supresin temporal.
e. Una supresin espacial.
Correcta: b.
18. La relacin existente entre las reas de Panum y el espacio de Panum es que:
a. Las reas de Panum son la proyeccin en el cerebro del espacio de Panum retiniano.
b. El espacio de Panum es la proyeccin espacial del rea de Panum.
c. El espacio de Panum es la proyeccin sobre el horptero del rea de Panum.
d. El espacio de Panum se puede calcular como la derivada del rea de Panum.
e. Las reas de Panum son binoculares y el espacio de Panum monocular.
Correcta: b. El espacio de Panum se define como la proyeccin en el espacio, a travs de las pupilas
de entrada, de las reas de Panum.
19. La relacin entre dominancia sensorial y oculomotora:
a. Es que siempre coinciden estas dos dominancias.
b. Coinciden con la dominancia ojo-mano.
c. Es que son proporcionales.
d. No existe ninguna relacin entre ellas.
e. Si coinciden, la direccional tambin lo har.
Correcta: d. Aunque existe tendencia a relacionar las dominancias, no se ha podido comprobar que
haya ninguna relacin ms all de la puramente estocstica.
20. La experiencia de Blake y colaboradores:
a. Demuestra que la rivalidad es slo perceptual.
b. Demuestra que la rivalidad es fisiolgica.
c. Demuestra que la rivalidad es entre estmulos.
d. Demuestra que la rivalidad es por agrupamiento interocular.
e. Demuestra que la rivalidad es slo entre estmulos cromticos.
Correcta: b. La experiencia de Blake intentaba dilucidar si la rivalidad es un proceso fisiolgico o
dependiente del estmulo. Sus resultados demuestran que es un proceso fisiolgico.
Captulo 5. Anamnesis y pruebas preliminares
Robert Monts Mic and Teresa Ferrer Blasco
ndice
Introduccin
Partes de la anamnesis
Datos demogrficos
Observacin general
Queja principal
Aspectos de la queja
Tipos de queja
Historia mdica del paciente
Historia ocular del paciente
Historia de la compensacin
ltimo examen visual
Historia de ciruga, enfermedades y traumatismos oculares
Historia mdica y ocular familiar
Medicamentos e hipersensibilidades
Pruebas preliminares
Medida de la distancia interpupilar
Medida con regla milimetrada
Medida con interpupilmetro
Otras formas
Evaluacin de la funcin pupilar
Material necesario y preparacin
Procedimiento
Reflejos fotomotor directo y consensuado
Estudio de la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca
Uso de la rejilla de Amsler
Secuencias de preguntas a realizar
Cartas de Amsler
Organizacin de los procedimientos y examen externo
Organizacin
Examen externo
Bibliografa
Introduccin
Qu es la anamnesis? La palabra anamnesis deriva del griego anamnesis-eosz que significa
reminiscencia y recuerdo. Qu importancia tiene para un examinador el recuerdo que posea el
paciente sobre todo aquello relacionado con la razn de su visita? La respuesta a esta pregunta es toda,
sera ilgico pensar que poca o ninguna, pues es sta la que nos va a trazar la lnea a seguir en el
examen visual. La anamnesis es la parte del examen que debe realizarse en primer lugar dada su
importancia, ya que es la que nos servir de gua en la evaluacin posterior que vayamos a realizar.
Segn Tinsley R. Harrison existen cinco caminos hacia el diagnstico de un paciente: anamnesis,
anamnesis, anamnesis, anamnesis y examen fsico. Dada la dificultad que entraa realizar una correcta
anamnesis, el incremento de su importancia en el examen visual es la filosofa que se ha querido
reflejar en este captulo.
La anamnesis consiste no slo en la aportacin de datos sobre el estado del paciente, datos que sern
fundamentales a la hora de encaminar las pruebas a realizar para la obtencin del diagnstico, sino
que es el primer contacto entre el paciente y el examinador y, por consiguiente, la base para que se
produzca una relacin entre ambos satisfactoria. La piedra angular para la realizacin de una correcta
anamnesis es, por una parte, saber escuchar al paciente y con ello entender exactamente lo que ste
intenta transmitir, y, por otra, realizar preguntas adecuadas para poder obtener detalles cruciales de su
queja. La informacin obtenida asistir al examinador en la priorizacin de determinados
procedimientos necesarios en la determinacin de la probable causa de la queja.
Es lgico pensar que la anamnesis depender del examinador y de su experiencia, un examinador con
notable experiencia intentar comparar los signos y sntomas que refiera el paciente con casos
anteriores que presenten similitud con el actual y rpidamente podr realizar varios posibles
diagnsticos que luego corroborar mediante el examen fsico. De manera contraria, un examinador
con ninguna o escasa experiencia tendr que recabar toda la informacin posible, evitando la omisin
de cualquier detalle, y realizar una mayor variedad de hiptesis sobre el diagnstico del caso que slo
podr contrastar con los resultados que obtenga con posterioridad en el examen fsico. Como se ilustra
en la figura 5-1, en este captulo nicamente vamos a abarcar las dos primeras partes de la secuencia
del examen visual, mejor dicho, evaluaremos tan slo la primera, ya que la segunda parte es la
consecuencia directa del estudio de la primera.

Figura 5-1 Secuencia de las partes ms importantes del examen visual.

La evaluacin de la primera parte, la anamnesis, a priori parece que no es complicada, al contrario,


parece la ms sencilla y para la que menos conocimientos especficos debe poseer un examinador. A
nuestro entender nunca se debe pensar as, sta es la parte ms complicada debido a que como
comentbamos anteriormente el examinador debe componer un boceto del diagnstico del paciente
tomando como punto de partida la gran diversidad de informacin que ste refiere, intentando a su vez
que sea lo ms especfico posible.
Consideramos que existen tres mximas que deben tenerse en cuenta en la anamnesis:
la primera de ellas es que la anamnesis nunca termina,
la segunda es que debe ser completa
y la ltima es que hay que escuchar cuidadosamente al paciente.
La anamnesis no slo ocupa varios minutos en el examen visual, sino que sta se desplaza a lo largo
del curso del examen. Esto es debido a que el paciente durante el examen fsico y, en concreto, al
realizar determinadas pruebas puede aportar informacin, no slo personal sino tambin familiar, que
antes no recordaba. El realizar una anamnesis completa es de gran vala por varios motivos, el
principal es que provee al examinador de una gran variedad de informacin, no slo de la queja
principal del paciente sino de otros posibles problemas que el paciente sufra sin saberlo o que puedan
aparecer con posterioridad. El segundo motivo es la generacin de un punto de partida para el
consecuente examen visual y, por supuesto, para futuros exmenes que se realicen con motivo del
seguimiento del tratamiento administrado al paciente. La ltima mxima que referimos viene definida
en toda su extensin por las palabras de Sir William Olster quien dijo: Escuche al paciente, le est
contando el diagnstico. Es necesario realizar preguntas lgicas y, a la vez, efectivas en la bsqueda
de la causa de la queja del paciente: por ello el examinador debe pensar de antemano determinadas
preguntas que aporten informacin relacionada con sta y no informacin perifrica y sin relacin.
Obviamente, las preguntas que se realicen deben variar su curso en funcin de las respuestas del
paciente y encaminarse hacia el origen de la queja que presente.
Para seguir las tres anteriores mximas el examinador debe confeccionar una historia clnica donde
recabe informacin general del paciente y que contenga las preguntas bsicas para un adecuado
anlisis del problema o la queja que el paciente refiera. Por ello, a continuacin y con el fin de ilustrar
al lector, vamos a evaluar por separado cada una de las partes en las que dividiremos la anamnesis, lo
cual nos llevar a su mejor entendimiento y estudio para finalizar en un compendio de todas ellas que
dar como resultado lo que denominamos anamnesis en una ficha clnica.
Partes de la anamnesis
Datos demogrficos
En esta parte, debemos incluir:
nombre y apellidos del paciente,
fecha de nacimiento,
sexo,
direccin,
telfono tanto particular como del trabajo
y su profesin.
De los datos anteriores interesa destacar sobre todo algunos por su importancia a la hora de aportar
una mayor informacin sobre el paciente. La edad, por ejemplo, orienta hacia ciertos tipos de
patologa ocular que aparecen con mayor frecuencia en determinados grupos etarios. Podemos
destacar los estrabismos y las grandes ametropas, que se presentan con mayor frecuencia en la
primera infancia; las ametropas de grado medio, en la edad escolar; las ametropas leves, en la
juventud; la presbicia, a partir de los 40 aos; el glaucoma crnico simple y las cataratas seniles, con
mayor frecuencia a partir de los 50 aos; y la degeneracin macular senil, la retinopata vascular y el
incremento de la prevalencia de las cataratas a partir de los 60 aos. El sexo tambin es otro de los
datos que se debe recopilar y que de manera general no aporta informacin diferencial del paciente en
el caso del desarrollo de determinadas patologas, a excepcin de aquellas que se transmitan
genticamente ligadas al sexo. La ms comn desde el punto de vista de un profesional de la salud
visual son las anomalas en la visin del color, que presentan diferente prevalencia en hombres que en
mujeres.
Observacin general
La informacin que aporta una observacin general del paciente, tanto de su fsico como de su
personalidad, parece a priori que no sea importante y que no vaya modificar un posible diagnstico. A
nuestro entender s que lo es, y lo es debido a que la informacin de su fsico, por una parte, como
puede ser observar una asimetra facial o una posicin anmala de la cabeza seran factores decisivos
a la hora de prescribir una determinada compensacin; por otra parte, obtener informacin de la
personalidad del paciente, como puede ser saber que nos encontramos ante un paciente indeciso,
temeroso o incluso agresivo, afectara en gran medida al diagnstico y posterior tratamiento a que
pudiera verse sometido.
Queja principal
La queja principal es el motivo por el cual el paciente acude a nosotros y debemos ser nosotros
quienes le preguntemos por ella. Las preguntas que suelen realizarse llegados a este punto son varias y
dependen del examinador y del tipo de paciente a que nos enfrentemos. Preguntas como: cul es la
razn de su visita?, qu le sucede?, por qu cree que debo examinarle la vista?, por qu se ha
decidido a venir hoy a la consulta?, nos informan de la queja principal del paciente pero de diferentes
maneras. Aunque existe otro tipo de preguntas que el examinador puede realizar, todas ellas deben
evitar una doble interpretacin por parte del paciente y ser totalmente directas y concisas. Si la queja
del paciente presenta una variacin con el tiempo, las preguntas que el examinador debe realizar, tanto
en la primera visita como en las posteriores, han de guardar un orden cronolgico con el fin de poder
priorizar determinados sntomas y llevar a cabo un estudio diferencial entre ellos para poder averiguar
cul es el principal y cul o cules los secundarios.
La primera postura que debe tomar el examinador ante la respuesta del paciente debe ser anotar con
sus propias palabras y sin omitir nada su contestacin. Esto se debe realizar con el fin de evitar una
mala interpretacin de la respuesta del paciente, como por ejemplo en el caso de que el paciente nos
refiera que ve borroso a lo lejos, nunca se anotar miopa, ya que existen otro tipo de alteraciones
que pueden producir ese sntoma. Por tanto, transmitir las propias palabras del paciente debe ser
premisa fundamental a la hora de averiguar tanto la queja principal como las secundarias.
Aspectos de la queja
A partir del momento en que se conoce la razn por la que el paciente acude a la consulta, hay que
analizar metdicamente preguntando acerca de varios aspectos de la queja. Hemos de aclarar que
cuando nos referimos a la queja del paciente, puede tratarse tanto de un sntoma, caso ms habitual,
como de un signo, ya que el paciente puede darse cuenta de que presenta alguna alteracin a nivel
ocular.
Localizacin
La localizacin de la queja es el primer aspecto a tratar. Es aconsejable que el paciente en el caso de
que presente dolor, por ejemplo, pueda determinar el punto de localizacin ya sea a nivel externo
como interno. En el caso de que el paciente refiera alguna alteracin en la visin, como visin borrosa
o la presencia de escotomas, debe localizarla en el punto o zona del espacio que abarque y si se
produce siempre a una distancia determinada. Tambin es importante saber si la sintomatologa de la
alteracin que nos refiere el paciente es unilateral o bilateral.
Severidad
El paciente debe indicar al examinador el grado de severidad del sntoma que presente.
Habitualmente, la evaluacin de la severidad se aplica nicamente al dolor, aunque puede trasladarse a
otros sntomas como por ejemplo la visin borrosa.
Carcter
En el caso del dolor, hay que caracterizarlo entre varios adjetivos como pueden ser agudo, pesado,
sordo, insoportable o penetrante, entre otros. El conocimiento de estas caractersticas es necesario
debido a que todas ellas tienen diferente etiologa y requieren de diferentes estrategias en su
tratamiento.
Aparicin
Conocer la medida en que aparece un sntoma aporta gran informacin al examinador. Como ya
hemos dicho, una aparicin repentina de un sntoma o, por el contrario, una aparicin gradual sin que
el paciente tenga conocimiento del sntoma que padece, son aspectos diferenciadores entre varios
posibles diagnsticos. Por ejemplo, las prdidas graduales de visin ocurren en alteraciones de la
crnea, en las cataratas, en las opacidades vtreas, en el glaucoma crnico simple, en las
degeneraciones maculares, o simplemente en la presencia de una ametropa, entre otras. Por contra,
prdidas bruscas, persistentes y unilaterales de visin ocurren en la uvetis anterior, en las
hemorragias vtreas, en el glaucoma de ngulo cerrado, en la neuritis ptica o en la oclusin de la vena
o arteria central de la retina.
Tambin es importante conocer su aparicin en funcin del da, si es por la maana, al final del da
despus del trabajo, si aparece despus de la lectura o durante todo el da. De igual modo, la aparicin
puede ser de un par de das a lo largo de cada mes o de semanas a lo largo de cada ao; en estos casos
por ejemplo el examinador puede pensar que se trata de alguna alteracin provocada por un virus que
remita en funcin de una poca, como una estacin, o que simplemente aparezca en funcin de unas
determinadas caractersticas momentneas del paciente.
Duracin
En este aspecto de la queja es necesario averiguar cundo el paciente se ha percatado de su aparicin.
Una queja habitual en la consulta como es la prdida de visin, a priori, tiene mejor pronstico si el
paciente refiere que su aparicin es de hace apenas un par de horas que no si es de varios das. Este
aspecto, al igual que el anterior, son crticos a la hora de realizar un diagnstico.
Frecuencia
Tambin aporta gran informacin al examinador conocer la periodicidad con que se manifiesta el
sntoma, determinar si aumenta, disminuye o simplemente est estable. Un claro ejemplo en que el
examinador debe conocer la frecuencia de aparicin del sntoma es cuando el paciente refiere
borrosidad.
Repercusin
Tambin es conveniente conocer cmo repercute en el paciente la queja que refiere y la actitud del
mismo frente a ella.
Tipos de queja
Una vez caracterizada la queja presentada por el paciente es interesante, a fin de conocer gran
variedad de ellas, comentar las ms frecuentes que los pacientes relatan en las consultas. Cabe
destacar por ejemplo: visin borrosa, diplopa, dolor o cansancio de ojos, escozor, picor, lagrimeo,
dolor de cabeza, destellos, halos y, en definitiva, cualquier tipo de anomala ocular, desde una
inflamacin del tipo que sea hasta observar un tamao pupilar diferente o un ojo desviado.
En la tabla 5-1 y con el fin de facilitar al lector el estudio de los diferentes sntomas que un paciente
puede referir se presentan stos en funcin de su etiologa. No obstante, a continuacin trataremos
cada uno de ellos con mayor detalle ya que son stos los que pueden, en gran medida, orientar al
examinador hacia el diagnstico final del paciente.
Tabla 5-1 Etiologa de los principales sntomas visuales y oculares

Dolor de cabeza Picor o quemazn ocular


Vascular Ojo seco
Migraa Irritantes oculares (humo, polvo,
Txica maquillaje, productos qumicos)
Isqumica Queratitis o conjuntivitis bacterianas
Traccin e inflamacin Blefaritis
Traccin Problemas con lentes de contacto
Inflamacin Queratitis o conjuntivitis alrgicas
Meningitis Lagrimeo excesivo
Oftlmica Epfora
Arteritis Ojo seco
Neuralgia craneal Abrasin conjuntival o corneal
Otorrinolaringolgica Cuerpo extrao
Contraccin muscular (tensin) Conjuntivitis o queratitis
Aguda y crnica Alteraciones palpebrales
Astenpica Drenaje inadecuado de la lgrima
Relacionada con la histeria Obstruccin del punto lagrimal
Astenopa Obstruccin del canalculo lagrimal
Ametropa/Presbicia Obstruccin del saco lagrimal
Alteracin del sistema vergencial Obstruccin conducto nasolagrimal
Anisometropa Distorsin del campo visual (puntos, manchas)
Aniseiconia Alteraciones en el vtreo (licuefaccin, hemorragias, desprendimiento)
Alteracin del sistema acomodativo Alteraciones en la retina (exudados, desprendimiento, hemorragias)
Diplopa Alteraciones en el sistema ptico
Diplopa monocular Sensibilidad a la luz
ptica Uvetis anterior
Orgnica Conjuntivitis/queratitis
Diplopa binocular Cataratas
Alteracin msculos oculomotores Glaucoma congnito
Alteracin del sistema vergencial Alteraciones en la retina
Destellos Visin borrosa
Desprendimiento de retina Ametropa/presbicia
Desprendimiento del vtreo Lenticular (cataratas)
Migraa Corneal (queratitis, distrofias, edema)
Halos (habitualmente de colores) Sida
Presin intraocular elevada Opacidades vtreas
Distrofias o abrasiones corneales Diabetes
Porte de lentes de contacto Disfuncin acomodativa
Alteraciones retinianas o vtreas Alteraciones retinianas
Vrtigo Esclerosis mltiple
Aniseiconia Miopa nocturna
Desviacin vertical Dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao
Problemas en el odo Cuerpo extrao
Prdida de visin Queratitis viral
Migraa Conjuntivitis viral
Neuropata ptica isqumica lcera, abrasin o distrofia corneal
Tumor Triquiasis
Ataques isqumicos transitorios Uvetis anterior
Desprendimiento de retina Porte de lentes de contacto
Glaucoma Glaucoma de ngulo cerrado
Oclusin de la vena o arteria central de la retina Blefaritis

Dolor de cabeza
El dolor de cabeza es una de las quejas ms comunes que aparecen en la consulta diaria y debe ser
tratada con detenimiento para conocer las caractersticas concretas del dolor que se presente. Gran
parte de las quejas de dolor de cabeza que llegan a la consulta no tienen relacin alguna con un
problema visual u ocular; no obstante, un examen visual es una manera sencilla y rpida de descartar
una posible causa.
Antes de evaluar las diferentes quejas que puede presentar un paciente, con anterioridad se han
concretado unos aspectos sobre ella que son necesarios conocer. Preguntas sobre:
su aparicin,
el tiempo que hace que presenta el dolor,
si aparece por la noche o por el da,
la frecuencia,
la duracin,
el carcter,
y, sobre todo, la localizacin.
Todas ellas juegan un papel fundamental en el diagnstico.
En el caso concreto de la localizacin puede referirse a varios lugares, desde la parte frontal hasta la
temporal, pasando por la occipital, la maxilar, la parietal o la que comnmente se denomina ocular.
El dolor de cabeza puede estar originado por varias fuentes: la inflamacin de la musculatura que
rodea el crneo, la traccin de los vasos intra o extracraneales, una sinusitis, etc.
Sin embargo, en funcin de la lnea de estudio de este captulo hemos de centrar la evaluacin de
dolor de cabeza solamente cuando presenta una relacin con el sistema visual. Saber diferenciar entre
los distintos tipos de dolores de cabeza y, consecuentemente, su variada etiologa va ms all de las
pretensiones de este captulo. En este modesto escrito slo se pretende averiguar si el dolor de cabeza
tiene relacin con el uso de los ojos y, en el caso de que as sea, intentar diagnosticar y tratar con el fin
de evitarlo.
Teniendo en consideracin la anterior premisa, el dolor de cabeza asociado al sistema visual suele
presentar una intensidad media, ser un dolor de carcter sordo y una localizacin general en un rea
alrededor o por detrs de los ojos. En numerosas ocasiones, se ha pretendido relacionar la localizacin
y severidad del dolor de cabeza en funcin de determinadas anomalas refractivas y binoculares.
Segn estos estudios, las localizaciones ms comunes del dolor de cabeza asociadas al uso de los ojos
son las zonas frontal y occipital. La zona frontal o zona de las cejas suele referirse a problemas
refractivos y a excesos de convergencia. Los dolores de cabeza relacionados con la zona occipital no
estn claramente definidos, aunque se suelen asociar a la insuficiencia de convergencia y la presbicia.
Adems de estas reas, la zona temporal tambin suele referirse en astigmatismos oblicuos no
compensados. Sin embargo, en estos estudios los debates no estn bien documentados, limitando en
gran medida la importancia clnica, lo cual se traduce en la no-estandarizacin de estos resultados
aunque deben tomarse como referencia.
Como conclusin al estudio de este sntoma, a nuestro parecer, el examinador una vez que haya
establecido que existe una relacin entre el dolor de cabeza y el sistema visual deber determinar si la
compensacin del problema refractivo o binocular elimina el problema del dolor de cabeza padecido.
El establecer la anterior premisa entra de lleno en lo que denominamos astenopa y que, a
continuacin, desarrollaremos con especial atencin debido al papel que desempea en el sistema
visual
Astenopa
El trmino astenopa describe la fatiga u otros sntomas de malestar relacionados con la visin. Si
seguimos al pie de la letra la anterior definicin, todos los sntomas que se sealan en la tabla 5-1, en
la que se incluye tambin el dolor de cabeza y que fatigan en el proceso de la visin produciran
astenopa. En nuestra opinin, reducimos el amplio trmino astenopa a aquel que produce un dolor de
cabeza debido a un error refractivo o una anomala de la visin binocular no compensada,
coincidiendo con numerosos estudios del tema que definen a este sntoma como asthenopic headache.
Este sntoma est relacionado, como comentbamos anteriormente, con errores refractivos mal
compensados, ya sean sin corregir o sobrecorregidos, como: la hipermetropa, el astigmatismo y la
anisometropa; tambin lo est con disfunciones binoculares y aniseiconias.
Habitualmente, la aparicin de este sntoma no difiere mucho en el tiempo con relacin al uso de los
ojos, aproximadamente entre 15 y 45 minutos. Cabe destacar los casos de pacientes que pasan su
jornada laboral delante de un monitor, ya que en stos la aparicin se demora entre dos y tres horas
despus de empezar el trabajo.
A continuacin, vamos a estudiar por separado cada una de las causas de este sntoma en funcin del
tipo de error refractivo y de la anomala binocular que presente el paciente.
Miopa
Las quejas relacionadas con la astenopa no suelen presentarse en pacientes miopes, ya que poco
pueden hacer stos en el caso de que no estn compensados. Aunque cuando un paciente miope no
compensado entorna los ojos para mejorar su agudeza visual y, debido a ello refiera dolor o molestia
en los ojos, siempre pasar a ser una queja secundaria y con menor importancia en relacin con la
principal, que ser la visin borrosa, la cual ocupa el primer sntoma en este tipo de pacientes y
siempre ser referida con anterioridad.
Hipermetropa
Al contrario que en el anterior tipo de pacientes, los pacientes hipermtropes s que pueden hacer algo
para mejorar su agudeza visual si no estn compensados. Obviamente, estamos hablando de realizar
un sobreesfuerzo acomodativo y, por consiguiente, pueden presentar una fatiga ocular causada por un
esfuerzo adicional que el sistema visual realiza y que desencadenar el sntoma de astenopa. Los
pacientes hipermtropes sin compensar son un grupo de poblacin que suele referir este tipo de queja.
Astigmatismo
En general, en un astigmatismo no compensado, la acomodacin no puede realizar un esfuerzo
adicional que compense la visin borrosa y aumente la agudeza visual. No obstante, existe un tipo de
astigmatismo en el que s se puede realizar esta accin; estamos hablando lgicamente del
astigmatismo hipermetrpico, ya sea simple o compuesto, debido a que una o las dos lneas focales
que presenta focalizan detrs de la retina. En este caso, la acomodacin puede llevar el crculo de
mnima confusin sobre la retina mejorando la agudeza visual a expensas de producir una fatiga
visual.
El astigmatismo mipico simple o compuesto, en el cual, al igual que en el paciente miope, una o
ambas lneas focales focalizan por delante de la retina, la acomodacin no puede realizar ninguna
accin sobre ellas que mejore la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este grupo de
poblacin aparezca el sntoma de astenopa. S es cierto y cabe comentar que, en estos pacientes,
cuando se realiza un trabajo en visin prxima puede aparecer cierto sntoma de astenopa debido a
que la acomodacin intenta situar el crculo de mnima confusin cerca de la retina.
Insuficiencia de convergencia
Los pacientes que presenten una insuficiencia en la convergencia, tendiendo a una elevada exoforia en
cerca, suelen presentar astenopa o incluso diplopa despus de un prolongado tiempo de trabajo en
cerca. Esto es debido al constante uso de las vergencias fusionales positivas para evitar la diplopa. En
este grupo de poblacin, el mejor tratamiento a seguir para evitar el sntoma que presentan es mejorar
las reservas de vergencias fusionales positivas mediante el entrenamiento visual.
Exceso de convergencia
En este grupo de poblacin ocurre exactamente lo mismo que en el caso anterior pero, al contrario que
en la insuficiencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas para evitar la diplopa. Hay que
comentar en este grupo que si de manera adicional el paciente presenta una hipermetropa no
compensada los sntomas aumentan considerablemente. En este caso, la compensacin de la
hipermetropa reduce la endoforia en cerca con lo que se reduce la demanda de vergencias fusionales
negativas. En el caso general, en el que el paciente presente una hipermetropa no compensada o que,
en el caso anterior, la compensacin de la hipermetropa no reduzca la endoforia en cerca, la adicin
de lentes positivas sobre su compensacin de cerca con idntico fin que el anterior evitara los
sntomas.
Insuficiencia de divergencia
El paciente que presenta una insuficiencia de divergencia, siendo endofrico tanto de lejos como de
cerca, puede sufrir el sntoma de la astenopa en visin prxima y lejana. En este grupo de poblacin
el intento de eliminar los sntomas pasa por realizar una total compensacin si presenta una
hipermetropa no compensada adems de la posibilidad de la prescripcin de prismas base temporal
para uso continuo.
Exceso de divergencia
El paciente que presenta un exceso de divergencia, teniendo una elevada exoforia de lejos, puede no
presentar sntomas de astenopa aunque s ocasionalmente diplopa de lejos en tareas tales como
conducir o ver la televisin. La utilizacin de lentes negativas para lejos, para sobrecorregir la miopa
o infracorregir la hipermetropa, reducir la exoforia y con ello los sntomas. Si no ocurre as entonces
la prescripcin de prismas base nasal sera la siguiente solucin.
Exoforia bsica
Un paciente que presente una elevada exoforia tanto de lejos como de cerca puede presentar sntomas
ocasionales de diplopa en lejos, en cerca o en ambas distancias, al igual que fatiga ocular despus de
una lectura prolongadat. Un tratamiento efectivo para esta exoforia es la prescripcin de prismas base
nasal para uso continuo, reduciendo as la necesidad de utilizar las vergencias fusionales positivas.
Endoforia bsica
En este caso el paciente presenta una endoforia tanto de lejos como de cerca al igual que en el caso de
insuficiencia de divergencia, pero con la salvedad de que en la endoforia bsica la endoforia en cerca
es mayor que en la insuficiencia de divergencia. Los sntomas que presentan estos pacientes son
dolores oculares y de cabeza tanto para tareas de lejos como de cerca, y al igual que en el tratamiento
de la insuficiencia de divergencia se prescribirn prismas base temporal, con lo que se reducirn las
demandas de vergencias fusionales negativas.
Foria vertical
La presencia de una foria vertical, junto a unas reservas fusionales verticales pobres en un paciente,
puede ser la responsable de sntomas como el dolor ocular o de cabeza y la diplopa. En estos
pacientes puede realizarse entrenamiento visual con el fin de mejorar sus vergencias fusionales
verticales aunque la mayora de los pacientes responden mejor a la prescripcin de prismas verticales.
Anisometropa
La anisometropa es un ejemplo claro en el que la acomodacin con el fin de querer mantener la
imagen clara en ambas retinas al mismo tiempo produce la astenopa al no conseguirlo por tener ojos
con diferente ametropa. Es necesario comentar que en anisometropas medias o elevadas, de 2,00D o
ms, raramente aparecen sntomas debido a que en estos casos no se realiza ningn esfuerzo
acomodativo por parte del paciente para evitar la diplopa.
Aniseiconia
La presencia de imgenes con diferente tamao en la retina de ambos ojos, debido a la magnificacin
producida por la diferente compensacin que presenta el paciente, habitualmente causa dolores de
cabeza y oculares al tiempo que distorsiona la percepcin de objetos verticales.
Estrabismo
Existen diferentes tipos de estrabismo al igual que diferentes tipos de sntomas debido a ellos, con lo
que el estudio de stos y sus sntomas, dentro de los cuales incluimos la astenopa, se realiza mediante
un estudio pormenorizado sobre estrabismos donde se evala la funcin binocular.
Diplopa
Al igual que otros sntomas, la etiologa de la diplopa es muy variada, pudindola causar desde la
alteracin del sistema nervioso central hasta la aparicin de aneurismas. No obstante, a continuacin
nicamente vamos a evaluar los casos de diplopa que estn causados por alguna alteracin del
sistema visual, ya sea simplemente ptica o de la coordinacin de la visin binocular.
Cuando un paciente nos refiera que presenta visin doble, la primera accin que el examinador debe
realizar es averiguar si sta se produce en condiciones monoculares o binoculares. Si desaparece
cuando el paciente cierra un ojo, entonces la diplopa est causada por una incoordinacin de los
msculos oculomotores o por una alteracin en el sistema vergencial. Si por el contrario la diplopa es
monocular, entonces su etiologa es debida a una alteracin en los medios pticos. En este ltimo
caso, cabe destacar como causas principales la presencia de un astigmatismo elevado o la alteracin
del cristalino, como causas secundarias o menos frecuentes, podemos citar el queratocono o la
aparicin de pliegues en la membrana interna limitante de la retina.
Picor, quemazn o lagrimeo
La aparicin de este tipo de quejas en la ausencia de enfermedades oculares, de toma de
medicamentos o de exposicin a irritantes oculares, suele estar relacionada con deficiencias en la
pelcula lagrimal. La mayora de pacientes que presentan esta queja son de edad avanzada y resulta de
la insuficiencia idioptica de produccin mucnica o lagrimal en general. Existe tambin otro tipo de
alteraciones que pueden producir estos sntomas como son los sndromes de Sjgren o de Stevens-
Johnson, anomalas congnitas y otras que pueden causar el sndrome de ojo seco, como el
lagoftalmos (cierre incompleto de los prpados) o la queratoconjuntivitis sicca entre otras. En este
tipo de pacientes, hay que saber diferenciar entre las diferentes etiologas anteriores o la condicin de
epfora, es decir, frente a un drenaje inadecuado de la lgrima (obstruccin) o una produccin excesiva
debida por ejemplo a la presencia de un cuerpo extrao. Ante la presencia de lo que a priori parece ser
un lagrimeo excesivo habra tambin que descartar la presencia de un ectropin como causa del
derrame lagrimal.
Distorsin del campo visual y destellos
La distorsin del campo visual en general, la presencia de puntos, manchas e incluso la aparicin de
destellos son sntomas que suelen derivar de procesos degenerativos del humor vtreo, ya sea por su
licuefaccin o por su desprendimiento, o de la retina. Por una parte, la presencia de manchas o puntos
en el campo visual, aparte de tener como posibles causas las anteriores, puede deberse a otras como
hemorragias en la retina (puntos de color rojo) o lo que se denomina pars planitis (uvetis anterior
crnica que afecta a la pars plana). Por otra parte, los destellos que pueden referir los pacientes son
causados por un desprendimiento del vtreo, que a su vez en algunos casos ms graves puede arrastrar
a la retina produciendo tambin su desprendimiento. Existen otras causas de la aparicin de destellos,
como la migraa por ejemplo, que deben ser cuidadosamente examinadas por tener una etiologa
diferente.
Como ltimo comentario a este sntoma, apuntar que la distorsin de los objetos situados en el campo
visual, o como comnmente se denomina metamorfopsia, puede tener dos causas. Una de ellas, la
perceptual, debida a alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y otra de ellas la ptica,
debida al cambio que puede notar un paciente al prescribir unas lentes diferentes a las que llevaba, lo
cual variar el tamao (aumentndolo o disminuyndolo) de objetos ya familiarizados.
Visin borrosa
A la hora de interpretar este sntoma, el examinador en funcin de la edad del paciente y de si sta se
produce en cerca o en lejos debe realizar un diagnstico preliminar. Por ello, vamos a dividir su
estudio en funcin de si se produce en cerca o en lejos y en ambos casos tendremos en consideracin
la edad del paciente.
La presencia de la visin borrosa en cerca suele aparecer en pacientes adultos a consecuencia de la
prdida de la amplitud de acomodacin (presbicia). No obstante, si aparece en individuos jvenes, el
examinador debe sospechar la existencia de un error refractivo no compensado, como una
hipermetropa o un astigmatismo. A ambos grupos de edad hay que aadir la posibilidad de la
existencia de un problema funcional acomodativo o la presencia de alguna enfermedad que afecte a la
acomodacin. Entre estas enfermedades podemos destacar la esclerosis mltiple o incluso el sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (sida).
La aparicin en visin lejana suele asociarse por lo general a la presencia de miopa, aunque tambin
puede deberse a la presencia de:
forias descompensadas,
errores astigmticos elevados o
a alguna enfermedad como la diabetes mellitus.
Es extrao encontrar pacientes de edad avanzada en los que la causa de visin borrosa sea de origen
refractivo, no por una razn en particular sino porque sta aparece cuando los pacientes son jvenes y
se remiten con anterioridad. De manera contraria s que existe una mayor prevalencia de forias
descompensadas (verticales la mayora) en pacientes mayores, las cuales producen la visin borrosa y
en algunos casos desencadenan en tropias. En ambos grupos de edad puede aparecer el sntoma con
iluminacin reducida debido, por ejemplo, a una miopa nocturna o a una alteracin de los receptores
(en el caso de la retinitis pigmentosa).
De manera genrica, en pacientes adultos si el sntoma de visin borrosa se acompaa de un cambio
en la refraccin, hacia ms miopa o menos hipermetropa, el examinador debe pensar que este cambio
puede resultar de una esclerosis nuclear del cristalino (cambio unilateral) o de un incremento de
azcar en la sangre (cambio bilateral). Si por el contrario el cambio se produce hacia una menor
miopa o mayor hipermetropa, debe pensar en un posible desprendimiento de retina en la zona
macular (cambio unilateral) o un decremento de azcar en la sangre (cam-bio bilateral). Tambin
aadir que si un paciente adulto refiere este sntoma y despus de las pruebas de refraccin
concluimos que no es debido a la presencia de un error refractivo no compensado, entonces debemos
pensar en la posible existencia de opacidades en el cristalino o que el paciente presenta una
degeneracin macular senil.
Prdida de visin
El sntoma de prdida de visin es uno de los ms importantes que un paciente puede referir, no slo
porque se pierde la visin sino porque las posibles causas que la producen suelen acarrear gran peligro
para el paciente. Al igual que en el sntoma de dolor de cabeza, o de manera general en cualquier
queja, el examinador debe conocer ciertos aspectos de ella como son localizacin, la duracin, etc.,
que ya comentamos anteriormente. Sin embargo, en este sntoma el ms importante de todos ellos y
en el que debe centrarse toda la atencin es la duracin. En funcin de la duracin podremos realizar
un diagnstico preliminar sobre la queja del paciente.
Con el fin de no alargar el contenido de esta parte del captulo, las diferentes causas de prdida de
visin y su duracin se han recopilado en la tabla 5-2 para un mejor estudio y comprensin. No
obstante es interesante aadir a este sntoma general de prdida de visin uno en concreto, en el que el
paciente refiere la aparicin delante de los ojos de una cortina. En este caso, el paciente puede sufrir
un desprendimiento de retina o una isquemia retiniana transitoria, presentando esta ltima una prdida
parcial de visin de segundos de duracin.
Tabla 5-2 Causas de prdida de visin y duracin del sntoma

CAUSAS DURACIN
Ataques isqumicos transitorios Pocos segundos
Migraa 20 min
Esclerosis mltiple De hora a das
Desprendimiento de retina Hasta reparar o permanente
Tumor Permanente
Neuropata ptica isqumica De meses a permanente
Oclusin de la vena central de la retina Meses con prdida residual
Oclusin de la arteria central de la retina Permanente
Alteracin del sistema vascular cerebral De semanas a permanente

Hasta ahora hemos hablado de prdida de visin en general y no se ha puntualizado la prdida de


visin en zonas del campo visual (escotomas). A fin de indicar causas de prdidas del campo visual
destacaremos las hemorragias retinianas o vtreas, los desprendimientos de retina y, de manera
general, la posible existencia de alteraciones en los caminos visuales.
Sensibilidad a la luz
La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz (fotofobia) es la uvetis anterior. Existen otras
causas que son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glaucoma congnito y de manera
general las alteraciones en la retina. En funcin de los resultados de las pruebas del examen visual que
precede a la anamnesis, el examinador realizar un diagnstico diferencial entre todas ellas. En este
apartado hay que comentar que ciertos pacientes describen una reduccin de su capacidad visual por la
noche o en condiciones de escasa iluminacin ambiental. En este caso, estamos hablando de que el
paciente padece una nictalopa o ceguera nocturna como comnmente se denomina. Este sntoma est
asociado a degeneraciones pigmentarias de la retina en general, aunque tambin puede asociarse a
enfermedades del nervio ptico y el glaucoma.
Halos
Cuando un paciente refiere la presencia de halos alrededor de las luces, el examinador debe
inmediatamente diferenciar si son fisiolgicos o patolgicos. Los halos fisiolgicos estn producidos
por las fibras del cristalino, siendo pequeos y habitualmente de color amarillo. En cambio, los halos
patolgicos son de un tamao mayor y pueden indicar la presencia de un glaucoma de ngulo cerrado,
abrasiones corneales y, en algunos casos, alteraciones en el vtreo o la retina. Tambin es frecuente la
referencia de visin de halos en pacientes portadores de lentes de contacto debido a la aparicin de
edemas por hipoxia corneal y pacientes sometidos a diferentes tcnicas quirrgicas para la correccin
del error refractivo bien sobre la crnea (incisionales o mediante lser excimer) bien con el implante
de lentes intraoculares. En estos casos, el paciente suele referirlos en condiciones de iluminacin
reducida y de bajo contraste como, por ejemplo, en la conduccin o en el cine.
Vrtigo
El vrtigo es una queja que no tiene un origen ocular aunque algunas veces suele escucharse en la
consulta. La causa ms probable de vrtigo est relacionada con el odo, por lo que aconsejamos que
inmediatamente se refiera al especialista en otorrinolaringologa. No obstante, existen algunos
pacientes que sufren una desviacin vertical no compensada de gran cuanta y que tambin lo refieren.
En este ltimo caso s que tiene un origen ocular y el examinador despus de realizar las pruebas
pertinentes actuar con el fin de evitarlo.
Dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao
El dolor ocular puede deberse a varias causas: la inflamacin de los tejidos corneales, la epiesclera, la
conjuntiva, e incluso los prpados.
Las causas ms habituales referidas en la consulta son: la presencia de un cuerpo extrao, las
abrasiones corneales y las queratitis (a excepcin de la herptica, que disminuye la sensibilidad
corneal).
Mencin especial, debida a su importancia, merecen la uvetis anterior y el glaucoma de ngulo
cerrado, ya que son otras de las posibles causas de este sntoma. Algunos pacientes noveles en el porte
de lentes de contacto tambin pueden referir este sntoma; en este caso el examinador debe asegurar la
correcta adaptacin de la lente sin que produzca ninguna alteracin corneal.
Alteraciones en la visin del color
La alteracin en la visin del color es un sntoma que, en principio, no referir el paciente, ya que es
extrao realizar exmenes rutinarios de visin del color en la consulta diaria. Cuando as lo haga, se
proceder al estudio de la visin del color mediante los diferentes sistemas que dispongamos con el
fin de diagnosticar cul es la anomala que presenta. Remitimos este estudio al captulo 7, en el que se
explican los diferentes test para su evaluacin.
Adems de los anteriores sntomas que el paciente puede referir al examinador, como se ha comentado
con anterioridad, existen varios signos que l mismo puede apreciar y que, a continuacin,
comentaremos. En esta parte no relataremos signos que el paciente puede referir como la inflamacin
o la anormalidad de alguna zona del globo ocular o de sus anexos, ya que son numerosos y se
evaluarn en cada caso concreto.
Alteraciones de la posicin del globo ocular o de los prpados
Con respecto a los prpados, su borde libre puede desplazarse hacia afuera (ectropin) o hacia adentro
(entropin), al mismo tiempo que pueden observarse cadas (ptosis) o retracciones. En el caso del
globo ocular, cuando un paciente llega a la consulta e indica una diferencia de tamao entre un ojo y
otro, el examinador debe averiguar a qu se debe esta diferencia. Puede ser que uno de los globos est
desplazado hacia afuera (exoftalmos) o por el contrario hacia adentro (enoftalmos). En el caso de
presentar un exoftalmos, el examinador debe descartar la presencia de un glaucoma congnito o
infantil, el cual tambin puede producir una diferencia de tamao. El diagnstico de exoftalmos es
importante ya que puede indicar la existencia de un tumor en la rbita o el nervio ptico.
Alteraciones pupilares
En este grupo podemos diferenciar lo que denominamos anisocoria, que se define como la diferencia
de tamao pupilar entre los ojos de un paciente. No es una queja habitual en la consulta, pero s cabe
comentarla ya que, por lo general, no entraa ningn problema pero puede indicar alguna alteracin
del sistema nervioso central. Tambin cabe comentar otros tipos de alteraciones pupilares como la
leucocoria, en la que la alteracin se produce en el color de la pupila que pasa a ser blanca; la
corectopia, en la que la pupila no est centrada en el iris, y otras ms que se evalan con mayor detalle
en la seccin de pruebas preliminares en este mismo captulo.
Estrabismo
Al contrario que la queja anterior, sta s que suele ser bastante comn en la prctica diaria. Hay que
diferenciar entre un estrabismo real de lo que denominamos un estrabismo aparente, este ltimo
aparece cuando el paciente presenta epicanto. Un epicanto es un pliegue cutneo que cubre
parcialmente el ngulo interno del ojo, el cual puede dar la impresin de que el paciente presenta un
estrabismo convergente. El estudio de los estrabismos es un campo amplio y denso, por lo que debe
tratarse con detalle.
Historia mdica del paciente
El examinador debe conocer el estado actual de la salud del paciente as como de las enfermedades
que haya podido tener recientemente o con anterioridad por varias razones. Una de ellas es que las
manifestaciones oculares que presente en ese momento pueden deberse a enfermedades sistmicas del
paciente. En concreto, el examinador debe interrogar al paciente sobre cuestiones relacionadas con la
presin sangunea, problemas de corazn, diabetes o cualquier otra enfermedad crnica, ya que stas
producen o se acompaan de trastornos oculares.
Historia ocular del paciente
En esta parte de la anamnesis el examinador debe conocer si el paciente padece o ha padecido alguna
alteracin en su sistema visual, desde la compensacin-correccin de un error refractivo (con lentes
oftlmicas o de contacto y ciruga refractiva) hasta enfermedades o traumatismos oculares. Por tanto,
el examinador tendr en cuenta los siguientes apartados para un mejor estudio de la historia ocular del
paciente.
Historia de la compensacin
En este apartado debe aportarse informacin desde la primera hasta la ltima compensacin del
paciente. Es necesario saber el tipo de compensacin que ha llevado el paciente (lentes oftlmicas o de
contacto, y en cada una sus diferentes tipos), su inicio, el abandono en su caso, el posible cambio, el
tiempo de uso (indicado en las lentes de contacto), etc.
ltimo examen visual
El examinador debe conocer la fecha del ltimo examen visual as como los resultados obtenidos.
Conocer la fecha del ltimo examen aporta informacin sobre la importancia que da el paciente al
cuidado de sus ojos, y tambin nos informa de si el paciente est buscando una segunda opinin sobre
un diagnstico anterior. Lgicamente, asimismo aporta informacin sobre cambios que han ocurrido
con el paso del tiempo, y sobre todo informacin acerca del tipo de tratamiento al que pudo estar
sometido el paciente por la poca. Este ltimo caso es importante a la hora de conocer, por ejemplo,
en ambliopas refractivas a qu edad fue la primera compensacin y as poder intuir el grado de
profundidad. En esta parte es muy importante conocer el diagnstico y el tipo de tratamiento que se
recomend con anterioridad y por qu.
Historia de ciruga, enfermedades y traumatismos oculares
El paciente debe relatar todo aquello relacionado con intervenciones, enfermedades y traumatismos
oculares ocurridos con anterioridad. A menudo, el paciente no relaciona estos aspectos con el
problema que presenta, a no ser que sea el mismo o estn estrechamente relacionados. Por eso, el
examinador debe interrogar con detalle sobre estos aspectos, ya que es quien verdaderamente conoce
la posible relacin entre ellos.
Historia mdica y ocular familiar
La importancia de este apartado dentro de la anamnesis de un paciente es conocer la posible existencia
de alteraciones hereditarias. Podemos citar varias alteraciones que deben conocerse, como son
alteraciones en la visin del color, diabetes mellitus, migraa, retinitis pigmentosa y degeneracin
macular, entre otras. Conocer esta informacin es de gran vala ya que se podran hacer similitudes de
los sntomas que presenta el paciente con los de sus familiares con el fin de realizar un diagnstico
preliminar.
Medicamentos e hipersensibilidades
Existe una gran variedad de medicamentos que producen diferentes alteraciones en el ojo. Entre las
alteraciones visuales podemos citar, la disminucin de la agudeza visual, la diplopa, la prdida o
disminucin de la acomodacin, la variacin del estado refractivo, la disminucin de la percepcin de
profundidad, los cambios en la visin del color, el incremento de la sensibilidad a la luz, los destellos,
la nictalopa y la disminucin del campo visual, entre otras. Entre las alteraciones oculares, la paresia
o parlisis de los msculos extraoculares, ptosis, nistagmos, cambios en la lgrima, edema corneal,
queratitis, depsitos corneales, cataratas, cambios en la pupila, variacin de la presin intraocular,
uvetis, cambios en la pigmentacin de la retina, desprendimiento de retina, edema o degeneracin
macular, neuritis ptica y papiledema, entre otras.
Debido a la posibilidad de aparicin de estas alteraciones, el examinador debe familiarizarse con las
alteraciones ms comunes y los medicamentos que las producen. A su vez, los mismos medicamentos
pueden producir reacciones adversas o hipersensibilidades, por lo que el examinador debe conocer los
principales. De todos los medicamentos existentes al realizar la refraccin de un paciente obviamente
deben conocerse aquellos que pueden alterar su estado refractivo (tabla 5-3). Es interesante en esta
parte de la anamnesis conocer los medicamentos utilizados con anterioridad por el paciente y saber si
produjeron alguna reaccin adversa en ste.
Tabla 5-3 Medicamentos y drogas que pueden inducir miopa o hipermetropa de manera transitoria

MIOPA HIPERMETROPA
Agentes anticolinrgicos
Agentes antagonistas anticolinrgicos sistmicos
Agentes antiglaucoma Antihistamnicos
Agentes antihipertensivos Analgsicos antiinflamatorios
Antibiticos Agentes antipsicticos
Agentes antialrgicos Antidepresivos
Analgsicos Anfetaminas
Agentes hormonales Anestsicos locales
Morfina Cocana
Agentes anticonvulsivos Agentes antidiabticos
Anticonceptivos orales
Agentes antiinflamatorios no esteroideos
Pruebas preliminares
En esta parte del captulo vamos a desarrollar los tests preliminares bsicos necesarios antes de
empezar con una exploracin optomtrica ms completa. Aunque existen muchos y diferentes tipos de
tests considerados como preliminares, en nuestro caso vamos a considerar los necesarios para una
valoracin general. Aquellos, que aunque siendo preliminares, son ms especficos para determinadas
poblaciones, tales como pacientes de lentes de contacto, ya se revisarn en los captulos especficos de
cada materia. Asimismo, aquellos, aunque preliminares, que estn relacionados con la agudeza visual,
motilidad ocular y la acomodacin se estudiarn en conjunto en los respectivos captulos para una
mejor comprensin por parte del lector.
Medida de la distancia interpupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es la medida de la distancia entre las pupilas o distancia
interpupilar (DIP) de ambos ojos tanto en visin de lejos como en visin de cerca. La distancia
nasopupilar (DNP) es la distancia entre la nariz y una de las pupilas. Podemos utilizar diversos
mtodos para su medida as como diferente equipamiento.
Medida con regla milimetrada
Para la obtencin de la DIP en visin de lejos procederemos de la siguiente manera:
1. Tendremos una buena iluminacin en la sala donde realicemos el examen.
2. Nos situamos frente al paciente (ojo derecho del paciente frente al ojo izquierdo del examinador).
3. Apoyaremos la regla milimetrada debidamente en la nariz del paciente y se le indicar que mire a
nuestro ojo izquierdo (fig. 5-2).

Figura 5-2 Medida de la distancia interpupilar de lejos mediante regla milimetrada.

4. Tomaremos como referencia el borde temporal o nasal pupilar en el ojo derecho.


5. Seguidamente, le indicaremos al paciente que nos mire al ojo derecho.
6. Tomaremos la referencia contraria a la tomada en el ojo derecho, nasal o temporal de la pupila.
7. Finalmente, anotaremos el resultado en milmetros. En adultos, la DIP suele estar entre 59-
64 mm.
Para la obtencin de la DIP en visin de cerca procederemos de la siguiente manera:
1. Se procede igual que para la toma de la DIP en visin de lejos.
2. Nos situamos centrados delante del paciente.
3. Le indicaremos que mire a nuestra nariz o a la parte media de las cejas, tambin se le puede dar
un lpiz o puntero y que lo sujete a tal altura que nos permita ver las pupilas (fig. 5-3).
Figura 5-3 Medida de la distancia interpupilar de cerca mediante regla milimetrada.

4. Colocaremos la regla igual que para la toma de DIP en visin de lejos y haremos coincidir el cero
de la regla con el borde pupilar temporal del ojo derecho del paciente, y mediremos hasta el borde
pupilar temporal del ojo izquierdo.
5. Se anotar el resultado en milmetros. La DIP en visin de cerca suele ser 2-3 mm inferior a la
DIP en visin de lejos.
Medida con interpupilmetro
El interpupilmetro es un instrumento que permite la toma de la DIP tanto en visin de lejos como en
visin de cerca (fig. 5-4).

Figura 5-4 Interpupilmetro.


1. Ajustaremos el instrumento con el apoyo nasal en la cara del paciente.
2. Indicaremos al paciente que mire a los puntos luminosos dentro del interpupilmetro.
3. Gracias a los mandos de que dispone, desplazaremos las lneas verticales correspondientes a cada
ojo sobre su reflejo corneal.
4. Finalmente, anotaremos los resultados segn la medicin en la escala del interpupilmetro.
Otras formas
En la caja de pruebas y en el forptero existen lentes de prueba auxiliares que contienen una mira,
formada por una cruz, con las que, colocadas superpuestas sobre el centro pupilar de cada ojo,
podemos obtener la DIP y la DNP tanto en visin de lejos como de cerca. Como ayuda disponemos del
reflejo pupilar que obtenemos por iluminacin con una linterna puntual, el cual es el mejor punto de
referencia. Se procede iluminando con la linterna el ojo derecho y marcamos con las lentes de prueba
o incluso con la regla milimetrada el primer punto de referencia; seguidamente se fija esta marca y se
procede a iluminar el ojo izquierdo y se toma la otra referencia; por ltimo se toma el resultado.
Actualmente, la mayora de los autorrefractmetros incluyen la opcin de toma de DIP a la par que
realiza la refraccin objetiva.
Si el paciente tiene una gran asimetra facial es importante dar el resultado horizontal como DNP y, si
existe asimetra vertical, es necesario dar las cotas para el correcto montaje de las lentes y, as, no
inducir ningn efecto prismtico indeseado que le podra provocar problemas de adaptacin a la
prescripcin con sntomas como visin doble, mareos o nuseas.
Evaluacin de la funcin pupilar
El objetivo de esta prueba preliminar es evaluar la funcin de la pupila y descartar posibles
alteraciones. La pupila es un orificio con forma circular que acta a modo de diafragma y, por tanto,
regula la cantidad de luz que entra en el ojo para actuar sobre la retina, reduce las aberraciones de alto
orden, en especial la aberracin esfrica, y aumenta la profundidad de foco. A nivel neurolgico,
destacamos la va aferente y la va eferente responsable de la funcin pupilar. El iris est formado por
el msculo esfnter del iris que acta como constrictor y est inervado por la va parasimptica y por
el msculo dilatador del iris con funcin dilatadora que est inervado por la va simptica.
Material necesario y preparacin
Para llevar a cabo la evaluacin de la funcin pupilar necesitaremos el siguiente material:
Linterna de luz puntual.
Punto de fijacin en visin de lejos (punto de luz).
Tarjeta acomodativa de visin prxima.
Iluminacin ambiente baja de tal forma que podamos ver claramente las pupilas.
Regla milimetrada o regla pupilomtrica (preparada con diferentes semicrculos con dimetros de
medidas crecientes expresados en milmetros).
Nos situamos a unos 30 cm del paciente fuera de su lnea de mirada y se le indica que mire al
punto de luz en visin de lejos para que no acomode y provoque miosis.
Procedimiento
En primer lugar, evaluaremos caractersticas morfolgicas (tamao, posicin y forma) y de color de
ambas pupilas realizndose un anlisis comparativo. Es importante recordar que la norma es encontrar
pupilas redondas iguales y centradas (o ligeramente excntricas hacia el lado nasal), siendo su
dimetro en reposo de 2-6 mm. No obstante, es muy usual, sobre todo en iris claros, la llamada
anisocoria fisiolgica de hasta 1 mm entre ambas pupilas, siendo este dato no fuera de norma aunque
destacable en la historia clnica.
El paciente fija el punto de luz en visin de lejos y evaluamos tamao (con regla), posicin, forma y
color. Se anotarn anomalas como por ejemplo:
Forma: irregularidades, ausencia de iris, iridectomas, etc.
Tamao: pupilas inferiores a 2 mm se consideran miticas y mayores a 6 mm se consideran
midriticas, indicar posible anisocoria (diferencias de tamao superiores a 1 mm). En pupilas muy
midriticas, ser un dato a tener en cuenta en casos de mala agudeza visual, sobre todo en condiciones
escotpicas por el peso en la calidad visual del paciente de las aberraciones de alto orden.
Posicin: anotar excentricidades de la pupila fuera de la norma.
Color: reflejo pupilar no claro, pupila blanca que nos puede dar idea de cicatrices corneales, cataratas
congnitas (leucocoria), cataratas nucleares etc.
Reflejos fotomotor directo y consensuado
El objetivo es evaluar la reaccin de ambas pupilas bajo la exposicin de la luz y la acomodacin.
Para ello procederemos del siguiente modo:
1. La mirada del paciente hacia el punto de luz en visin de lejos.
2. Se lleva la fuente de luz puntual (linterna) hacia el ojo derecho y se le pide al paciente que
mantenga la mirada en visin de lejos; tras esto, se observa el tamao y la velocidad de constriccin
pupilar en este ojo.
3. Esta operacin se repite entre dos y tres veces y, con ello, evaluamos el reflejo fotomotor directo
de ese ojo.
4. Con el mismo procedimiento, llevando la luz al ojo derecho, observamos si existe constriccin
pupilar y velocidad y tamao en la pupila del ojo izquierdo.
5. Repetimos esta operacin de dos a tres veces y, con ello, evaluamos el reflejo fotomotor
consensual del ojo izquierdo, pues estamos observando el ojo que no iluminamos.
6. Luego llevamos la luz puntual, manteniendo siempre la mirada del paciente en visin de lejos, al
ojo izquierdo y observamos el reflejo fotomotor directo de este ojo y el consensual del ojo derecho.
7. Finalmente, evaluamos el escape pupilar o pupila de Marcus Gunn por medio de la tcnica del
balanceo de la linterna (Swinging Flash test). Pasamos la linterna de un ojo al otro de forma
alternante manteniendo la luz puntual unos 3-4 s por cada ojo. Se debe realizar entre tres y cuatro
ciclos completos.
8. Evaluaremos la va del sistema visual aferente, en el cual la norma es que ambas pupilas deben
mantener un mismo nivel de constriccin, cantidad y velocidad.
9. Si existe escape pupilar se producir un aumento de dimetro en la pupila del ojo iluminado.
Estudio de la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca
Con el fin de analizar la funcin pupilar en respuesta a la visin de cerca procederemos del siguiente
modo:
1. La mirada del paciente se mantiene en visin de lejos.
2. Se le indica que fije las letras de un test que presente detalles finos en visin prxima (30-
40 cm).
3. Cuando el paciente fije el test en visin prxima evaluamos la constriccin pupilar, siendo sta la
respuesta esperada como respuesta a la acomodacin, junto con una respuesta de convergencia
(trada de la respuesta en visin cercana).
Podemos encontrar diversas anomalas segn su ubicacin, siendo todas ellas observables mediante
estas tcnicas:
Lesin aferente: No responde al reflejo directo (luz puntual), pero s al consensual, es el caso de la
pupila de Marcus Gunn.
Lesin de la va eferente: No responde al reflejo fotomotor directo ni tampoco al consensual; sin
embargo, el ojo contralateral responde a ambos reflejos.
Pupila tnica de Adie: Reacciona muy lentamente al reflejo fotomotor directo y consensual, pero
reacciona bien a la respuesta en visin prxima (pupila perezosa a la luz). Puede existir una lesin a
nivel del ganglio ciliar.
Pupila de Argill-Robertson: Caracterizada por pupilas muy miticas y desiguales, se contraen con la
acomodacin y convergencia de forma lenta pero no responden nada a la luz ni de forma directa ni
consensual.
Habitualmente, en la historia clnica, si los resultados son normales, se anotar PIRRLA - MG. Esto
significa que las pupilas son iguales, redondas y responden a la luz y a la acomodacin siendo
negativo Marcus Gunn. Se describir de manera adicional y de forma breve y concisa cualquier
anormalidad como la diferencia de tamao, forma, velocidad de respuesta, etc. En la anotacin se
omitir cualquiera de las letras del acrnimo anterior que nos informan de las caractersticas de la
respuesta pupilar. Por ejemplo PRRLA, para indicar que las pupilas no son iguales o PIRRL para
indicar que no responden a la acomodacin.
Uso de la rejilla de amsler
El manual de cartas de Amsler se ha convertido, desde que fue desarrollado por Marc Amsler en 1920,
en uno de los test ms utilizados en la prctica clnica diaria debido a su fcil manejo y su
accesibilidad. Mediante este test se puede evaluar el dao funcional producido en un paciente por
procesos degenerativos de la retina, coroides, nervio ptico, rbita, caminos visuales y del crtex
cerebral.
Antes de comenzar con la exploracin se deben tener en consideracin varias cuestiones para la
correcta realizacin del test. El paciente debe llevar la mejor compensacin para la distancia de
realizacin del test, sobre todo en el caso de pacientes prsbitas y pacientes con elevada miopa. Se
debe evitar, adems, el deslumbramiento del paciente con inmediata anterioridad a la realizacin de la
prueba (aparicin de postimgenes), as como la dilatacin pupilar. Esto implica que el test de Amsler
se debe realizar antes de la evaluacin pupilar, la oftalmoscopia, la retinoscopia o la refraccin
cicloplgica.
Para la realizacin de la prueba, el examinador presentar cada una de las cartas que conforman el
manual a una distancia de 30 cm y con una inclinacin tal que la carta quede aproximadamente
perpendicular al eje visual del paciente, asegurando en todo momento su correcta iluminacin. Estos
dos factores (distancia e iluminacin) poseen gran importancia, debido por una parte a que variaciones
en la distancia de presentacin de la carta modificaran lgicamente el rea retiniana evaluada, y por
otra debido a que iluminaciones irregulares pueden modificar la percepcin que se tenga de la carta, lo
que puede llevar a un falso diagnstico de alteracin macular.
La distancia a la cual se realizar el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda 20 sobre el
campo visual monocular del paciente, 10 a cada lado del punto de fijacin (fig. 5-5). Con distintos
patrones reticulares todas las cartas del manual vienen a cubrir un rea retiniana de 100 cm2
(10 cm 10 cm), ya que cada cuadro pequeo mide 0,5 cm y corresponde a 1 del campo visual. La
prueba se realizar en cada ojo por separado dado que la realizacin de la prueba de manera binocular
podra enmascarar la presencia de alguna alteracin monocular debido al solapamiento de los campos
visuales monoculares (fig. 5-6). Teniendo en consideracin que el test subtender un total de 20 del
campo visual, 10 a cada lado del punto de fijacin, a la hora de la realizacin de la prueba el paciente
no deber referir la presencia del escotoma fisiolgico, producido por la entrada del nervio ptico en
la retina, ya que ste est situado aproximadamente a unos 15 temporales del punto de fijacin, con
lo que cae fuera del rea retiniana evaluada (fig. 5-7). Por tanto, teniendo en consideracin el tamao
del test, la distancia a la que se presenta y la proporcin de las diferentes zonas de la retina, el test
quedar proyectado sobre el fondo de ojo del paciente de la manera que aparece representada en la
figura 5-8.
Figura 5-5 Test de Amsler sobre el campo visual monocular del ojo derecho delimitado por la lnea con trazo negro. El punto de
color negro representa el escotoma fisiolgico.

Figura 5-6 Campo visual binocular. Solapamiento de los campos visuales monoculares en los 60 centrales.

Figura 5-7 Dimensiones y localizacin de las diferentes zonas de la retina.


Figura 5-8 Proyeccin del test sobre el fondo de ojo del paciente.

Generalmente, el procedimiento a seguir es evaluar ambos ojos de manera separada, uno detrs de otro
sin que tenga importancia el orden seguido. No obstante, hay que destacar que en el caso de
encontrarse frente a un paciente con agudezas visuales dispares entre ambos ojos, el examinador debe
empezar con la evaluacin del ojo que presente una mayor agudeza visual, para posteriormente hacer
lo mismo con el otro ojo. La realizacin de la prueba siguiendo este orden tiene una sencilla
explicacin: dado que poseer una mejor agudeza visual proporciona una mejor percepcin del
estmulo, es conveniente que el paciente pueda comparar el ojo de peor visin con el de mejor para
poder comunicar con mayor detalle las alteraciones que perciba.
Secuencias de preguntas a realizar
Teniendo en consideracin los anteriores puntos, a continuacin se detalla la secuencia de preguntas
estndar que deben realizarse. Por lo general, se presenta la carta nmero 1 y se realiza toda la serie de
preguntas, modificando en cada caso la carta a observar en funcin de las alteraciones referidas por el
paciente. Este anlisis cuenta con seis preguntas bsicas, las cuales siguen un orden secuencial que
encauzar al examinador hacia un diagnstico u otro. A su vez, se comentan una variedad de posibles
alteraciones que el paciente puede referir y la indicacin en cada caso. En todo momento, el
examinador debe asegurarse de que el paciente est fijando al punto central, ya que cualquier otra
fijacin que no sea sobre el punto central falsear los resultados de la prueba.
Pregunta 1: Puede ver el punto blanco central?
Esta pregunta se realiza con el fin de descartar un escotoma central.
S, puedo verlo perfectamente. Entonces, descartaremos su presencia y seguiremos con la serie de
preguntas.
S, pero un poco borroso . Esta respuesta indica la presencia de un escotoma central relativo. El
examinador debe, entonces, interrogar al paciente con el fin de que ste delimite su extensin con su
dedo sobre la carta y anotar el hallazgo.
No, no veo un punto. Esta respuesta indica la presencia de un escotoma central absoluto (fig. 5-9a).
En este caso, al igual que con la anterior respuesta, el examinador debe anotar su extensin pero
pasando a presentar al paciente la carta nmero dos, donde puede fijar con ms facilidad en el centro
de la carta y delimitar con mayor exactitud el escotoma (fig. 5-9b).

Figura 5-9 Escotoma central sobre la carta nmero 1 (a) y sobre la carta nmero 2 (b).

Hay que considerar que algunos pacientes no saben distinguir la presencia de un escotoma, lo cual
hara intil este manual, ya que depende exclusivamente de las respuestas subjetivas del paciente. En
este caso, algunos investigadores proponen que se demuestre al paciente qu es un escotoma, para lo
que durante unos segundos hacen que el paciente mire directamente a un punto de luz con lo que se
crea una postimagen que simula un escotoma, permitiendo as al paciente identificar ms fcilmente
un escotoma real si existe. El inconveniente de este procedimiento es que hay que esperar a que la
postimagen desaparezca totalmente antes de realizar la prueba.
Pregunta 2: Mirando al punto central, puede ver los cuatro lados de la carta y sus esquinas?
Esta pregunta la realizaremos con el fin de poder testear todo el campo visual que permite la carta,
descartando escotomas arqueados, cuadrantonopsias o hemianopsias entre otras.
S, puedo verlos/as perfectamente. En este caso pasaremos a la siguiente pregunta.
No. Ante una respuesta negativa se debe pedir al paciente que describa el defecto que percibe y lo
localice sobre la carta con la mayor precisin posible.
Esta informacin es de gran ayuda a la hora de realizar un diagnstico. Por ejemplo, un escotoma
arqueado se asocia con la presencia de un glaucoma (fig. 5-10a); un escotoma superior altitudinal con
la neuropata ptica isqumica anterior (fig. 5-10b); una hemianopsia homnima asociada con una
lesin del tracto ptico (fig. 5-10c) o tambin una retinitis pigmentosa avanzada puede provocar la
desaparicin de toda la carta a excepcin de una pequea zona alrededor del punto central (fig. 5-10d).
En esta parte del test, si se sospecha la existencia de un escotoma cecocentral producido por una
posible ambliopa, el examinador debe considerar la presentacin de la carta nmero 3.
Figura 5-10 Escotoma arqueado en zona superior derecha (a), escotoma altitudinal en el cuadrante superior (b), hemianopsia
homnima derecha (c) y escotoma total exceptuando varios cuadros centrales (d).

Pregunta 3: Mirando al punto central, ve usted con claridad todos los cuadros? Desaparece alguno
de ellos? Se emborronan?
Estas preguntas las realizamos para descartar la presencia de escotomas relativos o absolutos
paracentrales, cecocentrales o altitudinales.
S, los veo todos claros. En este caso, pasaremos a la siguiente pregunta.
No. En este caso, el examinador pedir al paciente que delimite el rea afectada y en el caso de que
tenga dificultad a la hora de delinear el rea de distorsin utilizaremos la carta nmero 4, que aumenta
la percepcin del escotoma por parte del paciente.
De entre las posibles respuestas del paciente, el examinador debe discriminar las respuestas positivas
falsas de las reales. Las primeras pueden aparecer en varios casos, debido, por ejemplo, a la incorrecta
compensacin del paciente a la distancia que se realiza el test, a la presencia de opacidades en los
medios oculares que emborronen la percepcin del test o tambin incluso en casos de diplopa
monocular que perciban el desdoble de las lneas horizontales o verticales. En la figura 5-11 pueden
observarse varios ejemplos de alteraciones en las cartas debidos a la presencia de diversos escotomas.

Figura 5-11 Delimitacin del escotoma con la carta nmero 4 (a), escotoma absoluto central anular sobre el punto de fijacin (b),
escotoma central relativo circular (c).

Pregunta 4: Mirando al punto central, alguna de las lneas horizontales o verticales aparece ondulada
o inclinada? Estn rectas y son paralelas?
Con estas preguntas descartaremos la presencia de metamorfopsias.
No, estn rectas y paralelas. En este caso, pasaremos a la siguiente pregunta.
S. En este caso el examinador pedir al paciente que detalle la alteracin que perciba, con lo que el
examinador podr, por una parte, diferenciar entre macropsias y micropsias y, por otra, mediante las
cartas nmero 5 y 6, delimitar con mayor facilidad el rea afectada, ya que este tipo de pacientes
presentan una mayor sensibilidad a estas cartas.
La ondulacin de las lneas que puede referir el paciente puede variar desde mnima hasta severa,
pudiendo encontrarse en algunos casos lneas discontinuas o rotas. Los cuadros que forman el test
pueden presentar diferentes tipos de distorsin, en forma de barril (macropsia) debido a un incremento
de los fotorreceptores por unidad de rea retiniana o en forma de cors (micropsia) por el efecto
contrario. En la mayora de los casos en los que aparezcan este tipo de distorsiones sern atribuidas a
enfermedades retinianas o coroideas. En la figura 5-12, se pueden observar detalles sobre las cartas
nmero 1 y 5 de metamorfopsias tanto centrales como laterales. Al igual que en la pregunta anterior,
el examinador debe distinguir entre respuestas reales y falsas. Por ejemplo, las distorsiones que
ocurren en casos de porte de lentes progresivas, con las que el paciente fija al test por fuera del pasillo
de la lente.

Figura 5-12 Metamorfopsias central y lateral superior (carta nmero 1, a) y metamorfopsia central (carta nmero 5, b).

Pregunta 5: Mirando al punto central, alguna zona de la carta est coloreada, reluce, parpadea o
presenta una mayor o menor nitidez con respecto al resto?
Con estas preguntas se intenta detectar la aparicin de un escotoma incipiente.
No. En este caso, el examinador pasar a realizar la siguiente pregunta.
S. En este caso, la respuesta afirmativa puede anunciarnos el comienzo de la aparicin de un
escotoma, con lo que el examinador realizar un seguimiento tanto en esta prueba como en
complementarias. El seguimiento en este caso puede realizarse mediante la carta nmero 7 con la que
aumentaremos la sensibilidad y precisin a la hora de detectar precozmente una prdida del campo
visual (fig. 5-13).
Figura 5-13 Escotomas central (a) y paracentral (b) sobre la carta nmero 7.

Pregunta 6: Mirando al punto central, si ve alguna distorsin, a qu distancia del punto central se
encuentra?, podra contar los cuadros desde la distorsin hasta el punto central sin dejar de mirar en
l?
Esta serie de preguntas nicamente se realizarn en el caso de que el paciente presente alguna
alteracin y debamos localizarla en la carta. De manera adicional, puede pedirse al paciente que dibuje
sobre la carta la alteracin que presente, lo cual nos servir tanto para conocer su extensin como su
localizacin. No es necesario llegar hasta esta pregunta para que el paciente nos indique con un dibujo
la alteracin presentada, ya que puede realizarse con anterioridad.
Cartas de amsler
Existen siete cartas de Amsler que describiremos a continuacin y que se representan en la figura 5-
14.

Figura 5-14 Cartas de Amsler.

Carta nmero 1
Es la carta estndar del Manual que debe usarse por lo general en todos los casos. Presenta un patrn
enrejado que forma cuadros de 0,5 cm, correspondiendo cada uno a 1 del campo visual. La red est
formada por 20 filas y 20 columnas de estos cuadros. Es la ms verstil de todas, permitindonos
identificar diferentes formas de distorsin que puedan aparecer en el campo visual.
Carta nmero 2
Se presenta a pacientes con escotomas centrales. Ese tipo de pacientes responden mejor debido a que
presenta un par de lneas oblicuas que le permiten localizar el punto de fijacin.
Carta nmero 3
Est indicada en pacientes en los que se sospeche la existencia de un escotoma central o cecocentral
asociado con una ambliopa, donde pueden darse prdidas monoculares del campo visual. Esta carta
tiene la misma configuracin que la nmero 1, pero sustituye las lneas de color blanco por lneas de
color rojo y se acompaa de gafas rojo-verde. Cuando un paciente tiene una prdida del campo visual
monocular asociada a una ambliopa, si realiza la prueba sin las gafas la alteracin no se encontrar,
pero si la realiza con ellas, cuando la lente roja est delante del ojo amblope y la verde delante del ojo
no amblope, la alteracin ser descubierta.
Carta nmero 4
Est indicada en pacientes con uno o ms escotomas paracentrales que tengan dificultad a la hora de
delinear el rea de distorsin. No presenta lneas, sino puntos de color blanco distribuidos
aleatoriamente sobre un fondo negro.
Carta nmero 5
Est indicada en pacientes con metamorfopsias centrales o paracentrales causadas por desrdenes en
la retina y la coroides, ya que stos son ms sensibles a esta carta. Formada por 20 lneas horizontales
sin ninguna vertical. sta se puede rotar con el fin de testear varios meridianos, evaluando as
irregularidades en determinadas reas.
Carta nmero 6
Esta carta se considera una variacin de la anterior. Permite detectar metamorfopsias a lo largo de la
lnea de lectura con mayor facilidad. Est formada por lneas negras en un fondo blanco. El nmero de
filas se duplica en los dos grados centrales, uno arriba y otro abajo del punto de fijacin.
Carta nmero 7
Carta indicada para detectar de una manera ms precoz la posible prdida de campo visual en la
mcula. Duplica tanto las lneas horizontales como las verticales en los 6 8 centrales, que se
corresponden con sta, formando cuadros de 0,25 cm, que evalan 0,5 del campo visual.
Organizacin de los procedimientos y examen externo
Tras llevar a cabo la anamnesis, el examinador est en posicin de dar un diagnstico tentativo del
problema o problemas del paciente. Durante el examen visual primario, el camino del examinador
debe encauzarse hacia el problema detectado. Los problemas que llaman la atencin del examinador
durante el examen primario deben ser investigados y analizados de manera activa. El propsito del
examen visual primario es detectar cualquier anomala grosera tal como un elevado error refractivo,
una anomala severa de la visin binocular o una enfermedad ocular o sistmica. La mayora de los
procedimientos incluidos en el examen preliminar son ms observaciones que medidas en s.
Organizacin
Los procedimientos a llevar a cabo en el examen preliminar deben ser organizados de manera que se
realicen rpidamente, con mnimas prdidas de tiempo entre procedimientos. El examinador debe
tener agilidad para pasar de un procedimiento a otro sin dar la percepcin al paciente de que no se le
est dando el suficiente tiempo de examen a cada uno de ellos. Aunque se lleve a cabo de manera
rpida siempre hay que tener tiempo para informar al paciente de lo que se est haciendo y el objetivo
de cada test para que el paciente perciba la experiencia del examinador en su trabajo.
El orden para llevar a cabo los diferentes tests depende mucho del tipo y la localizacin de los
instrumentos necesarios para cada test. Los grandes equipos deben ser situados convenientemente con
el fin de que el paciente no requiera de un movimiento excesivo de un lugar de examen a otro o
incluso de varias veces durante el mismo examen. Esto no es nicamente un inconveniente para el
paciente sino para el examinador, el cual pierde mucho tiempo de examen en la consulta. Tambin hay
que considerar que si un instrumento no est debidamente situado, el examinador puede decidir no
realizar ese examen si no lo considera estrictamente necesario. Esto es especialmente til en el caso
de la medida del campo visual, dada la envergadura de los campmetros visuales. Un equipo
convenientemente situado considerara una columna de refraccin que incluya una lmpara de
hendidura y un queratmetro o topgrafo corneal, as como si cabe la posibilidad, dependiendo de la
columna utilizada, de un instrumento adicional tal como un autorrefractmetro o un tonmetro (fig. 5-
15).

Figura 5-15 Columnas de refraccin.

Actualmente existen en el mercado sistemas que incluyen en un mismo equipo un autorrefractmetro,


autoqueratmetro, paqumetro corneal y tonmetro ocular (fig. 5-16), con lo cual el espacio ganado es
considerablemente grande. Si se utiliza un tonmetro de Goldman, ste estar montado en la lmpara
de hendidura; por el contrario, si se utiliza un tonmetro de aire o de no contacto, puede estar en la
misma columna o en una mesa independiente dentro de la consulta. Estas diferencias entre
instrumental tambin generan cambios en la situacin de los instrumentos y de los procedimientos de
examen.

Figura 5-16 Equipo Topcon TRK-1P. El TRK-1P rene cuatro instrumentos en uno, con las siguientes funciones: 1: refraccin
objetiva; 2: queratometra; 3: tonometra sin contacto, y 4: paquimetra.

Si consideramos que algunos procedimientos alteran el globo ocular, por ejemplo, la tonometra
modifica la crnea y puede crear cierta distorsin corneal, algunos examinadores prefieren tener un
orden de examen para evitar que determinadas pruebas puedan modificar los resultados de otras. La
tonometra debe realizarse despus de los exmenes refractivo y binocular. La oftalmoscopia directa y
la biomicroscopia deben tambin realizarse al final del examen, y la oftalmoscopia binocular
indirecta, que requiere de dilatacin, debe realizarse tras todos los procedimientos de examen
refractivo y de la visin binocular. La medida de la agudeza visual, el cover test, y algunos otros tests
de motilidad ocular requieren del uso de un oclusor; algunos de esos tests para motilidad necesitan
emplear una linterna puntual; la medida de la amplitud de acomodacin y la medida del punto
prximo de convergencia requieren del uso de una regla milimetrada; y para algunos otros se necesita
emplear un test de agudeza visual prxima. Todas estas pequeas piezas de equipamiento, tan bsicas
pero a su vez tan necesarias, pueden llevarse consigo en la bata del examinador; de esta forma, los
tests puedan realizarse de manera rpida durante el examen visual.
Examen externo
El examen externo y la observacin del paciente son fundamentales para relacionar pruebas, indagar
en algunas especficas e incluso llegar a poder realizar diagnsticos de otras alteraciones no visuales.
Vamos a detallar como punto final del presente captulo cules son los pasos que debe realizar un
examinador cuando realice una observacin del paciente y su examen externo.
Con la observacin del paciente se analiza visualmente al paciente, es decir: cmo camina, estatura,
posicin de la cabeza, textura y color de la piel, rasgos faciales o habilidad en la comunicacin.
El examen externo (inspeccin ocular grosera) se refiere a la observacin cuidadosa de: prpados,
crnea, esclera, conjuntiva, posicin de los ojos o inclinacin de la cabeza.
Toda la informacin que podemos obtener puede ser muy til para la realizacin de un diagnstico
orientativo y darnos una direccin en el proceso de examen visual. Otra consideracin que podemos
realizar es que pueda haber desrdenes multisistmicos. Uniendo las piezas del puzle que conforman
las pruebas diagnsticas podemos establecer diagnsticos de enfermedades no visibles. Esto es
particularmente importante en pacientes que no son capaces de comunicarse con el examinador. El
desarrollo de la denominada intuicin clnica tarda aos en alcanzarse y el proceso exhaustivo del
examen externo por examinadores con poca experiencia es muy necesario para obtener informacin
til. La instrumentacin imprescindible para llevar a cabo la observacin del paciente es mnima. El
instrumento ms importante que va a tener en sus manos el examinador es el desarrollo de adecuadas
propiedades de observacin, razonamiento deductivo y la intuicin clnica. El equipo que puede
utilizarse para esta observacin es una pequea linterna.
Observacin del paciente
No existe un procedimiento general de observacin; no obstante, han de analizarse determinados
aspectos que a continuacin detallamos:
Apariencia general y postura.
Habilidad al caminar.
Estatura fsica con relacin al peso corporal.
Textura y color de la piel.
Longitud de las extremidades (manos y piernas).
Gestos, movimientos y uso de las manos.
Color y apariencia de manos y uas.
Expresiones faciales y simetra.
Apariencia fisiolgica con relacin a la edad.
Habilidad para hablar, comunicarse y articular.
Nivel de atencin y conciencia.
Nivel y habilidad intelectual.
Respuestas apropiadas.
Estado emocional y afectivo.
Orientacin espacial y memoria.
Inspeccin ocular grosera
Esta inspeccin consiste en mirar a la cara, ojos, prpados y anejos oculares para detectar alguna
condicin o desviacin inusual de la normalidad. Como en el apartado anterior, tampoco existe un
procedimiento general de inspeccin, pero deben considerarse los siguientes aspectos:
Expresiones faciales y simetra.
Pelo y cejas.
Posicin y forma de los prpados.
Posicin del ojo en el globo (nanoftalmos o exoftalmos).
Frecuencia y adecuado parpadeo.
Epifora o lagrimeo.
Movimientos oculares.
Conjuntiva palpebral y bulbar.
Crnea, reflejo y sensibilidad.
Esclera.
Iris y pupila.
Cristalino.
Implicaciones clnicas
Al realizar la observacin podemos encontrarnos con numerosas variables y fuentes de posibles
alteraciones visuales y de salud general. Por ejemplo, un paciente que tenga dificultad al moverse por
el gabinete, en concreto, por las esquinas, puede esconder alteraciones en el campo visual.
Movimientos lentos y el uso de las manos al desplazarse por la consulta puede indicar alteraciones
severas o avanzadas en el campo visual (glaucoma en estadios avanzados o retinosis pigmentosa
avanzada). El color de la piel anormal puede ser consecuencia de numerosas alteraciones. Por
ejemplo, la piel amarillenta es propia de pacientes con alteraciones hepticas o tambin de pacientes
que ingieran grandes cantidades de caroteno en la forma de zumo de zanahoria. La piel de color azul
puede ser evidente en pacientes con mala circulacin o como efecto secundario de medicaciones. Otra
informacin la podemos encontrar en la observacin de los ndulos de las manos, los cuales pueden
indicarnos la presencia de artritis reumatoide.
Cuando llevamos a cabo la inspeccin ocular podemos encontrar qu asimetras faciales nos alertan de
parlisis o hemiplejias. Un lagrimeo excesivo con epifora puede indicarnos la presencia de un ojo
seco. Ojos rojos unilaterales pueden deberse a infecciones bacterianas o virales, ojos rojos bilaterales,
en cambio, a infecciones alrgicas. La presencia de legaas y su color nos puede sealar el tipo de
infeccin, siendo amarilla o verde en el caso de bacterianas. En relacin con los prpados podemos
encontrar casos de retracciones bilaterales relacionadas con hipertiroidismo (enfermedad de Graves),
ptosis significativas en paresias del tercer o sptimo nervio, sndrome de Horner o miastenia gravis
por ejemplo. No obstante, aunque en este apartado incrementsemos el listado de posibles alteraciones
o hallazgos y sus correspondientes enfermedades, son innumerables y, por tanto, debe ser el
examinador quien en el caso de encontrar alguna anomala busque la fuente de esa alteracin y la
ponga en conocimiento del paciente, si la desconoce.
Bibliografa
Amos, J.F., The problem solving approach to patient care, In: (Editor: Amos, J.F.) Diagnosis and
management in vision care (1987) Butterworth Publishers, Boston, pp. 17.
Bannon, R.E., Symptoms and case history: the patient as a person, Am J Optom (1952) 257285.
Barresi, B.J., Problems orientation, In: (Editor: Barresi, B.J.) Ocular assesment: the manual of
diagnosis for office practice (1989) Butterworth, Boston, pp. 215p233.
Corliss, D.A., A comprehensive model of clinical decision making, J Am Optom Assoc (1995)
362371.
Fauci, A.S.; Braunwald, E.; Kasper, D.L.; Hauser, S.L.; Longo, D.L.; Jameson, J.L.; et al., In:
Harrison's Principles of Internal Medicine (2008) McGraw-Hill, Nueva York.
Fraunfelder, F.T., In: Drug induced ocular side-effects and drug interactions (1989) Lea & Febiger,
Filadelfia.
Mahino, H.J., The problem oriented optometric record, J Am Optom Assoc (1979) 915.
Rivard, B., Optometric record keeping in a comprehensive health care environment, Optom Vis Sci
(1996) 301306.
Stelmark, T.R., Headache, In: (Editor: Amos, J.F.) Diagnosis and management in vision care (1987)
Butterworth Publishers, Boston, pp. 942.
Autoevaluacin
1. Cul es el primer aspecto a tratar en la queja de un paciente?
Cul es el primer aspecto a tratar en la queja de un paciente?
a. Localizacin.
b. Duracin.
c. Frecuencia.
d. Severidad.
e. Carcter.
Correcta: a. La localizacin de la queja es el primer aspecto a tratar. Es aconsejable que el paciente
en el caso de que presente dolor, por ejemplo, pueda determinar el punto de localizacin ya sea a
nivel externo como interno.
2. De manera general, cundo ocurren las prdidas graduales de visin en un paciente?
a. Glaucoma de ngulo cerrado.
b. Cataratas.
c. Neuritis ptica.
d. Hemorragias vtreas.
e. Uvetis anterior.
Correcta: b. Las prdidas graduales de visin ocurren en alteraciones del cristalino como las
cataratas. Conocer la medida en que aparece un sntoma aporta gran informacin al examinador.
Una aparicin repentina de un sntoma o por el contrario una aparicin gradual sin que el paciente
tenga conocimiento del sntoma que padece, son aspectos diferenciadores entre varios posibles
diagnsticos.
3. Los dolores de cabeza que puede referir un paciente en consulta si se localizan en la zona frontal
o zona de las cejas con qu alteracin se relacionan con seguridad?
a. Insuficiencia de convergencia.
b. Presbicia.
c. Exceso de convergencia.
d. Astigmatismos oblicuos no compensados.
e. Ninguna de las anteriores respuestas es correcta.
Correcta: e. En numerosas ocasiones, se ha pretendido relacionar la localizacin y severidad del
dolor de cabeza en funcin de determinadas anomalas refractivas y binoculares. Sin embargo, en la
bibliografa publicada las discusiones no estn bien documentadas, limitando en gran medida la
importancia clnica, lo cual se traduce en la no estandarizacin de estos resultados, con lo que
pueden existir diferentes alteraciones relacionadas con dolor de cabeza localizado en la zona frontal
o de las cejas.
4. Es habitual encontrar pacientes que presenten astigmatismo mipico y que sufran de astenopa?
a. S.
b. No.
c. S, pero nicamente en astigmatismos mipicos simples.
d. S, pero nicamente en astigmatismos mipicos compuestos
e. No, estos pacientes nunca refieren astenopa.
Correcta: b. No, ya que en el astigmatismo mipico simple o compuesto, en el cual una o ambas
lneas focales focalizan por delante de la retina, la acomodacin no puede realizar ninguna accin
sobre ellas que mejore la agudeza visual. Por tanto, no es de esperar que en este grupo de poblacin
aparezca el sntoma de astenopa. S es cierto y cabe comentar que en estos pacientes cuando se
realiza un trabajo en visin prxima puede aparecer cierto sntoma de astenopa debido a que la
acomodacin intenta situar el crculo de mnima confusin cerca de la retina.
5. Los pacientes con anomalas en la convergencia pueden sufrir astenopa ya que:
a. Utilizan las vergencias fusionales positivas en la insuficiencia de convergencia.
b. Utilizan las vergencias fusionales negativas en el exceso de convergencia.
c. Utilizan las vergencias fusionales positivas en el exceso de convergencia.
d. a y b son correctas.
e. a y c son correctas.
Correcta: b. Los pacientes que presenten una insuficiencia en la convergencia, tendiendo a una
elevada exoforia en cerca, suelen presentar astenopa despus de un prolongado trabajo en visin
prxima. Esto es debido al constante uso de las vergencias fusionales positivas para evitar la
diplopa. En el caso de exceso de convergencia, se utilizan las vergencias fusionales negativas para
evitar la diplopa.
6. Si un paciente refiere diplopa y al taparle uno u otro ojo sta desaparece, podemos asegurar que
est causada:
a. Por los medios pticos.
b. Por incoordinacin de los msculos oculomotores.
c. Por una alteracin en el sistema vergencial.
d. a y b son correctas.
e. b y c son correctas.
Correcta: e. Cuando un paciente nos refiera que presenta visin doble, la primera accin que el
examinador debe realizar es averiguar si sta se produce en condiciones monoculares o binoculares.
Si desaparece cuando el paciente cierra un ojo, entonces la diplopa est causada por una
incoordinacin de los msculos oculomotores o por una alteracin en el sistema vergencial. Si, por
el contrario, la diplopa es monocular entonces su etiologa es debida a una alteracin en los medios
pticos.
7. El picor, quemazn o lagrimeo suele ser frecuente en:
a. Bebs.
b. Pacientes jvenes.
c. Pacientes de edad avanzada.
d. En todos, no importa la edad.
e. Portadores de lentes de contacto.
Correcta: c. La mayora de pacientes que presentan esta queja son de edad avanzada y resulta de la
insuficiencia idioptica de produccin mucnica o lagrimal en general. Existe tambin otro tipo de
alteraciones que pueden producir estos sntomas como son los sndromes de Sjgren o de Stevens-
Johnson, anomalas congnitas y otras que pueden causar el sndrome de ojo seco, como el
lagoftalmos o la queratoconjuntivitis sicca entre otras.
8. La metamorfopsia puede deberse a:
a. Alteraciones en la retina.
b. Cambios en la prescripcin.
c. Cambios de la potencia del cristalino al acomodar.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: d. La metamorfopsia puede tener dos causas: una de ellas, la perceptual, debida a
alteraciones en la retina, concretamente a nivel macular y otra la ptica, debida al cambio que
puede notar un paciente al prescribirle unas lentes diferentes a las que llevaba, lo cual variar el
tamao (aumentndolo o disminuyndolo) de objetos ya familiarizados.
9. La presencia de visin borrosa en cerca suele aparecer en:
a. Pacientes prsbitas.
b. Pacientes con esclerosis mltiple.
c. Pacientes miopes.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: d. La presencia de la visin borrosa en cerca suele aparecer en pacientes adultos a
consecuencia de la prdida de la amplitud de acomodacin. Tambin hay que aadir la posibilidad
de la existencia de alguna enfermedad que afecte a la acomodacin. Entre estas enfermedades,
podemos destacar la esclerosis mltiple o incluso el sndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida).
10. La presencia de visin borrosa en cerca suele aparecer en:
a. Forias descompensadas.
b. Diabetes mellitus.
c. Astigmatismo.
d. b y c.
e. a y b.
Correcta: e. La aparicin en visin lejana suele asociarse por lo general a la presencia de la miopa,
aunque tambin puede deberse a forias descompensadas, errores astigmticos elevados o a alguna
enfermedad como la diabetes mellitus.
11. Cul es la principal causa de la fotofobia?
a. Blefaritis.
b. Hemorragia vtrea.
c. Uvetis anterior.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: c. La principal causa de la queja de sensibilidad a la luz (fotofobia) es la uvetis anterior.
Existen otras causas que son las conjuntivitis, las queratitis, las cataratas, el glaucoma congnito y,
de manera general, las alteraciones en la retina.
12. Los halos fisiolgicos son:
a. Pequeos.
b. Pequeos y habitualmente de color amarillo.
c. Grandes.
d. Grandes y habitualmente de color amarillo.
e. Tanto grandes como pequeos.
Correcta: b. Los halos fisiolgicos estn producidos por las fibras del cristalino, siendo pequeos y
habitualmente de color amarillo.
13. Qu alteracin ocular puede producir vrtigo?
a. Astigmatismo no compensado.
b. Una desviacin horizontal de gran cuanta no compensada.
c. Una desviacin vertical de gran cuanta no compensada.
d. a y b.
e. a y c.
Correcta: c. La causa ms probable de vrtigo est relacionada con el odo; no obstante, existen
algunos pacientes que sufren una desviacin vertical no compensada de gran cuanta y que tambin
lo refieren.
14. El dolor ocular o sensacin de cuerpo extrao no es habitual en:
a. Las abrasiones corneales.
b. Las queratitis herpticas.
c. Las queratitis vricas.
d. Uvetis anterior.
e. Glaucoma de ngulo cerrado.
Correcta: b. En las queratitis herpticas, ya que se disminuye la sensibilidad corneal.
15. Cul es la principal etiologa de los destellos?
a. Desprendimiento de retina.
b. Desprendimiento de vtreo.
c. Migraa.
d. a, b y c son correctas.
e. a y b son correctas.
Correcta: d. El desprendimiento de retina, el desprendimiento de vtreo y la migraa pueden
producir destellos.
16. Cul de las siguientes relaciones entre causa de prdida de visin y duracin del sntoma no es
correcta?
a. Migraa (20 min).
b. Oclusin de la arteria central de la retina (pocos minutos).
c. Tumor ( permanente).
d. Esclerosis mltiple (de hora a das).
e. Ataques isqumicos transitorios (pocos segundos).
Correcta: b. La oclusin de la arteria central de la retina provoca una prdida de visin permanente
en el paciente.
17. Qu frmacos/drogas pueden inducir miopa de manera transitoria?
a. Agentes antiglaucoma.
b. Anticonceptivos orales.
c. Cocana.
d. Agentes antidepresivos.
e. Anfetaminas.
Correcta: a. Los agentes antiglaucoma pueden inducir miopa de manera transitoria.
18. Qu frmacos/drogas pueden inducir hipermetropa de manera transitoria?
a. Antibiticos.
b. Antidepresivos.
c. Morfina.
d. Agentes antihipertensivos.
e. Analgsicos.
Correcta: b. Los agentes antidepresivos pueden inducir miopa de manera transitoria.
19. Qu pueden inducir de manera transitoria las anfetaminas?
a. Miopa.
b. Hipermetropa.
c. Astigmatismo.
d. a y b.
e. Presbicia.
Correcta: b. Las anfetaminas pueden inducir hipermetropa de manera transitoria.
20. Qu pueden inducir de manera transitoria los agentes hormonales?
a. Miopa.
b. Hipermetropa.
c. Astigmatismo.
d. a y b.
e. Presbicia.
Correcta: a. Los agentes hormonales pueden inducir miopa de manera transitoria.
21. Frente a qu alteracin nos encontramos cuando no existe una respuesta al reflejo directo pero
s al consensual en el examen pupilar?
a. Pupila de Marcus Gunn.
b. Pupila tnica de Adie.
c. Pupila de Argill-Robertson.
d. Pupila de McCormick.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. Frente a una pupila de Marcus Gunn.
22. Frente a qu alteracin nos encontramos cuando la pupila reacciona lentamente al reflejo
fotomotor directo y consensual pero reacciona bien a la respuesta en visin prxima?
a. Pupila de Marcus Gunn.
b. Pupila tnica de Adie.
c. Pupila de Argill-Robertson.
d. Pupila de McCormick.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Frente a una pupila de Adie, la cual reacciona muy lentamente al reflejo fotomotor
directo y consensual, pero sin embargo reacciona bien a la respuesta en visin prxima (pupila
perezosa a la luz) pudiendo existir una lesin a nivel del ganglio ciliar.
23. Cuntos grados evala la rejilla de Amsler situada a 15 cm?
a. 10.
b. 20.
c. 30.
d. 40.
e. 50
Correcta: d. La distancia a la cual se realiza el test es de 30 cm, con el fin de que la carta subtienda
20 sobre el campo visual monocular del paciente, 10 a cada lado del punto de fijacin. Si se sita
a 15 cm, la mitad de la distancia habitual del campo examinado, aumenta al doble.
24. Al utilizar la rejilla de Amsler situada a 30 cm, puede detectarse el escotoma fisiolgico?
a. S.
b. No.
c. S, pero nicamente con el ojo derecho.
d. S, pero nicamente con el ojo izquierdo.
e. No, a no ser que se realice la prueba con los dos ojos.
Correcta: b. Teniendo en consideracin que el test subtender un total de 20 del campo visual, 10
a cada lado del punto de fijacin, a la hora de la rea-lizacin de la prueba el paciente no deber
referir la presencia del escotoma fisiolgico, producido por la entrada del nervio ptico en la retina,
ya que ste est situado aproximadamente a unos 15 temporales del punto de fijacin, con lo que
cae fuera del rea retiniana evaluada.
25. Qu carta de Amsler utilizara preferentemente en un paciente con un escotoma central?
a. La carta nmero 1.
b. La carta nmero 2.
c. La carta nmero 5.
d. La carta nmero 6.
e. La carta nmero 7.
Correcta: b. La carta nmero 2 se presenta preferentemente a pacientes con escotomas centrales.
Ese tipo de pacientes responden mejor debido a que contiene un par de lneas oblicuas que le
permiten localizar el punto de fijacin.
Captulo 6. Agudeza visual, sensibilidad al contraste y
deslumbramiento
Vicente Mic Serrano
ndice
Concepto de agudeza visual
Especificacin y medida de la agudeza visual
Factores que afectan a la agudeza visual
Factores que dependen del optotipo
Definicin de la tarea a realizar en la medida de la agudeza visual
Formato de la carta de medida de la agudeza visual
Luminancia
Contraste
Tiempo de exposicin
Composicin espectral de la luz
Distancia de realizacin de la prueba
Caractersticas de los optotipos
Factores pticos derivados de la parte ptica del sistema visual humano
Desenfoque
Dimetro pupilar
Efecto Stiles-Crawford
Acomodacin
Dispersin ocular
Factores fisiolgicos
Mosaico de fotorreceptores
Localizacin retiniana
Estado de adaptacin del ojo
Otros factores
Factores subjetivos o psicolgicos
Edad
Lmites de la agudeza visual
Lmite fsico: poder de resolucin del sistema visual humano
Lmite fisiolgico: fotorreceptores en la retina
Agudeza visual normal y estandarizacin
Transferencia de modulacin, umbral de modulacin, sensibilidad al contraste y
deslumbramiento en el sistema visual humano
Funcin de transferencia de modulacin
Funcin umbral de modulacin
Funcin de sensibilidad al contraste
Funcin de sensibilidad al deslumbramiento
Bibliografa
Concepto de agudeza visual
La medida de la agudeza visual (AV) de una persona es un punto clave dentro del examen
optomtrico, tanto clnico como rutinario, hasta tal punto que muchas veces se la considera como el
indicador ms importante de la calidad de visin de un observador. A modo de ejemplo, el propsito
de la medida de la AV va encaminado a discernir entre errores refractivos y estados patolgicos
(retinianos o neurolgicos), ya que un valor de AV reducido en comparacin con un determinado
estndar puede ser indicativo de un estado patolgico ocular no simplemente relacionado con errores
refractivos. As, la AV se ha empleado como indicador primario en estudios clnicos tales como el
estudio de tratamiento temprano de la retinopata diabtica1 y en estudios de fotocoagulacin
macular2. La medida de la AV nos ayuda a determinar la necesidad de prescribir una lente
compensadora de lejos, cerca o ambas mediante la comparacin de la AV con y sin correccin visual.
Se puede utilizar para evaluar el xito de un determinado tratamiento ante una patologa ocular
concreta con el fin de verificar la evolucin (mejora o no) del tratamiento y la necesidad de
modificarlo o suspenderlo. Incluso a menudo, la AV es el nico parmetro visual evaluado en las
pruebas mdicas para la obtencin del carnet de conducir. Por tanto, la AV es uno de los principales
resultados proporcionados tanto por la refraccin estndar como en muchos estudios de investigacin.

Segn seala Bennett3, la forma de especificar la AV en la prctica clnica ha evolucionado poco


desde su introduccin hace ya unos 150 aos aproximadamente por Snellen4. Por lo general, y tal y
como puede verse en la figura 6-1, se trata de una carta compuesta por letras en maysculas ordenadas
en columnas con tamao decreciente de arriba abajo. El observador es invitado a leer las filas de letras
de tamao decreciente hasta su mxima capacidad dada una distancia fija de lectura. De este modo, es
posible identificar el lmite (o valor umbral) de la visin espacial del sistema visual de dicho
observador. A la inversa del valor umbral se le conoce en ptica geomtrica como poder separador o
poder de resolucin5 que, aplicado al sistema visual humano, define el concepto de AV. A nivel
cualitativo, podemos afirmar que la AV proporciona una medida de la capacidad del sistema visual
humano para separar detalles finos en los objetos y/o discernir objetos prximos pequeos.

Figura 6-1 La primera carta de Snellen del ao 1862 para la medida de la AV.

Una primera definicin de la AV nos lleva, por tanto, a definirla como la capacidad del sistema visual
humano para discernir los detalles de un objeto. Sin embargo, esta definicin es bastante ambigua ya
que no se especifica qu se entiende por detalle de un objeto. Es ms, si pensamos en disear un
experimento encaminado a determinar la AV, inmediatamente surgirn cuestiones relativas al
estmulo a utilizar (forma, tamao, anchura de los trazos, contraste), a las condiciones de
observacin (distancia de medida, iluminacin ambiente, dimetro pupilar) y a la tarea a realizar en
la prueba (deteccin, resolucin, reconocimiento o localizacin).
Una definicin ms completa define la AV como la capacidad del sistema visual humano para
resolver, reconocer o discriminar detalles en los objetos en condiciones de alto contraste y buen nivel
de iluminacin. El tamao de dichos detalles lo podemos especificar bien a partir del propio tamao
del objeto, bien a partir del tamao de su imagen retiniana, o bien a partir del ngulo subtendido por
dicho objeto a la distancia de observacin. Obviamente, cuanto ms alejado est un objeto
manteniendo constante su tamao, menor ser el ngulo subtendido y mayor requerimiento de poder
separador o AV ser necesario para apreciar sus detalles. Sin embargo, la capacidad del sistema visual
para apreciar detalles en un objeto depende de la tarea visual que realice el observador. La figura 6-2
representa las diferentes tareas con las que un observador puede encontrarse y que se resumen en las
siguientes6. and 7.:

Figura 6-2 Distincin entre tipos de test en funcin de las diferentes tareas para evaluar la AV.

Tareas de deteccin o mnimo visible. El observador debe decidir sobre la presencia o no del
objeto en su campo visual. La capacidad de deteccin se mide mediante la inversa del ngulo
mnimo que debe subtender un objeto para que sea percibido por el observador. Normalmente, se
emplean test brillantes sobre fondo negro (una estrella en el firmamento) o test negros sobre fondo
blanco (hilo oscuro sobre fondo blanco). Se debe detectar el objeto ms pequeo angularmente
posible, por lo que se trata de un proceso a nivel de retina (la deteccin depende de la sensibilidad
de los fotorreceptores).
Tareas de resolucin o mnimo separable. El observador debe decidir si dos objetos muy prximos
entre s estn separados o no. En este caso, la capacidad de resolucin se mide como la inversa del
ngulo mnimo de separacin que debe existir entre los dos objetos para que sean percibidos como
diferentes por el observador. Habitualmente, los test que se usan son parejas de puntos o lneas
separados a distancias variables o redes de Foucault que deben ser claramente distinguibles si se
presentan individualmente. Se trata de saber si un objeto est separado de otro, por lo que el proceso
est principalmente dominado por la difraccin y aberraciones oculares.
Tareas de reconocimiento o mnimo reconocible. El observador debe reconocer formas, detalles y
orientaciones en el objeto. La capacidad de reconocimiento se mide como la inversa del ngulo que
subtiende el mnimo detalle reconocible en el test. Frecuentemente, se emplean como test objetos
con algn detalle o caracterstica que debe ser reconocida y, por lo tanto, superior al mnimo
visible. sta es la tarea que se considera en la prctica clnica.
Tareas de localizacin. El observador debe discriminar pequeos desplazamientos de una parte del
test respecto a otra. La AV se mide como la inversa del mnimo ngulo de desplazamiento que
percibe el observador. La medida clsica de esta tarea de localizacin es la llamada AV Vernier o
hiperagudeza, ya que se alcanzan valores de AV mucho mayores que los proporcionados por otras
tareas.
Especificacin y medida de la agudeza visual
Como denominador comn en las tareas identificadas en el apartado anterior podemos decir que la
cuantificacin de la AV se realiza en funcin del ngulo que subtiende el detalle ms pequeo, medido
desde el ojo del observador, que ste es capaz de apreciar. Por tanto, la especificacin de la AV se
realiza a partir del mnimo ngulo de resolucin (MAR), que se define como el ngulo ms pequeo
que pueden subtender dos puntos para que puedan ser percibidos como separados por el observador,
siendo sus unidades minutos de arco. De este modo, y de acuerdo con la figura 6-3, el MAR viene
dado por la expresin:

Figura 6-3 Esquema para la definicin del mnimo ngulo de resolucin.

(6.1)
siendo d la mnima separacin discernible en el objeto y D la distancia de observacin a la que se
realiza la prueba. A partir del MAR y entendiendo la AV como un poder separador, se define la AV
decimal (AV d) como el cociente entre el MAR estndar (1 min de arco o 1 arcmin) y el MAR
particular que presenta el ojo del observador bajo medida:

(6.2)
As, a mayor capacidad de resolucin le corresponde un MAR ms pequeo y, por tanto, una mayor
AVd, y se llama decimal porque el valor medio de AV d para observadores normales es 1, mientras que
para el resto de observadores queda expresada como una fraccin decimal. Ntese asimismo que la
AV as definida es una magnitud adimensional. Adicionalmente, en ocasiones, se emplea la AV d
porcentual que no es ms que multiplicar la AVd por 100 para obtener su valor en porcentaje.

Ahora bien, la medida de la AV d implica la definicin de un determinado tipo de test compuesto por
caracteres familiares para el observador y con un tamao que depende de la distancia de observacin
para que el ngulo subtendido por dichos caracteres (o por sus detalles) subtienda ngulos cercanos
(mayores y menores) a 1 arcmin. La mayora de estos test estn compuestos por letras, nmeros o
smbolos fcilmente identificables, reconocibles o detectables por el observador que realiza la prueba.
Cada uno de los smbolos recibe el nombre de optotipo y el conjunto de optotipos organizado en lneas
con optotipos de diferente tamao recibe el nombre de carta de AV.
El desarrollo de los primeros test de AV se produjo en paralelo al de la estandarizacin de la AV
considerada normal8. Para ello, a mediados del siglo xix, se realiz una estadstica poblacional para
determinar que el valor normal o estndar de AV es el que permite al observador resolver detalles de
1 arcmin. Por tanto, para realizar medidas de AV sobre esta base se construyen optotipos utilizando
una matriz de 5 5 o 5 4 elementos de alto ancho. De esta forma, en un optotipo que se
corresponda con una AV unidad, los trazos y los espacios entre trazos subtienden 1 arcmin si cada uno
de ellos ocupa un elemento de la matriz. La figura 6-4 muestra la construccin de un optotipo para la
letra E de Snellen4 en una matriz de 5 4 y la C de Landolt9 en una matriz de 5 5. As, la altura y
anchura de los optotipos ocupa 5 cuadros (o 4 cuadros), es decir, que subtienden un ngulo de
5 arcmin (o 4') para una AV unidad.

Figura 6-4 Normalizacin de los optotipos: E de Snellen y C de Landolt.

De acuerdo con la definicin de la ecuacin 6.2, para determinar el tamao angular del detalle del
optotipo ha de especificarse el tamao de la rejilla sobre la que se define y la distancia de observacin.
Dicha distancia es convencionalmente de entre 4 y 6 m para que el estmulo acomodativo sea el
mnimo compatible con las dimensiones de un gabinete optomtrico. As, el tamao del cuadro de la
matriz t en milmetros donde se definen los caracteres para una observacin a 6 m de distancia ser:
t = 6 tan (1') = 1,74 mm. Con ello, la altura del optotipo de AV unidad ser cinco veces este valor, es
decir, unos 8,73 mm. Para otras distancias el tamao lineal del optotipo ser aquel que mantenga el
mismo tamao angular. La figura 6-5 muestra cmo optotipos de distintos tamaos lineales presentan
el mismo tamao angular para diferentes distancias. Puede verse que, descontando la acomodacin,
dos optotipos a diferente distancia pero que subtiendan el mismo tamao angular sern indiscernibles
para el ojo de un observador, siempre y cuando el tamao angular que subtienda el detalle ms fino
del optotipo sea inferior al MAR del observador. Por tanto, las cartas de AV presentan optotipos de
diferentes tamaos, quedando la AV del observador determinada por el menor tamao de letra que el
observador sea capaz de discernir.

Figura 6-5 Variacin del tamao del optotipo con la distancia de observacin para obtener un tamao angular constante.
Otra forma clsica, principalmente en los pases anglosajones, de expresar la AV es mediante la
notacin de Snellen. Se expresa en forma de fraccin entre la distancia D a la que se realiza la
observacin y la distancia D0 a la que realmente ese detalle subtiende un ngulo de 1 arcmin. A
partir de aqu, se define la AV de Snellen (AVS) como el cociente entre ambas distancias:

(6.3)
La figura 6-6 especifica ambas distancias as como las condiciones a partir de las cuales se define
AVS. Dado que la prueba se suele realizar a una distancia de 6 m (o 20 pies), el numerador de la
fraccin es 6 (o 20 en unidades inglesas). La forma de pasar de AV S a AV d es calculando el cociente
de la fraccin de Snellen.

Figura 6-6 Esquema de definicin de la AV donde un objeto de altura h resulta visto a dos distancias diferentes D y D0.

En cualquier caso y aunque suele ser una de las ms ampliamente empleadas para la medida de la AV
en la prctica clnica, la carta de Snellen4 exhibe determinados errores que ponen en contradicho su
idoneidad10.11.12.13.14. and 15.. Bsicamente podemos destacar la progresin no escalonada en el tamao
de los optotipos conforme cambiamos de lnea en la carta (progresin aritmtica), el nmero diferente
de optotipos por lnea (se incrementa un optotipo por lnea hasta alcanzar 7 en AV 1,0), proporciona
pocos optotipos para pacientes con baja AV y un salto en AV muy grande para valores altos y, por
ltimo, la dificultad relativa para leer mejor unos optotipos que otros. Todos estos factores restan
precisin a la medida de la AV. Adicionalmente, resulta difcil en muchos casos realizar anlisis
estadstico de los datos obtenidos mediante el uso de la carta de Snellen16.
Por este motivo, hace unos 30 aos que Bailey y Lovie realizaron una revisin de las cartas de
optotipos10. and 17.. Como resultado, se sugiri el empleo de una carta basada en una progresin
geomtrica con un salto de 0,10 en unidades logartmicas entre dos lneas consecutivas de optotipos,
con el mismo nmero de optotipos para cada nivel de AV (5 optotipos por fila), donde los optotipos a
incluir en cada fila se pueden seleccionar entre 10 letras de igual legibilidad (familia de letras de
Sloan18. and 19.: C D H K N O R S V Z, y letras de la Institucin de Estandarizacin Britnica20: D E F
H N P R U V Z) y se encuentran separados al menos por la anchura de un optotipo para evitar que la
presencia de otros optotipos dificulte la percepcin21, donde el tamao ms pequeo est
deliberadamente mucho ms all que el valor definido por la teora para evitar un truncamiento brusco
en la escala de AV, y donde se indica un procedimiento muy estricto para decidir cundo finalizar la
prueba. De esta forma, se consigue mejorar la precisin y repetibilidad de las medidas de AV 15. La
figura 6-7 muestra el aspecto de esta nueva carta de medida de la AV y que se conoce con el nombre
de carta logartmica de Bailey-Lovie.

Figura 6-7 Carta de Bailey-Lovie para la medida de la AV a una distancia de 4 m. En la escala de la derecha puede verse la AV
especificada segn el log(MAR) y cuya variacin entre lneas es de 0,1 (entre parntesis se especifica el MAR en arcmin), mientras
que en la escala de la izquierda puede leerse el equivalente segn AV decimal.

Sin embargo, esta nueva carta est basada en una nueva definicin de AV: el logaritmo del MAR. En
esta escala, la AV se define como el logaritmo del MAR, expresado ste en arcmin, de forma que los
valores que en escala decimal oscilan entre 0,1 y 1, en logMAR varan entre 1 y 0, respectivamente,
segn la relacin:

(6.4)
Algunas de las desventajas de la carta de Bailey-Lovie es que requiere cierto procesado mental
aritmtico para sumar o restar el apropiado nmero de letras con el fin de obtener el valor de la AV
para un observador que ha ledo incompleta una determinada lnea de la carta. Adems, el hecho de
que un valor negativo se corresponda con un buen valor de AV resulta algo poco intuitivo. Para
resolver estos problemas, Bailey propuso una escala alternativa de AV que llam razn de agudeza
visual (VAR, del ingls Visual Acuity Rating), donde se define el VAR como:

(6.5)
Con este cambio de escala obtenido a partir del valor del logaritmo del MAR, la AV d unidad toma el
valor de 100 en escala VAR en lugar de 0 en escala logMAR. En la figura 6-8 se presenta una carta de
conversin entre las diferentes escalas de especificacin de la AV vistas hasta ahora.
Figura 6-8 Conversin entre diferentes escalas de AV.
Factores que afectan a la agudeza visual
Al plantearnos la medida de la AV de un observador, existen una serie de factores que es necesario
conocer o fijar previamente a la realizacin de la medida, dado que el valor que obtengamos en la
prueba depende en mayor o menor grado de dichos factores22. Por este motivo, es recomendable
analizar por separado la influencia que determinados factores producen sobre la AV. A tal efecto, se
ha seguido un esquema donde se han identificado 4 grupos, cada uno de ellos integrado por diferentes
factores.
Factores que dependen del optotipo
Definicin de la tarea a realizar en la medida de la agudeza visual
La eleccin de la tarea y de la carta de AV es un condicionante fundamental en la determinacin de la
AV dado que existen diferentes limitaciones en el sistema visual humano en funcin de la tarea a
desempear, tal y como se ha indicado en el apartado Concepto de agudeza visual.
Existen numerosas publicaciones que comparan valores de AV obtenidos mediante el empleo de
diferentes tipos de test y para diferentes grupos poblacionales con el fin de definir nuevos estndares y
cartas de optotipos8.18.23.24.25.26.27.28.29.30. and 31.. Por ejemplo, al comparar la AV obtenida en tareas
de resolucin y en tareas de reconocimiento, se comparan para un mismo observador los valores de
AV obtenidos mediante la carta de Ces de Landolt y una carta de letras. Pese a que tpicamente ambos
tipos de cartas suelen estar relacionadas con la medida de la AV en tareas de reconocimiento, se
acepta que la carta de Ces de Landolt permite determinar la AV en tareas de resolucin y no de
reconocimiento30. and 31.. Esto se debe al hecho de que el observador es conocedor de que los smbolos
son Ces y, por tanto, no necesita identificar y reconocer el optotipo sino simplemente identificar la
localizacin de la abertura de la C. Por consiguiente, se trata de una tarea de resolucin:
resolver/localizar dnde est roto el anillo. De manera genrica podemos decir que, dado un
determinado optotipo, ste se repite bajo diferentes orientaciones a lo largo de diferentes filas y con
diferente tamao para definir diferente AV. En este sentido, adems de la carta de las Ces de Landolt
podemos incluir en esta categora la carta de las Es giradas o tumbadas de Snellen, en las que de lo
que se trata es de identificar hacia qu lado est abierta la E. Por otro lado, las cartas de letras,
nmeros o smbolos estn encaminadas a instruir al observador para que identifique o reconozca el
optotipo en concreto: se trata, pues, de una tarea de reconocimiento. Lo que se obtiene al realizar la
comparativa de agudezas visuales es que la AV en tareas de resolucin resulta ser ligeramente inferior
a la AV en tareas de reconocimiento8.12.18.31. and 32..
Formato de la carta de medida de la agudeza visual
El segundo aspecto a considerar tiene que ver con el formato de la carta de medida de AV que se vaya
a emplear. Ya hemos comentado anteriormente que la escala logMAR 10 proporciona resultados ms
precisos que optotipos ms clsicos4. and 9.. As por ejemplo, los resultados clsicos de medida de la
AV se corresponden con los trabajos realizados por Pitts 33 y Weale34 donde, como consecuencia de un
estudio ms amplio para diferentes rangos de edad, se obtienen unos valores de AV mxima usando
carta de Snellen de 6/5 (equivalente a 0,08 logMAR o 1,2 AV d). Por otro lado, estudios ms
recientes35 empleando una carta de Bailey-Lovie demuestran valores mximos de AV mayores (0,16
logMAR o 1,45 AV d). Esta diferencia se explica tanto por el hecho de emplear una carta de Bailey-
Lovie en formato logMAR en lugar de una carta de Snellen, como por otros factores adicionales tales
como llevar la compensacin ms correcta en lugar de la habitual as como un criterio de exclusin
para asegurar que slo pacientes normales con ojo sano participan en el estudio. Sin embargo, el
formato de carta de optotipos en escala logartmica no est suficientemente extendido en la prctica
optomtrica diaria, donde se siguen empleando test de letras de Snellen y equivalentes en notacin de
AV decimal.
No obstante, y una vez seleccionadas tanto la tarea a realizar como la carta a emplear en la medida de
la AV, todava podemos seguir identificando factores adicionales que dependen del estmulo y que
influyen en la medida de la AV.
Luminancia
Dado un determinado optotipo, la AV mejora cuando aumenta la luminancia del mismo 22. Segn los
estndares de recomendacin britnicos, la luminancia recomendada es de 120-150 cd/m2 para cartas
iluminadas internamente, mientras que el nivel de iluminancia recomendado para cartas proyectadas
debe situarse entre 480-600 luxes36. Como puede verse, nos encontramos en condiciones de medida
fotpicas y la relacin entre el logMAR y el logL puede aproximarse bastante a una relacin lineal32.
Contraste
En la medida de la AV se emplean test con trazos negros sobre fondo blanco (o viceversa). El
contraste C puede definirse, segn la definicin de Webber, a partir de los valores de luminancia
mxima (Lmax) y mnima (Lmin) proporcionada por las partes negras y blancas del optotipo como:

(6.6)
Como podemos ver, el contraste se define a partir de la luminancia, por lo que ambos factores estarn
ntimamente relacionados37. Nuevamente, los estndares britnicos recomiendan un contraste mnimo
de 0,9 (90%) que est muy cerca del mximo que se puede obtener, puesto que la iluminacin de
fondo (responsable de la luminancia de velo) incrementa el valor de Lmin imposibilitando valores
mayores. No obstante, Sloan en 1951 demostr que el contraste del optotipo no debe ser inferior a
0,8438 y Legge et al demostraron en 1987 que la AV disminuye con la raz cuadrada del contraste39.
Tiempo de exposicin
Tambin se ha estudiado cmo el tiempo de exposicin afecta a la AV. A grandes rasgos y para
observadores normales, a mayor tiempo de exposicin, mayor AV 40. Adems, la AV decrece
significativamente por debajo de 1 s de tiempo de exposicin41. Sin embargo, el tiempo de exposicin
no se considera un factor limitante puesto que, en condiciones normales de la prctica clnica, es
ilimitado.
Composicin espectral de la luz
A lo largo de la historia se han realizado experimentos encaminados a valorar si el color de la luz
influye en la AV. Existen referencias que as lo sugieren y otras que no 22. Se cree que los
observadores emtropes poseen una AV mayor si se utiliza luz amarilla, los miopes con luz azul (ojos
cortos) y los hipermtropes con luz roja (ojos largos). En 1993, Capilla et al demostraron que,
compensando adecuadamente la aberracin cromtica axial, se obtienen valores de AV ligeramente
inferiores en el azul, mientras que en el rojo y en el verde son iguales cuando los comparamos con la
luz blanca42. and 43..
Distancia de realizacin de la prueba
Se debe comprobar que el observador se sita a la distancia adecuada para la cual se ha diseado el
optotipo ya que, en caso contrario, la escala de la carta de AV no se corresponder con la realidad.
Caractersticas de los optotipos
Tal y como se ha comentado anteriormente 10.17.19. and 20., en identificacin de optotipos influye la
legibilidad en cuanto a formas, detalles y orientaciones de los optotipos, la direccionalidad de los
detalles (percibimos mejor rasgos verticales que horizontales), si los optotipos estn agrupados o
separados, y el nmero de optotipos por lnea influyen en la medida de la AV.
Factores pticos derivados de la parte ptica del sistema visual humano
Considerando que el estmulo (optotipo) rene unas condiciones ptimas para que el observador pueda
realizar la prueba adecuadamente, el siguiente grupo de factores tiene que ver con la formacin de
imgenes pticas a travs del sistema visual humano. Intuitivamente, podemos decir que la AV debe
reflejar directamente la fidelidad con la que la ptica ocular forma imagen de un objeto. Obviamente,
estamos despreciando efectos derivados de operaciones de ciruga refractiva ocular. A tal efecto,
podemos identificar los siguientes:
Desenfoque
Como consecuencia de las aberraciones y de la difraccin ocular, se produce un deterioro de la imagen
retiniana que redunda en un desenfoque en la misma. El desenfoque impide que se puedan observar los
detalles ms finos del objeto y, por tanto, origina una prdida de AV. La influencia del desenfoque fue
caracterizada por Legge et al colocando delante del ojo (emtrope o amtrope compensado) lentes de
potencia (positiva y negativa) progresivamente crecientes39. Sus resultados indican que la AV vara de
una forma inversamente proporcional a una cierta potencia del desenfoque, siendo el signo de esa
potencia positivo para miopes y negativo para hipermtropes.
Dimetro pupilar
ntimamente ligado al desenfoque encontramos el factor derivado del dimetro pupilar. Es sabido que
el dimetro pupilar marca la predominancia de la difraccin (dimetros pequeos o inferiores a 2 mm)
o las aberraciones (dimetros grandes o superiores a 5 mm) en la definicin del desenfoque de la
imagen retiniana44. Por tanto, resulta un factor ligado al anterior de manera que la mejor AV se
obtiene con valores intermedios de dimetro pupilar45.
Efecto stiles-crawford
Es ms, el efecto Stiles-Crawford46 tambin influye en la capacidad visual en el sentido de que
disminuye la influencia de las aberraciones y el desenfoque para dimetros pupilares grandes47. Por
tanto, es lgico pensar que el efecto Stiles-Crawford ser un factor con influencia sobre la AV48.
Acomodacin
Al determinar la AV en funcin de la distancia en dioptras de la carta con la que se realiza la prueba
(estmulo acomodativo), se observa una distancia intermedia ptica que presenta un mximo de AV,
decreciendo ligeramente tanto si alejamos el test como si lo acercamos22. Este hecho se debe a errores
de acomodacin que, debidamente compensados, producen una AV constante e independiente de la
distancia de observacin. No obstante, en la determinacin de la AV en visin lejana, debe
considerarse una distancia de medida lo suficientemente larga como para considerar que la
acomodacin no est jugando un papel importante en la medida. A tal efecto, se suele considerar que
distancias de medida superiores a 4 m proporcionan un valor residual de acomodacin (igual a la
profundidad de campo del ojo) que no enmascara los resultados obtenidos.
Dispersin ocular
La AV tambin se ve afectada por la luz dispersada por los diferentes medios oculares cuyo principal
efecto es la generacin de deslumbramiento y la consecuente reduccin de contraste de la imagen
retiniana y, por tanto, de la AV. Para una determinada situacin de dispersin intraocular, la reduccin
del valor de la AV puede actuar como indicadora de la cantidad de la luz dispersada y se ha
demostrado que el empleo de cartas de AV de bajo contraste permite detectar de una manera ms
precisa la dispersin ocular49. and 50.. Esto es debido a que la AV de bajo contraste se ve mucho ms
afectada por disminuciones adicionales de contraste originadas como consecuencia de la dispersin
ocular.
Factores fisiolgicos
El siguiente grupo de factores que influyen en la AV viene definido por la estructura de la retina y su
distribucin de fotorreceptores. A tal efecto y suponiendo condiciones ptimas de estmulo y de los
factores pticos, podemos identificar los siguientes factores fisiolgicos.
Mosaico de fotorreceptores
La estructura discreta definida por los dos tipos de fotorreceptores existentes en la retina introduce
una limitacin adicional a la AV. No slo el tamao de fotorreceptor sino su densidad o espaciado y
localizacin sern factores que definirn el perodo de muestreo y, por tanto, el perodo o tamao
mnimo de imagen retiniana que podr ser resuelta (teorema de Nyquist). En cuanto al tamao y
densidad, podemos diferenciar grosso modo entre retina central y perifrica51. En retina central
prcticamente slo hay conos (pequeo tamao, sensibles al color y se activan en visin fotpica) y
con una densidad muy alta, por lo que la AV ser mxima. En cambio, en retina perifrica la densidad
de conos disminuye muy rpidamente y aparecen bastones (no sensibles al color y se activan en visin
escotpica) que poseen un tamao mayor; como consecuencia, la AV decrece en comparacin con la
proporcionada en retina central.
Localizacin retiniana
A raz de lo expuesto en el punto anterior, queda claro que la AV ser diferente en funcin del tipo de
fotorreceptor que tenga que actuar en el proceso de visin. Adems del tamao y la densidad de los
fotorreceptores, la localizacin de los fotorreceptores en la retina marcar lmites para la AV. En
condiciones normales de visin (ojo sano sin patologa y visin fotpica), la AV siempre es mxima
en el centro de la fvea (all donde la densidad de conos es mayor) y disminuye al aumentar la
excentricidad retiniana52. and 53., de modo que a 10 de la fvea la AV se reduce a un tercio de su
mximo valor54.
Estado de adaptacin del ojo
La sensibilidad de la retina cambia en funcin de la iluminacin retiniana. Es, por tanto, importante
realizar una adaptacin a niveles de iluminacin similares a los empleados para realizar la prueba de
medida de AV. La adaptacin completa a la oscuridad es muy lenta, mientras que a la luz es mucho
ms rpida. En general, los valores de AV ms altos se obtienen con adaptaciones a niveles de
luminancia similares a los empleados en la carta con la que se realiza la prueba o, lo que es lo mismo,
para un nivel de iluminacin cualquiera la AV ser mejor cuando la retina se encuentre mejor
adaptada a dicho nivel de iluminacin.
Otros factores
Finalmente, hemos identificado otros factores adicionales que tambin influyen sobre la medida de la
AV.
Factores subjetivos o psicolgicos
Podemos encontrar factores que pueden falsear los datos obtenidos: haber realizado la prueba de
medida de la AV con anterioridad (la repeticin de una carta de medida hace que se pueda aprender),
la fatiga, el aburrimiento o el estado anmico (hacen disminuir la atencin y, con ello, el rendimiento
al realizar la prueba) y la motivacin (nuevamente, falta de motivacin implica bajo rendimiento),
entre otros.
Edad
Como en muchos otros aspectos fisiolgicos, la edad influye negativamente en la funcin
visual33.34.35.55. and 56.. Diferentes autores han encontrado distintos valores de AV en funcin de los
factores previamente descritos pero, en todos los casos, la AV alcanza un mximo en torno al
intervalo de edad comprendido entre 25-30 aos para despus decrecer progresivamente a medida que
se envejece.
Lmites de la agudeza visual
La deteccin de un punto muy pequeo as como el poder resolver el detalle ms fino de un objeto
necesitan tanto de un buen sistema ptico formador de imgenes como de una apropiada distribucin
espacial de fotorreceptores. En este sentido, la AV estar limitada por uno de estos dos factores.
Lmite fsico: poder de resolucin del sistema visual humano
Supongamos un observador emtrope al que se le presenta una E de Snellen como objeto. Supongamos
un observador sin ningn tipo de aberraciones, es decir, se trata de un sistema visual slo limitado por
la difraccin. Si dicho observador es capaz de discriminar el detalle correspondiente al ancho de una
barra horizontal de la E es debido a que es capaz de identificar como separados los dos puntos que se
encuentran en los extremos de dicha barra horizontal. En la figura 6-9 puede verse representada esta
situacin.

Figura 6-9 Esquema para la definicin del lmite de la AV. DA: diafragma de apertura; PE: pupila de entrada y PS: pupila de
salida.

De este modo y dado que el ojo tiene un diafragma de apertura circular (el iris), cada punto
perteneciente a la E objeto genera en la retina un patrn de difraccin que se conoce con el nombre de
disco de Airy 5, de manera que la imagen de un punto objeto a travs del sistema visual humano ya no
es un punto sino una distribucin de intensidad ms extensa (no tan puntual) que el punto objeto y que
se conoce con el nombre de funcin de transferencia de un punto o respuesta impulsional del sistema
ptico o, simplemente, PSF (del ingls, Point Spread Function). La PSF adopta una forma similar a la
proporcionada por anillos concntricos cuya intensidad va disminuyendo conforme nos alejamos del
centro. La figura 6-10 representa los casos 1D, 2D y 3D de la PSF del sistema visual humano donde se
ha representado en el caso (a) la definicin conceptual del radio angular del primer mnimo del
disco de Airy visto desde el centro de la pupila de salida del ojo y que, matemticamente, se define
como:

Figura 6-10 PSF del sistema visual humano: (a) seccin 1D con definicin conceptual del radio angular del primer anillo, (b) y (c)
representaciones 2D y 3D.

(6.7)
siendo la longitud de onda de la iluminacin empleada, n' el ndice de refraccin del humor vtreo
(n' = 1,336), y DPS, el dimetro de la pupila de salida del ojo.
As pues, dependiendo de la separacin de los dos puntos objeto que suponemos igualmente
luminosos, podremos decir que sus imgenes en la retina estarn resueltas, es decir, el observador
emtrope ver los dos puntos por separado, a partir de la definicin de un determinado criterio. El
criterio ms conocido es el criterio de Rayleigh, que considera que dos puntos igualmente luminosos
estn justamente separados en sus imgenes a travs de un sistema ptico (que son dos discos de Airy)
cuando el mximo principal de uno de ellos coincide con el primer mnimo del otro. Obviamente,
cuando la separacin entre mximos es inferior a la definida por el criterio de Rayleigh, los dos puntos
son indistinguibles como tales en la imagen, mientras que si es mayor siempre se vern dos puntos en
la imagen. La figura 6-11 muestra esta casustica donde el caso (a) se corresponde con dos puntos
resueltos en la imagen retiniana, el caso (b) se corresponde con el caso de puntos justamente resueltos
y el caso (c) implica que no se pueden distinguir dos puntos en la imagen retiniana. La definicin
matemtica del criterio de Rayleigh es:

Figura 6-11 Imgenes de discos de Airy en retina correspondientes con puntos objeto: (a) separados angularmente un ngulo u 1
y resueltos en retina; (b) separados angularmente un ngulo u 2 < u 1 y justamente resueltos en retina, y (c) separados
angularmente un ngulo u 3 < u 2 < u 1 y no distinguibles en retina.

(6.8)
donde I es la separacin entre el mximo de una PSF y el mnimo de la otra, la longitud de onda de
la iluminacin empleada, NAI la apertura numrica en el espacio imagen definida como NAI = n'
sen', siendo ' el ngulo entre el borde de la pupila de salida y el punto axial de la retina (fig. 6-9).
De una manera anloga a como se han definido las (6.7) and (6.8) pueden definirse tanto el radio
angular que separa los dos puntos en el espacio objeto y que produce el valor ' en el espacio
imagen, como la distancia de Rayleigh en el espacio objeto O correspondiente con la distancia de
Rayleigh I en el espacio imagen:
(6.9)
siendo DPE el dimetro de la pupila de entrada y NAO, la apertura numrica en el espacio objeto
definida como NAO = n sen, estando definido grficamente en la figura 6-9.

Teniendo en cuenta estas definiciones y los aumentos pupilares (DPE = 1,13 DDA y DPS = 1,04 DDA),
para un caso concreto donde los puntos objeto se encuentran a una distancia de 250 mm de la pupila
de entrada, con un dimetro del diafragma de apertura (DDA) de 3 mm, una longitud de ojo de 25 mm
y una longitud de onda de 560 nm, se obtienen los siguientes valores: I = 0,0041 mm y
= 0,68 arcmin. La figura 6-12 muestra la simulacin de una carta de letras E (izquierda), donde la
tercera lnea se ha definido para que el ancho de una barra horizontal de la E sea igual a 50 m de
altura a 250 mm de la pupila de entrada. Es decir, las imgenes en retina de las barras horizontales de
las letras E de la tercera fila se corresponden con puntos justamente resueltos segn el criterio de
Rayleigh (derecha), mientras que letras E de menor tamao ya no pueden ser resueltas (4. y 5. fila de
la carta).

Figura 6-12 Simulacin de una carta de letras E, donde la tercera fila tiene una altura de 50 m a 250 mm de la pupila de entrada
del observador (izquierda). As, las imgenes en retina de dichas letras E (derecha) estarn justamente resueltas mientras que
tamaos inferiores (4. y 5. filas) son indistinguibles.

Es decir, la distancia de Rayleigh en el espacio imagen es de 4,1 m y el mnimo ngulo subtendido


entre esos dos puntos para ser justamente resueltos es de 0,68 arcmin. Lo primero indica que dos
puntos en el espacio objeto cuyas imgenes en retina estn separadas una distancia inferior a 4,1 m
no sern vistos como dos puntos independientes. A esta distancia tambin se le conoce con el nombre
de tamao mnimo de imagen retiniana y se corresponde con el detalle ms pequeo que puede
resolverse. Por otro lado, el mnimo ngulo subtendido por esos dos puntos justamente resueltos es
inferior al MAR que define un valor normal o estndar de AV y que recordamos que es de 1 arcmin.
Esto implica la obtencin de valores de AVd superiores a la unidad.
Lmite fisiolgico: fotorreceptores en la retina
Partiendo de nuevo de nuestro observador emtrope al que se le presenta una E de Snellen como
objeto, su sistema visual formar una imagen en retina donde, en el mejor de los casos ya que estamos
considerando ausencia de aberraciones y con los datos del ejemplo anterior, los dos puntos de los
extremos de la barra de la E estn separados en torno a 4,1 m segn acabamos de definir en el
apartado previo. Para poder percibir los lbulos centrales de ambos discos de Airy como
pertenecientes a dos puntos separados, es necesaria una condicin adicional sobre la disposicin y el
tamao de los fotorreceptores en retina. La figura 6-13 muestra claramente la casustica que podemos
encontrarnos considerando como objeto un test de barras verticales. Para cada columna, se han
identificado 4 filas donde la primera (a.1, b.1, c.1) siempre se corresponde con el objeto, la segunda
(a.2, b.2, c.2) muestra el tamao de fotorreceptor circular en comparativa con las barras del objeto, la
tercera (a.3, b.3, c.3) muestra la activacin parcial de cada fotorreceptor en funcin del porcentaje de
lnea blanca/negra que reciba sobre su rea (diferentes niveles de gris), y la cuarta (a.4, b.4, c.4)
muestra el resultado final eliminando fotorreceptores que no se han activado.

Figura 6-13 Diferentes muestreos con diferentes tamaos de fotorreceptores para un mismo objeto (tres barras verticales negras):
(a) el tamao de fotorreceptor es muy grande y no se obtendr imagen del objeto pese a que el sistema ptico s la transmita desde
un punto de vista de difraccin; (b) caso lmite donde el tamao de fotorreceptor es igual al ancho de la barra vertical y donde la
deteccin est supeditada a la disposicin de los fotorreceptores en relacin con la imagen del objeto, y (c) correcta situacin de
muestreo con tamao de fotorreceptor menor que el ancho de la barra vertical negra.

Ms en detalle, en la primera columna (a) vemos que el tamao de fotorreceptor es mayor que el
ancho de la lnea negra del objeto. Por tanto, en el rea correspondiente a cada fotorreceptor siempre
existir lnea negra del objeto de manera que la activacin de dicho fotorreceptor ser proporcional al
porcentaje de lnea blanca/negra que reciba sobre su rea. Esto implica que siempre habr respuesta
(seal de salida) de los fotorreceptores, por lo que se pierde la modulacin (variacin de intensidad)
introducida por el objeto y no es posible su deteccin.
En la columna central (b), el dimetro de los fotorreceptores coincide exactamente con el ancho de la
barra vertical. As, si la disposicin de fotorreceptores est exactamente alineada con la imagen del
objeto, se obtendr una activacin total de fotorreceptores alternos, crendose una fila de
fotorreceptores blancos y negros con disposicin alterna. En este caso, s se obtiene una modulacin
mxima en la seal de salida proporcionada por los fotorreceptores y se corresponde con las filas de
fotorreceptores superior e inferior en el caso (b.3). Sin embargo, si la disposicin de los
fotorreceptores es tal que medio fotorreceptor coincide con la lnea negra y el otro medio con la lnea
blanca, todos los fotorreceptores tendrn una activacin al 50% y no ser posible obtener la imagen
del objeto puesto que se pierde la modulacin del objeto en la respuesta de los fotorreceptores. Este
hecho se corresponde con la fila central del caso (b.3). Obviamente, otras disposiciones de
fotorreceptores proporcionarn casos intermedios a los dos anteriormente expuestos, donde la imagen
proporcionada no tendr modulacin mxima (como en las filas superior e inferior del caso b.3), pero
s la suficiente modulacin como para reproducir la periodicidad del objeto. Por tanto, podemos decir
que, en el lmite de resolucin, hacen falta dos fotorreceptores y un diferencial de fotorreceptor para
asegurarnos de que siempre vamos a estar en condiciones de muestrear apropiadamente la imagen de
esos dos puntos objeto.
Por ltimo, cuando el tamao de fotorreceptor es menor que el ancho de la barra vertical del objeto
(c), siempre se va a poder muestrear apropiadamente la imagen en retina. La figura 6-14 muestra una
casustica similar aplicada al caso de la letra E, donde se pasa de una inapropiada situacin de
muestreo que imposibilita la deteccin de la letra (caso a) a una situacin ideal, donde existen 3
fotorreceptores por ancho de lnea (caso c). Como caso intermedio (caso b) se muestra el caso lmite
donde se presentan 2 fotorreceptores por ancho de lnea.

Figura 6-14 Ejemplo de (a) incorrecto, (b) en el lmite y (c) correcto muestreo de una imagen de una letra E sobre un mosaico de
fotorreceptores en retina.

Dado que el perodo del objeto analizado lo componen una lnea negra y otra blanca, el requisito que
debemos exigir a la distribucin (tamao y disposicin) de fotorreceptores en la retina es que siempre
haya ms de dos fotorreceptores por perodo del objeto que queremos muestrear. Esta condicin se
conoce con el nombre de teorema de Nyquist del muestreo y, a continuacin, vamos a aplicarlo con
valores a la distribucin de fotorreceptores en la fvea. Ntese que, tal y como se ha comentado
anteriormente, sta es la mejor situacin posible ya que en la fvea es donde se encuentran los
fotorreceptores de menor tamao. En la retina perifrica, al existir un menor nmero de
fotorreceptores y de mayor tamao (adems de confluencia de muchos fotorreceptores a una nica
clula ganglionar) se produce una disminucin de la AV57. and 58..
Volviendo a nuestro ejemplo, los conos en la fvea tienen un dimetro de 1,5 m y estn separados
por 0,5 m adicionales entre sus bordes54. De este modo, la separacin efectiva entre los centros de
dos conos adyacentes es de 2 m. Dado que hemos obtenido que la distancia de Rayleigh en la retina
de dos puntos pertenecientes a los extremos de la barra horizontal de la E y debido a efectos
puramente difractivos es de 4,1 m, existen aproximadamente dos conos y una pequea parte de un
tercer cono dentro de dicho valor, de manera que se satisface en el lmite el teorema de Nyquist. Por lo
tanto, podemos decir que el sistema visual humano est adaptado en lo que a lmite de resolucin por
difraccin y por muestreo de fotorreceptores se refiere. Obviamente, el valor de 4,1 m se ha obtenido
para un determinado dimetro pupilar y valores superiores o inferiores harn variar dicho valor:
Valores inferiores harn aumentar el valor de la distancia de Rayleigh en retina, de manera que
habr ms de tres fotorreceptores (se seguir muestreando bien) y la limitacin vendr impuesta por
difraccin (lmite fsico).
Valores superiores harn disminuir el valor de la distancia de Rayleigh en retina, de manera que
pasaremos a una situacin donde se disminuye el nmero de fotorreceptores dentro de dicha
distancia, entrando en juego el lmite fisiolgico. Lo que ocurre para valores grandes de dimetro
pupilar es que las aberraciones pticas no pueden ser despreciadas, y esto empeora la PSF del
sistema visual de manera que el lmite fisiolgico nunca se alcanza en la fvea. Ahora bien, si
mediante ptica adaptativa se corrige la aberracin del frente de onda introducida por la parte
ptica del sistema visual humano, se obtiene una PSF que define una distancia de Rayleigh que
viola el muestreo proporcionado por los conos en la fvea59. De este modo, la AV queda limitada
por el espaciado de muestreo definido por los conos slo en la fvea central (lmite fisiolgico) e,
inmediatamente fuera del centro de la fvea, la AV obtenida es peor que el espaciado de muestreo
definido por lo conos (lmite fsico).
Agudeza visual normal y estandarizacin
Aunque comnmente la AV unidad se designa para representar a un observador con visin normal, lo
cierto es que, a raz de lo expuesto en los apartados previos, un observador en condiciones normales de
visin alcanza valores medibles de la AV que son superiores a la unidad. De hecho, la AV unidad
designa el lmite inferior del rango normal de valores de AV. Sin embargo, en muchas ocasiones no es
tan importante el valor de la AV alcanzado sino la variacin con respecto a un valor de referencia que
debe determinarse individualmente para cada observador60. Variaciones del valor de la AV pueden
originarse por afecciones de ndole ptica o neural, de manera que un correcto seguimiento de la AV
puede proporcionar una manera rpida de detectar empeoramiento o mejora en la afeccin.
En este sentido, es clnicamente importante detectar pequeos cambios en la AV del observador y,
para ello, tanto las condiciones como los procedimientos clnicos de medida deben estar debidamente
estandarizados. Este hecho parece una obviedad, pero no resulta nada sencillo ya que las tres entidades
ms importantes internacionales de estandarizacin en temas de visin han definido normativas
parecidas pero no idnticas 61.62.63.64. and 65.. Por ejemplo, se han puesto de acuerdo en que la distancia
estndar de realizacin de la prueba de medida de la AV debe ser 4 m, que el optotipo estndar con el
que otros optotipos deben ser calibrados es el anillo de Landolt con 4 orientaciones posibles, y que el
tamao de progresin de la carta de AV debe ser de 0,1 unidades logartmicas. Sin embargo, hay
desacuerdo entre factores como el nmero de optotipos por columna, el espaciado entre optotipos
adyacentes y el espaciado entre filas adyacentes. Y por si fuera poco, el Instituto de Estndar Britnico
(4. institucin) ha publicado nuevos estndares de optotipos con variaciones considerables en: la
progresin de tamao de optotipo por fila, en el nmero de optotipos en cada fila, en el espaciado
entre filas y en la luminancia de la carta66. Eso s, se define el espaciado entre optotipos para una
misma fila como el ancho de un optotipo de esa fila.
Transferencia de modulacin, umbral de modulacin, sensibilidad al contraste
y deslumbramiento en el sistema visual humano
Hasta ahora hemos caracterizado el poder de resolucin del sistema visual humano mediante el
concepto de AV y se han establecido los principales factores que afectan a su medida, las diferentes
formas de especificarla, y sus lmites tericos. Otra forma de diagnosticar la capacidad visual es
mediante la sensibilidad del sistema visual humano al contraste. Como consecuencia de las
aberraciones y la difraccin oculares, el contraste de la imagen formada en retina se reduce en
comparacin con el contraste que presenta el objeto54. La figura 6-15 representa este hecho, donde dos
patrones sinusoidales de diferente frecuencia (o perodo) bsicos se ven atenuados de manera diferente
en cuanto a transferencia de contraste de la imagen retiniana. Podemos ver cmo la imagen degradada
en retina sigue siendo sinusoidal, pero su contraste se ha reducido. Esta reduccin depende de la
frecuencia espacial del patrn que estemos considerando ya que las aberraciones afectan de manera
diferente a distintas frecuencias espaciales. Por frecuencia espacial hay que entender el ngulo
subtendido por un perodo del objeto, de manera que si el perodo del patrn sinusoidal tiene una
longitud tal que estando situado a una determinada distancia subtiende 1 desde el punto nodal objeto
del ojo, dicho patrn sinusoidal se dice que se corresponde con una frecuencia espacial de
1 ciclo/grado (c/). De esta forma, altas frecuencias espaciales se corresponden con perodos pequeos
y viceversa, y podemos decir que, genricamente, la prdida de contraste suele afectar ms a las altas
frecuencias espaciales.

Figura 6-15 Disminucin del contraste del objeto (patrn sinusoidal) debido a aberraciones y difraccin oculares para dos
frecuencias bsicas diferentes.
Funcin de transferencia de modulacin
La prdida de contraste en la transmisin de frecuencias espaciales a travs de un sistema ptico en
funcin de la propia frecuencia espacial queda definida a partir de la funcin de transferencia ptica
(OTF, del ingls optical transfer function). En general, la OTF es una funcin compleja67 cuyo
mdulo se denomina funcin de transferencia de modulacin (MTF, del ingls modulation transfer
function) y cuya fase se denomina funcin de transferencia de fase (PTF, del ingls phase transfer
function). Dado que en muchos sistemas formadores de imagen, entre ellos el sistema visual humano,
la informacin de fase no resulta registrada por el sensor, la funcin ms importante es la MTF. No
obstante, la funcin de fase resulta crtica en otro tipo de sistemas tales como, por ejemplo, sistemas
hologrficos y sistemas basados en ptica adaptativa.
La MTF representa las caractersticas del sistema visual en cuanto a filtrado, transmisin y atenuacin
de las frecuencias espaciales se refiere. Se sabe que el sistema visual humano juega un papel de filtro
pasa-baja, es decir, se atenan menos las bajas frecuencias espaciales que las altas y, adems, existe
una frecuencia de corte por encima de la cual no hay transmisin de frecuencias espaciales.
Considerando que un ojo emtrope limitado por la difraccin (libre de aberraciones) y de acuerdo con
la Ecuacin 6.9 que define el mnimo ngulo de resolucin entre dos puntos en el espacio objeto para
que sus imgenes estn justamente resueltas segn el criterio de Rayleigh, el ciclo o perodo angular
ms pequeo que dicho ojo podr resolver viene dado por la relacin

(6.10)
Considerando una red sinusoidal, este perodo angular mnimo se corresponde con una frecuencia
espacial mxima igual a

(6.11)
Es decir, para un iris (diafragma de apertura) de 3 mm de dimetro y una longitud de onda de 560 nm,
la mxima frecuencia espacial que dicho ojo ser capaz de transmitir resulta ser de 86,6 c/. Este valor
significa la definicin de una frecuencia de corte para ese ojo con 3 mm de dimetro pupilar, lo que
quiere decir que frecuencias espaciales por encima de dicho valor no sern transmitidas a travs de ese
sistema visual y no habr imagen en retina de, por ejemplo, una red sinusoidal cuya frecuencia
espacial sea de 120 c/. Este truncamiento en la transmisin de frecuencias espaciales confiere al
sistema visual humano su comportamiento de filtro pasa-baja. La figura 6-16 muestra algunos
ejemplos de MTF normalizada para diferentes valores de dimetro del iris.
Figura 6-16 MTF normalizada para diferentes valores de dimetro del diafragma de apertura (DA) y considerando slo el efecto
de la difraccin.

El razonamiento del prrafo anterior obedece al lmite fsico del sistema visual (no al lmite
fisiolgico). Adems, no se tienen en cuenta las aberraciones. Por tanto, debemos considerar que:
Tal y como hemos comentado anteriormente, la presencia de aberraciones afecta de manera
desigual a las diferentes frecuencias espaciales. De este modo, aquellas componentes espacio-
frecuenciales transmitidas, es decir, por debajo de la frecuencia de corte, poseern una imagen
retiniana con contraste atenuado de manera diferente para cada frecuencia espacial, si bien es cierto
que aquellas componentes ms cercanas a la frecuencia de corte poseern mayor atenuacin en su
transmisin. La figura 6-17 muestra una comparativa entre una MTF limitada por difraccin (sin
aberraciones) y una MTF considerando difraccin y aberraciones para un dimetro de iris de 6 mm.

Figura 6-17 Comparativa entre una MTF normalizada limitada por difraccin y sin aberraciones (trazo discontinuo) y una MTF
normalizada limitada por difraccin y aberraciones (trazo continuo) para un dimetro del diafragma de apertura de 6 mm.

Por otro lado, pese a que una determinada frecuencia espacial resulte transmitida con o sin
atenuacin en su contraste, el mosaico de fotorreceptores debe ser capaz de muestrear
apropiadamente la imagen retiniana de dicho objeto sinusoidal para poder visualizarlo. Podemos
obtener la mxima frecuencia espacial que el mosaico de conos en la fvea puede registrar de dos
formas diferentes:
Dado que la distancia entre los centros de dos conos adyacentes en la fvea es de 2 m, que se
necesitan algo ms de dos conos para muestrear adecuadamente un objeto y que la distancia entre
el punto nodal imagen y la retina segn el modelo de ojo terico de Gullstrand-Emsley es de
16,53 mm54, podemos calcular el ngulo subtendido por un ciclo (pongamos 2,25 conos) de
muestreo desde el punto nodal imagen ( = arctan(0,0045/16,53) = 0,0156), y a partir de aqu
calcular cuntos ciclos hay en un grado:

(6.12)
Por otro lado, si aceptamos que en la fvea hay una concentracin aproximada de 120 c/68,
dado que se necesitan al menos dos conos (es el caso lmite) para muestrear adecuadamente un
objeto, la mxima frecuencia espacial que se podr registrar es de 60 c/.
De este modo, en el mejor de los casos (lmite fisiolgico) existe un valor lmite mximo de
frecuencia espacial visible debido a la estructura discreta de los conos en la fvea de alrededor de 60-
65 c/. Este valor de corte se corresponde con un valor de dimetro pupilar algo superior a 2 mm (fig.
6-16) para equiparar lmites fsico y fisiolgico. A esos 2 mm de dimetro pupilar, las aberraciones no
son significativas, por lo que el sistema visual est adaptado en cuanto a frecuencia espacial de corte.
Si aumentamos el dimetro pupilar, el factor limitante sera el lmite fisiolgico, pero no podemos
despreciar las aberraciones 44. and 45.. Por tanto, tanto la MTF as como el valor de la frecuencia de
corte vendrn determinados principalmente por las aberraciones que el sistema visual humano
presente, es decir, por el dimetro pupilar en ltima instancia.
Funcin umbral de modulacin
Complementariamente a si detectamos o no un determinado objeto sinusoidal de una frecuencia
espacial dada, la deteccin de dicha sinusoide necesitar de un nivel mnimo de contraste en su
imagen retiniana para poder ser detectado. La determinacin del nivel de contraste mnimo requerido
para detectar un objeto sinusoidal en funcin de la frecuencia espacial del objeto se conoce con el
nombre de funcin umbral de modulacin (MThF, del ingls modulation threshold function). Se ha
demostrado que se necesita un contraste en torno a un 0,5% para frecuencias espaciales medias (entre
5 y 10 c/ aproximadamente), mientras que para bajas y altas frecuencias espaciales hay que
incrementar considerablemente el contraste de la imagen retiniana69.70. and 71.. Por ejemplo, se
necesita un contraste de un 10% para una frecuencia espacial de 30 c/. Adems, estos umbrales de
deteccin dependen del nivel de iluminacin ambiente, necesitndose mayores umbrales de deteccin
para menores niveles de iluminacin72. and 73., as como de la orientacin del objeto74.75. and 76..
Funcin de sensibilidad al contraste
Tal y como se ha descrito anteriormente, la AV no es completamente representativa de la funcin
visual. En la medida clnica rutinaria de la AV se emplean optotipos de alto contraste y se busca
determinar el tamao de optotipo ms pequeo que el observador es capaz de identificar. Sin embargo,
en nuestros quehaceres cotidianos entran en juego factores externos que no estn presentes en la
determinacin de la AV de alto contraste tales como deslumbramientos y/o cambios en el contraste de
los objetos, adems de que los objetos suelen ser ms grandes que los optotipos que definen la AV.
Por tanto, un observador con una AV normal en estas condiciones cotidianas no ideales va a presentar
una funcin visual disminuida que no queda apropiadamente descrita mediante el concepto de AV.
A tal efecto, se ha descrito y demostrado ampliamente que la sensibilidad al contraste es un indicador
mucho ms slido de la funcin visual que lo e s la AV 77.78.79.80.81.82. and 83.. La funcin de
sensibilidad al contraste (CSF, del ingls contrast sensitivity function), en funcin de la frecuencia
espacial, establece de una forma muy fiable los lmites de la percepcin visual y, esencialmente, est
relacionada con la capacidad del sistema visual para distinguir entre un objeto y su fondo. De este
modo, la CSF especifica la relacin entre la MTF y la MThF67. and 84. y describe eficientemente la
funcin fisiolgica del sistema visual de manera global. Es ms, a partir de la CSF en condiciones
fotpicas y con redes de alto contraste se puede predecir la AV ya que la frecuencia espacial de corte
de dicho observador est ligada con su mxima resolucin espacial, es decir, con el perodo de la red
ms pequeo que el observador es capaz de identificar. Dicho perodo (en mm) a la distancia a la cual
se realiza la prueba define el MAR del objeto ms pequeo que el observador puede detectar.
La CSF se puede determinar en diferentes condiciones de luminancia y deslumbramiento y su medida
se realiza tanto monocular como binocularmente (al igual que la AV). Bsicamente, se presentan al
observador estmulos repetitivos en forma de redes peridicas (sinusoidales o con perfil de onda
cuadrada), de diferente frecuencia espacial (normalmente entre 0,5 y 30 c/), orientadas verticalmente
aunque con ligeras inclinaciones (tpicamente 15) con respecto a la vertical para reducir
probabilidad de acierto al azar, y con diferentes niveles de contraste, si bien la luminancia media
(semisuma de las barras negras y blancas) es constante para todas las redes. Estas redes pueden ser
generadas en la pantalla de un ordenador o proyectadas sobre una pantalla difusora o impresas sobre
papel. La figura 6-18 muestra algunos de los test ms conocidos para la medida de la sensibilidad al
contraste del sistema visual y que, a continuacin, pasaremos a comentar en detalle:
Figura 6-18 Diferentes cartas para evaluar la CSF en diferentes condiciones: carta Vistech (izquierda y arriba), test de Pelly-
Robson (derecha), y test CSV-1000E de VectorVision.

La carta de Vistech (fig. 6-18, arriba izquierda) para la medida de la sensibilidad al contraste85
consiste en un panel formado por cinco filas de redes sinusoidales, cada fila correspondiente con
una frecuencia espacial definida por 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/. En cada fila existen 9 redes que van
disminuyendo su contraste de izquierda a derecha de manera irregular (aproximadamente a saltos
de 0,25 unidades logartmicas) y variando su orientacin entre tres posibles (vertical, 15 a la
derecha y 15 a la izquierda). El observador debe indicar la orientacin de cada red en cada fila
mientras el contraste sea el suficiente para su identificacin. Al finalizar la prueba, los datos
obtenidos se representan en una grfica y se comparan con una CSF normal. Existen cartas tanto
para visin lejana como cercana. Una modificacin del diseo original denominado FACT (del
ingls, functional acuity contrast test) fue propuesto algunos aos despus, donde las principales
diferencias radican en que las imgenes de las redes se encuentran difuminadas (borrosas) en los
bordes hacia un fondo gris, presenta imgenes ms grandes de las redes, de manera que hay ms
perodos a bajas frecuencias, y usa una atenuacin de contraste constante a pasos de 0,15 unidades
logartmicas86. De esta forma, se consigue mejorar la fiabilidad en los resultados87. Se requiere de
iluminacin externa y la comprobacin de la luminancia de la carta debe hacerse con un
luminancmetro. El FACT se encuentra comercialmente disponible en www.contrastsensitivity.net y
www.stereooptical.com.
La carta de letras de Pelli-Robson (fig. 6-18, derecha) utiliza letras de Snellen como optotipos en
lugar de redes sinusoidales88. Se trata de un panel impreso con ocho lneas de seis letras en el cual
todas las letras poseen el mismo tamao que, dependiendo de la distancia a la que se realice la
prueba, subtienden un ngulo diferente y definen una AV diferente (p. ej., a 3 m de distancia
subtienden un ngulo de 0,5, por lo que el MAR es de 6 arcmin). Adems, el contraste disminuye
tanto desde la parte superior del optotipo hacia la parte inferior como por cada lnea y las 6 letras de
cada lnea estn agrupadas en dos grupos de tres letras con el mismo contraste, siendo mayor el
contraste del grupo de la izquierda que el de la derecha para cada fila. La reduccin de contraste
entre grupos sucesivos es de 1/ _ . l observador debe comenzar a leer las letras empezando por
arriba a la izquierda y siguiendo el sentido de lectura habitual hasta que se fallen dos o tres letras de
un grupo. Finalmente, la sensibilidad al contraste del observador queda determinada por grupo
resultado de la prueba, ya que cada grupo posee un valor de sensibilidad al contraste en escala
logartmica determinado. La fiabilidad de este mtodo es bastante buena y mucho mejor que la
proporcionada por la carta de Vistech 89. and 90.. Sin embargo, slo mide la sensibilidad al contraste
para bajas frecuencias espaciales (tpicamente hasta 2-3 c/). Al igual que la carta anterior, es
necesario el uso de iluminacin externa con su consiguiente control de la luminancia.
El modelo CSV-1000E de VectorVision ( fig. 6.18, abajo izquierda) es un test para la medida de la
sensibilidad al contraste que usa redes sinusoidales de 4 frecuencias espaciales (A = 3, B = 6,
C = 12, y D = 18 c/). Para cada frecuencia espacial existen dos filas con ocho elementos por fila, de
manera que de cada pareja de elementos (un elemento de cada fila) un elemento contiene la
representacin de la red, mientras que el otro es un fondo gris uniforme con un nivel de gris igual al
nivel de gris medio proporcionado por la red. El contraste de las redes decrece en pasos irregulares
de aproximadamente 0,16 unidades logartmicas conforme avanzamos de izquierda a derecha para
cada frecuencia espacial. De esta forma, el observador debe identificar qu fila contiene la red para
cada una de las 4 frecuencias espaciales (A, B, C y D). As, se obtiene un valor determinado de
sensibilidad al contraste a esas 4 frecuencias espaciales. Posee una buena fiabilidad91 y la
caracterstica ms importante es que emplea iluminacin interna sobre las redes incluyendo un
sistema de autocalibrado interno para el control de la luminancia. Se encuentra comercialmente
disponible en www.vectorvision.com.
Funcin de sensibilidad al deslumbramiento
Al hablar de deslumbramiento nos referimos a la fuente de luz que provoca el deslumbramiento. Sin
embargo, cuando nos referimos al efecto visual debemos realizar una distincin entre los diferentes
tipos de deslumbramiento:
El deslumbramiento discapacitante o perturbador (en ingls, disability glare) se refiere a la
prdida de la funcin visual debido a la presencia en el campo visual de una fuente de
deslumbramiento92 y es el tipo de deslumbramiento que centra la atencin en medidas clnicas de
deslumbramiento. Produce una reduccin de contraste en la imagen retiniana debido,
principalmente, a dos factores: la luz parsita (en ingls, straylight) que llega a la retina y
dispersin de luz por partculas en suspensin (efecto Thyndall). En el ojo existen 5 fuentes de luz
parsita (crnea, iris, esclera, cristalino y la propia retina), y su efecto ms importante es la
generacin de un reflejo neblinoso o imagen fantasma que produce deslumbramiento perturbador
reduciendo el contraste de la imagen retiniana. Esta prdida de contraste en la imagen retiniana se
puede determinar tanto en funcin de la frecuencia espacial93 como en funcin de la cromaticidad
de la fuente de luz que produce el deslumbramiento94. Por esta razn, en comparacin con la
definicin de MTF o CSF, podemos denominarla como funcin de sensibilidad al deslumbramiento
(GSF, del ingls glare sensitivity function).
El deslumbramiento molesto (en ingls, disconfort glare) es la sensacin de disconfort o molestia
en algunas situaciones donde hay una fuente de luz muy brillante. Muy probablemente, la molestia
venga ocasionada por espasmos del esfnter del iris al tratar de adaptarse a un nivel de luminancia
muy alto. No se le suele hacer mucho caso desde un punto de vista clnico ya que es difcil de
cuantificar y no existen test comerciales para su medida.
El deslumbramiento de adaptacin a la luz (en ingls, light adaptation glare) se refiere a la
reduccin de visin ocasionada por una post-imagen producida por una fuente de deslumbramiento
alto. A diferencia del deslumbramiento discapacitante, este tipo de deslumbramiento persiste aun
cuando la fuente de deslumbramiento haya desaparecido, ya que el deslumbramiento se debe a una
adaptacin de los fotorreceptores que han quedado saturados debido al fuerte deslumbramiento.

Desde que Hemholtz en 1852 mencionase el efecto del deslumbramiento en la visin95, la medida del
deslumbramiento como parmetro significativo en la prdida de AV del sistema visual humano
comenz a tener inters. Sin embargo, los mtodos utilizados hasta prcticamente los aos setenta
para medir el deslumbramiento eran muy limitados. Por ejemplo, se determinaba la AV en
condiciones de deslumbramiento situando el test de AV frente a una ventana por la cual entraba luz, o
se diriga una fuente de luz puntual hacia los ojos del paciente (entre 15-20 a una distancia de 30-
45 cm). Fue entonces (ao 1972) cuando se desarroll el primer dispositivo comercial para medir el
deslumbramiento96. Posteriormente (ao 1982), este primer test fue modificado y se cre el Miller-
Nadler Glare Tester 97, que consista en un proyector modificado que proyectaba una serie de anillos
de Landolt orientados de manera aleatoria, rodeados por una fuente de luminancia constante que
produce el deslumbramiento, y de contraste reducido progresivamente (desde un 80% a un 2,5%). La
puntuacin de la incapacidad al deslumbramiento se determina encontrando las letras de contraste ms
bajo que puedan ser correctamente identificadas. El dispositivo Miller-Nadler se muestra en la
figura 6-19 (a) y ha estado en vigor durante ms de 20 aos pero ha demostrado escasa utilidad
clnica98.
Figura 6-19 Dispositivos para la medida del deslumbramiento perturbador: (a) dispositivo de Miller-Nadler para la medida del
deslumbramiento; (b) test de AV con contraste variable propuesto por Wang y Pomerantzeff; (c) modelo CSV-1000 Halogen Glare
de VectorVision para la medida de la CSF en presencia de deslumbramiento, y (d) test de deslumbramiento de Berkeley propuesto
por Bailey y Bullimore para la medida de la AV en presencia de deslumbramiento.

Hoy en da, existen cierto nmero de instrumentos que miden el deslumbramiento perturbador. La CIE
(Commission International de l'Eclairage) convirti en estndar99. and 100. la evaluacin del
deslumbramiento perturbador a partir de la medida de la luz parsita101.102. and 103.. Otros mtodos
miden el deslumbramiento perturbador mediante unos instrumentos en los que el efecto de una fuente
de deslumbramiento (colocada en alguna parte del campo visual del observador) produce una
variacin en la funcin visual del observador (AV o CSF), de manera que dicho observador queda
caracterizado por una determinada GSF. Existen numerosos instrumentos que miden la GSF104, pero
ninguno de ellos ha evolucionado para convertirse en un estndar104.105. and 106., por lo que el mtodo
CIE de determinacin de la medida del deslumbramiento perturbador a partir de la luz parsita es
actualmente la regla de oro107. and 108.. En la figura 6-19 se muestran algunos de estos dispositivos de
medida y que, a continuacin, se describen brevemente:
Wang y Pomerantzeff disearon un test compuesto por un set de 4 cartas de optotipos de AV con
contraste variable109. Diseados para su uso en distancia lejana (3 m), cada una de las cuatro cartas
de optotipos est compuesta por letras E de Snellen que definen una AV Snellen variando desde
10/100 hasta 10/6. Tres de las cuatro cartas de optotipos poseen letras negras sobre fondo blanco y
un contraste de un 90, un 15 y un 2,5%, mientras que la ltima carta de optotipos posea un
contraste de un 90% pero con contraste invertido (letras blancas sobre fondo negro). El test se
muestra en la figura 6-19 (b). El test puede rotarse verticalmente para evitar el posible efecto de
memorizacin. Dado que, segn la figura 6-19 (b), las cartas 1 y 4 tienen el mismo contraste pero
invertido, cualquier decremento en la AV del observador en la carta 1 en relacin con la carta 4 ser
debida al fondo blanco que acta como fuente de deslumbramiento. Wang y Pomerantzeff aplicaron
el test en 70 ojos de observadores normales y en 41 ojos de pacientes con cataratas obteniendo que
la AV promedio en observadores normales era la misma para las cartas 1 y 4, lo que indica que la
AV en presencia de deslumbramiento no es peor que la AV sin deslumbramiento, pero en los
pacientes con cataratas la AV promedio fue aproximadamente de 0,58 y 0,71 en las cartas 1 y 4,
respectivamente, mejorando significativamente con el deslumbramiento109.
El modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision, representado en la figura 6-19 (c), es
anlogo al modelo CSV-1000E comentado en el apartado previo ( fig. 6-18, abajo izquierda), pero
incorpora dos lmparas halgenas en los laterales como fuente de deslumbramiento. El
procedimiento de empleo es anlogo al test CSV-1000E slo que en presencia de deslumbramiento.
El test de deslumbramiento de Berkeley, representado en la figura 6-19 (d), fue desarrollado por
Bailey y Bullimore en 199198. Est basado en el principio de Bailey-Lovie con escala VAR y
presenta una carta de optotipos de contraste nico igual al 10%. El test tiene forma de tringulo y se
rodea de un fondo de plexigls que sirve de fuente de deslumbramiento. Cuando se utiliza sin la
fuente de deslumbramiento, el optotipo se ilumina frontalmente con un nivel de unas 80 cd/m2,
independientemente del fondo de la fuente de deslumbramiento. Cuando se desea iluminacin de
fondo, las bombillas incandescentes tras la pantalla de plexigls proporcionan luminancias
variables de 30, 800 y 3.000 cd/m2. Con el fin de determinar los efectos del deslumbramiento sobre
la AV de alto contraste, puede reemplazarse el test de AV de bajo contraste por el de AV de alto
contraste de Bailey-Lovie. El test est diseado para su uso a 1 m, por lo que el observador debe ser
compensado con la correccin apropiada para esa distancia. Este test permiti a Bailey y Bullimore
definir el ndice ms til de incapacidad al deslumbramiento como la diferencia entre las
puntuaciones VAR para el optotipo de bajo contraste en las condiciones sin deslumbramiento y con
deslumbramiento alto (3.000 cd/m2). Bailey y Bullimore98 se refieren a esta diferencia como el
ndice de incapacidad al deslumbramiento (DGI, del ingls disability glare index).
Adems de este tipo de test, existen otro tipo de dispositivos automticos de medida del
deslumbramiento104. La figura 6-20 representa dos de ellos que se caracterizan por:
Figura 6-20 Dispositivos automticos para la medida del deslumbramiento: (a) sistema Optec de Stereo Vision para la medida de
la CSF y la incapacidad al deslumbramiento, y (b) Multivision Contrast Tester para la medida de la CSF en diferentes condiciones
de deslumbramiento.

El Optec es un sistema automtico que proporciona la medida de la sensibilidad al contraste y la


incapacidad al deslumbramiento. El test para la medida de la incapacidad al deslumbramiento
utiliza los mismos optotipos y la metodologa de medida que el test FACT para la medida de la CSF
con el aadido de una fuente radial de deslumbramiento. Una consola controla la presentacin de
las redes y el calibrado de la fuente de deslumbramiento. Existen diferentes modelos de test Optec
(5500, 5000, 2300, 1000 y 900) comercializados por la casa Stero Optical Co Inc
(www.stereooptical.com).
El Multivision Contrast Tester (MCT8000) permite la medida de la CSF en 1,5, 3, 6, 12 y 18 c/
bajo condiciones de baja (3 cd/m2) y alta (125 cd/m2), y con o sin fuente de deslumbramiento que
puede ser central o perifrico. Utiliza los mismos test y metodologa de medida que el test Vistech
6500. La medida de la sensibilidad al contraste a 6 c/ con y sin deslumbramiento se describe como
test de incapacidad funcional, y se recomienda como tcnica inicial de deteccin sistemtica.

Bibliografa
1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group, Photocoagulation for diabetic macular edema,
Arch Ophthalmol (1985) 17961806.
2. Macular Photocoagulation Study Group, Visual outcome after laser photocoagulation for subfoveal
choroidal neovacularization secondary to age-related macular degeneration: the influence of
initial lesion size and initial visual acuity, Arch Ophthalmol (1994) 480488.
3. Bennett, A.G., Ophthalmic test types, Br J Physiol Opt (1965) 238271.
4. Snellen, H., Test-types for determination of the acuteness of vision. (1862) van de Weijer, Utrecht.
5. Martnez Corral, M.; Furlan, W.D.; Pons, A.; Saavedra, G., Instrumentos pticos y optomtricos.
Teora y prcticas. (1998) Publicaciones de la Universitat de Valencia, Valencia.
6. Viqueria-Prez, V.; Martnez Verd, F.M.; de Fez-Saiz, D., ptica fisiolgica: modelo paraxial y
compensacin ptica del ojo. (2003) Publicaciones de la Universidad de Alicante, Alicante.
7. Furlan, W.; Monreal, J.G.; Escriv, L.M., Fundamentos de optometra. Refraccin ocular. 2. ed
(2009) Publicaciones de la Universidad de Valencia, Valencia.
8. Grimm, W.; Rassow, B.; Wesemann, W.; Saur, K.; Hiltz, R., Correlation of optotypes with the
Landolt Ring: a fresh look at the comparability of optotypes, Optom Vision Sci (1994) 613.
9. Landolt, E., Methode optometrique simple, Bull Mem Soc Fran Ophtalmol (1888) 213214.
10. Bailey, I.L.; Lovie, J.E., New design principles for visual acuity letter charts, Am J Optom Physiol
Opt (1976) 740745.
11. Sloan, L.L., Needs for precise measures of visual acuity, Arch Ophthalmol (1980) 286290.
12. Ferris, F.L.; Kassoff, A.; Bresnick, G.H.; Bailey, I., New visual acuity charts for clinical research,
Am J Ophthalmol (1982) 9196.
13. Wick, B.; Schor, C., A comparison of crowding bar and linear optotype acuity in amblyopia, Am J
Optom Assoc (1984) 359361.
14. Friendly, D.S.; Weiss, I.P., An automated visual acuity testing computer program using the Apple
II system, Am J Ophthalmol (1985) 188192.
15. Elliott, D.; Sheridan, M., The use of accurate visual acuity measurements in clinical anti-cataract
formulation trials, Ophthal Physiol Opt (1988) 397401.
16. Wild, J.M.; Hussey, M.K., Some statistical concepts in the analysis of vision and visual acuity,
Ophthalmic Physiol Opt (1985) 6371.
17. Bailey, I.L.; Lovie, J.E., The design and use of a new near-vision chart, Am J Optom Physiol Opt
(1980) 378387.
18. Sloan, L.L.; Rowland, W.M.; Altmand, A., Comparison of three types of test target for the
measurement of visual acuity, Q Rev Ophthalmol (1952) 416.
19. Bailey, I.L., Low Vision Visual Acuity, In: (Editors: Eskridge, J.B.; Amos, J.F.; Bartlett, J.D.)
Clinical procedures in Optometry (1991) Lippincott Company, Filadelfia, pp. 754761.
20. British Standards Institution, Test Charts for Determining Distance Visual Acuity. BS 4274: 1968.
(1968) British Standards Institution, Londres.
21. Flom, M.C.; Weymouth, F.W.; Kahneman, K., Visual resolution and contour interaction, J Opt Soc
Am (1988) 10261032.
22. Artigas, J.M.; Capilla, P.; Felipe, A.; Pujol, J., ptica fisiolgica. Psicofsica de la visin. (1995)
Interamericana McGrawn-Hill, Madrid.
23. Lovie-Kitchin, J.E., Validity and reliability of visual acuity measurements, Ophthal Phys Opt
(1988) 363370.
24. van den Brom, H.J.B.; Kooijman, A.C.; Blanksma, L.J.; van Rij, G., Measurement of visual acuity
with two different charts; a comparison of results and repeatability in patients with cataract, Doc
Ophthalmol (1995) 6166.
25. Rassow, B.; Wang, Y., Correlation of letter optotypes with Landolt ring for different degrees of
visual acuity, Klin Monatsbl Augengeilk (1999) 119126.
26. Rosser, D.A.; Laidlaw, D.A.; Murdoch, I.E., The development of a reduced logMAR visual
acuity chart for use in routine clinical practice, Br J Ophthalmol (2001) 432436.
27. Bourne, R.R.A.; Rosser, D.A.; Sukudom, P.; Dineen, B.; Laidlaw, D.A.H.; Johnson, G.J.; et al.,
Evaluating a new logMAR chart designed to improve visual acuity assessment in population-
based surveys, Eye (2003) 754758.
28. Dobson, V.; Maguire, M.; Orel-Bixler, D.; Quinn, G.; Ying, G.S., Visual acuity results in school-
aged children and adults: Lea Symbols chart versus Bailey-Lovie chart, Optom Vis Sci (2003)
650654.
29. Virgili, G.; Cordaro, C.; Bigoni, A.; Crovato, S.; Cecchini, P.; Menchini, U., Reading acuity in
children: evaluation and reliability using MNREAD charts, Inv Ophthal Vis Sci (2004)
33493354.
30. Wittich, W.; Overbury, O.; Kapusta, M.A.; Watanabe, D.H., Differences between recognition and
resolution acuity in patients undergoing macular hole surgery, Invest Ophthalmol Vis Sci (2006)
690694.
31. Pointer, J.S., Recognition versus resolution: a comparison of visual acuity results using two
alternative test chart optotype, J Optom (2008) 6570.
32. Sheedy, J.E.; Bailey, I.L.; Raasch, T.W., Visual acuity and chart luminance, Am J Optom Physiol
Opt (1984) 95600.
33. Pitts, D.G., The effects of aging on selected visual functions: dark adaptation, visual acuity,
stereopsis, and brightness contrast, In: (Editors: Sekuler, R.; Kline, D.; Dismukes, K.) Aging and
Human Visual Function, Vol 2 (1982) Alan R. Liss Inc, Nueva York, pp. 131159.
34. Weale, R.A., The senescence of human vision. (1992) Oxford University Press, Oxford.
35. Elliott, D.B.; Yang, K.C.; Whitaker, D., Visual acuity changes throughout adulthood in normal,
healthy eyes: seeing beyond 6/6, Optom Vis Sci (1995) 186191.
36. Tunnacliffe, A.H., Introduction to visual optics. 4. ed. (1993) Association of British Dispensing
Opticians, Londres.
37. Rabin, J., Luminance effects on visual acuity and small letter contrast sensitivity, Optom Vis Sci
(1995) 685688.
38. Sloan, L.L., Measurement of visual acuity, Arch Ophthalmol (1951) 704725.
39. Legge, G.E.; Rubin, G.S.; Luebker, A., Psychophysics of reading. V. The role of contrast in normal
vision, Vision Res (1987) 11651177.
40. Niven, J.I.; Brown, R.H., Visual resolution as a function of intensity and exposure time in the
human fovea, J Opt Soc Am (1944) 738743.
41. von Boehmer, H.; Kolling, G.H., Effect of exposure time using single Landolt-rings on visual
acuity in normal individuals and patients with nystagmus, Der Ophthalmologe (1998) 717720.
42. Capilla, P.; Felipe, A.; Pons, A.M.; Artigas, J.M., Effect of color on contrast sensitivity with two
different accommodative stimuli, Optom Vis Science (1993) 2429.
43. Domenech, B.; Segui, M.M.; Capilla, P.; Illueca, C., Variation of the visual acuity-luminance
function with background colour, Ophthalmic Physiol Opt (1994) 302305.
44. Campbell, F.W.; Gregory, A.H., Effect of size of pupil on visual acuity, Nature (1960) 121123.
45. Leibowitz, H., The effect of pupil size on visual acuity for photometrically equated test fields at
various levels of luminance, J Opt Soc Am (1952) 416422.
46. Stiles, W.S.; Crawford, B.H., The luminous efficiency of rays entering the eye pupil at different
points, Proc R Soc London Ser B (1933) 428450.
47. Tucker, J.; Charman, W.N., The depth-of-focus of the human eye for Snellen letters, Am J Optom
Physiol Opt (1975) 321.
48. Atchison, D.A.; Scott, D.H.; Strang, N.C.; Artal, P., Influence of Stiles-Crawford apodization on
visual acuity, J Opt Soc Am A (2002) 10731083.
49. Bailey, I.L.; Bullimore, M.A., A new test of disability glare, Optom Vision Sci (1991) 911917.
50. Regan, O.M.; Giashi, E.; Fresco, B.B., Measurement of glare susceptibility using low contrast
letter charts, Optom Vis Sci (1993) 969975.
51. Polyak, S.L., The Retina. (1941) University of Chicago Press, Chicago.
52. Ludvigh, E., Extrafoveal visual acuity as measured with Snellen letters, Am J Ophthalmol (1941)
303310.
53. Collins, M.J.; Brown, B.; Bowman, K.L., Peripheral visual acuity and age, Ophthalmic Physiol Opt
(1989) 314316.
54. Bennett, A.G.; Rabbets, R.B., Clinical Visual Optics. 2. ed (1989) Butterworth-Heinemann Ltd.
Linacre Hourse, Jordan Hill, Oxford.
55. Weale, R.A., Senile Changes in Visual Acuity, Trans Ophthalmol Soc UK (1975) 3638.
56. Sekuler, R.; Kline, D.; Dismukes, K.; Adams, A.J., Some research needs in aging and visual
perception, Vision Res (1983) 213216.
57. Thibos, L.N.; Cheney, F.E.; Walsh, D.J., Retinal limits to the detection and resolution of gratings,
J Opt Soc Am A (1987) 15241529.
58. Anderson, R.S.; Evans, D.W.; Thibos, L.N., Effect of window size on detection acuity and
resolution acuity for sinusoidal gratings in central and peripheral vision, J Opt Soc Am A (1996)
697706.
59. Rossi, E.A.; Roorda, A., The relationship between visual resolution and cone spacing in the human
fovea, Nat Neurosci (2010) 156157.
60. Brown, B.; Levie-Kitchin, I.E., Repeated visual acuity measurement: establishing the patient's own
criterion for change, Optom Vis Sci (1993) 4553.
61. National Academy of Sciences/National Research Council, Committee on Vision. Recommended
standard procedures for the measurement and specification of visual acuity, Adv Ophthalmol
(1979) 103148.
62. National Academy of Sciences/National Research Council, Committee on Vision. Measurement of
Visual Field and Visual Acuity for Disability Determination. (1994) National Academy Press,
Washington, DC.
63. International Standards Organization ISO 8596, Optics and Optical Instruments-Visual acuity
testing. (1994) ISO Central Secretariat, Ginebra.
64. International Standards Organization ISO 8597, Optics and Optical Instruments-Standard optotype
and its presentation. (1994) ISO Central Secretariat, Ginebra.
65. Concilium Ophthalmologicum Universale. 1984. Visual acuity measurement standards. COU
Vision Functions Committee. Reprinted in ltal J Ophthalmol 1988;2:15-22.
66. British Standard 4274-1, Visual Acuity Test Types. (2003) British Standards Institute, Londres.
67. Charman WN. Limits on visual performance set by the eye's optics and the retinal cone mosaic.
En: Kulikowski JJ, Walsh V, Murray J (eds.). Limits of Vision. Vol. 5 of Vision and Visual
Dysfunction. Londres: Macmillan Press; 1991. p. 81-96.
68. Pirenne, M.H., Vision and the Eye. (1967) Chapman and Hall, Londres.
69. Campbell, F.W.; Green, D.G., Optical and retinal factors affecting visual resolution, J Physiol
(1965) 576593.
70. van Nes, F.L.; Koenderink, J.J.; Nas, H.; Bouman, M.A., Spatial modulation transfer in the human
eye, J Opt Soc Am (1967) 10821088.
71. Williams DR. Aliasing in human foveal vision. Vision Res 1085; 25:195-205.
72. van Nes, F.L.; Bouman, M.A., Spatial modulation transfer in the human eye, J Opt Soc Am (1967)
401406.
73. Freeman, A.W.; Badcock, D.R., Visual sensitivity in the presence of a patterned background, J Opt
Soc Am A (1999) 979986.
74. Mitchell, D.E.; Freeman, R.D.; Westheimer, G., Effect of orientation on the modulation sensitivity
for interference fringes on the retina, J Opt Soc Am (1967) 246249.
75. Bowker, D.O., Spatial frequency discrimination thresholds in different orientations, J Opt Soc Am
(1980) 462463.
76. Williams, D.R., Visibility of interference fringes near the resolution limit, J Opt Soc Am A (1985)
10871093.
77. Ginsburg, A.P., Spatial filtering and visual form perception, In: (Editors: Boff, K.R.; Kaufman, L.;
Thomas, J.P.) Handbook of Perception and Human Performance (1986) John Wiley & Sons,
Nueva York, pp. 141.
78. Owsley, C.; Sloane, M., Contrast sensitivity, acuity, and the perception of real world targets, Br
J Ophthalmol (1987) 791796.
79. Ginsburg, A.P.; Rosenthal, B.; Cohen, J., The evaluation of reading capability of low vision
patients using the Vision Contrast Test System (VCTS), In: (Editor: Woo, G.C.) Low Vision:
Principles and Applications (1987) Springer Verlag, Nueva York, pp. 1728.
80. Ginsburg, A.P.; Evans, D.W.; Sekule, R.; Harp, S.A., Contrast sensitivity predicts pilots'
performance in aircraft simulators, Am J Optom Physiol Opt (1982) 059.
81. Rubin, G.S.; Bandeen-Roche, K.; Huang, G.H.; Munoz, B.; Schein, O.D.; Fried, L.P.; et al., The
association of multiple visual impairments with self-reported visual disability: SEE project,
Invest Ophthalmol Vis Sci (2001) 6472.
82. Owsley, C.; Stalvey, B.T.; Wells, J.; Sloane, M.E.; McGwin Jr, G., Visual risk factors for crash
involvement in older drivers with cataract, Arch Ophthalmol (2001) 881887.
83. Lord, S.R.; Dayhew, J., Visual risk factors for falls in older people, J Am Geriatr Soc (2001)
676677.
84. Schwiegerling, J., Theoretical limits to visual performance, Surv Ophthalmol (2000) 139146.
85. Ginsberg, A.P., A new contrast sensitivity vision test chart, Am J Optom (1984) 403407.
86. Ginsburg, A.P., Next generation contrast sensitivity testing, In: (Editors: Rosenthal, B.; Cole, R.)
Functional Assessment of Low Vision (1996) Mosby-Year Book, St. Louis, pp. 7788.
87. Pesudovs, K.; Hazel, C.A.; Doran, R.M.; Elliott, D.B., The usefulness of Vistech and FACT
contrast sensitivity charts for cataract and refractive surgery outcomes research, Br J Ophthalmol
(2004) 1116.
88. Peli, D.C.; Robson, J.G.; Wilkins, A.J., The design of a new letter chart for measuring contrast
sensitivity, Clin Vis Science (1988) 197199.
89. Elliott, D.B.; Bullimore, M.A., Assessing the reliability, discriminative ability, and validity of
disability glare tests, Invest Ophthalmol Vis Sci (1993) 108119.
90. Reeves, B.C.; Wood, M.; Hill, A.R., Vistech VCTS 6500 charts: within- and between-session
reliability, Optom Vis Sci (1991) 728737.
91. Pomerance, G.N.; Evans, D.W., Test-restest reliability of the CSV-1000 contrast test and its
relationship to glaucoma therapy, Invest Ophthalmol Vis Sci (1994) 33573361.
92. Vos, J.J., On the cause of disability glare and its dependence on glare angle, age and ocular
pigmentation, Clin Exp Optom (2003) 363370.
93. Paulsson, L.E.; Sjostrand, J., Contrast sensitivity in the presence of a glare light. Theoretical
concepts and preliminary clinical studies, Invest Ophthalmol Vis Sci (1980) 401406.
94. Fekete, J.; Sik-Lnyi, C.; Schanda, J., Spectral discomfort glare sensitivity investigations,
Ophthalmic Physiol Opt (2010) 182187.
95. Helmholtz, H., Ueber Herrn Brewsten Analyse des Sonnenlichtes, Ann Physik und Chemie (1852)
501523.
96. Miller, D.; Jernigan, M.E.; Molnar, S.; Wolf, E.; Newman, J., Laboratory evaluation of a clinical
glare tester, Arch Ophthalmol (1972) 324332.
97. LeClaire, J.; Nadler, M.P.; Weiss, S.; Miller, D., A New Glare Tester for Clinical Testing, Arch
Ophthalmol (1982) 153158.
98. Bailey, I.L.; Bullimore, M.B., A New Test for the Evaluation of Disability Glare, Optom Vis Sci
(1991) 911917.
99. Vos, J.J., Disability glare - a state of the art report, Commission International de l'Eclairage
Journal (1984) 3953.
100. Vos, J.J., On the cause of disability glare and its dependence on glare angle, age and ocular
pigmentation, Clin Exp Optom (2003) 363370.
101. van den Berg, T.J.T.P.; IJspeert, J.K., Clinical assessment of intraocular straylight, App Opt
(1992) 36943696.
102. IJspeert JK, van den Berg TJTP. Design of a portable Straylight Meter. Proc 14th IEEE-EMBS
1992:1592-1594.
103. Franssen, L.; Coppens, J.E.; van den Berg, T.J.T.P., Compensation comparison method for
assessment of retinal straylight, Invest Ophthalmol Vis Sci (2006) 768776.
104. Elliott, D.B., Contrast sensitivity and glare testing, In: (Editor: Benjamin, W.J.) Borish's Clinical
Refraction (2006) Butterworth-Heinemann Elsevier, St. Louis, pp. 247288.
105. American Academy of Ophthalmology, Contrast sensitivity and glare testing in the evaluation of
anterior segment disease. Ophthalmology (1990) 12331237.
106. van den Berg, T.J.T.P., On the relation between glare and straylight, Doc Ophthalmol (1991)
177181.
107. Elliott, D.B.; Bullimore, M.A., Assessing the reliability, discriminative ability, and validity of
disability glare tests, Invest Ophthalmol Vis Sci (1993) 108119.
108. Elliott, D.B.; Hurst, M.A.; Weatherill, J., Comparing clinical tests of visual loss in cataract
patients using a quantification of forward light scatter, Eye (1991) 601606.
109. Wang, J.; Pomerantzeff, O., A new set of variable-contrast visual acuity charts, Optom Vis Sci
(1991) 3440.
Autoevaluacin
1. La agudeza visual (AV) no puede definirse como:
La agudeza visual (AV) no puede definirse como:
a. La capacidad del sistema visual humano para discernir detalles precisos en los objetos.
b. La inversa del valor umbral del sistema visual humano entendiendo dicho valor umbral como
el lmite de la visin espacial.
c. La inversa del poder separador o poder de resolucin del sistema visual humano.
d. La capacidad del sistema visual humano para resolver, reconocer o discriminar detalles en los
objetos.
e. Todas son correctas.
Correcta: c. No podemos definir la AV como la inversa del poder separador o poder de resolucin
del sistema visual humano ya que es, en s misma, el poder separador.
2. Cul de las siguientes tareas proporciona valores de AV ms altos que el resto?
a. Tareas de localizacin.
b. Tareas de resolucin.
c. Tareas de identificacin.
d. Tareas de deteccin.
e. Tareas de reconocimiento.
Correcta: a.
3. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa, es decir, cul no es una caracterstica del
formato de Bailey-Lovie frente al formato Snellen:
a. Progresin aritmtica entre optotipos de diferente lnea.
b. Salto de 0,10 unidades logartmicas entre dos lneas consecutivas de optotipos.
c. Mismo nmero de optotipos por fila y optotipos con la misma legibilidad.
d. Procedimiento estricto de finalizacin de prueba.
e. Final de escala ms all del lmite terico.
Correcta: a. El formato Bailey-Lovie define una progresin geomtrica entre optotipos de diferente
lnea.
4. Cul de las siguientes escalas de especificacin de la AV s posee unidades?
a. AV decimal.
b. AV en escala logMAR.
c. AV Snellen en metros.
d. AV Snellen en pies.
e. La AV no posee unidades independientemente de la escala en que se especifique.
Correcta: b. La AV en escala logMAR se especifica en unidades logartmicas.
5. Seale cul de las siguientes afirmaciones entre escalas de especificacin de AV es falsa:
a. Un valor de AV decimal igual a 0 se corresponde con un valor de AV en escala logMAR igual a
1.
b. Valores negativos en escala logMAR son indicativos de AV reducida.
c. Un valor de AV en escala logMAR de 0 se corresponde con unos valores de AV decimal
porcentual y AV en escala VAR de 100.
d. Un valor de AV Snellen en pies de 20/12 se corresponde con un valor de AV decimal igual a
1,5.
e. Las afirmaciones b y d son falsas.
Correcta: d. Un valor de AV Snellen en pies de 20/12 se corresponde con un valor de AV decimal
igual a 1,66.
6. Un observador posee una AV de valor igual a 0,22 en escala logMAR. Seale qu afirmacin es
falsa:
a. Su AV decimal es de 1,66.
b. Su AV Snellen en pies es de 20/12.
c. Su AV en escala VAR es de 111.
d. Su AV Snellen en metros es de 6/3,6.
e. Todas son verdaderas.
Correcta: e.
7. De entre los factores que dependen del optotipo y que afectan a la AV, indique cul de las
siguientes afirmaciones es falsa:
a. Para la medida de la AV de alto contraste, se debe presentar un optotipo con un contraste nunca
inferior a 0,84.
b. La AV medida con una carta en formato Bailey-Lovie proporciona valores ms altos que los
obtenidos mediante una carta en formato Snellen.
c. Bajo constancia de otros factores, la luminancia hace variar linealmente la AV.
d. La AV en tareas de resolucin es ligeramente inferior a la AV en tareas de reconocimiento.
e. Bajo constancia de otros factores, la AV disminuye con la raz cuadrada del contraste.
Correcta: c. La luminancia no hace variar la AV de forma lineal: la relacin es lineal entre el
logMAR y el logL.
8. Cul de los siguientes factores que afectan a la medida de la AV no es un factor ptico?
a. Aberraciones.
b. Dispersin ocular.
c. Difraccin.
d. Mosaico de fotorreceptores.
e. Dimetro pupilar.
Correcta: d. El mosaico de fotorreceptores es un factor fisiolgico, no ptico.
9. Cul de los siguientes factores no afecta a la medida de la AV en la prctica clnica rutinaria?
a. Tiempo de exposicin.
b. Distancia de realizacin de la prueba.
c. Efecto Stiles-Crawford.
d. Localizacin retiniana.
e. Edad.
Correcta: a. El tiempo de exposicin no se considera un factor limitante puesto que, en condiciones
normales de la prctica clnica, es ilimitado.
10. Para los datos del ejemplo de clculo de lmite fsico de la AV presentados en el captulo y
cuyos resultados son: distancia de Rayleigh en el espacio imagen I = 4,1 m y radio angular en el
espacio objeto = 0,68 arcmin, seale cul es el tamao mnimo de la barra horizontal de una letra
E para que sea justamente resuelta si est colocada a 40 cm del observador:
a. 4,1 m.
b. 0,475 mm.
c. No depende de la distancia de observacin.
d. 79 m.
e. 41 m.
Correcta: d. Dado que el radio angular en el espacio objeto definido a partir del criterio de Rayleigh
es de = 0,68 arcmin, podemos saber el tamao x de la barra de la letra E a otra distancia
diferente a 250 mm (dato del ejemplo) mediante la siguiente relacin trigonomtrica: tan() = x/d,
siendo el radio angular en grados y d la nueva distancia de colocacin del optotipo. Por tanto:
tan(0,68/60) = x/400, de donde: x =79 m.
11. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. Siempre se necesitan justamente dos fotorreceptores por perodo o tamao de objeto para
muestrear apropiadamente y poder detectar en el lmite dicho objeto.
b. En general, podemos decir que el sistema visual humano est adaptado en lo que a lmite de
resolucin ptico y de muestreo de fotorreceptores se refiere.
c. Normalmente y en visin foveal, valores altos de dimetro pupilar implican que la limitacin
en la AV venga impuesta por el lmite fsico (aberraciones).
d. Normalmente y en visin foveal, valores bajos de dimetro pupilar implican que la limitacin
en la AV venga impuesta por el lmite fsico (difraccin).
e. Slo en el caso de visin foveal y con ptica adaptativa, valores altos de dimetro pupilar
implican que la limitacin en la AV venga impuesta por el lmite fisiolgico.
Correcta: a. Se necesitan ms de dos fotorreceptores por perodo del objeto que queremos muestrear
(teorema de Nyquist). Justamente con dos fotorreceptores hay situaciones (v. figura 6-13 b, fila
central de fotorreceptores en casos b.3 y b.4) donde no se muestrea adecuadamente el objeto de
entrada.
12. La funcin de transferencia de modulacin del sistema visual humano es:
a. Es la contribucin ptica a la funcin de sensibilidad al contraste.
b. Representa las caractersticas del sistema visual en cuanto a filtrado, transmisin y atenuacin
de las frecuencias espaciales se refiere.
c. Es el mdulo de la funcin de transferencia ptica.
d. La a y la c son verdaderas.
e. Todas las respuestas son correctas.
Correcta: e.
13. Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa:
a. El sistema visual humano posee una frecuencia espacial de corte en torno a 60 c/ impuesta por
el lmite fisiolgico derivado del tamao de fotorreceptores en fvea.
b. En la funcin umbral de modulacin, se necesitan contrastes de objeto ms altos a bajas y altas
frecuencias espaciales que a medias frecuencias espaciales para la deteccin de un objeto
peridico.
c. La funcin de sensibilidad al contraste est esencialmente relacionada con la capacidad del
sistema visual para distinguir entre un objeto y su fondo.
d. A partir de la funcin de sensibilidad al contraste en condiciones fotpicas y con redes de alto
contraste se puede predecir la AV.
e. Los umbrales de deteccin de objetos peridicos de diferente frecuencia espacial no dependen
del nivel de iluminacin ambiente.
Correcta: e.
14. Algunos de los test ms conocidos para la medida de la sensibilidad al contraste sin
deslumbramiento del sistema visual son (seale la respuesta falsa):
a. Test de Pelli-Robson.
b. Carta de Vistech de redes sinusoidales.
c. Test de Wang y Pomerantzeff.
d. El Multivision Contrast Tester.
e. El modelo CSV-1000E de VectorVision.
Correcta: c. El test de Wang y Pomerantzeff se emplea en la medida del deslumbramiento.
15. Cul es el tipo de deslumbramiento relevante en medidas clnicas?
a. El deslumbramiento molesto.
b. El deslumbramiento de adaptacin a la luz.
c. El deslumbramiento perturbador.
d. El deslumbramiento cegador.
e. Todos los tipos de deslumbramiento.
Correcta: c.
16. Seale qu factor no influye en el deslumbramiento perturbador:
a. La luz parsita.
b. La dispersin intraocular.
c. Reduccin de contraste de la imagen retiniana.
d. Espasmos del esfnter del iris.
e. Todos los factores influyen.
Correcta: d.
17. El ndice de incapacidad al deslumbramiento (DGI):
a. Se define a partir de la diferencia entre las puntuaciones VAR para el optotipo de bajo
contraste en las condiciones sin deslumbramiento y con deslumbramiento alto (3.000 cd/m2).
b. Es un parmetro propuesto por Bailey y Bullimore para la cuantificacin del deslumbramiento,
tanto de alto como de bajo contraste.
c. En su versin de bajo contraste, el DGI se determina a partir de una carta de AV con formato
Bailey-Lovie en escala VAR y con contraste nico igual al 10%.
d. En su versin de alto contraste, el DGI se determina reemplazando la carta de AV de bajo
contraste por otra de alto contraste.
e. Todas las respuestas son verdaderas.
Correcta: e.
18. Algunos de los test/dispositivos ms conocidos para la medida del deslumbramiento son (seale
la respuesta falsa):
a. El Miller-Nadler Glare Tester.
b. La carta FACT de redes sinusoidales.
c. Test de Wang y Pomerantzeff.
d. Multivision Contrast Tester.
e. El modelo CSV-1000 Halogen Glare de VectorVision.
Correcta: b.
19. De las siguientes variables y funciones, cul o cules no describen la capacidad del sistema
visual humano en cuanto a lmites de la percepcin visual se refiere:
a. La agudeza visual (AV).
b. La funcin de sensibilidad al contraste (CSF).
c. La funcin de transferencia de modulacin (MTF).
d. La funcin de sensibilidad al deslumbramiento (GSF).
e. Todas son aptas.
Correcta: c. La MTF no describe el comportamiento de la funcin visual humana porque es
representativa nicamente de la parte ptica del sistema visual humano dejando fuera aspectos
neuronales.
20. En la medida de AV se recomienda:
a. Emplear la carta de anillos de Landolt con 4 orientaciones posibles.
b. El formato de la carta debe ser el formato de Bailey-Lovie.
c. Realizar la medida a 4 m de distancia para visin lejana.
d. La progresin de la carta de AV debe ser de 0,10 unidades logartmicas.
e. Todas son ciertas.
Correcta: e.
Captulo 7. Visin del color
Jos Antonio Daz Navas
ndice
Objetivo
Notas histricas
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y gentica de los pigmentos visuales
Tricromaticidad
Funciones de mezcla
Sensibilidad espectral
Gentica molecular de los pigmentos visuales
Codificacin del color
Sistema central y color
Anomalas y deficiencias de la visin del color
Deficiencias rojo/verde
Deficiencias amarillo/azul
Acromatopsia
Deficiencias congnitas. Modelo de Piantanida
Deficiencias adquiridas
Enfermedades no infecciosas
Enfermedades infecciosas
Pruebas de deteccin
Seudoisocromticas
Pruebas de ordenacin
Anomaloscopios
Pruebas especficas
Pruebas genticas?
Bibliografa
Objetivo
La radiacin electromagntica procedente de un objeto, o una fuente, y que provoca el fenmeno de la
visin, puede caracterizarse por diferentes propiedades independientes, entre las que estn su energa,
y su composicin espectral, es decir, las diferentes longitudes de onda que componen dicha radiacin.
La visin del color aprovecha estas dos propiedades, lo que nos permite ver objetos e interaccionar
con el mundo que nos rodea. La composicin espectral y la energa varan de forma
independientemente en una imagen visual y, por lo tanto, requieren diferentes canales neuronales en el
sistema visual para su anlisis. Podemos decir que el estudio de la visin del color consiste en
entender cmo el cerebro distingue entre la composicin espectral y la cantidad de energa de la luz
que recibimos procedente de un objeto o una fuente. El hecho de distinguir la composicin espectral,
aadida a la distincin de diferentes niveles de energa, aumenta considerablemente la capacidad de
distincin de los estmulos visuales.
La visin del color es un proceso neurolgico, que ocurre en nuestro cerebro, y que depende de una
comparacin de las respuestas de, por lo menos dos, aunque normalmente son tres, fotorreceptores
diferentes, desde el punto de vista de su sensibilidad espectral, localizados en nuestra retina y que se
denominan conos. El cerebro usa estos conos para detectar cambios cromticos y acromticos. Los
cambios acromticos dependen de los gradientes de energa de la luz procedente de una escena,
mientras que los cambios cromticos dependen de los cambios en la composicin espectral de la luz
procedente de la misma escena. El procesamiento neurolgico responsable de la percepcin del color
se produce en la corteza visual. La retina y el ncleo geniculado lateral (NGL) proporcionan las
seales de cada mecanismo formado por esos conos de tal forma que permite las comparaciones
necesarias para generar la visin del color. Nuestro cerebro combina las seales de ambos
mecanismos, cromtico y acromtico, para percibir un color en particular.
Adems de los conos, existen otro tipo de fotorreceptores presentes en la retina, los bastones, y
cumplen funciones diferentes. Los bastones slo son sensibles en niveles de luz muy bajos,
tpicamente de noche o en un ambiente de luz muy tenue. Por el contrario, los conos son sensibles a
niveles de luz relativamente ms altos, habiendo un rango de intensidad en el que las seales de ambos
fotorreceptores interaccionan en el proceso visual. La mayora de nuestras actividades diarias se
llevan a cabo a la luz del da o en los niveles de luz de nuestro entorno muy por encima de aquellos en
los que los bastones contribuyen de manera significativa a la visin, y, por tanto, son los conos los que
estn activos. En consecuencia, en la mayora de las condiciones normales, nuestra visin se basa en la
luz captada por los conos.
Las personas con visin normal pueden distinguir alrededor de ms de un milln de colores, pero
existen personas que son ciegos al color, total o parcialmente, y ven muchos menos colores. El
daltonismo, como se conoce vulgarmente, puede ser heredado o adquirido. El daltonismo
hereditario que afecta a la primera etapa de la visin del color y es comnmente causado por
reordenaciones, supresiones y mutaciones de los genes que codifican las molculas que componen el
fotopigmento que absorbe la luz, y que est presente en los conos. La ceguera adquirida del color
surge como consecuencia de una lesin en el sistema visual. Generalmente afecta a las tres clases de
conos, aunque no necesariamente por igual. Puede ser causada por la toxicidad a ciertos compuestos,
por ejemplo, por la exposicin a etambutol (utilizado para tratar la tuberculosis), a los medicamentos
para tratamiento de la hipertensin, o los disolventes utilizados en la industria del plstico, entre
otros. La prdida de la visin del color tambin est asociada con enfermedades tales como la
esclerosis mltiple y la diabetes, y a las enfermedades oculares como el glaucoma o la neuropata
ptica.
En este captulo abordamos la percepcin del color y las bases neurofisiolgicas de la visin normal y
defectiva del color, describiendo para este ltimo caso pruebas clnicas que permitan cmo identificar
aquellos individuos que pueden presentar alguna anomala o defecto en su visin del color.
Notas histricas
Los primeros filsofos y cientficos mantuvieron diferentes puntos de vista con respecto a la visin y
la percepcin de los colores en comparacin a los que son aceptados hoy en da. Reflejando el espritu
de la poca, los primeros filsofos griegos evitaban el uso de experimentos para explicar la visin del
color. Este enfoque no emprico y especulativo se refleja en la siguiente declaracin de Platn (429-
347 a. C.) con respecto a la visin del color:
La ley de la proporcin segn la cual se forman los diferentes colores, un hombre sabra que sera
una tontera el decirlo, ya que no poda dar ninguna razn necesaria, ni tampoco ninguna explicacin
aceptable o probable de ellos.
La declaracin de Platn refleja uno de los problemas ms perdurables en la historia de la ciencia del
color: la dependencia de la hiptesis sobre la observacin.
En el siglo V a. C., Empdocles (493-433) escribi que el ojo funcionaba como una linterna, que la luz
de los ojos iluminaba el exterior y poda permitir que los objetos fuesen vistos. Este concepto fue
mejorado ms tarde por Platn en su teora de la emanacin. Aristteles (384-322 a. C.), alumno de
Platn, propuso una nocin diferente de la visin del color. l pens que el color se basa en la
interaccin del brillo del estmulo y el nivel de la luz ambiental. Bas su opinin sobre la percepcin
del color en que, en una puesta de sol, el color cambiaba a medida que la oscuridad llegaba al cielo.
Poco avance en la ciencia se produjo en Europa durante la Edad Media y muchos pensaban que Dios
no aprobara retoques en su creacin. Slo el erudito rabe Alhazen (965-1069 d. C) propuso un
modelo de cmara oscura para la transmisin de luz en el ojo, pero no especul sobre la base de la
visin del color.
El siglo xvii marc el comienzo de la Ilustracin en Europa, una poca caracterizada por la aparicin
de autodeclarados cientficos, entre los que se encontraba el genio universal, Isaac Newton (1642-
1727). Newton hizo un estudio del color a la edad de 23 aos, y en 1666 desarroll el crculo de color,
que lleva su nombre, y que da una idea acerca de los colores complementarios y de la mezcla aditiva
de colores. Newton se dio cuenta de que algunos colores (magenta, prpura) no podan tener el
carcter de espectrales. Una de sus contribuciones fue la idea de que la luz blanca contiene todas las
longitudes de onda del espectro visible, y lo demostr con experimentos sobre la dispersin de la luz
en prismas de vidrio. George Palmer (1746-1826) fue uno de los primeros cientficos en proponer la
idea de que la visin del color se basa en la mxima sensibilidad de las partculas presentes en la
retina. A Palmer no se le suele reconocer esta idea original, y el crdito de sta es a menudo
errneamente dado a Thomas Young.
Young especul que haba tres tipos diferentes de fotorreceptores sensibles al color en los ojos, que se
correspondan aproximadamente con los colores primarios, rojo, verde y azul, colores estos que
haban sido tiles en la determinacin de la gama de colores visuales mediante la mezcla aditiva del
color. l sostuvo que no era ms que un nmero limitado del nmero infinito de diferentes
partculas presentes en cada punto de la retina para responder a la luz. Esta contribucin clave para
la ciencia de la visin del color pudo haber servido para reafirmar el concepto de Palmer, el de la
sensibilidad espectral.
Hermann von Helmholtz (1821-1894) defendi la idea de que las partculas menores de la retina
podan modificarse en funcin de las que posean mxima sensibilidad. Como resultado, la teora
tricromtica de la visin del color tambin lleg a ser conocida como la teora de Young-Helmholtz.
Sin embargo, influenciado por sus experimentos de la mezcla de color, Helmholtz no poda aceptar la
idea de que podra haber menos de cinco colores primarios, y por lo tanto, no pudo aceptar la teora de
los tres primarios propuestos por Young.
Un contemporneo de Helmholtz, el fsico James Clerk Maxwell (1831-1879), propuso que el color de
los primarios fsicamente puros est destinado a ser subjetivo debido a la complejidad de los procesos
subyacentes. Sostuvo que el ojo es el que crea el color, y su percepcin, la propia experiencia. Su
mayor contribucin a la sensibilidad espectral fue la ltima del siglo xix. De hecho, el trabajo de
Maxwell podra ser considerado como la base de la colorimetra moderna.
Ewald Hering (1834-1918) observ que la teora tricromtica no poda explicar el fenmeno de las
postimgenes de color, es decir, las imgenes de color vistas despus de ver durante un cierto tiempo
y de forma fija otro color (p. ej., rojo despus de verde o amarillo despus de azul). Hering bas su
trabajo en el aspecto subjetivo de la percepcin de los colores, y se pregunt por qu ciertos colores no
podan ser vistos simultneamente, como el azul-amarillo o rojo-verde. Hering propuso que el sistema
visual genera el color mediante seales opuestas (es decir, amarillo-azul, rojo-verde, blanco-negro).
Sin embargo, no fue hasta mucho ms tarde, en el siglo xx, en el que los experimentos le dieron la
razn, pero en aquel momento en el que la propuso, fue vista por muchos como ideada para competir
con la teora tricromtica. Hering consider que ambas teoras pueden ser igualmente vlidas. Ahora
sabemos que estaba en lo cierto, las dos teoras simplemente reflejan procesos de percepcin del color
en diferentes niveles de procesamiento visual.
Experimentos detallados, realizados en la dcada de 1920, mostraron que los primarios RGB (rojo,
verde y azul) mezclados en proporciones adecuadas podan generar todos los colores visuales dentro
de un cierto rango denominado gama, pero que esta gama no poda coincidir con la generada por los
colores del espectro, sobre todo en zona de los verdes. No obstante, si una cierta cantidad de luz roja
se aade al color que se pretende generar, entonces s se pueden crear todos los colores. Los resultados
cuantitativos se expresaron en trminos de valores triestmulo correspondientes a los primarios RGB,
pero era necesario permitir valores negativos de los valores triestmulo de color rojo con el fin de
generar todos los colores. El conjunto de esa terna de valores numricos se conoce como funciones de
mezcla. En 1931 la Comisin Internacional de l'Eclairage (CIE) defini un sistema estndar de
primarios, en el que todos los valores triestmulo seran positivos y en el que todos los colores visibles
pueden ser inequvocamente representados por dos coordenadas de cromaticidad (x, y). Los colores
espectrales formaban una curva similar a la huella de un caballo en el plano (x,y), y que se conoce
como el diagrama de cromaticidad CIE-1931 (fig. 7-1). Hoy da, es la base para la medicin
cuantitativa de color. Sin embargo, no fue hasta 1965 el ao en que se realizaron experimentos
fisiolgicos para medir la absorcin por los diferentes tipos de conos presentes en nuestra retina.
Figura 7-1 Funciones de mezcla (CMF) CIE 1931, , y el correspondiente diagrama de cromaticidad CIE 1931. Vanse
lminas en color.
Sensibilidad espectral, funciones de mezcla y gentica de los pigmentos visuales
Tricromaticidad
La visin est inicialmente limitada por la transduccin de los fotorreceptores sensibles a la luz
presentes en la retina, y, en particular, por su sensibilidad espectral. En la mayora de los observadores
con visin normal del color, hay cuatro clases de fotorreceptores: tres tipos de conos, a los que nos
referimos como conos sensibles a largas, medias y cortas de longitudes de onda (L, M y S), segn la
parte del espectro visible en el que se localiza la mxima sensibilidad, y un solo tipo de
fotorreceptores conocidos como bastones. El conocimiento de las sensibilidades espectrales de los
fotorreceptores es esencial para la comprensin y la modelizacin de la funcin visual. Los bastones,
que son ms sensibles que los conos, son responsables de la visin en condiciones de iluminacin muy
baja, es decir, cuando los fotones son relativamente escasos, mientras que los conos, responsables de
la visin del color, lo son en condiciones de iluminacin medio-alta, que es cuando los fotones son
mucho ms abundantes. En dichas condiciones, los bastones y los conos funcionan por s solos,
independientes y sin interactuar, y son conocidas como visin escotpica, y visin fotpica,
respectivamente. No obstante, hay niveles de iluminacin en donde ambos tipos de fotorreceptores
operan en conjunto, y es en estas condiciones cuando se habla de visin mespica.
Los fotorreceptores son esencialmente contadores de fotones sofisticados, y las seales nerviosas que
transmiten varan segn el nmero de fotones que absorben. Aunque la probabilidad de que un fotn
sea absorbido por un fotorreceptor vara sustancialmente con la longitud de onda (la definicin de su
sensibilidad espectral), el efecto de un fotn absorbido es independiente de la longitud de onda. Por lo
tanto, es imposible decir si un cambio en la seal de salida generada por un fotorreceptor slo se debe
a un cambio en la intensidad de la luz, o debido a un cambio en la longitud de onda. Por tanto, color e
intensidad se confunden, de modo que la seal de salida generada por un fotorreceptor individual es,
curiosamente, acromtica. Por extensin, la visin fotpica normal, que depende de la seal generada
por las tres clases diferentes de fotorreceptores, es tricromtica, o decimos que consiste en un sistema
trivariante.
Funciones de mezcla
Una consecuencia fundamental del comportamiento tricromtico de la visin del color es que los
individuos, con visin normal del color, pueden igualar el color de una luz de prueba (un estmulo
test), de cualquier composicin espectral, con una mezcla de slo tres luces espectrales primarias
diferentes. Debido a este hecho experimental, el color de un estmulo visual puede ser definido slo
por tres variables: la intensidad de tres luces espectrales, especialmente elegidas y denominados
primarios, que igualan el color de dicho estmulo test. La figura 7-2 muestra las funciones de mezcla
(CMF) para los primarios espectrales RGB correspondientes a 645, 526 y 444 nm. Cada CMF define la
cantidad de luz del primario correspondiente que se requiere para igualar a otra luz monocromtica de
igual energa (valor triestmulo). Las CMF se pueden determinar sin ningn conocimiento de las
sensibilidades espectrales de los conos que median la visin del color. La nica restriccin en la
eleccin de los tres primarios es que deben ser independientes, en el sentido de que no puede haber
dos de ellos que igualen al tercero.

Figura 7-2 Las funciones de mezcla RGB, las correspondientes al CIE 1931 y los fundamentales LMS pueden obtenerse unas de
otras a partir de transformaciones lineales. Vanse lminas en color.

Diferentes CMF pueden ser transformadas como combinacin lineal de las correspondientes a otro
conjunto de primarios, o uno formado por primarios imaginarios, como los primarios X, Y y Z
definidos por la CIE en 1931, o bien por los fundamentales L, M y S, que son los primarios
fisiolgicamente relevantes. Los fundamentales LMS (o Grundempfindungen, las sensaciones) son los
primarios imaginarios que nicamente estimulan cada uno de los tres tipos de conos. Para mayor
comodidad, la sensibilidad espectral de los conos se define generalmente en trminos de las CMF
mediante una transformacin lineal, y no a partir de valores experimentales medidos (como los que se
muestran en la figura 7-3). Hay que tener en cuenta que para los primarios R, G y B, parte de los
valores de las CMF son negativos en alguna regin del espectro, lo que indica que se aade intensidad
de ese primario al estmulo test, a fin de poder completar la igualacin con los otros dos primarios
restantes. Esto no viola el principio de trivariancia, sino que simplemente refleja el hecho de que los
primarios reales excitan ms de un tipo de cono.

Figura 7-3 Obtencin de las funciones de mezcla RGB a partir de igualaciones de color de un estmulo test, con tres primarios R,
G y B, en un campo bipartito. A veces, es necesaria la suma al estmulo test de uno de los primarios para conseguir la igualacin
(igualacin inferior). Vanse lminas en color.

Los individuos dicrmatas, que carecen de uno de los tres tipos de conos, pueden igualar los estmulos
test con una mezcla de slo dos primarios, y se dividen en tres clases: protanopes, deuteranopes y
tritanopes, que carecen de conos, L, M, y S, respectivamente. La mayora de las estimaciones de la
sensibilidad espectral de los conos dependen de la utilizacin de individuos dicrmatas en las
igualaciones de color, y la suposicin de que sus restantes sensibilidades espectrales de conos son las
mismas que las que corresponden a un observador normal, lo que se conoce como la hiptesis de
reduccin de Knig. Este enfoque tiene ahora una base mucho ms firme, ya que es posible utilizar la
gentica molecular para seleccionar los dicrmatas que realmente se ajustan a la hiptesis de
reduccin, ya que es importante. Es decir, existen observadores que no son exactamente dicrmatas
sino tricrmatas anmalos, esto es, poseen una sensibilidad espectral correspondiente a los conos L y
M, que es ligeramente diferente a la de un individuo tricrmata normal (protanmalos y
deuteranmalos).
Los individuos monocrmatas, por otra parte, pueden igualar estmulos test con un primario slo. Por
lo que, en principio, pueden faltar dos de los tres tipos de conos (p. ej., conos S, y M, monocrmatas
L) o los tres de ellos (acrmatas completos). Los individuos monocrmatas que slo poseen visin a
travs de los conos S (o cono azul) son particularmente tiles para medir la sensibilidad espectral del
cono S.
Sensibilidad espectral
Desde el establecimiento de la teora tricromtica del color, el objetivo central de la visin del color
ha sido la determinacin de las tres sensibilidades espectrales, , y , de los tres tipos de conos.
Los estudios de la sensibilidad espectral de los conos en humanos han abarcado muchos campos de
investigacin. Aqu nuestro enfoque principal ser a travs de la psicofsica visual, que ofrece la ms
extensa y precisa gama de estudios de la sensibilidad espectral in vivo.
Aunque los fundamentales LMS pueden ser estimados mediante la comparacin de la igualacin
hecha por un observador normal y observador dicromtico, el mtodo ms sencillo consiste en medir
la sensibilidad espectral del cono directamente. Debido a que los conos poseen el mximo de
sensibilidad en diferentes partes del espectro, y su sensibilidad espectral se superpone, evidentemente,
la determinacin experimental de las sensibilidades espectrales refleja la actividad de ms de un tipo
de cono. El aislamiento de la respuesta de un nico tipo de cono en regiones particulares del espectro
requiere de procedimientos especiales, bien para favorecer la respuesta del tipo de cono a estudiar, y
anular la de los otros dos no deseados, o bien se requiere el uso de individuos dicrmatas, o bien de
monocrmatas, que carecen de uno, o dos, de los conos tipos. Un clsico enfoque que se utiliza
actualmente es la adaptacin cromtica selectiva, de tal manera que se presenta un estmulo de
longitud de onda variable en un fondo de mayor tamao, que adapta a una segunda longitud de onda (o
una mezcla de longitudes de onda), con lo que se suprime selectivamente sensibilidades de los dos
tipos de conos no deseados. Los datos obtenidos en individuos normales pueden ser usados para
complementar y verificar los datos de la sensibilidad espectral medida en acrmatas y dicrmatas que
carecen de uno, de dos, o de los tres tipos de conos.
Actualmente, el enfoque de la utilizacin de los datos de color de observadores defectivos del color
tiene una base firme en la gentica molecular. As, pueden medirse directamente las sensibilidades
espectrales de los conos L, suprimiendo la de los conos S, en deuteranopes que carecen de la funcin
del cono M, y la del cono M en protanopes que carecen de la funcin del cono L. La sensibilidad del
cono S es ms fcil de medir en todo el espectro en acrmatas que slo poseen conos tipo S. A pesar
de esto, las sensibilidades espectrales de los conos se definen en trminos de una combinacin lineal
de un conjunto de CMF. Todo lo que se requiere es encontrar esa combinacin en funcin de , y
que mejor se adapte a cada una de las curvas de sensibilidad espectral de cada cono, y permitiendo
tambin ajustes en la densidad ptica del filtrado prerreceptoral, provocado por la densidad ptica del
cristalino y del pigmento macular. Esto permite explicar las diferencias en las densidades pticas
medias entre las diferentes poblaciones (como puede ser la edad, y la raza, muy variable entre
individuos), y tambin las diferencias en el rea de la retina, donde se presenta el estmulo visual
(porque la densidad ptica cambia con la excentricidad retiniana).
Gentica molecular de los pigmentos visuales
La rodopsina en los bastones y las diferentes opsinas presentes en los conos son molculas sensibles a
la luz. stos son los denominados fotopigmentos o pigmentos visuales y se componen de dos partes:
un componente de la protena llamada opsina y el cromforo 11-cis-retinal. Los pigmentos visuales en
humanos comparten el mismo cromforo; sin embargo, las opsinas difieren entre los conos y
bastones, y a su vez, entre los diferentes tipos de conos. El primer paso en la visin es la absorcin de
un fotn, que causa que el 11-cis-retinal sufra un cambio conformal. Las funciones de la protena
opsina son las de una molcula que se activa por el cambio en 11-cis a trans. La opsina activa, a su
vez, desencadena una serie de eventos bioqumicos dentro de los fotorreceptores, que finalmente
resulta en la transmisin de una seal nerviosa. Se cree que todos los pigmentos visuales han
evolucionado a partir de un ancestro comn nico, y que tienen mucho en comn, tanto estructural
como funcionalmente. Los pigmentos visuales son miembros de la superfamilia de la protena G de
receptores acoplados. Otros miembros de esta superfamilia incluyen los receptores para el olor y el
sabor, los receptores de los neurotransmisores y los receptores hormonales.
La gentica molecular de la rodopsina es relativamente simple. La rodopsina es codificada por un gen
en el cromosoma 3, y ese gen se expresa en todos los fotorreceptores. Por el contrario, se ha sabido
desde hace mucho que la organizacin de los genes en el pigmento visual para la visin del color en
humanos tendra que ser lo suficientemente compleja como para dar cabida a la produccin de tres
tipos de opsina en tres clases espectrales de cono. Del estudio de la herencia de la visin defectiva del
color se esperaba que un gen autosmico que codifica la opsina del cono azul, y otros dos genes, que
la codifican para el rojo y para el verde, respectivamente, estuvieran en el cromosoma X. La gentica
molecular de la visin del color ha resultado ser mucho ms compleja de lo que se sospechaba. Esta
complejidad se deriva, en parte, del hecho de que los genes que codifican la opsina en el verde y en el
rojo son adyacentes entre s y son aproximadamente idnticos en un 98%. Parece que, durante la
evolucin humana, debido a su proximidad y la similitud, los genes para el rojo y el verde estn
sujetos a frecuentes recombinaciones. Esto, tal vez, en relacin con la seleccin natural contra
defectos en la visin del color en los seres humanos, ha dado lugar a una gran variabilidad en los
genes que codifican el fotopigmento verde y rojo. La reorganizacin ha incluido la duplicacin de los
genes que codifican el fotopigmento rojo y verde, por lo que la mayora de las personas tienen genes
de pigmento adicionales. Los cromosomas X individuales contienen un nmero variable de genes de
pigmento rojo y verde, dispuestos en una matriz repetidos en tndem. Sin embargo, se ha avanzado
mucho en la comprensin de la relacin entre la visin del color genotipo y fenotipo. Durante los
ltimos aos, el examen de los resultados de la gentica molecular, en combinacin con los de la
fisiologa y la psicofsica, ha provocado una revolucin en nuestra forma de pensar acerca de las bases
biolgicas de la visin del color.
El trabajo sobre las bases biolgicas de la visin del color y la ceguera de color ha proporcionado
numerosos beneficios prcticos. El daltonismo puede servir de modelo para la comprensin de otros
trastornos hereditarios que afectan a la visin. Entender la base de los defectos de la visin del color,
en ltima instancia, puede conducir a un tratamiento, y un objetivo inmediato de los trabajos recientes
es el desarrollo de una prueba de diagnstico gentico para la deteccin de defectos hereditarios en la
visin de los colores y para determinar su tipo y gravedad.
Codificacin del color
Mltiples tipos de conos son una, pero no suficiente, base necesaria para soportar una capacidad de
poseer visin del color. Adems, tambin debe haber una adecuada organizacin del sistema nervioso.
La extraccin de informacin que permite la visin del color se inicia en las redes neuronales de la
retina. Adems de los fotorreceptores, hay otras cuatro grandes clases de clulas nerviosas en la
retina: las clulas bipolares, las ganglionares, las horizontales y las clulas amacrinas. Todas ellas
estn estrechamente organizadas formando redes horizontales y verticales dispuestas a travs del
espesor de la retina, siendo las clulas bipolares y ganglionares las responsables de la va vertical
principal, y los otros dos tipos las responsables de una rica variedad de conexiones organizadas
horizontalmente (fig. 7-4). Cada uno de los cuatro tipos de clulas, a su vez, consta de los subtipos
discretos. En la actualidad, la mayora de estos ltimos no estn bien definidos, tanto estructural como
funcionalmente, pero se cree que con el tiempo ser posible caracterizar hasta 50 tipos distintos de
clulas en la retina de los primates. El propsito principal de las redes formadas por estas clulas es
llevar a cabo las primeras etapas en el procesamiento de la imagen retiniana. Estas tareas incluyen el
anlisis local de las variaciones espaciales y temporales, as como de la regulacin de la sensibilidad
visual.

Figura 7-4 Organizacin de la red neuronal de las clulas encargadas de la transmisin de las seales visuales desde la retina al
cerebro.

Debido a que cada tipo de cono se comporta de forma univariante, ya hemos dicho que la extraccin
de la informacin del color requiere la comparacin de las seales de los tres tipos de conos que
contienen fotopigmentos diferentes. Hay dos vas principales en las que se combina la informacin de
la seal de cada cono en el sistema nervioso: aditiva (espectralmente no oponente) o sustractiva
(espectral oponente). Las clulas del primer tipo de va se encargan de la suma de seales de los conos
L y M (L + M). Debido a que no responden de forma diferencial a diferencias en la longitud de onda,
independientemente de la intensidad relativa, las clulas no pueden transmitir informacin til para la
produccin de la visin del color. Las propiedades en la respuesta de las clulas espectralmente
oponentes se producen por la convergencia de seales excitadoras e inhibidoras de las clulas en el
nervio receptor. Las combinaciones de las seales procedentes de los conos se clasifican en dos grupos
principales: L M y (L + M) S. Los perfiles de respuesta de las clulas oponentes y no oponentes se
muestran en la figura 7-5. Como puede observarse, a diferencia de las clulas no oponentes
espectralmente, las clulas oponentes darn diferentes respuestas, a diferentes longitudes de onda de
la luz, independientemente de las intensidades relativas de los estmulos. De este modo, se puede
transmitir informacin que pueda ser til para generar la visin del color. Con respecto a la
informacin del color, las clulas de salida en la retina (las clulas ganglionares) se clasifican en tres
grupos: las que transmiten la informacin no oponente al sistema nervioso central (L + M), aquellas
que llevan la informacin L M, y aquellas cuyos patrones de respuesta son (M + L ) S. Se sabe
mucho sobre la anatoma de estas clulas y las vas de entrada de estos patrones de respuesta
diferentes.

Figura 7-5 Respuesta de las clulas (mecanismos) oponentes y no oponentes a partir de los fundamentales LMS, en funcin de la
longitud de onda.

Varias propiedades estructurales y funcionales de la retina estn directamente relacionadas con la


calidad de la visin humana del color. Por ejemplo, los conos S estn escasamente distribuidos a
travs de la retina y estn ausentes del todo en la fvea. Una consecuencia es que la informacin de
color que llega desde la seal de conos tipo S se pierde para estmulos de tamao muy pequeo, y
vistos en visin central (es decir, la tricromaticidad da paso a la dicromaticidad en tales condiciones
de visin). Las vas de conexin entre conos L y M tambin varan en la retina. Aunque existe todava
controversia, en general, hay una disminucin en la potencia relativa de las seales oponentes L/M
hacia las partes perifricas de la retina. Esta disminucin se presume que es un factor en la
disminucin gradual de la sensibilidad rojo/verde para los estmulos situados en la retina perifrica.
Por ltimo, debido a las variaciones en los circuitos neuronales, hay diferencias significativas en la
sensibilidad espacial y temporal de los diferentes tipos de clulas de la retina. Una consecuencia de
esto es que nuestra visin del color se hace cada vez ms restringida para las regiones en la escena
visual que son muy pequeas y/o que cambian muy rpidamente. Por lo tanto, la visin humana del
color es tricromtica slo para estmulos relativamente grandes, y poco variables, dando paso a la
visin del color dicromtica tanto en el espacio como en el tiempo, y, finalmente, uno puede perder la
visin del color por completo (es decir, se convierte en monocromtico) para estmulos muy pequeos
y/o de muy rpida evolucin temporal.
Sistema central y color
Los estudios de comportamiento de la visin han dado lugar a una opinin de consenso consistente en
que la visin humana del color puede entenderse mejor como un reflejo del funcionamiento de tres
mecanismos distintos. Estos mecanismos se conciben como la existencia de tres canales paralelos de
informacin en el sistema visual central. Dos de ellos hemos visto que son canales oponentes
reflejando, respectivamente, los antagonismos mutuos de rojo/verde y de amarillo/azul. El tercero es
un canal no oponente que proporciona informacin acromtica (el mecanismo de la luminancia). Las
clulas espectrales del tipo descrito anteriormente se registraron por primera vez hace unos 40 aos,
no en la retina, sino en el NGL, que es una gran estructura de tipo tlamo que sirve como un rely
que est situado en la va visual central entre la retina y la corteza visual. Tras el descubrimiento de
estas clulas se reconoci de inmediato que hay una analoga entre los resultados fisiolgicos y la
concepcin del comportamiento de los mecanismos de color. Por lo tanto, las clulas nerviosas L + M
y las (L + M) S tienen muchas caractersticas que parecen ser como las de los comportamientos
definidos como canales de color rojo/verde y amarillo/azul. Del mismo modo, las clulas L + M
tienen la sensibilidad espectral adecuada, as como muchas otras caractersticas que las hacen aparecer
como las candidatas ideales para servir de base al mecanismo responsable de la codificacin de la
luminancia.
Con el tiempo, sin embargo, un examen ms detallado de las relaciones entre el comportamiento del
modelo estndar y los resultados fisiolgicos ha puesto de manifiesto la falta de correspondencia total
entre los dos, y esto oblig a una reevaluacin de la idea de que las clulas oponentes espectralmente
de la retina y el NGL representan directamente los mecanismos de color mostrados en los
experimentos. La conclusin inevitable es que, aunque las clulas oponentes claramente transmiten la
informacin necesaria para la visin del color, las propiedades de respuesta de estas clulas puede que
no estn directamente relacionadas con muchas caractersticas de la visin humana del color. Esto
significa que debe haber algunas transformaciones adicionales de las seales proporcionadas por las
clulas oponentes, y que dichas transformaciones se supone que tienen lugar en algn lugar de la
corteza visual.
La imagen de cmo se procesa y elabora la informacin de color en la corteza visual es an muy
incompleta. Los investigadores han tratado de entender cmo el color es la informacin codificada por
las neuronas corticales, y han seguido la hiptesis de que el procesamiento de color puede ser
localizado en determinadas regiones de la corteza visual. El anlisis de las propiedades de respuesta
de las clulas corticales se ha seguido con intensidad. Desafortunadamente, los resultados han dado
lugar a opiniones enfrentadas en cuanto a cmo las clulas corticales codifican la informacin de
color. Esto es comprensible puesto que la tarea est lejos de ser simple. Gran parte de la dificultad
surge del hecho de que, si bien las respuestas de las clulas en la retina y en los NGL son slo
moderadamente dependientes de las caractersticas espaciales y temporales de los estmulos, las
respuestas de las clulas corticales estn muy condicionadas por estas propiedades. La consecuencia
es que los estudios que utilizan estmulos con diferentes caractersticas espacio-temporales, a menudo
han llegado a conclusiones muy diferentes sobre la naturaleza de la codificacin del color en la
corteza visual.
Lo que se sabe, tanto de los estudios realizados nicamente en monos y los estudios de imagen del
cerebro humano, es que la respuesta es selectiva de hecho, el color se puede registrar en la corteza
visual primaria (rea V1) y en otros lugares de la corteza estriada. Los estudios tambin dejan claro
que las transformaciones de las respuestas oponentes de las clulas de NGL se producen en la zona V1
y que estas transformaciones surgen, al menos en parte, de la interaccin dinmica entre las clulas
corticales. Por ejemplo, la retroalimentacin en los circuitos neuronales puede ampliar
significativamente las contribuciones de las seales procedentes de los conos S con respecto a las
mismas seales registradas en ms lugares perifricos. Este cambio se acerca ms a la interpretacin
fisiolgica, en consonancia con las medidas psicofsicas de la visin del color. Del mismo modo, se
sabe que al menos en algunas clulas en la zona V1 se combinan las seales de las dos clases de
clulas oponentes del NGL. Esto tambin se acerca a la fisiologa del sistema de codificacin
deducida de los estudios psicofsicos de la visin del color. Aunque las relaciones entre la
codificacin cortical del color y los modelos psicofsicos de codificacin no estn claras, se est
haciendo un avance significativo para su racionalizacin.
Durante aos se ha argumentado que el tratamiento de la informacin del color puede ser localizado
en la corteza visual estriada. A partir de estudios tanto en cerebros de monos como de humanos, las
regiones en la circunvolucin fusiforme y lingual (a veces descrita como la zona V4) han sido
identificadas como de especial importancia para el color. En los humanos, esta zona responde de
manera intensa a la presentacin de estmulos diseados para investigar especficamente la visin del
color, y se ha probado que las clulas en el rea V4 del mono muestran algunas formas de constancia
de color. Pruebas adicionales a la idea de la representacin cortical localizada de color son las
descripciones clnicas de los pacientes que han sufrido una prdida de la visin del color como
resultado de un dao cortical (acromatopsia cerebral). El hecho importante es que, aunque el lugar de
los daos que resultan en la acromatopsia cerebral vara significativamente entre los casos descritos,
muy a menudo incluyen la zona V4.
Anomalas y deficiencias en la visin del color
Es un error comn creer que la ceguera de color rojo/verde no afecta al rendimiento de las tareas
diarias. Un estudio revel que ms del 75% de las personas ciegas al color rojo/verde demostraron
tener dificultades con dichas tareas. Comunes a las quejas cotidianas entre los individuos ciegos de
color se incluyen las dificultades para la navegacin por el gran cdigo de colores presente en la
World Wide Web, la lectura de un cdigo de colores en los mapas, o distinguir las seales de trfico,
por ejemplo.
La diferencia entre la visin del color normal y dicromaticidad es grande. El trmino dicromaticidad
significa, literalmente, dos tonos y se deriva del hecho de que los observadores dicrmatas pueden
igualar cualquier color utilizando mezclas de slo dos primarios. Sin embargo, el trmino dicrmata
tambin es apropiado porque los dicrmatas slo ven dos colores. Para ellos, los objetos son de color
negro, blanco, tonos de gris, o de uno o dos tonos. En contraste, las personas con visin normal del
color (tricrmatas) pueden ver ms de 100 tonalidades diferentes, adems de negro, blanco y gris.
Individuos dicrmatas que confunden rojo con verde tambin confunden todos los colores del espectro
que se encuentren entre ellos, incluso el amarillo, el naranja y el marrn. Ellos ven el azul y el violeta
como el mismo color, el azul, el verde, adems del color blanco o gris. El magenta, y su homlogo
rosa pastel, tambin los ven como de color blanco o gris. La tabla 7-1 muestra la clasificacin de las
diferentes deficiencias congnitas de la visin del color, as como su incidencia en la poblacin.
Tabla 7-1 Tipo de herencia, incidencia y clasificacin de las deficiencias de la visin del color congnitas

TIPO FOTORRECEPTORES ACTIVOS HERENCIA PORCENTAJE


Tricrmata
Normal 3 92 (99,6)
Anmalo
Protn (protanmalo) 3 1 (0,02)
Deutn (deuteranmalo) 3 4,9 (0,38)
Tritn (tritanmalo) 3 Desconocido
Dicrmata Ligado al cromosoma X recesivo
Protn (protanopa) 2 1 (0,02)
Deutn (deuteranopa) 2 1,1 (0,01)
Tritn (tritanopa) 2 Autosmico dominante 0,002 (0,001)
Monocrmata
Bastones 1 0,003 (0,002)
Conos 1 Desconocido
Deficiencias rojo/verde
Existe una serie de individuos que son deficientes en distinto grado de la visin de colores mezcla de
rojo y verde en distintas proporciones. sta es la variedad ms tpica de anomala y afecta a un 8% de
la poblacin masculina, y a un 0,43% de la femenina, pero dentro de ella tambin debemos hacer
varias distinciones. Por una parte, tenemos las deficiencias de tipo protn, y por otra las del tipo
deutn. Ambas pueden presentarse en grado de dicromatopsia, entonces las llamamos protanopa (1%
de los hombres, 0,02% de las mujeres) y deuteranopa (1,1% de los hombres, 0,01% de las mujeres), o
en grado de tricrmata anormal, denominndose protanomala (1% de los hombres y 0,02% de las
mujeres) y deuteranomala (4,9% de los hombres y 0,38% de las mujeres). La diferencia entre ambas
anomalas podramos atribuirla a la falta o menor nmero de receptores de un determinado tipo. Si los
fotorreceptores que faltan son los conos L al individuo se le denomina protanope, y si le falta el
fotorreceptor M, deuteranope. Esta divisin, no obstante, no es del todo cierta ya que, como hemos
visto anteriormente, existen distintos tipos de pigmentos dentro de una misma clase de cono, incluso
existen fotopigmentos hbridos entre dos clases. Debido a este cambio de fotorreceptores, los canales
cromticos sufren variaciones; en concreto, en el caso de los deuteranopes son menos sensibles al
verde y los protanopes son menos sensibles al rojo. Los deuteranopes son de apariencia normal,
mientras que los protanopes son menos sensibles a la cantidad de luz ya que les falta el cono L que
proporciona el doble de seal en el canal acromtico no oponente. Para este tipo de observadores
(dicrmatas rojo/verde), el espectro visible tiene dos tonalidades nicamente: una de longitud de onda
corta y otra de longitud de onda larga.
Deficiencias amarillo/azul
Un segundo nivel de anomalas nos lleva a una en la que los observadores confunden el color azul y el
amarillo. Decimos que es un segundo nivel por su escasa incidencia en la poblacin, alrededor de un
0,003 % para deficiencias congnitas. Este nmero se ve sensiblemente aumentado debido a un
amarilleamiento del cristalino o de los humores, acuoso y vtreo, con la edad, o por desarrollar algn
tipo de enfermedad que afecte al canal cromtico amarillo/azul. Estos observadores se denominan de
tipo tritn y poseen dos grados, igual que los casos anteriores, la tritanomala y la tritanopa, aunque
algunos autores slo reconocen la deficiencia de grado fuerte (0,002% en los hombres y 0,001% en las
mujeres) no habiendo encontrado ningn caso de grado dbil.
Acromatopsia
Es la deficiencia de visin del color ms grave pero con una incidencia en la poblacin slo
ligeramente mayor que la tritanopa, y consiste en una incapacidad total de discriminacin cromtica;
los individuos afectados distinguen slo distintas luminancias. A estos observadores se les llama
monocrmatas y representan un 0,005% de la poblacin.
Deficiencias congnitas. modelo de piantanida
Fue Piantanida quien en 1974 plantea un nuevo modelo de transmisin gentica que enmarcara las
deficiencias de tipo protn y de tipo deutn en distintos loci del cromosoma X. Concretamente en uno
de estos loci est el gen responsable de la generacin del fotopigmento de los conos L, y en otro el de
los conos M. El fotopigmento L en un caso normal se supone que tiene una longitud de onda de
mxima absorcin en 575 nm y el fotopigmento M en 535 nm. Piantanida define seis tipos de
deficiencia rojo/verde, cada una de ellas asociada a la generacin anmala del fotopigmento
correspondiente. Esta clasificacin consiste en suponer tres grados posibles en cada una de las
deficiencias rojo/verde. En los casos extremos las longitudes de onda de mxima absorcin coinciden
con la de generacin normal, de forma que un protanope puede considerarse como un individuo que
carece del fotopigmento L poseyendo slo los pigmentos M y S. Esta teora justificara la existencia
de madres normales que tienen hijos protanopes y deuteranopes ya que ambas anomalas en ella se
compensaran. Tambin concuerda con la concepcin psicofsica de que la visin anmala es un caso
reducido de visin cromtica normal. Queda todava la duda del deficiente amarillo/azul y varios
investigadores han profundizado en ello.
Deficiencias adquiridas
Las personas que a lo largo de su vida han tenido una visin normal de los colores pierden esta
capacidad en grado muy variable debido a varias enfermedades que afectan a la retina, al nervio
ptico, o a la corteza cerebral del lbulo occipital del cerebro, o bien por la accin de frmacos, o
exposicin a productos qumicos. La tabla 7-2 muestra ejemplos de las deficiencias adquiridas del
color por efecto de algunas enfermedades y frmacos. Esas enfermedades podemos clasificarlas en
dos grandes grupos:
Tabla 7-2 Tipo de deficiencias adquiridas por efecto de algunas enfermedades y frmacos

ENFERMEDADES FRMACOS
ROJO-VERDE AZUL-AMARILLO ROJO-VERDE AZUL-AMARILLO AMBOS
Antidiabticos
Neuritis ptica Glaucoma Eritromicina Etanol
orales
Anticonceptivos
Papilitis Diabetes Tuberculoestticos Indometacina
orales
Derivados de la Glucsidos
Atrofia ptica de Leber Desprendimiento de retina
cloroquina cardacos
Lesiones nervio ptico y camino Maculopata relacionada con la Derivados de la
visual edad fenotiazina
Distrofia macular cistoide Coriorretinitis Trimetadiona
DM Stargardt Retinopata serosa central
Ambliopa txica Papiledema

Enfermedades no infecciosas
La enfermedad ms comn del sistema central que afecta a la visin de los colores es la esclerosis
mltiple, que va tambin asociada a una prdida de la visin de las formas. Otra enfermedad de este
tipo es la neuritis ptica, con la correspondiente disminucin en la discriminacin de los colores y las
formas. Las ms corrientes dentro de este grupo son las enfermedades de la sangre (anemias de
diversos tipos) y enfermedades carenciales (de vitamina B1 y neuritis ptica del embarazo). Estas
neuritis pueden estar a veces tambin causadas por algn golpe en la cabeza. Por otro lado, los casos
ms corrientes de defectos cromticos en el centro de la retina estn relacionados con la ambliopa
txica (prdida de agudeza visual) y provienen, fundamentalmente, del abuso del tabaco y del alcohol.
Existen tambin otros agentes txicos que afectan a los elementos transmisores del mecanismo visual
(capa de fibras de la retina, nervio ptico y continuacin) y que se supone que son el origen de la
deficiencia en la discriminacin rojo/verde, en los que no entraremos aqu.
Enfermedades infecciosas
Muestran al principio una disminucin en la discriminacin amarillo/azul. Esta tritanopa adquirida se
distingue de la congnita tan slo por el recuerdo que el individuo posee de sus antiguas sensaciones
de amarillo y azul. A veces slo una pequea rea de la retina es tritanope, siendo el resto normal. Al
ser la ceguera cromtica adquirida slo un sntoma, no se le puede aplicar ninguna terapia especial,
sino que hay que dirigirla hacia la causa de fondo. En este caso, si se ha acertado con el tratamiento, el
retorno a la visin normal pasa generalmente por las mismas etapas, en sentido contrario, por las que
pas al enfermar.
Pruebas de deteccin
En 1837 Seebeck public el primer informe exhaustivo sobre las deficiencias cromticas, elaborando
asimismo el primer test clnico consistente en la presentacin de material coloreado. Sin embargo, la
primera prueba que se comercializ no lo hizo hasta 1877 y fue el test de las lanas de Holmgren,
basada como su propio nombre indica en pequeas madejas de lana de diversos colores. Diez aos
despus, aparecieron las primeras lminas de tipo seudo-isocromtico confeccionadas por Stilling
(fig. 7-6) cuyo uso ha llegado hasta nuestros das con pocas modificaciones. Cabe destacar que el
fundamento terico de este tipo de test no fue descubierto hasta que Pitt, en 1935, consigui
representar las lneas de confusin isocromticas en el diagrama CIE 1931 (fig. 7-7). Hasta ese
momento, los mtodos de validacin de dichas pruebas haban sido simplemente del tipo prueba y
error.

Figura 7-6 Ejemplo de lmina seudoisocromtica propuesta por Stilling.


Figura 7-7 Lneas de confusin en el diagrama de cromaticidad CIE-1931 correspondientes a los observadores dicrmatas: a)
protanope; b) deuteranope; c) tritanope. Vanse lminas en color.

Otro tipo de prueba es el llamado anomaloscopio, ideado por lord Rayleight en 1881, cuya
formulacin de mezcla cromtica en el mbito de la observacin normal ha quedado como prototipo
con la denominacin de ecuacin de Rayleight. Estas experiencias sirvieron a Nagel para desarrollar
en 1907 el primer anomaloscopio, seguido en 1916 por Goethlin. stos son los inicios en las pruebas
de deteccin de anomalas y que, en la actualidad, se pueden dividir en los siguientes apartados.
Seudoisocromticas
El mtodo de confeccin de un test de este tipo comienza con un modelo (puede ser un objeto,
caracteres o caminos) de puntos distribuidos al azar con distintos niveles de grises. Posteriormente
agregamos un modelo igual de puntos pero que slo est definido por variaciones amarillo/azul. Este
modelo puede ser descubierto (visto) por cualquier observador que puede hacer discriminacin del
amarillo/azul. Puesto que la mayora de las personas con deficiencia del rojo/verde podrn hacer
discriminacin del amarillo/azul, ellos podrn ver el modelo de la prueba. A continuacin, agregamos
otro modelo de igual distribucin que est definido por variacin del rojo/verde y que es ms fcil ver
que el modelo definido por variacin de amarillo/azul. Aqu est representado el modelo compuesto
del modelo de brillo al azar y el modelo rojo/verde. Finalmente, agregamos los tres componentes: el
modelo de brillo al azar, el modelo azul/amarillo y el modelo del rojo/verde.
En el siguiente ejemplo hemos utilizado una lmina del test de Ishihara (fig. 7-8), probablemente el
test seudoisocromtico ms extendido. Los observadores con deficiencia de rojo/verde no podrn ver
el modelo rojo/verde y slo basarn su contestacin en el modelo amarillo/azul. Los observadores
normales vern el amarillo/azul y el modelo rojo/verde. Debido a que el modelo rojo/verde es ms
fuerte que el modelo amarillo/azul, el observador normal basar su juicio en el modelo rojo/verde y
ver el nmero 6. Otros test de este tipo incluyen, el American Optical, AO, Hardy-Ryand-Rittler, el
Dvorine, o el Tokyo Medical College.
Figura 7-8 Ejemplo de lminas seudoisocromticas del test de Ishihara: a) basada en un carcter; b) basada en un camino.

Pruebas de ordenacin
Como su propio nombre indica, consisten en la clasificacin secuencial de sus elementos de color
constituyentes en funcin de su tono o saturacin. Los modelos ms extendidos son el FM100-Hue
(fig. 7-9) y el Dichotomous de Farnsworth y Munsell (1943) y a los que, posteriormente, se ha unido
una versin reducida del primero 15-Hue y otra versin del mismo, el desaturado D-15 (fig. 7-10). El
test FM100-Hue, editado en 1943, es un test de discriminacin de color constituido por 8 cpsulas de
referencia y 85 cpsulas para ser manipuladas, coloreadas con colores pertenecientes a la escala de
Munsell, de modo que entre dos colores vecinos exista una variacin en su tono pero manteniendo
iguales sus luminancias y saturaciones. Los colores seleccionados hasta completar las 85 cpsulas
fueron elegidos para que se distribuyesen a lo largo de una circunferencia en el diagrama cromtico de
escala uniforme (UCSD) de Farnsworth.

Figura 7-9 Test de ordenacin FM100-Hue.


Figura 7-10 Test de ordenacin D-15 desaturado.

Anomaloscopios
Este dispositivo es esencialmente un colormetro que produce un par metmero a partir de la mezcla
de dos colores espectrales puros de proporciones variables para igualar otro de referencia sobre un
campo bipartito. En su concepcin original, los dos colores a mezclar eran rojo (670 nm) y verde
(545 nm) y el color a igualar era amarillo (589 nm). Sin embargo, no se comercializ hasta 1907,
cuando Nagel elabor el primer anomaloscopio haciendo uso de la ecuacin de Rayleigh referida,
denominndolo anomaloscopio Nagel Modelo I (fig. 7-11) ya que posteriormente realiz otro, el
anomaloscopio Nagel Modelo II, para detectar la deficiencia tritn, y la mezcla se produce entre un
color violeta (470 nm) y un azul-verdoso (517 nm) para igualar el azul estndar (490 nm).

Figura 7-11 Anomaloscopio de Nagel I. En la parte inferior derecha se indica el campo de igualacin observado.

La metodologa de trabajo puede variar segn el modelo y objetivo de la prueba. El observador puede
ser quien manipule el aparato eligiendo las proporciones de colores de la mezcla o puede limitarse a
contestar si los ve iguales o no ante preguntas del operador. Algunos observadores slo admiten un
ajuste entre los colores de la ecuacin; en cambio, otros aceptan varios puntos de igualacin cromtica
tomndose entonces el punto de igualacin medio. Estos datos se pueden representar grficamente
determinando el cociente de anomala, que son las cantidades relativas de primarios mezclados para
lograr la igualacin, y los parmetros estadsticos: el punto de igualacin medio y la desviacin tpica
para los observadores examinados.
El cociente de anomala sirve para la determinacin del tipo de anomala y los parmetros estadsticos
para su gradacin en tres niveles: dicrmata, anmalo extremo y anmalo. Ms concretamente, el
observador que necesita ms color verde de lo normal para igualar el amarillo se dice que es un
observador deuteranmalo y el que requiere ms color rojo, protanmalo. Cuando el observador da por
vlida cualquier mezcla de rojo y verde, siempre y cuando la luminancia total sea constante, ser
denominado dicrmata. En este caso, para distinguir si es protanope o deuteranope es necesario hacer
pruebas con objeto de comprobar la sensibilidad a la luz, de forma que el protanope es quien posee
menor sensibilidad a la luz como puede comprobarse en las curvas de eficiencia luminosa.
Otros anomaloscopios existentes son el de Pickford-Nicholson (fig. 7-12), el de Neitz, el Kampemeter,
o el Spectrum Color Vision Meter 172.

Figura 7-12 Anomaloscopio de Pickford-Nicholson. Obsrvese el campo bipartito utilizado para la igualacin.

Pruebas especficas
Existen test diseados especficamente para probar aptitudes ante una posible tarea o trabajo
especfico y que no buscan determinar y clasificar una anomala sino simplemente verificar la validez
de observadores capaces de cumplir satisfactoriamente su contenido profesional. Por ejemplo, a nadie
le resultara grato saber mientras viaja en avin para pasar sus vacaciones que los controladores areos
del pas de destino no pasan ninguna prueba de visin del color, teniendo en cuenta que los monitores
donde se representan las rutas utilizan un cdigo de color para significar las distintas alturas de vuelo.
O que en el laboratorio donde nos hacemos nuestras analticas, el analista encargado de dar un valor
de glucosa segn el color que presenta una tira reactiva es daltnico y nadie se molest en hacerle un
test de deteccin de anomalas antes de contratarlo. La variedad de test de este tipo dificulta su
clasificacin, aun as podemos distinguir dos categoras:
Test de linterna (lantern)
Se le presentan al observador luces coloreadas, generalmente de pequeo tamao y situadas a gran
distancia, que debe nombrar. Suelen utilizarse para seleccionar personal para la marina, aviacin o
ferrocarril (el ms accesible y empleado es el Falant, Farnsworth lantern).
Test de denominacin de objetos codificados en color
Requieren el conocimiento del observador de colores codificadores de informacin en algunos
objetos.
Pruebas genticas?
Las placas seudoisocromticas son las pruebas ms utilizadas para defectos de la visin del color. De
stos, las pruebas de Ishihara para la deficiencia de color se han convertido en un estndar. La fuerza
relativa que una prueba gentica podra ofrecer se puede ilustrar mediante la comparacin de cmo
esta prueba se puede ejecutar en comparacin con las pruebas de Ishihara. Hay, por lo menos, tres
funciones de diagnstico que una prueba de visin de deficiencia de color debe realizar. En primer
lugar, debe ser capaz de discriminar a las personas con visin normal del color de los que tienen
defectos de visin del color. Tambin se debe distinguir entre los defectos deutn y protn, y los
defectos congnitos de los adquiridos. Las pruebas de Ishihara no cumplen satisfactoriamente con
ninguna de estas funciones de diagnstico. Casi la mitad de las personas que tienen visin normal
cometen errores en las pruebas de Ishihara. Por lo tanto, distinguir entre el color y defectos de la
visin normal requiere juicios acerca de si el nmero y tipos de errores constituyen realmente un
defecto de la visin del color.
Las diferencias en las instrucciones dadas por el examinador, las diferencias en iluminacin y las
ligeras diferencias en la reproduccin del color en las ediciones de pruebas impresas afectan al
nmero de malas interpretaciones que se pueden permitir al tener en cuenta que una persona tenga la
visin de color normal. Lo que esto significa en la prctica es que la prueba para detectar con
precisin defectos en la visin del color se puede utilizar, pero slo cuando se administra por un
mdico experimentado y bien informado. Los diseos de los nmeros de la prueba en el test de
Ishihara, e incluso las placas con caminos destinados a la evaluacin de los adultos que no pueden
hablar, son difciles para los nios y, por lo tanto, la prueba no es eficaz para detectar defectos de la
visin del color en los nios menores de 7-8 aos. Por ltimo, las pruebas de Ishihara no pueden
distinguir entre las deficiencias adquiridas y congnitas de la visin del color.
En resumen, para el futuro inmediato, teniendo en cuenta el estado actual de conocimiento, tal vez la
mejor prueba para detectar efectos de la visin del color sera una combinacin de gentica y pruebas
visuales. El componente visual puede ser simple, de modo que sera conveniente para el uso con nios
pequeos. Un grupo de pruebas genticas sera utilizado para proporcionar la confirmacin de un
defecto congnito y para proporcionar informacin sobre el tipo y la gravedad del defecto. Los
resultados de esta prueba sin precedentes y combinada seran determinantes en la deteccin y
tipificacin de las deficiencias en la visin del color

Bibliografa
In: (Editors: Gegenfurtner, K.R.; Sharpe, L.T.) Color Vision: From Genes to Perception (1999)
Cambridge University Press, Cambridge.
Kaiser, P.K.; Boynton, R.M., Human Color Vision. (1996) Optical Society of America, Washington.
In: (Editors: Mollon, J.D.; Pokorny, J.; Knoblauch) Normal & Defective Color Vision (2006) Oxford
University Press, Oxford.
In: (Editors: Pokorny, J.; Smith, V.C.; Verriest, G.; Pinckers, A.J.L.G.) Congenital and Acquired Color
Vision Defects (1979) Grune and Stratton, Nueva York.
In: (Editor: Schanda, J.) Colorimetry (2007) John Wiley & Sons, New York.
In: (Editor: Shevell SK) The Science of Color (2003) Elsevier, Oxford.
Wyszecki, G.; Stiles, W.S., Color Science Concepts and Methods, Quantitative Data and Formulae.
2. ed. (1982) John Wiley and Sons, Nueva York.
Enlaces web de inters
www.vischeck.com
www-cvrl.ucsd.edu
www.webvision.med.utah.edu
www.cie.co.at
mscl.rit.edu
www.brucelindbloom.com
www.testingcolorvision.com

Autoevaluacin
1. La doble naturaleza de la retina se refiere a:
La doble naturaleza de la retina se refiere a:
a. La capacidad de la retina de sumar tanto temporal como espacialmente.
b. El centro de la envolvente en la organizacin de los campos receptivos de las clulas
ganglionares.
c. Los conos L y M, que se encuentran en la fvea.
d. Los sistemas de la visin escotpica y fotpica que se extienden sobre una gran variedad de
rangos de iluminacin.
e. a y c.
Correcta: d. Nuestra retina, como detector de radiacin, tiene la formidable capacidad de adaptarse
a diferentes niveles de iluminacin. Tpicamente hay dos niveles: el nivel fotpico de alta
luminancia, y el escotpico, de muy baja luminancia. Adems de estos dos niveles de iluminacin,
la retina posee un comportamiento en la deteccin de estmulos desde el punto de vista espacial y
temporal, diferentes, exhibiendo, de alguna manera, dos naturalezas.
2. La retina humana es capaz de discriminar color, porque:
a. Cada cono contiene tres tipos de fotopigmento.
b. El pigmento elorolable detecta slo el rojo, el clorolable slo detecta verde, y el cianolable
slo detecta el azul.
c. Cada uno de los conos rojo, verde y azul contiene un pigmento sensible a una longitud de onda
diferente.
d. Los conos L, M y S son cada uno sensibles a un rango diferente de longitudes de onda.
e. a y c.
Correcta: d. La existencia de fotopigmentos que cubren su sensibilidad en un rango amplio del
espectro es lo que hace que diferentes niveles de sensibilidad en la deteccin de estmulos
luminosos puedan procesarse posteriormente por mecanismos neurolgicos de adicin y sustraccin
para generar el color percibido.
3. La teora tricromtica de la visin del color:
a. Establece que la visin humana del color se basa en tres tipos de conos, cada uno con un
pigmento diferente que tiene un espectro de absorcin diferente.
b. Establece tres mecanismos oponentes al color.
c. Es consistente con la observacin de que los observadores tricrmatas normales requieren tres
primarios para combinar con cualquier color.
d. Slo c.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: a. La teora tricromtica del color es el primer estado en la percepcin del color, y se basa
en la existencia de tres fotorreceptores del color diferentes que generan una seal independiente de
la longitud de onda de la radiacin que le llega, para, posteriormente, con la teora oponente del
color, a travs de los mecanismos cromticos oponentes y acromtico, generar el color percibido.
4. Cuando la mezcla de color rojo de 670 nm, y 546 nm de luz verde, para que iguale uno amarillo
de 590 nm, cul de los siguientes observadores defectivos al color requiere ms rojo de lo normal
para obtener una coincidencia satisfactoria?
a. Protanope.
b. Deuteranope.
c. Tritanope.
d. Tricrmata protanmalo.
e. Tricrmata deuteranmalo.
Correcta: d. Los protanopes tienen la sensibilidad al fotopigmento rojo ligeramente desplazada a
cortas longitudes de onda, en consecuencia la sensibilidad para el estmulo de 670 nm es ms baja
que para un observador normal, y necesita ms cantidad de seal para alcanzar la igualacin. Por
tanto, necesita ms luminancia de 670 nm.
5. La herencia de la deficiencia congnita de color rojo-verde es:
a. Autosmica recesiva.
b. Autosmica dominante.
c. Recesiva ligada al sexo.
d. Ligada al sexo dominante.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: c. Los estudios genticos referentes a las deficiencias congnitas heredadas demuestran
que la deficiencia rojo-verde est ligada al cromosoma X, luego ligada al sexo.
6. Entre los siguientes defectos hereditarios del color, cul es el ms comn?
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
d. Protanomala.
e. Deuteranomala.
Correcta: e. Los diferentes estudios en la poblacin demuestran que el porcentaje ms alto de
anomalas y defectos heredados en la visin del color corresponde a la deuteranomala, con un
4,9%.
7. Un dicrmata:
a Puede igualar cualquier estmulo con dos primarios diferentes en dos campos bipartitos.
b Puede igualar cualquier estmulo con tres primarios en dos campos bipartitos.
c Se comportar como un monocrmata en un cierto rango espectral.
d Puede igualar cualquier estmulo con un nmero cualquiera de primarios en dos campos
bipartitos.
e Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. Un dicrmata slo posee dos fotopigmentos y, por tanto, puede hacer igualaciones de
color con cualquier nmero de primarios, pero slo distinguir dos tonos y escalas de grises.
8. La iluminacin utilizada para los ensayos clnicos en la visin del color no es importante porque:
a. Los colores son metmeros.
b. Las pruebas estn diseadas para utilizarse con cualquier fuente luminosa de color.
c. La prueba no necesita ninguna iluminacin.
d. Cualquier otra fuente luminosa estimular el sistema fotpico.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: e. La percepcin del color se ve afectada por la composicin espectral de la iluminacin
de los objetos o superficies. Los test impresos de color tienen muestras cuya cromaticidad se ve
afectada por la luz que los ilumina y, por tanto, podra variar el color de la muestra que pretende
producir el efecto que ayude a la deteccin de la anomala en la visin del color.
9. En la tritanomala, los tres tipos de conos estn presentes pero en la deuteranomala, el cono M
espectro pigmento se desplaza hacia longitudes de onda ______________ y en la protanomala, el
cono L espectro pigmento se desplaza hacia longitudes de onda ______________.
a. Ms corto, ms largo.
b. Ms corto, ms corto.
c. Ms largo, ms corto.
d. Ms largo, ms largo.
e. Medias, medias.
Correcta: c. Debido a mutaciones y recombinaciones de los genes que codifican el fotopigmento
rojo y/o verde en los observadores normales en la visin del color, se producen variaciones en el
mximo de sensibilidad de los fotopigmentos L y M, de tal manera que es posible la generacin de
un fotopigmento M cuyo mximo se desplaza a longitudes de onda mayores y da lugar a la
deuteranomala, mientras que si el fotopigmento L desplaza su mximo de sensibilidad a longitudes
de onda menores hablamos de protanomala.
10. Los valores triestmulo:
a. Son las coordenadas (x, y) de una longitud de onda dominante en el diagrama CIE 1931.
b. Se basan en un sistema de tres colores primarios imaginarios.
c. Siempre se suma a un valor de 1,0.
d. Describen las cantidades relativas de los primarios requeridos para igualar una determinada
longitud de onda.
e. a y c.
Correcta: d. Por definicin de valores triestmulo.
11. El diagrama de cromaticidad CIE:
a. Ayuda a calcular la longitud de onda dominante que resulta de una mezcla de dos longitudes de
onda monocromticas.
b. Localiza el color complementario para cualquier longitud de onda mediante el trazado a lo
largo del permetro.
c. Especifica cualquier color fsicamente realizable en trminos de tres primarios imaginarios.
d. Todas las anteriores.
e. a y c.
Correcta: c. Si tenemos especificados los valores triestmulo de un color en un sistema de
representacin CIE, el diagrama de cromaticidad especifica en un plano el color medido. Puesto que
los valores triestmulo dependen de los primarios escogidos, todos los colores realizables pueden
igualarse con esos tres primarios, obtener sus valores triestmulo y calcular sus coordenadas de
cromaticidad.
12. Las lneas de color confusin en el diagrama de cromaticidad CIE dan informacin sobre los
colores que parecen ser los mismos para un:
a. Monocrmata.
b. Dicrmata.
c. Tricrmata.
d. Deuteranope slo.
e. Protanope slo.
Correcta: b. Puesto que las lneas de confusin en el diagrama cromtico especifican los colores que
son iguales para un observador, es porque no necesita otro primario para igualar dichos colores, por
tanto, el observador es dicrmata.
13. Las mujeres:
a. Nunca pueden tener una anomala del color hereditaria.
b. Nunca pueden tener una anomala adquirida del color.
c. En casos muy raros pueden tener una anomala del color.
d. b y c.
e. Estudian menos que los hombres.
Correcta: c. Las deficiencias de color heredadas estn ligadas al cromosoma X, luego las mujeres, al
estar caracterizadas por poseer una pareja XX, el otro cromosoma X puede compensar la anomala,
aunque ser portadora por poseer uno que tiene la anomala. Para que una mujer padezca anomala
en la visin del color, ambos cromosomas deben poseer el defecto y, por tanto, que su padre y
madre lo padezcan, lo cual es raro.
14. Cul de las siguientes opciones caracterizan los test de las lminas seudoisocromticas?
a. Rpido.
b. Fcil.
c. Las pruebas de tritanopa, protanopa, deuteranopa.
d. De alta sensibilidad.
e. a y b.
Correcta: e. Por eliminacin, las pruebas de lminas seudoisocromticas se caracterizan por ser
rpidas y fciles. Estn diseadas para detectar anomalas de la visin del color del tipo rojo-verde.
15. Cul de las siguientes pruebas de visin del color sera ms til en la deteccin de una
anomala de color que fuese causada por una enfermedad o toxicidad?
a. La mayora placas seudoisocromticas.
b. La prueba con el test D-15 saturado.
c. La prueba con el test D-15 desaturado.
d. Todas menos a.
e. Con el test FM-100 Hue.
Correcta: a. Dado que las deficiencias de color adquiridas suelen ser del tipo tritn, las placas
seudoisocromticas no son las tiles.
16. Un paciente con el anomaloscopio Nagel asigna que el campo de la mezcla de verde puro y el
campo de prueba de color amarillo tienen una luminancia normal. El diagnstico es:
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
d. Protanomala.
e. Deuteranomala.
Correcta: a. Ya que el campo amarillo lo iguala con slo verde, y no utiliza el rojo para nada, el
observador es deuteranope. No posee fotopigmento L.
17. La teora de los colores oponentes sostiene que:
a. Una entrada de los conos L y M se combinan para hacer un canal oponente rojo-verde.
b. La teora oponente y la teora tricromtica se excluyen mutuamente.
c. La entrada a los conos L y M se combinan con el aporte de los conos S para formar un canal
oponente amarillo-azul.
d. a y c.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: d. La teora de colores oponentes establece la existencia de dos mecanismos cromticos
oponentes y uno no oponente acromtico. Los dos mecanismos oponentes cromticos son el rojo-
verde, mediante la sustraccin de las seales de los conos L y M, y el amarillo-azul que primero
combina las seales de los conos L y M, para sustraerla al de los conos S.
18. Segn la grfica de la respuesta neuronal de los dos canales oponentes de color en funcin de la
longitud de onda de un estmulo monocromtico, cul de las siguientes opciones describe mejor la
respuesta neuronal en estos sistemas cuando el estmulo es monocromtico de 600 nm?
a. Excitacin fuerte del canal RG, pero inhibicin del canal YB.
b. Excitacin fuerte del canal YB, pero inhibicin del canal RG.
c. La inhibicin de los canales RG y de luminancia.
d. La excitacin de ambos canales RG e YB.
e. Slo a.
Correcta: d. Basta con ver la figura 7-5 del captulo y la respuesta de los mecanismos para la
longitud de onda referida. Se observa que para ambos la respuesta es excitadora.
19. Los resultados de la prueba con el test D-15 con un tritanope (muy raro) se muestran en la
siguiente figura. Cul es la base para las lneas de referencia protn, deutn y tritn que aparecen
en la figura?

a. Cada lnea se extiende entre los puntos neutros para cada anomala del color en particular.
b. Cada lnea est inclinada en un ngulo que es igual a la tangente de x / y, siendo x e y las
coordenadas de cromaticidad de esa anomala.
c. Las lneas de referencia varan de persona a persona y debe ser calibrado antes de cada prueba.
d. Las lneas se basan en las lneas de confusin de color para cada tipo de anomala.
e. a y d.
Correcta: d. Estas lneas indican la direccin en las que el individuo cambiara la ordenacin de los
colores del test atendiendo a su anomala. En este caso, un tritanope, entre la muestra 7 y 8, sita la
15 indicando la presencia de la anomala tritn.
20. Cul de las siguientes afirmaciones sobre los conos S es o son ciertas?
a. Un nombre ms adecuado para ellos es conos azules, ya que slo absorben la luz azul.
b. Normalmente estn ausentes en la fvea.
c. Contienen un fotopigmento conocido como elorolable.
d. Son ms sensibles que los conos M o L a 555 nm.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: b. Por eliminacin, puesto que las respuesta a) es incompleta, y c), d) y e) son incorrectas.
21. Las personas con visin normal del color son:
a. Monocrmatas en toda la gama de luz visible.
b. Dicrmatas en toda la gama de luz visible.
c. Tricrmatas en toda la gama de luz visible.
d. Cualquier tricrmata, y que adems parezca dicrmata en una determinada parte del espectro
considerado.
e. Un mito.
Correcta: d. Son aquellas personas que pueden igualar cualquier color con tres primarios. Pero
igualan todos los colores espectrales entre el verde y el rojo (entre los 550 y los 780 nm) con slo
dos primarios, por lo que tienen un comportamiento tritanope en ese rango del espectro.
22. Suponga que desea determinar la fraccin de conos S, M y L en una zona de la retina. Para ello,
usa una cmara de fondo de ojo sofisticada con la que obtiene imgenes donde los conos
individuales son claramente visibles. Teniendo en cuenta los espectros de absorcin relativa de los
conos y el sistema de iluminacin de la cmara que utiliza luz monocromtica de 600 nm, debe
observar que:
a. Los conos S seran ms brillantes y los conos L seran los ms oscuros.
b. Los conos S seran ms oscuros y los conos L se observaran ms brillantes.
c. Los conos S seran ms brillantes y los conos M seran ms oscuros.
d. Los conos S seran ms oscuros y los conos M seran ms brillantes.
e. a y c.
Correcta: e. Teniendo en cuenta las curvas de sensibilidad de los fotopigmentos a la longitud de
onda de 600 nm, los que prcticamente no absorben luz son los conos S, y por tanto la reflejan,
despus los M y, por ltimo, los L, que casi absorben toda y no reflejan nada.
23. Cul de las siguientes opciones no es cierta acerca de la teora oponente de color?
a. Los canales oponentes del color muestran algunas longitudes de onda de excitacin y para las
dems de inhibicin.
b. La investigacin indica que los canales espectrales oponentes amarillo-azul y rojo-verde, as
como un canal de luminancia no oponente, existen en la visin humana.
c. a y b.
d. Los cientficos modernos han abandonado la teora tricromtica a favor de la teora del color
contrario.
e. Slo d.
Correcta: d. Todo lo contrario: hoy da, se admite que en un primer estado la luz se absorbe por tres
fotopigmentos (teora tricromtica), para que posteriormente la seal generada por ellos se combine
neurolgicamente para generar dos seales cromticas oponentes y una acromtica (teora
oponente).
24. El paciente menciona que la luz roja de un semforo siempre parece tan dbil que no puede
decir si est encendido o apagado. Con cul de las anomalas siguientes se relaciona ms este
sntoma?:
a. Protanopa.
b. Deuteranopa.
c. Tritanopa.
d. Tetartanopa.
e. Tritanomala.
Correcta: a. Teniendo en cuenta que prcticamente no ve el rojo, indica que el fotopigmento L no lo
tiene.
25. De entre ellos, complete la anomala que mejor se adapte a las descripciones que figuran a
continuacin:
a. Falta el pigmento del cono S.
b. Falta el pigmento del cono M.
c. Falta el pigmento del cono L.
d. Anomala del pigmento del cono M.
e. Anomala del pigmento del cono L.
Respuestas: a. tritanope; b. deuteranope; c. protanope; d. deuteranmalo; e. protanmalo.
26. El punto neutro del protanope es:
a. La longitud de onda que parece no tener color.
b. Cerca de 600 nm.
c. 570 nm amarillo.
d. Un color imaginario.
e. No existe tal definicin.
Correcta: a. Es la longitud de onda que posee la misma cromaticidad que el color blanco de un
individuo normal, para un protanope est cerca de los 494 nm, pero depende exactamente de la
composicin espectral de la luz blanca.
Captulo 8. Estereopsis
Teresa Ferrer Blasco and David Madrid Costa
ndice
Definicin
Factores que afectan a la estereopsis
Pistas monoculares primarias
Pistas monoculares secundarias
Perspectiva geomtrica
Difusin atmosfrica
Superposicin de imgenes
Distribucin de luces y sombras
Tamao aparente del objeto y constancia del tamao
Gradiente de texturas
Paralaje de movimiento
Mtodos de medida de la agudeza visual estereoscpica
Test reales
Mtodo de Howard-Dolman
Test de Frisby
Test de Lang
Test del puntero y la cnula
Test polarizados
Test de Titmus
Test de Randot
Test de Random Dot E
Test rojo-verde
Test de TNO
Diferencias entre los test
Procedimiento clnico
Implicaciones clnicas
Bibliografa
Definicin
En este captulo vamos a desarrollar el concepto de estereopsis. La importancia de dicho concepto en
el examen visual rutinario viene argumentada por el hecho de que muchas anomalas visuales van
acompaadas de una estereopsis alterada. Una de las alteraciones ms importantes que pueden
detectarse con la evaluacin de la estereopsis es la ambliopa. La deteccin temprana es fundamental
para su tratamiento puesto que cuanto ms temprana sea la deteccin, mejor pronstico existir en su
tratamiento. Sin embargo, tal y como veremos en el desarrollo del captulo, existen diferentes
mtodos para su medida, los cuales pueden dar resultados diferentes y, por tanto, debemos tenerlos en
cuenta en su anlisis.
Empezaremos definiendo la visin estereoscpica como la visin que resulta de la capacidad del
sistema visual de obtener informacin de la posicin en profundidad de los objetos a partir de la
disparidad binocular. El sistema visual es capaz tanto de obtener una impresin visual nica de su
entorno, mediante el proceso de fusin binocular, (v. captulo 4) a partir de las dos imgenes
retinianas, como de compararlas para computar distancias, espesores, profundidades y dimensiones a
partir de la informacin de disparidad binocular. Si bien la estereopsis es un concepto elusivo para el
propio individuo (es muy difcil ser consciente del proceso de estereopsis), es relativamente sencillo
de medir mediante la agudeza visual estereoscpica (AVE o estereoagudeza), que se define como el
umbral de discriminacin de profundidad expresado angularmente, es decir, la mnima disparidad
binocular que puede percibir un observador. Si consideramos dos puntos P y Q, situados a distancias l
y l + l de un observador con distancia interpupilar DIP, la disparidad binocular () entre estos dos
objetos ser:

Por lo que la AVE ser:

(8.1)
Es decir, el valor mnimo de disparidad binocular coincidir con la mnima distancia l que tenemos
que separar dos objetos para verlos separados en profundidad.
Debemos hacer hincapi en la definicin de AVE y su equivalente en visin monocular, la agudeza
visual, ya que corresponden a conceptos diferentes. Si consideramos que la AVE es el mnimo ngulo
resoluble que da lugar a percepcin estereoscpica, su equivalencia sera con la inversa de la agudeza
visual. Generalmente, se define precisin estereoscpica como la inversa de la AVE:

El valor promedio detectado por la mayora de la poblacin oscila entre 10 y 30 pudindose


considerar normales valores de hasta 40. En el apartado final del captulo abordaremos la
interpretacin clnica de la medida de la AVE y los valores normativos en diferentes poblaciones. Hay
que considerar que cuanto ms bajo es el valor de la estereoagudeza, mejor es la capacidad
estereoscpica, ya que la disparidad binocular que puede ser detectada es menor. En un mismo
observador, la AVE puede variar, puesto que est afectada por factores como la iluminacin o el
contraste de los objetos. Vara tambin en funcin de la zona retiniana evaluada, siendo mejor en la
zona macular (rea fusional de Panum) y ms grosera a nivel perifrico (entorno a los 70), variando
incluso si el objeto es mvil o fijo.
Factores que afectan a la estereopsis
Es evidente que con un nico ojo podemos tener una visin de profundidad que nunca ser tan buena
como la obtenida binocularmente. Esta percepcin espacial de profundidad monocular se consigue por
la evaluacin de informacin puramente bidimensional, a partir de determinados aspectos que pueden
tener origen fisiolgico o aprendido por la experiencia que se denominan pistas monoculares. Se
conocen como pistas monoculares primarias aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica,
mientras que reciben el nombre de pistas monoculares secundarias las que se derivan de la
informacin aprendida por la experiencia.
Pistas monoculares primarias
Los principales factores fisiolgicos que posibilitan la obtencin de informacin de profundidad son
la acomodacin y la convergencia. En el primer caso, el esfuerzo acomodativo ante un estmulo
acomodativo determinado es una potente pista de profundidad, as como la propia borrosidad que
estimula la acomodacin. De igual manera, la diferencia de esfuerzo vergencial entre dos puntos
tambin es una buena medida de distancias entre objetos, en este caso relativas. Debido a la relacin
fisiolgica entre ambos parmetros, la mejor manera de estimar distancias es cuando actan de forma
conjunta. Foley y Richards1 desarrollaron una experiencia en la que presentaban un objeto por delante
de una pantalla y se peda al observador que estimase la distancia entre el objeto y la pantalla. Dicha
experiencia se realiz de dos formas: en una se le permita al observador mover los ojos, entonces los
resultados obtenidos mostraron una muy buena correlacin entre la distancia real y la percibida; pero
en la otra, no se le permiti moverlos, siendo entonces cuando los resultados slo fueron aceptables si
el objeto estaba muy prximo a la pantalla.
La acomodacin es un factor que aun hoy en da est sometido a estudio puesto que resulta muy difcil
su examen sin que entre en juego la convergencia.
Pistas monoculares secundarias
Las pistas monoculares que vamos a desarrollar a continuacin ya no estn relacionadas con la
fisiologa ocular sino que estn vinculadas a la informacin aprendida por parte del individuo.
Perspectiva geomtrica
La imagen de lneas paralelas que parecen converger en el horizonte produce en cualquier observador
la sensacin de profundidad. Si dos objetos del mismo tamao estn en la misma horizontal parecer
ms cercano al observador aquel que se encuentre ms alejado del punto de fijacin (fig. 8-1).

Figura 8-1 Perspectiva geomtrica.

Difusin atmosfrica
La densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va distorsionando y
emborronando (fig. 8-2). Adems, la atmsfera desva la luz en funcin de la longitud de onda siendo
la del azul la ms desviada, por eso, adems de distorsionarse un objeto que se aleja, tambin tiende a
azularse.

Figura 8-2 Difusin atmosfrica. En el dibujo presentado podemos observar que el crculo difuminado parece estar en un plano
ms alejado que el otro.

Superposicin de imgenes
Un objeto que solape a otro en el campo visual se interpreta como que est por delante de ste. Tal y
como se puede apreciar en la figura 8-3, cuando las imgenes estn una al lado de la otra no tenemos
ningn tipo de informacin de distancias, pero en el momento que solapa una a la otra, el observador
percibe que la estrella est por delante del cuadrado. Esto quiere decir que al producirse el
solapamiento se asigna rpidamente una informacin de profundidad relativa entre ellos, que al ser
combinada con otras pistas, hace ms fuerte la sensacin de profundidad.

Figura 8-3 Superposicin de imgenes.

Distribucin de luces y sombras


Cualquier objeto no transparente y con volumen proyecta sombras que dependen de la posicin de la
fuente de luz (fig. 8-4). Es una informacin muy til puesto que en funcin de la localizacin de las
sombras situaremos el foco de luz y, con ello, recibimos la informacin de posicin de los objetos.

Figura 8-4 Distribucin de luces y sombras.

Tamao aparente del objeto y constancia del tamao


Un objeto, a medida que se va alejando, subtiende un ngulo menor en la retina. El efecto producido es
que las imgenes retinianas de objetos lejanos son mucho ms pequeas que las de objetos cercanos
(fig. 8-5). Este efecto tiene una explicacin simplemente geomtrica considerando que depende del
ngulo subtendido del tamao del objeto y de la distancia al observador.
Figura 8-5 Tamao aparente del objeto y constancia del tamao.

Gradiente de texturas
Cualquier objeto reconocible por el sistema visual que contenga un patrn repetitivo se puede
clasificar como textura. Esta textura, a medida que se va alejando del observador, se va haciendo ms
fina, llegando un momento en el que se deja de apreciar. En la figura 8-5 podemos observar en el
adoquinado central que a medida que ste es ms lejano, el dibujo de la textura se aprecia como liso.
Este efecto en el que se deja de apreciar la textura, el cerebro lo interpreta como alejado.
Paralaje de movimiento
La pista de paralaje se basa en la velocidad relativa de los objetos. Si el observador se desplaza a una
velocidad constante, los objetos prximos a dicho observador se desplazarn a menor velocidad que
los situados ms alejados.
Es importante hacer notar que estas pistas monoculares actan siempre de forma conjunta a la
estereopsis, producindose fenmenos de dominancia o confusin entre las diferentes pistas y la
informacin binocular. La figura 8-6 muestra un ejemplo de confusin debida a la informacin de
pistas monoculares, donde la perspectiva acta como pista dominante.
Figura 8-6 Ejemplo de confusin debida a la informacin de pistas monoculares, donde la perspectiva acta como pista
dominante.
Mtodos de medida de la agudeza visual estereoscpica
Existen diferentes mtodos para la medida de la AVE que podemos encontrar tanto en investigacin
como en clnica. Todos los mtodos se basan en la determinacin de la mnima distancia l expresada
en la ecuacin 8.1; sin embargo, no son pocos los test que aprovechan la capacidad de provocar visin
de profundidad mediante el uso de estereogramas presentados en visin disociada mediante el uso de
anaglifos o polarizadores*. A continuacin, vamos a describirlos agrupndolos en aquellos que no
necesitan el uso de polarizadores o anaglifos (test reales) y de aquellos que s los necesitan.
* Los estereogramas son sistemas que reproducen cada una de las imgenes monoculares. Si se presentan al sistema visual, de forma
que cada ojo vea la imagen correspondiente a ese ojo, se reproduce parcialmente la visin de profundidad. Para poder conseguir que
cada ojo vea la imagen adecuada se usan mtodos de supresin mediante filtros cromticos (anaglifos), polarizadores o sistemas
estereoscpicos mediante combinaciones de prismas o lentes.
Test reales
Existen cuatro test de uso habitual para la medida de la AVE que no utilizan lentes o filtros especiales.
La evaluacin se realiza, por tanto, en las condiciones naturales de observacin, de ah su nombre, test
reales.
Mtodo de howard-dolman
El mtodo de Howard-Dolman es el ms utilizado hoy en da en investigacin para la medida de la
visin estereoscpica tanto por su fiabilidad como por su seguridad en los resultados que se obtienen2.
an d 3., siendo su uso tambin extendido en la prctica clnica en situaciones especiales (p. ej., en la

evaluacin de pilotos de aviacin). El mtodo utiliza un equipo que contiene dos varillas verticales de
iguales caractersticas, separadas a una distancia fija, que son observadas a travs de una apertura
horizontal. La apertura horizontal sirve para que el observador nicamente vea la parte central de las
varillas evitando as fijarse en la parte superior o inferior de las mismas. Con ello se consigue
eliminar las pistas monoculares tales como el tamao aparente del objeto (Figura 8-7 and Figura 8-8).

Figura 8-7 Izquierda: Esquema del equipo de medida de Howard-Dolman, donde puede observarse la apertura horizontal y las
varillas as como un pie de rey utilizado para el clculo de distancias y una rueda necesaria para el movimiento de una de las
varillas. Derecha: Imagen area del equipo, donde puede observarse la posicin de los ojos del observador as como de las dos
varillas. DIP: distancia interpupilar; d: distancia entre la varilla derecha hasta el ojo derecho y d: variacin de distancia de la
varilla. La AVE se obtiene mediante la siguiente relacin: AVE = (d/d 2) DIP.
Figura 8-8 Imgenes de medida de la AVE mediante el mtodo de Howard-Dolman, donde pueden apreciarse la localizacin de
las varillas y la apertura horizontal para su visionado as como la posicin del paciente.

Si bien existen diferentes metodologas psicofsicas aplicables a la determinacin de la AVE con este
sistema, la ms habitual es aquella en la que la tarea del observador consiste en mover una de las
varillas hasta que las considere equidistantes. El error en la determinacin del punto de equidistancia
se relaciona directamente con la mnima separacin l que tiene que existir entre los estmulos para
que se observe profundidad. Los valores que se obtienen mediante este mtodo de medida de la AVE
son extraordinariamente buenos, lo que identifica la AVE como una tarea de hiperagudeza que puede
dar valores de apenas unos segundos de arco. La distancia de medida de estereoagudeza con este
mtodo comprende desde el observador hasta los 6 m. Para una correcta medida, se deben aplicar
tcnicas estadsticas para su determinacin, lo que hace la medida costosa en el tiempo y que, por
tanto, sea un mtodo raramente utilizado en clnica con pacientes siendo utilizado habitualmente en
investigacin.
Test de frisby
El test de Frisby est diseado para la evaluacin de la estereoagudeza de cerca; consiste en un
conjunto de tres lminas transparentes de plexigls cada una con diferente espesor4. and 5.. En cada
lmina hay impresos cuatro discos de puntos aleatorios, tres de ellos estn en la superficie anterior de
la lmina y el cuarto en la posterior. La disparidad retiniana se vara utilizando las tres lminas, cada
una tal y como hemos dicho de diferente espesor (1, 2 y 6 mm), presentndose a seis distancias
diferentes. Las 18 posibles combinaciones permiten evaluar diferentes valores de AVE. La tarea del
observador es indicar qu disco es el que est a diferente profundidad con respecto a los dems. No
hay que caer en el error de tratar de identificar nada dentro de los discos, se presentan en forma de
puntos aleatorios simplemente para que el observador no tenga ningn tipo de informacin adicional
(fig. 8-9).

Figura 8-9 Test de Frisby.


(Cortesa del Profesor JP Frisby.)

Test de lang
Si bien el test de Lang no usa ningn tipo de lente o filtro para la determinacin de la AVE, en
realidad es un test de visin disociada, que usa sistemas de microlentes cilndricas para presentar
imgenes distintas a ojo derecho y ojo izquierdo.
Est diseado para evaluar a 40 cm y debe situarse en perfecto ngulo recto con respecto al observador
de forma que se eliminen las pistas monoculares6.7.8. and 9.. Al paciente se le pregunta por la imagen
que est representada en la lmina. Podemos encontrar dos test (fig. 8-10): el Lang stereotest I, en el
que se presentan tres imgenes con una disparidad diferente (el gato [1.200], la estrella [600] y el
coche [550]) y el Lang stereotest II, que tambin presenta tres imgenes con disparidades diferentes
(el elefante [600], el camin [400] y la luna [200]).

Figura 8-10 Test de Lang I (arriba) y II (abajo).


(Cortesa de Lang-Stereotest AG.)
Test del puntero y la cnula
El test del puntero y la cnula est diseado para que el examinador realice en el gabinete de forma
rpida y sencilla una prueba de estereopsis gruesa. El procedimiento a seguir es el siguiente: el
examinador sujeta frente al observador la cnula en posicin vertical, siendo tarea del observador la
de introducir el puntero en ella lo ms rpido posible. Una vez conseguido, el examinador cambiar la
localizacin de la cnula teniendo que realizarse nuevamente la prueba.
Test polarizados
En el caso de los test polarizados, la disociacin se produce mediante el uso de lentes polarizadas. A
continuacin, describiremos los que podemos encontrar en clnica.
Test de titmus
El test de Titmus fue desarrollado por la empresa Stereo Optical Co, y es considerado el test ms
utilizado en clnica para la evaluacin de la estereoagudeza en visin prxima, pese a los muchos
problemas que se pueden encontrar respecto a su fiabilidad (v. el apartado Diferencias entre los
test). Tiene como principales ventajas su rapidez y sencillez de uso. Los estmulos son vectogramas
que usan filtros polarizados cruzados localizados a 45 en frente de un ojo y a 135 en frente del otro.
Lo componen tres tipos de estereogramas: el test de la mosca, el test de crculos y, por ltimo, el test
de los animales (fig. 8-11). Una vez que el observador lleva las lentes polarizadas debe indicarle al
examinador sobre el libro-test en cada uno de los tres grupos de estereogramas el crculo o animal que
observa fuera de plano. Dada la importancia clnica que tiene este test, a continuacin describiremos
cada uno de los apartados o agrupaciones de estereogramas.

Figura 8-11 Test de Titmus.


(Cortesa de Stereo Optical Co.)

En el primer apartado se presentan nueve agrupaciones de cuatro puntos, donde uno de ellos est en
relieve con respecto a los dems. Este punto que se presenta en un plano anterior es el que nos tiene
que indicar el observador. Se considera que el observador presenta una buena visin estereoscpica
cuando se responde a todos los grupos correctamente. Hay que considerar que si el observador comete
dos fallos seguidos la prueba se detendr indicando el punto y, en consecuencia, el valor de la
estereoagudeza alcanzada. El rango de AVE examinada vara entre 40 y 800. En el siguiente apartado
se presenta una agrupacin de animales donde hay tres lneas de estereoagudeza diferentes (100, 200 y
400). Tambin aqu, de los diferentes dibujos que se presentan, uno de ellos est en un plano anterior,
siendo el que nos tiene que indicar el observador. Es un test crtico y muy til para los nios. Y, por
ltimo, se presenta el test de la mosca. Este test en visin monocular aparece sin relieve, como si de
una fotografa normal del insecto se tratara, pero en el momento que se presenta en visin binocular,
si la visin estereoscpica es normal, las alas de la mosca parecern que salen de la imagen. El
paciente lo que tiene que hacer es tratar de pellizcarlas con los dedos. Generalmente el test se
entiende, pero en ocasiones el paciente requiere un poco de ayuda para saber qu es lo que tiene que
ver. Un paciente con visin estereoscpica normal pellizcara las alas, el hecho de no pellizcarlas o
conseguir hacerlo variando lo que se considera una postura normal de evaluacin del test nos indicar
un nula o mala AVE, respectivamente. La mosca presenta una disparidad de 3.000. En general, es un
test atractivo para adultos y sobre todo para los nios, por las imgenes que se presentan. Queremos
hacer hincapi en que existen diferentes variantes de este test en el mercado, en las que se modifican
las disparidades presentadas en los estereogramas. No obstante, el proceso de evaluacin y medida de
AVE es el mismo en todos los casos, variando, como hemos dicho, los valores de disparidad
representados.
Test de Randot
El test de Randot es un estereotest que consta de tres partes y presenta una estructura similar a la del
test de Titmus (fig. 8-12). En la parte derecha del libro-test hay ocho agrupaciones de puntos
aleatorios donde todos presentan 600 de disparidad retiniana. En la parte izquierda del libro se
presentan unos puntos de Wirt modificados y unos estereotest de animales. La estereoagudeza que se
puede valorar comprende desde 20 a 400 en los puntos y de 100 a 400 en los animales.

Figura 8-12 Test de Randot.


(Cortesa de Stereo Optical Co.)

Test de Random Dot E


El test de Random Dot E es una variante del test anterior desarrollada por Reinecke y Simons10. Est
diseado exclusivamente para nios, siendo aplicable a partir de los tres aos de edad. La tarea a
realizar por parte del observador es distinguir entre una imagen E elevada y una imagen no elevada
(fig. 8-13). La distancia habitual para llevar a cabo el test es de 50 cm, distancia a la cual la E presenta
504 (la variacin de distancia de examen modifica la disparidad) 11.
Figura 8-13 Test de Random Dot E.
(Cortesa de Stereo Optical Co.)
Test rojo-verde
Los test rojo-verde o de anaglifos se basan en el uso de gafas rojo/verde para disociar, de forma que el
ojo que lleve el filtro rojo ver la imagen impresa en verde y viceversa.
Test de TNO
El test de TNO consiste en siete lminas que llevan impresas figuras slo visibles cuando los ojos
trabajan de forma coordinada para obtener visin estereoscpica. El grupo de siete lminas tiene
diferentes funciones: las primeras sirven para detectar si existe o no visin estereoscpica, mientras
que las siguientes la cuantifican (fig. 8-14) 12. Las disparidades varan desde los 480 hasta los 15.

Figura 8-14 Test de TNO. Imagen de la primera lmina del test donde aparecen dos mariposas, estando una de ellas oculta y
visible slo cuando ambos ojos trabajan conjuntamente. Las imgenes de la derecha son las lminas del test y las gafas rojo verde
para adultos y nios.
(Cortesa de Lameris Ootech BV.)

Es un test atractivo y til para nios a partir de los dos aos y medio de edad, puesto que ya son
capaces de identificar imgenes y nombrarlas. Lo que se debe tener en cuenta es cambiar el tamao de
las gafas y utilizar unas adecuadas a su edad. Las gafas que se precisan son rojo-verde. Es importante
que la prueba se realice en ptimas condiciones, una buena posicin, ngulo recto al test con respecto
al observador y no se deben quitar las lentes durante la realizacin de la prueba. Las lminas podran
presentarse al revs, es decir giradas 180. De este modo, la estereopsis se invertira; este efecto se
puede obtener cambiando los filtros rojo-verde entre s (verde-rojo).
Diferencias entre los test
En la tabla 8-1 se presenta un resumen, rangos y distancias de trabajo para los test descritos
anteriormente. Factores tales como la iluminacin o distancia de trabajo hacen que se encuentren en la
biblografa publicada resultados dispares de medidas entre diferentes autores para los mismos test.
Por ejemplo, en el test ms utilizado en clnica, el test de Titmus y analizando los puntos de Wirt que
ste presenta, se considera que los valores de disparidad que evala estn calculados para una
distancia definida y un observador patrn con distancia interpupilar de 6 cm. En este caso una
variacin de 7 cm en la distancia de observacin es cercana al 47% y si la distancia interpupilar vara
2 mm la variacin es cercana al 10%13. Esta variabilidad hace que los resultados de AVE obtenidos
con el test de Titmus sean poco fiables. Si aadimos la dificultad que supone controlar parmetros
como son la iluminacin o la duracin de la presentacin, se reafirma la tesis de muchos autores que
indican que este test slo es vlido para la determinacin cualitativa de la capacidad estereoscpica
del observador. Incluso sta es puesta en duda, ya que algunos observadores amblopes han pasado
este test sin problemas14.
Tabla 8-1 Test para la evaluacin de la agudeza visual estereoscpica, uso de gafas especiales, rango de disparidades presentadas y
distancia de examen

NECESIDAD GAFAS RANGO DISPARIDADES (SEGUNDOS DISTANCIA DE TRABAJO


TEST
ESPECIALES DE ARCO) (CM)
Howard-Dolman No No hay lmites Observador en mentonera
Frisby No 40
Lang I No 550-1.200 40
Lang II No 200-600 40
Titmus Mosca Polarizadas 3000 40
Titmus Puntos Wirt Polarizadas 40-800 40
Titmus Animales Polarizadas 100-400 40
Randot Puntos
Polarizadas 600 40
Aleatorios
Randot Puntos Wirt Polarizadas 20-400 40
Randot Animales Polarizadas 100-400 40
504 50
Random Dot E Polarizadas 252 100
168 150
TNO Rojo-verde 15-480 40

Hay que considerar que, en general, los test impresos presentan como principales desventajas14:
1. La dificultad de controlar parmetros como la iluminacin, distancia de fijacin, entrenamiento
del observador, entre otros.
2. La utilizacin de pasos o escalones de disparidad binocular finitos, que no permiten medir el
umbral de la AVE sino clasificar al observador en intervalos de AVE.
3. Los test que se realizan con visin disociada, las dudas que abordan algunos autores con respecto
a considerar esta situacin como una situacin binocular normal, ya que no siempre los valores
obtenidos son similares a los que se obtienen en visin no disociada.
Hemos de hacer hincapi en que el test de Howard Dolman es el nico que permite una medida exacta
de la AVE. Sin embargo, es un test de poco uso clnico tanto por el tiempo necesario para su
determinacin como por la propia voluminosidad del aparato, que hace que sea poco til en un
gabinete.
Procedimiento clnico
Excepto en el test de Howard Dolman, en el que el proceso de evaluacin es diferente por su
complejidad y se utiliza principalmente en investigacin aunque sta sea clnica15.16. and 17., en el
resto de estereotest podemos resumir el procedimiento a seguir en las siguientes pautas:
1 . Posicin del test e iluminacin del gabinete. Los test que estn diseados para evaluar la
estereopsis en distancia prxima (40 cm) deben orientarse formando un ngulo recto con respecto al
observador, en frente de su cara, de forma que se eliminen pistas que podran alterar los resultados.
La iluminacin que se utiliza durante la medida debe ser homognea, aproximadamente de 800 lux,
situando la fuente de luz sobre los hombros del observador, de forma que se eliminen posibles
brillos y/o deslumbramientos. Si se utiliza uno de los test que precisan lentes especiales, ya sean
polarizadas o rojo-verde, el observador debe ponrselas.
2 . Compensacin ptica del observador. Si el observador precisa de la correccin de un error
refractivo, ste debe compensarse para la realizacin de la prueba, bien con lentes oftlmicas o
lentes de contacto, dado que est demostrado que desenfoques o anisometropas de tan slo 1D sin
compensar provocan resultados ms bajos en la medida de la AVE18.
3. Errores. Una gran mayora de estereotest pueden ser realizados por los observadores utilizando
pistas monoculares sin tener visin estereoscpica. De manera general, un observador puede
responder correctamente a los cuatro grupos de puntos de Wirt del test de Titmus utilizando las
gafas polarizadas tapndose un ojo. La pista monocular de desplazamiento lateral del estereograma
ayuda en este sentido a dar la respuesta correcta. En agrupaciones superiores dicha pista monocular
no ayuda tanto, con lo que la respuesta que da el observador ya debe estar basada en la visin
estereoscpica. Las agrupaciones de animales que se presentan en este test no se ven influenciadas
por esta pista ya que stos presentan formas asimtricas evitando esta ayuda monocular19. Hay que
considerar que el test de Randot presenta patrones de puntos aleatorios con el fin de evitar las pistas
monoculares y, por tanto, respuestas incorrectas por parte del observador. Los estereogramas de
puntos aleatorios nicamente se perciben cuando hay fusin, aunque tericamente puede
identificarse la forma del estereograma sin estereopsis (rotando 90 el test generando disparidad
vertical). En el test del TNO, en el que se utilizan las gafas rojo-verde, los colores deben coincidir
perfectamente con los colores rojo-verde del test con el fin de conseguir fusin. Es comn tras el
uso prolongado de estos test la prdida de las gafas rojo-verde sustituyndolas por otras que no
coinciden en colores con los del test, con lo que la evaluacin es totalmente incorrecta.
Implicaciones clnicas
Se considera importante el control de la estereoagudeza por su relacin con estrabismos, ambliopas y
enfermedades oculares. Por ello, deben conocerse los diferentes test que existen para su evaluacin as
como su correcto uso y, obviamente, los valores normativos. Tal y como ya hemos comentado, la
estereopsis es necesaria para contribuir al juicio de la profundidad y las distancias entre objetos.
Desde un punto de vista clnico, qu duda cabe que es sumamente importante, por un lado para ayudar
a determinar distancias y, por otro, para ayudar a detectar anomalas del sistema visual que afectan a
la AVE. Errores refractivos no corregidos que producen una reduccin del contraste por
emborronamiento20. and 21., reduccin de la agudeza visual, problemas de fusin sensoriales y
motores22.23. and 24. y la edad25.26.27. and 28. son factores que afectan directamente a la AVE.
Los valores de disparidad de los test vectogrficos y de puntos aleatorios que hemos estudiado estn
calculados para una distancia de observacin determinada (40 cm) y una distancia interpupilar fija
(6 cm). Elkington y Frank29 encontraron que 40-50 son valores normales de AVE para esa distancia
en una poblacin normal. Pacientes que presenten la visin binocular alterada o con diferente error
refractivo en un ojo pueden tener una pobre AVE. Recordemos que, quizs, el principal problema que
presentan los test vectogrficos con los puntos de Wirt es que los pacientes pueden llegar incluso a la
serie cuarta de puntos, con una disparidad de 140, con un slo ojo abierto, indicando que una pista
monocular est activa y ayuda a la resolucin del test14. Dicha pista monocular es el desplazamiento
lateral del punto con disparidad19. Por ello, hay que tener en consideracin que si encontramos un
paciente con una buena agudeza visual en un ojo, probablemente pase el test hasta una AVE de 140.
Pacientes que alcanzan un resultado mejor que ese valor deben utilizar la disparidad retiniana
horizontal para poder realizar la tarea que se les pide.
Hay que considerar que los estereotest han sido desarrollados para la deteccin de ambliopas y
estrabismos en edades tempranas; por ello, los estudios normativos publicados obedecen
principalmente al examen de la AVE en nios. No es objetivo del presente captulo detallar los valores
encontrados en cada uno de los estudios y test utilizados. No obstante, la figura 8-15 presenta los
valores medios encontrados en varios estudios utilizando los test Frisby, Random Dot E, TNO, Titmus
y Randot en funcin de la edad30.31.32.33. and 34.. El lector puede deducir de esta figura la variabilidad
en los resultados de AVE en funcin de la edad y del estereotest utilizado. En relacin con los
resultados en adultos, la figura 8-16 muestra los valores de umbral de AVE en funcin de la edad
indicando tambin el valor promedio en un adulto con el fin de comparar cundo un nio presenta una
edad con la que alcanza el valor de AVE comparable a la de un adulto en funcin del test presentado.
Este estudio realizado por Heron et al35 sobre 369 nios de 3-7 aos mostr que el valor de AVE
mejora con la edad, indicando que los nios alcanzan un rendimiento similar al del adulto a los 7 aos
con los test Randot y Titmus, a los 5 aos con el TNO y sin alcanzarla hasta los 7 aos con el test de
Frisby.
Figura 8-15 Valores promedios de la AVE encontrados en diferentes estudios utilizando varios estereotest clnicos en funcin de
la edad 30.31.32.33. and 34..

Figura 8-16 Valores promedios del umbral de la AVE utilizando varios estereotest clnicos en funcin de la edad 35.

Es destacable, dada la demanda que existe actualmente por la correccin de la presbicia bien con
lentes de contacto bien con lentes intraoculares, del estudio que se lleva a cabo de la AVE en este tipo
de pacientes. El uso de lentes de contacto o intraoculares multifocales de diferentes diseos puede
afectar a la AVE. Al evaluar los resultados encontrados en la bibliografa con estas tcnicas,
encontramos diversos estudios publicados que se resumen en la tabla 8-2. Los resultados muestran una
gran variabilidad entre las lentes y los test utilizados. El uso de diferentes principios pticos, la
refraccin o la difraccin, y el diseo de las lentes (zonas y adicin) hace que la formacin de la
imagen en la retina sea diferente entre lentes y, de ah, la posibilidad de encontrar diferentes
resultados. Pero, tambin, otra fuente de variabilidad puede ser el estereotest utilizado en la medida.
Tal y como hemos comentado con anterioridad, el uso de test vectogrficos para distancias
interpupilares y distancias de examen fijas que dan valores de AVE discretas hace que los resultados
no sean precisos.
Tabla 8-2 Resultados de AVE obtenidos en varios estudios que han evaluado estereopsis tras implante o adaptacin de lentes
intraoculares (LIO) o de contacto (LC) multifocales

PRIMER AUTOR PACIENTES MEDIA EDAD DE (AOS) LENTE TEST AVE ()


Shoji36 26 63,7 9,0 LIO UV360M4-07 Ioptex Titmus 84,6% 60
Souza37 24 68,3 9,2 LIO AcrySof ReSTOR SA60D3 Titmus 92% 50
Chang 38 14 66,5 8,0 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 74,1% > 80
13 64,9 6,1 LIO ReZoom Titmus 100% > 80
Cionni39 15 No disponible LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 60 30
Chen 40 15 71 7 LIOs ReZoom NXG1/Tecnis ZM900 Titmus 62 34
Ferrer-Blasco 41 15 55,2 2,7 LIO AcrySof ReSTOR SN60D3 Titmus 48,67 1,13
Titmus 44,55 1,08
Ferrer-Blasco 16 30 55,4 3,8 LIO AcrySof ReSTOR SN60A3 Randot 41,25 1,12
H-D 18,42 6,10
Sheedy 42 40 No disponible LC Ciba Spectrum Randot Sobre 60
LC Centro-Cerca CooperVision 92 51
Back 43 15 57 5
LC Echelon
Randot
95 63
Krischen 44 19 52,5 LC Acuvue Randot 50,8 25,4
LC Focus Progressives Sobre 75
Fisher45 42 52,3 1,2
LC Acuvue
Randot
Sobre 95
Richdale46 38 50,1 4,7 LC B&L Soflens Randot 126 137
Freeman 47 8 63 4 LC Diffrax Titmus 100
Woods48 25 45,4 2,8 LC Air Optix Aqua Baja adicin Randot 54 35
LC PureVision* 174,0 95,2
Gupta49 20 55,0 5,1 LC Baja adicin TNO 152,7 101,7
LC Alta adicin 200,0 84,9
Titmus 54,50 17,31
LC Focus Progressives Randot 51,50 21,09
H-D 20,70 6,92
Ferrer-Blasco 15 20 54,9 3,1
Titmus 74,50 26,05
LC PureVision Randot 82,50 25,90
H-D 25,25 8,80
Titmus 56,40 18,00
Ferrer-Blasco 17 25 55,1 3,1 LC Proclear Multifocal Randot 54,80 20,23
H-D 22,40 8,23
DE: desviacin estndar; H-D: Howard-Dolman.
*Valores
medio para adicin alta y baja.

Como punto final a este apartado y tambin al captulo, hemos de concluir indicando que los test
clnicos de medida de la AVE tienen el potencial de proporcionar una evaluacin rpida de la medida
utilizando un test simple y fcil de trasportar. Cada test tiene sus peculiaridades que deben tenerse en
consideracin cuando se utilicen. No obstante, hemos de hacer hincapi en que el mejor test depende
siempre de la informacin que el clnico o el investigador deseen conocer. El test de Howard-Dolman
es un test que analiza con elevada precisin el umbral de estereopsis en un paciente frente a test ms
clnicos y utilizados como los polarizados o rojo-verde. Los pasos de disparidad creada, la distancia
interpupilar del paciente y la distancia a la que se site el test para su examen determinan en gran
medida los resultados de estos test clnicos, por lo que debe extremarse la precaucin cuando se lleven
a cabo.

Bibliografa
1. Foley, J.M.; Richards, W., Effects of voluntary eye movement and convergence on the binocular
appreciation of depth, Perception and Psychophysics (1972) 423427.
2. Ogle, K.N., Researchers in binocular vision. (1964) Hafner Publishing Co., Filadelfia; 134-8.
3. Reading, R.W., Binocular vision: foundations and applications. (1983) Butterworths, Boston; 113-
8.
4. Hinchliffe, H.A., Clinical evaluation of stereopsis, Br Orthopt J (1978) 4657.
5. Rosner, J.; Clift, G.D., The validity of the Frisby stereotest as a measure of precise stereoacuity, J
Am Optom Assoc (1984) 505506.
6. Lang, J., A new stereotest, J Pediatr Ophthalmol Strabismus (1983) 7274.
7. Broadbent, H.; Westall, C., An evaluation of techniques for measuring stereopsis in infants and
young children, Ophthalmic Physiol Opt (1990) 37.
8. Brown, S.; Weih, L.; Mukesh, N.; McCarty, C.; Taylor, H., Assessment of adult stereopsis using the
Lang 1 Stereotest: a pilot study, Binocul Vis Strabismus Q (2001) 9198.
9. Huynh, S.C.; Ojaimi, E.; Robaei, D.; Rose, K.; Mitchell, P., Accuracy of the Lang II stereotest in
screening for binocular disorders in 6-year-old children, Am J Ophthalmol (2005) 11301132.
10. Reinecke, R.D.; Simons, K., A new stereoscopic test for amblyopia screening, Am J Ophthalmol
(1974) 714721.
11. Vision in Preschoolers (VIP) Study Group, Random dot E stereotest: testability and reliability in
3- to 5-year-old children, J AAPOS (2006) 507514.
12. Walraven, J., Amblyopia screening with random-dot stereograms, Am J Ophthalmol (1975)
893900.
13. Pons, A.M.; Martnez, F.M., Fundamentos de visin binocular. (2004) Publicaciones Universidat
de Valencia, Valencia; 378-9.
14. Simons, K.; Reinecke, R.D., A reconsideration of amblyopia screening and stereopsis, Am J
Ophthalmol (1974) 707713.
15. Ferrer-Blasco, T.; Madrid-Costa, D., Stereoacuity with simultaneous vision multifocal contact
lenses, Optom Vis Sci (2010) 663668.
16. Ferrer-Blasco, T.; Madrid-Costa, D.; Garca-Lzaro, S.; Cervio, A.; Monts-Mic, R., Stereopsis
in bilaterally multifocal pseudophakic patients, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol (2011)
245251.
17. Ferrer-Blasco, T.; Madrid-Costa, D., Stereoacuity with balanced presbyopic contact lenses, Clin
Exp Optom (2011) 7681.
18. Peters, H.B., The influence of anisometropia on stereosensitivity, Am J Optom (1969) 120123.
19. Cooper, J.; Warshowsky, J., Lateral displacement as a response cue in the Titmus stereo test, Am J
Optom Physiol Opt (1977) 537541.
20. Wood, I.L.C., Stereopsis with spatially-degrade images, Ophthalmic Physiol Opt (1983) 337340.
21. Legee, G.E.; Gu, Y., Stereopsis and contrast, Vision Res (1989) 9891004.
22. Saladin, J.J., Effects of heterophoria on stereopsis, Optom Vis Sci (1995) 487492.
23. Reading, R.E.; Tanlamai, T., The threshold of stereopsis in the presence of differences in
magnification of the ocular images, J Am Optom Assoc (1980) 593595.
24. Lovasik, J.V.; Szymkiw, M., Effects of aniseikonia, anisometropia, accommodation, retinal
illuminance, and pupil size on stereopsis, Invest Opthalmol Vis Sci (1985) 741750.
25. Jani, S.N., The age factor in stereopsis screening, Am J Optom Arch Am Acad Optom (1966)
653657.
26. Heckmann, T.; Schor, C.M., Is edge information for stereoacuity spatially channelled?Vision Res
(1989) 593607.
27. Greene, H.A.; Madden, D.J., Adult age difference in visual acuity, stereopsis, and contrast
sensitivity, Am J Optom Physiol Opt (1987) 749753.
28. Adams, A.J.; Wong, L.S.; Wong, L.; Could, B., Visual acuity changes with age: some new
perspectives, Am J Optom Physiol Opt (1988) 403406.
29. Elkington, A.R.; Frank, H.J., Clinical Optics. 2. ed (1984) Blackwell Scientific Publications,
Londres.
30. Cooper, J.; Feldman, J.; Medlin, D., Comparing stereoscopic performance of children using
Titmus, TNO and Randot stereo test, J Am Optom Assoc (1979) 821825.
31. Cooper, J.; Feldman, J., Assessing the Frisby stereo test under monocular viewing conditions, J Am
Optom Assoc (1979) 807809.
32. Romano, P.E.; Romano, J.A.; Puklin, J.E., The development of normal binocular single vision in
childhood, In: (Editors: Moore, S.; Mein, J.; Stockbridge, L.) Orthoptics: past, present, future
(1976) Stratton Intercontinental Medical Book Corp, Nueva York, pp. 1116.
33. Gilman, G.; Gottfried, A.W., Development of stereopsis in infants and young children, J Am
Optom Assoc (1985) 878881.
34. Simons, K., A comparison of the Frisby, random-dot E, TNO and Randot circles stereo tests in
screening and office use, Arch Ophthalmol (1981) 446452.
35. Heron, G.; Dholakia, S.; Collins, D.E.; et al., Stereoscopic threshold in children and adults, Am J
Optom Physiol Opt (1985) 505515.
36. Shoji, N.; Shimizu, K., Binocular function of the patient with the refractive multifocal intraocular
lens, J Cataract Refract Surg (2002) 10121017.
37. Souza, C.E.; Muccioli, C.; Soriano, E.S.; Chalita, M.R.; Oliveira, F.; Freitas, L.L.; et al., Visual
performance of AcrySof ReSTOR apodized diffractive IOL: a prospective comparative trial, Am J
Ophthalmol (2006) 827832.
38. Chang, D.F., Prospective functional and clinical comparison of bilateral ReZoom and ReSTOR
intraocular lenses in patients 70 years or younger, J Cataract Refract Surg (2008) 934941.
39. Cionni, R.J.; Osher, R.H.; Snyder, M.E.; Nordlund, M.L., Visual outcome comparison of unilateral
versus bilateral implantation of apodized diffractive multifocal intraocular lenses after cataract
extraction. Prospective 6-month study, J Cataract Refract Surg (2009) 10331039.
40. Chen W, Meng Q, Ye H, Liu Y. Reading ability and stereoacuity with combined implantation of
refractive and diffractive multifocal intraocular lenses. Acta Ophthalmol 2011 (en prensa).
41. Ferrer-Blasco, T.; Monts-Mic, R.; Cervio, A.; Alfonso, J.F.; Gonzlez-Mijome, J.M.,
Stereoacuity after refractive lens exchange with AcrySof ReSTOR intraocular lens implantation,
J Refract Surg (2009) 10001004.
42. Sheedy, J.E.; Harris, M.G.; Bronge, M.R.; Joe, S.M.; Mook, M.A., Task and visual performance
with concentric bifocal contact lenses, Optom Vis Sci (1991) 537541.
43. Back, A.; Grant, T.; Hine, N., Comparative visual performance of three presbyopic contact lens
corrections, Optom Vis Sci (1992) 474480.
44. Kirschen, D.G.; Hung, C.C.; Nakano, T.R., Comparison of suppression, stereoacuity, and
interocular differences in visual acuity in monovision and acuvue bifocal contact lenses, Optom
Vis Sci (1999) 832837.
45. Fisher, K.; Bauman, E.; Schwallie, J., Evaluation of two new soft contact lenses for correction of
presbyopia: the Focus Progressives multifocal and the Acuvue Bifocal, Int Contact Lens Clin
(2000) 92103.
46. Richdale, K.; Mitchell, G.L.; Zadnik, K., Comparison of multifocal and monovision soft contact
lens corrections in patients with low-astigmatic presbyopia, Optom Vis Sci (2006) 266273.
47. Freeman, M.H.; Charman, W.N., An exploration of modified monovision with diffractive bifocal
contact lenses, Cont Lens Anterior Eye (2007) 189196.
48. Woods, J.; Woods, C.A.; Fonn, D., Early symptomatic presbyopes what correction modality
works best?Eye Contact Lens (2009) 221226.
49. Gupta, N.; Naroo, S.A.; Wolffsohn, J.S., Visual comparison of multifocal contact lens to
monovision, Optom Vis Sci (2009) 98105.
Autoevaluacin
1. Si tenemos un objeto transparente, podemos obtener informacin de la pista monocular de
distribucin de luces y sombras?
Si tenemos un objeto transparente, podemos obtener informacin de la pista monocular de
distribucin de luces y sombras?
a. S, siempre.
b. No, nunca.
c. S, depende del entorno en el que se encuentre el objeto.
d. S, pero slo si la luz es blanca.
e. S, si el objeto tiene volumen.
Correcta: b. En la pista monocular distribucin de luces y sombras se estudia la posicin relativa
de la luz y la sombra sobre un objeto con volumen no transparente.
2. Qu tipo de varillas se utilizan en el sistema de Howard-Dolman?
a. Dos varillas del mismo color pero diferente tamao.
b. No importan las caractersticas de las varillas.
c. Las varillas deben ser exactamente iguales.
d. Las varillas deben ser del mismo tamao pero no importa el color.
e. Las varillas deben ser del mismo tamao y color, pero una mate y la otra brillante.
Correcta: c. Las varillas deben ser exactamente iguales, de esta manera se elimina cualquier tipo de
informacin adicional que pueda obtener el observador para la determinacin de las distancias.
3. Cuntas varillas hay que mover en el mtodo de Howard-Dolman?
a. Dos, primero la que el observador quiera segn sea diestro o zurdo, y luego la otra.
b. nicamente se mueve una.
c. Dos, de manera aleatoria.
d. Ninguna de las dos varillas principales, hay una de muestra en un lateral que es la que se
mueve.
e. La respuesta a y c son correctas, depende del observador elegir entre una u otra.
Correcta: b. Se mueve nicamente una varilla mientras que la otra permanece siempre fija.
4. En el test de Frisby hay cuatro discos dispuestos en una lmina, cmo se distribuyen a lo largo
de dicha lmina?
a. Los cuatro discos estn en la misma cara de la lmina. Las gafas que se usan en este mtodo
son las que provocan la disparidad.
b. Hay dos discos en una cara de la lmina y los otros dos en la otra.
c. Tres de los discos estn en la cara anterior y el cuarto est en la posterior.
d. Tres de los discos estn en la cara posterior y el cuarto est en la anterior.
e. Ninguna de las anteriores.
Correcta: c. De los cuatro discos, tres de ellos estn en la cara anterior y el cuarto est en la
posterior. La disparidad retiniana se vara utilizando las tres lminas que componen el test, cada una
de ellas con un espesor diferente, y presentndose a seis distancias distintas.
5. El test de Frisby es el ms utilizado en clnica. Esta afirmacin es:
a. Verdadera.
b. Falsa.
c. Verdadera, pero slo en adultos.
d. Depende del nmero de pacientes de la clnica.
e. Falsa, es el test de Lang el ms utilizado en clnica.
Correcta: b. El test ms utilizado en clnica es el test de Titmus por ser el estereotest ms rpido y
fcil para la evaluacin de la visin estereoscpica.
6. El test de Random Dot E ha sido diseado exclusivamente para nios. Esta afirmacin es:
a. Verdadera.
b. Falsa.
c. S, pero slo para nios menores de dos aos.
d. Falsa, la versin para nios es la de Randot.
e. Son verdaderas la a y la c.
Correcta: a. El test Random Dot E, desarrollado por Reinecke y Simons, ha sido diseado
nicamente para nios y se puede utilizar a partir de los tres aos.
7. En los test impresos para la medida de la estereopsis hay que tener en cuenta:
a. La iluminacin.
b. La distancia de trabajo.
c. El sexo del observador.
d. a y b son verdaderas.
e. Ninguna de las anteriores son verdaderas.
Correcta: d. En los test impresos hay que controlar estos dos factores adems de otros. De hecho, es
una de las principales desventajas que presentan: la dificultad que supone el control de la
iluminacin y la distancia de trabajo.
8. Elkington y Frank concluyen sus estudios afirmando que los valores normales de agudeza visual
estereoscpica estn:
a. Entre 10-20.
b. Entre 20-30.
c. Entre 30-40.
d. Entre 40-50.
e. Entre 50-60.
Correcta: d. Elkington y Frank concluyen sus estudios afirmando que los valores normales de
agudeza visual estereoscpica estn entre 40 y 50.
9. Con qu estereotest podr conocer si un paciente alcanza una agudeza visual estereoscpica de
100?
a. Lang I.
b. Lang II.
c. Random Dot E.
d. Randot Puntos Aleatorios.
e. TNO.
Correcta: e. El test TNO permite evaluar un rango de agudeza visual estereoscpica comprendido
entre 15 y 480.
10. Qu estereotest no precisa del uso de gafas especiales para su utilizacin?
a. Frisby.
b. TNO.
c. Titmus.
d. Randot.
e. Random Dot E.
Correcta: a. El test de Frisby no precisa de gafas especiales para su utilizacin; por el contrario, el
test TNO precisa de gafas rojo-verde y los test de Titmus, Randot y Random Dot E precisan de
gafas polarizadas.
11. Qu son pistas monoculares primarias?
a. Aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica.
b. Aquellas que hacen uso de la informacin aprendida por experiencia.
c. Aquellas que hacen uso de la informacin fisiolgica y de la aprendida por experiencia.
d. Las que utilizan informacin de ambos ojos.
e. todas las anteriores son incorrectas.
Correcta: a. Se denominan pistas monoculares primarias a aquellas que hacen uso de la informacin
fisiolgica, mientras que reciben el nombre de pistas monoculares secundarias las que se derivan de
la informacin aprendida por experiencia.
12. Cules de las siguientes pistas monoculares son secundarias?
a. Perspectiva geomtrica.
b. Difusin atmosfrica.
c. Gradiente de texturas.
d. Tamao aparente del objeto.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: e. Todas las respuestas son correctas, todas son pistas monoculares secundarias.
13. Qu es el paralaje del movimiento?
a. Es una pista monocular primaria.
b. Es una pista monocular secundaria.
c. Es una pista binocular cintica.
d. Es una pista binocular esttica.
e. Todas las anteriores son correctas.
Correcta: b. La pista de paralaje es una pista monocular secundaria, que se basa en la velocidad
relativa de los objetos. Si el observador se desplaza a una velocidad constante, los objetos prximos
a dicho observador se desplazarn a menor velocidad que los situados ms alejados.
14. Qu son los test reales de medida de la agudeza visual estereoscpica?
a. Test basados en la evidencia.
b. Test que no necesitan de polarizadores.
c. Test que no necesitan de anaglifos.
d. a y b son correctas.
e. b y c son correctas.
Correcta: e. Los test reales de medida de la agudeza visual estereoscpica son aquellos que no
necesitan de polarizadores o anaglifos para su medida.
15. Qu test de los siguientes no se realiza a 40 cm de distancia del observador?
a. Frisby.
b. Lang.
c. Titmus.
d. Randot.
e. Random Dot E.
Correcta: e. El test de Random Dot E es un test que no se realiza a 40 cm, las distancias varan en
funcin de la agudeza visual estereoscpica que queramos evaluar.
16. A qu distancia hemos de colocar el test de Random Dot E para poder llegar a evaluar una
agudeza visual estereoscpica de 200?
a. 40 cm.
b. 50 cm.
c. 100 cm.
d. 150 cm.
e. 200 cm.
Correcta: d. El test de Random Dot E situado a 150 cm puede evaluar una agudeza visual
estereoscpica de 168, con lo que podremos evaluar a un paciente que presente un valor de 200.
17. Qu sucede con la agudeza visual estereoscpica al aumentar la edad en nios?
a. Mejora.
b. Empeora.
c. Vara exponencialmente.
d. No vara.
e. Se estabiliza.
Correcta: a. La agudeza visual estereoscpica mejora en los nios al aumentar la edad,
estabilizndose aproximadamente a los 5-7 aos dependiendo del test utilizado para su medida.
18. A qu edad los nios alcanzan un rendimiento de agudeza visual estereoscpica similar al de
los adultos?
a. 1 ao.
b. 2 aos.
c. 3 aos.
d. 4 aos.
e. > 5 aos.
Correcta: e. A partir de 5 aos la agudeza visual estereoscpica que presenta un nio puede ser
comparable a la de un adulto.
19. Con qu test un nio de 5 aos alcanza un valor de agudeza visual estereoscpica similar a la
de un adulto medido con el mismo test?
a. Randot.
b. Titmus.
c. TNO.
d. Frisby.
e. Con todos.
Correcta: c. Los nios alcanzan un rendimiento similar al del adulto a la edad de 5 aos con el test
TNO, a los 7 con los test de Randot y Titmus, y con el test de Frisby lo alcanzan slo a partir de los
7 aos.
20. Por qu la difusin atmosfrica afecta a la visin en profundidad?
a. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va
distorsionando y emborronando.
b. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto a medida que se va alejando se va
distorsionando y aclarando.
c. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto parezca converger en el horizonte
dando la sensacin de profundidad.
d. Porque la densidad de la atmsfera provoca que un objeto parezca que se solape dando la
sensacin de profundidad.
e. Todas las anteriores son falsas.
Correcta: a. La densidad de la atmsfera provoca que un objeto, a medida que se va alejando, se va
distorsionando y emborronando. Adems, la atmsfera desva la luz en funcin de la longitud de
onda siendo la del azul la ms desviada; por eso adems de distorsionarse un objeto que se aleja
tambin tiende a azularse.
Captulo 9. Evaluacin del segmento anterior
Alejandro Cervio Expsito, Santiago Garca Lzaro and Robert Monts Mic
ndice
Introduccin
Biomicroscopia
Preparacin del paciente y ajuste del biomicroscopio
Tcnicas de iluminacin
Tcnica de iluminacin difusa
Tcnicas de iluminacin directa
Tcnicas de iluminacin indirecta
Paquimetra ptica
Gonioscopia con biomicroscopio
Principio de funcionamiento
Procedimiento
Evaluacin de estructuras angulares
Tomografa de segmento anterior y cmara de Scheimpflug
Principio de funcionamiento
Aplicaciones clnicas de la OCT de segmento anterior
Determinacin de parmetros biomtricos
Tomografa ptica de coherencia (OCT) de segmento anterior
Principio de funcionamiento de la OCT
Aplicaciones clnicas de la OCT de segmento anterior
Determinacin de parmetros biomtricos
Evaluacin de la transparencia de medios
Evaluacin posquirrgica
Evaluacin de adaptaciones de lentes de contacto
Evaluacin lagrimal
Microscopia confocal
Principios de microscopia confocal