GUIA DE PRACTICA CLINICA DEL RECIEN FCV

NACIDO CON ASFIXIA PERINATAL Version: 1 GPC-MA613-02

PROCESO: MÉDICO ASISTENCIAL – CUIDADO
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INTENSIVO NEONATAL

1. OBJETIVO
- Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización de recursos en el cuidado clínico de los recién
nacidos con asfixia perinatal.
- Disminuir la variabilidad injustificada en el manejo diagnóstico y terapéutico del recién nacido con
sospecha o confirmación de asfixia perinatal.
- Generar estándares de calidad de procesos de atención específica, que puedan ser utilizados para
evaluar la calidad de procesos de atención de recién nacidos y generar indicadores de calidad de
procesos.

2. POBLACIÓN OBJETO
Las recomendaciones van dirigidas al manejo en sala de partos y en el periodo neonatal del recién
nacido con sospecha de asfixia perinatal, aunque algunas recomendaciones son aplicables a prematuros
los recién nacidos prematuros no forman parte de la población blanco de esta guía.

3. USUARIOS A QUIENES SE DIRIGE Y ÁMBITO GENERAL DE APLICACIÓN

Personal clínico asistencial que brinda cuidados al recién nacido atendido u hospitalizado, en sala de
partos y en la unidad de cuidado básico, intermedio o intensivo de la Fundación cardiovascular de
Colombia, esto incluye ginecoobstetras, médicos generales, pediatras y neonatólogos.
La guía hace recomendaciones para el manejo del recién nacido con sospecha o confirmación de asfixia
perinatal, atendido un hospitalizado en la Fundación Cardiovascular de Colombia. La prevención,
detección antenatal así como recomendaciones acerca del tratamiento de complicaciones, rehabilitación
y seguimiento prolongado (más allá de la hospitalización primaria del recién nacido) exceden el alcance
de esta guía.

4. MÉTODO DE CONSENSO UTILIZADO

Adopción de la guía Colombiana de práctica clínica del recién nacido con asfixia perinatal, de abril de
2013, alianza del Ministerio de la Salud y Protección social y el instituto Colciencias, con el grupo
desarrollador de guías (expertos metodológicos y de contenido) de la universidad Javeriana, Nacional,
Antioquia y sociedades científicas como las de pediatría y neonatología, guía que hace parte de un
grupo de guías de atención integral basadas en la evidencia en temas prioritarios y de alta prevalencia en
el país. Los profesionales del Departamento de Pediatría relacionados con la atención de neonatos la
revisaron y se encontró que era necesario hacer ajustes en algunos aspectos porque la evidencia implica
desarrollos tecnológicos o procedimentales no disponibles en este momento en la FCV, aspectos que han
de desarrollarse a futuro. Estos ajustes aparecen en el respectivo aparte de la guía, señalando las razones
para tales cambios.

5. ASPECTOS CLÍNICOS

a. Definición de la patología.
Asfixia perinatal (AP) es la condición en la cual se presenta una alteración grave en el intercambio
gaseoso del RN, como consecuencia de diferentes noxas durante el trabajo de parto, el parto o primeros
minutos de vida.
Esta entidad es una de las principales causas de morbilidad neurológica y de disfunción multiorgánica o
muerte en el neonato nacido a término o casi término y de discapacidad permanente en los
supervivientes.
La AP produce hipoxemia grave con alteración en el equilibrio ácido básico del neonato, compromiso
inmediato de múltiples sistemas, especialmente cardiorespiratorio y renal, incluso puede llevar a la
muerte por falla multisistémica. En RNPT el riesgo de alteraciones neurológicas severas es mayor.

Elaborado por: Pediatra UCI Neonatal Aprobado por: Grupo primario UCI Neonatal
Revisado por: Médico de Calidad ICV Fecha de Aprobación: 2019-02-01

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En los sobrevivientes a la asfixia moderada y severa la principal consecuencia es la encefalopatía

hipoxicoisquémica que se manifiesta de forma temprana y puede dejar y secuelas a mediano y largo
plazo.

b. Etiología.
Sospecha de asfixia perinatal
Se refiere a la exposición a un evento “significativo” (factor de riesgo) de asfixia durante el periodo
intraparto o postparto, que eventualmente incremente el riesgo de daño de órgano blanco, requiriendo
evaluación cuidadosa y seguimiento.

Los eventos “significativos o centinela” de asfixia son:

o Ruptura Uterina
o Abrupcio de placenta
o Prolapso del cordón
o Embolo de líquido amniótico
o Arresto cardiopulmonar materno

Factores de riesgo antenatales suficientes para generar asfixia:

o Sufrimiento fetal agudo, definido como alteraciones en la monitoría fetal prenatal o presencia de
bradicardia fetal confirmada por cualquier método (auscultación, doppler)
o Perfil biofísico bajo
o presencia de meconio en el líquido amniótico
o Restricción el crecimiento intrauterino con alteraciones en el doppler (inversión del flujo por el ducto
venoso)
o Circular apretada del cordón
o Placenta previa sangrante
o Trabajo de parto prolongado o precipitado
o Alteraciones en la contractilidad uterina: hipotonía o hipertonía uterina
o Embarazos múltiples

Factores de riesgo posnatales suficientes para generar asfixia

o Dificultades en la transición al nacer (bajo APGAR, requerimiento de maniobras de resucitación)
o Gas de cordón o de arteria umbilical con PH< 7.0 en los primeros minutos de vida
o Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal: bradicardia, taquicardia, arritmias.

De acuerdo al riesgo de presentar asfixia perinatal

 Tienen riesgo alto
o Los recién nacidos expuestos a eventos centinelas
o Los recién nacidos con necesidad de reanimación vigorosa (ventilación mayor de 60 segundos, masaje
cardiaco y administración de medicamentos).

 Tienen riesgo intermedio (generan incertidumbre diagnóstica)

o Los recién nacidos con estado fetal no tranquilizador pero con adaptación espontánea adecuada
o Los recién nacidos sin evidencia de factores de riesgo ante o intraparto pero con transición neonatal
inmediata inadecuada que requiere reanimación no vigorosa o que presentan APGAR menor de 7 a los
5 minutos.

c. Signos y síntomas.
La sospecha clínica de asfixia perinatal debe confirmarse con un seguimiento integral en los primeros
días o meses de vida del neonato sobre todo para determinar la presencia y extensión de las secuelas
neurológicas.
El diagnóstico de asfixia perinatal se basa en diferentes criterios tanto clínicos como de laboratorio.
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ASFIXIA PERINATAL

Depresión cardiorrespiratoria
PH arterial < 7.0 ó BE > 12 mmol/L
Pobre vitalidad postnatal (apgar bajo a los 5 min, menor de 5 a los 5 minutos)
Evidencia temprana de encefalopatía hipoxico isquémica

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA ASFIXIA PERINATAL SEVERA

Academia metabólica o mixta con PH<7.0 en gases de cordón
Apgar 0-3 posterior a los 5 minutos
Secuelas neurológicas neonatales (crisis, coma, hipotonía)
Compromiso multiorgánico (riñón, pulmón, corazón, intestino)

d. Abordaje diagnóstico.

i. Historia y examen físico.

Escala clínica de Sarnat. Graduación de la gravedad de la encefalopatía hipóxico-isquémica

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ii. Ayudas diagnósticas y pruebas complementarias.

Estrategia de manejo inicial posnatal para la identificación temprana y tratamiento oportuno del niño
asfixiado.

RN a término con sospecha de AP por estado fetal no tranquilizador o por transición

inadecuada a la vida extrauterina. (Necesidad reanimación no vigorosa o apgar < 7 a los 5min)
o Medir PH en sangre arterial de cordón umbilical
o PH≥7.0  mantenerse junto a la madre y egreso hospitalario habitual
o PH < 7.0  hospitalizar e iniciar tto para AP.
o (R: FUERTE)
o no medir ácido láctico en sangre arterial como único examen
o no medir ácido láctico en conjunto con GASA, no tiene mayor utilidad que la medición
del PH en sangre arterial.
o (R: FUERTE)

Protocolo de toma de muestra de GASA de cordón:

o Tomar la muestra de la arteria umbilical del segmento entre las dos pinzas del lado del
RN.
o Tomar muestras arteriales y venosas por la dificultad para identificar la arteria (diferencia
0.02 a 0.49 del PH con la sangre venosa).
o Valores de gases estables hasta los 60 min en el asa pinzada y cortada.
o Las muestras pueden ser mantenidas a temperatura ambiente por una hora sin alterar
los resultados.
o Preheparinizar previamente la jeringa (lavar la jeringa con heparina)

Estrategia de manejo de los paciente destinados a observación clínica

RN con factores de riesgo prenatales para asfixia o en RN sin Factores de riesgo preparto
pero con trastorno adaptativo y sin evidencia clínica obvia de asfixia (incluye PH de sangre
arterial sin acidosis)
 Observación clínica posparto por 24 horas, preferible al lado de la madre (para vigilancia de
detección oportuna de complicaciones agudas de asfixia perinatal) (E: MUY BAJA-R:
FUERTE). Esta recomendación se adapta a esta institución, considerándose pertinente
realizar esta observación clínica en la unidad de cuidado básico neonatal, dada la mayor
disponibilidad de equipos de monitoreo y equipo humano con entrenamiento neonatal.

Monitoreo de la observación clínica

o Monitorización de signos vitales, diuresis, tolerancia a la vía oral, patrón respiratorio,
color, manifestaciones clínicas sugestivas de trastornos metabólicos (E: MUY BAJA-R:
FUERTE)
o Tomar laboratorios de acuerdo a hallazgos clínicos alterados. (E: MUY BAJA- R:
FUERTE)

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Estrategia para la identificación de compromiso neurológico

Ecografía transfontanelar
- No realizar ecografía transfontanelar para el diagnóstico de compromiso neurológico por asfixia
perinatal en la primera semana de vida, (E: MUY BAJA -R: DEBIL); sin embargo en caso de
sospecha de presencia de hemorragia intracraneana está indicada su realización, dada su
rápida disponibilidad y fácil realización.
- Se deberá realizar a pacientes con asfixia moderada a severa candidatos a hipotermia

Resonancia Nuclear Magnética

- Entre el día 7 y día 21 post evento de asfixia, idealmente el día 10, se deberá realizar resonancia
nuclear magnética simple para determinar la severidad y extensión del daño cerebral pos asfixia.
- Se recomienda realizar RNM cerebral con secuencias de difusión-perfusión e idealmente
espectroscopia, durante las primeras 48 horas pos evento, para confirmar la presencia de
encefalopatía hipoxico isquémica

Diagnostico neurofisiológico y monitoreo

- Realizar registro poligráfico neonatal que incluya: electrodos de EEG del sistema 10-20,
electrodo para monitorización electrocardiográfica, electromiografía de superficie, banda torácica
o electrodo de detección de movimientos respiratorios. Duración del estudio: entre 4 a 24horas,
según las condiciones clínicas de cada paciente.
- Realizar, Potenciales Evocados auditivos de tallo cerebral con curva de latencia y umbral de
onda V
- Realizar, Potenciales evocados visuales y somatosensoriales, según criterio clínico y en función
de la lesiones.

Identificación de compromiso cardiovascular por asfixia perinatal

RN con sospecha de compromiso cardiovascular por asfixia perinatal

 No hacer troponina T, no hay estudios para conocer su habilidad discriminativa de lesión
miocardica vs ecocardiograma y el manejo de disfunción miocárdica se hacen
independiente de su valor. (E: MUY BAJA- R: FUERTE)
 No realizar CKMB, no se conoce su habilidad discriminativa para disfunción miocárdica
(E: MUY BAJA-R: FUERTE)

iii. Formulación explícita de recomendaciones para el diagnóstico.

Las recomendaciones explícitas se encuentran relacionadas en el numeral anterior.

e. Abordaje terapéutico

i. Manejo médico y quirúrgico

Manejo General del Recién nacido con asfixia perinatal

Medidas de soporte generales:

o Líquidos endovenosos
o Nada vía oral
o Oxígeno. En sala de partos se ha demostrado que reanimar con una concentración de oxígeno
(O2) al 100% causa hiperoxia y aumenta la producción de radicales libres de O2, lo que tras
una agresión hipóxico-isquémica, puede incrementar el daño cerebral. Además,en RN mayores
o iguales a 35semanas de gestación el uso de aire ambiente(FiO2 0,21)es seguro y parece
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disminuir la mortalidad comparado con el uso de oxígeno al 100%. Ya en la unidad mantener

concentración de oxigeno se titulara de acuerdo a su monitoria clínica.

o El gas utilizado para RN debe ser caliente, humidificado y mezclado; la FiO2 debe ser medida
con un mezclador o blender, y además de la monitorización continua de SpO2, escalar la
concentración de oxígeno solamente de acuerdo a la necesidad clínica
o No hiperventilar para manejo de la encefalopatía hipoxico isquémica  no hay evidencia de
disminuir la mortalidad o secuelas pero si aumenta el riesgo de hipoacusia y de leucomalacia
periventricular (E: MUY BAJA-R:FUERTE)
o No administrar profilácticamente Naloxona para disminuir mortalidad y secuelas graves como
parálisis cerebral (E: MUY BAJA-R:FUERTE)
o No administrar anticonvulsionantes profilácticamente como parte del manejo de AP, ya que no
disminuye la mortalidad ni el riesgo de secuelas neurológicas principalmente parálisis cerebral.
(E: MODERADA-R: FUERTE)
o No administrar Alopurinol profilácticamente como parte del manejo de AP.  no hay evidencia
que disminuya la mortalidad ni el riesgo de parálisis cerebral. (E: BAJA-R: DEBIL)
o No administrar vitamina E profilácticamente como parte del manejo de AP.  no disminuye la
mortalidad ni el riesgo de secuelas neurológicas principalmente parálisis cerebral. (E: MUY
BAJA-R: FUERTE)
o No administrar Manitol profilácticamente como parte del manejo de AP.  no disminuye la
mortalidad temprana (<72h) y su seguridad no ha sido evaluada en niños con AP (E: MUY
BAJA-R: FUERTE)

Manejo especifico del Recién nacido con encefalopatía hipoxico isquémica secundaria a asfixia
perinatal
Hipotermia:
o Su eficacia ha sido sustentada en recién nacidos mayore de 35 semanas con asfixia moderada
o severa, cuando es iniciada en las primeras 6 horas de vida. y mantenida la temperatura diana
de 33-34,0ºC de forma estable durante 72 horas y seguida de un recalentamiento lento, a razón
de 0,5º C por hora, reduce tanto la mortalidad como las tasas de discapacidad mayor y parálisis
cerebral a los 18-24 meses, y aumenta la supervivencia con función neurológica normal a esta
edad
o Asfixia moderada o severa  evita la mortalidad y discapacidad motora a los 18 meses de vida
(E: MODERADA-R: DEBIL)
o Realizar con el equipo adecuado, personal entrenado, protocolos escritos rigurosos, correcta
elegibilidad del RN asfixiado para este tratamiento y la iniciación de este en la ventana de
tiempo en la que se ha demostrado efectividad. (E: MODERADA-R: DEBIL)

Recomendaciones específicas manejo de neonato con asfixia (Tomado VII consenso de SIBEN)
Recomendaciones en sala de partos:
En reanimación comenzar con aire ambiente y regular la administración de oxígeno suplementario
(FiO2), según respuesta y pulsioximetría (monitor de SpO2).
El gas debe estar caliente, humidificado y mezclado y la FiO2 debe ser medida con un mezclador
con blender. Mantener normocapnia y normoxemia tanto durante la reanimación como en la UCIN.
Evitar expansores de volumen,excepto solución salinaal0,9%
Durante la reanimación no apagar la fuente de calor hasta lograr estabilización, pero evitar
hipertermia.
Existe incertidumbre acerca del momento de ligadura del cordón umbilical ante un feto con evidencia
de asfixia

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Recomendaciones para el traslado a Unidad Neonatal

Evitar hipertermia en todo momento.
Controlar la glucemia y mantenerla por encima de 46mg/dl y por debajo de 156mg/dl durante las
primeras horas tras un parto con asfixia
Si el paciente tiene alto riesgo de EHI o presenta clínica de disfunción neurológica tras la
reanimación, una vez estabilizado apagar las fuentes externas de calor, monitorizar la temperatura
Monitorizar la temperatura rectal en forma continua o Evitar hipertermia o Apagar fuentes externas
de calor o Mantener temperatura corporal entre 34,5 y 36,5 ºC.

Recomendaciones para manejo en UCI Neonatal

Considerar otros diagnósticos alternativos que pueden simular a la EHI.
Graduar la gravedad de la encefalopatía hipoxicoisquemica
Aporte hídricos inicial entre 55 y 70 ml/kg/día. Posterior a las primeras horas de edad postnatal,
individualizar el tratamiento hidroelectrolítico y hemodinámico a las circunstancias clínicas y
dinámicas de cada paciente
Evitar el exceso de líquido o sobrecargas agudas de volumen}
Permitir un balance hídrico negativo y descenso de peso postnatal.
Evitar hiperoxemia en todo momento.
Evitar hipocapnia e hipercarbia.
Evitar hipotensión y todo lo que ocasione disminución del flujo sanguíneo cerebral, como la
hipocapnia y la inadecuada posición de cabeza y cuello.}
La bradicardia sinusal no es infrecuente. No requiere de fármacos cronotrópicos.
Vigilar la presencia de disfunción multiorgánica y establecer controles seriados de iones (Na, K, Cl,
Ca, Mg), glucemia, coagulación y de función renal.
Si es posible monitorizar la actividad eléctrica cerebral de forma continua (aEEG) desde el ingreso y
durante las primeras 72 horas de vida.}
La sedación debe ser con morfina o fentanilo a dosis bajas para evitar el estrés y episodios de dolor.
Existe riesgo de acumulación y toxicidad.
Ante la presencia de convulsiones clínicas, electro-clínicas o eléctricas sin correlato clínico, iniciar
tratamiento anticonvulsivante con fenobarbital.

Pronóstico

Marcadores de pronósticos Neurológicos adversos

- Examen neurológico anormal al alta
- Monitoria EEG o registro poligráfico neonatal con alguno de los siguientes trazados: patrón de
estallido supresión, trazado isoeléctrico, registro difuso de bajo voltaje.
- Hallazgos imagenológicos correspondientes a: lesión bitalámica, compromiso de tallo cerebral,
áreas de necrosis cortical extensa, lesión gangliobasal.
- Potenciales evocados somatosensoriales con ausencia de respuesta cortical.
- Potenciales evocados auditivos con umbrales de onda V y latencias alteradas.

ii. Cuidados de enfermería, terapias y nutrición.

Cuidados de enfermería
Es esencial evitar hipertermia. Monitorizar estrechamente la temperatura idealmente rectal con la
finalidad de evitar sobrenfriamiento. Mantener la temperatura corporal entre 34,5 y 36,5ºC.
La monitorización continua de frecuencia cardíaca y respiratoria,presiónarterial ySpO2 son
imprescindibles
Se debe evitar hipotensión, hipoxemia e hiperoxemia, hipoglucemia, hiperglucemia e hipertermia
Vigilar de forma estricta gasto urinario y balance hidroelectrolítico
Vigilancia activa de movimientos anormales

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iii. Formulación explícita de recomendaciones para el tratamiento.

Las recomendaciones explícitas se encuentran relacionadas en el numeral anterior.

f. Criterios de egreso hospitalario y recomendaciones.

- Entrenamiento al padre/cuidador en el manejo del neonato, incluyendo medicamentos si requiere
- Citas de seguimiento ambulatorio y rehabilitación
- Estabilidad hemodinámica

g. Educación
La educación al cuidador al momento del alta se realiza según las siguientes recomendaciones:
I-MA802-12 Educación a Padres para el Cuidado del Recién Nacido en Casa

6. INDICADORES O PUNTOS CLAVE PARA MEDIR LA ADHERENCIA.

La medición de adherencia a esta guía se realizará de forma anual de acuerdo con lo establecido en el
documento I-GCAL101-06 Elaboración, Adaptación y Adopción de Guías de Práctica Clínica en la FCV
junto con los resultados del perfil epidemiológico institucional.

7. REGISTRÓ DE CONFLICTO DE INTERESES.

No hay conflicto de interés. El grupo acepta las conductas establecidas basadas en evidencias actuales.

8. BIBLIOGRAFÍA.
- Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica del recién nacido con
asfixia perinatal - 2013 Guía No. 07. Abril 2013.
- Martinello Kathryn, Hart Anthony, Yap Sufin, Mitra Subhabrata, Robertson Nicola. Management and
investigation of neonatal encephalopathy: 2017 update. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2017; 7;0:F1–F13
- Ryan M. McAdams, Sandra E. Juul. Neonatal encephalopathy. Update on therapeutic hypothermia and
other novel therapeutics. Clin Perinatol 43 (2016) 485–500
- Graeme R. Polglase, Tracey Ong. Cardiovascular alterations and multiorgan dysfunction after birth
asphyxia. Clin Perinatol 43 (2016) 469–483
- Lina F. Chalak. Perinatal Asphyxia in the Delivery Room: Initial Management and Current Cooling
Guidelines. 2016; 17(8):e463-e470
- Recomendaciones terapéuticas del VII Consenso Clínico de SIBEN para la encefalopatía hipóxico-
isquémica neonatal. Neorewiew 2016;17(9):e555-e567

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- American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Neonatal
Encephalopathy and Neurologic Outcome, Second Edition. PEDIATRICS Volume 133, Number 5, May
2014
- Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with
hypoxic ischaemic encephalopathy. The Cochrane Library 2013, Issue 1
- Azzopardi D, Brocklehurst P Fau - Edwards D, Edwards D Fau - Halliday H, Halliday H Fau - Levene
M, Levene M Fau - Thoresen M, Thoresen M Fau - Whitelaw A, et al. The TOBY Study. Whole body
- hypothermia for the treatment of perinatal asphyxial encephalopathy: a randomised controlled trial.
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- Shankaran S, Laptook Ar Fau - Ehrenkranz RA, Ehrenkranz Ra Fau - Tyson JE, Tyson Je Fau -
McDonald SA, McDonald Sa Fau - Donovan EF, Donovan Ef Fau - Fanaroff AA, et al. Whole-body
hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. (1533-4406 (Electronic)).
- Thoresen M. Supportive care during neuroprotective hypothermia in the term newborn: adverse effects
and their prevention. Clin Perinatol. 2008;35(4):749-63, vii.
- Shellhaas RA. Continuous long-term electroencephalography: The gold standard for neonatal seizure
diagnosis. Semin Fetal Neonatal Med. 2015.

9. CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE REVISIÓN DESCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTES

CAMBIO
0 2016-12-28 Emisión del documento. Jorge Alvarado – Neonatólogo
Proviene de G-UCINEO-09 UCI Neonatal
(Versión 0)
1 2019-02-01 Revisión del documento Andrea Gómez – pediatra
Grupo pediatras UCI Neonatal

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