HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO

“DR EDUARDO LICEAGA”

DIRECCION GENERAL ADJUNTA MÉDICA
LICENCIA SANITARIA No. 13 AM 09 015 0005

NOTAS DE EVOLUCION Y TRATAMIENTO

(HOJA DEL MEDICO)

Servicio de: Neonatología Cama: 45 Expediente:

Nombre del paciente: Granados Cantero Recién Nacido

Fecha y hora/ OBSERVACIONES

Signos vitales
Nota de Recepción a la Unidad de Terapia Intermedia
08.03.2019
10:15
Recien nacido masculino en sus primeras horas de vida extrauterina con diagnóstico de recién
Tensión arterial
mmHg nacido pretérmino de semanas de gestación, peso bajo a la edad gestacional, peso bajo al
Presión arterial nacimiento, síndrome de dificultad respiratoria. Se recibe procedente de la Unidad Cunero de
media
Frecuencia cardiaca Transición. Antecedente de ser hijo de madre de 26 años con diagnóstico de anemia aplásica con
por minuto diagnóstico a los 3 años de edad y púrpura trombocitopénica con diagnóstico a los 11 años,
Frecuencia
respiratoria
manejo con ciclosporina, hemotipo O positivo, G3, A1 P2, con 4 consultas de control prenatal en
por minuto Hospital General de México, 4 ultrasonidos reportados como normales, ingesta de hematínicos,
Temperatura 3º C reporte negativo de VIH y VDRL, obtenido por parto vaginal, sin incidente vigoroso que requiere
sPo2 %
maniobras iniciales de atención al recién nacido, profilaxis oftálmica y aplicación de vitamina K, con
peso 1.81kg, talla 43cm, perímetro cefálico 32cm, perímetro abdominal 26cm, perímetro torácico
28 cm, pie 7cm, con .apgar 7/8, Silveman 2 por que requiere oxígeno con cámara cefálica,
persistiendo con datos de dificultad respiratoria por lo que se decide ingresar a vigilancia, asi como
antecedentes maternos a la Unidad de Terapia Intermedia Neonatal. Actualmente se encuentra en
lo neurológico reactivo a estímulos, con fontanela anterior normotensa, con pupilas isocóricas
reactivas, con movimientos espontáneos en las 4 extremidades, no habiendo documentado apneas
o episodios comiciales. En lo hemodinámico sin soporte aminérgico o vasopresor, con líquidos
totales 79.6ml/día, a la exploración con precordio rítmico, no soplos o fenómenos agregados, con
pulsos distales sincrónicos y homócrotos, con llenado capilar menor a 2 segundos, no edema
periférico, no cianosis o acrocianosis. En lo respiratorio con oxígeno por cámara cefálica con FiO2
28%, a la exploración con amplexación y amplexión simétrica, con ventilación generalizada, no se
auscultas crépitos o fenómenos agregados, pendiente radiografía de tórax de inicio. En lo gastro
nutricio se recibe con sonda orogástrica, el abdomen blando, depresible, con peristalsis presente,
perímetro abdominal 1 cm, glicemia capilar 75mg/dL, ya habiendo tolerado la vía oral a capacidad.
En lo hematoinfeccioso afebril, sin datos de sangrado espontáneo, pendientes determinaciones de
laboratorio.
Paciente muy delicado, con riesgo de deterioro clínico y necesidad de requerir soporte ventilatorio
invasivo, riesgos propios de la prematurez y patología de base, no exento de complicaciones
relacionadas con patología de base, se informa ampliamente a familiar estado actual del menor,
pronóstico reservado a evolución no exento de complicaciones relacionadas a prematurez.

Dr. Javier Calderón Villagómez médico adscrito

Residente de Cuarto año Neonatología Erika Barragán Reyes 5140378

Todas las notas deberán llevar: Nombre completo, Cedula Profesional y Firma Del Medico Tratante
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