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Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.



NDICE


SEMIOLOGA OBSTTRICA ................................................................................................ 3
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL ............................................................................. 12
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO .................................. 26
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL ............................................................................ 36
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO ......................................................................... 40
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ................................................................... 48
CONTROL PRENATAL ...................................................................................................... 62
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL ........................................................ 68
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA ............................................................................... 81
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO ................................................... 91
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA ..................................... 110
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO..................................................................................... 116
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ........................... 132
PARTO VAGINAL ASISTIDO ............................................................................................ 145
OPERACIN CESREA ................................................................................................... 152
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN .................................................................... 159
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO ............................................................................... 166
HEMORRAGIA PUERPERAL .............................................................................................. 180
PARTO PREMATURO ...................................................................................................... 192
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) ................................................................... 211
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO .............................................................. 225
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ............................................................ 240
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA) .................................... 254
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH .................................... 261
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO ..................................... 269
DIABETES Y EMBARAZO ................................................................................................. 281
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO .................................................... 292
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN ......................................................................... 303
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE) ......................................................... 309
EMBARAZO MLTIPLE .................................................................................................... 313
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL ........................................................ 331
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL ............................................... 335
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SEMIOLOGA GINECOLGICA ......................................................................................... 341
CICLO MENSTRUAL ....................................................................................................... 347
CICLO CONCEPCIONAL .................................................................................................. 355
MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO. ..................................................... 360
EVALUACIN GINECOLGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFA ........................... 369
ESTUDIO POR IMGENES DE LA PELVIS .......................................................................... 381
TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ........................................................................................ 389
AMENORREA ................................................................................................................ 400
ANOVULACIN CRNICA E HIPERANDROGENISMO: S. OVARIOS POLIQUSTICOS (SOP). ...... 412
MIOMAS UTERINOS ....................................................................................................... 423
ABORTO ESPONTNEO Y ABORTO RECURRENTE ............................................................... 436
ABORTO SPTICO ......................................................................................................... 447
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO .......................................................................................... 454
METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA. ....................................................................... 463
INFERTILIDAD CONYUGAL ............................................................................................. 467
ALGIA PLVICA AGUDA Y CRNICA. ................................................................................ 491
DISMENORREA Y SNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ........................................................ 507
ENDOMETRIOSIS .......................................................................................................... 510
VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................................... 520
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO ............................................................................... 531
EMBARAZO ECTPICO ................................................................................................... 542
PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA. ........................................................... 550
ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ......................................................................... 565
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL ................................................................. 571
PATOLOGA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVRICO ............................................. 587
PATOLOGA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA ................................................................... 606
PATOLOGA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ............................................................ 619
GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIN ..................................................................... 633
ANTICONCEPCIN HORMONAL ....................................................................................... 636
DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ................................................................................ 647
MTODOS DE BARRERA Y ESTERILIZACIN QUIRRGICA .................................................. 652
MTODOS NATURALES DE REGULACIN DE LA FERTILIDAD .............................................. 655
ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA ............................ 661
AUTORES Y COLABORADORES ........................................................................................ 664


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Captulo 1.
SEMIOLOGA OBSTTRICA

Obstetricia: parte de la Medicina que trata la gestacin, el parto y el puerperio.
Semiologa: ciencia que estudia sntomas y signos de las enfermedades (anamnesis y
examen fsico).

La semiologa en ginecologa y obstetricia es similar a lo aprendido en semiologa
general. Dentro de esta destaca: anamnesis, examen fsico general, examen fsico
segmentario y examen obsttrico. Estos elementos hay que repetirlos en todas las
consultas que haga una embarazada al obstetra. Pero se debe tener especial nfasis en
el primer control, ya que es la primera instancia para establecer una buena relacin
mdico-paciente y para abarcar temas de salud y antecedentes que habr que tener
en cuenta en los controles posteriores y durante todo el embarazo.

I. Primer Control:
Es el primer control que se realiza, una vez confirmado el embarazo. Se debe
averiguar el motivo de consulta (Por qu viene?), identificacin de la paciente y su
pareja, antecedentes ginecolgicos y obsttricos, antecedentes mdicos y
quirrgicos, hbitos (TBQ y OH), y antecedentes del embarazo actual.

a. Anamnesis:
1.Identificacin de la mujer y su pareja
- Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, NSE, educacin,
etnia de pertenencia, estado civil, previsin de ambos.
2. Anamnesis remota personal:
- Antecedentes mrbidos, antecedentes quirrgicos, hbitos, alergas
3. Anamnesis remota familiar:
- Antecedentes mrbidos de carcter hereditario: cncer de mama,
ovario, colon, etc.

b. Antecedentes ginecolgicos:
1.Menarquia
2.Ciclos menstruales: caractersticas (periodicidad, cantidad, dismenorrea)
3. Formula obsttrica (FO)
4. Mtodo anticonceptivo (MAC)
5. Actividad sexual (AS)
6. Antecedente de infecciones del aparato genital

c. Antecedentes obsttricos (permite identificar factores de riesgo):

i. Historia detallada de partos previos
Nmero de gestaciones
Ao y lugar
Complicaciones: si curs o no con patologa
Edad gestacional al nacimiento
Parto vaginal, cesrea o frceps (PV, C o F)
Patologa del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
ii. Historia detallada de abortos previos
Ao y lugar
Control prenatal (permite indagar si fue espontneo o provocado)
Ecografa: presencia o ausencia de embrin con LCF(Es importante
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diferenciar entre un huevo anembrionado y un aborto embrionado.
Esto dado que el huevo anembrionado constituye la principal causa
de aborto espontneo y no le confiere a la mujer un riesgo especial
en su siguiente embarazo. Si existe una ecografa previa con un
embrin con LCF pero actualmente sin, se trata de un aborto
retenido. Importante considerar cuando existe historia de ms de 2
abortos.
Necesidad de legrado uterino

d. Embarazo actual:
i. Fecha de ltima menstruacin (FUM): primer da de la ltima
menstruacin.
- Clculo de Edad Gestacional (EG)
- Fecha probable de parto (FPP)
ii. Sntomas gestacionales normales: nuseas vmitos, cansancio,
sueo, sensacin de mareo, distensin abdominal, dolor pelviano,
congestin mamaria, antojos, reflujo gastro-esofgico.
iii. Sntomas patolgicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo
genital que produce mal olor, prurito vaginal.
iv. Inicio de control prenatal y exmenes prenatales (averiguar si ya
inici control y si trae exmenes de rutina).

e. Examen fsico del primer control:
i. Examen fsico general:
a. Signos vitales: principalmente PA y pulso
b. Peso y talla: clculas en todos los controles el ndice peso/talla.
En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de
peso, seguido posteriormente de un aumento que se acenta en
el segundo trimestre por desaparicin de las molestias
neurovegetativas.

ii. Examen fsico segmentario:
a. Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su
coloracin (rosada, plida o ictrica), grado de hidratacin.
Examen bucal buscando caries o sangrado de encas. En el cuello
palpar tiroides y ganglios.
b. Trax: caractersticas de las mamas (volumen, consistencia,
forma, presencia de ndulos), pezn y presencia o ausencia de
secrecin lctea.
c. Abdomen:observar forma, tamao, simetra, cicatrices, estras,
presencia de lnea parda.
d. Genitales: caractersticas de genitales externos (presencia de
posibles lesiones) y de flujo genital.
e. Extremidades inferiores: forma, simetra, movilidad, presencia de
edema.

iii. Examen ginecolgico del primer control: examen mamario,
especuloscopa (PAP si procede), tacto vaginal.

iv. Examen obsttrico (repetir en todos los controles).


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II. Examen Obsttrico:
Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la
paciente en decbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de
la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado vejiga
previamente.
a. Antes de las 12 semanas: el tero an se encuentra intraplvico, por lo que
el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no
embarazada.

b. Entre 12-20 semanas: recin a las 12 semanas el tero est a nivel de la
snfisis pbica.

i. Palpacin
12 semanas: suprapbico (no confundir con vejiga).
16 semanas: entre pubis y ombligo.
20 semanas: umbilical.
ii. Auscultacin LCF: se pueden auscultar con equipo
de ultrasonido, pero no con Pinard.(La regin
donde los latidos fetales se escuchan ms ntidos
es en la parte media del tronco feal. Este foco se
ubica antes de las 24 semanas en la zona sub-
umbilical. En embarazos ms avanzados esto va a
depender de la situacin, presentacin y posicin
fetal. Dependiendo de la posicin este se
encontrar al lado derecho o izquierdo.)

c. Despus de las 20 semanas:
i. Maniobras de Leopold (desde las 28 semanas)
ii. Auscultacin LCF (ultrasonido y Pinard): normal 120-160 lpm










iii. Altura uterina (AU): reflejo del crecimiento fetal.
iv. Estimacin peso fetal (EPF): clnicamente, 10% de error en manos
entrenadas.


Frozenchickentechnic Medicin de AU
Pinard
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III. Maniobras de Leopold (4 maniobras):
En teora se debieran hacer desde las 20 semanas, pero en la prctica se realizan
desde las 28 semanas. Permite identificar la situacin, presentacin, posicin y
actitud fetal.

o Actitud Fetal: la forma en que se disponen las
diversas partes del feto entre s, durante su
permanencia en el tero.
El feto normal tiene una actitud general de flexin
marcada. La columna vertebral est flectada sobre
s misma, determinando una marcada convexidad
del dorso fetal. La actitud de flexin activa lleva a la
formacin de un ovoide fetal, postura que le
permite ocupar el menor espacio posible en el
interior de la cavidad uterina.

o Situacin fetal: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el
eje longitudinal (sagital) del tero.
La situacin fetal puede ser longitudinal, transversa y tambin oblicua. En el
99% de los embarazos esta es longitudinal. Con mayor frecuencia situaciones
oblicuas o transversas se observan con anterioridad a las 34 semanas de
gestacin.

o Presentacin Fetal: parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna.
En las situaciones longitudinales la parte fetal presentada es el polo ceflico o
podlico, en cambio en la situacin transversa, el segmento fetal que se
presenta es el hombro.

o Posicin Fetal: relacin del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del
cuerpo de la madre.
En trminos obsttricos se define como posicin a la relacin del punto de
reparo de la presentacin con el estrecho superior de la pelvis materna. De esta
forma se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y oblicuas,
y todas ellas pueden ser derechas o izquierdas.












a. Primera maniobra: permite identificar el polo que ocupa el
fondo uterino y as determinar la SITUACIN y la
PRESENTACIN FETAL. Se efecta desde el lado derecho y
mirando la cabeza de la paciente, utilizando la palma y el borde
cubital de la mano, con los dedos mirando a la cara de la
paciente. Se identifica el fondo del tero y se palpa el polo
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fetal (este puede ser podlico o ceflico). El polo ceflico es ms pequeo,
duro y pelotea en el fondo uterino (presentacin podlica), mientras que el
polo podlico es ms ancho, blando y no pelotea (presentacin ceflica). Si no
se detecta ningn polo en el fondo uterino, se concluye que el feto est en
situacin transversa. En general la presentacin no cambia despus de las 34
semanas. Existe la opcin de modificar la presentacin fetal, por medio de una
tcnica llamada versin externa.

b. Segunda maniobra: identifica la POSICIN FETAL (lado
materno en el cual se encuentra el dorso fetal). Se efecta
desde el lado derecho y mirando la cabeza de la paciente,
mientras las manos del examinador se deslizan desde el fondo
del tero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del
abdomen, a la derecha e izquierda del tero. Se identifica el
dorso fetal, superficie lisa y convexa ubicada en uno de los
costados, y en el lado opuesto ndulos pequeos que pueden
corresponder a las extremidades. Lo ms fisiolgico es dorso
a izquierda.

c. Tercera maniobra: identifica el GRADO DE ENCAJAMIENTO, es decir, cuan
metida est la cabeza fetal en la pelvis. Se efecta desde el lado derecho y
mirando la cabeza de la paciente, colocando la mano derecha sobre la snfisis
pbica percibiendo el polo de la presentacin fetal. Si la presentacin es
ceflica, podemos determinar tres niveles:

Flotante: la cabeza pelotea (se mueve
libremente).Fijo: la cabeza est insinuada en la
pelvis, no pelotea, pero es posible palparla.
Encajada: polo ceflico completamente metido
en la pelvis logrando palparlo con dificultad. Se
estima que cuando la presentacin est
encajada es porque el ecuador de la
presentacin (punto ms ancho) ya pas el
estrecho superior de la pelvis, y el punto ms
prominente de la presentacin ya est a nivel de
las espinas citicas.

d. Cuarta maniobra: detecta la ACTITUD FETAL. Se efecta desde el lado
derecho y mirando hacia los pies de la paciente. Se
identifica la flexin del polo ubicado en la pelvis
materna, deslizando una mano sobre el dorso fetal,
hacia la pelvis. Esta maniobra es til en las
presentaciones ceflicas y permite determinar el
grado de flexin de la cabeza fetal.

o Deflectado: cuando la mano que se desplaza
por el dorso fetal choca con la nuca.
Flectado: al contrario, si la mano llega a la
pelvis sin haber chocado con la nuca del feto.



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IV. Altura Uterina (AU)
Es la medicin en centmetros del crecimiento uterino, tomando en cuenta la
distancia entre la snfisis pbica y el fondo uterino. Su evolucin es un parmetro
importante durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal.
El extremo inferior de la huincha se coloca sobre la snfisis pbica (mano derecha) y
el superior entre los dedos ndice y medio de la mano izquierda, colocndola
perpendicular al fondo uterino (siempre usar una huincha flexible).



La altura uterina es un reflejo del
crecimiento fetal, y se
correlaciona con la edad
gestacional. Existen tablas que
permiten determinar si la altura
uterina es adecuada para la edad
gestacional.






Si la AU se encuentra bajo el percentil 10 (de tablas de AU para la edad gestacional),
debemos sospechar:

o Restriccin del crecimiento fetal
o Madre bajo peso
o Mal clculo de EG
o Rotura de membranas o disminucin del lquido amnitico
(oligohidroamnios)
o Mala tcnica de medicin
o Situacin Fetal transversa

Si detectamos altura uterina disminuida, debemos solicitar una ecografa para precisar
la causa. Como nemotecnia, si la AU es menor que EG 4 cm (ej. 36 sem, 36-4= 32
cm), corresponder probablemente a una AU menor al percentil 10 para la edad
gestacional.


V. Diagnstico al Ingreso del Control:
a. Frmula obsttrica:es particular a cada servicio. En la PUC usamos una frmula
de 5 dgitos, mientras que el MINSAL usa una de 7 dgitos:
Frmula UC:
Partos de trmino (mayor a 37 semanas)/Partos, prematuros; Abortos
espontneos; Abortos provocados; Hijos vivos.
Ej.: FO: 10101: un parto de trmino, un aborto espontneo, y un hijo vivo

Formula MINSAL:
Abortos espontneos, abortos provocados, partos de pre trmino, partos de
trmino, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.
Ej. FO: 1001001: un aborto, un parto de trmino y un hijo vivo

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b. Edad Gestacional (EG)
c. Patologa concomitante

Ejemplo:
1-FO: 21013
2-Embarazo de 8 semanas
3-HTA crnica

VI. Siguientes Controles:
a. Anamnesis: ms corta y sencilla.
b. Otros:
i. EG
ii. Motivo de consulta
iii. Evaluar si existe algn tipo de molestia(definir problema y
caracterizarlo)
iv. Adherencia a indicaciones
v. Percepcin de movimientos fetales (muy bien, bien o disminuidos; no
cruces porque no existe estandarizacin para eso):
En primigesta despus de las 20 semanas
En multpara despus de las 18 semanas


VII. Examen Fsico de los Controles:
a. Peso, talla, IPT (en el servicio pblico usan IMC).























b. PA: tiene especial importancia en el 3er trimestre, donde es posible que se
desarrolle preeclampsia (hipertensin asociada a proteinuria y edema).
c. Ex obsttrico: Maniobras de Leopold, AU, LCF, EPF (clnico en mayores de 28
semanas).
d. Especuloscopa: slo si existen molestias (no es de rutina).
e. Tacto vaginal: slo si procede (no es de rutina).
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VIII. Tacto Vaginal:
Esta parte del examen fsico consiste en introducir el dedo ndice y medio en la
vagina, con el fin de obtener informacin sobre el cuello del tero, el polo fetal y la
pelvis materna.
i. Indicaciones:
Embarazo de trmino, Contracciones uterinas, Sangrado vaginal (siempre
PRIMERO excluir placenta previa)

ii. Evaluacin del cuello uterino:
a. Longitud: se evala el grado de acortamiento del cuello uterino. Se
expresa segn lo borrado que se encuentre. Lo normal es que la
porcin vaginal del cuello uterino mida 2 cm. Se dice que est largo
si mide 2 cm, 50% borrado si se palpa 1 cm y 100% borrado si no
se palpa porcin vaginal del cuello del tero.
b. Dilatacin: se refiere a la dilatacin del OCI (orificio cervical interno).
Tambin se expresa en centmetros. Si no hay dilatacin, el cuello est
cerrado.
c. Consistencia: expresa la firmeza del cuello uterino. Antes del trabajo
de parto es duro (como la consistencia de una nariz), y durante el
trabajo de parto es blando.
d. Posicin: normalmente el cuello est inclinado hacia posterior (hacia
el sacro). Durante el trabajo de parto se inclina hacia adelante, hasta
estar centrado.


iii. Evaluacin del polo fetal:
a. Grado de descenso: nivel del punto de reparo de la presentacin, en
relacin al nivel de las espinas del isquin.
b. Variedad de posicin: relacin del punto de reparo de la presentacin
con respecto a la pelvis materna.
c. Grado de flexin de la cabeza fetal


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Los elementos de semiologa obsttrica se basan en la adecuada anamnesis y el
examen fsico dirigido de la paciente embarazada. En la historia se debe obtener
informacin completa acerca de los antecedentes mrbidos generales, hbitos,
medicamentos y alergias. Especial nfasis debe hacerse en los antecedentes
obsttricos (embarazos y abortos previos), ya que es posible detectar factores de
riesgo importantes para un nuevo embarazo. La informacin relevante del embarazo
actual incluye la fecha de ltima menstruacin, los sntomas normales y anormales del
primer trimestre, y los exmenes de laboratorio inicial e imagen. Entre estos
exmenes destaca la primera ecografa obsttrica, la cual debe realizarse idealmente
durante el primer trimestre del embarazo, o al menos durante la primera mitad, con el
fin de establecer la edad gestacional con seguridad. El examen clnico del primer
control y de los controles posteriores se dirige a establecer la normalidad en la
progresin de la gestacin. Adicionalmente, se realiza una evaluacin seriada de
variables evolutivas como la PA, el peso materno y la altura uterina. El examen
ginecolgico se realiza en el primer control y luego slo en caso de ser necesario.

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Captulo 2.
SALUD PBLICA MATERNO-PERINATAL

Salud Pblica Perinatal

Es el conjunto de acciones destinadas a la adecuada administracin de los recursos
humanos y tecnolgicos, que permitan controlar los problemas ms relevantes de la
salud materno-infantil de una poblacin.


Transicin Demogrfica: Chile se encuentra en etapa de transicin demogrfica
avanzada, con crecimiento natural bajo y envejecimiento poblacional progresivo.



Este proceso ha invertido la pirmide poblacional en Chile



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Reduccin de la fecundidad y el envejecimiento de la poblacin de mujeres
chilenas en edad frtil (Fuente: Donoso E, Carvajal J, Domnguez A. Revista Mdica
de Chile, 2009)



La curva de natalidad de los adolescentes (menores de 20 aos) ha ido en
ascenso principalmente entre los 10 y 14 aos. Esto ha hecho que en este ltimo
tiempo se piense que la tasa de natalidad ha ido aumentando.
Por otro lado, la natalidad entre los 20 y 34 aos se ha visto reducida,
probablemente debido a que la mujer tiene ms acceso al trabajo y a estudios
superiores.
Por su parte, en mujeres mayores de 34 aos, la tasa de natalidad tambin ha
mostrado un aumento.


Natalidad

La mayor natalidad se registra entre los 20 y 34 aos.



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La natalidad en Chile ha disminuido de modo progresivo desde 1990 hasta el
ao 2004, se mantiene desde entonces un par de aos. Desde el 2007 en adelante la
natalidad ha aumentado levemente, pero sin recuperar los niveles previos a 1990.



La natalidad ha aumentado en las adolescentes en los ltimos aos,
probablemente debido a la falta de polticas pblicas serias de prevencin del
embarazo adolescente.




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La natalidad ha disminuido en los grupos de menor riesgo reproductivo



La natalidad ha aumentado en las mujeres de edad materna avanzada.





Glosario:

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Mortalidad Perinatal e Infantil


Glosario de Trminos:

Mortalidad neonatal: fallecimiento del recin nacido desde el nacimiento
hasta los 28 das de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad neonatal precoz: fallecimiento del recin nacido desde el
nacimiento hasta los 7 das de vida (x 1000 nacidos vivos).
Mortalidad post neonatal: fallecimiento del nio desde el da 28 hasta
completar un ao de vida (x 1000 nacidos vivos)
Mortalidad infantil: fallecimiento desde el momento del nacimiento hasta el
ao de vida (x 1000 nacidos vivos)
Aborto: menos de 500 gr o menos de 22 semanas de gestacin.
Mortalidad fetal: fallecimiento desde la concepcin hasta el periodo del
nacimiento.
Mortalidad fetal propiamente tal: Desde el punto de vista biolgico,
corresponde al fallecimiento desde las 22 semanas hasta el nacimiento.
Mortalidad fetal tarda: fallecimiento entre las 28 semanas y el parto.
Mortalidad perinatal: suma de la mortalidad fetal tarda (28 semanas hasta el
parto) ms la mortalidad neonatal precoz (primera semana de vida).
Mortalidad perinatal ampliada: muerte fetal (fallecimiento desde las 22
semanas hasta el parto), ms la mortalidad neonatal (primeros 28 das de
vida).





Tasa de Mortalidad Fetal, Neonatal e Infantil


Desde los aos 90, las tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil han tenido
una tendencia decreciente, excepto la tasa de mortalidad fetal que desde al ao 2000
ha mostrado una tendencia ascendente. Esto podra explicarse por los cambios
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demogrficos que han surgido estos ltimos aos, principalmente por el
envejecimiento poblacional de la mujer.


Muerte Fetal Tarda
Es la muerte del feto entre las 28 semanas de gestacin y el momento del
parto. Cuando se ignora la edad gestacional, se considera el peso fetal igual o superior
a 1000 g. Se expresa en tasas de mortalidad por 1000 nacidos vivos.


Mortinatos (muerte in tero) segn Edad Gestacional

La mitad de los mortinatos se da entre las 22 y las 28 semanas. Cuando pasan
las 28 semanas el pronstico se hace ms favorable, disminuye la mortalidad, por lo
que a edades gestacionales mayores la proporcin de mortinatos se reduce.

Mortinatos segn Peso

Existe gran preocupacin por prevenir la muerte in tero de fetos mayores a 30
semanas, pues un feto de ms de 1500 g, o de al menos 30-32 semanas, es un feto
prcticamente 100% rescatable si se produce el parto. Esto depender de la unidad de
neonatologa y las razones de interrupcin del embarazo, incluyendo la presencia de
infeccin intrauterina severa, malformaciones complejas o asfixia perinatal importante.

Causas de Mortinatos (muerte fetal)
1. Complicaciones de la placenta y anexos ovulares (26%)
2. Hipoxia (21%)
3. Complicaciones maternas del embarazo (15%)
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4. Malformaciones congnitas (10%)
5. Complicaciones maternas no relacionadas con el embarazo (5%)
6. No especfica (19%)

Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Fetal Tarda
Reduccin de malformaciones fetales congnitas: anencefalia,
mielomeningocele. Suplementar con cido flico 0.4 mg prenatal. Si existe el
antecedente de recin nacido con alteraciones del tubo neural, suplementar con
4 mg de cido flico prenatal. En Chile existen comprimidos de 1 y 5 mg, que
se usan para cada una de las indicaciones previas.
Control prenatal eficiente: embarazo prolongado, SHE, RCIU, infeccin
perinatal, enfermedades concurrentes, edad materna avanzada.
Derivacin oportuna de embarazos de alto riesgo al nivel II-III.
Parto institucional: adecuado diagnstico/interrupcin del embarazo.
Diagnstico oportuno y tratamiento de la hipoxia fetal (control del trabajo de
parto).
Planificacin familiar de las pacientes de alto riesgo social y biolgico
(adolescentes, edad materna avanzada).


Causas de Mortalidad Neonatal Precoz en Chile (mortineonato)
Malformaciones congnitas (incompatibles con la vida) (32.3%)
Trastornos relacionados con prematurez y bajo peso al nacer (23.8%)
Sndrome de dificultad respiratoria (sndrome aspirativo meconial-SAM) (10%)
Asfixia perinatal (8%)
Infeccin perinatal (4.4%)
Bronconeumonia (1.8%)

El 55,8% de las muertes neonatales precoces ocurren antes del primer da de vida:
prematuro extremo, asfixia grave, malformacin congnita incompatible con la vida.
Por eso es importante que si se sospecha alguno de estos problemas, exista un
neonatlogo disponible en la sala de parto.
La mortalidad neonatal precoz se correlaciona directa y significativamente con el
bajo peso al nacer (<2500 gr) y la prematurez (<37 semanas).
La malformacin congnita ms frecuente de mortalidad neonatal precoz es la
anencefalia.
Las malformaciones congnitas ms frecuentes son las malformaciones cardiacas.

Estrategias para la Reduccin de la Mortalidad Neonatal
Reduccin de malformaciones congnitas con la suplementacin de cido flico
Diagnstico y tratamiento oportuno de la asfixia perinatal
Prevencin del parto prematuro y del bajo peso al nacer
Prevencin de la infeccin perinatal (streptococo hemoltico, rotura prematura
de membranas)
Planificacin familiar de pacientes de alto riesgo
Patologas AUGE


Parto Prematuro y Bajo Peso al Nacer

Se definr parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de
edad gestacional, y bajo peso al nacer como peso de nacimiento menor a 2500
gramos. La tasa de parto prematuro ha aumentado en forma creciente, especialmente
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desde los ao 2000 en adelante. La tasa de bajo peso al nacer disminuye desde los
1990 hasta los 2000, pero luego aumenta nuevamente casi hasta el mismo niel del ao
90.



Mortalidad Materna

Es el fallecimiento de la mujer durante el embarazo, parto o puerperio, por
causas propias de la gestacin o asociadas a ella. Excluye las causas accidentales o
incidentales. Se expresa en tasas de 100.000 nacidos vivos. Las causas pueden ser
directas o indirectas (agravamiento de enfermedades crnicas: depresin,
hipertensin, diabetes, epilepsia, etc.).


Mortalidad Materna en Chile

En Chile, en dcadas anteriores a 1960 la tasa de mortalidad materna (TMM)
era de las ms altas de Latinoamrica (aproximadamente 300/100.000 nv). El 38.8%
de esta TMM era por aborto sptico.
La mortalidad materna global se diferencia de la mortalidad materna
corregida en que a sta ltima se le resta la TMM por aborto.
En la dcada de 1990-2000 Chile fue el nico pas latinoamericano que redujo la
TMM en >50%. El gobierno de Chile fij como objetivo de TMM para el ao 2010 de
12/100.000 nv. Para el 2015 se fija una TMM de 9.9/100.000 nv.
La TMM de Chile el ao 2009 fue de 16,95/100.000 nv y no ha tenido cambios
significativos en la tendencia desde el ao2000.
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La primera causa de mortalidad materna desde el ao 2000 son las
enfermedades maternas concurrentes (enfermedades crnicas pregestacionales),
especialmente asociadas edad materna avanzada.



Causas de Muerte Materna

Las causas de muerte materna se clasifican en directas e indirectas

A. Causas directas
Aborto
Metrorragia ante/post parto
Sepsis puerperal
Embola
Preeclampsia - eclampsia
B. Causas indirectas (enfermedades crnicas)
Reumatolgicas: LES
Metablicas: diabetes
Cardiovasculares: HTA crnica, miocardiopatas
Psiqutricas: depresin


La tasa de muerte materna por aborto en Chile es de entre 0 y 2 muertes al ao. Esto
no significa que la tasa de aborto haya disminuido, ya que cada vez existen nuevos
mtodos para inducir aborto y no existe notificacin de estos casos.

Tasa de mortalidad Materna por Edad

El riesgo de muerte materna aumenta en relacin a la edad de la madre al
momento del parto como se observa en el siguiente grfico.


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Las causas de muerte son diferentes segn la edad materna


En los grupos de edades extremas (< de 15 aos y > de 35 aos) el riesgo de
mortalidad materna aumenta, en asociacin con enfermedades como HTA, sepsis
puerperal y aborto. El mayor riesgo de mortalidad materna para la mayora de las
causas se da en mujeres con edad avanzada.
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La TMM global del mundo es de 400 x 100.000 nv, mientras que en regiones
desarrolladas es de 9 x 100.000 nv y en regiones en vas de desarrollo es de 450 x
100.000 nv. La TMM en Latinoamrica es de 132 x 100.000 nv y en frica es de 824 x
100.000 nv.

Probablemente debido al cambio en el perfil epidemiolgico de la natalidad en
Chile, las principales causas de muerte materna han cambiado, como se observa en
esta grfica:



Estrategias para Disminuir la Mortalidad Materna
Guas clnicas nacionales
Control prenatal eficiente: no se refiere a aumentar el nmero de los controles,
sino ms bien mejorar la calidad de stos
Formacin de especialistas en medicina materno-fetal (obstetra con buena base
de medicina interna)
Control de la fecundidad en poblaciones de alto riesgo
Programas de sexualidad responsable
Adecuado consejo reproductivo: sobretodo en pacientes mayores de 40 aos
(orientar sobre los pro y los contra que tiene el embarazo a esa edad,).El deseo
de embarazo a esta edad es frecuente en mujeres con segundo matrimonio)
Reducir la incidencia de operacin cesrea


Resumen de Resultados de Mortalidad Materna en Chile: 2000-2009
MM, natalidad, muertes maternas: sin cambios significativos.
Madres 40 aos son las nicas con tendencia ascendente significativa en su
natalidad.
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51,1% de la MM dada por enfermedades concurrentes e hipertensin arterial.
Natalidad <20 aos: 15,9%. Natalidad 35 aos: 15,9%.
RMM enfermedades concurrentes: 4,8/100.000 nv.
RMM hipertensin arterial: 4,3/100.000 nv.
RMM aborto: 1,6/100.000 nv.
RMM aborto: 1,6/100.000 nv.
Tendencia RMM enfermedades concurrentes: r=+0,656; p=0,035.
Tendencia RMM aborto: r=-0,712; p=0,023.
Muerte materna <15 aos: 1.
Muerte materna 15-19 aos: 19.
Muerte materna 20-34 aos: 235.
Muerte materna 35-49 aos: 153.
Muerte materna en 50 aos: 0.
La mayor RMM en mujeres 40 aos con enfermedades concurrentes
(24,9/100.000 nv).

Resumen indicadores morbimortalidad materna, perinatal e infantil (2009)

Nacidos vivos: 252.240 nv
Mortalidad fetal: 2.252 (8,9/1000 nv)
Mortalidad neonatal precoz: 1.065 (4,2/1000 nv)
Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv)
Mortalidad neonatal tarda: 294 (1,2/1000 nv)
Mortalidad posneonatal: 658 (2,6/1000 nv)
Mortalidad infantil: 1.997 (7,9/1000 nv)
Mortalidad materna: 43 (16,9/100.000 nv)
Muy bajo peso (<1500 g): 2.588 (10,3/1000 nv)
Bajo peso al nacer: (<2500 g): 14.946 (59,3/1000 nv)
< 37 semanas: 18.198 (72,2/1000 nv)



Adolescencia y riesgo reproductivo

La tasa de mortalidad materna en el grupo de mujeres 15-19 aos es inferior al
grupo control (mujeres entre 20-34 aos), lo cual podra explicarse porque en general
las adolescentes recurren menos al aborto. Esto, basado en que al analizar las causas
de mortalidad materna en adolescentes en otros pases, se aprecia que la principal
causa es el aborto, y dado que en Chile se ha observado que actualmente la mayora
de los embarazos en adolescentes siguen adelante, se cree que esta menor tasa de
mortalidad se debe a una menor proporcin de abortos de riesgo. Adicionalmente, se
observa en este grupo etario una menor tasa de mortalidad fetal tarda,
constituyndose como el grupo etario de menor riesgo reproductivo en la actualidad.
No obstante, este grupo de embarazadas est sujeto a un mayor riesgo de patologas
gestacionales como la pre-eclampsia, la restriccin de crecimiento fetal y el parto
prematuro. Por lo tanto, la reduccin de la tasa de embarazo adolescente se mantiene
como un objetivo relevante para las polticas de salud pblica.






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Edad Materna Avanzada (mayores de 40 aos) y Riesgo Reproductivo

En comparacin con el grupo control (mujeres embarazadas entre 20 y 34
aos), las mujeres de 40 o ms aos tienen mayor riesgo de: muerte materna (7
veces ms), muerte fetal tarda (2 veces ms), muerte neonatal, muerte infantil y bajo
peso al nacer.

Embarazo en la Sexta Dcada de la Vida y Riesgo Reproductivo

Este grupo etario (mayores de 50 aos) presenta un mayor riesgo de muerte
fetal, muerte neonatal, muerte post neonatal y muerte infantil, en comparacin con
mujeres entre los 20 y 34 aos. Para mujeres en la perimenopausia es muy
complicado el embarazo. Sobre los 50 aos un 30% de los recin nacidos tiene
genopatas.


Conclusiones

Envejecimiento poblacional global.
Envejecimiento de la poblacin femenina en edad frtil.
Reduccin significativa de la natalidad, con discreto ascenso desde el 2004.
Reduccin significativa de la natalidad en mujeres de bajo riesgo etario (20-
34aos).
Aumento de la natalidad de mujeres de alto riesgo etario (adolescentes y edad
materna avanzada).
Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna
(2000-2009), asociada a edad.
Enfermedades maternas concurrentes son la primera causa de muerte materna
(2000-2009), asociada a edad materna avanzada.
Empeoramiento de los indicadores de salud reproductiva (mortalidad materna,
fetal, del bajo peso al nacer y prematurez).
Poblacin obsttrica chilena de mayor riesgo reproductivo.
Necesidad de un Programa Nacional de Reduccin de la Mortalidad Materna
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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Los indicadores de salud materno-infantil son adecuados para evaluar el estado
sanitario a nivel pas y monitorizar la eficacia de las polticas pblicas en el tiempo.
Aunque Chile histricamente ha evidenciado una reduccin progresiva en las tasas de
mortalidad materna y perinatal, en los ltimos aos se ha observado un estancamiento
en niveles cercanos, pero an mayores, que los exhibidos por pases desarrollados.
Esto es especialmente relevante para el caso de la mortalidad materna. Las causas de
mortalidad materna han variado desde un predominio del aborto y las infecciones,
hacia una mayor preponderancia de las enfermedades maternas concurrentes y el
sndrome hipertensivo del embarazo. A su vez, las malformaciones fetales y las
patologas perinatales dependientes de la prematurez y el bajo peso al nacer se han
constituido como las principales causas de mortalidad perinatal. Esta situacin se
asocia a un cambio en el perfil epidemiolgico de las mujeres embarazadas,
evidenciado por un aumento de las tasas de fecundidad en los grupos etarios de mayor
riesgo materno-perinatal: las edades extremas. Por esto, las estrategias preventivas
en el mbito materno-perinatal deben tanto mantener y mejorar el estndar de control
del proceso reproductivo (control prenatal, diagnstico y manejo de patologas fetales
anteparto, atencin profesional del parto, etc.), como incorporar nuevos elementos de
manejo de embarazos de alto riesgo (evaluacin pre-concepcional en grupos de riesgo,
formacin de especialistas en medicina materno-fetal, etc.).




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Captulo 3.
CAMBIOS FISIOLGICOS Y SNTOMAS FRECUENTES DEL EMBARAZO


La mantencin del feto in tero, proporcionndole un medio ambiente favorable, y el
apropiado aporte de nutrientes y oxgeno para su desarrollo, requieren una serie de
cambios adaptativos materno.s Estos cambios fisiolgicos adaptativos son en su gran
mayora secundarios a eventos mecnicos y eventos hormonales (altos niveles de
estrgenos y progesterona de origen placentario).

Los cambios fisiolgicos adaptativos crean el medio favorable para el feto, pero su vez,
son responsables de sntomas frecuentes y propios del embarazo. En este captulo
revisaremos los principales cambios adaptativos (oredenados por sistemas), y los
sntomas que ellos ocasionan.


a. Modificaciones del aparato genital

tero
Agrandamiento uterino por hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares
existentes. A medida que avanza el embarazo las paredes uterinas se adelgazan.
La musculatura uterina se divide en 3 capas: externa, interna y media o plexiforme.
Esta ltima forma una densa red de fibras musculares, perforada en todas sus
dimensiones por vasos sanguneos, de modo que cuando estas fibras se contraen
despus del parto: constrien los vasos y actan como ligaduras vivas: ligaduras
vivas de Pinard
Las primeras semanas el tero tiene forma de de pera invertida. Entre las 7-16
semanas es asimtrico debido a que el sitio de insercin placentaria crece ms rpido
que el resto. Este signo de asimetra al examen bimanual recibe el nombre de signo de
PISKACEK. Despus de las 16 semanas el tero toma una forma ovoide.
Mientras el tero crece aumenta la tensin sobre los ligamentos ancho y redondo. El
tero asciende de la pelvis usualmente con una rotacin hacia la derecha
(dextrorrotacin) probablemente producida porque el colon sigmoides se ubica al lado
izquierdo de la pelvis.
Adems existen cambios en la contractibilidad uterina:
Contracciones de lvarez: muy pequeas y de gran frecuencia, localizadas en
una pequea rea uterina.
Contracciones de Braxton Hicks: de mayor intensidad y menor frecuencia (1 en
60 min). Se propagan a una gran zona uterina. Corresponden a contracciones
espordicas que no tiene un ritmo definido y cuya intensidad vara entre 5-25 mmHg.
Las ltimas semanas aumentan su frecuencia y suelen confundirse con el inicio del
trabajo de parto.
El flujo tero placentario es de 450-650 ml/min
El istmo uterino se reblandece: signo de HEGAR
El cuello tambin sufre modificaciones: aumenta su vascularizacin, edema,
hiperplasia e hipertrofia de glndulas cervicales.

Vagina
Aumenta la vascularizacin e hiperemia en piel, mucosa y msculos del perin y vulva.
LA vagina se pone de color violeta/ciantica: signo CHADWICK por hiperemia. Existe
prdida del tejido conectivo. Los fondos de saco laterales de la vagina estn
parcialmente rechazados por el crecimiento uterino: signo de NOBLE -BUDIN

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Ovarios
No existe ovulacin. El cuerpo lteo funciona las primeras 6-7 semanas. Luego de la
semana 7 la extirpacin del cuerpo lteo no produce aborto.

Mamas
Desde el comienzo de la gestacin la glndula mamaria se prepara para la lactancia, y
es posible observar aumento de la irrigacin mamaria, aumento del volumen mamario,
secrecin lctea y pigmentacin de la areola. Con frecuencia las embarazadas se
quejan de congestin mamaria, galactorrea y prurito en los pezones. Los pezones se
pigmentan y se tornan ms erctiles

b. Sistema Msculo-Esqueltico

Aparicin precoz de hiperlordosis lumbar, hiperextensin de la musculatura
paravertebral (ms an en pacientes con sobrepeso), abduccin de los pies (marcha
de pato) y separacin de las ramas pubianas en la snfisis pubiana (produce
inflamacin de la snfisis pubiana).

Estas modificaciones fisiolgicas ocasionan dolor pubiano y dolor lumbar como
sntomas caractersticos del embarazo. Para su alivio se puede usar paracetamol y
calor local. No usar AINES por riesgo de oligohidroamnios.


c. Genitales Internos

Para permitir el crecimiento y desarrollo del feto y los anexos ovulares, el tero
aumenta su tamao progresivamente. Este aumento del tamao uterino y los
ligamentos de soporte, da origen a variados sntomas de los que la embarazada suele
quejarse: dolor similar a menstruacin, dolor tipo puntada o tirn inguinal,
sensacin de peso hipogstrico y/o dolor tipo puntada vaginal o rectal.


d. Piel y Fanreos
Eritema palmar y araas vasculares (hiperestrogenizadas).

Estras de distencin: primero aparecen de color rosado-
violceas, que se desarrollan en forma perpendicular a las lneas
de tensin de la piel, y luego son blancas y atrficas. En general se
desarrollan el segundo trimestre de embarazo y se pueden atribuir
a la distensin cutnea del abdomen y a los mayores niveles de
corticoesteroides del embarazo. Estos ltimos tienen la capacidad
de disminuir la sntesis de colgeno y el nmero de fibroblastos en
la dermis. Las estras son irreversibles y se correlacionan con las
caractersticas de la piel de cada mujer. El no subir mucho de peso
ayuda parcialmente a prevenirlas. Asociado a la aparicin de
estras, las pacientes suelen quejarse de prurito leve.

Hiperpigmentacin: se da principalmente en mujeres de piel
oscura y no siempre desaparecen. Ocurre hasta en el 90% de las
embarazadas. Es uno de los signos ms precoces y evidentes del
embarazo. Se ubica principalmente en regiones sensibles a la influencia hormonal:
pezones, areola, vulva y regin perianal. Otras zonas caractersticas son la lnea parda
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umbilical y el melasma (en la mejilla). Esto tambin puede ocurrir en mujeres que
usan anticonceptivos hormonales. Es importante el uso de protector solar.

Los estrgenos y la progesterona son fuertes inductores melanognicos. Poco se
sabe acerca de la naturaleza de las modificaciones pigmentarias, sin embargo, la
hormona estimulante de melanocitos (MSH) se ha encontrado consistentemente
elevada desde el final del segundo mes de gestacin hasta el trmino del embarazo.
Cuando la mujer est embarazada, se pierde la accin de la dopamina, y con esto se
pierde su efecto inhibitorio sobre la propiomelanocorticotrofina con lo que se produce
una marcada hiperpigmentacin de la piel.


e. Sistema Endocrino:
Hipfisis: aumento de volumen y produccin de lacttropos,
encargados de la produccin de prolactina. Recordar
Sndrome de Sheehan: cuadro caracterizado por un
hipopituitarismo post-parto, producto de la necrosis por
hipoperfusin hipofisaria, secundaria a shock hipovolmico en
el contexto de hemorragia excesiva durante el parto.
Sntomas: agalactia, fatiga, amenorrea e hipotensin.

Tiroides: los sntomas del embarazo pueden simular un hipo
o hipertiroidismo. La paciente se mantiene eutiroidea, sin
embargo existe aumento de TBG, T3 y T4. La T4 libre se
mantiene en rangos normales. El control debe hacerse
siempre con TSH y T4 libre.

Suprarrenal: Existe produccin de ACTH placentaria, que
estimula la produccin de cortisol. Por los estrgenos existe
aumento de CBG (protena transportadora de esteroides). El
cortisol libre se mantiene en rangos normales.


Pncreas: En el primer trimestre existe hiperplasia de islotes
pancreticos, aumento de la secrecin de insulina, y aumento de la utilizacin
perifrica de glucosa; todo ello. Esto ocasiona una
reduccin de la glicemia de ayuno. En el 2do y
3er trimestre se produce aumento de la
resistencia perifrica a la insulina (en respuesta al
lactgeno placentario). Las mujeres sanas
compensan la resistencia a la insulina mediante
niveles mayores de esta hormona.
Aproximadamente un 10% de embarazadas no
logran compensar y desarrolla Diabetes Mellitus
Gestacional. En Chile, parte del control obsttrico exige un control de glicemia en
ayuno al inicio del embarazo, y luego un TTG a las 28 semanas.


f. Sistema Cardio-Circulatorio

Aumenta el dbito cardiaco por aumento de volumen
circulante. Adems existe leve aumento de la frecuencia cardiaca
y del volumen de eyeccin.
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A nivel vascular perifrico, existe disminucin de la presin arterial y de la
resistencia vascular perifrica (principalmente porque la placenta es territorio de baja
resistencia). Los rangos de presiones oscilan entre 80/50 y 100/60.

Por estos cambios la embarazada suele manifestar: palpitaciones, cefalea y
lipotimia (por hipotensin ortosttica).


g. Sistema Respiratorio
Durante el embarazo el consumo de oxgeno
aumenta en aproximadamente un 18%. Casi 1/3 del
aumento de dicho consumo es necesario para el
metabolismo fetal y placentario. El resto es utilizado para
los procesos metablicos aumentados de la madre,
fundamentalmente para la filtracin, excrecin y
reabsorcin aumentadas del rin.

Durante el embarazo se genera un aumento en la
ventilacin y una cada asociada de la pCO2 que ocurren
en el embarazo probablemente por accin de la progesterona que acta por varios
mecanismos:
Aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, por lo que un alza de 1
mmHg aumenta la ventilacin en 5L/min en el embarazo, comparado con 1.5
L/min fuera de l.
Es posible que la progesterona tambin acte como un estimulante primario del
centro respiratorio, independiente de cualquier cambio en el umbral o la
sensibilidad al CO2.
Disminuye la resistencia de la va area y aumenta la frecuencia respiratoria.
Aumenta el volumen corriente como sobrecompensacin al aumento de
consumo de oxgeno generado por sus propios requerimientos.
Aparece la respiracin costal.
Mediante la excresin de bicarbonato en la orina, el rin compensa la alcalosis
respiratoria que se genera al disminuir la pO2.

Debido a esta adaptacin respiratoria, las embarazadas refieren: dificultad
Respiratoria, Falta de aire, Dormir sentada y cansancio.

h. Sistema Nefrourolgico

Modificaciones anatmicas:
Cada rin aumenta 1-1.5 cm. de longitud.
La pelvis renal se dilata.
Los urteres se dilatan por sobre el borde superior de la
pelvis sea. Adems se elongan, se ensanchan y se curvan.
Aumenta la estasis urinaria que puede hacer ms difcil la
interpretacin de los anlisis de funcin renal y facilita la
aparicin de una infeccin urinaria.

Factores que contribuyen a la dilatacin de la va urinaria:
Niveles elevados de progesterona contribuyen a la hipotona del msculo liso
del urter.
El complejo venoso ovrico del ligamento suspensorio del ovario aumenta lo
suficiente de tamao como para comprimir el urter contra el borde de la pelvis
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sea, causando as la dilatacin que se observa por sobre ese nivel. Esto se
puede observar desde las 8 semanas de gestacin.
La dextro rotacin del tero durante el embarazo puede explicar por qu
generalmente el urter derecho est ms dilatado que el izquierdo.
La hiperplasia del msculo liso en el tercio distal del urter puede causar
reduccin de su luz.

A nivel renal, aumenta el flujo plasmtico y la filtracin glomerular (clearence
de creatinina mayor a 120). Esto ltimo explicara por qu algunas pacientes presentan
glucosuria (sin ser diabticas) o proteinuria con capacidad de reabsorcin tubular
disminuida (normal < 300 mg/24 hrs).
En general las mujeres embarazadas pierden sodio, ya que la progesterona acta
como hormona anti-mineralocorticoidea sobre la aldosterona.

El volumen de orina no se modifica, sin embargo con frecuencia la embarazada
se queja de miccin frecuente, probablemente por compresin vesical. No siempre es
fcil diferenciar entre este sntoma normal y una ITU, de modo que en caso de duda
siempre es mejor pedir un urocultivo.

Durante el embarazo existe un mayor riesgo de infeccin urinaria,
principalmente pielonefritis. Esto se debe principalmente a cambios fisiolgicos que
promueven el desarrollo de microorganismo en el tracto urinario (Glucosuria, estasia,
dilatacin de la va urinaria, pH alcalino por mayor secrecin de bicarbonato,
disminucin de IgA secretora de la mucosa vesical, etc)

i. Sistema Digestivo

Tambin en relacin a los cambios en los niveles de progesterona, disminuye la
motilidad del estmago, intestino delgado e intestino grueso. A su vez disminuye el
tono del esfnter esofgico inferior, con lo que aumenta el riesgo de reflujo
gastroesofgico. Para el tratamiento de ste, durante el embarazo se prefiere el uso de
anticidos (hidrxido de aluminio con hidrxido de magnesio) y ranitidina o famotidina
por sobre el omeprazol, ya que tienen mayor nivel
de seguridad.

En algunas mujeres existe distensin
abdominal y disminucin en la funcin de la
vescula biliar, aumentando el riesgo de clicos
biliares. Esto ltimo se debe principalmente a la
hipotona de las paredes de msculo liso de la
vescula. La colecistoquinina, regulador primario de
la contractilidad vesicular, aparentemente estara
inhibida por la progesterona. Esta alteracin
contrctil llevara a la estasis biliar, que asociada
con el aumento de la saturacin de colesterol del
embarazo, explicara la asociacin de clculos
vesiculares de colesterol a la paridad. El aumento
en los niveles de colesterol es considerado normal
en mujeres embarazadas.

Producto de los altos niveles de estrgenos, aumenta la sntesis de protenas
hepticas; sin embargo esto no tiene repercusin clnica.

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Son sntomas digestivos frecuentes: distensin abdominal; reflujo
gastroesofgico, pirosis y constipacin.


j. Sistema Hematolgico

El volumen sanguneo aumenta en un 60% y la mayor parte ocurre antes de las
32-34 semanas. En el embarazo se considera indispensable esta hipervolemia para
cubrir las necesidades de oxgeno y soportar el aumento de la demanda sangunea del
tero con su sistema vascular hipertrofiado y de baja resistencia

A nivel de clulas sanguneas se observa
disminucin de las plaquetas y aumento de la masa de
eritrocitos y leucocitos en un 30%. Esto ltimo sumado al
aumento del volumen plasmtico, hace que se genere un
estado de anemia fisiolgica. Los valores mnimos de
hematocrito normales son entonces: Primer trimestre
33%, Segundo trimestre 30% y Tercer trimestre 33%.

Tambin existen alteraciones en los factores de la
coagulacin. Aumentan los factores VII, VIII, IX, X y I; no se alteran los factores II, V
y XII, y bajan los factores XI y XIII. Con lo anterior se explica que durante el
embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. El riesgo de tromboembolismo en la
poblacin general es de 1/10.000 y en mujeres embarazadas 1/1.000. El periodo de
mayor riesgo es el puerperio.
k. Modificaciones vasculares:
Edema: principalmente de miembros inferiores (80% de los casos).
o Asociado a:
o Aumento de la retencin hdrica
o Aumento de la permeabilidad vascular
o Aumento del flujo sanguneo
o Disminucin de la presin osmtica del plasma
Telangectasias aracnoideas: se desarrollan entre el segundo y quinto mes de
embarazo. Presentes en el 57% de las mujeres embarazadas de piel blanca. Se
presentan en reas drenadas por la vena cava superior: parte superior del trax y
cara. Desaparecen en el post parto.
Eritema palmar: presente en el 70% de las mujeres embarazadas blancas.
Aparece en el primer trimestre de gestacin y desaparece en la primera semana
post parto. Se puede presentar como eritema difuso de toda la palma o eritema
confinado a las eminencias tenares e hipotenares.
Vrices: afectan al 40% de las embarazadas. La etiologa es mltiple:
o Aumento de la presin venosa en los vasos plvicos y femorales por
compresin del tero grvido
o Aumento de la volemia
o Fragilidad aumentada del colgeno
o Tendencia hereditaria

l. Modificaciones metablicas:
Metabolismo del agua:
o Aumenta la retencin hdrica. El agua corporal total aumenta 7-9 litros hacia
el final del embarazo. Esto se distribuye proporcionalmente entre el
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compartimiento materno y el fetoplacentario. En la madre, el 75% del
incremento hdrico se ubica en el espacio extracelular (cada de la
osmolaridad plasmtica). El edema de extremidades inferiores se debe tanto
a este mecanismo, como a la compresin de la vena cava inferior por el
tero grvido.
Metabolismo proteico:
o El 50% del anabolismo proteico corresponde al contenido placentario, y el
50% restante se distribuye entre la mama y la sangre materna (en forma de
hemoglobina y protenas plasmticas.) Para el anabolismo proteico es
adems indispensable una ingestin adecuada de lpidos e hidratos de
carbono.
Metabolismo de los hidratos de carbono:
o El embarazo es un estado potencialmente diabetognico y su evolucin
normal se caracteriza por una moderada hipoglicemia de ayunas,
hiperglicemia post prandial e hiperinsulinemia. La hipoglicemia podra
explicarse por la hipertrofia, hiperplasia e hipersecrecin de las clulas del
pncreas observadas durante el embarazo. Es sabido que los estrgenos, la
progesterona y el lactgeno placentario tienen participacin en estos
hechos. El embarazo se relaciona con un estado de insulino-resistencia (ver
sistema endocrino).
Metabolismo lipdico:
o Existe un estado de hiperlipemia durante la gestacin. Existe elevacin de
cidos grasos, colesterol (HDL, LDL), fosfolpidos y triglicridos. La fraccin
de LDL es la que ms aumenta. La placenta ejerce una fuerte demanda de
colesterol. Los cidos grasos se reservan en forma de triglicridos. La madre
utiliza grasa y la convierte en energa, mientras que el feto reserva para si
los hidratos de carbono y aminocidos.
Metabolismo del calcio:
o La homeostasis del calcio es regulada por un sistema complejo que
involucra a la paratohormona (PTH), a la calcitonina y al calcitriol (D3). La
Vitamina D es una hormona sintetizada por la piel o ingerida. La hormona
D3 es metabolizada por el hgado a 25-hidroxivitamina D3, y los riones, la
decidua y la placenta la convierten en su forma biolgicamente activa 1,25
(OH)2-D3.
o Las concentraciones maternas de hormona D3 aumentan durante el
embarazo, promoviendo la absorcin de calcio y su transporte al feto. La
accin de la calcitonina es la opuesta a la PTH y el calcitriol. Las
disminuciones agudas o crnicas de los niveles plasmticos de calcio o
magnesio plasmtico, estimulan la liberacin de la PTH, mientras que los
incrementos de calcio o magnesio disminuyen su secrecin.
o Existen autores que proponen que durante el embarazo no se pierde mayor
masa sea ni mineral; se apoyan en una menor incidencia de fracturas en la
paciente multigestas con respecto a nulparas en el periodo del climaterio.
Metabolismo del fierro:
o En el embarazo la demanda de hierro aumenta principalmente para
satisfacer las demandas de la masa eritrocitaria en expansin, y
secundariamente, los requerimientos de la placenta y el feto. El feto obtiene
el hierro de la madre por transporte activo a travs de la placenta, en su
mayor parte, las ltimas cuatro semanas del embarazo.
o El requerimiento total de hierro en el embarazo es de 700-1400 mg.
Globalmente es de 4 mg/da en el embarazo, pero aumenta a 6.6 mg/da en
las ltimas semanas de la gestacin.
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o Una dieta adecuada provee aproximadamente 14 mg de hierro al da, del
que se absorbe slo 1-2 mg. La absorcin de hierro aumenta al final de la
gestacin; sin embargo, esto no permite proveer hierro suficiente a la
embarazada, por lo que la suplementacin siempre es necesaria. Se
recomienda aportar 100 mg de fierro elemental al da. En el servicio pblico
se administra sulfato ferroso en comprimidos de 200 mg, pero que slo
contienen 25 mg de hierro elemental. Existen preparados farmacuticos que
contienen 100 mg de hierro elemental en un solo comprimido: ej. Confer,
Maltofer o Supradyn prenatal.


Placentacin

La principal adaptacin materna al
embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn
estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la
transferencia de gases y nutrientes. Cuando los
mecanismos de la placentacin normales fallan,
se generan una serie de anormalidades clnicas
denominadas defectos de la implantacin
profunda, manifestados clnicamente como:
preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura
de pretrmino de membranas (RPPM).
En mamferos, la implantacin y el
desarrollo placentario (placentacin) unen
fsicamente al embrin con su madre. La
placentacin tiene dos objetivos mayores. (A)
establecer un sostn estructural del embrin al
tero y (B) acercar a la circulacin materna y
fetal de tal manera de permitir una adecuada
transferencia de gases, nutrientes y productos de
desecho. En la especie humana, despus de la
fertilizacin, las clulas ms externas de la
mrula dan origen al trofoblasto, clulas
epiteliales especializadas que conforman la
placenta, y que durante la implantacin invaden
la decidua (tejido materno originado en el
endometrio preparado para recibir al embrin).
Al final de ste perodo, la placenta se estructura
formando las vellosidades corinicas flotantes y
las vellosidades de anclaje. Las vellosidades
flotantes ocupan el espacio intervelloso ("lagunas"
llenas con sangre materna) y permiten los
eventos de transporte de gases y nutrientes. Las
vellosidades de anclaje, penetran la pared uterina
para proporcionar un sostn fsico al feto y
asegurar una adecuada perfusin placentaria.
En este proceso de placentacin, las
clulas del trofoblasto se fijan a la membrana
basal que rodea el estroma de estos dos tipos de
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vellosidades. En las vellosidades, el trofoblasto se fusiona para generar una capa
externa denominada sinciciotrofoblasto; en el extremo distal de las vellosidades de
anclaje, el trofoblasto rompe la membrana basal y forma columnas celulares. Dichas
columnas estn conformadas por una subpoblacin de trofoblasto denominado
trofoblasto extravelloso que prolifera, invade el miometrio y modifica los vasos
sanguneos arteriales uterinos, denominados arteriolas espiraladas. El o los
mecanismos a travs de los cuales la columna de trofoblasto extravelloso prolifera,
invade y finalmente transforma los vasos sanguneos maternos no han sido
completamente establecidos, aunque se conoce de la participacin de varios
mediadores.
Se ha denominado pseudo vasculognesis a la serie de eventos que se inician
con la proliferacin e invasin trofoblstica y finalizan en la transformacin de las
arterias espiraladas. Las bases moleculares que regulan el proceso de pseudo
vasculognesis no han sido establecidas pero se ha descrito que la presin parcial de
oxgeno sobre el trofoblasto es de suma importancia.

Placentacin Defectuosa y Patologas del Embarazo: En el embarazo, cuando
estos mecanismos normales fallan, se generan una serie de anormalidades clnicas
denominadas defectos de la implantacin profunda. Originalmente se relacion a la
placentacin defectuosa con aparicin de preeclampsia (PE) y restriccin de
crecimiento fetal (RCF), sin embargo, hoy en da se comprende que los defectos de la
placentacin tambin se relacionan etiolgicamente con parto prematuro (PP) y rotura
prematura de pretrmino de membranas (RPPM).



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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Existen mltiples cambios en la fisiologa materna durante el embarazo que son
considerados normales. Es necesario conocerlos para advertir y tranquilizar a las
pacientes. As tambin se requiere poner atencin en aquellos cambios que impliquen
un mayor riesgo de ciertas patologas gestacionales como el reflujo gastroesofgico o
la diabetes gestacional. Desde el punto de vista msculo esqueltico, se observan
principalmente hiperlordosis lumbar y cambios progresivos en la musculatura
paravertebral y las articulaciones plvicas, que pueden llevar a lumbago y pubalgia. En
la piel destaca la hiperpigmentacin. En el sistema endocrino se producen grandes
cambios gestacionales, siendo de gran relevancia los cambios a nivel tiroideo y
pancretico. Ambos sistemas deben monitorizarse por el riesgo de alteraciones ms
all de lo normal, que signifiquen un riesgo para el embarazo (hipotiroidismo, DMG).
Existe un aumento del gasto cardiaco, asociado a una reduccin de la PA y la
resistencia perifrica. La polipnea progresiva habitualmente lleva a una alcalosis
respiratoria leve. Existe adems un aumento en la filtracin glomerular, lo que produce
en algunas pacientes glucosuria y proteinuria microscpica. La disminucin de la
motilidad de la musculatura lisa en distintos aparatos como el urinario y digestivo, se
asocia a estasis en dichos sistemas que, a su vez, causa un mayor riesgo de problemas
durante el embarazo (ITU, RGE, etc.). Finalmente, en el sistema hematolgico se
observa anemia fisiolgica y un estado de hipercoagulabilidad de predominio
puerperal, debido al aumento de factores pro-coagulantes (VII, VIII, X y I). La
principal adaptacin materna al embarazo es el proceso de placentacin. La
placentacin permite establecer el sostn estructural del embrin al tero y acercar la
circulacin materna y fetal para permitir la transferencia de gases y nutrientes. Cuando
los mecanismos de la placentacin normales fallan, se generan una serie de
anormalidades clnicas denominadas defectos de la implantacin profunda,
manifestados clnicamente como: preeclampsia (PE), restriccin de crecimiento fetal
(RCF), parto prematuro (PP) y rotura prematura de pretrmino de membranas (RPPM).


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Captulo 4.
DIAGNSTICO DE EDAD GESTACIONAL

Edad Gestacional: nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin del ciclo concepcional (FUM) a la fecha actual.
Se expresa en semanas y das. Por ejemplo: 26 semanas + 2 das.
La gestacin dura en promedio 280 das (40 semanas). El rango normal es entre las 38
41 semanas. En este rango ocurre la menor morbimortalidad perinatal.

FUM operacional: corresponde a una FUM creada para el clculo correcto de la
edad gestacional. Se crea esta FUM operacional en base a la ecografa, cuando esta
difiere con respecto a la FUM real, o bien la FUM no es segura o confiable.

Elementos Diagnsticos:

a. Anamnesis
a. FUM (clave para determinar EG): primer da de la fecha de ltima
menstruacin.
i. Fecha segura (si se acuerda bien de la fecha) y
ii. Fecha confiable (si predice confiablemente que desde la menstruacin
hasta la ovulacin pasaron 15 das).
Casos en que no es confiable:
Ciclos irregulares
Uso de ACO en los ltimos 3 meses
Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)

b. Percepcin de movimientos fetales: generalmente desde las 20 semanas en
primigestas y 18 semanas en multparas.

b. Examen fsico
a. Tacto vaginal
a. Entre las 5-6 semanas es similar al tero no gestante
b. A las 8 semanas el tero duplica su tamao
b. Examen obsttrico abdominal (altura uterina)
a. A las 12 semanas: tero suprapbico
b. Entre las 12 16 semanas: tero entre el ombligo y el pubis
c. A las 20 semanas: tero a la altura del ombligo
c. Auscultacin de LCF
a. Desde las 12 semanas con ultrasonido
b. Desde las 20 semanas con estetoscopio de Pinard
d. Altura uterina
a. Tablas de AU. Nemotecnia: si la AU es menor a EG - 4: cm = p10 de
altura uterina.

c. Exmenes complementarios
a. Test Pack: en la prctica sirve para saber si est o no embarazada. No
determina edad gestacional. Corresponde a la medicin cualitativa de la sub
unidad hCG. La sensibilidad del test pack se establece sobre el nivel de 50
Ul hCG/L y permite el diagnstico de embarazo desde el momento mismo
del inicio del atraso menstrual. Si sale (+) es 100% confiable y no requiere
tomar hCG en sangre.


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b. Sub unidad hCG cuantitativa: medicin directa en el plasma. El corin
produce hCG desde el da 9 posterior a la fecundacin. Se correlaciona
directamente con la EG de la FUR, as como tambin con los hallazgos
ecogrficos. El rango es muy variable para una misma edad gestacional.
Con niveles entre 1500 2000 Ul ya es posible observar el saco gestacional
en una ecografa transvaginal y en la semana 8 alcanza su peak de 47.000
Ul.

d. Ecografa obsttrica: elemento clave para determinar la EG.

a. Permite el diagnstico preciso de:
Ubicacin del saco gestacional (normotpico o ectpico)
Vitalidad del embrin/feto
Nmero de fetos (embarazo nico o mltiple)
Anatoma fetal
EG (pequeo margen de error)

b. Variables tiles:
Tamao del saco gestacional (1er trimestre)

o Visible por ecoTV desde las 4-5 semanas
o til para el diagnstico de EG:
A las 5 semanas: 10 mm.
A las 6 semanas: 20 mm.
A las 7-8 semanas: 30 mm.

Longitud cfalo nalgas (LCN) (1er trimestre)

Muy buena correlacin (mejor
parmetro). Se mide desde la cabeza
(corona) hasta las nalgas. Medible desde las
6-12 semanas (antes de las 6 semanas es
difcil y posterior a las 12 semanas el feto
deja de estar flectado).

Entre las 7-10 semanas es el mejor
parmetro (ecografa precoz); con un error
de +/- 4 das.

Si difiere
del clculo
segn FUM
(aceptando una
variabilidad de +/- 4 das), confiar en LCN. Por
ejemplo, si por FUM dada por la paciente tiene una
EG de 7+2 semanas y por ecografa precoz es de
6+6 semanas, se acepta la FUM dada por la
paciente. Pero si por el contrario, la ecografa
calcula una EG de 6+4 semanas, calcular segn
la FUM operacional.

Como nemotecnia: EG = LCN cm. + 6.5

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Dimetro biparietal (DBP) (2do trimestre)

Medicin entre los huesos
parietales. til en el clculo de la edad
gestacional entre las 10-20 semanas. El
mejor parmetro es entre las 14-20
semanas, junto a la longitud femoral.

Existe un error de +/- 14 das. Si
difiere de la FUM, confiar en la ecografa.
A esta EG tambin se puede medir el
dimetro transverso del cerebelo en mm.,
cuyo valor coincide con la EG. Por
ejemplo, 21mm de dimetro del cerebelo
es igual a 21 semanas, pero es ms difcil
de medir.

Longitud femoral (LF) (2do y 3er Trimestre)t


Medicin del fmur de extremo a
extremo. til en el clculo de la EG entre
las 10-20 semanas. Mejor parmetro
entre las 14-20 semanas, igual que el
DBP. Pero despus de las 20 semanas es
el nico parmetro til para calcular la
EG. Tiene un error de +/- 14 das entre
las 14-20 semanas y de +/- 21 das
entre las 20-38 semanas. Si difiere de la
FUM, confiar en la ecografa.

Esquema de terminacin de edad gestacional
Semanas Parmetro a evaluar
5-12 LCN
12-15 DBP
15-30 DBP y/o Fmur
>30 Se prefiere Fmur, Hmero o DBP

Determinacin de edad gestacional por centros de osificacin: adems de los
parmetros clsicos, es posible hacer otras mediciones para determinar la edad
gestacional en casos especiales. Es de gran utilidad la presencia o ausencia de los
ncleos de osificacin:
Centro de osificacin Edad de visualizacin (semanas)
Calcneo 24
Talo 26
Epfisis femoral distal 32
Epfisis tibial proximal 36
Epfisis humeral proximal 40
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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La edad gestacional es el nmero de das transcurridos desde el primer da de la ltima
menstruacin. Para ser til la FUM debe ser segura y confiable. Es segura si la paciente
recuerda con seguridad la fecha, y es confiable si existe buena probabilidad de ovular
15 das despus de esa FUM. El mejor examen complementario para calcular la edad
gestacional es la ecografa. Si es posible, debe hacerse una ecografa precoz por va
vaginal entre las 7 y las 12 semanas. A esa edad gestacional se debe medir la longitud
cfalo-nalgas (LCN) cuyo margen de error es de 4 das. Si entre lo que se calcula por
FUM y lo que se estima por LCN existen ms de 4 das de diferencia, se calcular una
FUM operacional basado en la ecografa. En la ECO efectuada entre las 14 y las 20
semanas, son parmetros tiles para estimar la EG el dimetro biparietal (DBP) y la
longitud femoral (LF). En la ECO despus de las 20 semanas el nico parmetro til es
la LF.



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Captulo 5.
DETERMINISMO Y FISIOLOGA DE PARTO

I. DETERMINISMO DEL PARTO:
Mecanismos regulatorios maternos y/o fetales que determinan la duracin de la
gestacin y el momento del inicio del trabajo de parto.

Fases uterinas del embarazo: segn la contractilidad uterina, el embarazo puede
ser dividido en cuatro fases o estadios:

1. Quiescencia
miometrial:
Se inicia con la
fecundacin.
Corresponde al 95% de la
gestacin.
Periodo sin contracciones
del msculo liso uterino.
El cuello uterino est
rgido, el miometrio se
mantiene relajado y no
expresa receptores a los
agentes contrctiles (por
ejemplo a la oxitocina).
Esto dura desde la
fecundacin hasta la
semana 36 del embarazo.

2. Activacin:
Desde las 36 semanas. Se recupera la capacidad de contraccin uterina.
Se caracteriza por el reblandecimiento y borramiento del cuello uterino, con
aumento de las uniones estrechas para propagar las contracciones uterinas, y
aumento en el nmero de receptores de oxitocina en el miometrio, decidua parietal
y membrana ovular. Se restablece la capacidad del miometrio para responder a la
accin de uterotoninas.

3. Estimulacin:
Clnicamente se conoce como trabajo de parto. Corresponde al periodo de
contracciones uterinas coordinadas y frecuentes. Asociado a modificaciones
cervicales progresivas, descenso fetal y expulsin de ste y la placenta.

4. Involucin:
Recuperacin despus del parto.

La generacin y mantencin de la quiescencia es uno de los mecanismos
fundamentales para determinar la duracin del embarazo. Un segundo momento
relevante es el inicio de la activacin y finalmente, el inicio del trabajo de parto. Fallas
en cualquiera de los 3 eventos regulatorios (mantencin de la quiescencia, inicio de la
activacin e inicio del trabajo de parto) pueden dar origen a cuadros clnicos: parto
prematuro o embarazo prolongado.

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El control de la actividad contrctil del miometrio est en manos de hormonas que
afectan la contractibilidad uterina. Estas hormonas pueden originarse en:
1. El plasma materno: circulan por el plasma y llegan al tero. Control endocrino.
2. El plasma fetal: a travs de la placenta o el
lquido amnitico toman contacto con en
miometrio.
3. Las membranas ovulares: sustancias
producidas por el corion y el amnios que
estn en contacto directo con la decidua. En
este escenario el mecanismo de control sera
paracrino.

Control de la Actividad Uterina:
Mantencin de quiescencia
Como concepto general, la duracin del embarazo depende del balance entre los
niveles de progesterona y estrgenos. La progesterona se encarga de mantener la
quiescencia y los estrgenos de dar inicio a la activacin. Por aos se postul que
cambios en la relacin plasmtica de progesterona/estrgenos sera el mecanismo de
control de la quiescencia/activacin.

Roedores: en los roedores la progesterona se mantiene elevada en el plasma
hasta el final del embarazo. Al trmino de la gestacin se produce la luteolisis
(destruccin del cuerpo lteo) y los niveles de progesterona caen, permitiendo
la activacin miometrial y el inicio del trabajo de parto. En roedores el cuerpo
lteo es el encargado de la produccin de progesterona durante todo el
embarazo.
Ovejas: en este modelo se ha demostrado que al trmino del embarazo, la
relacin de concentracin plasmtica entre progesterona/estrgenos disminuye,
permitiendo la activacin miometrial. En este modelo, el cambio de la
progesterona y el estrgeno est asociado a la secrecin de cortisol fetal, que
estimula a la placenta para producir 17 alfa hidroxilasa que transforma la
progesterona en estrgeno.
Humanos: los modelos descritos no son aplicables a los humanos.
o La relacin plasmtica progesterona/estrgenos no cambia al trmino de
la gestacin; la progesterona predomina a lo largo de todo el embarazo;
y ambos (progesterona y estrgenos) van subiendo a medida que
avanza el embarazo.
o En los humanos la produccin de progesterona por el cuerpo lteo
ocurre durante las primeras 11 semanas (mantenido por -hCG) y
posteriormente la placenta es el principal productor de progesterona.
o La 17 alfa hidroxilasa no est presente en la placenta humana.
o En humanos se postula una reduccin funcional de la accin de la
progesterona (sin cambio en su nivel plasmtico,) al final del embarazo,
para lograr la activacin miometrial. Lo que sucede, es que existe un
cambio en la expresin de los receptores de progesterona, alterando la
funcionalidad de sta. Los receptores ms conocidos son PRB: con accin
progestativa (mantiene la quiescencia) y PRA: con accin
antiprogestativa (aumenta permitiendo la activacin miometrial).

Factores que participan de la mantencin de la quiescencia:
1. Progesterona
2. xido ntrico: potente relajador de msculo liso va GMPc
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3. Pptido natriurtico tipo B (BNP): producido por las membranas fetales,
disminuye previo inicio de la activacin y en mujeres con trabajo de parto
prematuro.
4. Activador de canales de K
+
(en miometrio): tambin producido por
membranas fetales. El K
+
est en altas concentraciones a nivel intracelular, y
cuando el canal de K
+
se abre, el K
+
sale de la clula, la clula se hiperpolariza
y con esto disminuye el nmero de contracciones.

Uterotropinas
Hormonas encargadas de la activacin miometrial.
Estrgenos: aumentan las GAP junction (se sincroniza el miometrio) y los
receptores de uterotoninas.

Uterotoninas
Hormonas encargadas de la estimulacin, producen una intensa contraccin del
musculo uterino. Son producidas por la placenta/ membranas ovulares. En la fase de
activacin del trabajo de parto aumenta su concentracin en el lquido amnitico y
plasma materno
Oxitocina:
Si el miometrio no est activado, la oxitocina no puede ejercer su accin. Su
mxima expresin ocurre en el expulsivo. Su funcin es mantener y ayudar en
la progresin del trabajo de parto ya establecido.
Prostaglandinas
Mediador paracrino con rol fundamental en el inicio del trabajo de parto. Los
bloqueadores de PG (como indometacina) bloquean el trabajo de parto. Inducen
contracciones uterinas en segmentos aislados del tero. Son 100 veces menos
potentes que la oxitocina
Endotelina 1
Pptido vasocontrictor de alta potencia
Producido por amnios y corion liso
Alta concentracin en el lquido amnitico, principalmente en el trabajo de
parto. Tambin participa en la produccin de contracciones uterinas.
Factor activador plaquetario
Sustancia liposoluble secretada por basfilos en respuesta al estmulo de IgE.
Producidos por membranas ovulares y macrfagos, presentes en alta cantidad
en la decidua parietal. Es la uterotonina con ms potencia conocida. Es 1000
veces ms potente que la endotelina.
Tiene un rol importante en la mantencin de la fase de estimulacin miometrial,
ms que en la transicin de la quiescencia a la activacin.

II. FISIOLOGA DEL PARTO

Caractersticas fisiolgicas de las contracciones uterinas y de las modificaciones
cervicales durante el trabajo de parto.

Fenmenos Mecnicos: permiten la expulsin del feto, y se dividen en activos y
pasivos.
1. Activos
Contracciones uterinas
Pujo Materno
2. Pasivos: modificaciones pasivas del
tero
Cuello
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Fenmenos Activos

El principal fenmeno activo corresponde a las contracciones uterinas, cuyas
caractersticas se describen en la siguiente tabla:


Caractersticas de las contracciones:

Tono basal 8-10 mmHg
Intensidad 50-70 mmHg
Frecuencia 4-5 en 10 min
Duracin 2-3 min


Onda Contrctil Uterina
La onda contrctil uterina es de tipo peristltico, para lograr la expulsin del
feto y la placenta desde la cavidad uterina. Este tipo de onda contrctil uterina
fisiolgica se caracteriza por la triple gradiente descendente

Triple gradiente descendiente: (onda propulsiva).
Se inicia en el fondo uterino
Es de mayor intensidad en el fondo uterino
Es de mayor duracin en el fondo uterino

La onda contrctil se inicia en un marcapaso funcional, al parecer ubicado en la
unin de la trompa de Falopio con el tero (generalmente al lado izquierdo). No es
anatmico, no posee fibras nerviosas como el corazn.


Consecuencias de las contracciones uterinas

A consecuencia de las contracciones uterinas, se producen los fenmenos
pasivos, durante el trabajo de parto.
1. Ampliacin del segmento inferior: la regin stmica del tero se convierte
durante el embarazo en el segmento inferior. Este segmento inferior, durante el
trabajo de parto, se amplia y se adelgaza. En el segmento inferior se efecta la
histerotoma para la operacin cesrea.
2. Borramiento y dilatacin del cuello uterino
o Maduracin Bioqumica es un
proceso que sucede independiente
de las contracciones uterinas.
o Modificaciones mecnicas
dependientes de las CU
3. Expulsin del tapn mucoso: se trata de
una mucosidad que cubre el cuello
uterino. Cuando el cuello se modifica, este
tapn mucoso puede expulsarse al
exterior y ser visible como una mucosidad
en los genitales.
4. Formacin de la bolsa de las aguas:
producto de las contracciones uterinas, las
membranas fetales y el lquido amnitico
que contienen son propulsados en forma
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de cua hacia el cuello, esto es la formacin de la bolsa de las aguas.
5. Encajamiento, descenso y expulsin del feto
6. Alumbramiento



Maduracin Cervical:

El cuello uterino es prcticamente un rgano distinto al cuerpo. El
cuello debe modificarse durante el embarazo y parto para permitir la
salida del feto. El proceso se inicia por modificaciones bioqumicas del
cuello y contina con modificaciones mecnicas


Modificaciones bioqumicas del cuello: bajo la accin de diferentes hormonas, el
cuello uterino sufre modificaciones en sus caractersticas biolgicas, a lo largo del
embarazo.

1. Quiescencia miometrial: cuello duro, bajo la accin preferente de la
progesterona.
2. Activacin miometrial: cuello blando, es lo que se conoce como: maduracin
cervical.
3. Estimulacin miometrial: durante la estimulacin miometrial (trabajo de parto
clnico), se produce el fenmeno mecnico pasivo de borramiento y dilatacin
cervical.

Maduracin cervical: es mediado por:
1. Prostaglandinas
2. Estrgenos
3. Disminucin de la progesterona
4. xido ntrico
5. Relaxina


Modificaciones mecnicas (pasivas) del cuello uterino: ocurren a medida que el
polo fetal es propulsado hacia el cuello, por las contracciones uterinas. En esencia el
cuello se acorta (borramiento) y se dilata.

El cuello uterino tiene una porcin intra-vaginal y una porcin supra-vaginal. La
porcin intra-vaginal mide 2 cm. Si en el tacto vaginal se detecta que la porcin
intravaginal mide 1 cm, se dir que el cuello est 50% borrado.

Como se ver en las siguientes imgenes, los procesos de borramiento y
dilatacin ocurren de modo simultneo en la multpara. Por el contrario, en la nulpara,
el borramiento del cuello ocurre primero, de modo que la dilatacin se inicia cuando el
cuello uterino est 100% borrado. En la multpara, lo usual es detectar 100% de
borramiento, cuando la dilatacin ya se encuentra en 4 cm.

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Trabajo de Parto

Corresponde al proceso fisiolgico
mediado por las contracciones uterinas, que
conduce al parto. Comienza con las primeras
contracciones uterinas perceptibles y
termina con la expulsin de la placenta.

Respecto del modelo de fisiologa de
las contracciones uterinas, el Trabajo de
Parto corresponde a la fase de estimulacin
miometrial.

Fases Clnicas
El trabajo de parto se divide en tres etapas:

1. Primera etapa: dilatacin.
a. Fase latente: entre el inicio de la percepcin de las primeras
contracciones hasta la fase activa. Puede durar hasta 20 hrs en nulpara
y 14 hrs en multpara.
b. Fase activa: se inicia en presencia de un cuello 100% borrado y con 3
cm de dilatacin. En este periodo se produce la dilatacin del cuello
uterino y el descenso de la cabeza a travs del canal de parto. La
progresin es dependiente de la paridad, clsicamente se ha dicho que la
velocidad de progresin es: 1.2cm/hr en nulpara y 1.6 cm/hr en
multpara. Esta fase termina con la dilatacin completa (10 cm).
2. Segunda etapa: expulsivo.
Se inicia cuando la dilatacin es completa (10cm) y termina con la salida del
beb. Dura mximo 2 hrs en nulpara sin anestesia y 1 hr en multapara sin
anestesia. Cuando tiene anestesia hay que sumar una hora al tiempo normal
que demora. Durante esta etapa se completa el descenso de la cabeza fetal
3. Tercera etapa: alumbramiento. Desde la salida del beb, hasta la salida de la
placenta. Puede durar hasta 45 minutos en nulpara y 30 minutos en multpara.


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Determinismo del parto corresponde a la regulacin de la duracin del embarazo. En
esta regulacin desempea un rol fundamental la mantencin de la quiescencia
miometrial: periodo de activa relajacin miometrial. Los mediadores encargados de la
mantencin de la quiescencia miometrial son de origen endocrino y paracrino. La
progesterona parece jugar un papel relevante en la mantencin de la quiescencia. Al
final del embarazo su actividad disminuye (por cambio en la expresin de sus
receptores), permitiendo que los estrgenos activen el miometrio. El trabajo de parto
depende de las caractersticas de la contraccin uterina. Esta contraccin uterina, para
ser propulsiva, debe seguir la triple gradiente descendente. Desde la perspectiva
clnica, el trabajo de parto se divide en tres etapas: dilatacin (con sus fases latente y
activa), expulsivo y alumbramiento.


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Captulo 6.
EVALUACIN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL

El control prenatal corresponde al conjunto de acciones y procedimientos sistemticos
y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que
puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. Hoy se conoce que las
medidas de prevencin pueden comenzar antes del embarazo. Se sugiere que las
parejas busquen atencin mdica antes de lograr su embarazo, para una evaluacin y
consejo preconcepcional.

Importancia de la evaluacin y consejo preconcepcional:
Prevenir el riesgo de prematurez (la tasa en Chile ha subido de un 5 a un 7%
desde 1990 hasta ahora). Probablemente porque hoy da existen mejores
tcnicas de manejo de recin nacido prematuro con lo que cada vez nacen con
menos dificultad embarazos a edades gestacionales tempranas y porque a raz
de que la mujer posterga su maternidad las tasas de infertilidad y de tcnicas
de reproduccin asistida han aumentado con su consecuencia de embarazos
mltiples.
Disminuir la tasa de RCF (actualmente corresponde al 10% de los embarazos).
Evitar la aparicin de anomalas congnitas mayores (ocurren en un 3% de
todos los RN).
Disminuir las complicaciones asociadas al embarazo que afectan entre un 20 y
30% del total de embarazos.
o Pacientes con antecedentes de DM2, HTA o insuficiencia renal hoy en da
se embarazan con mayor probabilidad. Estas pacientes se caracterizan
por ser de edad avanzada, donde el riesgo de patologas fetales est
aumentado.
o Actualmente la principal causa de muerte materna en Chile es por
complicacin de una patologa mdica concurrente al embarazo. En
segundo lugar es el SHE y en tercer lugar el aborto; luego
complicaciones anestsicas, hemorragias y enfermedades
tromboemblicas, sndrome anafilactodeo o embolia de lquido
amnitico.
El 4% de las mujeres embarazadas tiene enfermedades crnicas antes del
embarazo. Este antecedente es importante ya que es preciso que tenga un
buen control de su patologa de base. Este porcentaje ha aumentado en las
ltimas dcadas.
15% de las embarazadas fuma durante el embarazo. Si suspende el consumo
antes de las 16 semanas tendr igual riesgo de complicaciones que las
pacientes que no fuman.
Existe evidencia que un 10% de embarazadas consume alcohol habitualmente y
3-4% son adictas. Estos son problemas de salud pblica y van ms all del
consejo preconcepcional. Estas pacientes no tienen nocin de dao. La
suspensin del consumo requiere de tratamiento multidisciplinario.
Entre el 30% y 40% de las embarazadas son obesas: esto se asocia a la
presencia concomitante de otras enfermedades crnicas, y junto a que
aumentan la tasa de cesrea, traducen en una mayor morbilidad. Slo por la
cesrea la mujer tiene 3-7 veces ms riesgo de morir.
3% de las embarazadas toma medicamentos de venta directa
(contraindicados). Por ejemplo: paciente con HTA que toma captopril, epilptica
que toma cido valproico, o el cido retinoico en las cremas cosmticas. 10-
20% de las pacientes chilena usa Ravotril durante la semana.
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o El objetivo es que la paciente al inicio del embarazo no tome ningn
medicamento excepto cido flico.

La evaluacin preconcepcional es una instancia destinada a preparar de la mejor
manera posible a una pareja para su prximo embarazo, con el fin de obtener un buen
resultado perinatal y proteger la salud materna.
Se insiste en identificar a tiempo los factores de riesgo (ej. antecedente de parto
prematuro, antecedente de PE severa (20% de recurrencia).) Se promueve la
educacin y promocin de la salud (principalmente en ITS) y se preparan
intervenciones para el manejo de los riesgos identificados.

Los Objetivos de la Evaluacin Preconcepcional Buscan:
Lograr que toda la poblacin expuesta a embarazo consuma cido flico: toda la
poblacin chilena tiene acceso directo al consumo del cido flico ya sea por
consumo de pan o por pastillas.
Prevenir y tratar las infecciones que puedan afectar a la madre y/o feto.
Preparar a las parejas para la paternidad: Chile crece contigo:es un programa
del Estado enfocado en esto.
Explicar eventuales complicaciones fetales o maternas en base a los
antecedentes de cada paciente. Evaluacin de patologas preexistentes.
Evaluacin de la pareja infrtil: 10% de la poblacin chilena es infrtil. Es
necesario tener un margen de racionalidad que sugiera la existencia de otras
vas para tener hijos, poniendo siempre en la balanza el pro y el contra del
embarazo. Para la adopcin se puede tener acceso a: Fundacin San Jos y
Fundacin para la adopcin en Chile.
Ajustar tratamientos farmacolgicos para evitar teratogenia y mantener
compensadas las patologas crnicas: ej. captopril, cido valproico. No
abandonar la patologa de la paciente, ya que esta se puede descompensar y
ser peor que la teratogenia. Lo que s hay que tener presente, es que se puede
disminuir dosis, cambiar o suspender un medicamento con conciencia y
evidencia.
Dar consejo gentico cuando se justifique.
Explicar cambios de la fertilidad asociados a la edad materna.

Checklist de la Consejera Preconcepcional

Gentica
- Suplementacin de cido flico (sin antecedentes: 400 mcg de rutina -por
presentacin de comprimidos es que en Chile se da 1mg/da-; DM/epilepsia:
1mg/da; Hijo previo con defecto del tubo neural: 4mg/da)
- Deteccin de portadores segn origen tnico: anemia de clulas falciformes,
talasemia, Enfermedad de Tay-Sachs
- Deteccin de portadores segn antecedentes familiares: la fibrosis qustica,
Sordera no-sindrmica (conexina-26)

Screening de Enfermedades Infecciosas; y Tratamiento, Inmunizacin y
Consejera
- VIH
- Sfilis
- Vacuna VHB
- Vacunas preconcepcionales: rubola y varicela
- Toxoplasmosis: evitar contacto con: la caja de arena de gatos, tierra del jardn;
y consumir carne cruda
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- Citomegalovirus, parvovirus B19 (quinta enfermedad): lavado de manos con
frecuente, y precauciones universales para el cuidado infantil y cuidado de la
salud

Toxinas Ambientales
- Exposiciones ocupacionales: conocer informacin de seguridad segn rea
labora, que debiesen ser proporcionadas por empleador
- Productos qumicos del hogar: evitar disolventes de pintura y otros disolventes, y
pesticidas
- Suspender consumo de Tabaco: Bupropin (Wellbutrin), parches de nicotina
- Screening de alcoholismo y uso de drogas ilcitas

Evaluacin Mdica
- Diabetes: optimizar el control
- HTA: evitar iECA, ARAII y Tiazidas
- Epilepsia: optimizar el control, favorecer monoterapia, cido flico 1 mg/ da
- TVP reemplazar warfarina (cumadnicos) por heparina
- Depresin / ansiedad: evitar benzodiacepinas
Estilo de Vida
- Recomendar ejercicio regular de intensidad moderada
- Evitar la hipertermia (baeras de hidromasaje, termas, sobrecalentamiento)
- Advertir respecto a obesidad y bajo peso
- Evaluar el riesgo de deficiencias nutricionales: vegetarianos/veganos, Sd. de
pica, intolerancia a la lactosa, deficiencia de calcio y/o hierro
- Evitar uso excesivo de: vitamina A (lmite de 3.000 UI/ da); vitamina D (lmite
de 400 UI/ da)
- Consumo de cafena (lmite de 2 tazas de caf o 6 vasos de bebidas cola)
- Screening de violencia intrafamiliar


A continuacin, y de modo complementario, detallamos cada uno de los aspectos de
esta tabla

I. Riesgo Gentico
1. cido Flico
Se sabe que el 69% de las mujeres no toma cido flico antes de quedar
embarazada, ya que un gran porcentaje no son programados, motivo por el
cual en Chile el plan est fortificado con c. Flico. Este se debe suplementar al
menos 3 meses antes de la concepcin, y luego durante las 12 primeras
semanas de embarazo. Esta recomendacin se debe recordar en cada control
ginecolgico a toda mujer en edad reproductiva.

La suplementacin ha demostrado:
Reducir la incidencia de defectos del tubo neural en 2/3, incluyendo
espina bfida y anencefalia
Disminuye la tasa de malformaciones cardiacas
Disminuye la tasa de aborto
Disminuye la tasa de parto prematuro

Las dosis recomendadas son (normalmente la mujer ya recibe en promedio
alrededor de 100 mcg de cido flico por da del consumo del pan):
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o 0.4 mg/da de rutina (en las farmacias la dosis mnima que venden es de
1 mg, por eso en general las mujeres sin factores de riesgo toman
comprimidos de 1 mg/da)
o Mayores dosificaciones estn indicadas para grupos de mayor riesgo:
1 mg/da si existe antecedente de diabetes mellitus o epilepsia
4 mg/da si existe antecedente de hijo previo con defecto del
tubo neural

2. Screening para portador de antecedentes tnicos
El origen tnico de cualquiera de los cnyuges determina si debe recomendar
estudio prenatal de estados portadores de ciertas patologas, como:
o Anemia de clulas falciformes
o Talasemia
o Enfermedad de Tay Sachs

Tamizaje de Portadores por Etnia

Etnia Screening
Recomendado
Test Frecuencia
(%)
Afroamericanos Anemia Cl. Falcif. Frotis c/Cel Falcif. 10

Talasemia- VCM <70 5
Judos Europeos Portador Enf. Tay-
Sachs
Hexosaminidasa A 4
Canadienses
Franceses
Portador Enf. Tay-
Sachs
Hexosaminidasa A >5
Mediterrneos Talasemia y VCM <70 10 a 20
Sudeste Asitico
(Laos, Tailandia,
Camboya, Hmong)
Talasemia y VCM <70 20 a 40
Indio,
Medio Oriente
Anemia Cl. Falcif. Frotis c/Cel Falcif. Desconocida
Talasemia y VCM <70 Desconocida
*VCM: Volumen Corpuscular Medio

3. Screening para portador de antecedentes familiares
Una historia familiar positiva para ciertas enfermedades tambin traduce la
necesidad de una inspeccin adicional para determinar el estado de portador
de un cnyugue (o de ambos), como:
o Fibrosis qustica: el screening se hace cuando existe un primo o pariente
cercano enfermo, y se hace mediante anlisis de vinculacin ADN. las
recomendaciones ms actuales proponen que el screening para fibrosis
qusticas debiese ofrecerse a todos los pacientes caucsicos.
o Sordera congnita: el 50% de los casos de sordera congnita estn
vinculados a un nico defecto gentico en la protena conexina-26. En
las familias con un pariente afectado, es ese individuo el que suele ser
estudiado primero. Si la prueba es positiva, se puede ofrecer screening
preconcepcional para otros miembros de la familia. Las pruebas clnicas
de laboratorio para la conexina-26 (las mutaciones del gen de esta
protena cosntituyen la causa de 2 tipos de sordera No Sindrmicas
autosmicas, la DFNB1 y DFNA) estn disponibles en laboratorios
especializados en gentica.

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II. Infecciones Congnitas

ITS

1. Clamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae
El screening y tratamiento de estas ITS reduce el riesgo de embarazo ectpico,
infertilidad y algia plvica crnica y protege al feto de muerte fetal y secuelas como
dao neurolgico y ceguera.

2. VIH
Su screening antes de la concepcin es obligatorio, con consentimiento. Esto
dado que The Pediatric AIDS Clinical Trails Study Group ha demostrado que el
tratamiento con Zidovudina (AZT) reduce el riesgo de transmisin al feto de un
25,5% a un 8,3%.

3. VHB
Si no tiene la enfermedad, la paciente es candidata a inmunizarse previo o
durante el embarazo, ya que previene la transmisin de la infeccin al hijo y
elimina el riesgo en la mujer de falla heptica, hepatocarcinoma, cirrosis y
muerte por. Es particularmente relevante en mujeres no inmunizadas con
factores de riesgo para enfermedades de transmisin sexual o que estn
expuestas a contacto con sangre.

4. Sfilis
Al igual que el VIH, su screening es obligatorio, sin consentimiento, y su
tratamiento tambin disminuye significativamente su transmisin al feto.
Adems, el tratamiento es de gran efectividad.


Infecciones con Potencial Teratognico
Pueden causar infecciones congnitas si la madre se infecta durante el embarazo.
Actualmente, no hay vacunas disponibles para estas infecciones y su screening no se
recomienda de rutina.

1. Toxoplasmosis
Es un parsito que se encuentra comnmente en la carne cruda o las heces del
gato. Vale saber que los nuevos propietarios de gatos que salen a la calle estn
en mayor riesgo de contagio, y las mujeres deben ser aconsejadas para evitar
el contacto de las heces del gato en la caja de arena y debe saber que el gato
no puede dejar sus deposiciones dentro del hogar; adems debe usar guantes
al hacer jardinera, y evitar comer carne cruda o poco cocida. Es controversial
averiguar si la paciente est o no inmunizada para toxoplasma, ya que como se
mencion el problema es adquirir la primoinfeccin durante el embarazo.

2. CMV
Enfermedad para la cual existe prevalencia variable, y se transmite en general
por alimentos (parecido a la listeria). 50% de la poblacin est inmunizada. No
existe vacuna contra el virus. La exposicin al CMV es especialmente riesgosa
para personas que se dedican al cuidado de nios y para los trabajadores de la
salud. Estas personas en situacin de riesgo deben lavarse las manos con
frecuencia y usar guantes para prevenir la transmisin. Debe sospecharse
frente a un cuadro viral en la mujer embarazada.

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3. Parvovirus B19 (Quinta Enfermedad)
Se transmite por contacto prolongado con nios pequeos infectados,
particularmente ms prevalente centros peditricos y hogares de nios
(orfanatos). Provoca anemia fetal (hemlisis), hidrops y potencialmente muerte
fetal. El signo clsico es el signo de la cachetada. Se sugiere promover el lavado
de manos frecuente, y precauciones universales.

Inmunizaciones Preconcepcionales
Por riesgo de infeccin congnita, considera rubeola y varicela, y se deben poner la
vacuna por lo menos 1-3 meses previo a la fecha programada para embarazarse,
dado que son de virus vivos atenuados.


III. Toxinas Ambientales y Drogas
El feto es ms susceptible a las toxinas del medio ambiente que los adultos, y la
exposicin a drogas y otras sustancias qumicas es la causa 3 a 6% de las anomalas.
La EG al momento de la exposicin determina el tipo y la gravedad de la
anomala, y en general se observa:
- Exposicin antes de los 17 das de vida fetal Posiblemente letal
- De los 17 a 56 das Posible anomala estructural
- Despus del da 56 Posible discapacidad funcional severa
Algunas de las toxinas ambientales ms comunes estn listadas en la tabla a
continuacin:
Compuesto Tipo Riesgo Asociado Fuentes de Exposicin
Metales Plomo

Espermatozoides
anormales, trastornos
menstruales, abortos
espontneos,
mortinatos, retardo
mental
Soldadura, tubos de plomo,
bateras, pinturas, cermicas,
emanaciones de la fundicin
Mercurio Alteraciones del
desarrollo motor y
mental fetal
Termmetros, cubiertas de
espejo, colorantes, tintas,
pesticidas, empastes
dentales, pescados de aguas
contaminadas
Disolventes Tricloroetileno,
cloroformo,
benceno, tolueno
Defectos congnitos Lquidos de lavado en seco,
desengrasantes, disolventes
de pinturas, industrias de
frmacos y electrnica
Plsticos Cloruro de vinilo Disminucin de la
fertilidad, aberraciones
cromomicas, aborto
espontneo, mortinatos,
defectos congnitos
Fbricas de plstico
Contaminantes Bifenilos
policlorados,
bifenilos
polibromados
RN bajo peso,
mortinatos
Pesticidas, papel calco sin
carbn, gomas de hule,
productos qumicos y
industrias de electrnica,
retardadores de combustin,
industrias de alimentos
Pesticidas Organofosforados
2,4,5-T y 2,4-D
Defectos congnitos,
aborto espontneo, RN
bajo peso
Rociadores insecticidas de
Granjas, casas y jardines;
tratamientos de madera
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Gases Monxido de
carbono
RN bajo peso,
mortinatos
Gases de tubo de escape de
automviles, hornos,
calentadores de queroseno,
humo del cigarrillo
Gases
anestsicos
Consultas dentales,
Pabellones de Cx, Industrias
qumicas
Radiacin Radiografas,
materiales
radioactivos
Esterilidad, defectos
congnitos
Consultas mdicas y
dentales, industrias
electrnicas


1. Exposicin ocupacional
Los empleadores estn obligados por ley a informar a sus trabajadores de la
exposicin a sustancias peligrosas y a proporcionarles el equipamiento y la
instruccin de seguridad apropiados. Un ejemplo son los txicos para
desparasitar las vias (rganos fosforados) que tienen alto riesgo de
gastrosquisis.

2. Qumicos
En el hogar, las mujeres embarazadas deben evitar la exposicin al diluyente de
pinturas y a pesticidas por ser de alto riesgo.

3. Radiacin
La radiacin ionizada, incluyendo la de la exposicin a radiografas y a
materiales radiactivos, se asocia con alteraciones genticas cuando el embrin
en desarrollo la recibe en altas dosis. Las microondas, el ultrasonido, y las
ondas de radio no son del tipo ionizante y son seguras.

4. Tabaco
Su consumo traduce:
- Riesgo de aborto espontneo
- Riesgo de parto prematuro
- Riesgo de bajo peso: es dosis-dependiente. Si
la madre fuma menos de un paquete de
cigarrillos por da, el riesgo del beb de bajo
peso al nacer aumenta en un 50%, y con ms
de una cajetilla al da, en un 130%. Si la
madre deja de fumar antes de las 16 semanas
de embarazo, el riesgo del feto es similar a la
del de una madre no fumadora.
- Mortalidad perinatal
- Incidencia de Sndrome de dficit atencional e hiperactividad

Para lograr suspender el tabaquismo, el mdico puede recomendar tcnicas de
comportamiento, grupos de apoyo, y ayuda familiar. Los parches y chicles de
nicotina pueden ser tiles antes de la concepcin, pero la mayora de los
expertos recomiendan evitarlos durante el embarazo. El Bupropin (Wellbutrin)
s puede ser utilizado durante embarazo. Si eventualmente la paciente no puede
dejar de fumar, el mdico debe ayudar a la paciente a lograr como meta
disminuir el consumo a menos de 10 por da, dado que como se mencion
respecto al riesgo de bajo peso, muchos de los efectos adversos son dosis-
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dependiente. Sin embargo la mayora de las pacientes deja de fumar durante el
embarazo por iniciativa propia (la mayora no son adictas).
5. OH
Los efectos del OH son dosis-dependiente: afecta a 19% de los bebes de
madres que consumen ms de 4 tragos al da, y baja al 11% si consumen de 2
a 4 tragos por da.

Puede causar:
- Aborto espontneo
- Retraso del crecimiento
- Retraso mental
- Malformaciones
- Sndrome alcohlico fetal y trastornos del
comportamiento en infantes

El tratamiento de madres alcohlicas conlleva
usualmente su derivacin a un programa de
rehabilitacin

6. Drogas ilcitas (cocana, marihuana, herona y otras)
A estas mujeres se les debe rehabilitar antes de embarazarse. Se debe
preguntar con inters, sin caricaturizar, y la forma correcta es por medio de
encuestas. Respecto al tratamiento de las adicciones, cabe destacar que una
sola sesin de educacin respecto a cmo el consumo de drogas afecta al feto,
junto con un refuerzo en las visitas posteriores, en general ayuda a lograr la
abstinencia en las mujeres que slo consumen drogas ocasionalmente.
Respecto a las mujeres que consumen drogas
diariamente, deben ser referidas a un programa de
abuso de sustancias. Las pruebas de toxicologa
peridicas de orina pueden ayudar a fomentar la
abstinencia.
A. Marihuana: puede causar parto prematuro y
nerviosismo en el neonato.
B. Cocana: se asocia con PE y DPPNI, aborto
espontneo, parto prematuro, retraso mental,
retardo del crecimiento, y malformaciones
congnitas.
C. Herona: su consumo puede llevar a RCIU, hiperactividad, y Sndrome
de abstinencia neonatal severo. Las mujeres que usan la herona deben
ser referidas a un programa de abstinencia estricto que debe
completarse antes de la concepcin. Si esto ltimo no es posible, y pese
a esto la mujer programa embarazarse, una alternativa es la terapia de
mantencin con metadona

IV. Control Mdico de Patologas Crnicas

Conducta:
Igual manejo que en mujer sana
Interconsulta a policlnico de alto riesgo obsttrico
Estudio de repercusin de parnquimas trimestral: funcin renal, ECG, fondo de
ojo (HTA y DM)

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1. DM Pregestacional
Las mujeres cuya diabetes est mal controlada (definida como HbA1c >
8,4%) tienen una tasa de aborto espontneo del 32% y 7 veces mayor riesgo
de anomalas fetales graves (HbA1c > 10% implica 15% de malformaciones
severas), adems de mayor riesgo de complicaciones del embarazo en
comparacin a las mujeres que tienen un control ptimo, por lo que se debe
iniciar tratamiento intensivo programando el embarazo con objetivo de lograr
una Hb glicosilada menor a 6 o 7(con lo que el riesgo de malformaciones es el
mismo al de la poblacin general).

Respecto al tratamiento, si la mujer ya estaba en tratamiento con
Metformina, se recomienda seguir tomndola, pero no as con Glibenclamida. El
tratamiento de eleccin en embarazadas es la insulina, ya que es una droga
completamente segura, al no atravesar la placenta.

Cuidados Preconcepcionales de la Mujer Diabtica:
- Medidas/Tratamiento Anticonceptivo hasta control ptimo de glicemia
- Entrenar en auto-controles y balance entre ingesta de alimentos,
ejercicio y niveles de insulina
- Transicin de tratamiento a insulina (DM II)
- Considerar la posibilidad de bomba de insulina
o Dar a la paciente los objetivos especficos:
o Glucosa en ayunas de 60-100 mg/dl (3,3 a 5,6 mmol/Litro)
o Glucosa postprandial (2 hrs post-ingesta) de 100-120 mg/dL (5,6
a 6,7 mmoles/Litro)
- HbA1C dentro del rango normal del laboratorio
- Identificar, Evaluar y Tratar:
o HTA
o Nefropata
o Retinopata
o Enfermedad tiroidea
o Dislipidemia
- Educacin respecto a los riesgos del embarazo, la necesidad de controles
frecuentes y vigilancia estricta
- Evaluar Contraindicaciones Relativas de Embarazo
o BUN >30 mg/dl (10,7 mmol/Litro)
o GFR < 30 ml/min (0,5 ml/seg)
o Enfermedad coronaria


2. HTA
Las pacientes con hipertensin crnica requieren de un seguimiento ms
acucioso de sus embarazos, ya que aunque la mayora de ellas tendr un embarazo
sin complicaciones, esta patologa crnica aumenta el riesgo de:
Preeclampsia
Insuficiencia renal
RCIU

Es por esto que las pacientes hipertensas crnicas no deben suspender el
tratamiento durante el embarazo, pero si deben ser evaluadas para modificar y
reajustar la terapia farmacolgica. Los frmacos contraindicados para el 1 y 2
trimestre de embarazo por asociarse a malformaciones congnitas, entre otros,
son:
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iECA
ARA II
Tiazidas

Los frmacos que s pueden ser utilizados durante el embarazo son:
Metildopa
Bloqueadores de los canales de calcio
* Y se recomienda uso de AAS 100mg/da

3. Epilepsia
Los hijos de madres con epilepsia tienen un 4 a 8% de riesgo de
malformaciones congnitas, lo que podra estar relacionado al uso de
anticonvulsivantes o estar relacionado a un mayor riesgo inherente de alteraciones
genticas, y tienen adems mayor riesgo de desarrollar epilepsia. Respecto a la
hipoxia asociada a convulsiones maternas, su rol an no est claro.

Respecto al tratamiento, se debe evitar en lo posible el uso de mltiples
anticonvulsivantes, e intentar continuar el tratamiento con el mejor frmaco nico
para el tipo de convulsin, a la ms baja concentracin teraputica posible. No
existe un nico frmaco de eleccin, aunque en general se recomienda el uso de
Carbamazepina. Los frmacos ms antiguos se clasifican segn la FDA de riesgo
categora D, mientras que los ms nuevos han sido poco estudiados. Est
contraindicado el uso de cido Valproico, ya que este se asocia a alto riesgo de
malformaciones fetales, especialmente durante el 1 Trimestre del embarazo.

Si la paciente no ha tendido convulsiones durante 2 o ms ao, es ptimo
suspender el tratamiento farmacolgico mnimo 3 mese antes de intentar
embarazarse.

As, la evaluacin preconcepcional de pacientes epilpticas debe incluir:
Optimizacin del tratamiento de las convulsiones
Suplementacin adecuada de cido flico (1 a 4 mg/da)
Ofrecer derivacin a un asesor en gentica
Evaluacin del tratamiento anticonvulsivante

4. Tromboembolismo y Anticoagulacin
A las mujeres que tienen antecedentes personales o familiares de trombosis
venosa se les debe aconsejar exmenes de screening para trombofilia antes del
embarazo. Respecto a las mujeres que ya tienen antecedentes de TVP, tienen de 7
a 12% de riesgo de recurrencia durante el embarazo. El peor escenario, pero
menos frecuente, es el dficit de Antitrombina III.

Respecto a la Anticoagulacin
en estas pacientes, la heparina
(fraccionada o de BPM) est indicada
como profilaxis para evitar eventos
trombticos durante el embarazo, y
debe iniciarse lo antes posible al
embarazarse. Si existe el
antecedente, proteger a la paciente
con AAS o heparina, principalmente
en el periodo periparto (post parto). Las mujeres que usan warfarina/neosintrn
como terapia de mantencin para TVP, deben cambiar a heparina antes de la
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concepcin y hasta las 12 semanas de gestacin, dado que estos frmacos son
teratognicos. Luego se puede volver a TACO en el segundo y tercer trimestre,
pero durante el parto hay que volver a cambiarlo por heparina.

5. Depresin y Ansiedad
Un 20 -30% de las mujeres tiene depresin durante el embarazo. En el caso de
mujeres que ya se encontraban en tratamiento psiquitrico, no est recomendado
suspenderlo, pero si modificarlo si conlleva riesgos para el embarazo y feto. Lo ms
recomendado, es el uso de monodroga.

Respecto a los antidepresivos tricclicos e inhibidores selectivos de la recaptura
de serotonina no han demostrado ser teratognicos (hay excepciones), y pueden
ser usados antes de la concepcin:
Est aprobado el uso de Sertralina y Fluoxetina; pero NO de
paroxetina, por el riesgo de malformaciones cardiacas fetales
En mujeres cursando con trastornos depresivos mayores la droga de
eleccin durante la gestacin es la Sertralina y en el posparto la
Paroxetina.
Se debe tener en cuenta que en madres tratadas con tricclicos cerca
del parto los RN pueden padecer sndrome de abstinencia

Respecto al uso materno de benzodiacepinas, ha sido asociado a anomalas
como labio leporino y paladar fisurado, y a sndrome de abstinencia en el RN. An
as se debe evitar su uso , pudiendo reemplazarse por Doxilamina (antihistamnico)
que no tiene efectos sobre el feto.

V. Edad de los Conyugues
Las parejas de edades mayores deben ser asesoradas acerca de los riesgos
genticos y la disponibilidad de las pruebas de screening prenatales (amniocentesis y
biopsia de vellosidades). Por otra parte, con la edad tambin aumenta el riesgo de
infertilidad, afectando al 20% de las parejas mayores de 35 aos.

1. Edad Materna
Hoy en da muchas mujeres estn posponiendo el ser madres hasta despus de 35
aos de edad, lo que traduce en un mayor riesgo de problemas mdicos durante el
embarazo y de anomalas cromosmicas en el feto, como aneuploidas.
Adems, con la edad tambin aumenta la tasa de aborto espontneo.

2. Edad Paterna
A mayor edad aumenta la disfuncin erctil. Se desconoce si existe alguna
incidencia en el aumento de malformaciones.

VI. Ejercicio e Hipertermia
El ejercicio regular moderado generalmente es beneficioso y no ha demostrado
aumentar el riesgo de bajo peso al nacer u otros problemas. Las mujeres embarazadas
deben limitar el ejercicio intenso para evitar el aumento de la temperatura corporal
central por sobre los 38C. Adems deben hidratarse adecuadamente, utilizar ropa
suelta, y evitar condiciones ambientales de temperaturas extremas.

En el 1 trimestre, la hipertermia relacionada al hbito de tinas de agua caliente
(incluyendo baos turcos y terma) se ha asociado a aumento de anomalas congnitas,
por lo que deben desaconsejarse.

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VII. Nutricin
El bajo peso al nacer y la prematuridad estn ms relacionados con los
problemas de nutricin al momento de la concepcin, que al aumento de peso durante
el embarazo.

1. Obesidad
Aumenta el riesgo de:
1. HTA
2. Preeclampsia
3. Diabetes
4. Enfermedades tromboemblicas asociadas a la obesidad
5. Macrosoma y cesre
6. Defectos del tubo neural
7. Parto prematuro

Las mujeres obesas deben hacer dieta antes de la concepcin y luego cambiar a
una dieta de mantencin de 1.800 caloras por da durante el perodo en que se
intenta concebir.

2. Desnutricin
Las mujeres americanas bajo peso, de altura promedio que pesan menos de 54,4
Kg, estn en riesgo de:
1. Amenorrea
2. Infertilidad
3. RN de bajo peso
4. Parto prematuro
5. Anemia

Las dietas de las mujeres con RN de bajo peso a menudo son deficientes en la
leche, legumbres, frutas y verduras.

3. Mal de Pica
Se define como antojo por comer tierra, arcilla o almidn; y puede dar lugar a
desnutricin y a la ingestin de toxinas y agentes infecciosos.
La evaluacin del mal de pica debe incluir estudio de anemia y posible evaluacin
psiquitrica. Si la paciente no puede dejar el comportamiento, el asesoramiento
nutricional debe centrarse en la sustitucin, indicando el consumo de leche en
polvo, flanes o arroz.

4. Dieta Vegetariana
Los vegetarianos que consumen huevos o productos lcteos por lo general no
tienen deficiencia nutricional. Sin embargo, los vegetarianos estrictos (veganos)
pueden tener deficiencias de aminocidos, zinc, calcio, hierro y vitaminas D y B12.
Estas pacientes son las que requieren de evaluacin y educacin nutricional
respecto a la adecuada seleccin de alimentos y necesidad de suplementacin.

5. Vitaminas
La sobredosis de vitamina A y vitamina D pueden ser txicas.
La vitamina A es teratognica en dosis de 20.000 a 50.000 UI/da, y la FDA
recomienda un lmite de 3.000 UI/da.

La vitamina D en dosis mayores de 1.600 a 2.000 UI/da puede causar
hipercalcemia fetal y RCIU, por lo que las mujeres NO deben exceder dosis totales
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de 400 UI/da de vitamina D, ya sea como suplemento nico o en combinacin con
calcio o en multivitamnicos.

Respecto al uso de suplementos vitamnicos como Supradyn o Prenavit si se
recomienda en mujeres embarazadas. Aunque no son necesarias antes de 4to mes,
salvo que las necesite por anemia o algn dficit(Lo nico que s necesita como ya
se menci, es la suplementacin de cido flico).

6. Cafena
El consumo de cafena excesivo puede ser txico, traduciendo mayores tasas de
aborto y de bajo peso al nacer. Sin embargo, en cantidades de hasta 300 mg/da
(2 tazas de caf o 6 vasos de t o bebidas) su consumo es considerado seguro por
la mayora de los expertos, por lo que no es necesario eliminarla, en especial
teniendo en consideracin la somnolencia que presenta la paciente embarazada al
inicio de la gestacin.

7. Fierro
Es una deficiencia mineral comn en mujeres en edad frtil, y 40% de las mujeres
que menstran tienen deficiencia de los depsitos de hierro. La suplementacin
prenatal diaria indicada para toda mujer sin factores de riesgo es de 30 mg de
hierro elemental, conentracin suficiente cuando se combina con una dieta que
incluye carnes y otros alimentos ricos en fierro.

8. Calcio e Intolerancia a la Lactosa
Es otra de las deficiencias minerales frecuente. Previo a la concepcin, las mujeres
necesitan 1.200 mg de calcio por da, equivalente a 1 litro de leche fortificada o
jugo de naranja, o a 6 porciones de pan o cereales fortificados.

La intolerancia a la lactosa es particularmente comn entre negros, asiticos y
nativos americanos, y puede resultar en deficiencia de calcio, por lo que estas
mujeres deben ser suplementadas: algunas logran tolerar el yogur o el queso
cocido, o pueden consumir leche sin lactosa, pastillas de lactasa o suplementos de
calcio.

VIII. Factores Psicosociales

1. Violencia Intrafamiliar
Est subestimada y su incidencia aumenta durante el embarazo, por lo que el
mdico debe preguntarlo rutinariamente de manera discreta. La validacin de las
preocupaciones de la paciente y una buena relacin mdico-paciente que fomente
la confianza son factores clave para ayudar a las mujeres a dejar una relacin
violenta, y los mdicos deben educar a estas pacientes respecto al acceso de los
recursos de la comunidad y dar a conocer el nmero de telfono nacional de
violencia intrafamiliar.

2. Responsabilidad Parental
Se debe discutir con la pareja respecto a cun preparados estn para ser padres, si
conocen los nuevos desafos que implica el RN durante, especialmente el primer
mes (alimentacin cada 2-3 horas, posibles problemas de la lactancia, mudas, etc),
y el futuro desgaste fsico y personal que conlleva recibir un hijo, con el fin de que
se preparen y puedan tener un buen desempeo como padres, sin descuidar la
relacin de pareja, y bienestar personal de cada cnyugue.

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3. Responsabilidad Financiera y Trabajo
Adems, se debe conversar respecto a la disponibilidad de recursos financieros,
recordando cmo afectar el embarazo el trabajo de la madre y en qu consiste el
post-natal. Si ella tiene un trabajo que requiere tiempo prolongado, se debe
conversar respecto a sus posibilidades de cambiar a un trabajo ms sedentario en
el ltimo trimestre del embarazo; y respecto al escenario que tendra que enfrentar
la familia si se presentan complicaciones del embarazo que requieren que ella deje
de trabajar. Es por esto que la pareja debe ser aconsejada respecto a conocer las
polticas de sus empleadores respecto a los beneficios de licencia parental, as
como de la cobertura materna de su previsin/seguro de salud.

Enfrentamiento Prctico
Mujer Sin Factores de Riesgo
Control ginecolgico: anamnesis y examen fsico, tomar PAP, y ecografa
ginecolgica.
Solicitar grupo Rh y Coombs indirecto.
Estudio de infecciones: VIH, VDRL, rubeola, varicela, Hepatitis B, Hepatitis C,
Toxoplasmosis, CMV.



Resumen de Aspectos Ms Importantes

En el control de patologas del embarazo se aplica certeramente el paradigma de que
prevenir es mejor que tratar. La evaluacin y consejo preconcepcional pretende
prevenir situaciones de riesgo materno y perinatal. Se considera fundamental la
suplementacin con cido flico desde tres meses antes del embarazo, optimizacin
del manejo mdico de la patologa crnica y suspensin de agentes potencialmente
teratognicos. Tambin es posible el tratamiento y prevencin de patologas
infeccionas con repercusin perinatal.



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Captulo 7.
CONTROL PRENATAL

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna perinatal.

Los objetivos del control prenatal son:
Identificar los factores de riesgo
Determinar la edad gestacional (pilar fundamental del control prenatal)
Diagnosticar la condicin fetal
Diagnosticar la condicin materna (siempre examinar a la paciente)
Educar a la madre (puede colaborar en su autocuidado; siempre ensearle los
signos de alarma)

I. Identificacin de los Factores de Riesgo
Factor de riesgo:
Corresponde a la caracterstica biolgica, social o ambiental que al estar presente
se asocia con un aumento de la probabilidad de que, tanto la madre como el feto y
el recin nacido, puedan sufrir un dao. Desde el punto de vista mdico, el dao es
la morbimortalidad que puede experimentar un individuo como consecuencia de la
accin del factor de riesgo.

Ejemplos de factores de riesgo:
Sociales
o Edad materna: la edad extrema es un factor de riesgo.
o Educacin: un nivel socio-econmico (NSE) bajo es de mayor riesgo.
o Dependencia econmica
o Estado civil
o Red de apoyo: a mayor red de apoyo, los resultados son ms
favorables. Esto es particularmente importante para embarazo
adolescente
o Habitacin (casa, campamento, allegado)
o Etnias: la mortalidad materna, perinatal e infantil es distinta segn
cada etnia.

Biolgicos
o Historia obsttrica previa: el antecedente de parto prematuro o
muerte fetal in tero confiere uno de los elementos de riesgo ms
importantes para una nueva gestacin.
o Enfermedades pre-gestacionales
o Enfermedades inducidas por el embarazo

Ambientales
o Hbitos: drogas, alcohol, tabaco., entre otros En el caso particular
del consumo de cocana es relevante propiciar la suspensin debido a
los riesgos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
o Actividad laboral: exposicin a bioqumicos (por ejemplo: pesticidas
en mujeres que manipulan alimentos agrcolas) o radiacin ionizante
(tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica).
o Contaminacin ambiental (aire, aguas, alcantarillas, etc.).. En
ciudades cercanas a faenas industriales como la minera, se ha
evidenciado riesgo de exposicin a plomo o arsnico.
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Morbimortalidad perinatal
Prematurez: primera causa de mortalidad perinatal.
Bajo peso al nacer
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU): peso del recin nacido bajo
el percentil 10 en relacin a su edad gestacional.
Malformaciones congnitas
Infeccin perinatal
Dao neurolgico
Muerte fetal
Muerte neonatal
Muerte infantil: en el primer ao de vida

Morbimortalidad materna
Sndrome hipertensivo del embarazo (SHE): siempre tomar la PA a la
embarazada. Es importante diferenciar si la mujer es hipertensa previo a la
gestacin o si ha adquirido la enfermedad durante el embarazo. El SHE es la
segunda causa de muerte materna.
Enfermedades maternas pre-gestacionales: relevancia de la anamnesis al
primer control.
Aborto: registrar y crear ambiente de confianza en un nuevo embarazo.
Hemorragias periparto: considerar este hecho al momento del parto
(disponer de banco de sangre en nuevo parto).
Infeccin periparto
Cicatriz de cesrea: aunque no implica necesariamente una segunda
resolucin por cesrea, es importante el antecedente por los riesgos
asociados. Siempre preguntar a qu edad gestacional fue la cesrea ya que
cesrea corporal tiene indicacin absoluta de cesrea en un siguiente
embarazo
Histerectoma obsttrica
Infertilidad: derivar a especialista en infertilidad.
Muerte materna

II. Determinacin de la Edad Gestacional
Fecha de ltima menstruacin (FUM): siempre que sea segura (la paciente
recuerda con exactitud la fecha) y confiable (asumir que a los 14 das
ovul y se embaraz). La fecha de ltima menstruacin no es confiable en
las siguientes situaciones: primera menstruacin post parto, post aborto, en
los extremos de la vida reproductiva, consumo de ACO en los 3 meses
previos, durante la lactancia, y mujer con sndrome ovarios poliqusticos
Tamao uterino: altura uterina.
Ecografa (ver captulo 4)

III. Control de la Condicin Fetal
Altura uterina: si es menos de lo esperado con FUM segura y confiable,
pensar siempre en restriccin de crecimiento fetal (RCF) y por el contrario,
si es mayor de lo esperable, pensar siempre en macrosoma.
Estimacin clnica del peso fetal
Estimacin clnica del lquido amnitico: el lquido amnitico en un 70% es
orina fetal, mientras que lo restante es dado por secreciones bronquiales del
feto y la transudacin de las membranas ovulares. La disminucin del LA
(Oligohidroamnios) o el aumento de ste (Polihidroamnios) son condiciones
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de alto riesgo. Si un feto tiene una malformacin renal, por ejemplo un
sndrome de Potter con agenesia renal, el lquido amnitico estar
disminuido. Por el contrario, si el feto tiene una malformacin esofgica,
como la deglucin es un mecanismo importante de drenaje del lquido
amnitico, este estar aumentado. Si se restringe la perfusin renal por
hipoxia y vasoconstriccin renal, el lquido amnitico estar disminuido. La
disminucin o aumento del LA se comprueba con la ecografa obsttrica.
Percepcin materna de los movimientos fetales: en las primigestas es entre
las 20 y 22 semanas. En las multparas es entre las 18 y 20 semanas.
Auscultacin fetal: con el estetoscopio de Pinard desde las 20 semanas,
pero con el ultrasonido se puede desde las 12 semanas.

IV. Control de la Condicin Materna
Anamnesis materna: preguntar cmo
se ha sentido en general. Usar
preguntas abiertas al inicio.
Peso materno: pesar en cada control
obsttrico. En Chile la obesidad es un
problema importante. Un 30% de las
embarazadas en el primer control
obsttrico tienen sobrepeso y un 30%
adicional obesidad. La obesidad se
relaciona con diabetes gestacional,
macrosoma, SHE y segn algunos
estudios, con mayor tasa de cesrea.

Las madres de bajo peso deben subir
de peso tanto como para llegar al
trmino con un IPT de 120%.

Hoy en da, se tiende a usar IMC en
lugar de IPT, as se hace en los
policlnicos del SNSS

El ideal es no subir ms de 7 kilos
durante el embarazo. Esto es lo que se
pierde en peso al parto: feto, lquido
amnitico, placenta y reduccin del tamao uterino.
Presin arterial
Identificacin de sntomas
Identificacin de signos

V. Educacin a la Madre
Contenidos educacionales
Importancia del control prenatal
Nutricin materna
Preparacin para el parto: identificacin de sntomas de trabajo de parto,
saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.
Sexualidad: la mujer puede tener actividad sexual durante el embarazo si
no existen factores de riesgo como antecedente de parto prematuro,
sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje, entre otros.
Beneficios legales
Sntomas y signos de alarma
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Lactancia: ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.
Cuidados del recin nacido: ensear cmo se muda o cmo se pone al
pecho el recin nacido.
Planificacin familiar: ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la
mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.

Caractersticas del Control Prenatal
Primera consulta
Anamnesis mdica, personal y familiar
Anamnesis gineco-obsttrica
Examen fsico general y segmentario
Examen gineco-obsttrico
Solicitud de exmenes de laboratorio

Exmenes de Rutina
Ingreso
o Clasificacin grupo sanguneo; Rh positivo o negativo
o Coombs indirecto independiente del grupo sanguneo materno (ver captulo
32)
o VIH con consentimiento: en una mujer con VIH en tratamiento con triterapia
y niveles de carga viral bajo, el riesgo de transmisin durante el parto es
casi cero. Tampoco existe problema con la lactancia. Sin triterapia la
transmisin es cercana al 70%.
o VDRL o RPR
o Urocultivo: un 10% de las mujeres en el primer control prenatal tiene una
bacteriuria asintomtica. Si sta se trata, disminuye el riesgo de pielonefritis
aguda, la que tiene un riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por
hiperpirexia.
o Glicemia de ayuno: permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del
embarazo.
o Hemograma o hematocrito-hemoglobina: es frecuente encontrar en lugares
de bajo nivel socioeconmico mujeres con bajos niveles de hematocrito. Por
esto es importante fortificar con fierro durante el embarazo.
o Ecografa: permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el nmero
de fetos y su viabilidad.
28-32 semanas
o VDRL o RPR: por si existi contagio posterior al primer control. En caso de
ser positivo, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas
semanalmente).
o TTOG (75 gr. de glucosa)
o Ecografa estructural: se precisa la anatoma fetal (cara, manos, dedos,
corazn, rin). Recordar que el plan AUGE cubre las patologas congnitas
y la fisura palatina. Si se confirma la malformacin: derivar.
35-37 semanas
o Cultivo vagino-perineal: a toda mujer para identificar portacin de SGB. En
un 18% de las mujeres se identifica este microorganismo en la vagina. Su
importancia radica en el riesgo importante de sepsis neonatal. Si el cultivo
sale positivo, y si la paciente no es alrgica, al momento del parto se debe
indicar profilaxis antibitica con ampicilina: 2 gr ev y luego 1 gr cada 4
horas hasta el momento del parto; o penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill
cada 4 horas hasta el parto.
o Ecografa: localizacin placentaria, volumen de lquido amnitico.
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Estudios recomiendan screening para sfilis al momento del parto, con VDRL o RPR,
en las pacientes de alto riesgo: sin control previo, zona de alta prevalencia, test
positivo al inicio del embarazo (CDC 2010).
En EE.UU. existe una nueva tendencia a realizar screening para Hepatitis B al inicio
del control prenatal, pese a su baja prevalencia. Esto es ya que la deteccin precoz
del virus permite reducir las consecuencias fetales en ms del 95% de los casos. Si
la paciente no es positiva para virus de Hepatitis B, sugieren colocar la vacuna
contra ste (CDC 2010).

Indicaciones
El primer trimestre de embarazo se recomienda consumir cido flico para disminuir el
riesgo de malformaciones del tubo neural. Pese a que en Chile el pan (marraqueta)
est fortificado con cido flico, se recomienda un consumo diario de 1 mg en
poblacin de bajo riesgo y 5 mg en poblacin de alto riesgo.
Despus del primer trimestre se suspende el cido flico y se indican consumo de
fierro que viene incluido en algunos preparados vitamnicos.

En cada Control
Consignar fecha
Anamnesis
Clculo de Edad Gestacional
Peso materno y diagnstico nutricional
Presin arterial
Altura uterina desde las 12 semanas de embarazo
Maniobras de Leopold, estimacin de peso fetal (segn edad gestacional existen
curvas de peso) y de lquido amnitico desde las 28 semanas.
Auscultacin fetal desde las 12 semanas
Diagnstico de riesgo materno-perinatal
Indicaciones (Fierro para disminuir la posibilidad de anemia gestacional, y Calcio al
inicio del embarazo, principalmente en primigestas con baja ingesta, en quienes se
ha visto que disminuye el riesgo de SHE)
Otorgar certificados de beneficios legales
Identificacin del profesional

Periodicidad de los Controles
Recomendacin ACOG (es la utilizada en la Red de Salud de la Universidad Catlica)
Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
Cada 7 das entre las 36 y 41 semanas

Recomendacin OMS
1 control antes de las 20 semanas
1 control a las 28 semanas
1 control a las 32 semanas
1 control a las 36 semanas
1 control a las 40 semanas


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Los objetivos del control prenatal son: identificar los factores de riesgo, determinar la
edad gestacional, diagnosticar la condicin fetal, diagnosticar la condicin materna y
educar a la madre. Existen mltiples factores de riesgo (sociales, biolgicos y
ambientales) asociados a una mayor probabilidad de presentar patologas maternas o
perinatales, potencialmente causantes de mortalidad materna o perinatal. La adecuada
identificacin y modificacin de estos factores durante el embarazo, se asocia a una
reduccin del riesgo materno-perinatal. Por lo tanto, se recomiendan una serie de
evaluaciones peridicas tanto clnicas como de laboratorio durante la gestacin normal,
enmarcadas en el concepto de control prenatal.


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Captulo 8.
CONSEJERA GENTICA Y DIAGNSTICO ANTENATAL

Se refiere al diagnstico prenatal, es decir, el diagnstico in-tero precoz de
malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a
travs de exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas durante
el embarazo.

Prevalencia

El riesgo de la poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad
congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes teratgenos y otros) vara entre 3
y 5%.
En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabilidad de tener
un nio afectado puede superar varias veces el riesgo de la poblacin general, por lo
tanto, en estas familias el diagnstico prenatal es mandatorio

Objetivos de la Consejera Antenatal

La consejera gentica, en asociacin con los procedimientos de diagnstico
antenatal, constituyen herramientas bsicas de la prevencin y manejo oportuno de
anormalidades congnitas y alteraciones genticas, y su objetivo es ayudar a los
padres a:
Conocer las indicaciones de diagnstico antenatal y entender la relevancia
mdica del diagnstico antenatal de trastornos genticos y anormalidades
congnitas y el impacto para la familia involucrada (mediante la caracterizacin
del trastorno, su patrn de heredabilidad y el riesgo de recurrencia en hijos de
generaciones sucesivas)
ayudarlos a tomar decisiones de manera informada respecto a una determinada
patologa, con un esquema de diagnstico apropiado (describir los posibles
mtodos diagnsticos, sus beneficios, limitaciones y riesgos)*

*Vale recalcar que la decisin respecto al diagnstico antenatal debe ser
tomada por la madre/pareja involucrada (principio de consentimiento
informado). El consejero gentico slo cumple un papel de orientador (no es
consejera dirigida), permitiendo a la madre/pareja reflexionar respecto a las
ventajas y desventajas del diagnstico antenatal.


Objetivos del Diagnstico Antenatal

De acuerdo a las recomendaciones de la WHO y la European Commission el
diagnstico antenatal debe ser voluntario, y llevarse a cabo slo con el fin de tomar
conocimiento respecto al estado de salud del feto:
Con el resultado gentico, informar a los padres sobre la traduccin clnica de la
condicin, considerando evolucin pre y post natal del hijo afectado
Tranquilizar a los padres si los exmenes son normales
Ayudar en la toma de decisiones tanto al obstetra como al neonatlogo
Evitar el aborto eugensico**
Consejo gentico para embarazos futuros. Para esto es necesario conocer los
centros de referencia y trabajar con equipos multidisciplinarios
** El diagnstico in tero puede resultar esencial en el manejo mdico
tanto del embarazo, como prenatal y posparto. En pases donde el aborto
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provocado es legal, el diagnstico antenatal es tambin crucial en la toma de
decisiones informadas respecto de si continuar o interrumpir el embarazo. Si se
decide continuar con el embarazo, este debe ser manejado como de alto riesgo,
se deben tomar las medidas necesarias para implementar tratamiento in-tero
si es que ests disponible, y proveer el mejor cuidado mdico posible en el
post-parto inmediato.

Tcnicas de Diagnstico Antenatal
Los mtodos de diagnstico antenatal pueden ser divididos en No-Invasivos e
Invasivos:
Procedimientos No-Invasivos:
Eco. Obsttricas de Rutina:
A las 11-14 semanas A las 18-23 semanas
Ecografa de Alta Resolucin
Ecocardio Fetal
RNM y TAC
Marcadores bioqumicos (medicin de enzimas del suero sanguneo materno)

Procedimientos Invasivos:
Biopsia de vellosidades corinicas (anlisis de clulas trofoblsticas)
Amniocentesis (anlisis de clulas del lquido amnitico)
Cordocentesis (extraccin percutnea de sangre umbilical)


TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL NO-INVASIVAS

Se utilizan para el diagnstico de anormalidades congnitas y tamizaje de
determinados desrdenes genticos.

Nota: Respecto Aneuploidas y Tcnicas No-Invasiva uno de los problemas del
tamizaje de aneuploidas (alteraciones cromosmicas), como parte del diagnstico
antenatal, es que las pruebas no invasivas (imgenes y laboratorio) tiene falsos (+). El
hallazgo de una prueba positiva obliga al uso de una prueba invasiva (amniocentesis,
biopsia de vellosidades coriales) para confirmar o descartar el diagnstico. El dilema es
que las pruebas invasivas tienen riesgo de morbilidad y mortalidad embrionario/fetal.

I. Ecografa 11-14 Semanas

De acuerdo a la Ultrasound Section of Polish Gynecological Society, el primer
procedimiento debiese hacerse a las 11-13 (+6) semanas de gestacin (embrin de
45-84 cm), y luego un segundo a las 18-23 semanas de gestacin (descrito en
siguiente punto). Ambos controles incluidos en Guas MINSAL. En este periodo
se evala la vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca) y la edad gestacional
(longitud cfalo nalgas) con un margen de error de slo unos das. En los embarazos
gemelares adems se debe realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.

Se debe realizar un examen detallado de la anatoma fetal que es posible de
evaluar en este rango de edad. Para el diagnstico antenatal, especialmente si existe
sospecha de aneuploidas y malformaciones, es de gran utilidad la evaluacin de:
1. Translucencia nucal
2. Hueso nasal
3. Velocimetra del ducto venoso

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1. Translucencia Nucal (TN):
Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto.
Antes del examen es preciso conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la
paciente (tablas). Segn el grosor de la translucencia nucal es posible estimar el riesgo
corregido de trisoma 21; el riesgo corregido se calcula mediante una herramienta
estadstica denominada Likelihood ratio (LR = indica cunto cambia la probabilidad de
una condicin segn el resultado de la prueba pronstica).
Tcnica
EG 11-14 semanas con LCN entre 45 y 84 mm.
Feto en corte sagital y posicin de reposo
Cabeza y trax fetal deben ocupar el 75% de la pantalla
Caliper en bordes internos de la TN
No confundir con amnios
Hacer 3 mediciones y sacar el promedio
Requiere de un equipo adecuado y un operador calificado





Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas,
cardiopatas congnitas y una larga lista de sndromes y malformaciones. Pero tambin
incluye la posibilidad de un hijo sano. Como se observa en la tabla siguiente, pese a un
elevado valor de la TN siempre existe la posibilidad de un feto sano.


En general si la TN es < 3 mm el riesgo de trisoma 21 ser menor que el que la
paciente tiene de acuerdo a su edad. Como norma general, si el riesgo corregido de
trisoma 21 es mayor a 1/250 RN, se recomienda el uso de una prueba invasiva para
confirmar o descartar el diagnstico.

La alteracin de la TN por si sola puede ser asociada adems a otros
desrdenes como:
Malformaciones cardiacas
Sndrome de Beck-with-Wiedemann
Acondroplasia
Sndrome Smith-Lemli-Opiz
Osteognesis Imperfecta
Sndrome de Noonan Gestosis**
HTA del embarazo

**Alude a toxemias gravdicas, lo que traduce en sndromes maternos metablicos
desencadenados por la presencia del cigoto en el tero. As, en el 1 trimestre puede
71

Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

manifestarse como hipermesis gravdica, y en el 3ro a edema, albuminuria e
hipertensin; su severidad puede incluso llegar a convulsiones, eclampsia y coma.




2. Hueso nasal (HN):
En los fetos cromosmicamente normales, la ausencia del hueso nasal es menor
a 1% en la poblacin caucsica y alrededor del 10% en los afro-caribeos. El hueso
nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor del 50% de
los fetos con trisoma 18 y en el 30% de los fetos con trisoma 13.


Tcnica de Evaluacin del Hueso nasal:
En gestacin de entre 11-14 semanas, la LCN debe ser de entre 45-84 mm. En
este periodo el perfil fetal puede ser examinado con xito en ms del 95% de
los casos.
La imagen debe aumentarse de tal modo que slo se incluyan en la pantalla la
cabeza y la parte superior del trax
Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el
transductor ecogrfico paralelo a la direccin de la nariz
En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas. La lnea superior
representa la piel y la inferior, que es ms gruesa y ms ecognica que la piel,
representa el hueso nasal. Una tercera lnea, casi en continuidad con la piel
pero en un nivel ms alto, representa la punta de la nariz.


3-. Ducto Venoso:
Los estudios Doppler detectan
flujos sanguneos anormales en los
vasos umbilicales, placentarios y
fetales, lo que puede ser sugerente de
un sndrome gentico (ver Tabla1).

El ducto venoso es un shunt
nico que dirige sangre oxigenada
desde la vena umbilical hacia la
circulacin coronaria y cerebral, gracias
a un paso preferencial de sangre hacia
la aurcula izquierda a travs del
72

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foramen oval. La onda de velocidad de flujo a nivel del ducto venoso tiene una forma
caracterstica, con una alta velocidad durante la sstole ventricular (onda-S) y la
distole ventricular (onda-D), y un flujo positivo o hacia adelante durante la sstole
auricular (onda-a).

A las 11-14 semanas el flujo anormal del ducto venoso se asocia a anomalas
cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos. A esta EG existe un
flujo anormal en el ducto venoso en alrededor del 80% de los fetos con trisoma 21 y
en alrededor del 5% de los fetos cromosmicamente normales.

No existe relacin, o slo una relacin muy dbil, entre el aumento de la TN y la
incidencia del flujo anormal en el ducto venoso. Estos hallazgos indican que la
evaluacin del ducto venoso puede combinarse con la medida de la TN para mejorar la
eficacia del estudio ecogrfico precoz para la trisoma 21. El estudio del ducto no se
solicita de rutina, pero en centros especializados resulta de gran utilidad para
reevaluar el riesgo en pacientes con un resultado lmite de la TN.

En el hospital clnico de la UC se practica de modo rutinario la ecografa de las
11-14 semanas como parte del estudio diagnstico antenatal. En esta ecografa se
mide la TN, el hueso nasal, y la velocimetra Doppler del ducto venoso.



II. Ecografa Morfolgica (18-23 semanas)

La ecografa del segundo trimestre tiene como rol evaluar la anatoma fetal, por
eso se le suele llamar Ecografa Morfolgica. La deteccin de malformaciones fetales
aisladas o como parte de un grupo de malformaciones (sndrome) permite sospechar
que el feto es portador de una alteracin gentica o, por el contrario, sospechar que su
cariograma debiera ser normal. Existe, adems de la posibilidad de detectar
malformaciones, un grupo de marcadores ecogrficos tiles en el diagnstico
antenatal, cuya presencia aumenta el riesgo de aneuploida fetal. La presencia de
malformaciones y/o de marcadores de riesgo de aneuploida obliga a considerar la
necesidad de pruebas invasivas.

1. Edema nucal: esta medicin se obtiene en una plano axial del crneo a nivel del
tlamo, teniendo como puntos de referencia el cavum septum pellucidum, los
pednculos cerebrales, los hemisferios cerebelosos y la cisterna magna. La
medicin se realiza entre la tabla externa del crneo y la superficie de la piel. Se
considera anormal un valor mayor a 6 mm. Existe una correlacin entre el
engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas cromosmicas, con una
sensibilidad de hasta 75% y con falsos positivos de 1%.
2. Huesos largos cortos: mayor asociacin a sndrome de Down.
3. Pielectasia renal fetal: la estasia pilica renal, definida como una dilatacin de la
pelvis renal 4mm en fetos menores de 33 semanas y 7mm en fetos mayores
de 34 semanas, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down. Debe considerarse
un parmetro til cuando coexiste con otras anomalas estructurales o biomtricas,
lo que aumenta su valor predictivo para cariotipo anormal.
4. Foco hiperecognico en corazn
5. Intestino ecognico: la hiperecogenicidad del intestino fetal puede ser normal en el
segundo trimestre del embarazo. Esta va disminuyendo al avanzar la edad
gestacional. La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con
aneuploidas, especialmente sndrome de Down entre un 7-27%. Adems de ser
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considerado un marcador de cromosomopata, debe tenerse en cuenta su
importante asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica, por lo
que debe realizarse estricto seguimiento ecogrfico.
6. Ventriculomegalia: aumento de tamao de uno o de los dos ventrculos lateraleses
del cerebro. Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho
atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15 y las 40
semanas de gestacin.
7. Quistes del plexo coroideo: son pequeas formaciones qusticas de lmites bien
definidos, que no alteran las cavidades ventriculares. Su relacin con aneuploida
es controvertida. Su incidencia es de 1% en el segundo trimestre con tendencia a
desaparecer antes de las semana 25 de embarazo. Su asociacin con trisoma 18
es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad
materna avanzada.


III. Ecografa de Tercer Nivel

Se realiza e embarazos con alto riesgo de malformacin fetal, ya sea aislada o
como parte de un sndrome gentico, y en general se hacen en centros especializados
en embarazos de alto riesgo.

En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol
importante en el diagnstico antenatal. Estas tcnicas pueden ser empleadas para
tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema nervioso y
defectos esquelticos.

IV. Ecocardiografa Fetal

Se realiza a las 18-23 semanas de gestacin en cuando existe riesgo
aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un
padre o hermano; alteracin en la ecografa obsttrica de rutina.

V. RNM y TAC

La RNM se utiliza en combinacin con la
ecografa, usualmente a las, o despus de las 18
semanas de gestacin. El TAC provee una
herramienta para el examen del feto con
anormalidades severas o complejas, y la
visualizacin de la anormalidad en relacin al
cuerpo completo del feto. Aparentemente la RNM
sera un mtodo exento de riesgos.


VI. Marcadores Bioqumicos

Son sustancias marcadores- que se miden en la sangre materna permitiendo
estimar el riesgo de aneuploidas y algunas malformaciones. Pueden ser aplicados
como tcnicas de screening en toda mujer embarazada.
Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional y el peso
materno. Su uso es limitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad
especficas para nuestra poblacin, y porque su alta tasa de falsos positivo conlleva
exceso de pruebas invasivas.
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Screening en el 1 trimestre:

Involucra la medicin de:
1. PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo)
2. Niveles de -HCG libre en el suero materno

Estos 2 exmenes utilizados en conjunto con la ecografa (y los marcadores
ultrasonogrficos ya descritos) logran una tasa de deteccin de esta combinacin de
mtodos del 85-90% respecto a las Trisomas 21 y 18, con una tasa de falsos positivos
del 5% (siendo la tasa de pesquisa por Translucencia nucal por si sola del 75%, con
una tasa de falsos positivos del 5% por si sola).

Estudios recientes describen que a corto plazo podra ser posible introducir un
nuevo marcador para los sndromes de Down y Edwars: el marcador ADAM 12
(Desintegrina A y Metaloproteinasa 12), el cual tambin podra ser utilizado como
screening en el 1 Trimestre del embarazo. La combinacin de los marcadores PAPP-A,
ADAM 12 junto a -HCG libre y la translucencia nucal a las 9-9 y 12-13 semanas de
gestacin, incrementara .la tasa de deteccin a un 97%, con 1% de falsos positivos.

Los marcadores serolgicos maternos correspondientes al 2 Trimestre (14-18
semanas de gestacin) incluyen: screening Triple, Cuadruple (screening triple ms
Inhibina A) y el screening integrado.

Triple Screening

Incluye la medicin de:
1. Alfa Feto Proteina (AFP)
2. Niveles de -HCG libre
3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno

Los valores de estos parmetros pueden alterarse por la presencia de Diabetes
tipo 1 materna, tabaquismo y el aumento de peso asociado al embarazo. La tasa de
deteccin de este screening aumenta si se calcula el ndice de Ulm (que elimina la
influencia de la edad materna del resultado de los exmenes). Los marcadores
serolgicos correspondientes al 2Trimestre de embarazo son utilizados para el
screening de Sndrome de Down, Sndrome de Edward; defectos del tubo neural
(anencefalia, mielomeningocele, onfalocele y gastrosquisis).

La tasa de deteccin para las Trisomas 21 y 18 es de 60-70%, con una tasa de
falsos positivos del 6%).

La alteracin del Screening Triple traduce en indicacin de Ecografa de Alta
Resolucin en el 2 y 3 Trimestre de embarazo y/o Mtodos diagnsticos antenatales
invasivos. La evaluacin de la severidad y etiologa de la anormalidad es un factor
pronstico importante.



TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL INVASIVAS

Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar
diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros estudios genticos especficos. Los
mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas
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cultivadas o no) son los ms frecuentemente utilizados en el diagnstico invasivo
antenatal. Estos procedimientos deben realizarse en centros especializados que
manejen embarazos de alto riesgo.

Cuando se considera la necesidad de mtodos diagnsticos invasivos,
generalmente secundaria a pruebas de screening alteradas, los criterios de indicacin
deben ser cuidadosamente evaluados, dado el significativo riesgo que estas tcnicas
tienen para el embarazo.

1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) -A las 9-14 semanas de gestacin-
Corresponde a la toma de una biopsia
de la placenta (vellosidades coriales);
y son varias las tcnicas diagnsticas
que pueden ser aplicadas en estas
clulas (trofoblsticas):
o Anlisis de Cariotipo
o Estudios Enzimticos
o Anlisis de DNA
Requiere un equipo adecuado y
especialmente un operador bien
entrenado.
Mtodo de eleccin entre las 9 y 14
semanas.
Va de acceso: transcervical, transvaginal o transabdominal, bajo visin
ecogrfica.
Muestra permite realizar:
o Anlisis de Cariotipo
o Estudios enzimticos
o Anlisis de DNA
Complicaciones: tiene riesgo en rango del 2%, siendo las ms comunes
prdida, infeccin, sangrado, y defectos de extremidades:
o 0.4-5% de prdida fetal
o 1- 40% de metrorragia segn va de acceso
o Contraindicado en embarazo menor de 9 semanas por riesgo de
reduccin de extremidades.
Los beneficios de esta tcnica son el diagnstico precoz y la posibilidad de
verificar los resultados por medio de otras tcnicas invasivas.
Con esta tcnica se puede tener mal rendimiento por:
o Mosaicismo placentario (deteccin de tejido trofoblstico NO fetal)
o Contaminacin por tejido materno

2. Amniocentesis Gentica (AMCT) -15-18 semanas
Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor
de 15 ml de lquido amnitico, siempre mediante una
puncin transabdominal guiada por ecografa.
Recomendable slo despus de las 15 semanas.
Las tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas al LA
son:
o Anlisis de Cariotipo
o Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP
y AchE cuando se sospechan defectos del tubo
neural; de 17- Hidroxiprogesterona cuando
existe riesgo de Hiperplasia Suprarrenal
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Congnita (HSC); de enfermedades Metablicas, como
mucopolisacaridosis, hipercolesterolemia familiar, adrenoleucodistrofia,
homocisteinuria, y Cetonuria de Cadena Ramificada (Enfermedad de la
Orina con olor a Jarabe de Arce/Maple Syrup Disease)
o Anlisis de DNA: permiten el diagnstico de enfermedades como HSC y
Fibrosis Qustica
Complicaciones: su riesgo es de alrededor del 0,5-1%, y consiste en: prdida
del embarazo, prdida transitoria de lquido amnitico e infeccin intrauterina.
o Riesgo de prdida fetal de 0.5%
o Corioamnionitis 0.1%
o Riesgo de RPO 1%
AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor riesgo de aborto que BVC.

3. Cordocentesis (18-23 semanas de gestacin)
Consiste en la puncin de la vena umbilical en la insercin placentaria del
cordn umbilical, guiada por ultrasonido, para extraer va percutnea sangre
umbilical fetal.
Se obtiene una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml desde la vena umbilical
(cerca de la placeta) bajo ecografa.
En la muestra de sangre fetal es posible
efectuar estudio gentico, evaluar la
presencia de infecciones virales,
bacterianas o parasitarias del feto, y
estudiar la sangre fetal en otros
parmetros como: hemograma, vas
metablicas, etc. La muestra sangunea
puede ser utilizada para estudios genticos
y bioqumicos, incluyendo estudios
cromosmicos y diagnstico de
enfermedades citogenticas (fenilcetonuria,
fibrosis qustica, distrofia muscular de
Duchenne). Incluso permite la deteccin de
hemoglobinopatas, sndromes de
deficiencias inmunolgicas (ataxia-
Telangectasias) e infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubola, infeccin
por citomegalovirus).
Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y
excepcionalmente antes de las 20 semanas debido al dimetro de la vena
umbilical.
El riesgo aproximado del procedimiento es de alrededor del 2%, siendo las
complicaciones ms cuentes:
o Muerte fetal
o Parto prematuro
o Bradicardia fetal
o Sangrado (usualmente transitorio): es la complicacin ms temida es el
sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la
muerte del feto. El riesgo de que esto suceda es de 1-2%.

ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO

Los criterios para la clasificacin del diagnstico antenatal se presentan en la Tabla
siguiente (embarazos de bajo y de alto riesgo).

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Embarazos de Bajo Riesgo

Embarazos de Alto Riesgo

Riesgo de defecto de Tubo neural
Historia de 2 o ms prdidas sin
posibilidad de estudio citogentico
en ambos padres o diagnstico
antenatal no invasivo
Ansiedad de la madre
DM 1 materna
PKU Materna

Edad Materna avanzada (> 35
aos)
Hijo con aberracin cromosmica
Translocacin cromosmica
balanceada en uno de los padres
Alto riesgo de desorden asociado
a cromosoma X, o alteraciones
metablicas fetales
Resultados anormales de test de
screening de serologa materna
Malformaciones estructurales del
feto en la ecografa



El enfrentamiento del diagnstico antenatal en estos grupos est orientado a:
1) Estimar precoz y certeramente el riesgo gentico o congnito del feto
(consejera gentica)
2) Eleccin del mtodo diagnstico apropiado (decisin informada)

El tiempo ptimo para la derivacin a consejera gentica es a la 10 semana
de gestacin; momento adecuado para aplicar el esquema diagnstico correcto:
evaluacin del riesgo, procedimientos no invasivos efectivos y diagnstico invasivo si
se requiere.

A) Embarazo de Bajo Riesgo

El mejor enfrentamiento del diagnstico antenatal en un embarazo de bajo
riesgo, por ejemplo: madre/pareja con altos niveles de ansiedad respecto al embarazo;
traduce:
1. Derivacin de la madre/pareja a consejera gentica (historia familiar, anlisis
de pedigree)
2. Evaluacin del riesgo de implementacin de mtodos no invasivos, como
ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de
translucencia nucal, y exmenes de screening: PAPP-A a las 11-13 (+6)
semanas de gestacin y/o Screening Triple a las 14-16 semanas de gestacin.
3. En caso de que los exmenes de screening resulten alterados, pueden
implementarse procedimientos invasivos.

Un enfrentamiento individualizado de los mtodos no-invasivos puede
depender, por ejemplo, y de entre otros factores, del tipo de anormalidad gentica
detectada en el hijo previo.

En el caso de los defectos del tubo neural (Ver Captulo 6: Evaluacin
Preconcepcional), el algoritmo incluye:
1. Suplementacin de cido flico (4mg) al menos 3 meses antes de la
concepcin, continuando hasta las 12 semanas de gestacin
2. A) Medicin de AFP/AchE en el lquido Amnitico /O
2. B)Screening Triple del suero materno a las 14-16 semanas de gestacin
3. Ecografa obsttrica de alta resolucin o RNM
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B) Embarazos de Alto Riesgo

El enfrentamiento clsico del diagnstico antenatal de estos embarazos, entre
los cuales se consideran adems, alto riesgo de aneuploida fetal por edad materna
avanzada, incluye:
1. Ecografa obsttrica de alta resolucin con evaluacin del grosor de TN, y
evaluacin de la presencia/ausencia del hueso nasal a las 11-13 (+6) semanas
de gestacin
2. Medicin de PAPP-A y de de -HCG libre en el suero materno las11-13 (+6)
semanas de gestacin
3. Amniocentesis a las 13-17 semanas de gestacin y anlisis del cariotipo fetal
4. Ecografa obsttrica de alta resolucin a las 20-24 semanas de gestacin


En la mayora de las situaciones clnicas es necesario un abordaje
individualizado al diagnstico antenatal, dependiendo de las indicaciones que
motivaron el screening, de la EG al momento de la derivacin a consejera gentica y
de la edad materna. Por ejemplo, los exmenes bioqumicos no se recomiendan en
mujeres de ms de 42 aos, dado el alto riesgo que tienen de falsos positivos.


DIAGNSTICO GENTICO ANTENATAL

El desarrollo de los mtodos genticos y de biologa molecular ha creado nuevas
oportunidades de diagnstico antenatal. Los mtodos habituales estn basados en el
cultivo de clulas fetales, a las que luego se les aplican las tcnicas de citogentica
clsica y citogentica-molecular, demorando entre 1 a 3 semanas obtener resultados
definitivos, dependiendo de la tcnica empleada.

El aumento del nmero de tcnicas invasivas requiere de la introduccin de test
rpidos y confiables para la deteccin de aberraciones del nmero de cromosomas
comunes (aneuploidas de los cromosomas 13,18,21, X eY), as como de otros
sndromes/desrdenes genticos raros.

Tcnicas Clsicas:
Mtodo citogentico clsico y citogentico-molecular): detecta todas las
aberraciones cromosmicas de nmero y muchas de las estructurales,
incluyendo microdeleciones (responsables de sndromes como el de Prader-Willi
y de William)

Estudios enzimticos: por ejemplo, cuando existe riesgo de alteraciones
metablicas del feto, como Fenilcetonuria, Enfermedad de Gaucher,
Mucopolisacaridosis, Hemoglobinopatas (ej. Talasemia)

Anlisis de DNA: diagnstico de enfermedades monognicas (uno de los
mtodos de eleccin en estudios moleculares)

Nuevas Tcnicas de Examen

Actualmente en Europa existe polmica respecto a modificar los algoritmos de
diagnstico antenatal, dada la introduccin de nuevas tcnicas de diagnstico rpidas
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para la deteccin de determinados defectos cromosmicos. Estos Test diagnsticos
recomendados incluyen:
1. FISH-rpido (Fluorecencia de hibridacin in situ rpida)
2. QF-PCR (Reaccin de Polimerasa en Cadena Fluorecente Cuantitativa)

Estos mtodos de anlisis no requieren de cultivos, la cantidad de muestra
requerida puede ser pequea, y los resultados se obtienen en pocos das. En
comparacin, los Test citogenticos clsicos (Cariotipificacin) post-amniocentesis
requieren entre 15-20ml de lquido amnitico, cultivo de clulas fetales (amniocitos), y
el resultado demora entre 10-21 das.

Los nuevos estndar diagnsticos traducen en necesidad de anlisis citogentico
clsico en caso de malformaciones fetales estructurales como hallazgos de la
ecografa; la presencia de translocacin balanceada en uno de los padres, o defectos
cromosmicos en un hijo precio. Adicionalmente, se sugiere el uso de mtodos como
FISH, PCR, MLPA o CGH-array (micro array comparative genomic hybridization), este
ltimo siendo de especial utilidad en la deteccin de desbalance genmico en el feto
(duplicaciones/deleciones).

La introduccin de nuevas tcnicas diagnsticas requiere de cambios en los
actuales procedimientos standart. The UK National Screening Committee recomienda la
implementacin rutinaria de test rpidos en embarazos con alto riesgo de aneuploidas
(21,13,18, X e Y). Este enfrentamiento slo incluye el anlisis citognico clsico
cuando existen premisas para sospechar otra aberracin cromosmica adems de las
mencionadas.

Perspectivas Futuras

Para evitar el uso de exmenes invasivos sera til encontrar un mtodo
diagnstico prenatal sin riesgo para el feto. Actualmente se puede extraer informacin
fetal de la sangre materna: ADN fetal en sangre materna. El ADN fetal se encuentra
en la sangre materna desde la sptima semana de amenorrea. Corresponde a un 3-6%
del ADN libre en sangre materna. Aumenta ya continuamente durante el embarazo.
Tiene una vida media de 16 minutos lo cual asegura que corresponda al embarazo en
curso.
Sus aplicaciones clnicas actuales permiten determinar el sexo fetal y el grupo
sanguneo del feto. A futuro se cree que podra ayudar en el diagnstico de
enfermedades monognicas y para el diagnstico de aneuploidas.


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Marcadores Fetales Ecogrficos de Anormalidades Congnitas o Sndromes Genticos
Encontrados: 1 Trimestre 11-13 (+6) semanas de gestacin

Alteracin Sd gentico
TN >3 mm Trisoma 21, Sd Turner
Ausencia de hueso nasal Trisoma 21
Hipoplasia maxilar Trisoma 21
Ductus venoso alterado Trisoma 21
Onfalocele Trisoma 18
Hipolasia vesical Trisoma 13-18
Arteria umbilical nica Trisoma 18


Resumen de Aspectos Ms Importantes

El diagnstico antenatal corresponde al diagnstico de la presencia de malformaciones,
sndromes malformativos, y enfermedades genticas y/o metablicas, efectuado al feto
in tero. La ecografa efectuada entre las 11-14 semanas permite medir la
translucencia nucal, el hueso nasal y el doppler del ducto venoso, como un modo de
evaluar el riesgo de aneuploidas y malformaciones fetales. La ecografa entre las 18-
23 semanas permite evaluar con precisin la anatoma fetal (descartar o confirmar
malformaciones) y la presencia de marcadores de riesgo de aneuploida. Los
marcadores bioqumicos son de utilidad limitada. Si las pruebas de screening
(ecogrficas) estn alteradas, es posible efectuar estudio citogentico y/o metablico
fetal mediante una muestra de vellosidades coriales, lquido amnitico, o sangre fetal,
las que se obtienen con el uso de tcnicas invasivas: biopsia de vellosidades coriales,
amniocentesis y cordocentesis, respectivamente.


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Captulo 9.
ECOGRAFA OBSTTRICA DE RUTINA

La ecografa es un mtodo no invasivo extremadamente til en vigilar la salud
del feto in tero. Su bajo precio y su alta disponibilidad hacen de la ecografa un
examen frecuente en la embarazada; en efecto, se solicita con mayor frecuencia que lo
necesario.
La ecografa ha sido de gran utilidad para refinar el diagnstico de edad
gestacional (11-14 semanas), evaluar la anatoma fetal, detectar desrdenes del
crecimiento fetal (por ejemplo restriccin de crecimiento intrauterino) y en identificar
el riesgo aproximado de aneuploidas. Todo esto con el fin de disminuir el riesgo de
muerte fetal y neonatal.

De modo rutinario se recomienda solicitar cuatro ecografas durante el embarazo:
Primer trimestre
11-14 semanas
18-24 semanas
28-34 semanas

En Chile la recomendacin del MINSAL es de tres exmenes de US prenatal, con
una cobertura de 70-80% de la poblacin obsttrica (variable segn regin y centro), y
con una sensibilidad para el diagnstico de malformaciones congnitas que va entre
50-90% en centros primarios y terciarios respectivamente.
En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para el diagnstico y
determinacin de riesgo individual durante el embarazo. Los objetivos del a US de
rutina durante el embarazo incluyen seleccionar a la poblacin de riesgo, concentrar
recursos y disminuir la morbimortalidad perinatal.

Objetivos especficos de la Ecografa de rutina durante el embarazo:
Determinar de la edad gestacional
Certificacin de vitalidad fetal
Nmero de fetos
Ubicacin placentaria
Deteccin de anomalas congnitas mayores
Control del crecimiento fetal
Determinacin de riesgo obsttrico

Ecografa 1
Primer trimestre
Ecografa 2
11-14 sem
Ecografa 3
18-24 sem
Ecografa 4
28-34 sem
Ubicacin
Vitalidad
EG
Nmero embriones
Traslucencia nucal
Corionicidad
Anatoma fetal
Cervix
Ubicacin placentaria
Crecimiento fetal
Bienestar fetal
Ubicacin placentaria


I. Ecografa del Primer Trimestre.
Se refiere a una ecografa transvaginal efectuada antes de las 12 semanas de
edad gestacional. Debe efectuarse con la vejiga vaca y observarse atentamente el
tero, su contenido, y los anexos (ovarios).
Esta ecografa es la de menor prioridad. Tiene mayor importancia en casos con
antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual.

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Utilidad
Evaluar forma y tamao del saco gestacional
Determinar edad gestacional por LCN (observar concordancia con FUM)
Nmero de embriones
Localizacin del embarazo (descartar embarazo ectpico)
Vitalidad embrionaria (presencia de LCF)
Corionicidad en gemelos
Pronstico del embarazo
Patologas asociadas: quistes ovricos, tumores del aparato genital.


Valores tiles a recordar para conocer la
edad gestacional
Saco gestacional 4.5 semanas
Saco vitelino 5 semanas
Embrin 5.5 semanas
LCN 3 mm. 6 semanas (con LCF)
LCN 10 mm. 7 semanas
LCN 16 mm. 8 semanas
LCN 23 mm. 9 semanas

*Los latidos cardiofetales normales son entre 120-160. No es raro que en la primera
ecografa se encuentren ms lentos (+/- 90 lpm) si esta se realiza muy precozmente
(5-6 semanas). Se considera un signo de buen pronstico encontrar los LCF entre 160-
180lpm.

Secuencia Normal entre 4,5-6 Semanas
1. Saco gestacional
2. Saco vitelino
3. Embrin < 2 mm.
4. Embrin con latidos cardiacos

El saco gestacional es una estructura econegativa redondeada, ovoide, no circular,
eventualmente irregular, rodeada por trofoblasto y cuyo centro es negro. Lo normal es
que en su interior aparezcan elementos segn la EG de la paciente.


Saco gestacional+ embrin de 15 mm Saco gestacional
+ saco vitelino


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Cmo Darse Cuenta de cul es el Embrin?
El corazn del embrin ocupa 1/3 del cuerpo y suele encontrarse en el centro de
este. La distancia desde el corazn hasta los extremos del embrin debe ser +/-
equidistantes.
Un saco de ms de 20 mm siempre debe tener estructuras embrionarias en su
interior; si no las hay, se formula el diagnstico de huevo anembrionado (Ej. saco
vitelino + saco amnitico sin embrin).












Ecografa 9 semanasCorazn embrionario, equidistante con cada extremo

Factores de Mal Pronstico
Hematoma retroplacentario mayor al 40% del espacio que ocupa el saco. Se
distingue por su ecogenicidad.
o 2-3 veces mayor riesgo de aborto (mayor riesgo mientras mayor es el
tamao).
Frecuencia cardiaca: la mayor frecuencia es de 160/170lpm a las 10 semanas.
o Menor a 100 lpm despus de las 7 semanas.
Relacin saco-amnios-embrin
o Saco gestacional v/s embrin
o Saco amnitico v/s embrin
Saco vitelino
o Dimetro > a 55 mm.
o Calcificaciones

Sin embargo pese a lo anterior lo ms importante es seguir controlando al embrin y
evaluar su vitalidad. Estos signos de mal pronstico, implican un riesgo elevado de
aborto, pero este puede no producirse.


II. Ecografa 11-14 semanas
Esta ecografa se efecta por va abdominal, con la vejiga vaca.

Utilidad ECO 11-14 Sem
Determinar edad gestacional (DBP y LCN)
Diagnstico de gemelos y corionicidad
Diagnstico de malformaciones graves
Traslucencianucal.Evaluacin de riesgo de trisoma 21 y otras aneuploidas.
Sirve para dejar a la mujer tranquila si el riesgo es bajo o para preparar a la
mujer a enfrentar el embarazo de un feto con una cromosomopata.

Uno de los aspectos a evaluar en esta ecografa es la translucencianucal. No en
todos los centros se realiza esta medicin de rutina. Pero siempre debe medirse en
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madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones
estructurales mayores. La medicin de la translucencianucal permitira identificar
aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes.

Translucencia Nucal (TN): lquido que hay entre la piel y la musculatura de la nuca.
Entre las 11 y 14 semanas. Despus de las 14 semanas disminuye su deteccin.
LCN 45-84 mm.
Plano sagital medio.
Posicin neutral del feto, no hiperextendido.
Cuidado con confundirse con el amnios y medir este en vez de la piel.
Tcnica: se mide desde la parte ms interna reconocible de la musculatura de la
nuca, hasta la parte ms interna de la piel.
Francamente anormal: > 4mm.



La alteracin de la TN aumenta la probabilidad de que ocurra alguna trisoma
(Down, 13, 18 o XO)--> TN tiene un 76,8% de deteccin de Trisomia 21, con un 4,2%
de falsos positivos. Inclusive con estos valores, el 90% de los nios con translucencia
nucal aumentada son sanos.
El riesgo de la poblacin en general de Sndrome de Down es 1/600, a los 35
aos 1/300, a los 40 aos 1/100 y a los 45 aos 1/10.


Hueso Nasal
Embarazo entre las 11 y las 14
semanas.
LCN45-84 mm.
Cabeza y tercio superior del trax fetal
(zoom).
Piel y hueso nasal (simulan el signo
=): flecha amarilla.
Punta de la nariz: flecha azul.
Sigue siendo til despus de las 14-15
semanas.
El hueso nasal tiene que ser ms
grueso y tener la misma o mayor
refringencia que la piel que est por
encima.
La presencia del hueso nasal reduce el
riesgo de alteracin cromosmica.



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Corionicidad
La importancia en determinar la corionicidad de un embarazo mltiple radica en
determinar el riesgo de morbi-mortalidad.

Monocoriales (%) Bicoriales (%)
Muerte fetal (14-24 sem) 10 2
Mortalidad perinatal 5 2
Parto 24-32 semanas 10 5
RCIU 30 20
bito de feto sobreviviente 30 5
Morbilidad neurolgica 30 3

Determinacin de la corionicidad al observar:
Signo Lambda: embarazo bicorial
Signo T: embarazo monocorial


T Lambda



III. Ecografa 18-24 sem: Ecografa Morfolgica.
Se considera la ecografa ms importante del embarazo. Si la disponibilidad es
slo de un examen de ecografa durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar
para la poblacin general.En ella se aprecia de modo directo la anatoma fetal para
confirmar su normalidad o sospechar malformaciones. Se debe realizar un examen
detallado de la cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades. No
olvidar evaluar tambin los anexos ovulares de la madre. Tambin es posible evaluar
la edad gestacional, aunque con mayor margen de error que con la ecografa precoz.

Utilidad de la Ecografa 18-24 Semanas
Edad gestacional (10- 14 das de margen de error)
Nmero de fetos
Vitalidad fetal
Anatoma fetal
Anomalas de la placenta y del LA
Evaluacin del bienestar fetal
Corionicidad en gemelos (difcil)
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Ubicacin de la placenta
Patologas asociadas (metrorragia, disfuncin cervical, procedimiento
ginecolgico, ej Cono LEEP)
Evaluacin cervical en sntomas de parto prematuro

Posee aspectos bsicos que son imprescindibles: ser sistemtico en biometra,
anatoma bsica, y evaluacin del lquido amnitico y de los anexos ovulares. TODO lo
que no se vea, se vea raro o resulte claramente anormal, EXIGE evaluacin a nivel
superior, en centros terciarios, para estudio anatmico ms detallado, y evaluacin de
la posibilidad de exmenes diagnsticos de cromosomopatas.

Anatoma Fetal

Sitio anatmico Evaluacin
Cabeza DBP, DFO, ventrculo anterior y posterior,
cisterna magna, cerebelo.
Cara y Cuello Distancia interorbitaria, labio superior, mentn,
cuello.
Trax Tamao y simetra, campos pulmonares.
Corazn Posicin, cuatro cmaras, tractos de salida.
Abdomen CA, pared anterior, burbuja gstrica, riones,
pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e
insercin del cordn umbilical.
Columna Evaluacin de arcos en plano sagital y
transversal.
Genitales Identificar sexo.
Extremidades LF, presencia y movimiento, posicin de las
manos y pies, eje de las piernas.
Placenta y Anexos Ubicacin de la placenta, nmero de vasos del
cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido
amnitico.

Un concepto bsico en el diagnstico ecogrfico es que si encuentra una malformacin
busque la segunda, si ya hay dos, busque la tercera, y as sucesivamente.

Defectos
Fetales
Riesgo Alt.
Cromosmica (%)
1 2
2 11
3 32
4 52
5 66
Ms de 8 92


En Chile, dentro del AUGE se encuentran las siguientes malformaciones fetales:
Fisura palatina
Dismorfias espinales
Cardiopatas congnitas mayores
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Cervicometra
En pacientes con sntomas de parto prematuro, la medicin del crvix permite
predecir el riesgo de parto prematuro.
Una paciente con un cuello de 20 mm tiene un riesgo de 12% de parto
prematuro.


IV. Ecografa 28-34 Sem.
Es la ltima ecografa del embarazo, y est destinada principalmente a estimar
el peso fetal (biometra y estimacin ecogrfica del peso fetal). Tambin es relevante
evaluar el lquido amnitico y la localizacin placentaria.

Utilidad de la Ecografa del Tercer Trimestre
Diagnosticar anomalas del crecimiento fetal
Evaluacin del bienestar fetal: PBF y Doppler
Evaluacin de anatoma fetal
Evaluacin de lquido amnitico
Evaluacin de la ubicacin placentaria

Biometra y Estimacin de Peso Fetal
Mediante la ecografa pueden medirse una infinidad de parmetros antropomtricos del
feto, pero los ms relevantes son:
Dimetro biparietal (DBP):para medirlo se
debe ver el tlamo, (primero en lnea
media al centro), y una estructura delante
del tlamo: cavum septum pellucidum. El
DBP se mide como la mxima distancia
entre ambas estructuras seas (parietales):
una por fuera y la otra por dentro.
Circunferencia Abdominal (permetro) o
Dimetros Antero-Posterior y Transverso.
De la circunferencia abdominal se debe
tener como referencia que est presente el
estmago (burbuja gstrica), la columna y
la vena umbilical que confluye con el seno
portal. En general el abdomen es circular; si no es fcil encontrarlo sospechar
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alguna alteracin. Este es el parmetro ms sensible para determinar el riesgo
de RCIU.
Fmur: se mide la difisis de extremo a
extremo .Es una medida fcil de hacer,
pero suele confundirse con el hmero
(por su aspecto). Por esto siempre se
debe considerar como referencia la
vejiga fetal:hueso ms cercano a
vejiga fetal:= FEMUR.
Estimacin de Peso Fetal (EPF): existen
frmulas matemticas que relacionan
los parmetros antropomtricos para
estimar el peso fetal. Habitualmente
usan: DBP (o permetro ceflico), el
permetro abdominal (o sus dimetros) y la longitud femoral. La EPF se
compara con el patrn de crecimiento intrauterino para saber si el feto tiene un
peso normal o si se encuentra fuera de rango (rango normal entre percentil 10
y 90). La estimacin de peso fetal ecogrfico tiene un 10% de error.

Diagnstico de anomalas de crecimiento fetal
Estimacin de peso fetal (EPF)
Error +/- 8-10%
Necesidad de tablas de peso fetal poblacionales y locales. La mejor existente
hoy en da, es la tabla Pitaluga.

Frmulas de EPF consideran
Cabeza: dimetros biparietal (DBP) y frontooccipital (DFO), y circunferencia
craneana
Abdomen: dimetros anteroposterior y transverso, y circunferencia abdominal
Longitud femoral

Evaluacin de Lquido Amnitico
Manning: bolsillo nico
PHA = 1 bolsillo mayor de 8 cm.
OHA =1 bolsillo nico menor de 2 cm.

Phelan: ndice de lquido Amnitico (ILA): tcnica de los 4 cuadrantes
< 5 cm = OHA
5-8 cm = disminuido
8 - 18 cm = normal
18 25 cm = aumentado
>25 cm = PHA

Evaluacin de Insercin Placentaria
Determinar la insercin placentaria, para descartar la existencia de una placenta
previa. Mayor riesgo de placenta previa en cesarizadas anteriores.Si existe duda,
realizar ecografa transvaginal (mtodo ms exacto para este fin, sin aumentar el
riesgo de sangrado).
Cuidado con realizar el diagnstico de placenta previa en el segundo semestre
del embarazo, ya que la mayora de las placentas que cubre el OCI a esa edad
gestacional, no lo harn en el tercer trimestre.

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En casos de placentas ubicadas ms all de 3 centmetros del OCI, no se ha
documentado mayor riesgo perinatal.

Placenta de insercin baja







Placenta previa marginal









Placenta previa oclusiva








En pacientes cesarizadas anteriores, evaluar la existencia de placenta acreta
(50% de riesgo en 2 cicatrices de cesrea anterior). En caso de efectuar este
diagnstico, derivar a la paciente a un centro de atencin terciario, ya que requerir
evaluacin multidisciplinaria por especialista y cesrea con eventual histerectoma.


Cmo Mejorar la Ecografa en el Segundo y Tercer Trimestre?
Entrenamiento tcnico y terico
Curva de aprendizaje
O Medir correctamente
O Reconocer la normalidad mediante hitos examinados sistemticamente
La ecografa es parte del control prenatal
La sospecha o ausencia de normalidad exige examen en centros de referencia

Para que los exmenes ecogrficos realizados durante el embarazo tengan un
impacto sobre las cifras de morbi-mortalidad materna y perinatal, es necesario que
sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonografa adecuadas y en
un formato de informa equivalentes.


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La ecografa es el mejor medio no invasivo de vigilar del bienestar fetal. Durante el
embarazo se recomienda solicitar cuatro ecografas:
Ecografa Precoz (< 12 sem).
Ecografa 11-14 sem.
Ecografa 18-24 sem.
Ecografa 28-34 sem.

La ecografa precoz tiene como principal utilidad en evaluar la edad gestacional. La
ECO 11-14 sem est destinada a evaluar el riesgo de aneuploida. La ECO 18-24 sem
evala la anatoma fetal. La ECO 28-34 sem est destinada a evaluar el crecimiento
fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se estima el peso fetal midiendo: dimetro
biparietal, circunferencia abdominal y longitud femoral; con estos parmetros se aplica
una frmula que estima el peso, con un 10% de error.
La ecografa ms importante de realizar es la de las 18 a 24 semanas de gestacin.



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Captulo 10.
MANEJO DE TRABAJO DE PARTO Y ATENCIN DEL PARTO


Trabajo de Parto
Proceso por el cual el tero expulsa o trata de expulsar el producto de la
concepcin (siendo este mayor de 22 semanas de gestacin y su peso superior a 500
gramos) separndolo del organismo materno. Se inicia cuando las contracciones
uterinas son lo suficientemente rtmicas, intensas y prolongadas como para producir el
borramiento, la dilatacin del cuello y el descenso del feto.

El trabajo de parto se divide en tres perodos (revisados en detalle ms adelante):
i. Primer perodo o de dilatacin
ii. Segundo perodo o expulsivo
iii. Tercer perodo o alumbramiento

El parto puede as ser:
i. De pretrmino: cuando la expulsin del producto se realiza entre la
semana 22 y la 36, contadas a partir de la FUR
ii. De trmino: cuando sucede entre la semana 37 y la 42.
iii. De postrmino: cuando ocurre despus de la semana 42.

Aspectos Generales
En la gran mayora de los partos, el nacimiento ocurre primero con la salida de
la cabeza en occpito-pbica, la cara mira hacia abajo. La rotacin externa de la cabeza
luego de su salida, permite que los hombros adopten una direccin antero-posterior,
saliendo primero el anterior y luego el posterior y, por ltimo, el resto del cuerpo.

Cuando la posicin de la cabeza fetal en la pelvis es diferente, ya sea porque
viene en occpito-posterior o porque en vez de venir en ceflica viene en podlica, el
parto generalmente se retrasa y puede que aparezcan complicaciones que ponen en
peligro el bienestar materno-fetal.

En este captulo se revisan slo las caractersticas y conductas para la atencin
del parto normal: en presentacin ceflica bien flectada: presentacin de vrtice u
occipucio.

Aspectos Histricos
Al comienzo de la humanidad, probablemente 40.000 A.C., el parto era
atendido por el esposo; sin embargo, ya en el ao 6.000 a.C., algunas mujeres
adquieren mayor experiencia que otras en el arte de la ayuda al nacimiento, por lo que
son llamadas con ms frecuencia durante el trabajo de parto en lo que se cree fue el
inicio de unos de los oficios ms antiguos de la humanidad, el de comadrona.

La primera descripcin de un parto normal fue hecha por Hipcrates (460-377
a.C.), en su libro Naturaleza del nio. El tena la teora que el feto adoptaba la
presentacin ceflica, debido a que el peso de la parte superior del cuerpo, desde el
ombligo a la cabeza, era mayor que el peso de la parte inferior, desde el ombligo a los
pies y que la ruptura espontnea de las membranas ovulares se produca porque el
feto haca movimientos de sus manos o pies para romperlas.

Ms tarde Soranos (138-98 a.C.), clebre mdico griego, describe que el parto
debe ser atendido por una comadrona y sus ayudantes, que el trabajo de parto deba
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realizarse en una cama y que durante el perodo expulsivo se pasaba a la silla de
parto. La comadrona se colocaba delante de los muslos de la embarazada y un
ayudante se colocaba cerca de la cabeza para disminuir la ansiedad, otra ejerca
presin a nivel del fondo uterino y una tercera protega el ano para evitar que se
lesionara.

La mayora de los informes antiguos sealan que casi todos los partos eran
atendidos por mujeres y que este arte era enseado de una mujer a otra. El hombre se
inicia en este oficio durante el presente siglo, cuando se estudia el mecanismo del
parto y se desarrollan las bases de la obstetricia dentro de la medicina, atendiendo
slo los casos complicados que no podan ser atendidos por las comadronas.


Diagnstico de Trabajo de Parto
La identificacin del inicio del trabajo de parto es un desafo importante dentro
de la prctica obsttrica; una interpretacin errnea puede aumentar la ansiedad de la
madre al pensar que el proceso es muy prolongado, y por otro lado, pueden ocurrir
complicaciones que ponen en peligro el bienestar tanto materno como fetal, en caso de
que no se haga el diagnstico de modo oportuno.

Anamnesis: se debe preguntar a la paciente por:
Si embarazo fue controlado o No, con el fin de constatar posibles
problemas/patologas del embarazo
Contracciones uterinas (dinmica uterina)
Expulsin del tapn mucoso: no existe relacin precisa de expulsin de este
tapn con el inicio del trabajo de parto.
Expulsin de lquido amnitico (rotura de membranas): prdida de lquido
abundante, que no se detiene y que tiene olor a cloro.
Examen fsico
Evaluacin manual de las contracciones uterinas: poner la mano en el
abdomen y contar cuantas contracciones tiene en 10 minutos. Pueden
evaluarse con un monitor automtico, pero este no evala la intensidad de
las contracciones, slo su frecuencia. El monitor es un transductor de
presin sobre la pared abdominal, por lo tanto, mientras ms apretado est,
detecta contracciones con mayor intensidad.
Tacto vaginal: para evaluar dilatacin, borramiento, y posicin

Manejo activo del trabajo de parto
Corresponde al momento en que el obstetra toma un papel activo,
conductor y acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto.
Se efecta mediante uso rutinario de aceleracin oxitcica, RAM cuando la
dilatacin es 4 cm, con anestesia peridural y vigilancia estricta de la
paciente.
Genera trabajo de parto en tiempos ms breves y con resultados similares a
los del trabajo de parto espontneo.
Esto se usa frecuentemente en la maternidad del servicio de ginecologa y
obstetricia de la UC.


Criterios Diagnsticos:
El diagnstico correcto del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando la gestante
presenta:
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1. Contracciones uterinas (CU)**: deben ser rtmicas, con una frecuencia 2 en 10
minutos y cada una de 30- 60 segundos de duracin.

La embarazada en trabajo de parto presenta contracciones uterinas dolorosas
que pueden ser variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, pero que
se caracterizan por: intervalos regulares entre las contracciones, acortamiento en
el intervalo entre contracciones y aumento progresivo en la intensidad de las
contracciones. Varias horas antes de iniciar el trabajo de parto, en algunos casos,
ocurre la expulsin de abundante moco espeso con o sin sangre que es el llamado
tapn mucoso cervical y que se debe a la expulsin del moco que est en el canal
del cuello uterino, producido por los cambios cervicales previos al trabajo de parto.
Es importante diferenciar la expulsin del tapn mucoso con la rotura de
membranas, en la que el lquido que sale por los genitales externos es abundante,
fluido, transparente y con olor caracterstico a cloro. La expulsin del tapn
mucoso no necesariamente indica un inicio de trabajo de parto inminente.

Se debe tener en cuenta que durante los ltimos meses del embarazo, la mujer
presenta contracciones uterinas de intensidad variable que pueden ser confundidas
con el trabajo de parto. Estas contracciones producen el descenso de la
presentacin, la formacin del segmento uterino inferior y las modificaciones
cervicales iniciales (reblandecimiento del cuello). Cerca del trmino, las
contracciones son ms intensas y frecuentes y pueden hacer pensar que se est
iniciando un trabajo de parto; sin embargo, estas contracciones, no producen ni un
descenso marcado de la presentacin, ni progreso de la dilatacin.


2. Modificaciones cervicales**: borramiento por lo menos de un 80% y dilatacin
cervical 2 cm.

**Requiere de ambas; y no es lo mismo que la fase activa.

Diagnstico Diferencial













Cundo Partir al Hospital?
A las pacientes se les debe recomendar consultar al servicio de urgencia cuando
sientan ms de 1 contraccin cada 5 minutos por 1 hora. Al consultar en urgencia,
si hay duda diagnstica la paciente se deja hospitalizada y si se le pasan las
contracciones se da de alta con el diagnstico de falso trabajo de parto.


Falso trabajo de parto (prdromo)
CU a intervalos irregulares
Intervalos permanecen largos
La intensidad no cambia
Malestar principalmente
abdomen inferior
Cuello uterino no se dilata
El malestar se alivia con la
sedacin
Verdadero trabajo de parto
CU a intervalos regulares
Intervalos se hacen ms breves
progresivamente
Intensidad aumenta
progresivamente
Malestar abdominal y en regin
sacra
El cuello uterino se dilata
El malestar no se alivia con la
sedacin (diazepam ev o zopiclona
vo)
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Evaluacin Materno-Fetal al Ingreso del Trabajo de Parto
Diagnsticos de ingreso
Paridad, va de parto, y edad gestacional
Evaluacin de riesgo materno y perinatal. Si es de alto riesgo se debe dejar
por escrito las causas que la hacen estar en esa categora de riesgo
Ejemplo
M1; Cesarizada anterior
EG: 33 semanas
SHE y DMG

Esto es importante porque en el servicio pblico la paciente de bajo riesgo es
evaluada durante todo su parto por la matrona, mientras que la de alto riesgo es
vista por el obstetra. En el servicio privado hacer esta distincin permite saber con
anticipacin cunto tiempo va a necesitar de atencin cada paciente.

Evaluacin mujer
Signos vitales: Presin Arterial (PA alta afecta al 10% de las embarazadas),
pulso, T, albuminuria cualitativa (para evaluar presencia de pre-
eclampsia): se aplican 3 gotas de cido sulfosaliclico en la orina y se ve si
reacciona, si se pone turbio. Una reaccin positiva, +++ o ++++, implica
presencia de albmina en la orina.
Examen fsico general y obsttrico

Evaluacin fetal
Auscultar los LCF (estetoscopio de Pinard o ultrasonido)
Estimacin clnica del peso fetal y del LA. Cuando hay lquido amnitico
normal cuesta palpar las partes fetales, no as cuando hay poco lquido.
Maniobras de Leopold: situacin, presentacin y posicin
Va vaginal: variedad de posicin y descenso

1. Indicaciones de preparacin para el pre-parto
a. Segn el riesgo, lo primero es decidir la va de parto
i. Traslado a preparto para vigilancia: idealmente en fase activa; luego
traslado a pabelln para atencin del parto. En clnicas ms
sofisticadas existen salas donde la embarazada completa la fase
activa y la misma camilla se convierte para la atencin del parto. En
estos casos se hace el pre parto, el parto y el post parto en la misma
sala. Adems la atencin inmediata del recin nacido se hace ah
mismo.
ii. Traslado a pabelln para cesrea de urgencia
b. Enema rectal
i. Fleet enema segn cada caso individual. No es indispensable. La
mejor evidencia actualmente disponible muestra que el hacerlo no
disminuye el riesgo de morbilidad neonatal o de infecciones de la
episiotoma. Sin embargo para la paciente y para el doctor resulta
mucho ms cmodo. Principalmente en mujeres con historia de
constipacin, para evitar deposiciones durante el parto. La mayora
de las veces las pacientes lo agradecen, y en la PUC se indica segn
las preferencias individuales de la paciente y un corte del vello si este
es muy abundante.

c. Preparacin pubo-perineal:
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i. El aseo del rea genital con agua es suficiente. El corte de vello
pbico es segn cada caso individual (no rasurado) y No es
indispensable. El rasurado del rea perineal era una prctica habitual
en muchos servicios, pero actualmente se ha demostrado que es
innecesaria. Sin embargo es preciso evaluar caso a caso, sobre todo
en mujeres con mucho vello perineal.

d. Deambulacin
i. Si ingresa en fase latente y no tiene mucho dolor, se promueve que
caminen. No es problema, ya que el dolor intenso empieza en
general despus de los 4 centmetros. Esto les permite avanzar sin
apuro a la fase activa.

e. Posicin materna en la cama
i. Decbito lateral o semisentada para evitar la compresin de la vena
cava, lo que origina hipotensin supina, y muchas veces, nauseas,
vmitos y bradicardia fetal.

f. Alimentacin/ hidratacin
i. Slo lquidos y en escaso volumen ya que en general se quejan de
nuseas y vmitos.


2. Evaluacin Materno-Fetal Durante el Trabajo de Parto

Evaluacin de la mujer
Signos vitales (PA, pulso, T) cada una hora. Pueden desarrollar SHE, fiebre u
otras complicaciones. En pabelln de parto tambin se controlan.
Control de la dinmica uterina manual (ideal porque permite evaluar con
precisin la intensidad de la contraccin) o electrnica durante el trabajo de
parto.
Tacto vaginal (TV): Se realize utilizando la tcnica descrita en la gua de
semiologa obsttrica al momento de la consulta y posteriormente segn
necesidad. El nmero de TV debe restringirse. No se efecta TV cada cierto
nmero de horas, sino que cada vez que sea necesario para cambiar una
conducta teraputica. Razones que puedan hacer que sea necesario examinar a
la paciente: metrorragia, prdida de lquido, mucho dolor, bradicardia fetal,
pujo, etc. No realizar tactos en forma seguida, ya que los tactos vaginales son
incmodos para la paciente y aumenta el riesgo de infeccin.

Si la paciente se presenta con antecedente de sangrado genital, el examen
digital debe ser precedido de examen mediante espculo con el que, en
algunos casos, se puede diagnosticar una causa cervical de la prdida sangunea. Si
se cuenta con el equipo, la ecografa es ideal en estos casos, especialmente para
descartar una placenta previa. Si se sospecha una rotura prematura de las
membranas, se deben hacer las pruebas diagnsticas de la misma.

El tacto vaginal obsttrico debe precisar las caractersticas del cuello uterino,
de las membranas fetales, de la pelvis materna y de la presentacin fetal (ver gua
de semiologa obsttrica). El cuello se debe evaluar en cuanto al grado de
borramiento (acortamiento) y se considera completamente borrado (100%
borrado), cuando se ha retrado completamente, de tal manera que no se puede
diferenciar ni orificio interno ni externo. Estados previos al borramiento completo
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se expresan en porcentaje (ej. 50% borrado es un cuello acortado a la mitad de su
longitud). A continuacin se mide el grado de dilatacin, introduciendo y
separando los dedos ndice y medio en la parte interna del cuello. La dilatacin se
mide en centmetros, y la mxima dilatacin ocurre cuando la separacin de los
dedos es de 10 cm (dilatacin completa). Tambin es necesario delimitar la
consistencia (duro, intermedio o blando) y la posicin (posterior, semi-centrado
o centrado) del cuello uterino. Las modificaciones cervicales inducidas por las
contracciones varan segn la paciente sea primpara o multpara; en esta ltima,
la dilatacin ocurre a medida que el cuello se borra, mientras que en la primpara la
dilatacin comienza una vez que el cuello est completamente borrado.

Las membranas se sienten como un acolchonamiento de superficie lisa entre
el dedo explorador y la presentacin; si existe duda de la integridad de las
membranas, la presentacin se puede desplazar hacia arriba, con el fin que salga
lquido a travs del cuello uterino.

El grado de descenso de la presentacin fetal se estima a travs de la relacin
entre el punto ms prominente de la presentacin y las espinas citicas. Existen
dos terminologas para precisas el grado de
descenso: Planos de Hodge y Nivel de
Espinas.

A. Planos de Hodge: son cuatro planos
paralelos de la pelvis menor:

1. Primer Plano: corresponde al
estrecho superior de la pelvis, trazado
entre el promontorio sacro y el borde
superior de la snfisis pubiana.

2. Segundo Plano: paralelo al anterior,
toca el borde inferior de la snfisis
pubiana y el cuerpo de la segunda
vrtebra sacra; est localizado en el plano de las dimensiones plvicas
mximas.

3. Tercer Plano: paralelo a los precedentes, tangencial a las espinas citicas.

4. Cuarto Plano: es el estrecho de salida de la pelvis, seala el piso pelviano;
paralelo a los precedentes, toca el vrtice del coxis.

B. Terminologa de espinas (De Lee): se expresa
el nivel de descenso del punto ms prominente de
la presentacin en relacin con el nivel de las
espinas citicas, expresado en centmetros. Ambas
terminologas son similares, aunque en el Hospital
Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de
Chile se utiliza preferentemente la terminologa
de espinas:

1. Espinas 0: el dimetro biparietal, en caso de
presentacin de vrtice (ceflica bien flectada),
est a nivel del estrecho superior de la pelvis y el
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punto ms prominente llega al plano de las espinas citicas. Cuando la
presentacin est en este plano se considera encajada; por encima puede estar
fija o flotante, en este ltimo caso (flotante), si la presentacin se empuja, el
polo fetal se separa completamente para luego regresar al dedo con que se hace
el tacto, mientras que con la presentacin fija, se puede movilizar pero sin lograr
el efecto anterior.

2. Espinas +1: el dimetro biparietal est a nivel de la lnea que une la segunda
y tercera vrtebra sacra, con el borde inferior del pubis y el punto ms
prominente de la presentacin se encuentra un centmetro por debajo del plano
de las espinas citicas.

3. Espinas +2: corresponde al momento en que el punto ms prominente se
encuentra dos centmetros bajo el nivel de las espinas isquiticas.

4. Espinas +3: el dimetro biparietal est a nivel de las espinas citicas y el
punto ms prominente se encuentra a 3 cm bajo el nivel de las espinas. En esta
situacin, el punto ms prominente de la presentacin se asoma en la vulva
durante las contracciones.

5. Espinas +4: Es cuando el biparietal est por debajo de las espinas citicas y
el punto ms prominente se
encuentra a 4 cm bajo el nivel de
las espinas; la parte ms
prominente del feto sobresale de
la vulva an en ausencia de
contraccin uterina.


Evaluacin fetal
Vigilancia fetal de LCF en
relacin a las contracciones
uterinas. Puede efectuarse de
modo intermitente (cada 15
minutos) con el estetoscopio de
Pinard o de modo continuo con
el monitoreo electrnico de los
LCF. (Ver captulo 13,
Evaluacin Fetal Intraparto)
Variedad de Posicin Fetal:
consiste en determinar la
relacin del punto de reparo
de la presentacin con respecto
a la pelvis materna. Cada tipo
de presentacin fetal tiene un
punto de reparo: en la
presentacin ceflica bien
flectada es el vrtice u
occipucio; en la presentacin
podlica es el sacro. Se expresa
la variedad de posicin
indicando esta relacin en 8
posibles combinaciones (ver tabla y figura)
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3. Procedimiento en el Pre-Parto
Manejo del dolor
Tcnicas de relajacin y de respiracin: por matrona u obstetra. Ayuda a las
pacientes a tolerar el dolor. Esto se usa mucho en Europa y en pases donde no se
usa la anestesia.
Manejo farmacolgico (el GES incluye analgesia para todas las mujeres en trabajo
de parto, no necesariamente anestesia)

1. Drogas sistmicas
o xido nitroso inhalatorio (buena disponibilidad en el servicio pblico)
o Opioides: Demerol 30 mg ev slo en fase latente (lo ms usado; provoca
leve alteracin de la conciencia en la madre y en el feto disminuye la
reactividad de ste. Duracin 2-3 horas). Remifentanil ev continuo BIC
(no hay cambios en el feto segn la evidencia). En caso de que el recin
nacido nazca deprimido se recomienda el uso de naloxona.
o Benzodiacepinas
2. Analgesia/anestesia regional
o Analgesia neuroaxial: en fase activa se pone anestesia epidural, a travs
de un catter, y se contina con dosis
fraccionadas o autoadministradas (por
medio de una bomba con un dispositivo
que la paciente aprieta). Se utilizan
analgsicos locales como Lidocana,
Bupivacana o Fentanyl.
o Antiguamente se postulaba
que la anestesia peridural podra
prolongar la fase latente y activa del
trabajo de parto. Sin embargo hoy da se
sabe que la analgesia no prolonga la fase
de dilatacin, por lo tanto, en cuanto la
paciente pida la anestesia se le puede
poner sin problemas. Lo que s se sabe es que la anestesia peridural
pudiese prolongar el expulsivo y provocar problemas a la embarazada
con el pujo, causa importante de parto instrumental.
o Infiltracin local: para la episiotoma se usa lidocana subcutnea.
Permite hacer la incisin y su reparacin sin generar dolor a la paciente.

Manejo de la dinmica uterina
Se realiza con el fin de asegurar que la dinmica uterina sea la adecuada. El
control de la dinmica uterina debe hacerse manual cada 30 minutos o si es
en forma electrnica se har en forma continua.
La dinmica normal en fase activa es de 3-5 contracciones en 10 minutos.
Dinmica anormal se puede dar como hipodinamia o como taquisistola
o Hipodinamia: DU < 3 contracciones uterinas en 10 minutos. En este caso
se debe realizar aceleracin con oxitocina y si las membranas estn
ntegras romperlas artificialmente (RAM = rotura artificial de las
membranas).
o Taquisistola: DU > 5 contracciones en 10 minutos. Su gravedad se
entiende ya que contracciones muy seguidas pueden hacer que se
mantenga alto el tono uterino aumentando el riesgo de hipoxia fetal. En
este caso se deber suspender la administracin de oxitocina (en caso
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de que la estuviera recibiendo) y aplicar tocolisis de emergencia con
nitroglicerina o fenoterol.

Rotura de membranas: se refiere a la solucin de continudad de las membranas
fetales (amnios y corion), dando salida al lquido amnitico. Este proceso puede
ocurrir de modo espontneo o artificial.

Rotura Espontnea de Membranas (REM)
o Durante el trabajo de parto: habitualmente entre los 6 y los 8 cm. de
dilatacin. Del total de embarazadas que llegan al hospital en trabajo de
parto espontneo, entre 25% y 50% vienen con REM, por lo que en el resto
debe tomarse la decisin de realizarla artificialmente (amniotoma o RAM), o
esperar su rotura espontnea.
o Rotura prematura de membranas (RPM): rotura espontanea de las
membranas antes del inicio del trabajo de parto. En general se da en un
10% de los partos de trmino. Cuando esto ocurre al final del embarazo
(embarazo de trmino), se debera inducir el parto por el riesgo de
infecciones ascendentes que pudiera haber si las membranas permanecen
rotas muchas horas. El peor escenario es la corioamnionitis.

Rotura Artificial de Membranas (RAM): no es indispensable.
o En mujeres con un embarazo a trmino y trabajo de parto espontneo, la
amniotoma temprana disminuye entre 30 y 90 minutos la duracin del
trabajo de parto, particularmente cuando se realiza antes de los 3 cm de
dilatacin. Por otro lado, permite observar las caractersticas del lquido
amnitico que dan una idea del estado del bienestar fetal. Para realizar la
amniotoma, es preferible que la cabeza fetal est firmemente apoyada
sobre el cuello uterino y no
se pueda rechazar con
facilidad, con el fin de
disminuir al mnimo
cualquier riesgo de prolapso
de miembro o cordn. Una
vez identificada la
presentacin, se coloca el
amnitomo (gancho) entre
el dedo ndice y medio,
para prevenir lesin de las
paredes de la vagina, se
apoya sobre las membranas
y se realizan movimientos
laterales hasta observar la
salida de lquido a travs de
los genitales. Se
recomienda no retirar los
dedos hasta que no haya salido abundante lquido y la presentacin est
bien apoyada sobre el cuello para evitar la procidencia de cordn. Requiere
que el cuello est dilatado para poder realizarlo.
o Despus de la amniotoma pueden aparecer desaceleraciones precoces y
variables de la frecuencia cardaca fetal, las ltimas suelen ser bien
toleradas por el feto a trmino con crecimiento normal. En los casos poco
frecuentes en que estos cambios sean importantes, el tratamiento debe ser
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conservador con cambio de posicin a decbito lateral y administracin de
oxgeno para mejorar el patrn de la frecuencia cardaca.

Indicaciones y Contraindicaciones: en la siguiente tabla se muestran las
indicaciones y contraindicaciones frecuentes para la RAM
o

Indicaciones


Contraindicaciones


Como parte del manejo activo del trabajo de
parto con cuello 100% borrado y dilatacin >
3 cm


Presentaciones ceflicas deflectadas


Si existe alteracin de la dinmica uterina como
Hipodinamia


Trabajo de parto prematuro


Como parte de la prueba de trabajo de parto
(para evaluar las condiciones ms favorables
para la progresin del parto)


Procbito de cordn o extremidades


Si existe Sangrado durante el trabajo de parto
en que se sospecha desprendimiento de
placenta o placenta previa marginal (permite
comprimir el borde de la placenta si esto est
sangrando)


Vasa previa

Para acelerar/Induccin del trabajo de parto


Infeccin vaginal activa


Alteraciones del monitoreo para vigilar el
lquido amnitico (presencia de meconio: por
eliminacin de deposiciones tras la contraccin
intestinal del feto por hipoxia)



Previo a la utilizacin del frceps



Vigilancia de la progresin del trabajo de parto: dilatacin y descenso.
Se debe vigilar que la dilatacin y el descenso de la cabeza fetal sigan ciertos
patrones temporales conocidos.
El primero en evaluar las curvas de partograma fue Friedman, y hasta hoy se
han usado las curvas que l dise como el patrn de control de la progresin del
trabajo de parto (dilatacin y descenso).
En base a las curvas de partograma de Friedman se han establecido los tiempos
mximos que puede durar cada una de las fases del trabajo de parto.


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Tiempos mximos en la velocidad de progresin del trabajo de parto:
Fase latente
o Nulpara: 20 horas
o Multpara: 14 horas
Fase activa
o Nulpara: 1.2 cm/hr
o Multpara: 1.6 cm/hr
Expulsivo
o Nulpara:
2 horas sin
anestesia
3 horas con
anestesia
o Multpara:
1 hora sin
anestesia
2 horas con
anestesia


La utilidad y confiabilidad de las curvas de partograma de Friedman han sido
puestas en duda en la actualidad, pues se ha observado que:
No existe enlentecimiento al final de la fase de dilatacin, sino que por el
contrario, va cada vez ms rpido.
Existe una amplia variabilidad entre las pacientes, muchas de las cuales
logran el parto vaginal, pero avanzan mucho ms lento que lo sugerido.
Por este motivo han surgido nuevas curvas de partograma (de Zhang) que
no tiene fase desaceleratoria y propone
cambiar el inicio de la fase activa a los 4 cm
de dilatacin.

Tambin debe valorarse la velocidad del
descenso de la cabeza, lo que ocurre de modo paralelo
a la dilatacin. La mayor parte del descenso se produce
luego de los 8 cm. de dilatacin, y especialmente
durante el expulsivo.

Velocidad de la dilatacin segn partograma de Zhang
Dilatacin
Desde Hasta Velocidad (cm/h)
2 3 0.3 [0.1-1.8]
3 4 0.4 [0.1-1.8]
4 5 0.6 [0.2-2.8]
5 6 1.2 [0.3-5.0]
6 7 1.7 [0.5-6.3]
7 8 2.2 [0.7-7.1]
8 9 2.4 [0.8-7.7]
9 10 2.4 [0.7-8.3]

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Velocidad del descenso segn partograma de Zhang
Descenso
Desde Hasta Velocidad (cm/h)
-2 -1 0.2 [0.01-1.8]
-1 0 0.9 [0.07-12]
0 +1 1.2 [0.12-12]
+1 +2 4.4 [0.44-42]
+2 +3 12.8 [1.9-83]


Prueba de trabajo de parto
Corresponde a la evaluacin dinmica de la proporcionalidad cfalo pelviana. Se
efecta proporcionando las condiciones ptimas para una adecuada progresin del
trabajo de parto (para probar si progresa o no).
Se utiliza en pacientes en fase activa cuya progresin ha sido escasa. La prueba
de trabajo de parto permite decidir si es posible el parto vaginal o si debemos
hacer una cesrea.

Metodologa
Se realiza un tacto vaginal para evaluar dilatacin y descenso
o Por ejemplo: 100% borrada, dilatacin 4 cm. y E 0
Condiciones ptimas esperables
o Fase activa de trabajo de parto
o Dinmica uterina efectiva: espontnea o con oxitocina 4-5/10
minutos
o Anestesia adecuada
o Membranas rotas
Se realiza tacto vaginal al final con el propsito de reevaluar las condiciones
2-4 horas despus.

Conducta
Prueba de trabajo de parto exitosa
o Cuando la dilatacin y el descenso progresan (de acuerdo al
partograma de Zhang)
o La conducta en este caso es mantener el trabajo de parto
Prueba de trabajo de parto fracasada
o Cuando la dilatacin y el descenso no progresan
o La conducta es operacin cesrea con diagnstico de prueba de
trabajo de parto fracasada o desproporcin cfalo-plvica
o Causa frecuente de cesrea

Manejo Activo del Trabajo de Parto

Definicin: aquel en el cual el obstetra toma un papel activo, conductor y
acompaante de la paciente gestante en trabajo de parto. Sera lo contrario a manejo
expectante. Se ha demostrado que el manejo activo del trabajo de parto se asocia a
una menor duracin del trabajo de parto, sin aumentar la tasa de cesreas. El manejo
activo o expectante son buenas opciones y la decisin de hacer una u otra cosa se
toma en base a las preferencias del paciente. En general en la UC se efecta manejo
activo del trabajo de parto. En los hospitales pblicos como el Stero del Ro se
prefiere el manejo expectante.
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El manejo activo se efecta mediante uso rutinario de:
Aceleracin ocitcica
Rotura artificial de membranas (con dilatacin > 4 cm)
Anestesia peridural
Vigilancia estricta de la paciente



MANEJO DE LOS PERODOS DEL PARTO

I. Fase de Dilatacin (Primer Perodo)
Desde el comienzo de las contracciones uterinas hasta
la dilatacin completa. Este Primer Periodo est
influenciado por la paridad, se compone de 2 fases:
fase latente y fase activa; y adems se deben
considerar la posicin materna y la vigilancia materno-
fetal.

A. Fase Latente:
Lapso que media entre el inicio perceptible de las
contracciones uterinas y la presencia de un cuello
borrado y con 3 centmetros de dilatacin.
Suele ser difcil de definir porque al comienzo las contracciones son infrecuentes e
irregulares, pero estas son las que originan borramiento y dilatacin del cuello.

Se considera prolongada cuando excede (Duracin Mxima):
- 20 horas en la nulpara
- 14 horas en la multpara
Es sensible a cambios como:
- Sedacin y analgesia conductiva: que lo alargan
- Oxitcicos: que lo acortan

B. Fase Activa:
Lapso que media entre los 3 y los 10 cm de dilatacin. En esta fase se produce la
dilatacin y el descenso de la presentacin fetal; la dilatacin cervical ocurre ms
rpidamente que en la fase latente, y no se afecta por la sedacin o la anestesia
conductiva.

Posicin Materna Durante Fase de Dilatacin
Durante un trabajo de parto normal, la mujer puede adoptar la posicin que ella
desee, preferiblemente en erecta o decbito lateral izquierdo.

Las posiciones erectas:
Parecen vincularse con una duracin ms breve del primer perodo que
las de decbito dorsal y similares a las de decbito lateral.
Se ha observado una mejor tolerancia al dolor en esta posicin,
particularmente antes de los 6 cm de dilatacin, aunque despus algunas
mujeres prefieren acostarse.
La desventaja de estas posiciones es que el monitoreo electrnico
continuo puede ser difcil y no se puede administrar la sedacin o
anestesia conductiva por el peligro de lesiones al deambular: si se utiliza
la anestesia peridural, la paciente debe permanecer en decbito,
preferiblemente lateral izquierdo.
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Vigilancia Materna y Fetal Durante Fase de Dilatacin
Durante el trabajo de parto la paciente debe mantenerse vigilada, se deben
evaluar los signos vitales, actividad uterina, progresin del descenso de la
presentacin y dilatacin cervical, frecuencia cardaca fetal y su relacin con las
contracciones.

Tacto vaginal: debe ir precedido de aseo perineal y otras normas de antisepsia. Su
frecuencia vara de acuerdo al tacto previo, grado de actividad uterina, estado de
membranas, etc.; de tal manera que, en un parto normal de 8 horas, NO se deben
practicar ms de 3 a 4 tactos. Una mayor frecuencia de Tactos aumenta la
incidencia de:
o Corioamnionitis
o Edema vulvar
o Infeccin puerperal

El lapso de tiempo entre los tactos vaginales NO es fijo, le regla de oro es
examinar a la paciente cuando los hallazgos del examen puedan motivar
un cambio de conducta.

La frecuencia cardaca fetal se puede controlar con la ayuda del estetoscopio de
Pinard, con un aparato de Doppler fetal o con el uso del monitoreo fetal electrnico
que permite observar en una grfica la dinmica uterina y la frecuencia cardaca
(Ver Captulo 13: Evaluacin de la Condicin Fetal Durante el Trabajo de Parto).


II. Expulsivo (Segundo Periodo) y Traslado a Sala de Parto:
El comienzo de esta fase usualmente se anuncia por un deseo inevitable de
pujar con cada contraccin. Se extiende desde la
dilatacin completa, hasta la expulsin del feto.

Su duracin es:
i. Multpara: Promedio: 15 a 30 minutos,
y Mximo 1 hora
ii. Nulpara: Promedio: 30 a 45 minutos y
Mximo 2 horas

Los puntos esenciales de este Periodo son:
1. Antisepsia y Preparacin de la Sala
de Parto
2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto
3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia
4. Atencin del Parto

1. Antisepsia
En esta etapa el obstetra y el personal que va a tomar parte activa en el parto,
deben seguir las mismas normas de antisepsia que las de un caso de ciruga mayor.
Cuando la sala de parto tiene aire acondicionado, es preferible apagarlo antes del parto
para evitar la hipotermia del recin nacido; adems, se debe contar con un equipo de
reanimacin, lmpara de calor radiante y atencin peditrica. Si es que se dispone de
una, la incubadora de transporte se debe tener disponible, sobre todo cuando se
anticipen problemas.

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2. Posicin Materna del Segundo Periodo del Trabajo de Parto
Respecto a la posicin que debe tener la madre en esta etapa, en 2 estudios
para valorar el efecto de la posicin materna -en este perodo del parto-, al comparar
posicin erecta v/s las convencionales de decbito dorsal y lateral, describen:

Sin diferencias significativas para:
Duracin del segundo perodo
Va final del parto Riesgo de traumatismo perineal
Puntuacin de Apgar

Mayor riesgo en posicin erecta de:
Sangrado genital en el postparto inmediato
Independiente de los estudios: esta posicin dificulta el monitoreo fetal
intraparto y es ms incmodo para
la actuacin del personal mdico y
paramdico. En la PUC se atienden
todos los partos en decbito dorsal
(que en general es la ms usada),
pero procurando poner la camilla
en posicin inclinada, lo que facilita
el pujo materno.

Para la atencin del parto vaginal, se recomienda
poner a la madre en posicin de parto (decbito
dorsal en una mesa especial en posicin de
litotoma) cuando exista:
Dilatacin completa
Ceflica en espinas + 2 o mayor

Luego, se procede a la preparacin
quirrgica de la zona.

3. Monitorizacin Materna y Fetal y Analgesia
Evaluacin materna y optimizacin de analgesia: control de signos vitales cada 30
minutos y en el post parto inmediato.
Evaluacin fetal durante el expulsivo: vigilancia de LCF con Pinard cada 5 minutos.
En general no se usa la monitorizacin continua, pero en caso de contar con
equipos electrnicos de monitoreo fetal, se deben usar en forma continua en los
casos de alto riesgo hasta que se produzca el nacimiento. En los de bajo riesgo no
est indicado el monitoreo fetal electrnico, siempre que se cuente con un personal
especializado que ausculte el latido cada 5 minutos. Durante el perodo expulsivo
se pueden presentar desaceleraciones de la frecuencia cardaca que aumentan con
cada contraccin pero que ceden al desaparecer la misma. Las alteraciones del
patrn normal en la frecuencia cardaca fetal pueden ser indicativas de disminucin
de la oxigenacin fetal.

4. Atencin del Parto:
Una vez bajo el efecto de la anestesia, y preparado el campo quirrgico estril, se
solicita a la paciente pujar (valsalva) de modo sincrnico con las contracciones
uterinas.
En la atencin del parto colabora el obstetra y una matrona; esta ltima indicar a
la embarazada el momento del pujo. Esto es especialmente importante en mujeres
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con anestesia de conduccin, ya que no sienten las contracciones, ni el deseo de
pujar.
Cuando la cabeza est coronando (espinas +4), asociado al pujo materno, se toma
la decisin de practicar o no la episiotoma y se protege el perin durante la
expulsin de la cabeza con ambas manos. Se coloca una compresa entre el recto y
la horquilla vulvar para hacer presin con los dedos hacia arriba y adentro en el
rea perineal correspondiente al mentn fetal, mientras que con la otra mano se
coloca una segunda compresa en la parte superior de la vulva, haciendo presin
hacia abajo con los dedos para evitar desgarros y a la vez empujar el occipucio
hacia abajo y afuera. Esta maniobra favorece la flexin de la cabeza, facilita su
salida y evita la expulsin violenta que puede ocasionar desgarros perineales y
hemorragia fetal intracraneal por la descompresin brusca.
Una vez que sale la cabeza, sta rota espontneamente dejando los hombros en
posicin vertical; habitualmente la rotacin de la cabeza no es completamente
espontnea y el mdico puede asistirla suavemente.
La extraccin del feto se completa colocando ambas manos alrededor del cuello con
los dedos ndice y medio en forma de tijera, ejerciendo traccin hacia abajo y
afuera para la extraccin del hombro anterior, seguido de traccin hacia arriba y
afuera para la extraccin del hombro posterior y el resto del cuerpo.
Una vez que ocurre la expulsin, el neonato se toma con ambas manos,
cuidadosamente, y se deja en nuestras piernas (en la falda). En ese momento se
liga el cordn y el feto se puede colocar sobre el abdomen materno para un primer
contacto con el recin nacido, a menos que haya depresin neonatal, en cuyo caso
es preferible entregar el recin nacido a personal de neonatologa para su
reanimacin.

III. Alumbramiento (Tercer Perodo)
Se define como la expulsin de la placenta, comprendiendo el periodo entre el
nacimiento del feto hasta la expulsin completa de la placenta y sus membranas.
Se prefiere que el alumbramiento sea espontneo y normalmente ocurre unos 5 a
10 minutos luego del nacimiento, con una duracin mxima de:
i. Multpara: 30 min
ii. Nulpara: 45 min

El alumbramiento puede seguir 2 mecanismos diferentes:

a) Mecanismo de Schultze: La placenta se despega en su parte central y
aparece en la vulva con la cara fetal mirando al mdico con sangrado
abundante luego de su salida. Ocurre en el 75% de los casos.
b) Mecanismo de Duncan: En ste el desprendimiento es lateral, de tal
manera que hay sangrado antes de la salida de la placenta y aparece en la
vulva con la cara materna mirando al mdico. Ocurre en el 25% de los
casos.

Durante este perodo, si bien se puede colaborar con una suave traccin del cordn
umbilical, es importante evitar la traccin violenta de este, pues si la placenta no
se ha desprendido, la traccin ocasionar que se corte el cordn o se produzca una
Inversin Uterina, causa de intenso dolor, hemorragia y shock.
Por lo mismo, al igual que la traccin de cordn, NO se recomienda la Maniobra
de Cred (expresin enrgica del fondo uterino con el fin de acelerar el
desprendimiento placentario) pues, al igual que la traccin enrgica del cordn,
favorece la inversin uterina. As, la manera correcta de atender el alumbramiento
es: pinzar el cordn en el introito vaginal y esperar la aparicin de signos de
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desprendimiento placentario (ver a continuacin), en ese momento se proceder a
la traccin suave del cordn para extraer la placenta.

Desprendimiento Placentario
Dado que la placenta est dentro del tero, es difcil saber con seguridad
cundo ha ocurrido el desprendimiento; por esto para hacer el diagnstico se recurre
a los siguientes signos:
A. A medida que la placenta se desprende, el tero se torna ms globuloso, firme,
asciende por encima del ombligo y se lateraliza hacia el flanco derecho.
B. Si se coloca una pinza en el cordn al nivel de la vulva, esta desciende a medida
que se desprende la placenta.
C. Cuando se empuja el tero hacia arriba, no tracciona a la pinza colocada en el
introito.
D. Cuando se hace traccin sobre el cordn el tero no se mueve.
E. Si la placenta se desprende siguiendo el mecanismo de Duncan, la salida brusca de
la sangre anuncia el comienzo del desprendimiento.

Una vez que la placenta pasa la vulva, hay que sostenerla con las manos y se
puede realizar la Maniobra de Dublin: consiste en imprimir un ligero movimiento de
rotacin sobre el eje de la placenta que ocasiona torsin de las membranas y facilita
su despegamiento. El mdico debe revisar la placenta, membranas y el cordn, con el
fin de buscar anomalas, cambios degenerativos, etc.; y especialmente verificar que
no falten trozos de placenta que pueden haber quedado retenidos en el tero.

Una vez completada la expulsin de la placenta y sus membranas, se procede a
la administracin de ocitocina, habitualmente: suero glucosado al 5% (500 ml) con 20
o 30 unidades de ocitocina a pasar en 1 hora. Luego se toman los bordes anterior y
posterior del cuello uterino con pinza Pfester y se examina en busca de desgarros del
cuello. Para esto se introduce parcialmente una compresa en la vagina y con la ayuda
de una valva recta se examina el canal vaginal en busca de desgarros. Los desgarros
del cuello y/o la vagina se suturan con la tcnica apropiada, usando material de sutura
reabsorbible.

Si la paciente tiene una anestesia adecuada, se debe proceder a la revisin
instrumental de la cavidad uterina. Se toma la cara anterior del cuello con una
pinza Pfoester y se efecta la revisin instrumental con una cucharilla especial, del
mayor tamao posible. El raspado no debe ser muy enrgico, pero lo suficiente
como para extraer todos los restos de placenta o membranas retenidos. Al final de
un raspado apropiado se tendr la sensacin (tctil y auditiva) de una cavidad
limpia; se indica que la sensacin es similar a raspar una cscara de sanda.


Episiotoma
Corresponde a la realizacin de una incisin
quirrgica en la zona del perin que comprende piel,
plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la
de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y
apresurar la salida del feto. No se requiere
episiotoma de rutina. Antes se pensaba que su uso
podra disminuir el nmero de desgarros vaginales o
perineales de tercer o cuarto grado (los ms graves);
sin embargo, estudios randomizados demostraron que
la episiotoma de rutina no reduce la incidencia de
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desgarros graves, por lo que hoy slo se aplica en casos determinados. El concepto
actual es que la episiotoma debe hacerse cuando sea necesaria, segn la experiencia
del obstetra. Se estima que un 30% de las pacientes requerir episiotoma.

Tcnica Episiotoma:
Al momento de la expulsin de la cabeza, en el instante en que esta abomba el
perin, se introduce una rama de la tijera en la horquilla vulvar posterior,
quedando la otra rama por fuera, y se ejecuta un corte neto que compromete piel,
mucosa y capas musculares.
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el corte, la episiotoma puede ser:
lateral, mediolateral u oblicua (ver imagen) o media.
Se prefiere una incisin medio-lateral pues la episiotoma media tiene un mayor
riesgo de dao al esfnter anal y el recto. La episiotoma lateral es ms difcil de
reparar, se asocia a mayor sangrado y su resultado esttico es peor, por lo que
tampoco se recomienda.

Sutura de la Episiotoma:
La episiotoma se repara por planos, cuidando un ptimo
resultado esttico y adecuada hemostasia. Se recomienda
irrigacin con abundante agua de la zona durante la
reparacin, para reducir el riesgo de infecciones.

PASOS:
A. En primer lugar se procede a la sutura de la mucosa
vaginal mediante un plano corrido, enlazado, utilizando
catgut crmico #0. Se comienza en el ngulo de la
episiotoma y se avanza hasta el introito vaginal.

B. Luego, utilizando el
mismo hilo de sutura, se pasa
la aguja hacia el plano
muscular, a travs de la
mucosa vaginal. Se sutura con plano corrido enlazado
el plano muscular profundo, partiendo desde el
introito vaginal y avanzando hasta el ngulo externo
de la episiotoma. Esta sutura comprometa los
msculos bulbocavernoso y
transverso superficial perine.

C. Manteniendo el mismo
hilo de sutura se ejecuta una
nueva capa muscular, ms
superficial que la anterior, en
un plano corrido no enlazado; partiendo desde el ngulo
externo de la episiotoma y avanzando hasta el introito
vaginal donde se anuda el hilo sobre s mismo. Si se
mantiene siempre la traccin del hilo, la hemostasia es
satisfactoria con los dos planos musculares, sin
necesidad de suturas adicionales, sin embargo, en
ocasiones son necesarias.

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D. Finalmente se sutura la piel, para lo cual
utilizamos puntos separados de catgut crmico #
2.0. Los puntos incluyen la piel y una pequea
porcin del tejido subdrmico, y se separan un
centmetro cada uno. Tambin es posible, si el
plano muscular superficial logr buena
hemostasia y afrontamiento de los bordes,
suturar la piel con un punto subdrmico corrido.






Resumen de Aspectos Ms Importantes

Durante el control prenatal la paciente debe ser instruida respecto de los sntomas del
inicio del trabajo de parto; se espera que consulte en fase activa y que se proceda a la
hospitalizacin. Durante el trabajo de parto, parto y post parto, el bienestar materno y
fetal deben ser vigilados. Las acciones mdicas durante el trabajo de parto son varias,
e incluyen: manejo del dolor (habitualmente anestesia regional), manejo de la
dinmica uterina (aceleracin oxitcica), rotura artificial de membranas y vigilancia del
progreso de la dilatacin y el descenso. La prueba de trabajo de parto es la evaluacin
dinmica de la proporcionalidad cfalo-pelviana; si durante ella la dilatacin y el
descenso no progresan, se hace el diagnstico de prueba de trabajo de parto fracasada
o desproporcin cfalo-plvica, y se procede a una operacin cesrea. La atencin del
parto en posicin de litotoma es la tcnica habitual en nuestros das, y permite la
adecuada proteccin del perin y la extraccin cuidadosa del feto. La episiotoma no
debe practicarse de modo rutinario, profilctico, sino que slo cuando la experiencia
del obstetra indique que es necesaria.



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Captulo 11.
EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIN CEFLICA

Segn la real academia de la lengua, espaola emergencia se define como situacin de
peligro o desastre que requiere una accin inmediata (RAE). Puede ser una situacin
previsible o no previsible. Previsible en general se refiere a un evento que podra
evitarse. En general la mayora de las emergencias del parto son no previsibles en la
poblacin de bajo riesgo.

Las emergencias del parto se pueden dar en los distintos perodos de este:
I. Primer perodo: dilatacin
II. Segundo perodo: expulsivo
III. Tercer perodo: alumbramiento

I. Primer Periodo
El primer perodo corresponde al perodo de la dilatacin cervical. Los problemas que
se pueden presentar en este perodo pueden ser por:
1. Anestesia peridural: puede generar problemas de:
o Hipotensin arterial
o Anestesia intratecal (peridural total): cuando el catter queda ms
adentro de lo que uno espera. La dosis de una anestesia peridural se
pone en el espacio donde va la anestesia raqudea. El mayor riesgo que
tiene es el paro respiratorio, lo que implica intubacin del paciente por lo
menos por 4 horas para ventilacin asistida, a la espera de la
desaparicin del efecto de la anestesia. Al
feto no le sucede nada.
2. Prolapso de cordn
Protrusin del cordn umbilical a travs del cuello
uterino dilatado, antes de la salida del feto. La
frecuencia es de aproximadamente 1 en 400
partos. Esto es distinto del procbito de cordn,
que es cuando con membranas ntegras se palpa el
cordn delante de la presentacin fetal.
El diagnstico se realiza usualmente por
bradicardia fetal, palpacin del cordn prolapsado
a la vagina y, en ocasiones, visualizacin del
cordn que sale fuera de la vagina.
Los factores de riesgo o causas ms importantes
son:
Parto prematuro
Embarazo mltiple
Polihidroamnios
Presentacin podlica
RAM o REM con presentacin no encajada: factor desencadenante
ms importante
Si se diagnostica esta condicin, el manejo es el siguiente:
El mdico que hace el tacto vaginal y el diagnstico de prolapso, empuja
la presentacin fetal. La idea es evitar la compresin del cordn. Se
mantendr en esta posicin hasta la extraccin del RN por cesrea.
Se traslada a la paciente a pabelln y se administra la anestesia
raqudea.
Operacin cesrea de urgencia. Una vez que ha salido el RN, el mdico
que hace el tacto vaginal puede retirar su mano.
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3. Embolia de lquido amnitico
Episodio de insuficiencia respiratoria aguda secundaria a un sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA), asociado a hipotensin severa, shock, y
coagulopata clnica y de laboratorio. La mortalidad es cercana al 60-80%. Su
incidencia flucta entre 1:8000 a 1:80000 embarazos.
Este cuadro fue originalmente descrito con el hallazgo de escamas crneas del
epitelio del feto, que normalmente estn en el lquido amnitico, en la
circulacin pulmonar materna (detectadas en la necropsia); por este motivo se
entendi como una embolia de lquido amnitico. Hoy se estima que el paso de
material del lquido amnitico al torrente circulatorio materno genera un shock
anafilctico, y que esa es la causa del distrs respiratorio, ms que la embola.
Corresponde a un diagnstico de descarte, despus de excluir la posibilidad de
un TEP masivo o un IAM.
Los factores de riesgo son:
Edad avanzada
Multiparidad
RAM
Cesrea
El manejo es soporte ventilatorio. Requiere uso de corticoides y evaluacin de
las complicaciones. Manejo de UCI.
No existen imgenes que confirmen su diagnstico. A la histologa se pueden
ver escamas crneas dentro de los alvolos.
4. Compromiso del bienestar fetal: ver captulo 13: Evaluacin fetal intraparto.
5. Metrorragia: ver captulo 27: Metrorragia en la segunda mitad del embarazo.
6. Convulsiones por eclampsia: ver captulo 22: sndrome hipertensivo del
embarazo.

II. Segundo Perodo
El segundo perodo corresponde al expulsivo, el que comienza cuando la dilatacin est
completa (10 cm) y termina con la salida completa del RN. Las alteraciones ms
frecuentes en este perodo son:
1. Bradicardia del expulsivo: durante el expulsivo se monitorizan los LCF con el
estetoscopio de Pinard. La compresin de la cabeza puede causar bradicardia;
sin embargo, no es posible descartar hipoxemia y acidemia fetal como la causa
de esta bradicardia. El manejo de esta situacin es abreviar el expulsivo
mediante un parto vaginal asistido. Ver captulo 14. Extraccin fetal con
frceps.
2. Retencin de hombros: corresponde a la retencin de los hombros despus de
la salida de la cabeza fetal. Su incidencia es de 1/750 partos. En esta
emergencia, el hombro anterior queda retenido tras la snfisis pubiana. La
traccin excesiva de la cabeza fetal para intentar destrabar el hombro anterior
puede ocasionar dao en el plexo braquial del hombro anterior (Parlisis
braquial).
Factores de riesgo:
Feto macrosmico (peso fetal > 4.000 gr)
DOPE
o Diabetes Mellitus, habitualmente gestacional, donde el dimetro
biacromial es mayor que los dimetros ceflicos
o Obesidad materna
o Post trmino, es decir, embarazo que se extiende ms all de las
42 semanas. Estos fetos con alta probabilidad sern
macrosmicos.
o Exceso de aumento de peso durante el embarazo.
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Manejo de la Retencin de hombros: consiste en una serie de medidas progresivas.

1. Maniobras de Primera Lnea:
Maniobra de McRoberts: flexin y abduccin forzada de los muslos; esto
agranda el dimetro de salida pelviano y aumenta la presin uterina. Requiere
de 2 ayudantes para la flexin de los muslos. En la atencin de un parto de una
paciente de riesgo (DOPE), se sugiere dejar las piernas sueltas (no atadas a las
pierneras) y disponer de dos ayudantes entrenados, para poder ejecutar la
maniobra de McRoberts con facilidad.


Compresin supra pbica: junto a la
hiperflexin y abduccin de los muslos, un
tercer ayudante comprime con su puo o
ambas manos, en la regin supra pbica,
para desimpactar el hombro anterior del feto
que se encuentra tras la snfisis pubiana,
desplazndolo hacia un dimetro oblicuo.


Traccin suave de la cabeza fetal: en
conjunto con la maniobra de McRoberts y la
compresin supra pbica, el obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal para
permitir la extraccin de los hombros.

Extraccin del hombro posterior/ maniobra de Woods: si no es posible la
extraccin del hombro anterior con las
maniobras descritas, puede intentarse la
extraccin del hombro posterior. El obstetra
tracciona suavemente la cabeza fetal hacia
arriba, logrando que el hombro posterior
descienda en la concavidad sacra. Si se
logra el desprendimiento del hombro
posterior, luego ser posible el
desprendimiento del hombro anterior.




2. Maniobras de Segunda Lnea: se implementarn si las maniobras de primera lnea
no logran solucionar el problema. No existe un orden preciso para estas maniobras
de segunda lnea, y se elegir entre ellas segn sea el caso y la experiencia del
obstetra.

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Rotacin manual a dimetro oblicuo/maniobra Rubin: se intentar llevar el eje
de los hombros a un dimetro oblicuo. Con la mano en la espalda del feto
(detrs del hombro anterior) se empuja el hombro para sacarlo de su posicin
bajo la snfisis pubiana (dimetro antero posterior de la salida de la pelvis) y
llevarlo hacia un dimetro oblicuo. Una vez en esa posicin, se tracciona
suavemente la cabeza fetal para lograr el desprendimiento del hombro anterior.


Sacacorchos de Woods: se prolonga la presin sobre el
hombro fetal, rotando los hombros en 180 grados, de
modo que el hombro que era posterior, quede bajo la
snfisis pubiana. Luego se procede a la traccin suave de
la cabeza para extraer los hombros.
Extraccin del brazo posterior: se introduce la mano
en la vagina para intentar tomar y traccionar el brazo
posterior del feto. Esta es una maniobra de gran
riesgo, principalmente de lesiones traumticas como
fractura de hmero y lesin del plexo braquial. Si es
posible sacar el brazo
posterior, se logra una
reduccin del dimetro biacromial, y as la extraccin de
los hombros.
Posicin de gateo: se pide a la paciente que se
ponga en posicin de gateo, con la espalda lo ms
arqueada posible sobre la camilla. En esa posicin se
intenta la extraccin fetal mediante traccin suave de la
cabeza.


3. Maniobras de Tercera Lnea: se implementan como una medida ltima para
intentar salvar la vida fetal.

Restitucin de Zavanelli: se intentar introducir nuevamente al feto en la
cavidad uterina y efectuar una operacin cesrea. Esta maniobra puede
facilitarse con el uso de tocolisis de emergencia con nitroglicerina.
Sinfisiotoma: con el uso de un bistur, y bastante fuerza, se intentar acceder
al cartlago pubiano, para separar las dos mitades del hueso plvico.
Algunos textos indican que podra fracturarse la clavcula con el fin de facilitar
la salida de los hombros, pero esto es algo que en nuestra experiencia nunca
ha sido posible. Por el contrario, se estima que cerca de un 20% de los RN
puede tener una fractura de clavcula asintomtica durante el parto vaginal.

La retencin de hombros suele ser un fenmeno inesperado, y debemos estar
preparados para manejarlo, ya que puede tener consecuencias maternas y fetales
graves.
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La morbilidad materna descrita para este evento es principalmente mayo
frecuencia de: desgarros de III y IV grado, hemorragia post parto, incontinencia
urinaria, incontinencia fecal o hospitalizacin prolongada.
La morbilidad fetal se puede asociar a trauma fetal: fractura de clavcula,
fractura de hmero, dislocacin cervical y/o lesiones del plexo braquial; o a hipoxia
fetal: secuela neurolgica de y de otros rganos asociado a la condicin basal del feto
y al tiempo que demor en resolverse este problema.
En la figura siguiente presentamos un diagrama de flujo del manejo de esta
situacin. Como ver, las maniobras de primera lnea (McRoberts y compresin
suprapbica) se aplican en conjunto.




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III. Tercer Perodo
El tercer perodo corresponde a la extraccin de la placenta de la cavidad uterina:
alumbramiento. Entre las emergencias de este perodo considerar:

1. Metrorragia puerperal: ver captulo 18.
2. Inversin uterina:
Corresponde a la protrusin del fondo uterino a travs del cuello dilatado. Su
incidencia es de 1/20.000 partos. Su principal causa es la traccin excesiva de
la placenta no desprendida. Los sntomas clsicos son metrorragia post parto,
dolor y shock hipovolmico. El tratamiento es la reposicin uterina (empujando
el fondo uterino hacia adentro, introduciendo la mano completa en la vagina) y
manejo de soporte del dolor y del shock. Por esto es importante siempre dejar
que la placenta salga sola y no apurar la salida.
3. Retencin de placenta:
Se habla de retencin de placenta cuando el alumbramiento demora ms de los
tiempos mximos establecidos (ms de 30 minutos en multpara y ms de 45
minutos en primigesta). La incidencia es del 1%. El tratamiento requiere de
anestesia y consiste en la extraccin manual de la placenta: detectar con la
mano dnde est el borde e ir despegndolo.



Resumen de Aspectos Ms Importantes

Pese a tomar las previsiones necesarias, es posible que durante el trabajo de parto,
parto y post parto, se presenten emergencias, potencialmente fatales, que deben ser
resueltas con celeridad y eficiencia. El prolapso de cordn se manifiesta habitualmente
por bradicardia fetal, el diagnstico se hace mediante un tacto vaginal, y se resuelve
rechazando la presentacin y efectuando una operacin cesrea. La retencin de
hombros se produce por atascamiento de los hombros luego de la salida de la cabeza
fetal, la mayora de los casos pueden ser manejados por la pronta adopcin de dos
maniobras: McRoberts (hiperflexin y abduccin de los muslos) y compresin
suprapbica.


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Captulo 12.
EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

I. EMBARAZO DE ALTO RIESGO

El riesgo perinatal debe ser evaluado durante el control prenatal, tanto en la
anamnesis del primer control, como en la de los controles siguientes. Esto permite
determinar si se trata o no de un Embarazo de Alto Riesgo.
Embarazo de Alto Riesgo es aquel que cursa en presencia de factores de riesgo
materno o fetales, los cuales pueden derivar de elementos epidemiolgicos (historia
clnica) o biolgicos (propios de la paciente o el feto).
Se estima que entre un 10 y 20% de los embarazos tienen factores de riesgo y estos
contribuyen al 80% de morbilidad y mortalidad materno-perinatal. El desafo es
detectarlos y manejarlos adecuadamente. El control prenatal es la medida ms
eficiente para reducir el riesgo, tanto en poblacin general como en poblacin de alto
riesgo.
En Chile el control prenatal es muy bueno, incluso en lugares de nivel socioeconmico
bajo. Esto se asocia a que nuestro pas tiene muy buenos indicadores de salud pblica
y perinatal, similares a los de pases desarrollados. En el sistema pblico en Chile, las
embarazadas inician el control prenatal con la matrona (consultorio), y son derivadas a
control en policlnico de Alto Riesgo (en el hospital), si se detectan factores de riesgo.


Factores de Riesgo Fetales (Riesgo Mayor de Morbimortalidad Perinatal)

1. Anomalas en la formacin de la placenta y el cordn umbilical
Placenta previa: causa metrorragia, riesgo de parto prematuro, hemorragia y
muerte fetal.
Placenta acreta: insercin anormal de la placenta en la decidua y en ntimo
contacto con el miometrio. Est tan adherida que no puede despegarse despus
del parto. Tiene 3 grados: acreta propiamente tal (llega hasta el borde del
miometrio), increta (ingresa a la pared miometrial sin traspasarla por completo)
y percreta (traspasa hasta la serosa uterina y puede llegar a comprometer
rganos vecinos, habitualmente la pared vesical).
Insercin velamentosa: el segmento ms distal del cordn est desprovisto de
la gelatina de Wharton que normalmente protege los vasos umbilicales. Estos
estn slo cubiertos por membrana fetal. En este sector desprotegido el cordn
es susceptible de compresin vascular o, en el caso de estar cerca del cuello
uterino, de sangrado fetal al hacer una rotura artificial de membranas en el
trabajo de parto.

2. Patologa del lquido amnitico
Polihidroamnios (lquido aumentado) (ver detalles al final del captulo)
Oligohidroamnios (lquido disminuido) (ver detalles al final del captulo)

3. Marcadores fetales de aneuploida (alteracin en el nmero de cromosomas):
Existen alteraciones menores de la anatoma o estructura fetal que pueden
reconocerse en la evaluacin ecogrfica, que por s solos no constituyen una
enfermedad, pero que implican un riesgo mayor de que el feto tenga una alteracin
en el nmero de los cromosomas.
Translucencia nucal (se mide entre 11-14 semanas): mejor marcador de riesgo
de aneuploida. Especficamente de sndrome de Down.
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Marcadores dbiles (softmarkers): son otros elementos que se pueden ver en la
ecografa. Por ejemplo: Pielectasia, quistes del plexo coroideo, foco
hiperecognico miocrdico e hiperecogenicidad intestinal.

Un estudio retrospectivo de embarazos entre 23 y 42 semanas de edad gestacional,
demostr que la mortalidad fetal antenatal se puede reducir con la utilizacin de
mtodos de vigilancia antenatal fetal que permitan identificar signos de deprivacin de
oxgeno en etapas tempranas de la enfermedad. Los autores de este estudio,
encontraron factores de riesgo significativos, como edad materna, mams en riesgo
social, diabetes mellitus, y tabaquismo materno, en la historia clnica de 50% de los
casos de muerte fetal anteparto estudiadas.


II. EVALUACIN FETAL ANTEPARTO

La placenta permite el aporte de oxgeno y nutrientes al feto. Para esto la circulacin
materna y fetal deben estar en ntimo contacto, de modo que a travs de las
vellosidades coriales que flotan en lagos de sangre materna, el feto adquiera el
oxgeno y los nutrientes necesarios, y elimine los desechos orgnicos.

Desafortunadamente, no siempre el intercambio gaseoso/nutricional entre la madre y
el feto funciona correctamente, habitualmente producto de una placentacin
defectuosa puede producirse insuficiencia placentaria.

El principal objetivo de la evaluacin fetal anteparto es la deteccin precoz de fetos en
riesgo de hipoxemia y acidemia. De modo que la aplicacin de medidas correctivas o la
intervencin oportuna los lleve a la normalidad o impida el dao.

Mtodos de Evaluacin del Bienestar Fetal Antenatal
1. Mtodos clnicos
a. Medicin de la altura uterina
b. Estimacin clnica del peso fetal (frozen chicken technique, desde las
28 semanas)
c. Estimacin clnica del lquido amnitico (desde las 28 semanas con las
maniobras de Leopold)
d. Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
e. Monitorizacin Materna de los Movimientos Fetales (MMMF)

2. Pruebas diagnsticas: no se usan de rutina en toda paciente embarazada, sino
que en pacientes con embarazos de alto riesgo (ej. mujer con HTA crnica), en
pacientes con alteracin de las pruebas clnicas rutinarias (ej. alteracin de
MMMF), o en quienes se detecte patologa materna o fetal (ej. RCF).
a. Amnioscopa: mirar las caractersticas del LA a travs del cuello uterino,
usando un amnioscopio. Esta tcnica ya no se usa. Permita ver si haba
o no meconio.
b. Amniocentesis: obtencin de LA mediante puncin abdominal guiada por
ultrasonido. El LA es enviado al estudio que se estime conveniente (ej.
estudio gentico, cultivo, citoqumico, etc.). Es un procedimiento
invasivo, por lo tanto debe realizarse con tcnica estril.
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c. Monitorizacin basal de LCF: habitualmente conocido como Registro
Basal No Estresante (RBNE).
d. Test de tolerancia fetal a las contracciones (TTC): Esto es lo que se
conoce como Registro Estresante. No es lo mismo que la monitorizacin
fetal intraparto.
e. Estimulacin vibroacstica fetal: se estimula al feto con sonido y se
evala su reaccin en trminos de aumento de la frecuencia cardaca.
f. Perfil biofsico fetal (PBF)
g. Cordocentesis: obtencin de sangre fetal mediante
puncintransabdominal del cordn umbilical guiada por ultrasonido. La
sangre fetal es enviada al estudio que se estime conveniente (ej. estudio
gentico, cultivo, hemograma, etc.). Es un procedimiento invasivo.
h. Velocimetradoppler fetal

I. Monitorizacin Materna de Movimientos Fetales (MMMF)

Corresponde al registro que hace la madre sobre los movimientos del feto en un
tiempo determinado. Se debe interrogar a la madre por estos en cada control prenatal.
En general, corresponde a un interpretacin subjetiva de la madre respecto de si el
beb se mueve de modo normal.
Si la paciente cree que el beb se ha movido menos de lo habitual, se le solicita que
objetive la MMMF con la siguiente tcnica:
Luego de una comida
Recostarse lateralizada (izquierda o derecha)
Contar los movimientos fetales en 2 horas
La prueba es positiva, es decir alterada, si en la observacin de 2 horas, el beb se
mueve menos de 10 veces. Si en las dos horas el beb se mueve ms de 10 veces, la
prueba es negativa, es decir, sugerente de bienestar fetal (descarta hipoxia).

II. Pruebas Diagnsticas
Se les llama pruebas de evaluacin del bienestar fetal o monitorizacin de la
unidad feto placentaria o pruebas respiratorias fetales.
Indicaciones:
o Alteracin de los mtodos clnicos: refiere disminucin de los
movimientos fetales.
o Embarazo de alto riesgo: mayor riesgo de hipoxemia (ej. madre HTA)
por lo que requiere vigilancia con pruebas diagnsticas. No existen
criterios especficos para decidir cul prueba y con qu frecuencia
pedirlo; habitualmente se ajusta al criterio de cada caso.
o Demostracin de patologa fetal:ej. restriccin del crecimiento fetal (feto
que se alimenta mal, es importante descartar que no le est llegando
bien oxgeno).




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A. Registro Basal No Estresante (RBNE)

El registro basal no estresante se
efecta con el uso del cardiotocgrafo,
una mquina con dos detectores: un
monitor doppler de LCF y un monitor de
presin que registra las contracciones
uterinas. Adems dispone de un
marcador que permite a la mujer
sealar cuando siente un movimiento
fetal. El cardiotocgrafo registra en un
papel termosensible (papel
centimetrado que avanza a 1 cm/min)
la frecuencia cardaca y, en ese mismo
papel, la embarazada genera una marca
cuando siente un movimiento fetal.

El RBNE se basa en el conocimiento de que los fetos sanos tienen una respuesta
cardio-aceleratoria en respuesta al movimiento. El RBNE busca si el feto tiene
respuesta aceleratoria de sus latidos cada vez que se mueve.
El RBNE tiene buena sensibilidad para detectar hipoxia fetal, pero mala especificidad.
Es decir, la gran mayora de las veces en que el RBNE est alterado, el feto estar
sano. Por este motivo si el RBNE est alterado, se indicar una prueba ms especfica
(doppler o PBF).

Tcnica:
Embarazada en decbito, lateralizada.
Colocar los dos detectores del cardiotocgrafo y entregar a la mujer el
marcador de movimientos fetales. Dado que es un RBNE no debiera tener
contracciones uterinas.
Monitorizar por 20 minutos.Se le pide a la mujer que marque los movimientos
fetales.
Si luego de 20 minutos el RBNE no es reactivo, se debe prolongar por 20
minutos adicionales.

Interpretacin
Reactivo: cuando en 20 minutos de
observacin presenta al menos 2
episodios cardio-aceleratorios en
respuesta a los movimientos
fetales. Cada aceleracin debe ser
de ms de 15 segundos de
duracin y tener una aceleracin
de ms de 15 latidos por segundo.
Esto se traduce como bienestar
fetal. Si la paciente no percibe
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movimientos fetales, pero se observan aceleraciones, el RBNE se considera
reactivo; esto pues el feto debe estar movindose, pero es la paciente quien no
lo siente.
La principal razn por la que un RBNE podra ser no reactivo es el sueo fetal.
Los fetos no duermen ms de 28 minutos; de este modo, si en 20 minutos no
hay aceleraciones, el RBNE debe prolongarse 20 minutos ms (no suspender y
repetirlo despus) antes de catalogarlo como no reactivo.

No reactivo: cuando en 40 minutos de observacin no se presentan 2 episodios
cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales.

Conducta
Reactivo: repetir en 7 das, ya que da seguridad de bienestar fetal por 7 das. Si
en este perodo la condicin basal de la paciente o del feto cambian, por
ejemplo mujer con SHE que hace una crisis hipertensiva, hay que adelantarlo y
no esperar los 7 das.
No reactivo: es sugerente de compromiso del bienestar fetal; sin embargo,
dada su baja especificidad, un RBNE no reactivo no es indicacin de
interrupcin del embarazo, sino que de efectuar otra prueba ms especfica
(doppler o PBF).

La discusin en torno a esta prueba actualmente es, cuanto tiempo, cuan seguido y en
que intervalo se debe implementar. En algunos reportes se ha visto que el RBNE se
mantiene hasta por 2 horas hasta que es calificado como no reactivo. El RBNE no
reactivo tiene pobre valor predictivo cuando resultados como muerte y distrs fetal son
evaluados. Un estudio demostr que solo un 20 a 30% de fetos con RBNE no reactivo
requirieron interrupcin quirrgica del embarazo por distrs fetal, dndole una
especificidad de 50% al RBNE no reactivo.

B. Test de Tolerancia a las Contracciones (TTC)

El TTC se efecta con la ayuda del cardiotocgrafo. A diferencia del RBNE (en que no
hay contracciones), el TTC estudia la respuesta de los LCF a las contracciones uterinas
inducidas por una infusin continua de oxitocina. No se debe confundir con la
monitorizacin fetal intraparto, en cuyo caso se inducen las contracciones. En el TTC la
mujer no est en trabajo de parto.

Durante las contracciones uterinas, al comprimirse los lagos venosos de la placenta,
los fetos con compromiso de su oxigenacin desarrollarn hipoxemia transitoria, en
respuesta a la cual, presentarn disminucin transitoria de la frecuencia cardaca
(desaceleraciones).

Es una buena prueba, con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar hipoxia
fetal. Sin embargo es riesgosa, pues produce contracciones uterinas que pueden llevar
a un parto prematuro. Esta prueba slo debe efectuarse en embarazos de trmino
(>36 sem); excluir pacientes con placenta previa o historia de metrorragia. Por sus
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limitaciones es una prueba que se usa muy poco en la actualidad, y ha sido
reemplazada por el doppler o el PBF.

Tcnica
Embarazada en decbito,
lateralizada.
Colocar los dos detectores
del cardiotocgrafo.
Infusin endovenosa de
oxitocina por bomba de
infusin continua (BIC).
Se deben lograr 3
contracciones en 10
minutos de buena
intensidad y de duracin
de 40-60 segundos. Muy
parecido a lo que debe
lograrse durante el trabajo
de parto.

Interpretacin (segn si hay o no desaceleraciones tardas: Ver captulo 13)
Negativo: no existen desaceleraciones tardas.
Positivo: en ms del 50% de las contracciones uterinas existen
desaceleraciones tardas.
Sospechoso: existen desaceleraciones tardas pero en menos del 50% de las
contracciones uterinas.
Insatisfactorio: no se lograron 3 contracciones uterinas en 10 minutos.

Conducta
Negativo: sugiere bienestar fetal, el embarazo puede continuar. No existe
consenso sobre cundo se debe repetir la prueba, pero depender de las
condiciones clnicas de la paciente.
Positiva: sugerente de hipoxia fetal, se procede a interrupcin del embarazo.
Sospechoso o Insatisfactorio: efectuar otra prueba (PBF o doppler).


C. Perfil Biofsico Fetal (PBF)

El PBF es una evaluacin ecogrfica de cinco variables biofsicas fetales. La hipoxemia
de los centros reguladores del SNC alteran las variables biofsicas fetales, de modo que
un bajo puntaje del PBF es sugerente de hipoxia fetal. El PBF incluye RBNE, ms una
observacin ecogrfica por 30 minutos. A cada una de las variables se le asigna un
puntaje de 2 (si est presente) o de 0 (si est ausente). De este modo el PBF tiene un
rango de 0-10.


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Parmetros a Medir en el Perfil Biofsico
Variable
Biofsica
Normal (puntaje 2) Anormal (puntaje 0)
Movimientos
respiratorios
1 o ms episodios de > 20 seg en
30 min

Ausentes o sin ningn episodio de
> 20 seg en 30 min
Movimientos
corporales
2 o ms movimientos del cuerpo
o extremidades en 30 min

< 2 movimientos del cuerpo o
extremidades en 30 min
Tono 1 o ms episodios de extensin
con regreso a la flexin, tronco o
extremidades
Extensin lenta con regreso
parcial a la flexin
RBNE 2 o ms episodios de > 15 lpm y
> 15 seg asociados a MF en 20
min
1 episodio de aceleracin o
aceleraciones de <15 lpm en 20
min
Lquido
amnitico
1 o ms bolsillos de > 2 cm en el
eje vertical

Ningn bolsillo o el mejor bolsillo
< 2 cm en el eje vertical


Interpretacin del PBF

Resultado PBF Interpretacin
10/10 Normal
8/10 con LA normal Normal
8/8 (no se efectu RBNE) Normal
8/10 con OHA Equvoco
6/10 con LA normal Equvoco
6/10 con OHA Anormal
4/10 con LA normal Anormal
4/10 con OHA Anormal
2/10 Anormal
0/10 Anormal

Como se observa en la siguiente tabla,
existe una relacin entre el puntaje
del PBF, el riesgo de
hipoxemia/acidemia fetal, y el riesgo
de muerte fetal in tero (mortalidad
fetal tarda expresada x 1.000 RN x
semana). El conocimiento de estos
riesgos, asociado al riesgo de la
prematurez, permite adoptar una
conducta segn el resultado del PBF.



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Conducta Clnica segn Resultado del PBF

Puntaje Interpretacin Riesgo
Hipoxemia
/Acidemia
Riesgo MFT
x
1.000/sem
Manejo
PBF Normal
10/10 Oxigenacin
tisular normal
0 % 0.565 Conservador
8/10 LA normal Oxigenacin
tisular normal
0 % 0.565 Conservador
8/8 Oxigenacin
tisular normal
0 % 0.565 Conservador
PBF Equvoco
8/10 con OHA Hipoxemia
crnica
compensada
5 % 20-20 Parto si > 37 sem
Evaluar si < 37 sem
6/10 LA normal Posible
hipoxemia aguda
? % 50 Parto si > 37 sem
Si < 37 sem repetir en
24 hrs si persiste
igual, manejar como
PBF Anormal
PBF Anormal
6/10 con OHA Hipoxemia
crnica + posible
hipoxemia aguda
> 10% > 50 Parto si > 37 sem
Si 32-37 semdoppler.
Si < 32 sem PBF diario
4/10 LA normal Muy posible
hipoxemia aguda
36 % 115
4/10 con OHA Muy posible
hipoxemia
crnica + aguda
> 36 % > 115 Promover el parto si el
feto es viable
(> 24 sem).
2/10 LA normal Certeza de
hipoxemia aguda
73 % 220
0/10 Hipoxemia grave 100 % 350


D. VelocimetraDopplerFetal

Efecto doppler es el cambio en la
frecuencia del sonido recibida desde un
receptor fijo, en relacin a una fuente
emisora en movimiento (Doppler JC, 1843).
Este principio aplicado al ultrasonido (>20
KHz) nos permite conocer la velocidad del
movimiento de un objeto.

El ultrasonido emitido con una
frecuencia determinada (Fe), desde un
transductor hacia una columna de partculas
sanguneas en movimiento, ser dispersado
y reflejado con una frecuencia diferente a la
emitida. La diferencia entre la frecuencia
124

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emitida y la reflejada se llama frecuencia doppler (Fd). Si se conoce el ngulo de
insonacin (el ngulo entre el sonido emitido y el objeto en movimiento, en este caso,
los glbulos rojos), es posible calcular la velocidad del objeto en movimiento (en este
caso la sangre en un vaso sanguneo).

En el uso obsttrico del doppler, habitualmente desconocemos el ngulo de
insonacin, de modo que desconocemos el valor real de la velocidad de flujo. Para
aliviar este problema, lo que se hace es observar la curva de velocidad de flujo durante
el sstole y el distole. Si en el territorio distal a la arteria analizada la resistencia est
aumentada, la velocidad durante el sstole aumenta, mientras que la velocidad durante
el distole disminuye, aumentando la diferencia de velocidad entre el sstole y el
distole.

Para cuantificar esta forma de la onda de velocidad de flujo se usan ndices que
miden de diferentes formas la relacin sstole distole. Si el ndice aumenta es porque
la diferencia entre la velocidad sistlica y la diastlica aumenta, y ello es consecuencia
de un aumento de la resistencia hacia distal. Por el contrario, si los ndices disminuyen
es porque la resistencia hacia distal disminuye. En la figura se observan los tres
ndices usados para estimar la resistencia en base a las relaciones entre las
velocidades de flujo sistlica y diastlica.

Doppler color es el sistema computacional incorporado a la mquina de
ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y
direccin del flujo sanguneo. Por convencin, se ha asignado el color rojo para
el flujo que va hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

Las circulaciones tero-placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto
flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de
velocidad de flujo doppler reconocibles y especficas.

Muchos estudios han demostrado que el estudio del flujo uteroplacentario por
medio de doppler en poblacin de bajo riesgo no tiene utilidad, por eso este solo est
indicado en poblacin de riesgo, ejemplo, sndrome hipertensivo del embarazo o RCIU.

a. Doppler Arteria
Umbilical: evala el flujo de la
arteria umbilical, bombeada por el
feto, y por lo tanto estima la
resistencia placentaria.
Normalmente el territorio
placentario es de baja resistencia,
de modo que las velocidades de
flujo en sstole y en distole no son
tan diferentes. En casos de
insuficiencia placentaria, por una
formacin defectuosa de la
placenta, la resistencia aumenta,
lo que se ver reflejado en un
aumento de los ndices en el
125

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doppler. Si el problema se agrava, llega un momento tal en que la resistencia
placentaria aumentada impide el flujo de sangre durante el distole (Flujo Diastlico
Ausente: FDA) o incluso ocasiona que durante el distole la sangre refluya desde la
placenta hacia el feto (Flujo Diastlico Reverso: FDR). Ambos, FDA y FDR, son
situaciones graves, predictores de un alto riesgo de hipoxia fetal y una elevada
probabilidad de muerte fetal dentro de los prximos siete das.

El doppler de arteria umbilical es el mejor modo de vigilar el bienestar fetal en
el contexto de fetos con restriccin de crecimiento intrauterino. Hoy en da se estima
que una vez efectuado el diagnstico de restriccin de crecimiento (feto creciendo bajo
el percentil 10 para la edad gestacional), es indispensable efectuar un doppler de
arteria umbilical. Si el doppler es normal (ndices normales), lo ms probables es que
el feto est sano, es decir, que se trata de una RCF constitucional (PEG). Si los ndices
estn aumentados, sugiere una insuficiencia placentaria como causa de la RCF, es
decir, se trata de una verdadera RCF y el manejo debe ser cuidadoso. Finalmente, si
se demuestra FDA o FDR, se estima que el feto est en situacin de hipoxia y riesgo de
muerte o dao, y si la edad gestacional es mayor a 32 semanas, se proceder a la
interrupcin del embarazo.

Muchos estudios han demostrado que FDA en la arteria umbilical es el
parmetro ms decisivo para demostrar compromiso fetal en embarazos de alto
riesgo. Un estudio mostr que el doppler de arteria umbilical en embarazos de alto
riesgo, reduce en 34% la mortalidad perinatal, y en 22% la necesidad de induccin del
parto y cesrea de urgencia.

b. Doppler Arteria Cerebral Media: la onda de velocidad de flujo en la arteria
cerebral media es diferente de la de arteria umbilical, pues lo normal es que haya una
gran diferencia entre la velocidad de flujo en sstole comparado con distole. En
situaciones de hipoxia fetal, como un mecanismo compensatorio, el territorio irrigado
por la arteria cerebral media se dilata, lo que se evidenciar en el doppler como una
disminucin de la resistencia hacia distal, es decir, una disminucin de los ndices de
resistencia.



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c. Doppler Territorio Venoso: ductus venoso. Se altera cuando existe
insuficiencia cardiaca. Durante el sstole la sangre se devuelve al territorio venoso, lo
que se observa como flujo retrgrado.

d. Doppler Arterias Uterinas: permite
evaluar el flujo de sangre materna hacia la
placenta. Este es normalmente un territorio de
baja resistencia y, por lo tanto, con poca
diferencia entre la velocidad de flujo en sstole y
en distole. Si la placentacin es defectuosa, el
doppler demostrar aumento de los ndices, es
decir, aumento de la resistencia en las arterias
uterinas. La demostracin de elevada resistencia
en ambas arterias uterinas se considera un
marcador de riesgo para el desarrollo de
preeclampsia y RCF (recordar que el aumento de
resistencia en una sla puede ser normal porque la placenta, segn su ubicacin, no
necesariamente baja la resistencia en ambas arterias uterinas). Un signo caracterstico
del aumento de resistencia en las arterias uterinas es la escotadura diastlica, una
especie de muesca visible al inicio del distole, originada por la alta resistencia al flujo
de la arteria uterina.

Estudios de otros territorios de la
circulacin fetal, incluyendo la arteria
cerebral media y el sistema venoso, han
aumentado los conocimientos sobre los
mecanismos de adaptacin y la secuencia
de cambios en la circulacin fetal en
respuesta a la hipoxia y restriccin del
crecimiento. Es as como en un estudio
prospectivo observacional se demostr, que
en fetos con RCIU, signos tempranos de
morbilidad ocurren en las arterias
umbilicales y cerebrales, mientras que
signos tardos de dao incluyen el FDR, y
cambios en el flujo del ductus venoso, flujo
artico, y pulmonar. El intervalo de tiempo
entre cambios tempranos (15 1 16 das
previos al parto) y tardos (4 a 5 das
previos al parto) era significativamente
diferente, asocindose los cambios tardos a
muerte perinatal.

Por otro lado, es de gran importancia
identificar el adecuado momento para
interrumpir el embarazo en fetos de pre-termino que sufren de hipoxia e insuficiencia
placentaria que pone en riesgo la sobrevivencia fetal. El estudio de la secuencia de
deterioro de la salud fetal mostr que el ndice de pulsatibilidad del ductus venoso y la
variacin de la FCF son las variables ms importantes. El tiempo ptimo de
interrupcin del embarazo en fetos menores de 32 semanas, es el momento en que
alguno de los parmetros anteriores se ve alterado.

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III. Polihidroamnios (PHA)

Corresponde al aumento del lquido amnitico y se define como ms de 2000 ml
de lquido amnitico. Su frecuencia en el embarazo de trmino es de 0.3-0.7%. Es
imposible medir el lquido amnitico con precisin absoluta. El diagnstico se realiza
principalmente por sospecha clnica (altura uterina ms grande de lo esperado y
peloteo fetal en las maniobras de Leopold) y por evaluacin ecogrfica subjetiva (el
ecografista encuentra mucho lquido en un barrido general) u objetiva (medicin de
bolsillos de lquido).
La ecografa permite reconocer si existe PHA cuando el ndice de lquido
amnitico (ILA) es mayor de ciertos parmetros. Para calcular el ILA se divide el
abdomen materno en 4 cuadrantes, se pone el transductor perpendicular al abdomen
materno en el lugar del cuadrante que presente el bolsillo de LA de mayor tamao y se
mide la profundidad de ste (se mide en el eje vertical). Esto se hace en cada
cuadrante y se suman las mediciones de los cuatro cuadrantes, lo que constituye el
ndice de lquido amnitico
(ILA).
El PHA se asocia a
mayor riesgo de parto
prematuro, por
sobredistencin uterina; y,
se sabe adems, que el
riesgo de malformaciones
fetales asociadas es cercano
al 15% (cuando tiene un
bolsillo nico >15 cm). Por
otro lado la mortalidad del
feto con PHA aumenta 7
veces comparado con fetos
sin PHA. El PHA no es una
enfermedad, sino una
manifestacin de una
enfermedad del feto (por ejemplo madre con DM), y de esta enfermedad es que deriva
el mayor riesgo perinatal.

Criterios para el diagnstico de PHA:
- ILA >25 cm. (algunos autores consideran ILA de 20 para hablar de PHA)
- Un bolsillo nico >8 cm.

Causas de PHA
Maternas
o Isoinmunizacin
o Diabetes Mellitus: primera causa por madre hiplerglicmica y feto
hiperglicmico que tiene poliuria secundaria. El feto adems tiene un
crecimiento por sobre lo normal (sobre p90). Se puede manejar con un
buen control metablico*
Ovulares/placentarias
o Corioangioma placentario (tumor)
o Placenta circunvallata
Fetales
o Embarazo mltiple
o Malformaciones (no permiten que trague lquido)*
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o Gastrointestinales (atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica que no
permite el drenaje del lquido amnitico)
o SNC: el feto deglute menos
o Genticas
o Insuficiencia cardiaca
o Anemia fetal
o Infecciones (importante detectarlas porque son tratables, principalmente
TORCH)
*Corresponden a las causas ms frecuentes: primero diabetes y segundo las
malformaciones.


IV. Oligohidroamnios u Oligoamnios (OHA)

Es ms frecuente que el PHA. Corresponde a una reduccin en la cantidad de lquido
amnitico. Su incidencia en embarazos de trmino es de 1-6%. El diagnstico se basa
principalmente en la sospecha clnica (altura uterina menor a lo esperado o palpacin
fcil de las partes fetales), y en la ecografa con ILA <8 cm o en ausencia de un bolsillo
>2 cm (este criterio es el ms utilizado, tambin se llama OHA absoluto). Un feto que
es considerado con OHA por medicin del ILA y no por el criterio del bolsillo nico, es
menos grave.
El riesgo perinatal del OHA depende
de su causa:
OHA del 2 trimestre, casi 100%
mortal:cuando se rompen
prematuramente las membranas
en el segundo trimestre, se
desarrolla un sndrome de OHA.
Este corresponde a la presencia de
hipoplasia pulmonar (el desarrollo
pulmonar depende del lquido),
deformidades ortopdicas, Facie de
Potter y restriccin del crecimiento
fetal. Si un feto tiene OHA por
agenesia renal, su muerte est
determinada principalmente por la
hipoplasia pulmonar, ya que al existir una malformacin renal, existe menor
produccin de lquido amnitico y esto no permite el desarrollo normal de los
pulmones.
OHA del 3 trimestre, habitualmente en el contexto de restriccin del crecimiento
fetal e insuficiencia placentaria. Existe mayor riesgo de hipoxia fetal durante el
trabajo de parto, lo que altera la monitorizacin fetalintraparto. En embarazos con
deteccin de OHA durante el tercer trimestre, la mortalidad perinatal aumenta 13-
40 veces respecto del riesgo de fetos sin OHA (8/1.000 RN vivos).

Criterios para el Diagnstico de OHA:
- ILA <8 cm (algunos autores consideran ILA menor a 5)
- Bolsillo nico menor a 2 cm.

Un meta-anlisis sistemtico demostr que un ILA 5 cm se asocia a un riesgo
aumentado de Apgar menor a 7 a los 5 minutos, pero sin relacin con acidosis
neonatal.

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Causas de OHA
OHA del 2do Trimestre (< 20 semanas)
o Agenesia renal *
o Obstruccin va urinaria *
o Otras malformaciones
o Rotura prematura de membrana (raro)
*causas que siempre hay que considerar
OHA del 3er Trimestre
o Insuficiencia placentaria (la placenta no funciona bien; existe asociacin a
restriccin del crecimiento intrauterino)*
o Rotura prematura de membranas (RPM) *
o Uso de AINES (transitorio)
o Malformaciones (si el diagnstico no se hizo anteriormente); raro
*causas ms frecuente

V. RCF

Restriccin del crecimiento fetal (RCF) es uno de los problemas ms importantes
en medicina perinatal. RCIU est asociado a morbi-mortalidad aumentada, y es una
causa frecuente de parto prematuro. Es una forma de respuesta fetal a una placenta
patolgica y disfuncionante, principalmente en pacientes con factores de riesgo, como
SHE, PE, gestacin mltiple, infecciones o hemorragias de la placenta.
La fisiopatologa del RCF es compleja. La causa de una restriccin del crecimiento
fetal, incluye vasculopata en un estado muy temprano del embarazo, respuesta
inflamatoria, alteracin en el trfico celular entre madre y feto. Tambin radica en un
defecto de la regulacin del desarrollo placentario y fetal, como resultado de una
interaccin anormal entre factores de crecimiento y hormonas en la sangre materna y
fetal.
No siempre es fcil determinar si un feto es pequeo para la edad gestacional
(PEG), como parte de su impronta gentica, o si sufre de insuficiencia placentaria. La
mejor manera de determinar el peso y talla fetal, es por medio de biometra
ecogrfica. En los ltimos aos, la forma tradicional de realizar la biometra, por
medio de la medicin de DBP, DA, CC, LF, se ha visto superado por medio de la
medicin tridimensional y medicin del tejido subcutneo fetal. Este mtodo parece
mejorar la calidad de la medicin del tamao fetal. La medicin de la grasa corporal en
el tercer trimestre parece ser ms til en mujeres diabticas, para el control glicmico,
no as en fetos PEG.
Diferentes tablas y valores de cortes son usados para definir PEG. En la mayora
de los casos es definido como un feto con un peso calculado bajo el percentil 10, o por
debajo de 2 DS del promedio poblacional.
Tan pronto como la sospecha de un feto PEG se confirme, se deben realizar
pruebas de vigilancia antenatal, como evaluacin de la circulacin fetal,
funcionamiento placentario y comportamiento fetal. Y estas debern ser evaluadas de
forma longitudinal durante todo el embarazo.


VI. Embarazo gemelar

Embarazos mltiples se asocian a mayor riesgo de anormalidades fetales,
prematuridad, discordancia de crecimiento entre dos fetos, y RCIU. La discordancia en
el crecimiento de ms de 25% entre dos fetos, es similar en embarazos mono y
bicoriales, pero la morbi-mortalidad es mayor en el ltimo grupo. Es por esto, que
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embarazos mltiples deben ser vigilados con biometra peridica desde el final del
segundo semestre independiente de la corionicidad.

Se han realizado varios estudios que comparan la
vigilancia antenatal de embarazos mltiples, con biometra sola
o asociada a evaluacin con Velocimetra doppler de la arteria
umbilical. Concluyendo que el estudio doppler es superior que
el RBNE y TTC, en detectar distrs fetal y resultados fetales
adversos respectivamente.


Integracin de las pruebas para vigilancia antenatal fetal

No existe solo una prueba que entregue una completa
explicacin sobre la fisiopatologa fetal en embarazos de riesgo.
Se deben usar diferentes mtodos para detectar hipoxia fetal,
desde sus distintos aspectos fisiolgicos. Por eso es
importante, integrar todos los conocimientos adquiridos en una
batera de pruebas, estudiadas para realizar una buena
correlacin con el riesgo fetal.

En un estudio se utiliz la telemedicina como mtodo de
vigilancia antenatal de primera lnea, por medio de la teletransmisin de FCF,
movimientos fetales y monitorizacin de contracciones uterinas, en mujeres cursando
embarazos de alto riesgo. Este mtodo podra ser una oportunidad para embarazadas
de riesgo, ubicadas en lugares remotos, lejos de la atencin de especialistas y centros
de referencia.

Los estudios realizados dentro de esta rea son promisorios, pero deben ser
seguidos por estudios randomizados de mayor envergadura.


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Embarazo de alto riesgo es el que cursa en presencia de factores de riesgos maternos
o fetales. Corresponde al 10-20% de los embarazos y en su conjunto contribuyen al
80% de la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Los factores de riesgo pueden
ser maternos o fetales. Entre los factores de riesgo fetales se encuentran: anomalas
del cordn y placenta, patologa del lquido amnitico y los marcadores de riesgo de
aneuploida.
La monitorizacin materna de movimientos fetales es una interpretacin subjetiva til
en la sospecha de alteraciones de la unidad feto placentaria. Si est alterada, debemos
solicitar otra prueba ms especfica.
El RBNE evala la presencia de aceleraciones del corazn fetal en relacin a los
movimientos: registro reactivo.
El TTC analiza la respuesta de la FCF en relacin a las contracciones; si presenta
desaceleraciones tardas, se diagnostica hipoxia fetal y el embarazo debe ser
interrumpido.
El PBF es una evaluacin ecogrfica de 5 variables biofsicas fetales, que entrega un
puntaje de 0-10. PBF mayores a 8 son normales, mientras que aquellos menores a 4
son altamente sugerentes de hipoxia fetal, e indican la interrupcin del embarazo
independiente de la edad gestacional.
El doppler permite estimar la resistencia en el territorio distal al vaso estudiado. El
territorio ms evaluado es el de la arteria umbilical,; si el flujo en distole es ausente
(FDA) o reverso (FDR), es demostrativo de una grave alteracin de la resistencia
placentaria, y, si el embarazo es de ms de 32 semanas, se debe indicar su
interrupcin.
PHA es el aumento del lquido amnitico y se diagnostica por un ILA >25 cm o un
bolsillo nico de ms de 8 cm. El OHA es la reduccin del lquido amnitico y se
diagnostica por un ILA <8 cm o la ausencia de un bolsillo de lquido amnitico mayor a
2 cm.

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Captulo 13.
EVALUACIN DE LA CONDICIN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO


Definicin
La monitorizacin fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la
frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas durante el trabajo de
parto y su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y
academia. Esto se produce, ya que en respuesta a la hipoxia, los fetos presentan
disminucin de la frecuencia cardaca y desaceleraciones durante las contracciones
uterinas.

Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones
uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece, de modo que el paso de
oxgeno hacia el feto disminuye. Los fetos sanos estn preparados para soportar estos
episodios repetidos de reduccin de la oxigenacin (las contracciones), pero algunos de
ellos (especialmente los fetos prematuros o con restriccin de crecimiento) no toleran
esta situacin y desarrollan hipoxemia y acidemia y, potencialmente, dao neurolgico.

La evaluacin de la oxigenacin fetal es indispensable durante el trabajo de
parto. La correcta identificacin de aquellos fetos que experimentan un compromiso
marcado de su oxigenacin, y por lo tanto estn expuestos a un riesgo mayor de
morbimortalidad, exige una adecuado monitoreo durante el trabajo de parto.
Para esto existen dos modos de monitorizacin fetal:

I. Auscultacin Intermitente
Este mtodo se realiza en embarazos sin o de bajo
riesgo. Consiste en auscultar los latidos mediante
el estetoscopio de Pinard durante un minuto
despus de una contraccin uterina; la
auscultacin se repite cada 15 minutos durante la
fase de dilatacin y cada 5 minutos durante la fase
de expulsivo.

o Auscultacin normal: 110-160 lpm
o Auscultacin anormal
Basal 110 lpm
Basal 160 lpm
Desaceleraciones

II. Monitorizacin Electrnica Fetal Intraparto (MEFI)
Corresponde a un monitoreo electrnico y un registro continuo de la frecuencia
cardiaca fetal (lnea superior) y contractilidad uterina (lnea inferior) manteniendo un
registro grfico en un papel termosensible (cada par de cuadrados pequeos es un
centmetro en el eje horizontal).
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El MEFI se introdujo en 1960 y su uso ha
ido en aumento; en 1985 un 45% y en 2002 un
85% de los partos era monitorizado por este
mtodo en EEUU.En nuestros das
prcticamente todos los partos son
monitorizados por este modo.

Una revisin sistemtica de la Cochrane
(2006) evalu la utilidad clnica del MEFI. En esta revisin se compar la eficacia y
seguridad del monitoreo continuo v/s la auscultacin intermitente para monitoreo del
bienestar fetal durante el trabajo de parto. Se revisaron 12 estudios, 2 de buena
calidad, con ms de 37.000 mujeres (embarazos de alto y bajo riesgo). Se demostr
que el uso de MEFI se relaciona con un aumento de la tasa de cesrea y de parto
instrumental (frceps), sin lograr una reduccin en la mortalidad perinatal ni en la tasa
de secuelas neurolgicas. El nico resultado perinatal que ha demostrado mejora con
el uso del MEFI es la tasa de convulsiones en el periodo neonatal (reduccin en 50%).

Decisin de Uso del MEFI
La evidencia cientfica, en base a estudios prospectivos randomizados y de buen
diseo, indica que no todas las mujeres requiere de monitoreo electrnico fetal
intraparto.
Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con
embarazos de trmino, y trabajo de parto en evolucin espontnea, pueden ser
monitorizadas de modo seguro con la auscultacin intermitente. Por el contrario,
aquellas embarazadas con factores de riesgo, o que requieren manejo activo del
trabajo de parto, deben ser monitorizadas con el MEFI. Como se observa en la figura,
si la auscultacin intermitente muestra alteraciones, el resto del trabajo de parto se
debe monitorizar con MEFI.

Factores de Riesgo: su presencia hace obligatorio el uso del MEFI. Como veremos en
la siguiente figura, estos factores de riesgo pueden ser previos al inicio del trabajo de
parto, o desarrollarse durante el proceso.

Maternos Fetales Intraparto
Cesrea previa RCF Aceleracin ocitcica
Preeclampsia Prematuridad Analgesia epidural
Post trmino OHA Sangrado vaginal
RPO Doppler umbilical alterado Fiebre materna/ Infeccin
Induccin Embarazo mltiple Meconio
Enfermedades mdicas Isoinmunizacin Induccin
Obesidad mrbida RPO prolongada
Auscultacin intermitente
alterada


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Algoritmo de evaluacin para decisin de MEFI vs Auscultacin intermitente




Anlisis del MEFI
El MEFI, al igual que sucede con el electrocardiograma, es una prueba
diagnstica; el trazado debe ser descrito, analizado e interpretado (conclusin), lo que
motivar un cambio en el manejo clnico de la paciente.

Existen cinco caractersticas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al
momento de la interpretacin:
El anlisis es visual.
Se puede usar un electrodo ceflico (en cuero cabelludo fetal) o doppler
externo. Ambos tiene igual utilidad.
La dinmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas.
La evaluacin debe ser en el contexto de la situacin clnica.
Los MEFI son evolutivos. El anlisis e interpretacin que se hace en un
momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacin actual del feto,
pero esto puede cambiar en el perodo siguiente (mejorar o empeorar).

El anlisis del MEFI requiere tres pasos:
A. Descripcin de los cinco parmetros del MEFI
B. Anlisis del estado de normalidad/anormalidad de los cinco parmetros
C. Obtener una conclusin: esto es clasificar el MEFI en uno de tres grupos:
i. Categora I
ii. Categora II
iii. Categora III
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DESCRIPCIN DE LOS CINCO PARMETROS DEL MEFI

1. Contracciones Uterinas (recordar que
el papel avanza a un centmetro por
minuto)
Nmero de contracciones uterinas en un
periodo de 10 minutos. Se debe
observar el comportamiento por 30
minutos. Otros factores de importancia
clnica son la duracin, la intensidad y el
tiempo de relajacin entre las
contracciones.
Normal: 4-5 contracciones
uterinas/10 min.
Alterado:
o Taquisistola: ms de 5 contracciones en 10 minutos.
o Hipodinamia: 3 o menos contracciones en 10 minutos.

Los conceptos de hiperestimulacin, polisistola o hipercontractibilidad no estn
bien definidos y no deberan utilizarse.

2. Frecuencia Basal
Corresponde al promedio de la FCF
expresada en latidos por minutos
(lpm), excluyendo las aceleraciones y
desaceleraciones. Se determina
considerando una ventana de 10
minutos, en la que debe haber por lo
menos 2 minutos de FCF estable, no
necesariamente continuos. De lo
contrario esta es indeterminada, y
debe considerarse la ventana previa.

Valores normales y anormales:
Frecuencia cardiaca basal normal: 110-160 lpm
Bradicardia: <110 lpm
Taquicardia: >160 lpm


3. Variabilidad de la Frecuencia Basal
Corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son irregulares en
amplitud y frecuencia. Se mide estimando la diferencia en latidos promedio entre el
nivel mayor y el menor de la fluctuacin en un minuto de trazado. Se determina en
una ventana de 10 minutos, excluyendo aceleraciones y desaceleraciones.


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Clasificacin:
Variabilidad ausente: fluctuacin indetectable de la basal.
Variabilidad mnima: 5 lpm
Variabilidad moderada: 6 a 25 lpm (normal)
Variabilidad marcada: >25 lpm




4. Aceleraciones
Corresponden a aumentos transitorios y abruptos de la FCB iguales o mayores a 15
lpm que duran 15 segundos o ms. Antes de las 32 semanas, se define como un
aumento de 10 lpm por 10 segundos. Su presencia es indicador de
normalidad, es decir, bienestar fetal. Se puede decir, que un registro con
aceleraciones se asocia a ausencia de academia fetal. Pero un registro sin
aceleraciones carece de significado (no se correlaciones con academia
fetal),siempre y cuando el resto de los parmetros sean normales.



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5. Desaceleraciones
Corresponden a episodios transitorios de disminucin de la FCB iguales o mayores
a 15 lpm que duran 15 o ms segundos. Su presencia SIEMPRE es indicador de
anormalidad, es decir, riesgo mayor de hipoxia. El MEFI debe observarse durante
30 minutos para descubrir cul es el patrn predominante de las desaceleraciones
(aquel que se presenta en ms del 50% de las contracciones).

Las desaceleraciones se clasifican en:
a. Desaceleraciones peridicas: son aquellas de tipo uniforme y repetidas, es
decir, cada desaceleracin tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en:
a.1. Precoces
a.2. Tardas

b. Desaceleraciones variables: son desaceleraciones de forma variable, es decir,
cada desaceleracin tiene una forma distinta a las siguientes. Se clasifican en:
b.1. Simples
b.2. Complejas

Desaceleraciones Peridicas:
a.1 Desaceleraciones Peridicas Precoces: desaceleraciones uniformes, de
descenso gradual, repetidas, y peridicas que comienzan y terminan con la
contraccin. Su nadir coincide con el acm de la contraccin.


a.2 Desaceleraciones Peridicas Tardas: desaceleraciones uniformes, repetidas
pero desfasadas respecto a la contraccin. Son morfolgicamente iguales a las
desaceleraciones precoces, pero comienzan en la mitad o al final de la contraccin.
Entre el acm de la contraccin y el nadir de la desaceleracin existe una diferencia
(decalaje) >de 15 segundos.









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Desaceleraciones Variables
Las desaceleraciones variables pueden ser categorizadas en Simples y Complejas, esta
distincin no es relevante en la interpretacin del MEFI sugerida por NICHD 2008.
En general, las desaceleraciones variables se caracterizan en:

- Descenso abrupto de la FCF iguales o mayores a 15 lpm, que duran 15
segundos, y menos de 2 minutos.
- Si se asocian a contracciones uterinas, su inicio, profundidad y duracin, vara
con las contracciones sucesivas.
Por sus caractersticas, se puede clasificar a las desaceleraciones variables, en Simples
y Complejas, aunque esta clasificacin no es de utilidad en el modo actual de
interpretacin del MEFI.

b.1 Desaceleraciones Variables Simples: son desaceleraciones variables en su
forma y relacin con las contracciones, y se caracterizan por un descenso y
recuperacin rpida de
la FCB. Su morfologa
puede imitar otros
tipos de
desaceleraciones.
Tpicamente presentan
un fenmeno
aceleratorio antes y
despus de la
desaceleracin.



b.2. Desaceleraciones Variables Complejas: son desaceleraciones variables que
cumplen uno o ms de los siguientes criterios (regla de los 60):
Duracin de ms de 60 segundos
Descenso a menos de 60 lpm
Disminucin de ms de 60 lpm
desde la FCB
Otros elementos que hacen
sospechar que se trata de una
desaceleracin compleja son los
siguientes:
Prdida de la aceleracin pre o
post desaceleracin
Regreso lento a la basal despus
de la desaceleracin
Aceleracin prolongada despus de la desaceleracin
Desaceleracin bifsica
Prdida de la variabilidad durante la desaceleracin
Disminucin de la basal despus de la desaceleracin
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Desaceleracin Prolongada: corresponde a una desaceleracin que se prolonga por ms
de 2 minutos y menos de 10
minutos. Su presencia siempre es
sinnimo de una anormalidad en la
monitorizacin electrnica fetal
intraparto.










Bradicardia Mantenida: desaceleracin que se prolonga por ms de 10 minutos
















Patrn Sinusoidal
Corresponde a una oscilacin regular de la variabilidad a largo plazo de la FCB
que simula una onda sinusoidal. Este patrn ondulante, dura al menos 10 minutos,
tiene una frecuencia de 3 a 5 ciclos por minutos y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y
bajo la basal. La variabilidad est ausente.
Su presencia siempre es sinnimo de una anormalidad en la monitorizacin
electrnica fetal intraparto. El patrn sinusoidal se produce como consecuencia de
anemia fetal.




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CLASIFICACIN DEL MEFI

Una vez descritos los cinco parmetros del MEFI, y analizados estos respecto de
su normalidad o anormalidad, es necesario obtener una conclusin respecto del
trazado, lo que equivale a clasificar al MEFI en una de tres categoras.

Existen varias terminologas para clasificar los MEFI. Desde el ltimo ao, en
Chile se utiliza la clasificacin de la NICHD, propuesta en el 2008; esta clasificacin se
adopt por ser ms simple y reproducible que las usadas previamente.


Clasificacin NICHD ACOG SMMF
En el ao 2008, el Instituto Nacional de Salud
Infantil y Desarrollo Humano de EEUU (NICHD), en
asociacin con el Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa (ACOG) y la Sociedad de Medicina
Materno Fetal (SMMF) efectuaron un Workshop y
crearon una nueva clasificacin del MEFI. Esta nueva clasificacin es la usada en la
prctica clnica habitual en Chile en la actualidad.
Clasificacin NICHD ACOG SMMF del MEFI
Categora I Cuatro parmetros en rango normal
Presencia de desaceleraciones peridicas precoces
Categora II Todos los dems
Categora III Variabilidad Ausente ms uno de los siguientes:
Desaceleraciones peridicas tardas
Desaceleraciones variables
Bradicardia
Patrn Sinusoidal (sugerente de anemia fetal)

Categora I: MEFI normal.
Se caracteriza por:
FCF basal normal (110-160 lpm)
Variabilidad moderada
Desaceleraciones tardas o
variables: ausentes
Desaceleraciones precoces:
presentes o ausentes
Aceleraciones: presentes o
ausentes

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Categora II: MEFI indeterminado.
Se caracteriza por:
FCF basal:
o Bradicardia sin
variabilidad ausente
o Taquicardia
Variabilidad: mnima,
ausente o marcada
Aceleraciones: ausencia de
aceleraciones inducidas con
estimulacin fetal.
Desaceleraciones
peridicas episdicas:
o Desaceleraciones
variables
recurrentes
acompaadas de variabilidad mnima o moderada
o Desaceleraciones tardas recurrentes con variabilidad moderada
o Desaceleracin prolongada
o Desaceleracin variable con otras caractersticas como una recuperacin
lenta, aceleraciones que preceden o siguen a una desaceleracin.
Categora III: MEFI: anormal
Se caracteriza por:
Variabilidad ausente asociada a
cualquiera de las siguientes:
Desaceleraciones tardas
recurrentes
Desaceleraciones variables
recurrentes
Bradicardia
Patrn sinusoidal



Significado clnico

Categora I: NORMAL
Los MEFI en esta categora son un potente predictor de normalidad del
estado cido-base del feto al momento de la observacin.
No requiere de ningn tipo de intervencin especfica.
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Categora II: INDETERMINADO
En esta categora el MEFI es un pobre predictor de anormalidad del
estado cido-base fetal, por lo que su asociacin con hipoxemia o acidemia es
irregular. Suponemos que el riesgo de acidemia fetal, en presencia de un MEFI
categora II es entre 10-30%.
En este caso, se requiere de evaluacin clnica, vigilancia continua e
intervenciones que permitan asegurar la normalidad cido-base fetal. En su
interpretacin se requiere tomar en cuenta todo el contexto clnico.
Categora III: ANORMAL
En este caso, el MEFI es un potente predictor de anormalidad del estado
cido-base del feto al momento de la evaluacin. Se estima que, en este
escenario, ms del 50% de los fetos presentarn acidemia.
Es necesario una evaluacin rpida y reanimacin fetal. Si en esta caso
no se normalizara el MEFI con las medidas bsicas de reanimacin, se deber
conducir a parto de la manera ms expedita posible.

ESTADO FETAL NO TRANQUILIZADOR

El manejo del MEFI alterado (Categora II-III) no consiste en la interrupcin
del embarazo por la va ms expedita, sino que en un correcto esquema de evaluacin
y aplicacin de medidas que pueden colaborar a normalizar el MEFI; a este conjunto de
medidas se les llama: Maniobras de Reanimacin Intrauterina, y apuntan a mejorar
el transporte de oxgeno hacia el feto.

Por aos, el MEFI alterado, especialmente en
presencia de meconio, condujo al diagnstico de
Sufrimiento Fetal Agudo. Este diagnstico ha
sido desechado, pues es poco preciso (no existe
consenso en cundo usarlo) y tiene baja capacidad
predictiva (la gran mayora de las veces que se
formulaba el diagnstico de SFA, el feto se
encontraba con oxigenacin normal).

Como se indic antes, un MEFI alterado no
hace el diagnstico de hipoxemia fetal, sino que
indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%),
por esto se sugiere que, ante la presencia de un MEFI alterado, en presencia o
ausencia de meconio espeso, debe formularse el diagnstico de Estado Fetal no
Tranquilizador. Este diagnstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar
fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimacin fetal
intrauterina.

Asfixia perinatal que es la condicin fetal o neonatal secundaria a dficit de
aporte de oxgeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica
progresiva.

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Criterios diagnsticos de Asfixia perinatal:
Hipoxia intraparto suficiente como para causar dao neurolgico. Requiere que se
cumplan los siguientes 4 criterios:
Ph de arteria umbilical < 7.0
Test de Apgar< 3 a los 5 minutos
Encefalopata neonatal moderada o severa
Evidencia de disfuncin multiorgnica (sistemas cardiovascular, renal y/o
pulmonar).


MANEJO DEL MEFI ALTERADO

1. Diagnstico de la causa de alteracin del MEFI
a. Tacto vaginal: con esto se puede encontrar la causa del problema (ej.
prolapso de cordn umbilical, metrorragia sugerente de DPPNI, progreso de
la dilatacin cervical).
b. Vigilancia de la dinmica uterina: la taquisistola produce alteraciones del
MEFI secundarias a la reduccin de la oxigenacin fetal.
c. Vigilancia de la hemodinmica materna: la hipotensin materna reduce el
flujo sanguneo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal.

2. Maniobras de reanimacin intrauterina
a. Corregir hipotensin
i. SRL o Fisiolgico: aporte rpido por va perifrica.
b. Lateralizacin materna: mejora el flujo sanguneo al tero; puede ser a
izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro
lado.
c. Oxigenacin
i. Mascarilla: O
2
10L/min.
ii. Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacin prolongada puede
ser deletrea.
d. Suspender ocitocina
e. Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas
i. Nitroglicerina en bolos de 50 a 100 g. Puede administrarse hasta
400 g en un episodio de alteracin del MEFI.

3. Vigilar evolucin del MEFI: 30 minutos
a. Normalizacin MEFI (bienestar fetal)
i. Continuar trabajo de parto
ii. Reiniciar la aceleracin oxitcica
b. MEFI persiste alterado
i. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita (vaginal, frceps
o cesrea)
ii. Diagnstico: Estado Fetal No Tranquilizador

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4. Bradicardia Mantenida: en el caso de una bradicardia mantenida (una vez
implementadas las medidas de reanimacin), no es posible una espera prolongada,
y debe procederse a la interrupcin del embarazo antes de 10 minutos de
bradicardia (periodo que mantiene al feto sin alteracin de sus gases arteriales).


Resumen de aspectos ms importantes

El bienestar fetal debe vigilarse siempre durante el trabajo de parto; esto es posible
mediante auscultacin intermitente de LCF o mediante monitorizacin electrnica
continua fetal intraparto (MEFI). El MEFI debe ser usado mediante la descripcin de
sus 5 parmetros: contracciones uterinas, FCF, variabilidad, presencia o ausencia de
asceleraciones y desaceleraciones. Segn la interpretacin de estos, el MEFI se
clasifica en una de tres categoras: I, II o III.
Si el MEFI est alterado, se debe intentar diagnosticar la causa de la alteracin e
implementar maniobras de reanimacin intrauterina. Si luego de la reanimacin
intrauterina el MEFI mejora, el trabajo de parto puede continuar de modo habitual. Si
el MEFI no mejora, debe procederse a la interrupcin del embarazo por la va ms
expedita.


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Captulo 14.
PARTO VAGINAL ASISTIDO

Se denomina parto vaginal asistido (PVA) a la asistencia mecnica de la
expulsin de la cabeza en el parto vaginal. El Colegio americano de obstetricia y
ginecologa (ACOG) ha recomendado esta asistencia para controlar y reducir la
frecuencia de cesreas (procedimiento que entre obstetras ha ido aumentando como
principal medida de rescate ante complicaciones del expulsivo).
Existen tres instrumentos para este fin:
o Frceps
o Vacuum
o Esptulas

Indicaciones de Parto Vaginal Asistido
Se asistir el parto vaginal cuando el parto espontneo no es posible o se asocia
a mayor riesgo fetal o materno. Las indicaciones habituales son:
1. Expulsivo detenido:
La presentacin est en espinas +2, en directa (Occpito-pbica), pero el
pujo no es efectivo en lograr la expulsin del feto (generalmente asociado al
uso de anestesia epidural).
2. Estado fetal no tranquilizador:
Bradicardia del expulsivo
Prolapso de cordn
3. Malposicin fetal con necesidad de rotacin instrumental
4. Condicin materna:
Pacientes cardipatas, principalmente con hipertensin pulmonar, donde el
pujo puede agravar su insuficiencia respiratoria.
Aunque discutible, existen ciertas patologas neurolgicas (aneurisma
cerebral) u oftalmolgicas (miopa severa), en que el pujo excesivo no es
aconsejable.


Clasificacin Parto Vaginal Asistido
Tipo Caractersticas
Salida Presentacin en espinas +4
1. El cuero cabelludo es visible en el introito, sin separar los labios.
2. Variedad de posicin es occpito-pbica, OIIA, OIDA, OIIP o OIDP
3. Rotacin es menor a 45 grados.
Bajo Presentacin en espinas +3
1. Rotacin menor a 45 grados
2. Rotacin mayor a 45 grados
Medio Presentacin en espinas 0-+2
No debe efectuarse un frceps en esta situacin
Alto Presentacin alta sobre el nivel de las espinas
No debe efectuarse un frceps en esta situacin

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I. Frceps

Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo del expulsivo. Ms que traccionar la cabeza,
pretende separar las paredes del canal vaginal.
En Chile este es el instrumento ms usado en el PVA. Sin embargo, en pases
como E.E.U.U y el Reino Unido se ha observado, una disminucin en el uso del frceps
a expensas de la cesrea y el uso vacuum como instrumento de eleccin.
Funciones:
Prensin (tomar la cabeza fetal)
Traccin del feto
Rotacin (llevar la variedad de
posicin a occpito-pbica)


Descripcin: formado por 2 ramas
entrecruzadas y articuladas. Cada rama
tiene tres partes:
o Hojas o cucharas:
o Curvatura ceflica: se
adapta a la cabeza fetal
o Curvatura plvica,: simula
el canal del parto
o Zona intermedia: pedculo o tallo;
articulacin (fija, deslizable)
o Mango: de donde se toman las
ramas

Existen varios tipos de frceps,
segn sean las tres partes de cada uno.
Se describen diferentes utilidades para cada uno de ellos. En Chile se usan con ms
frecuencia el Frceps de Kielland y el Simpson. El Simpson solo sirve para prensin
y traccin. El Kielland permite la maniobra de rotacin, tiene una curvatura ceflica y
es ms grande.
En los 80 se constataran altas tasas de morbimortalidad con el uso de frceps.
Estudios actuales de casos selectos y en manos de obstetras experimentados, ponen
en duda estos resultados. El concepto actual es que el frceps es un buen instrumento
para el parto vaginal asistido, es seguro y de bajo riesgo materno y fetal, pero solo
debe ser usado como frceps de salida o bajo (NUNCA medio o alto) y en manos de un
obstetra experimentado en el uso del instrumento (NUNCA por un mdico general).

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Condiciones Para Efectuar un Frceps
El frceps es un instrumento que debe ser usado slo por un obstetra entrenado,
nunca por un mdico general. Para usarlo deben cumplirse las siguientes condiciones:
o Presentacin ceflica
o Dilatacin completa
o Membranas rotas
o Presentacin de vrtice en espinas > +2 (profundamente encajada)
o Proporcionalidad cfalo-plvica
o Conocimiento exacto de la variedad de posicin fetal. Las ramas toman la
cabeza fetal en posicin parieto-malar. Para colocar correctamente las ramas,
es importante saber con certeza la variedad de posicin. Si se equivoca, y la
rama queda sobre la cara fetal, pueden producirse lesiones como estallido
ocular o fractura nasal, entre otros problemas*
o Anestesia adecuada
o Episiotoma
o Recto y vejiga vaca
o Operador entrenado

Usos especficos inhabituales del Frceps como Instrumento de Eleccin (por
sobre el Vacuum)
Asistencia de la expulsin de la cabeza en parto en podlica con dilatacin
completa o del segundo feto en embarazo gemelar
Asistencia del parto con presentacin ceflica deflectada de cara (vacuum
contraindicado)
Asistencia de parto prematuro < 34 semanas (vacuum aumenta riesgo de
cfalohematoma y hemorragia intracraneana)
Asistencia de parto con feto con trombocitopenia o coagulopata
Parto instrumental con anestesia general
Parto instrumental con anestesia epidural y pujo inefectivo
Parto instrumental por condicin mdica materna que contraindica pujar (uso
exitoso de vacuum requiere de pujo)
Prolapso de cordn durante el expulsivo
Control de la expulsin de la cabeza en cesrea

Tcnica De Uso Del Frceps: circonduccin en espiral
1. La paciente se encuentra en posicin de litotoma, y la aseptizacin del rea y la
instalacin de los campos quirrgicos ya ha sido efectuada. Se comprueba que el
feto est en espinas +2, y en posicin occpito-pbica.
2. Las ramas se llaman izquierda o derecha segn la mano con que se toman.
Habitualmente se pone primero la rama izquierda y luego la derecha. Al introducir
la rama izquierda, esta gira hasta quedar al costado izquierdo de la paciente, y
viceversa.
3. Se pone la rama en posicin vertical, tomada desde el mango con la mano
izquierda, y la mano derecha se introduce parcialmente en la vagina y se apoya la
hoja sobre la cabeza fetal. Con un movimiento de circonduccin en espiral, el
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mango gira desde la posicin vertical, en sentido anti-horario; el punto de apoyo es
la mano ubicada en el introito vaginal. El movimiento del mango hace que la hoja
gire, introducindose en la vagina, hasta la posicin correcta en toma parieto-
malar. Luego se introduce la rama derecha de un modo similar, es decir, tomada
desde el mango con la mano derecha, girando en sentido horario. Una vez que se
han introducido ambas ramas, se articulan en la zona intermedia.


4. Se comprueba la posicin correcta de las ramas y se efecta la episiotoma.
5. Se pide el pujo de la paciente y se traccionan las ramas articuladas, en el eje del
canal vaginal: primero hacia abajo y cuando el feto comienza a descender en el
canal del parto, se llevan las ramas hacia arriba hasta la horizontal.
6. Cuando la cabeza est saliendo, se desarma el frceps y se completa la atencin
del parto.



Complicaciones del frceps
El frceps es ms mrbido para la madre que para el feto. Tiene ms riesgo de
dao en el canal vaginal que en la cara fetal. Se sealan como frecuentes las
siguientes complicaciones:
Maternas
o Desgarros del canal del parto Principal problema
Fetales
o Magulladuras
o Cfalo hematoma (subperistico)
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o Fractura de crneo
o Fractura de hueso nasal
o Parlisis facial perifrica Generalmente transitoria
o Estallido ocular

II. Esptulas
Instrumento obsttrico, similar al frceps, destinado a la extraccin del feto por
su polo ceflico desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. A diferencia del
frceps, su nica funcin es prensin, no traccin ni rotacin.
Al ser una esptula no fenestrada, no hace dao en ningn sitio de la cabeza
fetal. La otra diferencia es que las ramas van paralelas entre s, no articuladas. En
Chile el nico hospital que las usa es el Hospital Luis Tisn (esptulas de Thierry).
Descripcin:
o Hojas o cucharadas: curvatura ceflica;
curvatura plvica.
o Zona intermedia: pedculo o tallo; sin
articulacin.
o Mango

Beneficios y Problemas de las esptulas
Beneficios:
Su uso es ms sencillo; requiere menos experiencia
Menos riesgo de dao fetal
Cucharilla no fenestrada
Menos efecto de prensa sobre la cabeza fetal
No requiere toma parieto-malar. Se pone en cualquier posicin
Problemas:
o No permite traccin, depende del pujo materno
o No permite rotacin (cabeza rota dentro de las esptulas)

III. Vacuum Obsttrico
Instrumento obsttrico destinado a la extraccin del feto por su polo ceflico
desde el canal del parto, en el periodo expulsivo. En Chile, por razones histricas, el
vacuum nunca ha existido.
Sin embargo, la mejor evidencia sugiere que el vacuum sera mejor que el
frceps en trminos de riesgo materno. Lo nico que aumenta es el riesgo de cfalo-
hematoma fetal. Pero si uno evala los costos versus los beneficios, conociendo todos
los riesgos que tiene el uso de frceps en el canal vaginal materno, es mejor el uso del
vacuum.

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Funciones
o Succin por vaco: sopapo

Descripcin: estructural
o Copa flexible
o Articulacin: si la cabeza rota, ste tambin lo hace
o Mango
o Sistema de vaco

Beneficios y Problemas del vacuum
Beneficios
o Menos riesgo de dao materno
o No requiere conocer variedad de posicin
Problemas
o Riesgo de cfalo-hematoma: no usarlo en
prematuros (contraindicado), ya que en
ellos el riesgo de cfalo-hematoma es
mucho mayor.


IV. Comparaciones
Frceps
Comparador Ventajas Desventajas S/Diferencias
significativas
Vacuum Expulsivo ms expedito
del feto en distrs
Menor tasa de fracaso
Reducida necesidad de
uso secuencial de
instrumentos
Menos casos de
cfalohematoma y
hemorragia retinal del
beb
Necesidad de analgesia
ms potente
Mayor trauma materno
perineal
Ms comunes los
hematomas faciales y
la parlisis del nervio
facial en el beb
Ms comunes las
infecciones postparto y
la prolongacin de la
estada hospitalaria
Tasas de
disfuncin
intestinal y
urinaria luego
de 5 aos
(algunos
estudios
reportan
mayor
alteracin de
la continencia
fecal con uso
de frceps)

Cesrea de
emergencia
Menor hemorragia
obsttrica profusa
Menor admisin a
cuidado intensivo
neonatal
Menor estada
hospitalaria
Menos readmisiones
Mayor posibilidad de
parto vaginal
subsiguiente
Mayor probabilidad de
trauma fetal
Mayor trauma materno
perineal
Son ms comunes la
dispareunia y la
incontinencia urinaria


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Parto vaginal asistido es la maniobra empleada para abreviar el expulsivo, lo que es
necesario si el pujo materno no es efectivo, o se detecta un estado fetal no
tranquilizador (bradicardia durante el expulsivo).
El instrumento ms utilizado es el frceps, el cual mediante toma parieto-malar
permite la extraccin del feto. El frceps slo debe usarse si la presentacin est en
espinas > +2, con vejiga vaca, con episiotoma, en ceflica, con conocimiento de la
presentacin, con membranas rotas, anestesia y siempre por un gineclogo obstetra
bien entrenado.
El principal riesgo del frceps son las lesiones del canal vaginal; tambin existe riesgo
de dao por traumatismo fetal.
Para el parto vaginal asistido tambin es posible el uso de las esptulas o el vacuum.



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Captulo 15.
OPERACIN CESREA

Definicin
Extraccin del feto, placenta y membranas a travs de una incisin en la pared
abdominal y uterina.

Epidemiologa
Frecuencia creciente: En el 2010 fue 4 veces ms frecuente que en 1970. Los
peores ndices mundiales de cesrea se dan en Chile: 40%; la OMS recomienda un
mximo de 20%. En los pases ms pobres la tasa de cesrea es muy baja,
principalmente porque se realizan slo frente a riesgo de muerte materna.

















Causas del incremento:
Cesrea anterior
Gestaciones mltiples: aumento de la infertilidad y nuevas tcnicas de
reproduccin asistida).
Uso de MEFI: se asocia a mayor probabilidad de cesrea por diagnstico de
estado fetal no tranquilizador.
Menor experiencia de los obstetras: principalmente para el uso de frceps.
Problemas mdicos legales: los obstetras son los profesionales mdicos ms
demandados. La mayora de las demandas se relacionan con el parto.
Expectativas de los
padres: principal causa
de las demandas.
Sistema de salud: parto
programado. Principal
causa de cesrea en
Chile.
Disminucin en la tasa
de partos vaginales en
mujeres con cesrea
previa
Escasos partos vaginales
en podlica


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Problema en Chile
Ao 1994
Prevalencia nacional de cesreas: 37,2%
Prevalencia de cesreas en el sector privado: 59%
Prevalencia de cesreas en el sector pblico: 28,8%

Ao 2000
Prevalencia de cesreas en diferentes clnicas privadas: 57-83%
Prevalencia de cesreas en servicios pblicos y universitarios: 27- 28%
Cesreas electivas de obstetras privados: 30-68%
Cesreas electivas de obstetras pblicos: 12-14%




Causas del Problema
El 77,8% de las mujeres prefieren parto vaginal; no existe diferencia
significativa en la preferencia de cesrea entre el sector pblico y el sector privado:
11% v/s 8%. Se estima que la preferencia de las mujeres no es la causa del aumento
de la tasa de cesreas.
El problema es el modelo de atencin: programar la vida y el trabajo del
obstetra. Chile es uno de los pocos pases en que el embarazo y el parto son atendidos
por el mismo doctor. En la mayora de los pases el parto es atendido por los mdicos
de turno.
En el sistema privado, existe el concepto de programar el parto, dirigindolo a
das y horarios hbiles; esto es, inducir el parto en una fecha determinada. El
problema es que la induccin programada en pacientes con malas condiciones
cervicales (por ejemplo, en primigestas sanas antes de las 40-41 semanas), reduce
significativamente la probabilidad de lograr un parto vaginal si se lo compara con el
inicio espontneo del trabajo de parto (probabilidad de parto vaginal: 60% induccin
vs 92% inicio espontneo).
Por otro lado, FONASA a travs del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico,
un programa creado para descomprimir el sistema pblico) permite que las pacientes
beneficiarias del sistema pblico puedan acceder a una atencin en el sistema privado.
Esto hizo que por un monto fijo aportado como copago, las pacientes del sistema
pblico ahora puedan atender sus partos en el sistema privado. El problema es que en
este grupo de mujeres se observ un claro aumento en la tasa de cesrea.

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El parto vaginal tiene menos riesgos (de morbilidad y mortalidad) para la madre
y el feto. De modo que, en la medida de lo posible, debe privilegiarse el parto vaginal.
Casi todas las muertes maternas en chile son en mujeres cuyo embarazo se resolvi
por cesrea. Pero como el nmero de muertes no es muy grande, en general no se le
da mucha importancia a este problema asociado a la resolucin quirrgica del parto,
debido a una visin a corto plazo de los mdicos y las pacientes.


Indicaciones de cesrea
La operacin cesrea est indicada en aquellas ocasiones en que el parto
vaginal no es posible, o de ser posible significa mayor riesgo para el feto o la
madre.

Indicaciones frecuentes:
Cesrea previa*
Cesrea repetida ( 2)*
Incisin uterina previa por miomectoma*
Desproporcin cfalo/plvica: prueba de parto fracasada
Distocia de presentacin o posicin: presentacin podlica, transversa, cara,
frente posterior
Estado fetal no tranquilizador: riesgo mayor de hipoxia (causa del 10% de las
cesreas)
Otras: maternas (ej. preeclamsia-eclampsia con EG remota del trmino;
infeccin genital herptica activa), fetales (ej. hidrocefalia) y ovulares

* Predisponen a rotura uterina si se permite el trabajo de parto

Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas:
Indicaciones absolutas: son aquellas situaciones clnicas que SIEMPRE deben
ser resueltas por cesrea (no hay nacimiento sin no se opera)
1. Placenta previa oclusiva total
2. Presentacin transversa con feto vivo en el trabajo de parto
3. Madre muerta con feto vivo (PCR)
4. Siameses
5. Triple cicatriz cesrea
6. Cesrea corporal previa
7. Presentacin de frente

Indicaciones relativas: son aquellas situaciones clnicas en las que bajo algunas
circunstancias sern resueltas por cesrea, donde el juicio clnico es la condicin
determinante. Las indicaciones relativas se originan en situaciones maternas (ej. Crisis
hipertensiva refractaria a tratamiento), fetales (ej. registro con desaceleraciones
frecuentes) u ovulares (placenta, cordn). La falta de pujo no es contraindicacin.

Preparacin Preoperatoria
Se requiere:
Consentimiento informado por escrito: con el fin de que autorice el
procedimiento asumiendo los riesgos propios de la ciruga
Va venosa, hidratacin pre-anestsica (anestesia raqudea produce hipotensin
en la mayora de los casos), antibiticos profilcticos: cefazolina 1 gr ev
Anestesia raqudea.
Instalacin de catter vesical: ya que la vejiga llena estar justo en la zona
donde se realizar la ciruga.
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Preparacin abdominal: rasurado y aseo con solucin antisptica.
Instalacin de campos quirrgicos.

Tcnica Operatoria
Laparotoma
Pfannenstiel (transversa baja): ventaja esttica. En la prctica, se ha visto que
el riesgo de dolor post parto y de infeccin de la herida operatoria es mayor con
esta tcnica. El abordaje puede ser con o sin transeccin del msculo recto del
abdomen, ya que la dehiscencia de la herida y la hernia incisional
postoperatoria son raras.
Joel Cohen: mismo sitio de incisin que Pfannenstiel pero la entrada es slo con
bistur fro. En general se usa para cesreas de urgencia.
Media infra-umbilical: es mejor desde el punto de vista anatmico, pero no
desde el punto de vista esttico. Se prefiere en casos de distrs fetal,
especialmente en pacientes con ciruga abdominal previa u obesas, porque el
abordaje es ms rpido, la exposicin fetal es ms expedita y la resolucin del
sangrado uterino (si se requiere hacer histerectoma) generalmente es mejor.

Histerotoma
Segmentaria arciforme o Transversal baja: para evitar compromiso de las
arterias uterinas si se extiende la incisin (el segmento es la zona del itsmo
uterino, el cual se distiende hacia el trmino del embarazo, despus de las 32
sem, constituyendo lo que se llama el segmento inferior). Se asocia a menor
sangrado y menor riesgo de rotura uterina en el embarazo siguiente (incidencia
0,7-1,5%); cuando esto ocurre, se presenta de manera ms discreta y casi
siempre ocurre durante la fase activa del trabajo de parto. Es la ms usada.
Corporal o Clsica (se considera corporal toda cesrea antes de las 32 semanas,
ya que el segmento inferior an no se ha formado a esta EG). Se asocia a
mayor sangrado y puede predisponer a rotura uterina en el embarazo siguiente
(incidencia 4-9%), y cuando ocurre, usualmente es catastrfica, ocurre
repentinamente y con extrusin total o parcial del feto a la cavidad abdominal.
Indicaciones aceptadas de esta incisin son: placenta previa, presentacin
transversa y como ya se mencion, parto prematuro. Puede preferirse si se
requiere una interrupcin del embarazo extremadamente rpida, dado que este
abordaje es el que mejor lo permite, considerando que la incisin segmentaria
arciforme requiere alejar la vejiga del segmento inferior del tero.
Puede ser de orientacin:
o Vertical (en embarazos muy precoces a veces se requiere incisin
vertical o cuando existe sospecha de acretismo placentario)
o Horizontal

Tcnica Quirrgica
Incisin de la piel con el bistur frio. Luego con el bistur elctrico se abre el
celular subcutneo hasta llegar a la aponeurosis. En la tcnica de Pfannenstiel se abre
la aponeurosis en forma horizontal, se separa la aponeurosis de los rectos
abdominales, y luego se separan los rectos abdominales para acceder al peritoneo
parietal. En la laparotoma media infraumbilical, se accede por la lnea media, y se
separan los rectos abdominales junto a la aponeurosis para acceder al peritoneo. El
peritoneo parietal se abre con tijera y se accede a la cavidad peritoneal. En ese
momento es posible insertar compresas en las goteras parieto clicas (compresas
laterales) para evitar que el intestino caiga sobre el tero y dificulte la cesrea.
Se abre con pinza y tijera el peritoneo visceral para acceder al segmento
inferior, exponiendo el miometrio. Es de mucha importancia tener cuidado con la
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vejiga, la que se encuentra cubriendo el segmento inferior; siempre bajarla para
evitar dao quirrgico.
Posteriormente se realiza la histerotoma: incisin segmentaria arciforme. Se
disea la histerotoma con bistur frio (cuidando no daar el polo fetal que se
encuentra bajo la incisin). El ideal es profundizar la incisin con el bistur hasta llegar
a ver las membranas fetales, sin romperlas. La incisin se amplia de modo lateral
(arciforme) mediante una tijera. Es posible, pero no recomendado, ampliar la incisin
con los dedos.
Luego se rompen las membranas (con una pinza) y se introduce la mano
derecha en la cavidad uterina; se toma la cabeza, y se dirige hacia afuera con
suavidad. Para la extraccin del feto, el ayudante comprime el fondo uterino. La
extraccin fetal es similar a lo que ocurre en un parto vaginal.
El alumbramiento es asistido mediante traccin suave del cordn umbilical. Se
ha demostrado que para minimizar el sangrado, es mejor masajear el tero para
permitir la expulsin espontnea de la placenta, ms que separarla manualmente.
Luego se revisa la cavidad uterina con una cucharilla, para retirar todos los restos.
Se procede al cierre uterino: histerorrafia, en uno o dos planos. El peritoneo
visceral y el parietal pueden cerrarse o dejarse abiertos. Habitualmente se usan puntos
para aproximar los rectos abdominales separados y se procede al cierre de la
aponeurosis. La aponeurosis debe cerrarse cuidadosamente pues es la capa de
soporte. Pueden ponerse puntos separados o corridos en el celular sub cutneo. Para
la sutura de la piel, son aceptables varias opciones: puntos separados de seda, sutura
metlica (corchetes) o sutura intradrmica.

Indicaciones Posteriores a la Cesrea
1. Rgimen cero por 4 horas, luego liviano.
2. Hidratacin parenteral con cristaloides (1 litro).
3. Ocitocina (10-20 UI) infusin continua en 500 ml. Todas deben recibirla
despus del alumbramiento.
4. Analgesia AINES
a. Endovenoso las primeras 24 horas
b. Oral desde el segundo da del post operatorio
5. Retiro de sonda vesical primeras 12-24 horas
6. Antibiticos profilcticos ev cefazolina o clindamicina (cuando existe alergia a
PNC). En cesreas electivas bastara con una dosis nica pre-operatoria,
aunque esto suele ser decidido por el comit de infecciones intrahospitalarias de
cada centro en particular.

Complicaciones
El riesgo materno y fetal es mayor en la cesrea que en el parto vaginal
A mayor duracin del procedimiento quirrgico, mayor riesgo de complicaciones
Complicaciones maternas frecuentes
o Hemorragia post-parto
o Endometritis puerperal
Infeccin herida operatoria (por la misma flora bacteriana que en la
endometritis)

*Disminuyen la incidencia de estas complicaciones, el uso de
antibiticos profilcticos y asegurar la hemostasia previo cerrado del
abdomen

Complicaciones fetales frecuentes
o Taquipnea transitoria
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o Hemorragia e hipoxia fetal en caso de transeccin placentaria
inadvertida al momento de hacer la incisin uterina
o Traumatismo fetal (por laceracin; tiene una incidencia de 0,2-0,4% y
generalmente es en la cara). Se debe tener especial cuidado en partos
prolongados, donde la pared uterina est muy adelgazada y en alguno
casos la extraccin fetal resulta dificultosa.


Beneficios del Parto Vaginal v/s Cesrea
Menor necesidad de anestesia
Menor morbilidad postparto
Menor estada hospitalaria
Menores costos
Contacto madre-hijo y estimulacin del apego ms temprana
Menor ansiedad y de la madre hacia su bebe
Mayor satisfaccin de la madre respecto al parto
Mayor tendencia a amamantar
Ms reacciones positivas de la madre hacia su bebe inmediatamente despus
del parto
Mayor interaccin madre-hijo una vez en su hogar
Las mujeres cesarizadas tienden a demorar ms en volver a concebir en
comparacin a aquellas que cursaron parto vaginal
En mujeres cesarizadas se ha reportado un pequeo incremento de la
infertilidad, tanto voluntaria como involuntaria, en comparacin al parto vaginal


Parto Vaginal Despus de una Cesrea
El parto vaginal es preferible y recomendable en algunas pacientes cuyo primer parto
se resolvi por cesrea.

Recomendaciones
Decisin informada: 1% riesgo de rotura uterina en pacientes con
antecedente de cesrea anterior segmentaria (dehiscencia de la cicatriz)
durante la fase activa del trabajo de parto. La embarazada debe decidir si este
riesgo es alto o bajo como para correrlo. Mdicamente se considera bajo y se
recomienda intentar el parto vaginal si se cumplen los criterios indicados ms
abajo. En estos casos debe haber uso de MEFI y monitoreo de actividad uterina,
y se debe contar con un obstetra y un anestesista inmediatamente disponibles
que intervengan en caso de que se sospeche rotura uterina. Adems el centro
debe contar con equipo de neonatologa, y debe haber disponible sangre para
posible transfusin materna.
El inicio de trabajo de parto debe ser espontneo:
o Induccin aumenta el riesgo de rotura a 10%: no indicarla!
o Aceleracin oxitcica si est permitida, pero su uso debe ser juicioso y
conservador
Seleccin de pacientes:
o Son candidatas:
Consentimiento de la paciente
Tiene una cesrea segementaria previa. Es decir, si tiene dos o
ms cesreas, el parto vaginal no debe ser recomendado. Se
permite slo en condiciones ideales, de lo contrario predispone a
mayores complicaciones que la cesrea. Respecto a la cesrea
corporal, sta es contraindicacin. Es decir, si la paciente sabe (o
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lo indica el protocolo operatorio) que la cesrea fue corporal (no
en el segmento), el parto vaginal no debe recomendarse. Se
considera que el segmento inferior se forma despus de las 32
semanas, de modo que si la cesrea previa fue en por un parto
prematuro (< 32 semanas), el parto vaginal no debe ser
recomendado.
Si la paciente no recuerda la EG podra servir el peso del recin
nacido (recordar que a las 32 sem la EPF esperada es de 1500
gr).
Ausencia de otras cicatrices uterinas, por ejemplo, de
miomectoma previa (principalmente de mioma intramural).
Que ya tuvo un parto vaginal previo
Sin historia de infeccin puerperal. Si la paciente refiere que en el
puerperio de su primer parto cesrea present fiebre y requiri
manejo antibitico (por una endometritis), el parto vaginal no
debe recomendarse.
Que la condicin que contraindic el parto vaginal y que motiv la
primera cesrea haya sido resuelta.
Embarazo nico; no est permitido para gemelares.
Presentacin ceflica; no est permitido para presentacin
podlica y menos para transversa (en que el parto vaginal nunca
es posible).
Estimacin de peso menor a 3800 gr.
o Peso mayor aumenta riesgo de rotura a 10%
Progresin adecuada del trabajo de parto


Resumen de Aspectos Ms Importantes

La operacin cesrea est indicada en situaciones donde el parto vaginal no es posible,
o de ser posible, significa mayor riesgo para el feto o la madre. Las complicaciones
materno-fetales son ms frecuentes en la cesrea que en el parto vaginal (hemorragia,
infecciones, taquipnea transitoria neonatal). La tasa de cesrea en Chile llega
aproximadamente a 40%, siendo una de las cifras ms altas del mundo. Ms all de
las estadsticas, el problema refleja algunas imperfecciones del sistema de salud
chileno. Las indicaciones ms frecuentes de cesrea son: cesrea repetida,
desproporcin cfalo/plvica (prueba de parto fracasada), distocia de presentacin
(podlica) y estado fetal no tranquilizador (alteracin del registro electrnico fetal
intraparto). La gran mayora de estas indicaciones son consideradas relativas, dado
que estas pacientes eventualmente podran ser resueltas va vaginal (trabajo de parto
avanzado, por ejemplo). Bajo ciertas condiciones es posible y recomendable la
atencin de un parto vaginal en pacientes con una cicatriz uterina por cesrea anterior.
Adicionalmente, existen causas absolutas de cesrea (embarazos que siempre deben
ser resueltos por cesrea): placenta previa oclusiva, presentacin transversa, siameses
y el rescate de un feto vivo cuya madre fallece. El procedimiento quirrgico de la
cesrea requiere de una preparacin pre-operatoria y cuidados post-operatorios
especficos. La tcnica operatoria ms utilizada incluye la incisin de Pfannenstiel
(entrada abdominal transversal suprapbica) y la histerotoma segmentaria arciforme.


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Captulo 16.
DISTOCIAS DE POSICIN Y PRESENTACIN

Definiciones:

Actitud: es la forma en que se disponen las diversas
partes del feto entre s, durante su permanencia en el
tero. La actitud fisiolgica es de flexin activa: la
columna vertebral est flectada sobre s misma,
determinando una marcada convexidad del dorso fetal.
La cabeza est intensamente flectada sobre el trax, de
tal manera que el mentn se aproxima al esternn. Los
muslos estn flectados sobre el abdomen, las piernas
sobre los muslos y los pies descansan sobre la cara
anterior de las piernas. Los brazos estn flectados sobre
el tronco y los antebrazos sobre los brazos; los antebrazos se disponen cruzados
descansando sobre la pared anterior del trax. Esta actitud de flexin activa permite
que la presentacin ceflica bien flectada o vrtice, sea la presentacin eutcica,
formando un ovoide compacto -ovoide fetal- postura que le permite ocupar el menor
espacio posible en el interior de la cavidad uterina. El feto de trmino mide 47 a 50 cm
de altura y la cavidad uterina en su dimetro mayor 30 a 32 cm, lo que explica la
necesidad del feto de reducir al mximo su volumen durante su permanencia en el
tero. El tono uterino colabora en la mantencin de la actitud fetal.
Las distocias de actitud fetal corresponden a las variedades de ceflica deflectada.

Situacin: relacin existente entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje
longitudinal (sagital) del tero. La situacin puede ser longitudinal, transversa u
oblicua. En situacin longitudinal, el eje del polo fetal es paralelo al de la madre, en
situacin transversal forma un ngulo de 90 con el eje longitudinal del tero, y en
situacin oblicua este ngulo es de 45. Aproximadamente en el 99% de los
embarazos de trmino la situacin del ovoide fetal es longitudinal. Durante el
embarazo se observan con mayor frecuencia situaciones oblicuas o transversas, de
preferencia con anterioridad a las 34 semanas de gestacin.

Presentacin: corresponde a la parte del feto que se ofrece al estrecho superior de la
pelvis materna. El ovoide fetal presenta dos polos, uno ceflico, pequeo, regular y de
consistencia dura en comparacin con el otro polo, el podlico, que es de mayor
tamao, ms irregular y de consistencia ms blanda. La presentacin eutcica es la
ceflica. Las distocias de presentacin pueden ser por feto en podlica, que
corresponde al 4% de los partos, o feto en tronco, que corresponde al 1% de los
partos.


Tipos de presentacin fetal:
A: Ceflica flectada-vrtice
B: Podlica completa
C: Podlica incompleta
D: Hombro-tronco.
A B C D
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Posicin: en general representa la relacin del dorso fetal con el lado izquierdo o
derecho del cuerpo de la madre. Especficamente en la evaluacin obsttrica del
posicionamiento del polo fetal presentado al canal de parto, se denomina variedad de
posicin a la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco de la
pelvis materna. Se distinguen posiciones: anteriores, posteriores, transversas y
oblicuas. A su vez las posiciones transversas y oblicuas pueden ser derechas o
izquierdas. En cada presentacin se distinguen 8 variedades de posicin.

El nombre con que se designa la variedad de la posicin se establece mencionando
primero el punto de reparo de la presentacin, seguido del trmino ilaco (que hace
referencia a la pelvis), continuando con la ubicacin derecha o izquierda del punto de
reparo respecto de la pelvis y luego si sta es anterior o posterior.

A modo de ejemplo: posiciones de la presentacin de vrtice (Figura)
Occpito-ilaca-izquierda-anterior (OllA)
Occpito-ilaca-izquierda-posterior (OIlP)
Occpito-ilaca-derecha-anterior (OIDA)
Occpito-ilaca-derecha-posterior (OIDP)
Occpito-ilaca -izquierda -transversa (OIIT)
Occpito-ilaca -derecha -transversa (OIDT)
Occpito-pbica (OP)
Occpito-sacra (OS)


Los mismos tipos de posiciones se describen para las presentaciones ceflicas
deflectadas, y las podlicas, lo nico que cambia es el punto de reparo. Ejemplo: Naso-
ilaca-izquierda-anterior, Mento-ilaca-transversa-derecha, Sacro-ilaca-izquierda-
anterior, etc.

El proceso normal del parto en ceflica corresponde a la variedad occpito pbica (OP).
Existen distintas distocias de posicin que en general corresponden a presentaciones
ceflicas posteriores:
OIIP: occpito iliaco izquierda posterior
OS: occpito sacra
OIDP: occpito iliaco derecha posterior

Las causas precisas que originan presentaciones distcicas, como podlica o
transversa, se desconocen, pero se han identificado factores de riesgo para ellas:

Factores de Riesgo para Presentacin Distcica:
Fetales
o Embarazo de pretrmino
o Embarazo gemelar
o Malformaciones congnitas

Maternas
o Gran multiparidad ( 5 partos)
o Tumor previo (mioma uterino stmico)
o Malformacin uterina (tabiques)
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o Deformacin plvica severa
Ovulares
o Polihidroamnios
o Oligohidroamnios
o Placenta previa

Variedades de Presentacin Podlica (presentacin de nalgas-pelvis)
En este tipo de presentacin el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su
polo podlico (sus nalgas, su pelvis). Su frecuencia es de aproximadamente el 3,5% de
los partos. La presentacin podlica puede ser completa o incompleta:

Podlica o nalgas completa (55% de las
p.podlicas): En esta presentacin el feto
se encuentra en la misma actitud de flexin
que en la presentacin de vrtice, pero con
los polos invertidos (muslos flectados hacia
el abdomen y rodillas dobladas). El punto
de reparo es el sacro. El dimetro de
presentacin es el bitrocantrico, de una
longitud media de 9,5 cm. Ocurre
aproximadamente en el 2% de los partos.

Podlica o nalgas incompleta (45% de las
p.podlicas): El feto presenta al estrecho
superior de la pelvis materna su polo
podlico (nalgas), pero su actitud no es la
descrita para la presentacin de vrtice y
nalgas completas, pues los muslos se
encuentran flectados, pero las piernas
estn extendidas sobre el cuerpo fetal, de
tal manera que el polo podlico presentado est constituido exclusivamente por
las nalgas. El punto de reparo tambin es el sacro y el dimetro presentado
tambin es el bitrocantrico. Esta presentacin ocurre aproximadamente en el
1,5% de los partos.
o Modalidad nalgas: piernas estiradas hacia la cabeza. La ms frecuente
dentro de las incompletas.
o Modalidad pies
o Modalidad rodillas: muslos estirados.

Mecanismo del Parto en Presentacin podlica
Punto de reparo: sacro.
Dimetro mayor: entre las dos
tuberosidades isquiticas
(transversal al punto de reparo).
Mecanismo del parto es ms
complejo que en ceflica.
Tres segmentos: cada uno tiene 4
tiempos por separado que se
sobreponen.
o Nalgas
o Hombros
o Cabeza

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Condiciones del Parto Vaginal en Podlica: Antes de la aceptacin de la
presentacin podlica como indicacin de cesrea, se ofreca un parto vaginal en
presencia de las siguientes condiciones:
o Requiere de experiencia del operador
o Multpara o pelvis probada, con parto anterior de mayor peso que feto
actual
o Inicio espontneo del trabajo de parto
o Sin cicatriz de cesrea
o Polo ceflico bien flectado
o Dimetro biparietal ultrasonogrfico 9.5 cm.
o Estimacin de peso fetal entre 25003500 gr.

Riesgos de Parto en Podlica
o Prolapso de cordn umbilical
o Asfixia perinatal
o Retencin de cabeza ltima (iatrogenia; prematurez; ceflica deflectada;
macrosoma)
o Secuelas neurolgicas
o Muerte perinatal

Resultados TBT (Term breech trial)
o Se sometieron mujeres con embarazos en podlica a atencin del parto
vaginal o cesrea. Se observ que el parto en podlica tena ms
morbimortalidad perinatal que la cesrea electiva, independiente de la
experiencia del obstetra o del centro donde se realizara.
o Por lo tanto: NO RECOMENDAR PARTO VAGINAL EN PODLICA.
o La excepcin sera en una mujer con feto en podlica en trabajo de parto
en E+2.


Existe una maniobra que se llama versin externa, para rotar la presentacin fetal
por va abdominal. Idealmente el feto debe estar en podlica con dorso superior. Lo
ms discutido es en qu momento realizar la versin: a las 35 semanas o a las 38
semanas justo antes del parto.

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Parto en Transversa
Parto vaginal: imposible. Antes era
causa segura de muerte materna y
fetal.
Feto en situacin transversal,
presentacin de tronco u hombro.
Punto de reparo: acromion.
CESAREA con indicacin absoluta.
Ocurre en el 1% de los partos


Parto en Ceflica y Distocia de Actitud:
ceflicas deflectadas


Presentacin de vrtice u occipucio (Imagen A):
Es la presentacin normal por excelencia. El feto se presenta en una actitud de flexin
completa y ofrece al estrecho superior de la pelvis materna su occipucio, vale decir, la
regin occipital de su cabeza, la que forma el vrtice del polo ceflico cuando el polo
ceflico est bien flectado. La flexin completa lleva al polo ceflico del feto a ofrecer
su dimetro ms pequeo para atravesar el canal del parto, que es el suboccpito-
bregmtico y que mide aproximadamente 9,5 cm. El punto de reparo de la
presentacin de vrtice es la fontanela posterior u occipital. Es la ms frecuente de
todas las presentaciones y ocurre en el 95% de todos los partos.

Variedades de Ceflica Deflectada

Presentacin de sincipucio o bregma (Imagen B):__________________
La flexin del polo ceflico no es completa, de tal manera que la zona de la cabeza
presentada al estrecho superior de la pelvis es la fontanela anterior o bregma. El
dimetro presentado es el occpito frontal, que mide como promedio 12 cm. No es una
presentacin frecuente al final del parto (menos del 1 %), sin embargo, con cierta
frecuencia, el feto inicia su descenso en el canal del parto con cierto grado de deflexin
y a medida que transcurre el parto logra su transformacin a presentacin de vrtice.
El punto de reparo de esta presentacin es la fontanela anterior o bregma, que en
forma muy caracterstica se encuentra en el centro del canal del parto.

Presentacin de frente (Imagen C):____________________________
Es la ms distcica de las presentaciones ceflicas. La regin frontal es la presentada.
El dimetro es el occipitomentoniano, el mayor de los dimetros ceflicos, con una
longitud promedio de 13,5 cm y una circunferencia de la cabeza fetal de 36 cm. Es una
presentacin infrecuente (1 por mil). El punto de reparo es la nariz o el maxilar
superior. En ciertas ocasiones la presentacin de frente puede transformarse en
presentacin de cara o de vrtice al comienzo del trabajo de parto, pero en general no
evoluciona.
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No es compatible con parto vaginal.

Presentacin de cara (Imagen D):_______________________
Se caracteriza por la total extensin de la cabeza fetal, de tal manera que el occipucio
alcanza la columna cervicodorsal y el cuerpo fetal toma una forma muy caracterstica
en S. El dimetro presentado por el polo ceflico al canal del parto es el submento-
bregmtico (9,5 cm). El punto de reparo de la presentacin es el mentn. Su
frecuencia es baja (2 a 3 por mil). Es una presentacin distcica, aunque menos
anormal que la presentacin de frente ya que el dimetro es similar a la presentacin
de vrtice, por lo que es compatible con parto vaginal. El expulsivo es en mento-
pbica.


Factores de riesgo de distocia de actitud:

Fetales
- Malformaciones congnitas causa ms frecuente
- Tumor cervical (importante hacer cervicometra para
diagnosticarlo)
- Hidrocefalia
- Anencefalia
- Prematurez
Maternos
- Gran multiparidad (5 partos)
- Malformacin uterina (tabiques)


Tabla Resumen

Presentacin Dimetro Presentado cm Punto de Reparo Frecuencia
Vrtice u
Occipucio
Suboccpito-bregmtico 9,5 Fontanela posterior u
occipital
95%
Bregma o
Sincipusio
Occipitofrontal 12 Bregma o fontanela anterior <1%
Frente Occipitomentoniano 13,5 Nariz o maxilar superior 1/1.000
Cara Submento-bregmtico 9,5 Mentn 2-3/1.000
Podlica
completa e
incompleta
Bitrocantrico Sacro 2%
Tronco Acromion 1,5%



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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Al momento del parto, el cuerpo fetal (y sobretodo la cabeza fetal,) debe posicionarse
adecuadamente para permitir el avance en el canal de parto. Este posicionamiento se
describe mediante 4 variables: actitud, situacin, presentacin, y posicin fetal. La
actitud fetal normal es de flexin activa. Esto permite que el dimetro de la cabeza
fetal sea mnimo, momento en el cual el punto ms prominente de la presentacin ser
el occipucio; a esto se llama presentacin ceflica bien flectada o vrtice. La
presentacin es la parte fetal que se expone a la pelvis materna, siendo la
presentacin ceflica la ms frecuente y normal (eutcica). La posicin fetal describe
la relacin entre el dorso fetal y los lados del cuerpo de la madre. La variedad de
posicin es la relacin entre el punto de reparo de la presentacin y el hueso iliaco.
Se conoce con el nombre de distocia a las desviaciones de lo normal o fisiolgico; de
este modo, siendo lo eutcico la actitud de flexin activa, presentacin ceflica y
variedades de posicin anteriores (OP, OIIA, OIDA), se conocen distocias de actitud
(ceflica deflectada), de presentacin (podlica o tronco) y de variedad de posicin
(las variedades posteriores: OIDP, OS, OIIP).



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Captulo 17.
PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

Periodo que sigue al parto extendindose hasta la recuperacin anatmica y
fisiolgica de la mujer. Es de duracin variable, dependiendo principalmente de la
duracin de la lactancia.
Tradicionalmente se ha considerado como el tiempo entre el alumbramiento de
la placenta y las 6 semanas posteriores al parto.
En este periodo se inicia el complejo proceso de adaptacin psicoemocional
entre la madre y su hijo, establecindose el proceso de lactancia. Adems la mayora
de los cambios del embarazo, y parto se han resuelto, y el organismo regresa a su
estado antenatal.
La mayora de las veces se produce un puerperio fisiolgico, pero pueden haber
complicaciones, incluso con riesgo vital.


Cambios anatmicos y fisiolgicos en el puerperio

tero:
El tero de un embarazo de trmino (excluyendo el feto, lquidos, y otros) pesa
aproximadamente 1000 gramos. Al final del puerperio (6ta semana) el tero pesa 50 a
100 gramos.Inmediatamente en el postparto, el fondo del tero se palpa cerca del
nivel del ombligo materno. Durante las siguientes 2 semanas, este reduce su talla y
peso, volviendo a encontrarse en la pelvis. En las semanas posteriores, el tero
lentamente vuelve a su estado de no-embarazo, pero de todas formas el tamao se
mantiene mayor que previo a este.
La capa endometrial se recupera rpidamente, de forma que para el 7mo da de
puerperio glndulas endometriales ya son evidentes. Para el da 16, el endometrio est
completamente restaurado, excepto en el sitio donde se localizaba la placenta. Este
sitio sufre una serie de cambios posterior al alumbramiento. La homeostasis se logra
por medio de las contracciones de las arterias del msculo liso, y contracciones del
miometrio. Esto reduce el tamao del sitio placentario a la mitad, y los cambios que
se producen se expresan en la cantidad del loquio que se obtiene.
Inmediatamente posterior al alumbramiento, una gran cantidad de sangre
proveniente del tero sale por la vagina, cuyo volumen disminuyen rpidamente. Esta
descarga vaginal es conocida como loquio rubra, y su duracin es variable. La descarga
vaginal roja progresivamente cambia a caf-rojizo, de menor consistencia, llamada
loquio seroso. En un par de semanas, contina la disminucin en cantidad y color,
cambiando a amarillo (loquio alba). Los loquios duran aproximadamente 5 semanas en
general. Frecuentemente, se puede producir aumento de la descarga vaginal entre el
da 7 a 14 del puerperio, secundario al desprendimiento de la costra del sitio
placentario.

Cervix:
El crvix comienza tambin rpidamente a recuperar su estado pre-embarazo,
pero nunca vuelve a su estado de nuliparidad. Al final de la primera semana, el OCE
se cierra de forma que no se puede introducir un dedo por l con facilidad.

Vagina:
La vagina tambin regresa a su estado habitual, pero no logra recuperar su
tamao pre-embarazo. Resolucin del edema y del aumento de la vascularidad se
logra a las 3 semanas del puerperio. El epitelio vaginal se observa atrfico, pero se
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recupera entre la 6ta y decima semana post parto, demorndose ms en mujeres que
dan lactancia, debido a la persistencia de bajo niveles de estrgenos.

Perin:
El perin puede sufrir intenso trauma e injuria durante el trabajo de parto. Los
msculos recuperan su tono en general a las 6 semanas de puerperio, con mejora
durante los siguientes meses.

Pared abdominal:
Permanece blanda y flcida por varias semanas a meses. La recuperacin al
estado pre-embarazo depende completamente en el ejercicio que haga la madre.

Ovarios:
La recuperacin de la funcin de los ovarios es muy variable, y depende
tambin si se est dando lactancia. Las mujeres que dan lactancia tienen un mayor
tiempo de amenorrea y anovulacin. En cambio, las mujeres que no amamantan,
puede comenzar a ovular tan pronto como el da 27 despus del parto. Pero la mayora
de las mujeres tienen su primer periodo menstrual despus de 12 semanas del parto
(promedio entre 7 a 9 semanas).
En las mujeres que estn amamantando, la recuperacin de la menstruacin es
muy variable, y depende de una serie de factores, como cuan seguido es alimentado el
beb y si la lactancia materna es suplementada por frmula o no. La demora en la
recuperacin de la funcin ovrica entre estas mujeres, est dada por el aumentado
nivel de prolactina. El 50 a 75% de las mujeres que amamantan, recuperan su periodo
a las 36 semanas postparto.

Mamas:
Los cambios que se producen en las mamas preparndolas para la lactancia
ocurren durante el embarazo. Lactognesis es estimulada por el alumbramiento de la
placenta, producindose baja en los niveles de estrgeno y progesterona, con la
persistencia de prolactina. Si la purpera no da de amamantar, los niveles de
prolactina caen alrededor de la segunda a tercera semana de puerperio.
El calostro es el lquido que sale por las mamas durante los 2 a4 primeros das
posteriores al parto. El calostro tiene un alto contenido en protenas, teniendo un rol
importante en la proteccin del recin nacido. El proceso de liberacin del calostro,
comienza como un proceso endocrino, convirtindose en un proceso autocrino: la
remocin de leche de la mama, estimula ms produccin de esta. Alrededor de los 7
das de puerperio, la leche materna madura, conteniendo todos los nutrientes
necesarios en el periodo neonatal. La produccin de leche es un proceso dinmica,
cambiando su composicin durante el periodo de lactancia, para satisfacer las
demandas nutricionales del lactante.


Atencin del Puerperio Normal
Este periodo se observa la estabilidad materna, y se aprovecha de educar a la
madre en el cuidado del recin nacido. Se debe observar si la madre presenta prdidas
sanguneas, signos de infeccin, alteraciones en la presin arterial, presencia de un
tero contrado y evaluar la miccin. Siempre se debe controlar el grupo sanguneo del
recin nacido comparndolo con el de la madre. Se debe administrar Inmunoglobulina
RhoGAM en madres Rh (-) con recin nacidos Rh (+). Tambin se debe chequear el
hematocrito materno en el primer da de post-parto si el sangrado fue mayor al
esperado o si la madre presentas signos clnicos de anemia (palidez de mucosas,
taquicardia, cansancio extremo, etc).
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Las purperas pueden deambular y comer sin restricciones, si no se observan
patologas concomitantes.

Puerperio inmediato:
Sala de recuperacin 2-4 hrs.
o Vigilancia de complicaciones precoces
o Dolor
o Apego desde que nace el nio, ofrecer lactancia
o Calofros: son muy frecuentes en el post-parto, pero no representan
nada significativo.
Habitacin por 2-3 das cuando fue parto vaginal, y 3-4 das cuando fue
cesrea. En algunos lugares existe la posibilidad de que a la madre multpara
sin incidentes se enve a domicilio a las 8-10 hrs. post-parto, controlndose
precozmente en forma ambulatoria.
Dolor: analgsicos que van desde paracetamol y AINES, hasta fentanyl o
morfina en caso de no ser suficiente el manejo de primera lnea.
Lactancia: se debe tener especial preocupacin en que la madre se sienta
cmoda y tranquila para dar lactancia, especialmente cuando es el primer hijo.
Es fundamental el rol de la matrona. Muchas primparas se llenan de
incertidumbre frente a la tcnica de lactancia y cuando no les resulta en un
comienzo se angustian con mucha frecuencia.
Control de miccin: dosis altas de anestesia peridural tienen alto riesgo de
retencin urinaria. Tener presente que la oliguria puede ser complicacin de
cesrea.
Evaluar todo tipo de complicaciones: infecciosas, urinarias, psicolgicas, etc.


Cuidados segn tipo de parto

Parto vaginal
Despus de un parto vaginal la mayora de las mujeres presenta aumento de
volumen del perin y consecuentemente dolor. Este es mayor si se ha producido
alguna laceracin o se ha necesitado realizar una episiotoma. El cuidado de esta rea
incluye la aplicacin de hielo durante las primeras 24 horas de post-parto y
posteriormente el uso de baos de asiento, a pesar que poca evidencia avala estos
mtodos sobre otros para el manejo del edema y dolor. Se pueden administrar AINES,
narcticos e incluso anestsicos locales en spray para la zona afectada.
Otro problema que afecta a las mujeres en el puerperio, son los hemorroides.
Manejo sintomtico, con corticoides locales o spray anestsicos, es lo ms indicado en
el puerperio, ya que los hemorroides suelen desparecer con la recuperacin del perin.

Cesrea
Las mujeres que tuvieron una cesrea no se quejan de dolor perianal, sino ms
bien de molestias de la incisin quirrgica en la pared abdominal. El manejo
sintomtico se puede realizar con hielo en la zona operatoria y analgesia, en un inicio
endovenosa y luego oral. Estas pacientes, generalmente se demoran ms en
deambular, comer y orinar.


Indicaciones al Alta
1. Reposo relativo: contrarrestar el alto riesgo trombtico del periodo puerperal.
2. Rgimen comn: no existen alimentos que puedan provocar clicos en el recin
nacido.
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3. Abstinencia sexual por 1 mes: las relaciones sexuales se pueden retomar
cuando los loquios han cesado, cuando la vulva y vagina estn sanas, cuando la
paciente se sienta cmoda y emocionalmente bien. Esto demora
aproximadamente 3 a 4 semanas. De esta forma se indica abstinencia sexual
por un mes tambin con el fin de para reducir el riesgo de endometritis por
inicio precoz de actividad sexual. Adems es preciso confirmar el cierre del
cuello uterino.La anticoncepcin es importante, ya que la ovulacin es
impredecible y varia de mujer a mujer.
4. Analgesia con AINES: en la Red UC se usa ketorolaco 10mg cada 8 horas.
5. Aseo genital frecuente: slo con agua corriente, no se necesita el uso de
desinfectantes en la zona genital.
6. Apoyo de lactancia, principalmente en primparas. Considerar asistencia a
clnicas de lactancia.
7. Retirar puntos en caso de cesrea, a la semana post alta.
8. Control a las 3-4 semanas.
9. Vigilar fiebre, evolucin de loquios, lactancia y herida operatoria.
10. Consultar precozmente si existe sospecha de infeccin. La mastitis y la
endometritis demoran ms tiempo en desarrollarse. No son propias de los
primeros das post parto.
11. Aconsejar sobre mtodos y formas de anticoncepcin.
12. Licencia post natal: debe ser emitida por el mdico o la matrona. La licencia
post natal se inicia el da del parto y tiene
una duracin de 84 das (12 semanas). A las
madres de nios prematuros que hayan
nacido antes de las 32 semanas de
gestacin o pesen menos de un kilo y medio
al nacer, se les darn 6 semanas adicionales
de posnatal; los que deben ser incluidos en
la licencia postnatal que se emita. A las
madres que hayan tenido un parto mltiple,
se les concedern 7 das corridos extra de
posnatal por cada hijo adicional. En caso de
prematuros y mltiples, se aplicar el
permiso que sea mayor.
13. Postnatal parental: es un derecho irrenunciable a ejercer un permiso de
maternidad por un periodo que comienza inmediatamente despus de la licencia
postnatal (una vez cumplidas las 12 semanas despus del parto). Este descanso es un
derecho que la mujer (y/o su esposo) poseen, y no requiere extender una licencia por
el mdico o matrona. El postnatal parental se puede ejercer de las siguientes maneras:
A. 12 semanas completas.
B. 18 semanas trabajando a media jornada. A partir de la 7 semana, puede
traspasarse parte de este derecho al padre.


Es muy importante es informar a la paciente a quien y donde llamar si se
presenta algn problema o duda. Entregar informacin de cuando retomar sus
actividades habituales.
Las mujeres que tuvieron un parto vaginal pueden retomar su actividad fsica,
incluso subir escaleras, andar en bicicleta, manejar, realizar ejercicio, tan pronto como
se sienta capaz de hacerlo y haya cesado el dolor. Las mujeres cesarizadas, tienen que
tener ms cuidado en retomar ciertas actividades. Deben evitar sobre exigir el
abdomen, hasta que la herida incisional est curada, con el fin de prevenir una
dehiscencia o eventualmente la aparicin de una hernia.
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Complicaciones del Puerperio
Mortalidad materna
585.000 mujeres mueren cada ao -una por minuto,- por complicaciones del embarazo
y parto. 98% de esas muertes ocurren en pases en vas de desarrollo.

Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina
1. Hemorragia (25%)
2. Sepsis (14%)*
3. Sndrome hipertensivo (13%)
4. Abortos no seguros, principalmente aborto sptico (13%)
5. Distocia del trabajo de parto (7%)
*Para evitarla es importante el parto institucional

De las principales causas de muerte materna, las 2 ms importantes en Amrica Latina
(hemorragia y sepsis) ocurren especficamente en el puerperio. Una de las principales
razones que explica las grandes diferencias que existen entre los pases de Amrica
Latina, es la atencin institucional del parto. La atencin hospitalaria y profesional del
parto cambia notoriamente el riesgo de morbimortalidad materna.

Primeras 5 causas de mortalidad materna en Chile
1. Enfermedades maternas que complican el embarazo
2. Sndrome hipertensivo del embarazo
3. Hemorragias intra y post-parto
4. Causas relacionadas con el aborto
5. Trombo-embolia obsttrica

Complicaciones hemorrgicas puerperales (ver captulo 18)



Complicaciones infecciosas puerperales

Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se detectan por un
cuadro febril. Dado que el primer da post-parto se pueden observar alzas trmicas en
pacientes sin un cuadro infeccioso propiamente tal, es recomendable mantener una
conducta expectante hasta despus del primer da.

La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 hrs. post parto, con
2 tomas de T 37.8 separadas por 12 horas. En estas pacientes es necesario hacer
todos los esfuerzos por determinar el foco febril. Dependiendo del cuadro clnico, el
momento de presentacin, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio, es posible
diferenciar entre las distintas causas de infeccin puerperal descritas:

1. Tracto genital
Endometritis
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin de episiorrafia o herida operatoria

2. Va urinaria
ITU baja
Pielonefritis aguda

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3. Mastitis
Linfangtica
Abscedada

4. Otras infecciones
Tromboflebitis pelviana sptica
Shock sptico
Fascitis necrotizante

En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin un foco claramente demostrado, se
debe realizar un manejo sindromtico, que incluye el uso de antibiticos. Esto es ms
frecuente en cesarizadas que en parto vaginal.


Endometritis Puerperal
Es la primera causa de infeccin en el post-parto. Se define como la
contaminacin de la cavidad uterina
(normalmente estril) secundaria a la invasin
ascendente de microorganismos de la flora vaginal
o enteral, con invasin endometrial y miometrial.
Su incidencia es de 1-3% de los partos va
vaginal, 5-10% de las cesreas electivas y 15-
20% de las cesreas de urgencia. El riesgo en
pacientes que tienen cesrea, pero despus de un
periodo prolongado de trabajo de parto es de 30 a
35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se
administran antibiticos profilcticos.

Criterios diagnsticos de endometritis puerperal
Presencia al menos 2 de los siguientes:
Fiebre > 38C
Sensibilidad uterina o subinvolucin uterina (sin retraccin adecuada)
Secrecin uterina purulenta o de mal olor


Agentes causales
Polimicrobiano
E. coli
BacteroidesFragilis
StreptococcusPyogenes
ClostridiumPerfringens
StaphylococcusAureus
StaphylococcusCoagulasa (-)
GardnerellaVaginalis
Mycoplasmasp

Endometritis que ocurren en el primero o segundo da de post-parto, son
causadas frecuentemente por Streptococo grupo A. Si la infeccin se desarrolla en los
das 3 y 4 del puerperio, los organismos etiolgicos ms frecuente son bacterias
entricas, como por ejemplo E.coli, o bacterias anaerbicas. Endometritis que se
desarrollan despus de 7 das del parto, son causadas por Chlamydia Trachomatis. En
cambio, endometritis producidas posterior a una cesrea, son causadas ms
frecuentemente por bacilos gram negativos, especialmente Bacteroides.
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Factores de riesgo asociados al husped
1. Rotura prolongada de membranas antes del parto
2. Corioamnionitis
3. Parto de pretrmino: una de las causas es la IIA
4. Menor edad materna
5. Bajo nivel socioeconmico
6. Anemia

Factores de riesgo asociados a la atencin de salud
1. Trabajo de parto prolongado
2. Nmero de tactos vaginales desde el inicio del trabajo de parto: idealmente no
hacer ms de 5 tactos.
3. Extraccin manual de la placenta
4. Cesrea en trabajo de parto
5. Cesrea
6. Monitoreo fetal interno: electrodo ceflico en el feto o saturador metlico en la
mejilla.
7. Instrumentacin uterina
8. Atencin de cesrea sin antibitico profilctico


Diagnstico diferencial
- Infeccin urinaria baja
- Pielonefritis aguda
- Infeccin del tracto genital inferior
- Infeccin de herida operatoria
- Atelectasia
- Neumonia
- Tromboflebitis
- Mastitis
- Apendicitis

Medidas que han demostrado reducir el riesgo de endometritis puerperal
En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse con guantes
estriles y previo lavado de manos.
El nmero de tactos vaginales durante la atencin del parto debe ser el mnimo
necesario para la adecuada conduccin de ste (diversos estudios han
reportado que ms de 5 tactos es un factor de riesgo importante).
Utilizar tcnica asptica en la atencin del parto.
Las pacientes que se someten a cesrea deben recibir profilaxis antibitica.

Profilaxis antibitica en operacin cesrea
La cesrea por s misma es el factor de riesgo ms importante de infeccin puerperal.
Presenta una tasa de endometritis que es 510 veces mayor que en el parto vaginal,
sin intervencin.
Esto ha generado gran elevacin de los costos en salud. Sin profilaxis antibitica la
tasa de endometritis es de 10-30% y de infeccin de la incisin de la laparotoma es de
10-25%.
Una revisin sistemtica de 12.000 pacientes evalu el riesgo de endometritis
puerperal con y sin antibiticos:
Endometritis en grupo control:
o Cesrea electiva 7.03%
o Cesrea no electiva 30.14%
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o Cesrea sin indicacin especfica 30%
RR con ATB:
o 0.38 cesrea electiva
o 0.36 cesrea no electiva
o 0.39 cesrea sin indicacin especfica
Por lo tanto, la profilaxis antibitica en cesrea reduce el riesgo de endometritis
puerperal, tanto si la cesrea es electiva como si es de urgencia.
Este estudio tambin demostr reduccin de la tasa de infeccin de la herida
operatoria.

La droga de eleccin es la Cefazolina 1 gr. ev, administrada preferentemente en el
preoperatorio e, idealmente, 1 hora antes de la incisin de la piel (ACOG Septiembre
2010). Si no es posible en cesrea de urgencia, se coloca lo antes posible.

Medidas estudiadas que han demostrado no reducir el riesgo de endometritis sin
tampoco aumentarlo:
Enema evacuante
Aseptizacin vaginal
Corte de vello perineal
Conscientes de lo anterior, en la PUC se ofrece enema a todas las pacientes en trabajo
de parto para ms comodidad y tranquilidad al momento del pujo. Lo mismo con el
corte de la parte ms inferior del vello perineal (no rasurado). Esto ltimo para ms
comodidad en la sutura de la episiotoma y/o desgarro perineal, si lo amerita.

Estudio
- Laboratorio: recuento de leucocitos con recuente diferencial, urocultivo,
sedimento de orina, hemocultivos.
- Imagen: Radiografa de trax, si la clnica sugiere compromiso respiratorio.


Tratamiento
Si ya se produjo endometritis puerperal, el esquema antibitico a utilizar es el
siguiente:
Clindamicina 600 mg cada 8 hrs ev + Gentamicina 3-5 mg/da ev por 48 hrs post cada
de la fiebre y luego completar un tratamiento va oral de amplio espectro, o por 7 das
endovenoso en casos ms complejos.
Esta combinacin de antibiticos tiene un xito de 90%, pero no cubre Enterococcus
faecalis (causa de 25% de endometritis). Por lo que, pacientes que no responden a
tratamiento con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar ampicilina
(Vancomicina en alrgicos a la penicilina) para una mejor cobertura.

Despus de 48 a 72 horas de tratamiento antibitico endovenosos, 90% de las
mujeres re recupera. Solo un 2% de las
pacientes, desarrolla complicaciones como
shock sptico, absceso plvico, o tromboflebitis
plvica sptica, que pueden amenazar la vida.


Mastitis Puerperal

Corresponde a una mastitis infecciosa,
originada en la proliferacin bacteriana al
interior de un tbulo lactfero ocluido. Debe
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diferenciarse de la congestin mamaria, en la que no existe proliferacin bacteriana
en el sector lactfero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere antibiticos.

Caractersticas Clnicas:
Semanas o meses posterior al alta (generalmente se desarrolla durante los 3
meses post-parto, con mayor incidencia las primeras semanas del puerperio).
Asociado a fiebre muy alta (T: 39-40C)
Compromiso del estado general
Mialgias
Eritema y dolor de un cuadrante

El diagnstico de mastitis es clnico; y se reconocen dos variedades clnicas (mastitis
linfangtica y mastitis abscedada), cuyo tratamiento es diferente.

Mastitis linfangtica: corresponde al 90% de las mastitis puerperal; no existe absceso.
El germen causal ms frecuente es S. Aureus. Otros patgenos comunes son, S.
epidermidis, S. saprophyticus, Stretoviridans y E. coli.
Se sabe que las grietas en el pezn y la estasis de la leche en las mamas, son
factores predisponentes de infeccin.
En general compromete un
cuadrante de la mama.

Tratamiento
Evaluar tcnica de lactancia y
presencia de grietas
La estasia de leche predispone al
desarrollo de mastitis, por lo que
se debe asegurar un buen y
efectivo vaciamiento de la mama.
Tratamiento sintomtico:
compresas hmedas y analgsicos orales (Paracetamol y/o AINES)
Antibitico (existen 2 alternativas) por 10 das:
o Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
o Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
A las 48 horas debiera dejar de tener fiebre.
*No suspender lactancia

Mastitis abscedadas: El 10% de las
mastitis son de tipo abscedadas. Este
cuadro se debe sospechar con la falla del
tratamiento antibitico, aunque
habitualmente el diagnstico se hace
fcilmente mediante el examen fsico.
El tratamiento, adems de ATB
endovenosos, requiere de drenaje del
absceso, bajo anestesia general. Incisin
peri-areolar. Tampoco est
contraindicada la lactancia.


Mastitis Streptoccica: es menos frecuente, habitualmente es bilateral y
generalmente compromete ms de un cuadrante. El tratamiento es con penicilina
sdica 4 millones cada 6 horas ev.
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Infeccin de herida operatoria
Implica infeccin de la episiotoma o laceracin que se produce en el trabajo de
parto, y tambin infeccin de la incisin abdominal en una cesrea. La incidencia de
infecciones del perin es entre 0.35 a 10%, mientras que la infeccin de la herida
operatoria puede llegas desde 3 a 15%, logrando su diminucin a 2% con el uso de
antibiticos profilcticos.

Causas
Episiotoma o laceracin: infecciones del perin son raras. Generalmente se
pueden observar en el tercer o cuarto da de puerperio.
Factores de riesgo incluyen:
- Loquios infectados
- Contaminacin fecal de la herida
- Higiene deficiente
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, que ascienden de la flora vaginal.

Incisin abdominal: las infecciones de la incisin abdominal son ms frecuentes,
como resultado de contaminacin con flora vaginal. En 25% de los casos se logra aislar
como germen causal a S. Aureus, tanto como contaminacin de la piel como de fuente
exgena. Tipos de Mycoplasmas genitales se han logrado aislar de heridas que son
resistentes al tratamiento habitual con penicilina. La principal complicacin es una
estada ms prolongada en el hospital. Otras complicaciones son, dehiscencia de la
pared abdominal (7%), y muy raro pero de alta gravedad, la fasceitis necrotizantes.
Factores de riesgo incluyen:
- Diabetes
- Hipertensin
- Obesidad
- Tratamiento con corticoides
- Inmunosupresin
- Anemia
- Desarrollo de hematoma
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto prolongado
- RPO prolongada
- Tiempo operatorio prolongado
- Cesrea gemelar
- Prdida de abundante sangre

Diagnstico
El diagnstico es clnico. En infecciones perineales se observa eritema, edema
vulvar, y frecuentemente descarga de secrecin purulenta. En heridas operatorias
infectadas podemos ver eritema, calor local, induracin, sensibilidad y secrecin
generalmente sero-sanguinolenta; estas heridas se desarrollan alrededor del cuarto da
de puerperio, muchas veces precedida por una endometritis.

Tratamiento
Infeccin perineal: el tratamiento incluye analgesia con AINES, antibiticos y si
se ha formado un absceso, el drenaje de ste. Se pueden indicar baos de asiento
para alivio sintomtico.
Herida operatoria: se tratan con antibiticos y drenaje de la infeccin para poder
inspeccionar el estado de la fascia.

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La mayora de los pacientes responde rpidamente al tratamiento antibitico y
al drenaje de la herida. Los antibiticos se continan hasta 24 a 48 horas posterior al
cese de la fiebre. En el caso de desarrollo de celulitis se requerir antibiticos ms
prolongados.
Si existe dehiscencia de la herida operatoria se indican curaciones con suero
fisiolgico y cierre por segunda intencin en la mayora de los casos


Tromboflebitis sptica de la pelvis
Se define como inflamacin venosa con formacin de trombos, en asociacin a
fiebre, sin respuesta a tratamiento antibitico.
Ocurre en 1 de cada 2000-3000 embarazos, y es 10 veces ms frecuente despus de
una cesrea (1 de 800) que parto vaginal (1 de 9000). Afecta a menos de 1% de
pacientes con endometritis.
La tromboflebitis sptica de la pelvis, est precedida por una infeccin del
endometrio, donde los microorganismos migran por la circulacin venosa daando el
endotelio, y generando la formacin de trombos. De esta forma los trombos actan
como medio para la proliferacin de bacterias anaerbicas. La vena ovrica es la ms
afectada, ya que drena la parte superior del tero. En este caso, la infeccin suele ser
unilateral, y de predominio a derecha. Ocasionalmente, se ha viso extensin del
trombo a la vena cava o vena renal.

Factores de riesgo
- Nivel socio econmico bajo
- Parto por cesrea
- RPO prolongada
- Prdida de sangre severa

Clnica y diagnstico
Generalmente es precedida por una endometritis. Manifestndose un par de
das despus del parto, en una paciente que no se ve enferma, pero que se queja de
dolor abdominal, irradiado al flanco, con fiebre y pudiendo presentar nuseas y
vmitos. Si se manifiesta de forma tarda, suele comprometer a la vena iliofemoral. Al
examen abdominal, 50 a 70% de las pacientes con tromboflebitis de la vena ovrica,
presentas una masa palpable, que se extiende ceflicamente hacia el cuerno uterino.
La principal complicacin es la migracin de trombos sptico a la circulacin pulmonar.

El estudio de eleccin es el TAC o RNM. Ambos tienen alta sensibilidad y
especificidad (TAC:100% S Ye; RNM 92% S y 100% E) para la deteccin tanto de un
trombo en la vena ovrica, como en la vena iliofemoral.

Tratamiento
Se debe manejar con anticoagulacin con heparina, logrando un TTPK 2 veces
el valor normal, sin descontinuar la terapia antibitica. Un TTPK en rango teraputico
se logra alrededor de las 24 horas de tratamiento, y la heparina se debe continuar por
7 a 10 das. No se requiere anticoagulacin prolongada. Los antibiticos de eleccin
son clindamicina y gentamicina.


Desordenes endocrinolgicos
La disfuncin tiroidea en el post-parto puede ocurrir en cualquier momento durante
el primer ao despus del parto. Disfunciones clnicas o de laboratorio ocurren en un 5
a 10% de las mujeres, y pueden ocurrir por desrdenes primarios, como Tiroiditis
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Post-parto, Enfermedad de Graves Post-parto, o secundarias como alteraciones del eje
hipotmico-hipofisisario, como por ejemplo Sndrome de Sheehan o Hipofisistis
Linfoctica.


I. Tiroiditis post-parto (PPT)
Se trata de una destruccin linfoctica transitoria de la tiroides, durante el primer
ao post-parto. Ocurre en un 4% de pacientes en el post-parto. De ellas, 69 a 90%
vuelve a su estado eutiroideo, 33% progresa a un hipotiroidismo.
Factores de riesgo:
- Anticuerpos antitiroideos positivos
- Historia de PPT
- Antecedente personal o familiar de algn desorden autoinmune o tiroidea

Clnica y Diagnstico
Se desarrolla dentro del mes a ocho meses post-parto, y se caracteriza por presencia
de anticuerpos microsomales.

Tiene 2 fases:
Tirotoxicosis: ocurre dentro de los primeros 4 meses y es autolimitada. Es
causada por la liberacin de hormona tiroidea almacenada en la glndula
tiroides, que es secretada por destruccin autoinmune de esta. En esta fase, las
pacientes pueden presentar fatiga, palpitaciones, intolerancia al calor,
temblores, nerviosismo y labilidad emocional.
Hipotiroidismo: posterior a la tirotoxicosis. Ocurre entre el mes 4 y 8 del post-
parto. Las pacientes se quejan de fatiga, piel seca, pelo pajoso, intolerancia al
fro, depresin, alteraciones en la concentracin. El hipotiroidismo es transitorio,
pero pacientes con altos niveles de anticuerpos, multiparidad, historia de
abortos espontneos tienen alto riesgo de permanecer hipotiroideas.

La mayora de los sntomas son comunes a los sntomas que manifiesta la paciente en
el post-parto, por lo que muchas veces es sub-diagnosticado.

Estudio
Medicin de TSH, la cual se encuentra baja en la fase de tirotoxicosis y alta en la de
hipotiroidismo. Si la TSH est anormal, pedir niveles de anticuerpos antitiroideos, T4
libre, y captacin tiroidea de yodo, para hacer el diagnstico diferencial con
Enfermedad de Graves. En PPT, los anticuerpos no son detectables, la captacin de
yodo est baja y la T4L alta.

Tratamiento
Fase tirotoxicsica: no hay tratamiento. Si la paciente est muy sintomtica se puede
indicar Propanolol (b-bloqueo) 20 mg cada 8 horas. Propiltiouracilo (PTU) no es til en
este caso, ya que no se debe a aumento en la secrecin, si no a liberacin de hormona
tiroidea por destruccin de la glndula.
Fase hipotiroidea: dado que esta etapa es pasajera, no se requiere tratamiento al
menos que los sntomas sean muy importantes. En este caso se puede indicar Tiroxina,
por 12 a 18 meses.


II. Enfermedad de Graves post-parto
No es tan frecuente como la anterior, pero da cuneta de 15% de las tirotoxicosis
del post-parto. Similar a la enfermedad de Graves, es una patologa autoinmune
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caracterizada por hiperplasia difusa de la glndula tiroides, por la presencia de
anticuerpos contra el receptor de TSH, resultando en el aumento de la produccin y
secrecin de hormona tiroidea. La manifestacin y el diagnstico es similar a la
Enfermedad de Graves.


III. Hipofisitis post-parto
En una patologa autoinmune rara, que produce aumento del tamao pituitario,
hipopituitarismo, llevando a disminucin en los niveles de THS e hipotiroidismo. Los
sntomas incluyen, cefalea, dficit visuales, dificultad en la lactancia y amenorrea. El
diagnstico requiere examen histopatolgico de la glndula. Pero en la mayora de las
pacientes, el diagnstico se hace por medio de la clnica, imgenes y su relacin con el
embarazo. La glndula puede volver a su tamao normal, recobrando algunas de sus
funciones. En el caso de dficit hormonal, el tratamiento implica su administracin.


IV. Sndrome de Sheehan
E s el resultado de isquemia, congestin y infarto de la glndula pituitaria,
produciendo un panhipopituitarismo, producto de sangrado severo en el momento del
parto. Las pacientes tienen dificultad para dar lactancia y desarrollan amenorrea, como
tambin sntomas de dficit de cortisol y hormona tiroidea. El tratamiento se realiza
con administracin de las hormonas deficientes, para mejorar el metabolismo y la
respuesta al estrs.


Otras Complicaciones Puerperales
Complicaciones psquicas
Depresin post-parto
Psicosis puerperal

Miscelneas
Complicaciones quirrgicas
Complicaciones del SHE
Complicaciones anestsicas
Trombosis venosa profunda y TEP
Hematomas: principalmente en partos vaginales instrumentales como frceps.
Esta complicacin se presenta habitualmente en las primeras horas post-parto.
El hematoma suele estar presente con frecuencia en la paciente que se queja
en las horas siguientes post parto de un dolor mucho mayor de lo habitual. Se
presenta como un dolor persistente que no cede con analgsicos habituales. Al
examen se hace evidente el aumento de volumen por un hematoma vagino-
perineal.
El examen genital es importante, incluyendo un tacto recto-vaginal, ya que
pueden distinguirse hematomas no evidentes o que no evidencian sangrado
externo, y que disecan el espacio recto-vaginal, en el caso de lesiones ms
profundas. El tratamiento consiste en abrir el plano de sutura previo y drenar el
hematoma en pabelln. Puede ser muy severo y llevar la paciente a requerir
transfusiones.





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Resumen de Aspectos Ms Importantes

El perodo puerperal comienza despus del parto y se extiende hasta la recuperacin
anatmica y fisiolgica femenina, habitualmente considerando las primeras 6 semanas
postparto. En este periodo se inicia el proceso de adaptacin psicoemocional materno-
infantil y se inicia la lactancia. La mayora de las veces es un perodo fisiolgico, pero
pueden haber complicaciones que involucran mltiples etiologas. Las complicaciones
del puerperio incluyen desde la mortalidad materna asociada a enfermedades
concurrentes de la paciente, hasta patologas clsicas de este perodo como la
hemorragia post-parto y la sepsis puerperal. Las infecciones puerperales pueden
originarse tanto en el aparato genital (endometritis, pelviperitonitis, sepsis puerperal)
como en otros sistemas (urinario, mamario, piel). La paciente con fiebre puerperal,
definida como fiebre significativa ms all del primer da post-parto, debe ser evaluada
para identificar y tratar adecuadamente el foco causal. Existen medidas preventivas
para evitar el desarrollo de patologas puerperales, tanto desde el punto de vista de la
atencin de salud, como de la educacin en el manejo ambulatorio de las pacientes
purperas. Esto incluye un especial cuidado en el proceso de adaptacin psicolgica al
nuevo escenario de la maternidad.


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Captulo 18.
HEMORRAGIA PUERPERAL

La hemorragia puerperal corresponde a una de las complicaciones ms temidas
del postparto. Se refiere, bsicamente, al sangrado vaginal excesivo luego de un parto
(vaginal o cesrea), cuya magnitud puede llegar incluso a comprometer la vida de la
paciente. Se define hemorragia puerperal como: Prdida sangunea mayor a
1.000 ml en relacin al parto. (Independiente de si el parto fue vaginal o cesrea).

Cada ao en el mundo mueren 585.000 mujeres por complicaciones del
embarazo y parto, lo que equivale a una muerte materna por minuto. El 98% de las
muertes maternas ocurren en pases en vas de desarrollo. Una de las principales
causas de muerte materna es la Hemorragia Postparto

Principales causas de mortalidad materna en Amrica Latina (pases de bajos
ingresos):

1. Hemorragia postparto 25%
2. Sepsis 14%
3. Sndrome hipertensivo 13%
4. Aborto no seguro 13%
5. Distocia del trabajo de parto 7%

Primeras causas de muerte materna en chile (2000-2009):
1. Enfermedades maternas que complican el embarazo (26,7%)
2. Sndrome hipertensivo del embarazo (24,4%)
3. Causas relacionadas con el aborto (8,9%)
4. Embolia pulmonar obsttrica (4,9%)
5. Hemorragia postparto (4,6%)


Atencin Institucional y Profesional del Parto
La atencin del parto dentro de instituciones de salud y con apoyo de personal
entrenado cambi considerablemente el pronstico de las madres y sus hijos. Esto ha
sido relevante para la mejora de los indicadores de salud materno-infantil en todo el
mundo, a pesar de la creencia de que este tipo de atencin deshumaniza el momento
del parto.
Si se revisa en qu condiciones se atienden los partos en los distintos pases,
existen diferencias notables. En Chile, el 99% de los partos son atendidos por personal
capacitado y sobre el 99% son partos institucionales. Existen pases donde slo un
50% de los partos son institucionalizados. Aunque la mayora de estos nacimientos no
sufren complicaciones, la presentacin de problemas agudos post parto en un
escenario alejado del servicio de atencin profesional, pone en peligro a la madre y su
recin nacido. Esto explica gran parte de las diferencias en mortalidad materna en
nuestra regin y el mundo.


Mortalidad Materna
Chile 17-18/100.000
Usa 11-12/100.000
En Amrica Latina es sobre 200/100.000
frica subsahariana 800/100.000

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Sangrado Uterino Normal Post-Parto
Luego del alumbramiento, el lecho placentario comienza a sangrar. La detencin
de ese sangrado no depende de la coagulacin sangunea, sino que de la retraccin
(contraccin) uterina postparto. Esta contraccin uterina post parto, intensa y
facilitada por altos niveles fisiolgicos de ocitocina, comprime las arterias espiraladas
(ramas de las arterias uterinas) e impide el sangrado, a este fenmeno se le conoce
con el nombre de ligaduras vidas de Pinard (en honor al mdico que describi el
fenmeno). El volumen de sangre perdida depende de cun efectivas son las
contracciones uterinas en el periodo postparto inmediato.
Para reducir el sangrado uterino normal postparto y prevenir la hemorragia post
parto, se debe administrar ocitocina endovenosa a toda mujer en el postparto
inmediato (ver ms abajo en manejo del alumbramiento).
La prdida fisiolgica de sangre estimada es menor a 500cc en un parto vaginal
y a 1000cc en una operacin cesrea. Sin embargo, estas son medidas tericas y la
tolerancia a esta prdida de volumen sanguneo debe evaluarse segn cada paciente.
En el cuadro a continuacin se indica la respuesta habitual de la purpera a la prdida
sangunea.


Respuesta Hemodinmica Materna a la Hemorragia Puerperal
Volumen de Sangrado % Volemia perdida Sntomas
< 900 ml 15 % Asintomtica
1200 1500 ml 20-25 % Taquicardia y Taquipnea.
Reduccin de la presin de pulso.
Ortopnea
1800 2100 ml 30-35 % Agravamiento de la taquicardia y taquipnea.
Hipotensin.
Extremidades fras
> 2400 ml 40 % Shock
Oliguria o Anuria


Manejo del Alumbramiento

En la atencin del parto, cobra vital importancia la atencin del tercer perodo
del parto: alumbramiento. Se ha descrito 3 modalidades para el manejo del
alumbramiento:

1. Manejo expectante: El cordn umbilical no se clampea ni se corta hasta el cese de
su pulsatilidad; la separacin de la placenta ocurre sin intervencin y es expulsada
espontneamente desde el tero, por las contracciones o por gravedad.
2. Manejo activo: el mdico facilita la separacin y expulsin de la placenta, y
estimula la efectividad de las contracciones uterinas para acortar la tercera fase del
trabajo de parto y reducir el riesgo de hemorragia postparto. Este manejo
incorpora 3 acciones principales:
a. Administracin profilctica de retractores uterinos (ocitocina) luego de la
salida del hombro anterior o luego del alumbramiento.
b. Clampeo y corte temprano del cordn umbilical
c. Traccin controlada del cordn umbilical a la espera de la separacin y
expulsin de la placenta.
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3. Extraccin manual de la placenta: se introduce la mano completa en la cavidad
uterina para lograr la separacin placentaria desde la pared uterina. Esta maniobra
es dolorosa y no produce ningn beneficio. Solo debe reservarse para casos de
emergencia, en que la placenta no se haya desprendido luego de un largo rato, o
en que se necesite hacer algo especial.


Uso rutinario de ocitocina postparto: Como se indic, toda mujer debe recibir
ocitocina en el post parto inmediato para prevenir la hemorragia postparto. La dosis
recomendada es de 10 unidades IM o 20-30 unidades en 500 ml de suero fisiolgico iv.
Si bien por consenso se administra luego del alumbramiento (as se hace en la UC), la
evidencia demuestra que se obtienen resultados similares si se administra despus del
desprendimiento del hombro anterior.

En comparacin al manejo expectante, segn la revisin sistemtica de la Base
de Datos Cochrane (5 estudios), el manejo activo se ha asociado a una menor duracin
de la tercera fase del trabajo de parto (-9,77 minutos); un menor riesgo de
hemorragia postparto (NNT=12) y de hemorragia postparto severa (NNT=57); un
menor riesgo de anemia (NNT=27); una menor necesidad de transfusin sangunea
(NNT=65) y una menor necesidad de administracin de retractores uterinos
complementarios (NNT=7).

Se ha demostrado que el menor riesgo de hemorragia postparto mediante el
manejo activo, no estara asociado a aumento del riesgo de placenta retenida o efectos
secundarios maternos. Por el contrario el uso de metilergonovina como retractor
uterino de rutina, si se asocia a elevacin de la presin arterial, mayor riesgo de
retencin placentaria y la necesidad de extraccin manual de la placenta. La
metilergonovina debe reservarse para el tratamiento de la metrorragia post parto.


Complicaciones Hemorrgicas Puerperales
1. Hemorragia postparto (inmediata)
2. Hemorragia tarda del puerperio (despus de 24 horas)


Hemorragia Post Parto (Inmediato)
Se define como aquella hemorragia postparto que supera la prdida fisiolgica (1.000
ml) y que ocurre en las primeras 24 horas post parto. En la prctica, se presenta
principalmente las primeras 6-8 horas y afecta aproximadamente un 4% de los partos
vaginales.

Factores de riesgo para hemorragia postparto
Trabajo de parto prolongado el de mayor riesgo
Uso prolongado de ocitocina para induccin o conduccin del trabajo de parto
Sobredistencin uterina:
o Embarazo mltiple
o Polihidroamnios
o Macrosoma fetal
Gran multpara (ms de 5 partos)
Antecedente de hemorragia postparto
Parto instrumental
Preeclampsia
Expulsivo prolongado
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* Recordar que la mayora de las hemorragias postparto ocurren en mujeres sin
factores de riesgo identificables


Hemorragia Postparto y CID

Prcticamente todas las mujeres que desarrollan hemorragia postparto,
presentan una CID asociada, tanto la hemorragia como la CID son causantes de dao
a la salud materna. En el manejo de la hemorragia post parto debe recordarse que es
muy probable que la paciente tenga una CID, que debe manejarse apropiadamente en
todas las pacientes. El grfico siguiente resume los mecanismos fisiopatolgicos que
muestra la asociacin entre la hemorragia postparto, CID y dao tisular.



Manejo de la hemorragia post parto

El manejo de la hemorragia post parto es, en la mayora de los casos, sencillo, si se
sigue una aproximacin sistemtica, como la que revisaremos. Para facilitar la tarea
recomendamos la nemotecnia BLEEDING que orientar el trabajo.

B Breath and be ready
L Loss estimation
E Etiology
E Estimated blood loss and fluid replacement
D Drug therapy
I Intraoperative management
N Non obstetrical services
G Generalized complications

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B: Respirar hondo y prepararse

Si bien parte integral del manejo de la hemorragia post parto es la capacidad de
prevencin (ocitocina de rutina en el post parto inmediato), especialmente frente a
factores de riesgo. La mayora de las veces la hemorragia post parto se presentar de
modo inesperado. El diagnstico se efecta a travs del control sistemtico de la
purpera, es decir, en toda purpera debe controlarse la magnitud del sangrado
vaginal.

Efectuado el diagnstico no se requiere correr por los pasillos buscando ayuda.
Por el contrario debe mantener la calma (respirar hondo y prepararse) y seguir una
aproximacin metdica y sistemtica de tratamiento.


L: Estimacin de la prdida sangunea

Este es un punto complicado, pues habitualmente los obstetras (igual que los
cirujanos) suelen subestimar las prdidas en los procedimientos que efectan. La
lectura del protocolo operatorio (si usted no atendi el parto) o la descripcin del
operador, asociado al conocimiento de la Respuesta Hemodinmica Materna a la
Hemorragia Puerperal, permite estimar con precisin la prdida sangunea real.

En este momento de la evaluacin es til solicitar pruebas de laboratorio:
hemograma, recuento de plaquetas, TP y TTPK, fibringeno, grupo de sangre y
pruebas cruzadas. La medicin del nivel de fibringenos es especialmente til para el
diagnstico de CID (<150 mg/dl). EN caso de no disponer de esta prueba en su
laboratorio, usted puede efectuar una prueba de tiempo de cogulo (una muestra de
sangre en un tubo sin anticoagulante); si es mayor a 6 minutos, con buena
probabilidad el fibringeno ser menor a 150 mg/dl


E: Etiologa

El diagnstico etiolgico de la causa del sangrado es imprescindible en el
manejo de la hemorragia post parto, pues gran parte del manejo se basa en la
etiologa responsable.

Como se indic antes, las cusas ms frecuentes de la hemorragia post parto se
encuentran contenidas en la nemotecnia de las cuatro T. Sin olvidar que la causa
ms frecuente es la inercia uterina.

Etiologa: (Las 4 T: Tono; Trauma; Tejido; Trastorno Hemostasia)
Tono: La causa ms frecuente de hemorragia post parto es la inercia uterina
(90%). Se entiende por inercia uterina a la retraccin uterina post parto
ineficiente
Trauma: desgarros del canal del parto (6%). Aumenta su incidencia en
asociacin al parto vaginal asistido (frceps). Tambin es posible que la
hemorragia post parto se deba a una rotura uterina. La rotura uterina requiere
la existencia de una cicatriz uterina previa, cesrea o miomectoma)
Tejido: restos placentarios (4%). Se refiere a extraccin incompleta de la
placenta, quedando fragmentos de cotiledones y/o membranas fetales en la
cavidad uterina. En la atencin del parto por mdico, como ocurre en la UC, la
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presencia de restos se evita pues a toda paciente se le hace una revisin
instrumental (raspado uterino) postparto. Esto es posible pues todas las
pacientes estn con anestesia y el parto es atendido siempre por el mdico. El
acretismo placentario es causa de retencin de la placenta y hemorragia post
parto.
Trastorno Hemostasia: es una causa infrecuente de hemorragia post parto, y
puede deberse a coagulopatas o alteraciones de la funcin plaquetaria


A continuacin presentamos el esquema de manejo diagnstico de la hemorragia
puerperal. Recuerde que inercia es la causa ms frecuente, pero no la nica.





Acretismo Placentario: corresponde a una anomala en la placentacin, caracterizado
por una adherencia anormalmente fija a la pared uterina. Existe una deficiencia,
parcial o completa, de la decidua basal y el desarrollo incompleto de la capa de fibrina,
(conocida como capa de Nitabuch), de manera que la lnea fisiolgica de separacin
entre la zona esponjosa y la zona basal decidual no es visible

En el acretismo placentario, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o
penetran. Existe tres grados de acretismo:
1. Acreta: la placenta se fija directamente a la pared miometrial, no es posible el
alumbramiento y retraccin uterina fisiolgica.
2. Increta: las vellosidades placentarias invaden el espesor del miometrio. Desde
afuera el tero se ve negro e infiltrado con sangre: tero de Couvelaire (este
ltimo es frecuente en el DPPNI)
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3. Percreta: las vellosidades coriales traspasan la pared miometrial e invaden
tejidos vecinos, habitualmente vejiga y/o recto.

El principal factor de riesgo para la existencia del acretismo placentario es la
placenta previa oclusiva (PPO), especialmente en casos de cicatriz uterina de cesrea,
como veremos en la tabla a continuacin:

Escenario Clnico Riesgo de Acretismo
PPO sin cesrea 5 %
PPO con 1 cesrea 23 %
PPO con 2 cesreas 35 %
PPO con 3 cesreas 51 %
PPO con 4 cesreas 67 %

El diagnostico de acretismo se basa en la sospecha epidemiolgica y los
hallazgos de la ecografa; la RM es de utilidad en el diagnstico, pero no es mejor que
la ecografa. Tanto la ecografa como la RM tienen alta sensibilidad, pero baja
especificidad para el diagnstico de acretismo placentario. Se han descrito criterios en
la ecografa para el diagnstico de acretismo:
1. Perdida o adelgazamiento de la zona hipoecognica miometrial retroplacentaria
2. Adelgazamiento o disrupcin de la interfase serosa, hiperecognica, entre el
tero y la vejiga
3. Masa focal exoftica o extensin de la placenta a travs del miometrio, fuera del
cuerpo uterino.
4. Presencia de numerosos lagos vasculares intraplacentarios, como criterio de
riesgo adicional para placenta Acreta
5. Marcada vascularizacin y vascularizacin anormal del sitio de implantacin de
la placenta


E: Expansin de Volumen

Se requiere de la correccin enrgica de la hipovolemia: matrona y anestesistas
apoyan con reposicin de volumen. Va venosa de gran calibre: tefln 14 o 16, dos
vas. Volumen: cristaloides o coloides (tibios). En general se recomienda administrar el
triple de volumen que la prdida estimada. En este momento es muy importante la
administracin de hemoderivados (si se sospecha CID), de acuerdo a la tabla
siguiente:

Componente Contenido Volumen Efecto
Glbulos Rojos GR, GB, plasma 300 ml Hb 1g/dl
Plaquetas Plaquetas, GR, GB, plasma 50 ml Plaquetas 7.500/mm
3

Plasma fresco
congelado
Fibringeno, AT-III, factores
coagulacin, plasma
250 ml Fibringeno 10 mg/dl
Crioprecipitado Fibringeno, factor VIII, vW,
facto XIII
40 ml Fibringeno 10 mg/dl


D: Drogas y Tratamiento Especfico

A continuacin revisaremos el tratamiento medicamentoso que debe recibir la
paciente como parte del tratamiento de la inercia uterina.
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Recuerde que si la causa del sangrado post parto no es la inercia, el
tratamiento debe ser especfico.

Restos Placentarios: Revisin uterina: si tena cicatriz uterina, antes de hacer
la revisin instrumental hay que hacer una revisin manual para palpar la
cavidad uterina, y ver que no sea una rotura uterina. Si est indemne, se mete
una cucharilla para asegurar que no queden restos placentarios.
Lesiones del Canal: siempre revisar el canal del parto, especialmente si hubo
frceps. Suturar los desgarros si es que existen. Se debe revisar el cuello del
tero y suturar si presenta un desgarro que sangre activamente. La revisin del
canal vaginal puede requerir de un ayudante para utilizar las valvas laterales,
facilitando la inspeccin y sutura. En los casos en que el sangrado es en napa y
difuso en la mucosa vaginal, se puede utilizar un taponamiento vaginal con
compresas. Es muy importante retirar las compresas al cabo de 4-6 horas.


Manejo de la Inercia Uterina
En caso de una metrorragia post parto ocasionada por inercia uterina (se han
descartado los restos placentarios y las lesiones del canal), se procede a un manejo
activo y con aplicacin progresiva de medidas que se indican a continuacin:

1. Masaje uterino:
El tero puede masajearse de modo enrgico a travs del abdomen materno con la
mano derecha del mdico. El masaje uterino logra controlar el sangrado mientras
se implementan las otras medidas.

2. Retractores Uterinos: oxitocina, metilergonovina y prostaglandinas.
Si se detecta una inercia uterina, se procede con drogas que se indicarn a
continuacin, en el orden descrito:
Ocitocina: es la droga de primera lnea (pese a la administracin rutinaria de
ocitocina post parto). Se pueden poner 5 80 UI ev directo. Dosis altas
pueden generar hipotensin, lo que en realidad no es un inconveniente en el
contexto, pues puede manejarse farmacolgicamente.
Metilergonovina: de persistir el sangrando se administra Metilergonovina
(Methergyn) va intramuscular (ampolla de 1 ml = 0.2 mg), no se usa ev
porque puede producir problemas de isquemia cerebral o miocrdica (por
vasoconstriccin). No usar en pacientes hipertensas o con uso de antivirales
como los inhibidores de proteasa (terapia anti-VIH).
Prostaglandinas (misoprostol): Se administra va rectal. La dosis es de
800g (4 comprimidos de 200 g). No sirve para profilaxis de hemorragia
post-parto y tiene efectos secundarios como calofros, vmitos, diarrea y
elevacin de a T corporal.
Duratocin (Carbetocin): anlogo sinttico de la ocitocina con propiedades
agonistas y accin prolongada, slo debiese ser considerado para prevenir el
cuadro y no como tratamiento de la inercia uterina.

La mayora de las pacientes con inercia uterina responden a retractores uterinos;
sin embargo, existen pacientes que requieren tratamiento quirrgico.

I: Intraoperatorio

El manejo quirrgico de la inercia uterina, se efecta de forma escalonada, con
progresin de las medidas quirrgicas como se indica.
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Destacamos que no siempre es posible ni razonable pasar cada una de las
etapas, y muchas veces procedemos directamente a la histerectoma, sin pasar por las
suturas compresivas o ligaduras vasculares.

1. Taponamiento
2. Suturas compresivas
3. Ligaduras Arteriales
4. Histerectoa

Taponamiento:
Es posible efectuar un masaje bimanual introduciendo la mano izquierda en la
vagina y comprimiendo el tero entre ambas manos.
Es posible efectuar el taponamiento uterino con un paquete de compresas que
se introducen (una tras una, en capas) a presin en la cavidad uterina. El
problema de esta tcnica es que no
permite evaluar la magnitud del
sangrado desde el lecho.
Baln de Bakri: baln inflable, similar
al baln de Sengstaken, con forma de
tero, usado fundamentalmente para
el acretismo placentario. El baln se
inserta en la cavidad uterina, por va
vaginal, y se inflan logrando
compresin del lecho placentario.
Posee un doble lumen que permite
evaluar la persistencia del sangrado.

Suturas compresivas:
Se efecta una laparotoma y se insertan en el tero suturas de material
reabsorbible, que mantienen comprimido el tero. Existen varias tcnicas descritas (el
modo en que se ponen los puntos), pero la tcnica ms utilizada se llama B-Lynch.
La reabsorcin posterior del material de sutura permite que el tero vuelva a su estado
normal, de modo que la paciente preserva su fertilidad.


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Ligaduras Arteriales:
Ligadura de arterias uterinas y tero-ovricas: Se efecta una laparotoma y se
ligan las arterias uterinas (a nivel del itsmo uterino) y las arterias tero-
ovricas. El 80% de las inercias uterinas (que llegan a esta etapa) pueden
resolverse mediante este procedimiento, evitando la histerectoma.
Ligadura de arterias hipogstricas (rama anterior): el resultado de esta ligadura
es el mismo que el de la ligadura de las arterias uterinas; sin embargo, la
ligadura de las hipogstricas es ms difcil, aumentando la morbilidad asociada
al procedimiento.

Histerectoma
Histerectoma obsttrica total o subtotal. Se recomienda la histerectoma
subtotal, conservando el cuello uterino, evitando la prolongacin innecesaria del
tiempo operatorio y eventuales complicaciones.


N: No Obsttricos

Existen otras alternativas para el
tratamiento de la inercia uterina:

Radiologa intervencionista: cateterizacin
de vasos femorales y luego de arterias
hipogstricas, posicin en la que se inflan
balones que bloquean temporalmente el flujo
sanguneo. Destinado a pacientes
hemodinmicamente estables, habitualmente
con alta probabilidad pre-operatoria de
sangrado (acretismo placentario) o que en el
contexto de inercia uterina persistente permiten
la cateterizacin. A travs de este procedimiento
es posible embolizar las arterias uterinas.


En este momento es deseable el traslado de la paciente a una unidad de cuidados
intensivos, para recibir el tratamiento farmacolgico y de soporte adecuado.


G: Complicaciones Generales

Una vez solucionada la emergencia, la batalla no ha sido ganada por completo.
Debe mantenerse el cuidado de la paciente, con un apoyo interdisciplinario de
especialistas, que permita evitar mayores complicaciones.



Hemorragia Tarda del Puerperio

Es aquella que se presenta despus de las primeras 24 horas post parto.
Habitualmente ocurre posterior al alta y dentro de las primeras dos semanas post-
parto.


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Causas ms frecuentes:
Restos ovulares
Endometritis (se comenta en captulo 17: puerperio normal y patolgico)

Si el cuadro clnico no es compatible con los diagnsticos ms frecuentes, debe
solicitarse una curva de subunidad HCG cuantitativa, para descartar enfermedad
trofoblstica gestacional. Hasta un 25% de las neoplasias trofoblsticas gestacionales
ocurren luego de embarazos normales (la mayora ocurren post aborto) y se manifiesta
por metrorragia tarda post-parto por persistencia de tejido trofoblstico en la cavidad
uterina.

Tratamiento de la metrorragia tarda post-parto
Habitualmente requiere tratamiento mdico, no quirrgico, salvo excepciones.
Evita el legrado uterino por el riesgo de sinequias asociado.
El tratamiento se hace mediante retractores uterinos y antibiticos (Methergyn
+ Clindamicina + Gentamicina).


Resumen del Manejo Hemorragia Post Parto Precoz


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La hemorragia post-parto corresponde a una complicacin puerperal frecuente. Se
define como la prdida sangunea mayor a la fisiolgica (ms de 1000cc) y en los
casos ms graves puede llegar incluso a comprometer la vida de la paciente. En
Amrica Latina, la hemorragia post-parto es la primera causa de muerte materna. En
Chile, esta complicacin an permanece entre las primeras 5 causas de muerte
materna. Existen diferentes etiologas de la hemorragia post-parto, dependiendo del
momento de presentacin: inmediatas (primeras 24 hrs) y tardas. Entre las causas de
hemorragias inmediatas se encuentran la inercia uterina, los desgarros del canal del
parto, los restos placentarios u ovulares y la rotura uterina. Por su parte, las causas de
hemorragia tarda del post-parto incluyen la endometritis, los restos ovulares y
etiologas menos frecuentes como la enfermedad trofoblstica gestacional. Entre las
medidas tiles para prevenir la hemorragia post-parto se encuentran aquellas
orientadas a reducir el sangrado precoz excesivo, debido a inercia o lesiones del canal
de parto. Estas medidas incluyen: preparacin frente a factores de riesgo
(antecedentes, sobredistensin uterina, cicatrices uterinas, multiparidad, etc.),
reposicin enrgica de volumen (incluyendo terapia transfusional) y reconocimiento y
manejo precoz de la causa especfica. Para precisar la causa de la hemorragia post
parto se efecta examen del canal de parto (sutura de lesiones sangrantes si existen),
revisin de la cavidad uterina (extraccin de restos placentarios), y manejo de la
inercia uterina. El manejo de la inercia consiste en masaje uterino y administracin de
retractores uterinos (oxitocina, Metilergonovina y prostaglandinas). Si no hay
respuesta, se procede al manejo quirrgico (ligaduras vasculares, sutura uterina,
histerectoma obsttrica). La hemorragia tarda del post-parto habitualmente requiere
del uso de antibiticos y retractores uterinos


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Captulo 19
PARTO PREMATURO

I. Conceptos generales

Definicin: el parto prematuro (PP) ha sido definido por la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin. El lmite
inferior de edad gestacional que establece la separacin entre PP y aborto es de 22
semanas de gestacin y/o 500 gr. de peso fetal y/o 25 cm. de longitud cfalo nalgas
(LCN). Esta definicin es respaldada por la Academia de Pediatra y el Colegio
Americano de Ginecologa y Obstetricia, a pesar que la sobrevida es muy escasa en
recin nacidos menores de 25 semanas.

La incidencia de PP oscila entre 8-10% del total de partos a nivel mundial (cifra
igualable a las estadsticas en el Hospital PUC). Chile mantiene una incidencia de 5-
6%. Aunque la frecuencia del PP no se ha reducido significativamente en los ltimos
aos (incluso ha aumentado), la morbimortalidad neonatal secundaria a la prematurez
ha ido disminuyendo. Esta reduccin lamentablemente no se debe a una mejora en
las estrategias preventivas y teraputicas de pacientes en riesgo o en trabajo de parto
prematuro, sino ms bien a un avance en el cuidado neonatal en prematuros.

La morbilidad neonatal de los prematuros depende de varios factores, pero
principalmente del peso de nacimiento, de la edad gestacional al nacer, de presencia
de malformaciones fetales, de la etiologa responsable del parto prematuro y de las
caractersticas de la unidad de cuidados intensivos. El riesgo de morbilidad es de 1%
en RN de trmino y 17% en RN prematuros. Entre estas destacan: enterocolitis
necrotizante (ECN), sepsis neonatal, sndrome de distrs respiratorio (SDR) por
enfermedad de membrana hialina (EMH), hemorragia intracraneana (HIC). Excluyendo
las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurolgicas de la infancia son atribuibles directamente a la
prematurez, lo que demuestra la magnitud del problema. En la PUC la mortalidad
perinatal es de 3,6/1.000 en RN de trmino y 80/1.000 en RN prematuros.

Los RN prematuros se pueden clasificar en:
Prematuros Semanas Incidencia
Extremos < 28 5%
Severos 28 y 31 15%
Moderada 32 y 33 20%
Cercano al trmino 34 y 37 60 a 70%

Los esfuerzos deben enfocarse en prevenir la prematurez extrema y severa, ya
que estos prematuros presentan la mayor cantidad de secuelas. Afortunadamente la
mayora de los prematuros nace sobre las 34 semanas de gestacin, edad en la cual la
morbilidad es ms escasa y leve.

Riesgo de enfermedades del RN en UCI Neonatal PUC:
En la Red UC existe sobrevida desde 23-24 semanas (aprx 400 gr en los casos
ms extremos). Ya desde las 28 semanas en adelante la sobrevida es casi 100%, y
patologas como HIC y sepsis se vuelven menos frecuentes (20%). El SDR va bajando
su frecuencia, y despus de las 34 semanas es prcticamente inexistente, por eso
hasta esta semana se recomienda el uso de corticoides prenatales (para induccin de
madurez pulmonar). Despus de las 34 semanas existe un riesgo muy reducido de
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morbilidad, aunque no es cero.
Los prematuros cercanos al
trmino sufren patologas leves,
como depresin neonatal,
taquipnea transitoria, alteraciones
de la termorregulacin,
alteraciones hidroelectrolticas y
trastornos metablicos. En cambio
los prematuros extremos
concentran patologas de mayor
gravedad, como ductus arterioso
persistente, SDR, HIV, sepsis
neonatal, enterocolitis
necrotizante, osteopenia del
prematuro, fibroplasia retrolental,
displasia broncopulmonar o
morbilidad neurolgica, por
ejemplo anormalidades de las
funciones cognitivas, leucomalacia
periventricular y parlisis cerebral.


Grupos Clnicos de Parto Prematuro

Desde una perspectiva clnica, el parto prematuro puede deberse a uno de tres
grupos clnicos que se mencionan a continuacin, cada uno de los cuales corresponde
aproximadamente a un tercio de los casos:

1. Parto prematuro idioptico: aquel que resulta del inicio prematuro del trabajo de
parto.
2. Parto prematuro como resultado de rotura prematura de membranas (RPM).(Ver
Captulo 20)
3. Parto prematuro iatrognico: aqul en que el parto se produce de modo prematuro
por interrupcin mdica fundada en patologa materna o fetal (ej. SHE y RCF).

Parto Prematuro Idioptico

El sndrome de parto prematuro (SPP) corresponde a una manifestacin clnica
caracterizada por contracciones uterinas y modificaciones cervicales antes de las 37
semanas, con o sin rotura de membranas. Debido a que este sndrome esconde
mltiples etiologas, habitualmente el tratamiento sintomtico es inefectivo. La
mayora de las veces se intenta manejar las contracciones uterinas y no la causa de la
enfermedad.
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro (ver criterios precisos ms
abajo), de lo que se conoce como amenaza de PP, situacin en que se evidencian
contracciones uterinas persistentes, pero sin modificaciones cervicales; en este caso se
debe descartar una causa evidente de las contracciones uterinas, como drogas
(efedrina, cocana), coito reciente o estrs.
El principal factor de riesgo para PP idioptico, es el antecedente de PP
previo (< 35 semanas), lo que conlleva un riesgo de 30-50% de PP en este
embarazo.
El parto prematuro idioptico debe ser considerado un sndrome (Sndrome de
Parto Prematuro), ya que distintos factores etiolgicos actan sobre el miometrio
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convergiendo en la activacin de una va final comn. Clnicamente se presenta con
contracciones uterinas y dilatacin cervical, terminando finalmente en PP. Como todo
sndrome, existen mltiples etiologas para una misma manifestacin clnica, y el
tratamiento de los sntomas no es efectivo en controlar la enfermedad.


Etiologa del Parto Prematuro Idioptico:
Se denomina PP idioptico, ya que en la mayora de los casos existe una causa que lo
explique, pero se desconoce cal es y esto dificulta en gran medida el tratamiento.
Dentro de los factores etiolgicos para PP destacan los siguientes:
1. Infeccin intraamnitica (causa ms estudiada)
Se ha visto asociacin de IIA con patologa sistmica y contractibilidad uterina.
Adems se asocia a vaginosis bacteriana (desbalance de la flora vaginal normal, en
el cual disminuyen los lactobacilos y aumentan los anaerobios y Gardnerella
Vaginalis).
Se ha observado cultivo positivo de lquido amnitico en 13% de casos de PP y
30% en los casos asociados a corioamnionitis. Tambin podemos encontrar
marcadores inflamatorios, como interleuquinas, elevadas en el contexto de una IIA
y parto prematuro.

2. Reduccin del flujo sanguneo a la unidad teroplacentaria (isquemia)
Entre un 20 y 30% de prematuros tiene estudio con evidencia histolgica de
isquemia placentaria (infartos, vasculopata decidual).
1/3 de las pacientes tiene alteraciones demostrables en el doppler materno
(arterias uterinas). Casi 1/3 de los prematuros tiene restriccin de crecimiento
fetal. Otra patologa asociada a isquemia placentarias es el SHE el que puede
desencadenar un PP.

3. Disfuncin cervical
La incompetencia cervical se refiere a
la presencia de un cuello uterino dbil y
dilatado, sin mediar contracciones, por
lo que es incapaz de mantener el
embarazo.
El cuadro clnico clsico de
incompetencia cervical corresponde
a, abortos espontneos del segundo
trimestre (cada vez ms precoces), en
que la paciente consulta por flujo genital
o sensacin de peso en la pelvis,
constatndose dilatacin pasiva (sin
contracciones) del cuello uterino, a consecuencia de lo cual se produce el aborto.
Las pacientes con historia clsica de incompetencia cervical, son tratadas con
cerclaje profilctico (sutura en el cuello uterino.) El cerclaje se debe realizar entre
las 12 y 14 semanas de gestacin; antes de las 12 semanas existe riesgo de aborto
(ej. huevo anembrionado), y despus de las 14 semanas es posible que ya se inicie
la dilatacin del cuello.
Hoy se estima que el mismo fenmeno que lleva a un aborto por incompetencia
cervical, puede llevar a un parto prematuro. De modo que se considera a la
disfuncin cervical como una causa importante de parto prematuro.
Durante el embarazo, la evaluacin del cuello se realiza por medio de ecografa
transvaginal, en la cual se realiza cervicometra que consiste en la medicin de la
longitud del canal endocervical. El promedio de un cuello normal es 35 a 40 mm. El
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corte para hablar de cuello corto es de 25 mm. Bajo esa longitud se incrementa
progresivamente el riesgo de parto prematuro, llegando hasta un 50% con
cervicometra menor a 15 mm en poblacin sin factores de riegos.

4. Sobre distencin uterina
El msculo liso tiende a contraerse, como ocurre en el caso de un embarazo
mltiple o polihidroamnios.

5. Anormalidad en la compatibilidad antignica feto-materna/autoinmune:
Existe rechazo inmunolgico al feto.

6. Txicos (cocana, tabaco, corticoides)

7. Disfuncin miometrial (alteracin de la fisiologa normal)
La Quiescencia miometrial debe durar hasta
las 36 semanas.
El trmino precoz de quiescencia puede
originar un parto prematuro.
El trmino precoz de la quiescencia miometrial
podra deberse a una baja produccin del
pptido natriurtico cerebral (BNP) en las
membranas fetales. Est actualmente en
estudio la utilidad que tendra este marcador
(medicin del BNP en el lquido amnitico o
secrecin cervicovaginal) como predictor de
riesgo de parto prematuro.


Criterios diagnsticos de Trabajo de Parto Prematuro
1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas
2. Contracciones uterinas persistentes: 4 en 20 minutos o 6 en 30 minutos
3. Modificaciones cervicales:
a. Borramiento mayor del 50% y dilatacin de ms de 1 cm o
b. Borramiento y dilatacin progresiva


II. Prediccin y Prevencin del Parto Prematuro

Prediccin de riesgo de parto prematuro
Los principales factores de riesgo epidemiolgicos de prematurez son: el antecedente
de un embarazo anterior con PP (le confiere entre 30-50% de riesgo de PP en su actual
embarazo) y el embarazo gemelar (aumentan un 50% el riesgo de PP).

1. Factores de Riesgo
a. Maternos pregestacionales
i. Edad < 20 o > 40 aos
ii. Bajo nivel socioeconmico
iii. Antecedente de parto pretrmino previo*
iv. Hbitos (TBQ, cocana, herona)
b. Maternos gestacionales
i. Mal control prenatal
ii. Metrorragia posterior a las 20 semanas
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iii. Infeccin sistmica o genital
iv. Estrs psicolgico y/o social
c. Fetales
i. Embarazo mltiple*
d. Placentarios
i. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
ii. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
iii. Polihidroamnios (PHA)
e. Uterinos
i. Cuerpo extrao (DIU)
ii. Incompetencia cervical o cuello corto*
iii. Malformaciones uterinas (pacientes con tero bicorne tienen mayor
riesgo de parto prematuro, mientras que pacientes con tero doble
tienen mayor riesgo de aborto)
iv. Conizacin cervical

*corresponden a los factores de riesgo ms importantes

2. Evaluacin Cervical
a. Manual: la deteccin de modificaciones
cervicales (OCI dilatado) mediante tacto
vaginal en el 2do trimestre de la gestacin,
es considerado el factor de riesgo nico ms
importante para parto prematuro.
b. Ecografa/cervicometra (mejor sensibilidad
que TV): la evaluacin de la longitud cervical
por ultrasonido ha demostrado que mientras
menor es la longitud, mayor es el riesgo de
parto prematuro. La mediana es de 35 mm.
En general se consideran como valores de
corte la longitud cervical < 25 mm (6 veces
mayor riesgo) y especialmente < 15 mm (14 veces mayor riesgo) de tener
un parto prematuro. En poblacin de alto riesgo, se recomienda usar el
corte de 25 mm y en poblacin de bajo riesgo usar el valor de corte de 15
mm. La evidencia actual permite sostener que es indispensable le
cervicometra de rutina a todas las pacientes entre las 20-24 semanas.

En pacientes con historia de parto prematuro existe riesgo de disfuncin cervical,
por lo que se recomienda medicin seriada de la longitud del cuello uterino. Si existe
acortamiento cervical progresivo se recomienda reposo absoluto y se ha demostrado
beneficio con la colocacin de un cerclaje (descartando infeccin previamente). En
pacientes de alto riesgo se debe realizar cervicometra cada 2 semanas entre las 14-24
semanas. Con cuello <15 mm se debe discutir necesidad de cerclaje. Despus de las
24 semanas (perodo viable) ya no es necesario el cerclaje. La cervicometra se hace
mensual, y si el cuello es <25 mm, se debe hospitalizar a la paciente, indicar reposo y
corticoides para maduracin pulmonar.

Adicionalmente, se ha visto utilidad en la medicin de la longitud cervical en
pacientes sintomticas. Principalmente en aquellas que consultan por contracciones
uterinas en edades gestacionales distantes al trmino. Slo un 40 % de las pacientes
que consultan por SPP tendrn efectivamente un parto prematuro. La demostracin de
un cuello uterino acortado es de utilidad para definir qu pacientes realmente tienen
mayor riesgo de PP y por lo mismo que requerirn hospitalizacin, tocolisis y
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maduracin pulmonar. En paciente con SPP y membranas ntegras, se ha demostrado
un aumento en el riesgo de invasin microbiana de la cavidad amnitica si existe
acortamiento cervical demostrado.

Cua cervical o Funnel (embudo): corresponde a la dilatacin del orificio cervical
interno cuyo vrtice se encuentra en el canal cervical. Las membranas ovulares suelen
acompaar al funneling; la manifestacin tarda de este evento ocurre cuando las
membranas protruyen por el orificio cervical
externo. Diversos estudios le han asignado un valor
pronstico a este hallazgo ultrasonogrfico, el que
estara presente en un 14-25% de las pacientes con
incompetencia cervical. Sin embargo, la longitud del
canal cervical posee capacidades predictivas
independientes de la presencia o ausencia de funnel.
Recomendamos describir su presencia si se detecta,
pero la mayor importancia y valor predictivo lo tiene
la longitud cervical.

Sludge: corresponde a la demostracin de material
barroso", ecognico, en la parte en declive de la
cavidad amnitica, habitualmente prximo al cuello
uterino. La presencia de sludge se asocia a un mayor riesgo de invasin microbiana de
la cavidad amnitica y a mayor riesgo de parto prematuro.

3. Marcadores Bioqumicos
Se ha estudiado la posibilidad de medir ciertos marcadores proteicos que permitan
evaluar el riesgo de parto prematuro en una paciente en particular. El resultado no ha
sido bueno con marcadores plasmticos, pero si existe buena evidencia con el uso de
marcadores vaginales.
a. Fibronectina crvico-vaginal: corresponde a una protena de la matriz
extracelular que ha sido identificada como un marcador de disrupcin de la
interface coriodecidual. La fibronectina fetal no debiese ser detectable en la
secrecin vaginal en condiciones normales entre las 22 y las 37 semanas.
Concentraciones mayores a 50 ng/ml, se asocian a un riesgo de 14 y 6
veces mayor de parto prematuro a las 28 y 35 semanas, respectivamente.
Por el contrario, pacientes con trabajo de parto prematuro en quienes no se
detecta, el riesgo es cercano al 1%. Si es negativa no tiene mucha utilidad.
En Chile tiene poco uso por su poca disponibilidad, por lo que se usa ms la
cervicometra. Adems no se ha demostrado que su implementacin sea
realmente til en reducir el riesgo de
parto prematuro, ya que sera
principalmente til como predictor de
PP en mujeres con sntomas de PP y
no as en mujeres asintomticas.
b. BNP en el lquido amnitico: hemos
demostrado que el BNP se encuentra
en mayor concentracin en el lquido
amnitico durante la quiescencia
miometrial, disminuyendo hacia el
trmino del embarazo. Nuestros
datos preliminares muestran que las
pacientes que requieren tratamiento
tocoltico por amenaza de parto
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prematuro, si el valor de BNP es bajo, lo ms probable es que el tocoltico
no sea efectivo. Por el contrario, si el valor de BNP es alto, la probabilidad
de xito del tocoltico es mayor. Actualmente estamos preparando las
curvas de valor normal de BNP en el lquido amnitico y estudiando el mejor
valor de corte para predecir riesgo de falla en la tocolisis.


Prevencin de Parto Prematuro
Se considera que el mejor manejo del PP se basa en las estrategias de
prevencin establecidas por cada unidad de perinatologa segn sus posibilidades
econmicas y culturas. Se consideran medidas de prevencin primaria, las orientadas a
toda la poblacin, y secundarias, las dirigidas a las pacientes con factores de riesgo.
Adems debe existir un esquema vlido y efectivo para el tratamiento de la paciente
en trabajo de parto prematuro, con el fin de disminuir la morbimortalidad de los recin
nacidos (prevencin terciaria).

Prevencin Primaria de Parto Prematuro
Son pocas las estrategias de prevencin primaria demostradamente tiles en la
prevencin del parto prematuro.
Disminucin de la carga laboral y de la actividad fsica: existe evidencia que la
disminucin de trabajos muy pesados, por ejemplo turnos de noche, es una
herramienta til para reduccin de PP.
Suplementos nutricionales: el aporte de multivitamnicos, como calcio,
vitaminas antioxidantes o cidos grasos omega 3, no han mostrado ser de
utilidad.
Cesacin del hbito tabquico: ha demostrado un impacto significativo en la
reduccin de la tasa de prematurez.
Tratamiento de la enfermedad periodontal: se ha
demostrado la asociacin entre enfermedad
periodontal y riesgo de parto prematuro, pero el
tratamiento de esta durante el embarazo no
demostr ser una estrategia til en prevencin
primaria. Aun as se recomienda el manejo de la
higiene oral y tratamiento de la enfermedad
periodontal a toda embarazada. El programa Chile
crece contigo, considera dentro de sus medidas el
control odontolgico.

Prevencin Secundaria del Parto Prematuro
Corresponde a medidas clnicas que puedan implementarse en poblacin de alto
riesgo de parto prematuro, para reducir el riesgo de recurrencia.

1. Medidas Generales
a. Control y pesquisa de factores de riesgo modificables: al ingreso a control
prenatal debe realizarse una pesquisa de pacientes con factores de riesgo
de PP. Se recomienda tener personal entrenado en esto y de tablas que
consignen los factores de riesgo estableciendo un sistema de puntaje para
ellos. Segn el puntaje se categoriza a las pacientes en grupos de riesgo y
se les asignar a control prenatal en policlnico de alto riesgo obsttrico
(PARO). Se estima que 10 a 15% de las mujeres caer en el grupo de
riesgo, y que el 20% de ellas presentar finalmente PP. Lamentablemente
esta estrategia es de utilidad limitada, ya que las pacientes con riesgo
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epidemiolgico de PP dan cuenta de solo el 40 a 50% del total de partos
prematuros.
b. Control de la paciente en grupos especializados: al detectar una paciente de
riesgo, deber ser controlada de forma frecuente en una unidad de alto
riesgo (PARO) y se debern tomar las medidas necesarias de control.
c. Educacin para reconocer sntomas precozmente: implica la educacin de
las pacientes, en grupos de riesgo y tambin hospitalizadas, por medio del
personal de salud (mdicos, paramdicos, matronas, etc.) es de gran
importancia ya que favorece la consulta precoz de pacientes sintomticas,
as como la hospitalizacin en el momento oportuno. Se ha visto que el
contacto frecuente de poblacin de riesgo con personal de salud,
principalmente enfermeras, si resulta ser una medida efectiva.

2. Tratamiento de Infecciones
a. Urinaria: se debe buscar activamente ya que aumenta el riesgo de PP. Control
al inicio del embarazo con urocultivo y posteriormente en caso de sntomas
caractersticos. En pacientes con factores de riesgo se hace urocultivo mensual.

b. Vaginosis bacteriana: desbalance de la flora vaginal normal. Desaparece el
lactobacilo y aumenta Gardnella, anaerobios y Mycoplasma.

Criterios diagnsticos:
o Criterios clnicos AMSEL:
pH del flujo vaginal > 4,5
Descarga vaginal
Prueba KOH (+): mal olor al aplicarle KOH a la muestra de flujo
vaginal
Clulas clave (Clue cells) en el examen microscpico

o Test Nugget (gram de flujo vaginal): evala qu bacterias son las que
predominan en la muestra y obtiene un puntaje (0-12).
7-12: diagnstico de vaginosis bacteriana
4-6: dudoso
0-3: examen normal, con predominio de lactobacilos
Si se hace el diagnstico de vaginosis bacteriana, el tratamiento debe ser va
ORAL.
o Metronidazol 2 gr x 1 vez o 500 mg/8 horas x 5 das vo
o En caso de alergia a Metronidazol: Clindamicina, 300 mg cada 12 horas
por 7 das vo.

Su pesquisa no es efectiva como estrategia de prevencin primaria. En
cambio, como estrategia de prevencin secundaria (en mujeres de alto riesgo),
pacientes con antecedente de parto prematuro, el tratamiento puede reducir el
riesgo de rotura prematura de membranas y bajo peso de nacimiento.
Las vulvovaginitis mictica no se asocian a mayor riesgo de PP.

c. Chlamydia: hay que buscarla y tratarla. Estudio con PCR de secrecin vaginal y
tratamiento con Azitromicina 1 gr vo por una sola vez.

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d. Mycoplasma y Ureaplasma: su presencia en secrecin crvico-vaginal se asocia
a elevado riesgo de parto prematuro, de modo que en poblacin de riesgo
recomendamos buscar y tratar esta infeccin.

3. Cerclaje Cervical
a. Efectividad demostrada
Paciente con historia clsica de incompetencia cervical.
En este caso el cerclaje debe hacerse de modo
profilctico entre las 12-14 semanas.
Pacientes con riesgo epidemiolgico (antecedente de
parto prematuro previo) ms acortamiento cervical
progresivo (crvix < 15mm).
Emergencia: membranas expuestas antes de las 24
semanas, sin dinmica uterina
b. No usar
Pacientes con contracciones uterinas
Pacientes con bajo riesgo de cuello corto
Embarazos gemelares
4. Progesterona
La progesterona histricamente fue reconocida como la hormona encargada de
la mantencin del embarazo, por lo que se postul que su uso ayudara a prevenir
el parto prematuro. La informacin cientfica, actualmente disponible, permite
indicar que en mujeres con el antecedente de un parto prematuro previo (menor a
las 35 semanas), el uso profilctico de progesterona reduce en 50% el riesgo de un
nuevo parto prematuro. Las formas farmacolgicas que han demostrado su utilidad
son: hidroxi-progesterona caproato intramuscular o progesterona natural
micronizada intravaginal (ovulos o gel). La progesterona vaginal es la ms
utilizada.
Los ovulos de progesterona
natural micronizada son de 200 mg;
en el caso del gel la dosis es de 90
mg. Se administra diariamente por
va vaginal desde las 14 semanas, y
se mantiene hasta la rotura de
membranas o el parto. Esta medida
preventiva reduce el riesgo de parto
prematuro en pacientes de riesgo
(antecedente de prematuro previo y
pacientes con cuello corto menor a
15 mm). No se ha demostrado el
beneficio de la administracin de
progesterona para prevenir el parto
prematuro en pacientes con
embarazo gemelar. Actualmente se
estudia el uso de progesterona en mujeres con embarazo gemelar y cuello corto.
La revisin sistemtica de la base de datos de la Cochrane, 2006, incluyendo 6
estudios con 17 hidroxi progesterona intramuscular y uno con progesterona
vaginal, demostraron distintos beneficios del tratamiento:
Menor tasa de PP (RR 0.65 IC 95%: 0.54-0.79)
Menor tasa de RN menor 2.500 gr (RR 0.25 IC 95%: 0.49-0.81)
Menor tasa HIV )RR0.25 IC 95% 0.08-0.82)
No se demostr reduccin en la mortalidad perinatal
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Recientemente se public por romero y cols, 2012, una revisin sistemtica y
meta-anlisis que evaluaba la eficacia del uso de progesterona vaginal en pacientes
con cuello corto en los resultados perinatales. Los resultados concluyen que existe:
Menor tasa de PP <28 semanas (RR, 0.50 IC 95%: 0.30-0.81)
SDR (RR, 0.48 IC 95%: 0.30-0.76)
Mortalidad y morbilidad neonatal compuesta (RR 0.57 IC 95%: 0.40-0.81)
Menor tasa de admission a UCI (RR 0.75 IC 95% 0.59-0.94)
Menor tasa de requerimiento de ventilacin mecnica (RR 0.66 IC 95%
0.44-0.98)
Menor tasa de RN menor 1500 g (RR 0.55 IC 95% 0.38-.080)
Y concluyen que es recomendable el screening de cuello corto dado los
importantes resultados obtenidos con el uso de progesterona.

Algoritmo de Manejo de Parto Prematuro
A continuacin presentamos el esquema de manejo de prevencin de parto
prematuro mediante el uso sistemtico de la cervicometra ecogrfica y la
progesterona en pacientes de riesgo. Segn los antecedentes de PP y la longitud
cervical a la cervicometra se determinar la necesidad o no de uso de progesterona.



III. Manejo Clnico de Trabajo de Parto Prematuro
En el manejo de la embarazada en trabajo de parto prematuro no existe un
esquema farmacolgico universalmente aceptado. La eleccin del tratamiento
adecuado, requiere un diagnstico preciso de la etiologa del PP.
Pese al avance en la comprensin de esta condicin, as como el mayor uso de
agentes inhibidores de la contractibilidad uterina, la incidencia de parto prematuro no
ha sido modificada en las ltimas dcadas, incluso muestra una tendencia creciente.

Medidas Generales: tiene como utilidad el diagnstico del parto prematuro
a. Hospitalizacin y reposo en cama
b. Hidratacin (250 ml/hr SRL) y sedacin (1 ampolla de diazepam)
202

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c. Evaluacin materna: hemograma, sedimento de orina, y cultivos crvico-
vaginales, esencialmente para descartar infeccin.
d. Evaluacin fetal: fetometra para evaluar si existe RCIU, PBF, RBNE y doppler
para evaluar oxigenacin.
e. Cervicometra: las guas AUGE incorporan la cervicometra como parte de la
evaluacin inicial de pacientes que consultan por sntomas de parto prematuro.
Si la cervicometra es mayor a 35 mm el riesgo de parto prematuro es mnimo y
el manejo debe ser conservador. Si la cervicometra es menor a 15 mm el
riesgo de parto prematuro es muy alto, y el uso de corticoides y tocolticos debe
ser casi inmediato.

Al hacer el diagnstico de trabajo de parto prematuro, se debe indicar la
hospitalizacin de las pacientes y algunas medidas generales, como la observacin
hospitalizada, reposo en cama y la hidratacin parenteral. Estas medidas son de gran
importancia en establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro.
En el 50% de las pacientes que consultan por contracciones, estas se detendrn
espontneamente con las medidas anteriores, evitando de esta forma la utilizacin de
drogas no exentas de efectos adversos. En aquellas pacientes que persistan con
contracciones uterinas frecuentes, y en general en embarazos menos de 36 semanas
de gestacin, se deben realizar medidas especficas para evitar un PP.

1. Medidas Especficas
Si con medidas generales las contracciones se pasan, despus de 2 horas la
paciente se va de alta. Pero si las contracciones persisten, se confirma el
diagnstico de trabajo de parto prematuro y se aplica la estrategia teraputica
estndar:

a. Induccin de Madurez Pulmonar con Corticoides:
En 1972 Liggins y Howie establecieron el beneficio del uso de corticoides
antenatales administrados a la madre para inducir maduracin pulmonar fetal.
1994-2000 NIH recomienda su uso en embarazadas entre 24-34 semanas, en
riesgo inminente de parto prematuro.
Los corticoides activan el
neumocito tipo II, clulas de
revestimiento alveolar, que producen
un conjunto de sustancias lipdicas
denominado en conjunto surfactante
pulmonar. Este reviste la superficie
alveolar disminuyendo la tensin
superficial en la interface aire-tejido,
evitando el colapso alveolar al final de
la espiracin y facilitando el ingreso
de aire a los pulmones en la prxima
inspiracin. En los recin nacidos
prematuros existe una insuficiente
produccin de surfactante por los
neumocitos II, por lo que el alveolo
tiende al colapso y esto se manifiesta
clnicamente por dificultad respiratoria e hipoxemia, que pueden conducir a la
muerte del recin nacido. De esta forma, la administracin de corticoides,
disminuye el riesgo de membrana hialina entre las 24 y las 34 semanas en un 50%
de los casos si se ponen corticoides a la madre 48 hrs antes del parto. Su utilidad
ha sido demostrada desde las 24 a 34 semanas de gestacin, sin embargo, en
203

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ausencia de madurez pulmonar (demostrada por amniocentesis), pueden ser
utilizados con posterioridad a ese lmite superior.
Hasta el momento no se han reportado efectos adversos de la
administracin antenatal de corticoides (en las dosis utilizadas para inducir
madurez pulmonar) en la madre ni el feto o recin nacido. Es as como 2 estudios
que han mostrado el seguimiento de nios que recibieron corticoides y grupo
control hasta los 6 aos, muestran que an cuando la edad gestacional al parto es
menor en el grupo sobreviviente post corticoides, que en el grupo sobreviviente
control, las anomalas neurolgicas a los 6 aos, son menos frecuentes entre los
hijos de madres que recibieron corticoides.
As tambin los corticoides han demostrado disminuir el riesgo de SDR, ECN,
HIV, Mortalidad neonatal, infeccin en las primeras 48 horas de vida, ingreso a la
UCI y requerimiento de ventilacin mecnica.

Dosis:
Betametasona (corticoide fluorado que cruza la placenta) 12 mg im cada 24
hrs (2 dosis). La betametasona que se usa es una mezcla de acetato y
fosfatos (6 mg de cada forma, es la forma Rapi-Lento, ej. Cidoten
Rapilento). Los estudios iniciales se realizaron con esta droga.
Dexametasona 6 mg im cada 12 hrs (4 dosis).
Su efecto mximo se alcanza despus de las 48 hrs y dura hasta los 7 das
siguientes de colocada la primera dosis (existe evidencia que a las 6 horas despus
de puesta la primera dosis ya existe alguna respuesta).

Es importante tener presente que deben ponerse cuando realmente se
crea que va a ocurrir el parto. Generalmente se indican los corticoides al inicio
de la terapia tocoltica, cuando se ha observado prudentemente a la paciente y
comprobado que efectivamente se encuentra en trabajo de parto. Un anlisis indica
que los nios nacidos entre 48 horas y 7 das despus de la primera dosis de
corticoides, muestran un beneficio mayor que aquellos cuyo parto se resolvi fuera
de ese intervalo.

Antes era comn que se repitieran las dosis cada 1 semana, pero con el tiempo
empezaron a verse efectos adversos tales como infeccin, disminucin del
permetro craneano y alteracin del desarrollo neurolgico. La mejor evidencia
disponible hoy en da (Cochrane Junio 2011) muestra que la repeticin de los
corticoides no producira efectos adversos fetales, pero recomendamos ser
cautelosos y repetirlos solo si el riesgo de inminencia de parto prematuro se repite.
Cursos repetidos de corticoides, con indicacin adecuada, disminuira el riesgo de
SDR, mal resultado perinatal, con el nico riesgo de reduccin de peso de
nacimiento 75-79 gr. En este caso debe darse un curso completo de corticoides,
igual que la primera vez (12 mg de betametasona cada 24 horas x 2 dosis) si ha
pasado ms de una semana y se repite el riesgo de prematurez.



Uso de corticoides en RPO:
El uso de corticoides en RPO de pretrmino, no es una interrogante
irrelevante, ya que un tercio de los partos prematuros se deben a rotura prematura
de membrana. Una de las controversias clsicas de la medicina perinatal ha sido
determinar si la administracin de corticoides reduce la incidencia de enfermedad
de la membrana hialina en recin nacidos de mujeres que sufrieron RPO de
pretrmino, de la misma forma que se hace con pacientes en trabajo de parto
204

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prematuro con membranas integras. Se postula que la rotura prematura de
membranas sera un estrs fetal, con aumento endgeno de
corticoides de efecto protector similar al de la administracin
exgena. Pero tambin existe el temor a los efectos
inmunosupresores de los corticoides, y sus riesgos que
podras aumentar la incidencia de morbilidad infecciosa
materna y neonatal.
La informacin actualmente disponible, revela que la
administracin antenatal de corticoides, reduce el riesgo de
enfermedad de membrana hialina en alrededor de 30%, sin
aumentar significativamente las infecciones neonatales. S se
constat un aumento en el riesgo de infecciones puerperales,
leves y susceptibles a tratamiento efectivo, sin otros efectos
laterales. En base a esta evidencia, se estima que la induccin
de madurez pulmonar con corticoides se debe utilizar en aquellos embarazos con
RPO con edad gestacional entre 24 y 34 semanas.


b. Tocolticos: grupo de frmacos que poseen la habilidad de inhibir las
contracciones uterinas.
Tocoltico ideal:
1. Droga segura para la madre y el feto
2. Prolongacin significativa del embarazo:
a. Disminucin del parto prematuro
b. Reduccin de morbimortalidad perinatal.

Existen 6 frmacos tocolticos:
1. -mimticos (Fenoterol): activa la va del AMPc
2. Nitroglicerina: activa la va del GMPc
3. Nifedipino: bloquea los canales de calcio
4. Sulfato de Magnesio: bloquea los canales de calcio
5. Atosiban: bloquea receptores de ocitocina
6. Indometacina: antiinflamatorio que inhibe la produccin de prostaglandinas

205

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Caractersticas de los diferentes Tocolticos

Seguridad de las drogas tocolticas
Droga Efectos adversos
fetales
Efectos adversos
maternos
Nifedipino Ausentes Hipotensin
Cefalea
Fenoterol Ausentes Taquicardia (20%)
Edema pulmonar agudo
(gemelos)
Hiperglicemia
Hipokalemia
Indometacina HIV y ECN
Oligoamnios
Cierre precoz del ductus
(>32 sem)
(uso por ms de 5 das)
Intolerancia digestiva
(uso va oral)
Atosiban Ausentes Ausentes
Nitroglicerina Ausentes Cefalea
Sulfato de Mg Hipotona
Mayor riesgo de muerte
perinatal e infantil
Depresin respiratoria
Nuseas y vmitos
Cefaleas


Protocolo Tocolisis con Nifedipino








Protocolo Tocolisis con Fenoterol









Repetir en 20
minutos si
persiste la DU
(mx 3 dosis).
Si luego de 1
hora (o antes) la
DU ha
desaparecido,
indicar 10 mg
cada 6 hrs.
Si luego de 1
hora persiste la
DU planificar
AMCT y decidir
conducta segn
resultado.


Inicio
20 mg oral.

Aumentar la dosis en
0,5 ug/min cada 30
min. Hasta:
-Cede de DU
-Efectos colaterales

Monitorizacin del
pulso, presin
arterial, actividad
uterina materna.
Dosis mxima 3-4
ug/min.
Continuar por 12 hrs,
disminuyendo
gradualmente hasta
1-0,5 ug/min.


Dosis inicial
2 ug/min.
206

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Conclusin general:
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no
son tiles como tocolticos.
El Fenoterol, la Indometacina y el Atosiban,
tienen una eficacia comparable.
El Nifedipino es ms eficaz que otros
tocolticos. nico que ha demostrado
disminuir el sndrome distrs respiratorio.
nicas drogas que han demostrado reducir el
riesgo de PP dentro de 48 horas: Nifedipino,
Fenoterol, Atosiban o Indometacina.


2. Amniocentesis (AMCT):
La amniocentesis de rutina no tiene sentido en pacientes que consultan por
trabajo de parto prematuro. Se ha visto que su uso no disminuye el riesgo de
prematurez; adems, la AMCT tiene un riesgo de 0.1% de RPO. Hoy en da, la
amniocentesis es el nico medio disponible, para seleccionar pacientes con invasin
microbiana de la cavidad amnitica, verificar la madurez pulmonar fetal, y evitar la
exposicin masiva de pacientes a drogas no inocuas.
Existe un grupo de pacientes que s se benefician de la amniocentesis al ingreso al
servicio de urgencia:
o Cuello menor a 15 mm
o Presencia de sludge
o Dilatacin cervical avanzada
o Sospecha clnica de corioamnionitis
o Presencia de DIU o Cerclaje
o Ausencia de respuesta a tocolisis

Parmetros de estudio en el lquido amnitico:
a. Estndar diagnstico de infeccin: cultivo (demora al menos 48 horas)
b. Exmenes de sospecha:
a. Gram: presencia de grmenes
b. Glucosa: menor de 14 mg/dl
c. Leucocitos: mayor a 50 clulas/mm3
d. LDH: mayor a 400 U/L
* Ante la presencia de glbulos rojos, por cada 1000 de stos, se debe restar 1
glbulo blanco.

Si la amniocentesis sugiere infeccin, est indicada la interrupcin del
embarazo. Si la AMCT descarta infeccin: iniciar tocolisis de segunda lnea. Si se
parti con Nifedipino, usar Fenoterol. Pero si se parti con Fenoterol, usar
Nifedipino. No todas las pacientes con trabajo de parto prematuro responden a la
misma droga ya que se trata de un sndrome. Es parte de lo esperado que no todos
se frenen con el mismo medicamento.
Si con tocolisis de segunda lnea se pasan las contracciones: observacin y
alta.
Si no se pasan las contracciones, no iniciar tocolisis de tercera lnea: dejar
en evolucin espontnea.

207

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En este diagrama resumimos el esquema de manejo del trabajo de parto prematuro.



Estudio de madurez pulmonar
Al realizar la amniocentesis, se deben solicitar pruebas que permiten predecir si
el feto ha alcanzado la madurez pulmonar, es decir, predecir el riesgo que al nacer
desarrolle enfermedad de membrana hialina. Si la AMNCT sugiere madurez
pulmonar, se deben suspender los tocolticos. Por el contrario si no demuestra
madurez pulmonar, se debe hacer lo posible por lograr prolongar el embarazo al
menos 48 horas ms, lo que puede implicar el uso de un tocoltico de segunda
lnea.
El surfactante pulmonar es sintetizado por los neumocitos tipo II desde las 24
semanas y es almacenado en los neumocitos en forma de grnulos citoplasmticos
llamados cuerpos lamelares. El surfactante es secretado por exocitosis de los
cuerpos lamelares desde los neumocitos II, y tiene una composicin heterognea
de fosfolpidos (90%) y protenas (10%). Las pruebas de madurez pulmonar
consisten en medir el contenido de fosfolpidos en el lquido amnitico, como un
reflejo de su secresin en el pulmn fetal.
Pruebas para determinar madurez pulmonar:
Test de Clement: si este test sugiere madurez pulmonar, el riesgo de EMH
es nulo. Si el test es intermedio o inmaduro, el riesgo es de 8% y 27%
respectivamente. Este test es especialmente til en embarazos sobre 36
semanas, ya que si su resultado es de madurez, se puede interrumpir el
embarazo sin ninguna duda. Por debajo de las 36 semanas, muy
frecuentemente se obtienen resultados equvocos.
Relacin Lecitina-Esfingomielina (L/E):si este examen es mayor a 2, el
riesgo de EMH es de 2%, mientras que para valores entre 1.5-2.0 y menos
de 1.5, el riesgo de EMH es de 40% y 73% respectivamente.
Fosfatidilglicerol (PG):si este test muestra presencia de PG, el riesgo de EMH
es del 0.6%, y si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el riesgo es
mulo.
Relacin Surfactante-Albmina (S/A): test ms usado hoy en da. Sugieren
madurez pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que niveles entre 55 y
39 mg/g y menores de 39 mg/g son sugerentes de madurez intermedia y
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ausencia de madurez, respectivamente. Si esta prueba sugiere madurez, el
riesgo de EMH es nulo, en cambio si no, el riesgo de EMH es de 30%.
Recuento de cuerpos lamelares: Se comprob que su presencia en el
lquido amnitico se correlaciona con la probabilidad de madurez del
pulmn fetal. La similaridad en tamao de los cuerpos lamelares (1.7 a
7.3fl o 1-5m) con las plaquetas (5-7fl o 2-4m), permite el uso de los
contadores automatizados estndar de clulas hematolgicas para
cuantificar el nmero de cuerpos lamelares en LA (la mayora de los
contadores detectan como plaquetas los elementos que miden entre 2 y
20 fl). El meconio y la sangre afectan los resultados, y no se ha
estudiado si una muestra obtenida desde la vagina es de utilidad clnica.
Se ha establecido que valores mayores a 50.000/L son altamente
sugerentes de madurez del pulmn fetal. Valores menores a 15.000/ L
sugieren inmadurez del pulmn.

3. Evolucin Espontnea
Si el tratamiento del Trabajo de Parto Prematuro no es eficiente, es decir la
tocolisis de primera lnea no funcion, se ha descartado infeccin intraamnitica
mediante AMCT, y la tocolisis de segunda lnea no es efectiva, entonces se
declara la falla de tratamiento y se deja a la paciente en evolucin espontnea,
a la espera del parto vaginal (si es que no existe contraindicacin al parto
vaginal). En este momento deben implementarse dos medidas adicionales:

a. Antibiticos: A pesar que un nmero importante de partos prematuros es
originado por invasin microbiana de la cavidad amnitica, la mejor evidencia
disponible no demuestra el beneficio del uso de antibiticos profilcticos en el
tratamiento o en la disminucin de parto prematuro (con membranas
ntegras). Sin embargo s est demostrado el beneficio del uso profilctico de
antibiticos para prevenir sepsis neonatal precoz, por lo que al momento
de dejar a la paciente en evolucin espontnea, debemos indicar antibiticos
con este fin. Las opciones son:
PNC 5 millones de carga y 2.5 millones ev cada 4 hrs hasta el parto o
Ampicilina 2 gr ev de carga y 1 gr cada 4 hrs hasta el parto
(alternativa)

b. Neuroproteccin: la administracin antenatal de sulfato de magnesio, en
dosis de 4-10 gr endovenoso, administradas de modo antenatal si se anticipa
un parto prematuro menor a 34 semanas, reduce el riesgo de parlisis cerebral
y disfuncin motora gruesa en la infancia, sin cambios en la mortalidad infantil.
El sulfato de magnesio disminuira el metabolismo cerebral, y de esta forma
protegera a un cerebro vulnerable. Por ello, en el momento de dejar a la
paciente en evolucin espontnea para que se produzca el parto prematuro, le
indicamos un bolo de 5 gramos endovenoso de sulfato de magnesio ( NNT:63).
No existe an consenso, si aparte de la dosis de carga, tambin se debera
dejar una dosis de mantencin. Por lo que se indica, la administracin de
sulfato de magnesio segn los protocolos de cada unidad de atencin. En el
Hospital UC solo se indica una dosis de carga de 5 gramos en 30 minutos en
embarazo menor a 34 semanas.

Atencin del parto prematuro
Cuando el tratamiento tocoltico ha fracasado o existen criterios de suspensin
del tratamiento, hay que preparase para la atencin del parto, ya sea por va vaginal o
cesrea. La atencin del parto de un feto prematuro, debe estar orientada a la
209

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reduccin de riesgos obsttricos que generan morbilidad neonatal, principalmente
asfixia y traumatismo fetal (especialmente enceflico).
Medidas que se deben tomar ante un parto prematuro:
a. Referencia a la paciente a un centro de mayor complejidad, si en el servicio
no existen las condicionesptimas para atender a un recin nacido
prematuro.
b. Monitorizacin electrnica contina de la FCF.
c. Eleccin apropiada de la va de parto.
d. Mantencin de la integridad de las membranas ovulares el mximo de
tiempo.
e. Buena relajacin perineal (uso de anestesia de conduccin).
f. Episiotoma amplia.

Va del parto: para los fetos mayores de 28 semanas, la eleccin de la va del parto
sigue los mismos criterios que para los partos de trmino, prefiriendo siempre la va
vaginal. Existe mayor discusin para los fetos menores de 28 semanas o 1250 gramos.
La conducta clsica es indicarles cesrea, pero existe evidencia que demuestra que el
resultado neurolgico de esto nios, a dos aos plazo, no es diferente segn sea la va
de parto. Se sugiere evaluar caso a caso, conversar con los padres y adoptar la
decisin que parezca ms expedita. Tener en cuenta que los prematuros extremos
pueden nacer sin la necesidad de alcanzar los 10 centmetros de dilatacin.

Monitorizacin clnica de la progresin de trabajo de parto: debe ser muy estrecha ya
que no cumple con los mismos parmetros temporales que los partos de trmino. Se
debe realizar un tacto vaginal cada hora desde los 6 centmetros de dilatacin.

Monitorizacin continua de latidos cardiacos fetales: en el control del parto prematuro
se recomienda siempre monitorizacin electrnica. Se ha demostrado que la acidosis
en el periodo periparto, favorece el desarrollo de complicaciones neonatales, como
SDR, ECN y HIV. Por este motivo, es muy importante la monitorizacin fetal intraparto.
Si se detectan alteraciones en la monitorizacin, el umbral para decidir cesrea es
menor que en el feto de trmino, por lo que ante un registro en Categora II, es
suficientes para indicar cesrea y proceder sin demora.

Episiotoma: no se ha demostrado que disminuya el riesgo de HIV o traumatismo fetal.
La proteccin del feto contra traumatismos propios del parto es indispensable, y
muchas veces se ve facilitado por una episiotoma adecuada.

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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Diagnstico de trabajo de parto prematuro:
Mayor de 6 contracciones en 30 minutos
50% borrado
Ms de 1 cm de dilatacin
Factor de riesgo ms importante de parto prematuro:
Antecedente de parto prematuro previo
Consideraciones importantes:
Corticoides
Tocolisis
Droga de eleccin para frenar el trabajo de parto:
Nifedipino
Indicacin de amniocentesis:
Falla tocolisis de primera lnea.
Si AMCT (+) interrupcin del embarazo, si AMCT (-) tocolisis de segunda lnea.
Si la paciente evoluciona con trabajo de parto:
Antibiticos para prevencin de SBG
Neuroproteccin con sulfato de Magnesio 5 g dosis carga


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Captulo 20.
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

Definicin
Tambin conocida como rotura prematura ovular (RPO), se define como la
rotura espontnea de membranas antes de que comience el trabajo de parto.
Ocurre en el 3% de todos los embarazos. Pero su incidencia es mayor en los
embarazos de trmino (37 semanas), llegando a ser hasta del 10%, mientras que en
los embarazos de menos de 37 semanas la incidencia slo alcanza un 2-3,5%. El 90%
de las RPO ocurre en embarazos de > de 35 semanas. El 10% restante contribuye con
1/3 de las causas de parto prematuro. Esto le otorga gran relevancia al enfrentamiento
de los factores de riesgo para RPM y su manejo posterior.

Riesgos derivados de la RPM:
Prematurez: corta latencia
entre la rotura de membranas y el
parto
Infeccin perinatal: prdida
del ambiente estril
Comprensin o procidencia
del cordn umbilical: debido a la
disminucin del volumen
intrauterino, lo que desencadena
hipoxia fetal secundaria
Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta (DPPNI)
e hipoxia fetal
Si ocurre antes de La
viabilidad alto riesgo de hipoplasia
pulmonar



Morbilidad de RN con peso < 1500 gramos en la UC
A menor edad gestacional (EG) mayor es la morbimortalidad en los recin nacidos:


















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A menor EG de ocurrencia de la RPM, mayores son las complicaciones para la
madre y el feto. Mientras ambos se mantengan en condiciones estables, lo
recomendable es avanzar lo mximo posible en el embarazo hasta alcanzar una EG de
menor riesgo, ojal logrando alcanzar las 32 a 34 semanas, donde el riesgo disminuye
considerablemente.

El primer punto de corte importante corresponde a las 24 semanas de EG
porque marca el lmite de la viabilidad fetal. Las 24 semanas de gestacin es un punto
importante de decisiones, ya que dado la falta de viabilidad fetal, nunca se debe
interrumpir el embarazo por causa fetal antes de las 24 semanas. A esta EG, la
sobrevida fetal es cercana al 60%, pero considerando un alto porcentaje de morbilidad
secundaria a prematurez en los neonatos sobrevivientes.

Un feto morfolgicamente sano que nace a las 28 semanas tiene una sobrevida
cercana al 100%, pero el riesgo de morbilidades neonatales sigue siendo muy alto.

Entre las 32 y 34 semanas el escenario cambia considerablemente. La sobrevida
es cercana al 100% y la morbilidad es muy acotada. As, se considera que la
ocurrencia de una RPM a partir de las 34 semanas es el mejor escenario de los
anteriormente nombrados, por lo que se decide la interrupcin del embarazo.

De este modo, la EG es
de suma importancia para el
manejo de la RPM, ya que a
ciertas edades gestacionales es
preciso determinar si el riesgo
para el feto es mayor en el
ambiente intrauterino o afuera.
Dependiendo de la EG y las
condiciones materno-fetales
ser necesario plantearse en
cada caso si es mejor dejar
que el feto siga creciendo
dentro del tero, asumiendo
los riesgos de la RPM, o si es mejor inducir el parto y manejar los riesgos de la
prematurez en la unidad de neonatologa. Tambin a menor EG mayor es el tiempo de
hospitalizacin de la madre y el feto. Esto lo muestra un estudio realizado entre 1998 y
2001 en la PUC en el cual se evalu embarazadas con RPM. Los resultados del estudio
mostraron que a menor edad gestacional, mayor fue el nmero de das de
hospitalizacin, llegando a aproximadamente 110 das en RN de 24-25 semanas. El
promedio de estada hospitalaria fue de alrededor de un mes.

Factores de Riesgo de RPM
No existe una nica causa de RPM, sino que son mltiples los factores
predisponentes a determinados pacientes a sufrir una rotura prematura de membranas
en su embarazo.
Dentro de los factores de riesgo destacan:
Infeccin intrauterina, principalmente en prematuros
Metrorragia del segundo y tercer trimestre
Parto prematuro previo
Tabaquismo crnico
Enfermedades del tejido conectivo (Ehlers-Danlos)
213

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Conizacin
Cerclaje (ciruga para evitar la incompetencia cervical)
Enfermedad pulmonar crnica
Sobredistensin uterina (PHA, embarazo mltiple)
Amniocentesis o cordocentesis (procedimientos invasivos)
Embarazo con DIU (otorga un riesgo elevado al propiciar la infeccin
intrauterina)
Dficit de cido ascrbico y cobre
Bajo ndice de masa corporal (IMC < 19.8)
Bajo NSE
Raza negra (mayor que blancos)
Antecedentes de ETS

Complicaciones de la RPM
La principal complicacin de la RPM es el parto prematuro. Tiempo de latencia,
tiempo entre la rotura de membranas y el parto, es inversamente proporcional a la EG
en que ocurre la RPM. Un estudio de 5041 mujeres con RPO de trmino, mostr que
95% de ellas presentaba parto a las 24 horas de la rotura de membranas. En cambio
cuando la RPM ocurre antes de las 24 semanas, el tiempo de latencia puede aumentar
desde una hasta cuatro semanas entre la RPO y el parto.

Complicaciones Incidencia
Parto dentro de una semana 50% - 70%
Sndrome de distrs respiratorio 35%
Compresin del cordn 32% - 76%
Corioamnionitis 13% - 60%
DPPNI 4% - 12%
Muerte fetal anteparto 1% - 2%

Otra de las principales complicaciones de la RPM son las infecciones, cuyo
proceso a veces puede explicar la ocurrencia de la misma rotura de membranas. La
infeccin intra-amnitica (IIA) estara presente en 30-50% de las RPM de pre trmino,
en 10-15% de los partos prematuros y en un 4-16% de las RPM de trmino.Un estudio
realizado en la PUC entre 1992 y 1996 mostr que el 22,6% de los recin nacidos de
madres con RPM presentaron sepsis neonatal.

Otro estudio norteamericano evalu 4 grupos de embarazos con RPO segn la
presencia de grmenes (cultivo positivo o negativo) y la presencia de respuesta
inflamatoria fetal (IL-6>11 pg/dl=elevada).

Se observ que 30% de los fetos con IIA presentaba bacteremia fetal y un
porcentaje mayor mostraba elementos de una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS:
fetal inflammatory response syndrome). Los resultados en cuanto a morbilidad severa
eran muy distintos dependiendo de si exista o no infeccin en el lquido amnitico. As,
el riesgo de morbilidad neonatal estara directamente relacionado a la presencia de IIA
(cultivo positivo) y de IL-6 en el lquido amnitico, como tambin estara relacionada la
EG al parto,

El mejor escenario sera cuando no existe IIA (cultivo negativo) ni inflamacin
(IL-6 < 11 pg/ml). Por el contrario, el peor escenario se da cuando existe
concomitantemente infeccin intra-amnitica con cultivo positivo e IL-6 > 11 pg/ml.

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Grupo N Morbilidad severa EG al parto
Grupo 1
Cultivo (-) LA
IL- 6 < 11 pg/ml

27 7 (26%) 32.1
Grupo 2
Cultivo (+) LA
IL- 6 <11 pg/ml

10 4 (40%)

31.9
Grupo 3
Cultivo (-) LA
IL- 6 > 11 pg/ml

10 6 (60%) 30.1
Grupo 4
Cultivo (+) LA
IL-6 > 11 pg/ml

26 22 (85%) 29.3

La IIA est directamente ligada con el riesgo de dao neurolgico. En estos
fetos aumenta el riesgo de leucomalacia periventricular y de parlisis cerebral en el
recin nacido.


Motivo de Consulta frecuente
Perdida de lquido claro abundante que no se logra contener, con olor a cloro.

Diagnstico Diferencial RPM
Leucorrea: flujo vaginal anormal por infeccin vaginal
Incontinencia urinaria
Tapn mucoso: diagnstico diferencial de mayormente de metrorragia
Rotura de bolsa amniocorial
Hidrorrea decidual: secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas
Rotura de quiste vaginal

Diagnstico de RPM
Anamnesis: con esto la mayora de las veces es suficiente. Es muy importante
preguntarle a la paciente si ha tenido contracciones, si presenta sangrado
vaginal, si ha tenido relaciones sexuales en las ltimas 24 horas o ha
presentado fiebre. Siempre preguntar por la FUR y volver a calcular la EG, dado
que esta informacin va a determinar el manejo posterior.
Examen genitales externos: puede observarse una cantidad variable de lquido
amnitico escurriendo de forma espontnea, luego de una maniobra de valsalva
o despus de la movilizacin del polo fetal que ocupa la pelvis materna.
Especuloscopa: se debe identificar el cuello y ver si existe salida de lquido
amnitico por el orificio cervical externo (OCE). Aparte de verificar la salida de
LA, la especuloscopa sirve para determinar si existe dilatacin o modificaciones
cervicales en relacin a la RPM. Cuando se sospecha una RPO siempre se debe
evitar la realizacin de tacto vaginal (TV), ya que se ha evidenciado que la
realizacin de ste aumenta la morbilidad y mortalidad. La realizacin de TV en
215

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RPM disminuye el tiempo de latencia en un promedio de nueve das, y esto
aumenta el riesgo de secuelas por infeccin y por prematurez. Un estudio
prospectivo compar la realizacin de TV y especuloscopa en 133
embarazadas, concluyendo que no existe diferencia significativa entre ambas
conductas. De esta forma se establece que una buena especuloscopa es el
mtodo ms seguro para determinar cambios cervicales en una RPM.
Test de cristalizacin: se toma una muestra del fondo de saco, no del cuello, y
se lleva al microscopio,
donde se busca la imagen
sugerente de
cristalizacin de sales de
cloruro de potasio
presentes en el lquido
amnitico, que se ver
con forma de hojas de
helecho. Con una
sensibilidad cercana a
90%, y falsos positivos
de 5%, es el test ms
frecuentemente usado.
Falsos positivos: semen,
mucus cervical, huellas
digitales.
Test de nitrazina (pH): se basa en el viraje a color amarillo a azul que sufre una
cinta reactiva de nitrazina cuando es expuesta a un pH mayor de 6. El pH
vaginal habitual es cido, entre 4,5 y 6, y el del lquido amnitico es ms
alcalino, entre 7.1 y 7.3. Se obtiene LA del fondo de saco posterior, y al entrar
este en contacto con la tira reactiva, virar a color azul. Aunque la sensibilidad
del test es cercana al 90%, sus falsos positivos pueden alcanzar el 20% (gel
para ultrasonido sangre, leucorrea por vaginosis bacteriana, semen, orina
alcalina, o antispticos alcalinos), por lo que este test solo se usa de forma
complementaria.
Deteccin de clulas naranjas: este test se realiza mezclando una gota de LA
obtenido desde el fondo de saco con una gota de azul de Nilo. La observacin al
microscopio permite observar clulas descamadas de la piel fetal, las que se
tien de color naranja. No se recomienda su utilizacin para el diagnstico de la
RPM antes de las 37 semanas.
Ultrasonido: til en casos en que la historia clnica es muy sugerente de RPM
pero el examen fsico no concuerda con esta. Por lo que es un buen
complemento cuando en ese contexto muestra poco lquido. Si el lquido
amnitico est normal a la ecografa, no descarta el diagnstico de RPM ya que
este est constantemente en produccin y podra no verificar la rotura de
membranas. Por otro lado, ante la sospecha de oligohidroamnios (OHA), es
perentorio descartar otras causas relacionadas, tales como RCIU y
malformaciones del tracto urinario.
Inyeccin de colorantes vitales: cuando la ecografa no es concluyente y es
necesario un diagnstico preciso para determinar una conducta mdica. Se
realiza la instilacin de colorantes al LA, tales como ndigo carmn o azul de
Evans. Si las membranas estn rotas, se evidenciar salida de colorante azul
por la vagina, despus de alrededor de 30 minutos de haber sido instilado. Se
debe colocar un apsito vaginal para evidenciar la salida del colorante. No se
debe usar azul de metileno, ya que causa hiperbilirrubinemia y anemia
hemoltica en el RN.
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Otros mtodos diagnstico: deteccin de protenas que normalmente no estn
presentes en el flujo vaginal, como alfa-feto protena o alfa-microglobulina 1
placentaria (PAMG-1). Esta ltima ha sido usada en un test rpido disponible
comercialmente bajo el nombre de Amnisure.

Infecciones en la Rotura de Membranas
Microbiologa del LA en RPM de pretrmino:
Mycoplasma/Ureaplasma: 50% de los cultivos positivos con o sin combinacin
de los otros
GardnerellaVaginalis
Flora anaerobia mixta
EscherichiaColi
Cndida Albicans: principalmente en embarazos con DIU o cerclaje.
StreptococcusViridans
Fusobacteriumsp
Streptococcusagalactiae
Klebsiellasp

Invasin microbiana de la cavidad amnitica:
La ruta de acceso ms frecuente para los microorganismos que invaden el
lquido amnitico es la va canalicular ascendente transcervical. La sepsis fetal es por
deglucin del lquido amnitico.

















Fase I: alteracin de microbiologa vaginal
Fase II: invasin de interfase coriodecidual
Fase III: infeccin intra-amnitica
Fase IV: invasin y bacteremia fetal (respuesta inflamatoria sistmica fetal)



Riesgos de la Respuesta a la Inflamacin Intra-amnitica y Fetal
Los microorganismos del canal vaginal por va ascendente infectan el lquido
amnitico y pueden ocasionar una corioamnionitis. Esto genera un sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica fetal. Las consecuencias de esto pueden ir desde
depresin neonatal, encefalopata, distrs intraparto, y prematurez, hasta finalmente
la muerte fetal.
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La respuesta inflamatoria es responsable de las consecuencias a largo plazo,
principalmente porque se asocia a daos severos en el SNC y parlisis cerebral.

Las secuelas en fetos expuestos a esta respuesta inflamatoria sistmica son:
RCIU
Morbilidad y mortalidad neonatal aguda
Involucin tmica
Enfermedad pulmonar crnica
Parlisis cerebral
Alteraciones visuales
Trastornos del comportamiento y cognitivos


Tratamiento

Medidas generales de prevencin de rotura prematura de membranas
Suspender hbito tabquico
Retiro DIU: al momento del diagnstico de embarazo. el riesgo de aborto
espontaneo el primer trimestre es de 10-15% y con presencia deDIU aumenta a
40%. Al sacarlo existe solo 20% riesgo de aborto y adems, se elimina el riesgo
de un embarazo con DIU.
Reposo: especialmente en embarazos con distencin uterina (PHA, embarazo
mltiple)
Screening para vaginosis bacteriana asintomtica en pacientes con
antecedentes de parto prematuro
AMCT: en casos en que realmente sea necesario


Manejo Inicial de la RPM
Diagnstico de edad gestacional (EG, EPF, madurez pulmonar): permite estimar
el pronstico considerando los riesgos de sobrevida y morbilidades asociadas.
Diagnstico de bienestar fetal: si est con bradicardia extrema, por ms
prematuro que sea, es preciso interrumpir el embarazo. Distinto es el escenario
de un feto con bienestar fetal antes de las 32-34 semanas, donde vale la pena
esperar.
Diagnstico de corioamnionitis: en este caso es necesario interrumpir el
embarazo independiente de la edad gestacional, ya que los ATB administrados a
la madre no llegan en una concentracin eficaz al feto.

Criterios de corioamnionitis clnica: Temperatura 38C +:
o Sensibilidad uterina anormal
o Secrecin purulenta por el OCE
o Taquicardia materna
o Taquicardia fetal
o Leucocitosis materna

Diagnstico de trabajo de parto: el trabajo de parto en la RPM se considera
como un mecanismo de defensa, ya que se considera como si fuera un foco
sptico no drenado. No se debe intentar detener el parto. Una de las
contraindicaciones de la tocolisis es la RPM.
Omitir tacto vaginal: nunca hacer tacto vaginal, a menos que se manifieste pujo
materno o se haya iniciado el trabajo de parto franco.

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Evolucin Natural de la RPM en < 34 Semanas
A menor edad gestacional, mayor perodo de latencia en forma espontnea; los
prematuros tardan ms en iniciar trabajo de parto.
Asociacin con corioamnionitis clnica: 13- 60%
Asociacin a infeccin puerperal: 2-13%. Principalmente endometritis.
El riesgo de infeccin aumenta:
o A menor edad gestacional de la RPM
o Con el tacto vaginal
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): se presenta en
4-12% de los casos. En teora sera por reduccin brusca del tamao uterino y
del rea de insercin coriodecidual, y como consecuencia de las infecciones.
Prematurez e inflamacin intrauterina: se han asociado a mayor riesgo de dao
neurolgico: hemorragia intracraneana, parlisis cerebral, etc.

Manejo de RPM de Pre-Trmino
Causas de interrupcin del embarazo:
Malformaciones fetales incompatibles con la vida: trisoma 13 y 18.
Deterioro de la UFP: interrupcin del embarazo antes de muerte fetal.
Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupcin del embarazo:
por ejemplo pre-eclampsia con crisis hipertensivas.
Embarazo 34 semanas: existe un quiebre en las curvas, con aumento de la
sobrevida y disminucin de la morbilidad fetal.
Trabajo de parto activo: se contraindica la tocolisis.
Corioamnionitis clnica: preciso interrumpir el embarazo independiente de la EG.
IIA asintomtica > 3032 semanas.
Madurez pulmonar fetal (embarazo > 32 semanas y EPF > 2000gr.)


Manejo Segn Edad Gestacional al Momento de la RPO
Ante el diagnstico de RPM, el manejo de la paciente siempre se debe
hacerhospitalizada. Se mantiene una conducta expectante; se indican corticoides para
induccin de madurez pulmonar y antibiticos profilcticos. La amniocentesis (AMCT)
no se efecta de rutina, solo ante sospecha de corioamnionitis.

Amniocentesis: mtodo estril para extraer LA de la cavidad intrauterina que se realiza
bajo ecografa. Se busca un bolsillo de LA, con cantidad suficiente para poder extraer
al menos dos jeringas a travsde un trocar puesto perpendicular al abdomen.

Estudio del lquido amnitico compatible con infeccin intraamnitica:
Gram: positivo para bacterias
Cultivo: positivo
Glucosa < 14 mg/dl
Recuento de leucocitos > 50/mm3
PCR: positiva

I. RPM entre las 24-32 Semanas
Indicaciones de la paciente hospitalizada:
Cultivos crvico-vaginales cada 1-2 semanas para modificar el uso de ATB
emprico. No existe mucha evidencia de que esto sea de gran utilidad, por lo
que si no se pueden tomar, no es obligatorio.
Hemograma: 2 veces por semana. Hay que tener en cuenta que los corticoides
pueden producir una leve leucocitosis si son administrados a los 5 a 7 das post
RPM.
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Perfil biofsico: cada 3 das. Lo ms asociado a infeccin es la ausencia de
movimientos respiratorios.
Fetometra: EPF cada 2 semanas.
Evitar tacto vaginal a menos que sea estrictamente necesario (pujo, trabajo de
parto)
AMCT si se sospecha infeccin: no se hace de rutina. Ejemplo, en una
embarazada sin fiebre pero con leucocitosis.
Monitorizacin fetal: RBNE diario, dado que la compresin de cordn es
frecuente en RPM de esta EG.
Evaluacin clnica: se debe efectuar peridicamente examen fsico y evaluar los
signos vitales, en bsqueda de taquicardia materna, aumento de la
temperatura, contracciones uterinas u otros signos sugerentes de
corioamnionitis.

En este grupo de mujeres: SIEMPRE usar antibiticos. Estudio de la Cochrane 2003
demostr que el uso de antibitico en mujeres con RPM disminua el riesgo de:
Corioamnionitis
Partos entre las 48 hrs y los primeros 7 das (latencia mayor)
Tasa de infecciones neonatales
Uso de surfactante
Oxigenoterapia
Ultrasonografa cerebral anormal

Indicacin de ATB en RPM de Pretrmino
Antibiticos profilcticos:
La recomendacin es el uso de eritromicina (500 mg cada 6 horas, oral)
durante 10 das desde el diagnstico de RPO. Este esquema es el que ha
demostrado los beneficios mencionados.
Ampicilina: si bien la evidencia no es slida al respecto, en nuestro centro
usamos de modo rutinario ampicilina (500 mg cada 6 horas, oral), junto a la
eritromicina, en pacientes con RPO.
Tratamiento de infecciones especficas, segn el resultado de los cultivos
cervico-vaginales.
No usar amoxi-clavulnico (inhibidores de betalactamasa) ya que aumenta el
riesgo de ECN en el recin nacido.

SIEMPRE Usar Corticoides
Se demostr que su uso disminua:
Sndrome de distrs respiratorio (SDR)
Hemorragia intraventricular (HIV)
Enterocolitis necrotizante (ECN)
Mortalidad neonatal

NUNCA Tacto vaginal
Se demostr que su mal uso:
-Aumenta:
Morbilidad infecciosa neonatal
Morbilidad infecciosa materna
Mortalidad neonatal
-Disminuye
Periodo de latencia (2.1 das v/s 11.3 das): esto hace que aumente la tasa de
mortalidad neonatal

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II. RPM entre las 32 y 34 Semanas

Grupo con alta sobrevida y baja morbilidad. Su manejo general es similar el grupo
24-32 semanas, con indicacin de corticoides para maduracin pulmonar y antibiticos
profilcticos. Lo especial de este perodo es el buen pronstico de los RN si se produce
el parto.

Posterior a la administracin de corticoides, se puede esperar 48 horas para la
interrupcin del embarazo o eventualmente esperar hasta las 34 semanas con una
adecuada evaluacin materno-fetal.

Amniocentesis: permite evaluar la presencia de infeccin y madurez pulmonar.
Prolongar el embarazo habiendo evidenciado madurez pulmonar, aumenta
innecesariamente el riesgo de corioamnionitis, compresin de cordn, hospitalizacin
prolongada e infecciones neonatales.

La amniocentesis tambin se utiliza para evaluar la presencia de IIA asintomtica,
ya que 2/3 de ellas no producirn sntomas, en cambio solo 1/3 si los producen.

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III. RPM entre las 14 y 24 Semanas (0.35% de embarazadas)
Fuera del rango de viabilidad fetal.
Para este grupo de pacientes el OHA persistente tiene como consecuencia grave
la hipoplasia pulmonar. No hay lquido amnitico y por lo tanto no logran desarrollarse
los alveolos. La RPM a esta EG puede derivar en Sndrome de Potter (hipoplasia
pulmonar, deformidad de las extremidades y alteracin de la cara). 50% de RN con
RPM 19 semanas desarrolla Sndrome de Potter.

1/3 de los RN van a ser mortinatos-mortineonatos y solo un 40% sobrevivir
sin morbilidad, mientras que aproximadamente el 30% lo hace con complicaciones.
Los pacientes debern ser educados sobre el pronstico y las consecuencias de una
RPO a tan temprana EG.

Latencia promedio: 17 das
Latencia media: 6.8 das
Corioamnionitis: 30-50%
DPPNI: 2-44%
Prolapso de cordn: 1.9%
Muerte fetal: 9.8%


Manejo de RPM 14-24 Semanas
EXPECTANTE (en otros pases RPO antes de las 24 semanas es aborto. No
existe la conducta expectante).
No se deben administrar tocolticos ni corticoides.
El uso de antibiticos y de parches para sellamiento de membranas es discutible.
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Se ha discutido el manejo ambulatorio de pacientes con RPM antes de las 24
semanas. Reposo absoluto en casa de la paciente es aceptable siempre que se haya
descartado la presencia de corioamnionitis y trabajo de parto activo. Las pacientes
debern ser educadas sobre sntomas de infeccin o de parto inminente, y debern ser
hospitalizadas a las 24 semanas para monitorizacin materno-fetal.

IV. RPM en EG > 34 semanas
INTERRUPCIN del embarazo: induccin o cesrea segn cada caso (RPM no es una
contraindicacin para parto vaginal).

V. RPM en Embarazo de Trmino
50% de las pacientes tiene el parto en las siguientes 6-8 horas.
70% en las siguientes 24 horas.
95% en las siguientes 48 horas.
Riesgo de infeccin intraamnitica y de infeccin materna aumenta con el
intervalo entre la RPM y el parto.

Tabla de resumen

Terapia Beneficios Dosis Indicacin
Corticoides morbimortalidad perinatal,
SDR, HIV, ECN
Betametasonaim, 12 mg cada
24 hrs por 2 das
Dexametasonaim, 6 mg cada 12
horas, por 2 das


Siempre entre las 30 a 32 semanas de
gestacin, sin evidencias de
corioamnionitis.
Entre las 32 a 34 semanas su indicacin
es controversial.
No indicado en > 34 semanas, al menos
que se evidencia falta de madurez
pulmonar con amniocentesis.
Si han pasado ms de 7 das y el parto
prematuro es inminente se debe repetir
un curso de corticoides. Cochrane 2011
Antibiticos (ATB) infecciones neonatales y
periodo de latencia.

Meta-anlisis muestra que
ATB en RPM > 37 semanas :
- endometritis postparto
- Corioamnionitis
- Sepsis neonatal
- Neumona neonatal
- HIV


Eritromicina 500 mg/6 horas

Ampicilina 500 mg/6 horas

Ambos por va oral y durante
10 das desde la RPO


Tocolticos Prolonga el tiempo de
latencia pero no mejora
resultados neonatales.
No se deben administrar tocolticos en
RPM, excepto:
- Traslado de la madre a un centro de
atencin capacitado

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Algoritmo de Enfrentamiento en Rotura Prematura de Membranas











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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura de las membranas ovulares
antes del inicio del trabajo de parto. Esto ocurre en aproximadamente 10% de los
embarazos de trmino y 2-3,5% de los embarazos menores a 37 semanas. La edad
gestacional es el principal factor pronstico en embarazos que presentan una RPM. A
menor EG, mayor el tiempo de latencia en que se inicia el trabajo de parto y, por lo
tanto, mayor el tiempo de hospitalizacin. El manejo de estas pacientes incluye el uso
de antibiticos profilcticos (Ampicilina + Eritromicina), corticoides prenatales y la
evaluacin seriada de la condicin materno-fetal. En este ltimo punto destaca la
pesquisa activa de elementos clnicos y de laboratorio (parmetros inflamatorios,
amniocentesis, etc.) sugerentes de infeccin intra-amnitica (IIA) y/o corioamnionitis.
En pacientes que se mantengan estables y sin signos de infeccin lo recomendable es
el manejo expectante hasta alcanzar una EG de menor riesgo (32-34 semanas). En
embarazos mayores a 34 semanas, la conducta debe propiciar la interrupcin del
embarazo, dado que la morbimortalidad neonatal es menor que el riesgo fetal
intrauterino a esa EG. Tanto la IIA como la corioamnionitis implican modificaciones en
la conducta expectante inicial en embarazos menores a 34 semanas. Estos cambios
consideran incluso la interrupcin del embarazo independiente de la EG en los casos
ms extremos de corioamnionitis clnica.


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Captulo 21.
RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definicin
La restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se define segn el Colegio
Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa como aquella condicin en la que el feto
posee una estimacin de peso menor al percentil 10 para esa poblacin a una
determinada edad gestacional, segn tablas de crecimiento poblacional adecuadas.
Cabe destacar que el trmino PEG (pequeo para la edad gestacional) se emplea con
ms frecuencia en pediatra para denotar nios pequeos pero sanos, mientras que
RCIU es de uso ms frecuente en perinatologa.

Epidemiologa
El bajo peso al nacer, resultado de un feto con RCIU, se asocia a un aumento
del riesgo perinatal tanto para embarazos de trmino como de pretrmino, y afecta
tanto a fetos como a neonatos precoces, siendo su impacto menor para la tasa de
mortalidad neonatal. De acuerdo a la definicin sugerida, aproximadamente el 10% de
la poblacin de recin nacidos padece esta condicin.




El riesgo perinatal aumenta en la medida que desciende el percentil de peso al
nacer, situacin que se acenta significativamente cuando existe prematuridad
asociada al RCIU.

Curvas de Peso
Dado que existen distintas curvas de peso aprobadas en nuestro medio, habr
valores de EPF que sern clasificados como anormales bajo el criterio de una curva, y
normales segn otras. Es sabido que existen nios sanos que crecen bajo el p10 (ver
seccin Feto Pequeo Sano).

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Hoy da se discute cules son las mejores curvas de peso para la edad gestacional
con las cuales se debe evaluar si un feto tiene una RCIU. Las curvas difieren en sus
parmetros, y especialmente en el modo en que fueron construidas; existen 4
ejemplos de p10 de 3 curvas distintas usadas en Chile:

1. Hadlock: curva realizada con datos internacionales.
2. Juez: curva realizada con poblacin sana controlada en red UC. Nmero
reducido de recin nacidos incorporados a la curva de peso. Sin embargo tiene
el beneficio de usar una poblacin sana como patrn de crecimiento.
3. MINSAL (Gonzlez 2001): es la curva de uso habitual hoy en da. Fue elaborada
en base al peso de nacimiento de todos los nios nacidos en Chile en un perodo
de tiempo. Incorpora nios sanos y enfermos, tanto de madres sanas como
enfermas. Es una curva de distribucin poblacional y no una curva de
normalidad. El uso de esta curva produce un subdiagnstico de RCF en
aproximadamente el 50% (es decir pierde a un 50% de nios enfermos).
4. Curva de la Sociedad Chilena de Pediatra (Alarcn-Pittaluga): recientemente
(2010) la Sociedad Chilena de Pediatra ha recomendado no usar la curva
MINSAL (por la razn antes expuesta), y en su reemplazo utilizar una curva
elaborada con poblacin seleccionada, sana, denominada Curva Alarcn
Pittaluga.

Indicador Hadlock Juez MINSAL
Sensibilidad 88% 93% 92%
Especificidad 94% 95% 94%
Prevalencia 13% 12% 4%
VPP 70% 75% 39%
VPN 98% 99.9% 99.9%
LR (+) 14 31 15
LR (-) 0.12 0.07 0.08

Reportamos, en la revista mdica de Chile, que al comparar las curvas de
crecimiento fetal del MINSAL y Juez, se observ que aquellos neonatos con diagnstico
de RCIU por Juez y que para la curva MINSAL eran considerados normales,
presentaron mayor morbilidad asociada (policitemia, poliglobulia, HTA, etc.). En
nuestro centro usamos las curvas Alarcn-Pittaluga para evaluar la normalidad del
crecimiento fetal.
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Clasificaciones de RCIU
1. Segn la severidad, un RCIU puede ser clasificado en:
Leve: p5-p10
Moderado: p2-p5
Severo: <p2

2. Dependiendo del momento de instalacin, un RCIU puede presentarse en forma
precoz o tarda, segn ocurra antes o despus de las 28 semanas.

3. A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, un RCIU se clasifica como
simtrico (tipo I) y asimtrico (tipo II), lo que permite tener una mejor aproximacin a
su origen (ver Captulo 9: ecografa obsttrica de rutina):

Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o
constitucionales y los patolgicos secundarios a genopatas, infecciones virales
o drogas

Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen
placentario

Desde el punto de vista post-natal, los recin nacidos cuyo peso est bajo el
percentil 10 poseen caractersticas heterogneas, siendo dos tercios de ellos sanos
desde el punto de vista nutricional. El tercio restante, los verdaderamente enfermos,
presentan una causa placentaria en el 80% (preferentemente asimtricos) y una causa
intrnseca fetal en el 20% restante (preferentemente simtricos). Los recin nacidos
constitucionalmente pequeos y simtricos se diferencian de aquellos simtricos
genuinamente enfermos porque los primeros se ubican generalmente entre el percentil
5 y 10 de la curva, crecen apropiadamente en su correspondiente percentil y muestran
exmenes de vigilancia antenatal normales (ej. Doppler umbilical). En tanto, los fetos
simtricos enfermos generalmente caen bajo el percentil 2 y muestran una tendencia a
la desaceleracin en la velocidad de crecimiento.

Otro elemento que se utiliza para orientar la etiologa de un feto pequeo para la
EG, es ver si el feto se ve proporcionado o flaco: simtrico o asimtrico. El feto
simtrico es proporcionalmente ms pequeo (armnico) y es ms probable que sea
constitucionalmente pequeo (PEG). El asimtrico es flaco: habitualmente la medicin
abdominal est francamente reducida mientras que el resto de la biometra fetal es
normal, lo que se interpreta como un feto sin reserva grasa. Esto puede deberse a una
insuficiencia placentaria (RCIU verdadera).

Para objetivar esta evaluacin existen ndices ecogrficos capaces de medir la
proporcionalidad de los segmentos del cuerpo fetal.











1/3 con patologa del
crecimiento
2/3 normales y
simtricos
Peso neonatal bajo p10
20% simtrico 80% asimtrico
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Tabla: RCIU y Caractersticas Asociadas

RCIU Simtrico Asimtrico
Ultrasonido
Permetro craneano Disminuido Normal
Circunferencia abdominal Disminuido Disminuido
Fmur Disminuido Normal
Inicio Precoz Tardo
Etiologa Fetal Placentaria
Frecuencia en Chile
Entre p2 y p10 80-85 % 15-20 %
Bajo p2 65% 35%
Anomalas congnitas Frecuentes en
fetos bajo p2
Infrecuentes
Lquido amnitico Normal Disminuido

Complicaciones Asociadas a RCIU
Los nios con restriccin de crecimiento tienen ms riesgo de:

Corto plazo Largo plazo*
Hipoglicemia Enfermedad coronaria
Hipocalcemia AVE
Hipotermia DM no insulino dependiente
Policitemia HTA
Enterocolitis necrotizante

Hipertensin pulmonar

HIV

SDR


*Hiptesis de Barker: las condiciones adversas del ambiente hipxico intrauterino en
una RCF hacen cambiar la organizacin desde el punto de vista metablico, lo que se
asocia a un mayor riesgo cardiovascular en la vida adulta.




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Etiologa de la RCIU
Del total de fetos con EPF < p10 la mayora son fetos sanos, de estos slo un
pequeo porcentaje corresponde a fetos con RCIU verdadero.

Feto Pequeo Sano
Se refiere a fetos bajo el p10 pero que son sanos (casi siempre sobre p5), es
decir, su crecimiento es adecuado (biolgicamente) pero son estadsticamente
pequeos. Se recomienda llamarles PEG. Slo hay que monitorizar su crecimiento en
forma seriada, dejar que lleguen a trmino, y que nazcan cuando les corresponde. Por
lo tanto, no es lo mismo decir que un feto es pequeo para la edad gestacional (PEG) a
que tiene restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU). Sin embargo, la
discriminacin entre estos nios constitucionalmente pequeos de aquellos que
realmente tienen una restriccin de crecimiento a veces puede ser difcil.

Fetos con RCF Verdadero
Existen diversos factores que pueden afectar el crecimiento fetal, y su
identificacin permite una buena aproximacin para la deteccin de fetos con RCIU,
dado que se encuentran presentes en alrededor de 2/3 de los casos, particularmente
en los casos de mayor severidad. Estos pueden agruparse en 3 grandes categoras
resumidas a continuacin:

1. Causas fetales
Anomalas cromosmicas: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21
Malformaciones congnitas
Infecciones: TORCH
Gestacin mltiple

2. Causas placentarias (primera causa en los nios considerados patolgicos)
Insuficiencia placentaria (alteracin de la perfusin tero-placentaria,
asociada o no a patologas maternas: preeclamsia, nefropatas, trombofilias,
etc.)
Infartos placentarios
Patologas del cordn umbilical
Placenta previa
Existen malformaciones placentarias asociadas a RCIU, tales como
hemangiomas y alteraciones estructurales placentarias, pero constituyen menos
del 1% de las causas de RCIU

3. Causas maternas
Patologas mdicas
Bajo peso materno
Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas)
Factores ambientales
Mala historia obsttrica (es factor de riesgo el antecedente de hijo previo con
bajo peso al nacer: menor a 2.500 gr)
Malformacin uterina

A la vez, el clnico debe saber que las 2 grandes condiciones que pueden estar detrs
de un RCIU verdadero son:
I. Un feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad
asociada (la mayor parte de las veces una preeclampsia)*
II. Un feto afectado por una malformacin congnita o una genopata**

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Descripcin de los Factores Etiolgicos de RCIU

Causas fetales
Anomalas cromosmicas**: trisoma 13, 18 (incompatibles con la vida), y 21.
Poseen un peso notoriamente ms bajo que fetos sin patologas a igual edad
gestacional. La presencia de un RCIU moderado/severo asociado a ciertas
anormalidades anatmicas tpicas y la asociacin con polihidroamnios en el
ultrasonido fetal pueden sugerir la existencia de un sndrome gentico o una
anomala cromosmica. El diagnstico definitivo suele realizarse mediante cariotipo
u otras pruebas genticas (biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis,
cordocentesis (ver Captulo 8), o muestra de sangre/tejidos al nacer).

Malformaciones congnitas**: en general, RCIU y anomalas congnitas mayores
son las principales causas de mortalidad fetal en nuestro pas. Datos del Hospital
Dr. Stero del Ro muestran que en el rea sur-oriente de Santiago, un 26% de las
anomalas congnitas mayores se asocian con RCIU severo. Esta es una de las
razones por las que RCIU se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad
perinatal.

Infecciones: corresponden a un 5-10% de los RCIU, y hasta la fecha, los virus y
protozoos son los nicos microorganismos descritos para RCIU (no hay evidencia
de que infecciones bacterianas puedan causarlo). Las causas ms frecuentes son:
TORCH (T: toxoplasmosis, O (otros): varicela y sfilis, R: rubola, C:
citomegalovirus, y H: herpes simple). Cuando estos agentes producen RCIU, el
fenmeno habitualmente se presenta temprano (antes de las 24-26 semanas), es
severo y de carcter simtrico. El examen ultrasonogrfico fetal puede mostrar
algunos signos asociados a infeccin, tales como:
o Calcificaciones cerebrales
o Microcefalia y/o ventriculomegalia
o Calcificaciones hepticas
o Malformaciones cardacas
o Hidrops fetal no inmune

Gestacin mltiple: alrededor de un 20 a 25% de las gestaciones mltiples
presentan RCIU. El incremento ponderal de los embarazos simples durante el tercer
trimestre es de unos 250 g/semana hasta las 34 semanas de gestacin, pero para
los embarazos gemelares dicho incremento es de aproximadamente 100 a 220
g/semana. Los recin nacidos gemelares que presentan un peso menor al normal
crecen posteriormente en forma acelerada, alcanzando al ao de vida un peso
similar al de aquellos que fueron embarazos simples. Es importante determinar la
corionicidad, ya que el RCIU severo de instalacin temprana en un embarazo
monocorial, puede ser manifestacin de una transfusin feto-fetal (ver Captulo
30). Si ocurre en un embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologas
similares a las de un embarazo nico.

Causas Placentarias:
Alteracin de la perfusin tero-placentaria*: Existen dos fenmenos bsicos que
se entremezclan al avanzar la gestacin:
o Capacidad de invasin del trofoblasto en el tero
o Mantencin de dicho territorio para un buen intercambio.
En las pacientes con preeclampsia y en algunos casos de RCIU que se catalogan
como idiopticos, la invasin trofoblstica no logra completarse con xito, lo que
resulta en una invasin superficial y un rea deficiente de intercambio materno-
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fetal debido a la conservacin de un territorio vascular de alta resistencia. Este
fenmeno provoca una disfuncin del espacio intervelloso, lo que a su vez resulta
en la deposicin de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales.
Histolgicamente se observa una disminucin del nmero de vasos de pequeo
calibre en las vellosidades terciarias. Se han descrito adems cambios obliterativos
y esclerosis en vasos de pequeo calibre que poseen pared muscular.
Es necesaria una obliteracin terica de aproximadamente 50-60% para
obtener un aumento significativo en el ndice de pulsatilidad (IP) de la arteria
umbilical.
En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella
cuyo IP es mayor del p95 para el rango de referencia. Existe actualmente una
fuerte evidencia que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de
hipoxia/acidosis in tero, as como un aumento de la incidencia de RCIU y mayor
morbimortalidad perinatal.
Al alterarse el intercambio en la placenta, el feto sufre hipoxia y acidosis. Esta
anomala de las vellosidades coriales puede objetivarse indirectamente mediante un
aumento en la resistencia al flujo sanguneo en la arteria umbilical (ver seccin
Manejo Clnico). Por esta razn, el elemento ms til para identificar al feto con
RCIU de etiologa placentaria es el Doppler de la arteria umbilical, que mostrar un
aumento de la resistencia al flujo sanguneo y, en los casos ms graves, flujo
ausente o reverso en distole. As, este examen permite reducir la morbimortalidad
perinatal de estos embarazos, considerndose un elemento preponderante en la
toma de decisiones. Ms an, este mismo grupo de pacientes presentan un nmero
significativamente menor de hospitalizaciones antenatales, partos inducidos y
cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo.
Por otra parte, en fetos con RCIU que requieren la interrupcin del embarazo
antes de las 34 semanas, suele existir una elevacin de la resistencia en las
arterias uterinas en alrededor de un 70% de los casos.
Las caractersticas de los fetos afectados por una insuficiencia placentaria son:
o Se suele comprometer su peso despus de las 24-26 semanas (puede
ocurrir antes, especialmente en casos asociados a preeclampsia severa y
precoz)
o Son asimtricos, con anatoma generalmente normal
o Muestran una disminucin progresiva del volumen de lquido amnitico

Causas Maternas
Patologas mdicas:
o Hipertensin pregestacional, diabetes pregestacional (sobre todo tipo I o
con algn grado de dao vascular endotelial) e insuficiencia renal, entre
otros, tienen una mala invasin trofoblstica y presentan microangiopatas
con trombos y dao endotelial, disminuyendo el rea de intercambio
materno-fetal efectivo.
o Las pacientes con cardiopatas cianticas o insuficiencia cardaca conviven
con un estado de hipoxia crnica similar a las madres que viven a ms de
3.000 metros sobre el nivel del mar. En ellas se observa una disminucin
del peso fetal promedio de 250 gramos con respecto a pacientes sanas que
viven a nivel del mar.

Bajo peso materno: La desnutricin pre-concepcional produce una disminucin del
peso fetal de 400 a 600 grs. Cuando hay compromiso durante el tercer trimestre
del embarazo se aprecia una disminucin del 10% del peso final del recin nacido
comparado con aquellas madres bien nutridas. La desnutricin se asocia a un RCIU
leve o moderado, simtrico, y con un Doppler umbilical normal.
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Frmacos (tabaco, OH, drogas ilcitas):
o TBQ: la madre fumadora activa tiene recin nacidos que pueden pesar en
promedio 300 gramos menos que una madre no fumadora. El tipo de RCIU
es simtrico, pero el efecto se previene al suspender el cigarrillo durante la
primera mitad del embarazo.
o Alcohol: tambin se asocia a RCIU, y su ingesta excesiva produce el
sndrome alcohlico fetal (RCIU, microcefalia, hipertelorismo, orejas de
implantacin baja, surco naso-labial plano, retraso mental).
o Otras sustancias de probable rol etiolgico en RCIU son los antineoplsicos,
cocana, propranolol, anticoagulantes, fenitona y herona.

Diagnstico: Cmo identificamos estos nios?
El diagnstico antenatal de RCIU se basa en:
I. Una aproximacin adecuada de la edad gestacional
II. La presencia de elementos de sospecha (factores de riesgo y examen obsttrico
sugerente)
III. La realizacin de un examen ultrasonogrfico para confirmar el diagnstico
(como screening para la deteccin de RCIU no supera a la medicin de la AU)

Definicin correcta de la EG (ver Captulo 4): la estimacin de si el peso fetal es
adecuado a la duracin del embarazo depende estrictamente de la determinacin
correcta de edad gestacional. Implica una fecha de ltima menstruacin segura y
confiable, idealmente con una ecografa precoz concordante. Esto es relevante
tanto para el diagnstico de RCF como para su manejo. A modo de ejemplo, si
tenemos una embarazada que consulta por contracciones con EPF de 2 Kg y EG de
34 semanas, en comparacin a una con EPF de 2 Kg pero a las 38 semanas. En el
primer caso podemos mantener el embarazo, pero a las 38 semanas hay que
atender el parto lo antes posible.

Medicin de la AU a lo largo de la gestacin: la literatura muestra una sensibilidad
diagnstica variable, desde 40 a 86%, con una sensibilidad promedio de 67%.
Como elemento de screening, una AU 4 cm por debajo de la medida para la edad
gestacional es similar en su sensibilidad a la ultrasonografa para la pesquisa de
RCIU. Las curvas utilizadas ms frecuentemente en el Hospital Dr. Stero del Ro
son las de Belizan (1978) y del CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatologa).

Estimacin de peso fetal (EPF): se sospecha clnicamente un RCF por altura uterina
reducida y estimacin de peso manual o por ecografa bajo lo esperado para la EG.
La EPF ecogrfica se basa en la medicin de parmetros biomtricos fetales
(dimetros o circunferencia craneana, dimetros o circunferencia abdominal y
longitud del fmur, principalmente) y su combinacin en frmulas matemticas
diseadas para el clculo del peso fetal.

Control de los Fetos con Crecimiento Fetal < p10
El control adecuado de un feto con RCF es de esencial importancia,
especialmente si se trata de un RCIU severo. Para estos casos es preciso optimizar la
terapia y el momento de la extraccin fetal. En obstetricia es muy importante una
toma de decisin correcta en el control y momento de finalizar la gestacin con el fin
de disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El objetivo general debe tender a
evitar la extraccin prematura de un feto sano, por los riesgos de prematurez, y a no
demorar la extraccin de un feto enfermo.

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El adecuado manejo de estos embarazos es relevante adems desde el punto
de vista de la salud pblica. En este mbito, es importante concentrar el uso racional
de los recursos en los embarazos verdaderamente patolgicos. Es necesario evaluar en
el tiempo las mejores conductas de deteccin y control, en base a los resultados
materno-perinatales.

Manejo Clnico
Pacientes con Factores de Riesgo y Sospecha de RCIU
Realizar una evaluacin ultrasonogrfica fetal y:
Si el crecimiento fetal es adecuado, con estimacin del peso mayor a p10, se
puede continuar con control prenatal normal.
Si el crecimiento fetal es alrededor de p10, deber efectuarse una evaluacin
ultrasonogrfica seriada cada 2 semanas, valorando los ndices de
proporcionalidad y otras pruebas de evaluacin de la unidad feto placentaria, si
procede.
Si el feto es pequeo, peso menor a p10, el diagnstico se ha confirmado y se
debe continur con un manejo especfico (ver a continuacin).

Pacientes con RCIU Confirmado
I. Control y manejo de los factores predisponentes:
a. Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del
embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
b. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente.
c. Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
d. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero-
placentario.

II. Evaluacin de la unidad feto-placentaria:
a. Clnica: monitorizacin de movimientos fetales
b. Ecogrfica: evaluacin seriada del crecimiento fetal, lquido amnitico y
perfil biofsico fetal.
c. Se debe evaluar la madurez pulmonar fetal si hay dudas de edad
gestacional o si la interrupcin del embarazo es altamente dependiente
de la presencia de madurez pulmonar fetal.
d. Evaluacin funcional:
i. Doppler umbilical
ii. Perfil biofsico
iii. Monitorizacin electrnica: registro basal no estresante

Flujometra Doppler
Uno de los elementos que contribuye a la identificacin de fetos creciendo en un
percentil menor a 10 que realmente tienen una RCIU, es la flujometra Doppler de
arterias uterinas. La probabilidad de tener una patologa placentaria es mayor cuando
la madre tiene alteracin en el flujo sanguneo medido en sus arterias uterinas. La
flujometra Doppler de arterias uterinas evaluada en la mitad del embarazo traduce el
grado de xito del proceso de invasin trofoblstica las primeras semanas de
gestacin. Si este proceso fue adecuado, el territorio uterino se transforma en un lecho
vascular de baja resistencia, lo que se evidencia en el estudio Doppler. El flujo normal
de las arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo corresponde a un peak de
flujo sistlico, seguido de un flujo permanente en distole. En cambio, si el proceso de
placentacin no fue adecuado, el estudio de Doppler de arterias uterinas mostrar un
aumento de la resistencia (ndice de pulsatilidad aumentado o presencia de
escotaduras diastlicas). Si el flujo en sstole cae abruptamente y se forma una
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muesca o escotadura en el trazado del Doppler, existe alto riesgo de insuficiencia
placentaria. Esto es frecuente en mujeres con HTA crnica.
La alteracin en el Doppler de arterias uterinas en la segunda mitad del embarazo se
asocia a un mayor riesgo de presentar una RCIU severa o una pre-eclampsia severa.

La evaluacin de los fetos con EPF < p10 incluye en un comienzo la ecografa
estructural. Esta evaluacin debe valorar ciertos marcadores morfolgicos y la
presencia de malformaciones que orienten a un sndrome especfico. Adems, es
posible hacer exmenes para identificar infecciones congnitas y, en algunos casos, es
til el cariotipo fetal.

Si todo est normal, se debe hacer de rutina una ecografa Doppler de la arteria
umbilical, y si sta es normal y el feto presenta EPF menor a p10, entonces es
probablemente un feto PEG normal; si por el contrario, el Doppler resulta alterado, se
hace el diagnstico de RCIU verdadera.

Por otro lado, cualquier alteracin en la ecogrfica morfolgica, los test de
infecciones congnitas o el cariotipo fetal, determina una orientacin etiolgica del
RCIU.

Por qu Hacer Doppler de la Arteria Umbilical?

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda este
estudio, asociado a otros tests de vigilancia fetal, para determinar el bienestar
fetal en pacientes con RCIU y preeclampsia (por el contrario, su utilizacin en
poblaciones de menor riesgo an no ha reportado un beneficio significativo)
Es mejor que el perfil biofsico fetal (PBF) o el registro basal no estresante
(RBNE), porque estos se alteran tardamente, cuando habitualmente ya existe
hipoxia fetal terminal.
Cordocentesis: tiene 1% de prdida fetal
El lquido amnitico puede ser normal en disfuncin placentaria
Las curvas de crecimiento fetal tienen falsos (+)

Por el contrario, la tcnica de flujometra Doppler no es invasiva, detecta
tempranamente la hipoxia-acidosis fetal y se puede reproducir.

Alteraciones de Flujometra Doppler Materno-Fetal en RCF:
Doppler de arterias uterinas: selecciona poblacin de riesgo.

Doppler de arteria umbilical: evala los que estn en riesgo bajo p10. Refleja una
placenta enferma.
Flujo ausente en distole (FAD): significa que la placenta no se perfunde en el
perodo diastlico del ciclo cardiaco fetal, debido a la alta resistencia opuesta
por la circulacin placentaria.
Flujo reverso en distole (FRD): significa que en el perodo de distole el flujo
sanguneo tiene una direccin retrgrada debido a que la resistencia ha subido
a niveles ms severos.

Estos 2 tipos de flujo pueden ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras
etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin su presencia
constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La evidencia
acumulada es clara en asignar un alto riesgo perinatal al hallazgo del estudio Doppler
umbilical anormal, siendo la AFD/FDR la alteracin ms severa. La incidencia de
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AFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja: menos de 3/1.000,
variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas; su incidencia en este
ltimo grupo de pacientes vara entre un 1 a 34%.

Se han reportado ms de 1.200 pacientes con AFD en 36 artculos publicados. La
mortalidad perinatal acumulada es del 36%, y se asocia con RCIU en un 84%, as
como con otras patologas (sndrome hipertensivo del embarazo, anomalas fetales
estructurales y alteraciones del cariotipo fetal). Como se coment, la evolucin natural
de esta situacin es hacia el sufrimiento fetal y la muerte intrauterina. Se han descrito
perodos variables de latencia (1 a 26 das), pero el perodo de latencia per se no ha
demostrado ser un factor pronstico.

Doppler en arteria cerebral media: La vasodilatacin cerebral para privilegiar la
perfusin de este territorio, es un mecanismo de compensacin ante situaciones de
hipoxia fetal crnica. Un feto que es capaz de compensar, tiene vasodilatacin
cerebral, con lo que disminuyen los ndices de impedancia en la arteria cerebral media.
La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es an incierta.
Cuando el feto deja de tener la vasodilatacin en una etapa terminal es de mal
pronstico: refleja que el cerebro est isqumico y que no puede compensar.


Ductus venoso y funcin cardiaca fetal: en la circulacin fetal el ventrculo derecho es
el principal parmetro de funcin cardiaca. Debido a su posicin nica, comunicando
directamente el flujo sanguneo de la vena umbilical con el ventrculo derecho, la
flujometra Doppler del ductus venoso (DV) es uno de los mejores parmetros capaces
de reflejar el estado de la funcin cardiaca fetal.
La morfologa del flujo del DV evaluado con Doppler muestra ondas
caractersticas que reflejan el llene pasivo y activo de los ventrculos. De especial
importancia es la alteracin de la onda a (contraccin auricular), cuyo flujo debe ser
positivo. Cuando la onda a es reversa (ductus venoso reverso), debido a una prdida
en la capacidad contrctil del corazn fetal, la sangre no avanza hacia el ventrculo
derecho y se devuelve a nivel auricular hacia el ductus. Esto implica una falla cardiaca
ventricular derecha grave, de muy mal pronstico.

La mayora de las alteraciones en el Doppler fetal se comportan
progresivamente, comprometiendo en forma secuencial el territorio umbilical, luego el
territorio cerebral y finalmente el territorio venoso (DV). En este momento puede
observarse adems, una prdida en la capacidad de compensacin cerebral.

El PBF y RBNE se alteran en etapas tardas del problema, ms o menos a los 7
das. Por lo tanto, es una herramienta til pero tarda. El Doppler se adelanta a la
alteracin del PBF.


Enfrentamiento de Fetos con RCIU
El objetivo de este diagrama de flujo es evaluar si el feto es una verdadera
RCIU o un PEG (sano). Por cierto tambin debe evaluarse la posibilidad de que se trate
de una RCIU debido a una patologa fetal propiamente tal (como una malformacin o
genopata).

Ante la presencia de un feto bajo p10 se evala en primer lugar la anatoma
fetal. Si est anormal sospechar cromosomopata. Si est normal, evaluar el lquido
amnitico. Si el lquido amnitico est aumentado, tambin sospechar una
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cromosomopata o TORCH. Si el lquido amnitico est normal o disminuido, medir el
Doppler de arteria umbilical para evaluar el riesgo de insuficiencia placentaria.

Para sospechar insuficiencia placentaria, el Doppler de la arteria umbilical debe
mostrar un ndice elevado, o un flujo ausente o reverso. Si el Doppler de la arteria
umbilical es normal y an existe sospecha de insuficiencia placentaria, se debe medir
el Doppler de la arteria cerebral media, el que si muestra un ndice disminuido
(vasodilatacin), confirma el diagnstico de insuficiencia placentaria. Por ltimo, si el
estudio Doppler resulta normal, se trata de un feto con RCF constitucional (PEG).




Vigilancia de Fetos con RCIU
Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU:
EPF < p2 (algunos consideran como criterio < p5)
Doppler umbilical alterado: flujo ausente o reverso en distole
Insuficiencia placentaria asociada a patologa como el SHE
Asociacin con patologa materna responsable de la RCIU: lupus, DM
pregestacional, etc.
Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por
dos semanas
Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un
feto simtrico constitucional

Mientras est hospitalizada la evaluacin consiste en:
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Doppler umbilical 2 veces a la semana.
Cada 2 semanas control de curva de peso. No antes, porque en general la
ecografa tiene un margen de error de 10%. Entonces los cambios evidenciados
antes de 2 semanas pueden ser errores del mtodo ms que variaciones reales
del peso fetal.

Cundo Interrumpir?
Clsicamente se haba defendido la idea de que los fetos con RCF estaran
sometidos a un estrs crnico capaz de propiciar una maduracin precoz que favoreca
su evolucin postnatal. Sin embargo, actualmente se sabe que estos fetos tienen ms
riesgo de morbimortalidad al compararlos con fetos con peso adecuado a una misma
EG.
Por lo tanto, cada caso debe ser evaluado en particular, tratando de resolver la
disyuntiva entre la prematurez y las consecuencias de la patologa intrauterina. La
decisin de interrupcin debe contrapesar los riesgos de la prematurez y la hipoxia
fetal.

Criterios de Interrupcin segn EG

Mayor de 37 semanas: Interrumpir.
En caso de feto simtrico constitucional podra adoptarse una conducta ms
expectante si la unidad placentaria est indemne y existen malas condiciones
obsttricas para la interrupcin. Esto es particularmente posible si la velocimetra
Doppler muestra un flujo umbilical normal.

Entre 32-37 semanas:
Detencin de la curva de crecimiento con madurez pulmonar fetal comprobada
(ya que los constitucionalmente pequeos mantienen su curva de crecimiento,
no se estancan). En el caso de inmadurez bioqumica, inducir con corticoides e
interrumpir a las 48 horas.
Oligohidroamnios (OHA) absoluto
TTC alterado o PBF alterado menor de 6/10 repetido
Doppler de arteria umbilical con FAD o FRD
Patologa materna que condiciona interrupcin

Menor de 32 semanas: no basta slo con el Doppler umbilical alterado.
Si a esta EG existe detencin del crecimiento e inmadurez pulmonar, puede
plantearse diferir la interrupcin si los otros parmetros de la unidad
fetoplacentaria son normales
RBNE con desaceleraciones espontneas y variabilidad disminuida
PBF anormal menor de 6/10
Flujo reverso en el ductus venoso durante la contraccin auricular*
Pulsatilidad de la vena umbilical*
*interrupcin inmediata, en general va cesrea

Consideraciones para la interrupcin
Corticoides administrados
Neonatologa y personal capacitado para reanimacin
Monitoreo intraparto continuo
No se justifica cesrea electiva en todos los embarazos con RCF. Si no existe
contraindicacin para el parto vaginal y la evaluacin de la unidad feto
placentaria es normal, puede realizarse una induccin del trabajo de parto an
con condiciones cervicales desfavorables (en el intraparto considerar:
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monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal; atencin profesional
del parto, y recursos neonatolgicos disponibles). Sin embargo, si el Doppler
umbilical muestra FAD o FRD la idea es ir directo a la operacin cesrea para no
someter al beb a las contracciones uterinas.

Controversias en la Prevencin de RCIU

Suplementacin Nutricional Materna
Las madres desnutridas pueden recuperar el crecimiento adecuado cuando los
aportes son otorgados adecuadamente. Sin embargo, esto no es tan claro para
mujeres con una alimentacin y estado nutricional normal o sobrenormal. Los estudios
controlados no son suficientes para discernir la utilidad del aporte nutritivo (calrico-
protico) en pacientes con RCIU. Es posible que en casos especficos la falta de
micronutrientes sea un factor principal, sin embargo, en la mayor parte de los casos la
nutricin materna no constituye el elemento etiolgico principal.

Reposo en cama
Esta es una indicacin habitual en la prctica obsttrica, extendida a mltiples
patologas (sndromes hipertensivos, abortos habituales, embarazos mltiples,
metrorragias, sntomas de parto prematuro, y RCIU). Su utilidad en RCIU no ha sido
avalada por estudios controlados.

Antiagregantes plaquetarios
El rol de la aspirina en bajas dosis es controversial. Las primeras revisiones
previas a 1992 que incluyeron 7 trabajos con un nmero limitado de pacientes
mostraron una reduccin del 50% en la incidencia de RCIU. Posteriormente el CLASP
(Collaborative Low-dose Aspirin Study in Pregnancy) efectu un estudio con ms de
8.000 pacientes de riesgo para hipertensin y/o RCIU, mostrando reduccin de un
11% de la incidencia de este ltimo, as como tambin para preeclampsia. Despus de
esta publicacin, se llevaron a cabo 4 estudios randomizados para probar el efecto de
la aspirina, con ms de 13.000 pacientes con riesgos moderados a severos (Barbados,
Brasil, Jamaica y EEUU), en donde no se evidenciaron diferencias significativas en las
incidencias de RCIU y preeclampsia. El ltimo meta-anlisis realizado en 1997 y que
incluye 13 trabajos randomizados cuyas pacientes portaban riesgos de preeclampsia
y/o RCIU mostr una reduccin significativa en el desarrollo de RCIU de un 18%.
Aparentemente este efecto sera ms claro al utilizar dosis de aspirina del orden de 80
a 100 mg. El uso de betamimticos, bloqueadores de canales de calcio, oxigenoterapia
materna y expansin del volumen plasmtico, son medidas experimentales que no han
demostrado ser beneficiosas para el tratamiento y/o prevencin de RCIU.

Manejo segn nivel de atencin

Nivel Primario (Consultorio prenatal normal)
Este nivel es desarrollado por matronas y mdicos generales (eventualmente por
especialistas):
Determinar la edad gestacional
Pesquisar elementos de sospecha clnica y factores de riesgo
Educar sobre: posible factor asociado, nutricin adecuada y posibles ventajas
del reposo
Evaluacin clnica de la UFP:
o Oligohidroamnios palpatorio
o Movimientos fetales disminuidos
Referir al nivel secundario si procede.
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* Todos los consultorios de atencin primaria debieran contar con la posibilidad
de efectuar estudio ecogrfico

Nivel Secundario (Policlnico alto riesgo obsttrico, ecgrafo)
Certificar la edad gestacional y confirmar o destacar el diagnstico de RCIU
Evaluar:
o Tipo y etiologa del RCIU
o Unidad feto placentaria si procede (PBF, RBNE, Doppler)
o Madurez fetal si procede (amniocentesis)
Educar sobre:
o Manejo del agente causal
o Reposo
Seguimiento de la evolucin del crecimiento fetal
Valorar la condicin materna
Referir al nivel terciario los casos calificados (RCIU asimtrico precoz y/o
severo) y segn criterios de hospitalizacin

Nivel Terciario
Es efectuado en centros de referencia (Hospitales base) por personal altamente
capacitado en medicina materno fetal. La conducta depender fundamentalmente de:
Evolucin del crecimiento fetal
Evaluacin de la unidad fetoplacentaria
Madurez pulmonar fetal


Resumen de Aspectos Ms Importantes

La restriccin de crecimiento fetal se define conceptualmente como la observacin de
un crecimiento fetal menor al esperado para su edad gestacional. Operacionalmente,
se define como una EPF menor al percentil 10 en una curva de peso/EG de referencia.
Disponer de una clasificacin racional que diferencie aquellos fetos PEG
(constitucionalmente pequeos) de los fetos con RCIU (patolgicamente pequeos)
permite tomar conductas adecuadas de vigilancia antenatal y criterios de interrupcin
del embarazo.
La alteracin del estudio Doppler en RCIU precede a los test clsicos (PBF y RBNE), lo
que permite adelantarse a eventos terminales de la patologa fetal. El Doppler alterado
tiene una secuencia conocida y predecible en ms del 80% de los casos. El majeo de
los fetos con RCIU basado en el Doppler, ha permitido mejorar el pronstico perinatal.
No obstante, es necesario evaluar cada caso en forma particular para decidir el mejor
momento de interrupcin.


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Captulo 22.
SNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE)

La hipertensin durante el embarazo es una patologa frecuente y de gran
importancia. 5 a 15% de los embarazos se complica con alguna forma de hipertensin
arterial. Es una de las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo y
corresponde a una de las primeras causas de morbimortalidad materna y fetal. En
Chile, es la segunda causa de muerte materna despus de las enfermedades mdicas
concurrentes al embarazo.

El pronstico del SHE puede mejorar con un control prenatal adecuado,
haciendo el diagnstico a tiempo, hospitalizando a la paciente de forma oportuna e
interrumpiendo el embarazo en el momento apropiado.

Clasificacin

Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia moderada (PEM)
Preeclampsia severa (PES)
Eclampsia (ECL)
Hipertensin arterial crnica Primaria o esencial
Secundaria
Hipertensin arterial crnica ms
preeclampsia sobreagregada

Hipertensin gestacional Progresa a Preclampsia
Desaparece en el puerperio
(hipertensin transitoria)
Persiste en el puerperio
(hipertensin crnica)


Medicin de la Presin Arterial
La presin arterial se debe medir despus de estar la paciente por lo menos 5 a
10 minutos en reposo y estando preferentemente sentada y con el brazo derecho
apoyado en una superficie lisa a la altura del corazn. Si la paciente est acostada, se
debe poner en decbito lateral izquierdo y la presin se debe medir en el brazo
izquierdo a la altura del corazn. Se debe utilizar un manmetro de mercurio, con un
manguito adecuado al dimetro del
brazo de la paciente (largo de al menos
1,5 veces el dimetro del brazo). Al
desinflar el manguito, el primer ruido de
Korotkoff corresponde a la PAS. Se
sugiere medir la PAD con el 5to ruido de
Korotkoff, que corresponde a la
desaparicin de los ruidos, y no con el
4to, que es la atenuacin de los ruidos.
En general la diferencia entre ambos es
de 5 a 10 mmHg. Cuando los ruidos no
desaparecen, debido a la circulacin
hiperdinmica de la embarazada, se
debe utilizar el 4to ruido para medir la
PAD.
Si se utilizan manmetros automatizados, deben ser validados para pacientes
con preeclampsia, porque tienden a subestimar los valores reales de presin arterial.
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PREECLAMPSIA (PE)
Hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de gestacin, en una
mujer con PA normal en controles previos, asociada la aparicin de proteinuria.

Diagnstico de Hipertensin: PAS 140 mmHg o PAD 90 mmHg en 2
ocasiones separadas por lo menos por 6 horas. Para hacer el diagnstico
es necesario realizar una semihospitalizacin (6 horas o un da) y evaluar si la
PA persiste elevada luego de 6 horas de reposo.

Diagnstico de proteinuria: lo que caracteriza a la PE adems de la hipertensin
es la presencia de proteinuria. Definida, como la excrecin urinaria 300 mg
de protenas en 24 horas. La proteinuria medida en orina recolectada durante
24 horas se correlaciona con el estudio cualitativo de protenas en orina (se
agregan 3 gotas de cido sulfosaliclico y se evala el grado de turbidez). La
presencia de proteinuria positiva tres cruces (escala de uno a cuatro cruces) se
correlaciona con 300 mg/24 horas, mientras que cuatro cruces suele ser
proteinuria mayor a 1 gr/24 horas y se produce coagulacin de la orina. Hoy en
da se utiliza la medicin del ndice proteinuria/creatininuria en muestra aislada
de orina, como prueba de tamizaje, con un valor de 300 mg/g. Si IPC > 300
mg/g debe solicitarse una proteinuria de 24 horas.

El edema es frecuente durante el embarazo y suele estar presente en pacientes con
PE. Sin embargo, dada su baja especificidad, su presencia dej de ser considerada un
criterio diagnstico de PE. No se considera criterio diagnstico, pero se considera
edema patolgico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y
la cara. Tambin se considera anormal una ganancia de peso de 1 kilo/semana. Debe
llamar la atencin al mdico tratante, un aumento de peso de 4 kilos en un mes (entre
2 controles), especialmente si est asociado a edema de cara y manos.

Por otro lado, tambin se abandon como criterio diagnstico de preeclampsia, el
aumento de PAS de 30 mmHg o de PAD de 15 mmHg.

Existen otros dos exmenes que resultan de utilidad en el diagnstico de
preeclampsia, si bien no forman parte de los criterios diagnsticos:

Uricemia: el nivel de cido rico aumenta en el plasma de pacientes con PE.
Niveles mayores a 5 mg/dl son sugerentes de PE.
Hematocrito: las pacientes con PE estn hemoconcentradas; de este modo, un
aumento de ms del 2% respecto del hematocrito previo sugiere
hemoconcentracin y as una PE.

HTA CRNICA

Puede darse en distintos escenarios:

1. Paciente con diagnstico de HTA antes del embarazo; en general ya ha requerido
uso de antihipertensivos.
2. HTA que se diagnostica antes de las 20 semanas de gestacin.
3. Paciente que permanece hipertensa 12 semanas (algunos consideran 6 semanas)
despus del parto.

Predomina en mujeres mayores de 30 aos, generalmente multparas y con
antecedentes familiares de HTA Cr.
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Puede ser:
HTACr primaria o esencial (sobre el 90% de los casos)
HTACr secundaria (causa conocida)

Causas de HTACr secundaria
Enfermedades renales (Glomerulonefritis Crnica, Enf. Renal Poliqustica, etc.)
Enfermedad renovascular
Enfermedad autoinmune con compromiso renal (LES, esclerodermia, etc.)
Enfermedades tiroideas (hipertiroidismo, hiperaldosteronismo, DM, Sd
Cushing, etc.)
Coartacin artica
Feocromocitoma


HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA MS PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA
(HTACR + PE)
Corresponde al diagnstico de PE o Eclampsia en mujeres con el diagnstico
previo de HTACr (primaria o secundaria).
Se presenta caractersticamente como una descompensacin de las cifras
tensionales y/o la aparicin de proteinuria en la segunda mitad del embarazo. El
diagnstico es difcil de establecer en los casos de HTACr secundaria a una patologa
renal, que se presenta con proteinuria desde el inicio del embarazo.
Esta asociacin puede empeorar el pronstico materno y perinatal, por lo que se
debe manejar como una PE severa.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
Hipertensin diagnosticada por primera vez despus de la primera mitad del
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, en ausencia de proteinuria, en una
mujer previamente normotensa.
La hipertensin gestacional puede evolucionar a una PE (especialmente si
aparece antes de las 30 semanas), puede desaparecer en el puerperio (hipertensin
transitoria) o persistir despus de las 12 semanas posterior al parto (HTACr).
El uso de antihipertensivos es frecuente en algunos casos. Se recomienda
iniciarlos si la PAD es 100 mmHg en 2 ocasiones. El objetivo del tratamiento es
obtener una PAD entre 90100 mmHg. La evidencia disponible en la literatura indica
que el uso de antihipertensivos se asocia a una reduccin del riesgo de crisis
hipertensivas, lo que contribuira a reducir el riesgo de AVE y daos potenciales sobre
rganos como el rin y corazn. Otros beneficios, como la prolongacin de la
gestacin, disminucin del riesgo de proteinuria y disminucin de prdidas perinatales,
an no se han confirmado.
La terapia antihipertensiva ms usada es la Alfa-Metil Dopa. Ha sido el nico
medicamente con una adecuada evaluacin del resultado peditrico. Se administra en
dosis de 750 a 2000 mg/da vo, dividida en 3a 4 tomas.
En su forma pura, este tipo de SHE no se asocia a un aumento de la morbi-
mortalidad perinatal, ni a una disminucin en el peso de los recin nacidos. En cambio,
las madres si tienen mayor riesgo de desarrollar HTACr en el futuro (30%), por lo que
se les debe recomendar disminuir la ingesta de sodio y evitar el sobre peso posterior al
embarazo.





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PE HTACr HTACr + PE HTA
gestacional
Paridad Primigesta Multpara Multpara Variable
Inicio >20 sem. <20 sem. >20 sem. 3er trimestre
Ant.
Familiares
PE y/o ECL HTACr HTACr Varibles
Proteinuria (+) Solo HTACr
2aria a Insf.
Renal
(+) (-)
Uricemia
(<5)
Si Solo HTACr
2aria a Insf.
Renal
Si No
Fondo de ojo Espasmos y
edema
Esclrerosis,
hemorragias, y
alt. cruces AV
Esclerosis,
alt. cruces
AV,
espasmo,
edema
Normal
Fx renal Si (reversible) Si (leve) Si No
Resolucin Si No No Variable
Recurrencia En general
20%. PES
antes de 30
sem, riesgo de
50% aprox.
Si Si Si (riesgo 30%
de HTACr en el
futuro)

Esquema de enfrentamiento general a una embarazada hipertensa


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Los niveles de creatininemia, uremia y uricemia normalmente disminuyen
durante el embarazo normal. Por lo tanto, aumentos sutiles que pueden no sobrepasar
los valores normales de pacientes no embarazadas, implican una reduccin de la
funcin renal. Una creatininemia sobre 1 mg/dl, BUN mayor a 10 mg/dl y uricemia
sobre 5,5 mg/dl son caractersticas, pero no diagnsticas de PE.

Caractersticas y Manejo de Sndromes Hipertensivos del Embarazo

I. PREECLAMPSIA (PE)
La PE se observa en un 3-5% de los embarazos (50% de los SHE). Es una
enfermedad propia de la segunda mitad del embarazo, pero excepcionalmente puede
presentarse en la primera mitad de la gestacin en relacin a enfermedad del
trofoblasto o hidrops fetal severo.
Como se indic antes, el diagnstico se efecta en presencia de hipertensin y
proteinuria significativas, y en presencia o ausencia de edema. Sin embargo, la
paciente con PE caracterstica tiene edema caracterstico, de modo tal que en una
embarazada con gran edema o rpido aumento de peso (en dos controles seguidos),
debe sospecharse el diagnstico de PE.
En ausencia de proteinuria, el
diagnstico debe sospecharse si la
paciente presenta hipertensin
acompaada de cefalea intensa,
epigastralgia, visin borrosa,
trombocitopenia, y/o elevacin de las
enzimas hepticas.
El diagnstico de esta patologa obliga
a que la paciente sea derivada a un centro
especializado para darle el mejor manejo.

Factores de Riesgo para PE
Existen varios factores de riesgo para desarrollar PE, siendo los ms
importantes la HTA crnica y nefropata perdedora de protenas (ver tabla). Los grupos
etarios extremos tienen mayor riesgo; en menores de 20 aos existen alteraciones
vasculares uterinas por escaso desarrollo vascular, y en mayores de 40 aos las
alteraciones de la microvasculatura estn dadas por la asociacin con enfermedades
crnicas (HTA- DMII).
El SAF (Sndrome Anti-Fosfolpido) tiene dentro de sus manifestaciones la
preeclampsia severa de comienzo precoz. Aunque no existe completo consenso, las
trombofilias hereditarias seran un factor de riesgo para PES, diferencindose segn
cada tipo de trombofilia, la cigocidad (homocigota v/s heterocigota) y la respuesta de
cada paciente en particular. La mola hidatiforme tambin se asocia a mayor riesgo de
PE, donde las manifestaciones tpicas aparecen antes de lo normal.

Factores de riesgo Magnitud (veces)
Nuliparidad 3
Edad > 40 aos 3
Historia familiar 5
HTA crnica 10
Enfermedad renal 20
DM Insulinodependiente 2
Embarazo gemelar 4
SAF y trombofilia 1-10
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Etiopatogenia de la PE
Desde el punto de vista fisiopatolgico la PE se caracteriza por la presencia de 2
fenmenos:
Alteracin en la invasin trofoblstica de las arterias espirales (transformacin
fisiolgica incompleta)
Disfuncin endotelial

La etiopatogenia de la PE estara ligada a una invasin trofoblstica anormal que
llevara a una disfuncin endotelial placentaria. Por invasin trofoblstica normal se
entiende que la invasin del citotrofoblasto, durante la formacin de la placenta, se
extiende hasta las arterias espirales de la decidua y el miometrio, reemplazando su
tnica media e ntima, y convirtindolo en un territorio placentario de baja resistencia.
Este fenmeno se acompaa
de una elevacin en la
produccin de sustancias
vasodilatadoras (prostaciclina,
xido ntrico), las que ejercen
su accin a nivel local y
sistmico.
Si esto no ocurre de modo
normal, existe una invasin
parcial del citotrofoblasto de
las arterias espirales de la
decidua, no logrando invadir
el miometrio. Esto genera un
aumento de la resistencia
placentaria y, posteriormente,
alteracin del intercambio
gaseoso y nutricional fetal. La
placentacin defectuosa
promueve la libracin de
factores angiognicos, los que
provocan disfuncin endotelial
y aumento de la
permeabilidad vascular.
La razn de estas
alteraciones son
controversiales, pero se ha
visto perturbacin entre la
interaccin de receptores de clulas NK y el citotrofoblasto invasor, lo que se asociara
a una deficiencia en el fenotipo vascular normal promovido por angiogenina,
interfern-Y, VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) y PIGF (factor de
crecimientoplacentario).Es as como, las placentas de pacientes que han sufrido PE,
muestran material fibrinoide, aterosis e infartos placentarios como consecuencia de los
fenmenos anteriores.
Estos cambios caractersticos de la PE llevan a dao en distintos parnquimas de la
madre, perturbando el funcionamiento general de los rganos, y llevndola al riesgo de
falla multiorgnica. De esta forma se generan zonas de vasoespasmo, agregacin
plaquetaria, aumento de la permeabilidad capilar y, finalmente, hemoconcentracin.El
edema patolgico que se observa en la PE, es producto del aumento de la
permeabilidad de los capilares a las protenas plasmticas, con la consiguiente
disminucin de la presin oncticaintravascular.

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Efectos de la PE en la madre y el feto


Riesgos Maternos de la Preeclampsia
Sistema Complicacin
Cardiovascular Crisis hipertensivas a repeticin (ms de 3 crisis)
Insuficiencia cardiaca
Hematolgico Coagulacin intravascular diseminada (CID)
HELLP
Renal Insuficiencia renal aguda
Neurolgico Eclampsia
Accidente vascular enceflico
Otros Sistemas Edema pulmonar agudo (EPA)
Dao hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura
heptica)
DPPNI (25% de los casos asociado a PE)
Falla multisistmica y muerte


En las pacientes con PE la morbimortalidad perinatal est aumentada debido a su
asociacin con RCIU, DPNNI, y a la prematurez producto de la necesidad de
interrupcin del embarazo.










Tipos de Preeclampsia

La PE puede clasificarse en moderada o severa. Se denomina PES a aquella
que cumple con criterios de severidad, nombrados en la siguiente tabla.

Criterios de severidad de la Preeclampsia
PA sistlica > 160 mmHg
PA diastlica > 110 mmHg
Proteinuria > 3 g/24hr (5g/24hr)
Diuresis < 500 ml/24hr
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurolgico (irritabilidad neurosensorial: cefalea, tinitus,
fotopsias y aumento de ROT o clonus)
Trombocitopenia
Compromiso heptico (epigastralgia): aumento de LDH, aumento de
bilirrubina, aumento de transaminasas


Riesgos Fetales
RCIU
DPPNI
Muerte fetal intrauterina
(MFIU)
Prematurez
Muerte en perodo neonatal
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Tratamiento de la Preeclampsia
El tratamiento definitivo de la PE es la interrupcin del embarazo. Se recomiendan
los siguientes criterios:
PE moderada: 37-38 semanas
PE severa: 34-35 semanas
Cuadros muy graves, de alta mortalidad materna, se indica interrupcin del
embarazo independiente de la edad gestacional:
o Crisis hipertensiva a repeticin (3)
o Deterioro UFP, DPPNI, muerte fetal
o Oliguria persistente
o Compromiso significativo heptico (HELLP) o hematolgico (CID)
o Eclampsia

Manejo Expectante
En nuestra unidad las embarazadas con PE se manejan siempre hospitalizadas. Si
la paciente no cumple criterios de interrupcin, se manejar de modo expectante
siguiendo los siguientes parmetros:
Hospitalizacin, reposo (de preferencia en decbito lateral izquierdo) y
vigilancia materna y fetal. Rgimen comn sin restriccin de sal (normosdico).
Control de signos vitales maternos cada 4 a 6 horas (PA, FC, ROT).
Control de signos obsttricos cada 4 a 6 horas (DU, LCF).
Monitoreo diario de movimientos fetales por parte de la madre.
Registro de diuresis materna y peso diario.
Evaluacin diaria de signos premonitorios de ECL.
Exmenes para evaluar compromiso parenquimatoso materno cada 2 a 7 das
dependiendo de la severidad (moderada cada 1 semanas, severa cada 2 das).
Vigilancia fetal cada 2 a 7 das dependiendo de la severidad (biometra, PBF o
doppler fetal).
Estimacin del peso fetal ecogrfico (biometra) cada 10 a 14 das y estudio
doppler de la arteria umbilical se debe repetir cada 1 a 2 semanas, mientras
sea normal (en caso contrario, manejo individualizado).
Hipotensores de mantencin: si las PAD se encuentran
frecuentemente en 100 mmHg, se iniciarn
hipotensores. La droga de eleccin es la Alfa Metil
Dopa; se inicia con dosis de 250 mg/12 horas y se
aumenta progresivamente (cada 48 horas) hasta un
mximo de 500 mg/6 horas. El objetivo es mantener
PAD cercanas a 80-90; mmHg; presiones menores a
eso se asocian a hipoperfusin placentaria y
compromiso fetal.
Hipotensores para crisis hipertensiva: si presenta una
crisis hipertensiva (PAS > 160 o PAD > 110) se administra Labetalol
endovenoso (bolos de 20-40 mg).
Maduracin pulmonar en embarazos de pretrmino: Betametasona 12 mg
intramuscular cada 24 horas por dos dosis.
Sulfato de magnesio en caso de sntomas neurolgicos sugerentes de irritacin
neurosensorial y periparto (en casos de PES) para evitar eclampsia. Se
administra en dosis de carga de 4-5 gr (en 20-30 minutos) y luego una dosis de
mantencin de 1-2 gr/hr hasta 24 horas post parto.
Interrupcin oportuna del embarazo para evitar consecuencias severas.
Si se utiliz antihipertensivos, estos deben mantenerse en el puerperio, pero en
dosis decrecientes hasta lograr su suspensin.

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Complicaciones Graves de la Preeclampsia
La preeclampsia puede presentar complicaciones graves para la madre, incluso con
riesgo vital. Entre ellas mencionamos por su mayor frecuencia y severidad:
1. Eclampsia
2. Crisis hipertensivas
3. Sndrome de HELLP


1. Eclampsia
Corresponde al cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de
una preeclampsia. Su frecuencia oscila entre 0.5-5/1.000 partos, lo que corresponde a
1-5% de las PE. El 50% de los casos ocurre anteparto, el 20% intraparto y el 30%
postparto. Cualquier paciente con una crisis convulsiva tnico-clnica generalizada
durante el embarazo es una Eclampsia hasta que se demuestre lo contrario. La
mortalidad materna es de 0.5-2% mientras que la perinatal oscila entre 7 y 16% de
los casos registrados.

Existen signos premonitorios de eclampsia, los que deben alertar al clnico para
aumentar el control e iniciar la administracin de sulfato de magnesio.

Sntomas y signos premonitores de Eclampsia
Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho
Reflejos osteotendneos exaltados (aumento del rea reflexgena y clonus)
Cefalea intensa
Alteraciones visuales (escotomas y fotopsias)
Cambios en el estado de conciencia (estado de alerta disminuido)


Tratamiento de Eclampsia
Ante la presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC
habitual, y controlar las convulsiones. El tratamiento de la crisis tnico clnica
eclmptica se hace con sulfato de magnesio; esta droga, adems de tratar las
convulsiones, es la mejor droga para prevenir la aparicin de nuevas convulsiones.
Slo si no est disponible el sulfato de magnesio puede usarse otra droga para tratar la
convulsin (Diazepam, Lorazepam o Fenitona).

Manejo
Mantener paciente hospitalizada en rea pre-quirrgica (ojala en un lugar
tranquilo con poca luz).
Certificar la permeabilidad de la va area.
Instalar al menos una va venosa perifrica.
Debe monitorizarse el feto con registro continuo, y en cuanto la mujer est
estabilizada se proceder a la interrupcin del embarazo.
Manejo de la crisis convulsiva: Sulfato de Magnesio (ver tabla adjunta). Solo en
caso extremos, puede utilizarse Diazepam (dosis de 10 mg ev).
Evaluacin hemodinmica y cido bsica de la paciente se realiza mediante
monitorizacin de la FC, PA, PVC, diuresis horaria, control de gases arteriales y
observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardica.
Realizar evaluacin neurolgica y tratamiento de edema cerebral, en caso de
ser necesario. Evaluar pares craneanos, nivel de conciencia, presencia de
paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse puncin lumbar y un TAC de cerebro
para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnoidea.
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La interrupcin del embarazo NO debe realizarse de emergencia. Esta se
efecta una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia de
la paciente (generalmente 24 horas posterior al inicio del cuadro convulsivo).
Preferir siempre la va de parto vaginal, por lo que se debe intentar induccin
ocitcica o con misoprostol, principalmente en embarazos de 32 a 34 semanas.
En embarazos de menor edad gestacional, donde las condiciones obsttricas
son desfavorables, es poco probable una induccin favorable, por lo que se
recomienda la operacin cesrea.
En el postparto inmediato, se recomienda la mantencin de estas pacientes en
unidades de cuidados intermedios o intensivos.


Administracin de Sulfato de Magnesio
Dosis de carga: 5 gr en 20 minutos
(se preparan 4 ampollas de 1,25 mg en 100cc de SF o SG5%)
Mantencin con infusin ev continua 1-2 gr/hr
Propsito teraputico: magnesemia de 4 a 8 mEq/L
Mantener hasta 24-48 horas post-parto
Requiere de monitoreo frecuente de ROT, diuresis (poner sonda Foley) y
frecuencia respiratoria.
Niveles plasmticos de Sulfato de Magnesio:
Dosis teraputica 4-8 mEq/L
Dosis abolicin de ROT 10 mEq/L
Paro respiratorio 15 mEq/L
Paro cardiaco > 20-25 mEq/L
ANTIDOTO en caso de intoxicacin con Sulfato de Magnesio: Gluconato de
calcio 1 gr ev (1 ampolla tiene 10 cc de gluconato de calcio al 10%)
* Con frecuencia el nivel plasmtico de sulfato de magnesio viene informado como mg/dl. Para
convertir de mg/dl a mEq/L se debe multiplicar por 1.2, y al revs, para pasar de mEq/L a mg/dl
se debe dividir por 0.8.



2. Crisis Hipertensiva
Se define como PAD > 110 mmHg y/o PAS > 160 mmHg. Puede tener
consecuencias letales como AVE y DPPNI (contractilidad uterina asociada a
metrorragia). Toda paciente que est cursando con una crisis hipertensiva debe ser
hospitalizada para evaluar la condicin materna y fetal, y debe
indicarse tratamiento con hipotensores para manejar la crisis y
disminuir el riesgo de que vuelva a desarrollar una nueva crisis.

Hipotensores: Crisis hipertensiva.
o Labetalol 20-40 mg ev cada 20 minutos (1 mg/min). 1
ampolla de 20 ml equivale a 100 mg (medicamento de
eleccin). Lo habitual es que la paciente responda
apropiadamente con la primera dosis. Contraindicado en
pacientes con asma, insuficiencia cardiaca o bloqueo AV.
Dosis mxima: 300 mg.
o Nifedipino 20mg vo cada 20 minutos (de segunda eleccin).
o Hidralazina ev bolos de 5 mg cada 20 minutos hasta 20-30 mg en total. Puede
administrarse en infusin titulada de 5-10 mg/hr.
o Si la crisis hipertensiva no cede o recurre frecuentemente debe interrumpirse el
embarazo.
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3. Sndrome de HELLP
Compromiso predominantemente heptico y hematolgico de la paciente con
preeclampsia grave. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con
preeclampsia grave. La mortalidad materna es mayor que la de eclampsia: entre 0.9 y
3.5%, mientras que la perinatal puede llegar a valores de hasta 7 y 33%. Tiene
indicacin de interrupcin inmediata del embarazo. Sntoma caracterstico:
EPIGASTRALGIA (siempre considerarlo signo de alarma). Dolor de epigastrio e
hipocondrio derecho.

Criterios Diagnsticos del HELLP
H Hemlisis Esquistocitos en el frotis sanguneo
Hiperbilirrubinemia
EL Elevacin de enzimas hepticas SGOT > 72 IU/L
LDH > 600 UI/L
LP Plaquetas bajas Plaquetopenia < 100.000/mm


Tratamiento del HELLP
El tratamiento definitivo es la interrupcin del embarazo. Se requiere de
evaluacin multisistmica en UCI. La paciente no puede seguir hospitalizada en sala en
la maternidad, es perentorio realizar el traslado a una sala de mayor monitorizacin.

El uso de corticoides (Dexametasona en dosis ms altas que para madurez
fetal) disminuye el compromiso funcional heptico, pero su efecto en el aumento de los
niveles plaquetarios es transitorio. Para el manejo de trombocitopenia post parto se ha
recomendado como ltima lnea la plasmafresis.


Prevencin de Preeclampsia
o Aspirina 60-100 mg diarios (idealmente desde las 14 semanas). En mujeres con
factores de riesgo de PE, el uso diario entre las 14-35 semanas disminuye
significativamente el riesgo de PE, la mortalidad perinatal, los PEG y la tasa de
cesreas. Recomendamos el uso de AAS en hipertensas crnicas, pacientes con
dao renal previo, mujeres con antecedentes de PES en embarazo previo.
o Calcio 1-2 gr diarios. Su efecto es especialmente notorio en poblaciones de baja
ingesta de calcio.

Riesgo de desarrollo de Preeclampsia
Una PAD > 80 mmHg en el segundo trimestre y/o una PAM > 90 mmHg, se
asocian con una incidencia de SHE 5 veces mayor que la del grupo de pacientes con
presiones bajo este rango. Estos parmetros permitiran seleccionar a pacientes que se
beneficiaran de control ms frecuente o de intervencin para prevenir la PE.
La mejor prueba para identificar a pacientes que desarrollarn PE, es el Test de
Sensibilidad a la Angiotensina II. Este test no es de utilizacin masiva, debido a sus
caractersticas tcnicas.
En la bsqueda de un examen predictor de PE, el ms promisorio sera la
Velocimetra Doppler de Arterias Uterinas, que muestra el aumento de la resistencia
al flujo entre las 14 y 24 semanas de gestacin.
ltimamente ha habido gran desarrollo de marcadores bioqumicos que
permitan predecir el riesgo de desarrollar PE, siendo el de mayor utilidad la medicin
de sFlt (recetor soluble de VEGF). Esta tcnica no ha sido implementada en nuestra
unidad.

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II. HTA crnica
El manejo obsttrico de las pacientes con HTACr debe iniciarse en el periodo
pregestacional. Idealmente estas pacientes deben programar sus embarazos, lo que
permite un ptimo tratamiento de las cifras tensionales y la adecuacin de su
tratamiento (cambio de medicamentos contraindicados). En los casos de HTA
secundaria, se debe controlar lo mejor posible la patologa de base antes de intentar
embarazarse.
En el embarazo, pacientes con HTA esencial tienen en general un buen
comportamiento. La mayora de estas pacientes en el segundo trimestre tienden a
presentar un descenso o a normalizar sus valores de presiones, lo que permite reducir
el tratamiento antihipertensivo.
Si el cuadro clnico corresponde a una HTACr leve a moderada, su evaluacin y
manejo se pueden hacer de forma ambulatoria. En cambio, si se trata de una HTACr
severa, descompensada y/o con sospecha de PE, la paciente deber ser hospitalizada
para su evaluacin y manejo.

En el 20% de los casos se puede sobreponer una PE. La HTA crnica en el
embarazo tiene una elevada morbimortalidad materna y fetal si se agrega PE, si hay
dao renal y cardiovascular previo, o si la PAD en el primer trimestre es > 110 mmHg.

Tratamiento: Medidas Generales
o Reposos relativo a partir del segundo trimestre de gestacin.
o Rgimen hiposdico (NaCl 2gr/da)
o Control prenatal ms frecuente
o Estudio multisistmico: estos exmenes de laboratorio permitirn evaluar la
repercusin de la HTACr en los distintos parnquimas (fondo de ojo, ECG,
clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas y examen de orina completa)
o Fondo de ojo: permite establecer la cronicidad del cuadro hipertensivo
(aumento del brillo arteriolar y alteraciones de los cruces arterio
venosos) y su gravedad actual (exudados, hemorragias y edema de
papila).
o ECG: la presencia de hipertrofia ventricular es sugerente de una HTA
previa al embarazo.
o En los casos que se sospeche una HTA secundaria, exmenes como
ecotomografa renal, estudio doppler de arteria renal, electrolitos
plasmticos y urinarios, radiografa de trax, etc., debern ser
solicitados dependiendo en la sospecha clnica.
o Suspender inhibidores de ECA
o Retirar diurticos
o Agregar tratamiento hipotensor con PAD > o igual a 105 mmHg
o Control alternado entre obstetra e internista, sin dejar pasar ms de 15 das
entre los controles.

Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento antihipertensivo de mantencin de la HTACr utiliza los mismos
frmacos que en los casos de PE.
En HTA moderada (PAD < 105-110) no hay evidencias de disminucin en la
frecuencia de PE, DPPNI, parto prematuro, muerte fetal o neonatal con el tratamiento
farmacolgico. En HTA severa (PAD > 105-110) reduce la incidencia de accidentes
vasculares enceflicos y complicaciones cardiovasculares.
El propsito es conseguir PA alrededor de 140/90, no menores que esto por el
riesgo de hipoperfusin placentaria.

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Drogas tiles para el manejo de HTA
crnica en el embarazo
Alfa Metil Dopa* 500-2.000 mg/da
Hidralazina 50-200 mg/da
Labetalol** 100-400 mg/da
Atenolol** 50-200 mg/da
Nifedipino 10-30 mg/da
* pocos efectos colaterales, y mucha experiencia en su
uso; es el tratamiento de primera eleccin
** tratamiento de segunda lnea.


Seguimiento en Pacientes con HTA Crnica
o Detectar instalacin inminente de una PE:
Cambio del perfil de cifras tensionales
Proteinuria cualitativa en todos los controles. Tambin se debe solicitar
de forma peridica, clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas,
uricemia y hematocrito.
o Evaluar el crecimiento fetal (a las 28, 32, 36 semanas) y la UFP con RBNE y PBF
o Valorar la necesidad de hospitalizacin

Criterios de Hospitalizacin en Pacientes con HTA Crnica
o PAS > 160 mmHg y/o PAD > 105 mmHg
o Compromiso de la unidad feto placentaria
o Sospecha de PE sobreagregada
o Sospecha de HTA crnica secundaria
o Interrupcin del embarazo

Interrupcin del embarazo en pacientes con HTA crnica:

HTA crnica y PA normal 40 semanas
HTA crnica con hipotensores 37-38 semanas
HTA crnica severa 34-35 semanas


Recomendaciones en el Postparto
En una PE los parmetros clnicos se normalizan habitualmente en los primeros
10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida normal, con una baja
probabilidad de recurrencia en embarazos a futuro.
En los casos de PES antes de las 30 semanas de gestacin o complicados con
ECL, existe un riesgo de 35% de desarrollar PE en el prximo embarazo. En casos de
sndrome de HELLP, este se repite en un 5%.
Las pacientes multparas, que presentan aumento de la presin arterial sin
proteinuria, desarrollarn en un 30 a 60% hipertensin esencial estable durante los
aos siguientes. Por esta razn, las pacientes deben ser educadas para cambiar
hbitos de estilo de vida que disminuyan este riesgo, como disminucin de ingesta de
sal, evitar sobrepeso y uso de anticonceptivos orales con dosis altas de etinilestradiol.



253

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Resumen de aspectos ms importantes

La preeclampsia es la hipertensin que se diagnostica despus de las 20 semanas de
gestacin en una mujer con PA normal en controles previos, asociada a aparicin de
proteinuria. La preeclampsia se origina en una placentacin defectuosa, y es una
patologa de alto riesgo para la madre y el feto. La preeclampsia puede ser moderada
o severa; esta ltima se diagnostica con criterios precisos. El tratamiento de la PE es la
interrupcin del embarazo, y se sugiere a las 37-38 semanas para PEM y a las 34-35
semanas para PES. Existen, sin embargo, cuadros graves como crisis hipertensivas que
no responden a tratamiento, eclampsia, y HELLP, que obligan a la interrupcin
inmediata del embarazo, independiente de la edad gestacional. La eclampsia es el
cuadro de convulsiones tnico-clnicas y/o coma en el contexto de una preeclampsia, y
su manejo requiere del uso de sulfato de magnesio (para tratar la crisis convulsiva y
prevenir nuevas crisis). La droga de eleccin para el manejo de las crisis hipertensivas
es el Labetalol. El sndrome de HELLP es el cuadro de hemolisis, elevacin de enzimas
hepticas y plaquetopenia en el contexto de una PES; el signo clnico sugerente es la
epigastralgia y su tratamiento es la interrupcin del embarazo.


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Captulo 23.
CORIOAMNIONITIS CLNICA INFECCIN INTRA AMNITICA (IIA)

Definiciones:
Infeccin intraamnitica (IIA) o invasin microbiana de la cavidad amnitica
(IMCA): corresponde a la presencia asintomtica de grmenes en la cavidad
amnitica. Se confirma por un cultivo positivo.
Corioamnionitis clnica: corresponde al cuadro clnico originado por la presencia
de grmenes en la cavidad amnitica. Se diagnostica por criterios precisos.

Ambas constituyen riesgo de:
Parto prematuro
Morbilidad neonatal
Secuelas a largo plazo, principalmente neurolgicas o respiratorias
Infeccin puerperal

La corioamnionitis clnica, adems del aumento en la morbimortalidad perinatal, se
asocia a morbilidad febril puerperal. Desafortunadamente la corioamnionitis clnica solo
identifica un tercio de las pacientes con invasin microbiana de la cavidad amnitica,
de modo que en caso de duda ser necesaria una amniocentesis para buscar grmenes
en el lquido amnitico.

Epidemiologa:
La corioamnionitis clnica afecta entre el 2 a 11% de todos los embarazos, y en
aproximadamente el 5% de los casos el feto est infectado.
Por otro lado la incidencia de corioamnionitis subclnica es mucho ms comn en
embarazos de pretrmino:

EG en semanas Incidencia en %
24-28 40
28-32 30
30-36 20
>37 10

En la actualidad existe abundante evidencia que permite establecer una relacin entre
la corioamnionitis y el desencadenamiento del parto prematuro.


Fisiopatologa del Dao Fetal en la IIA

El feto monta una respuesta inflamatoria sistmica (FIRS) en respuesta a los
grmenes, y es sta la que puede causarle dao neurolgico y secuelas; esto ocurre
tanto en la corioamnionitis clnica como en la IIA. Los niveles elevados de citoquinas
pro inflamatorias en sangre y cerebro fetal se relacionan con dao cerebral y
posteriormente con parlisis cerebral. Por el contrario, en aquellos prematuros que
nacen sin evidencias de infeccin y sin haber montado una respuesta inflamatoria
sistmica, el porcentaje de secuelas neurolgicas es mucho menor.

Es as como citoquinas presentes en el lquido amnitico, llevan a que el factor
activador de plaquetas induzca la produccin de PGs, troboxanos y leucotrienos, que
desencadenan el inicio de trabajo de parto prematuro. Por otro lado, las elastasas y
metaloproteinasas de la matriz se activa producto de la respuesta inflamatoria,
pudiendo llevar a una rotura prematura de membranas.
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Los recin nacidos en el contexto de una IIA o de una corioamnionitis clnica
pueden presentar consecuencias clnicas:
Complicaciones infecciosas: sepsis neonatal.
Leucomalacia periventricular; se asocia a riesgo de secuelas neurolgicas a
largo plazo.
Apgar bajo (<3 a los 5 minutos)
Ph de cordn < 7.0
Sndrome de distrs respiratorio
Convulsiones
Hemorragia periventricular
Prematurez
Parlisis cerebral
Muerte neonatal


LeucomalaciaPeriventricular (LPV): corresponde a lesiones
qusticas, periventriculares, de la sustancia blanca detectadas en
el periodo neonatal. Son el factor de riesgo ms importante para
el desarrollo de la parlisis cerebral; entre un 62-80% de los
nios con LPV desarrollar parlisis cerebral.
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Parlisis cerebral: grupo de trastornos
permanentes, motores, y posturales, con
limitaciones de la actividad, atribuidos a
desordenes del neurodesarollo. Sus sntomas
son: trastornos motores, y alteraciones de
sensacin, percepcin, cognicin, comunicacin
y comportamiento, asociados a epilepsia y
problemas musculo esquelticos. Su incidencia
es 1-2/1.000 RN vivos. Hoy se sabe que la
parlisis cerebral es producto de una noxa que
acta sobre un cerebro en desarrollo. Entre las
causas de la parlisis cerebral se encuentran:
alteraciones del desarrollo, metablicas,
autoinmunes, infecciosas y otras. No ms de un
10% de las parlisis cerebrales se originan en
fenmenos de asfixia perinatal (durante el
trabajo de parto). En cambio, entre un 70 a 80 % de las parlisis cerebrales se
producen por causa antenatal.

La parlisis cerebral es una complicacin caracterstica de los prematuros, y se
ha demostrado que los prematuros que nacen en el contexto de una IIA, tiene mayor
riesgo de parlisis cerebral.

Factores de riesgo de parlisis cerebral en parto prematuro menor a 32 semanas:
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Infeccin materna
Apgar< 3 a los 5 minutos
pH arteria umbilical < 7.1

En qu contexto debemos sospechar una IIA?

1. Trabajo de parto prematuro con membranas ntegras.
Aproximadamente el 15% de los trabajos de parto
prematuro tienen cultivo positivo del lquido amnitico.
Si se busca por reaccin de polimerasa en cadena
(PCR) para mltiples grmenes, la incidencia puede
aumentar al 25%. La gran mayora de las veces, los
grmenes acceden a la cavidad amnitica por va
ascendente, es decir, desde la vagina ya travs del
cuello uterino. Slo en casos especiales los grmenes
pueden llegar a la cavidad amnitica por va
hematgena, como por ejemplo en casos de listeriosis
o sfilis.


La invasin se divide en distintas fases (ver Captulo 20, RPO):
I. Alteracin de microbiologa vaginal
II. Invasin de interfase coriodecidual
III. Infeccin intraamnitica
IV. Invasin y bacteremia fetal
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2. Rotura prematura de membranas (RPM). Cuando la RPM ocurre en un embarazo de
pretrmino, existe un 30% de cultivos positivos del LA. Cuando la RPM ocurre en
embarazos de trmino, el 4-16% de los cultivos de LA muestran grmenes.

3. Foco infeccioso sistmico. Situacin infrecuente. Desde un foco sptico en cualquier
lugar, por ejemplo peritoneal o pulmonar, los grmenes pueden migrar y
localizarse en la cavidad amnitica.

4. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo. En algunas mujeres el sangrado
desde la cavidad uterina en la segunda mitad del embarazo, es la nica
manifestacin de una IIA. Por lo que ante un cuadro de metrorragia de la segunda
mitad del embarazo se debe tener un alto ndice de sospecha y buscar activamente
signos de infeccin del lquido amnitico.

Diagnstico:
El diagnstico de la corioamnionitis es clnico. Se debe descartar siempre en
toda embarazada que presente fiebre sin foco aparente, y sobre todo si se sospecha o
se ha confirmado rotura prematura de membranas.
En el 80% de los casos el curso de la corioamnionitis es subclnico, por lo que el
diagnstico se basar en la identificacin de las complicaciones. Con frecuencia no se
manifiesta hasta posterior al parto, donde la madre puede presentar tanto fiebre en el
postparto precoz o irritabilidad uterina, o el feto presenta signos de infeccin. Otro
signo que debe hacer sospechar una corioamnionitis o IIA es una amenaza de parto
prematuro refractaria a manejo adecuado.

El diagnstico de la corioamnionitis clnica se basa de acuerdo a los criterios de
Gibbs, establecidos por Gibbs en 1982.

Criterios diagnsticos de Corioamnionitis Clnica (Criterios de Gibbs)
Temperatura mayor o igual a 38 C

+ dos o ms de los siguientes (algunos autores han establecido un umbral ms bajo de
temperatura, 37,8C):
Sensibilidad uterina anormal
Secrecin purulenta por el OCE
Taquicardia materna mayor de 100 lpm
Taquicardia fetal mayor de 160 lpm
Leucocitosis materna > 15000/mm

Estos criterios tienen una sensibilidad entre 24 y 81%, especificidad entre el 60
y 99%, valor predictivo positivo (VPP) entre 42 y 91% y valor predictivo negativo
(VPN) entre 68 y 86%.

Comprobacin de la IIA
Frente a la sospecha de una IIA se debe sacar una muestra de lquido amnitico
(amniocentesis) para detectar la presencia de grmenes. El estndar de diagnstico es
el cultivo, aunque la deteccin de grmenes por PCR podra ser incluso mejor. A la
espera del resultado del cultivo, es posible hacer pruebas rpidas en el LA que
sugieren infeccin: gram, glucosa, recuento de leucocitos y lactato deshidrogenasa
(LDH).
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Existen grmenes (Ureaplasma Urealiticum y Mycoplasma Hominis) que no se
tien en el gram, esto es importante pues ellos son causa frecuente de IIA.

Estudio de LA para diagnstico de infeccin
Estndar de
diagnstico
Cultivo
PCR
Exmenes de sospecha Prueba Resultado Sugerente
de IIA
Gram Presencia de grmenes
Concentracin de Glucosa < 14 mg/dl
Recuento de Leucocitos > 50/mm
3

LDH > 400 UL/LI

Dentro del estudio de la corioamnionitis cabe destacar,
Cultivo de LA: la principal desventaja es el tiempo prolongado para la obtencin
de resultados, lo que lo hace poco til clnicamente. Adems que no identifica
infecciones localizadas en la decidua y corion, que podra ocurrir sin la presencia
de grmenes en la cavidad uterina.
Protena C reactiva aumentada: suele elevarse 2 a 3 das previo a la
sintomatologa clnica, producto de la reaccin heptica de fase aguda a la
infeccin en respuesta a la sntesis de IL-6 sintetizada durante el curso de la
infeccin.
Tincin de Gram: se realiza en LA no centrifugado, para detectar la presencia
de bacterias y leucocitos. Sin embrago se requieren por lo menos 10
microorganismos por ml para que sea positiva y no identifica la presencia de
Mycoplasmas, importante causa de corioamnionitis.
Nivel de glucosa en LA: valores inferiores a 15 mg/dl son sugerentes de
infeccin, producto de la metabolizacin tanto bacteriana como por parte de los
neutrfilos. Corresponde al parmetro de infeccin ms sensible.
Leucocitosis materna: tiene baja sensibilidad y valor predictivo positivo, ya que
se trata de una prueba inespecfica de infeccin. Algunos autores afirman que
cuando el recuento es superior a 12000, la sensibilidad es de un 67% y el valor
predictivo positivo del 82%.
Hemocultivo positivo: su desventaja tambin es el tiempo prolongado que se
demora en obtener resultados. Adems sera diagnstico de bacteremia como
eventual complicacin tarda.
Perfil biofsico: se ha reportado que una puntuacin menor o igual a 7, cuya
realizacin haya sido en las 24 horas previas a la interrupcin del embarazo, es
un factor predictivo de sepsis neonatal. Entre ms variables estn
comprometidas, mayor correlacin con la infeccin fetal. Lo ms importante es
la evaluacin de los movimientos respiratorios.
Niveles de deshidrogenasa lctica (LDH): predictor altamente especfico y
precoz para IIA. El valor predictor de corioamnionitis es de 400 u/L en LA.
Estearasa leucocitaria: producto de los leucocitos polimorfos nucleares, cuya
actividad se aumenta en presencia de IIA. Si estn positivos en el LA tiene una
sensibilidad de 91%, especificidad de 84%, VPP del 95% y VPN del 74%

En la actualidad estn en estudio pruebas de diagnstico rpido de infeccin. Un
ejemplo son los niveles de IL-6 en LA. Estos predicen corioamnionitis con un 100% de
sensibilidad y un 83% de especificidad, cuando estn elevados.
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Indicaciones de Amniocentesis para Bsqueda de IIA
La AMCT no se efecta de rutina para buscar grmenes en pacientes en trabajo
de parto prematuro. Si bien es un procedimiento seguro, existe un riesgo de 1% de
RPO. Se considera conveniente hacer una AMCT en mujeres en trabajo de parto
prematuro si se cumple alguno de los siguientes criterios:

o Fiebre, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Leucocitosis materna, sin otros signos de corioamnionitis clnica
o Falla de respuesta a la primera lnea de tocolisis
o Cervicometra menor a 15 mm
o Presencia de sludge (material barroso que se observa en el LA en las
cercanas del cuello uterino, y se tratara de agregados de plaquetas y
grmenes; su presencia se asocia a IIA)
o Trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical menor a 4 cm
o Presencia de DIU o cerclaje


Tratamiento

I. Manejo de la Corioamnionitis Clnica
1. Interrupcin del embarazo por la va ms expedita. Es posible intentar el parto
vaginal si se estima que se lograr antes de 4-6 hrs. La cesrea es ms
mrbida que el parto y el riesgo de infeccin puerperal en la madre es mucho
mayor, pero ser necesaria si el intervalo al parto es muy grande.
En caso de existir una indicacin formal de cesrea, sta debe realizarse con los
mximos cuidados de asepsia y tener presente las siguientes premisas:

a) La incidencia de infecciones es similar entre las vas de abordaje.
b) El abordaje extraperitoneal no tiene ventajas sobre el abordaje clsico.
c) Evitar el escurrimiento de LA con uso de compresas.
d) Evitar el uso indiscriminado de electrobistur.
e) Realizar lavados prolijos en los tejidos que se pueden infectar.
f) Cambio de guantes para el cierre de la pared abdominal.

2. Cobertura antibitica endovenosa:
Clindamicina 600 mg c/8 hrs + Gentamicina 3-5 mg /kg/da, una dosis
diaria (principal esquema utilizado en la actualidad)

Otras opciones de antibioterapia:
a) Penicilina cristalina 5 millones c/6 hrs (alerga: Eritromicina 0,5 1 gr c/6-8
hrs) + Gentamicina 3-5 mg/kg7da, una dosis diaria
b) Ampicilina 2 gr c/6 hrs + Gentamicina 3-5 mg/kg/da, una dosis diaria
c) Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs
En caso de cesrea para mejor cobertura microbiana contra anaerobios:
d) Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs + Clindamicina 600-900 mg c/8 hrs
e) Metronidazol, una dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg +
Ampicilina sulbactam 2 gr c/8 hrs

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Paciente con DIU o cerclaje, adicionar a las terapias anteriores, Fluconazol 400 mg
endovenoso o 150 mg vo, ya que ste es el principal factor de riesgo para IIA por
hongos, principalmente Cndida.


II. Manejo Clnico de Infeccin Intraamnitica:
En una paciente con IIA, con dinmica uterina, se debe suspender la terapia
tocoltica y agregar antibiticos. La mayora de los pacientes evolucionar a fase activa
de trabajo de parto en forma espontnea.
Por otro lado, todava la variable ms importante en relacin a las complicaciones
perinatales es la edad gestacional. La prematurez es el factor de riesgo ms
importante de mortalidad en los recin nacidos. No existe evidencia slida que apoye
la interrupcin en prematuros extremos slo frente a la demostracin de grmenes en
el LA. Por lo tanto segn la EG el manejo va a ser diferente:

1. Embarazo mayor de 30 semanas:
Inicio de cobertura antibitica con Clindamicina y Gentamicina.
30-32 semanas: administracin de corticoides para induccin de madurez
pulmonar e interrupcin luego de 48 horas de la primera dosis.
> 32 semanas: interrupcin del embarazo; es posible y deseable la va
vaginal, procurando realizar el menor nmero posible de tactos vaginales.

2. Embarazo menor de 30 semanas: cada da ms in-tero mejora la sobrevida y
reduce la morbilidad neonatal en un 1-5%, por lo que la ganancia de uno o dos
das es muy significativa.
25-30 semanas: Cobertura antibitica (Clindamicina y Gentamicina) y
manejo expectante con vigilancia de parmetros clnicos y de laboratorio de
infeccin. AMCT seriada es motivo de debate.
< 24 semanas: si el diagnstico se realiza antes de las 24 semanas, el parto
inmediato es el plan ms eficiente en cuanto a morbi-mortalidad y costo-
beneficio. Una vez que se haya producido el parto, mantener los antibiticos
mnimo 7 das durante el puerperio. El objetivo es evitar la infeccin
sistmica de la madre, que puede traer graves consecuencias.


Resumen de Aspectos Ms Importantes

Se denomina infeccin intraamnitica (IIA) a la presencia de grmenes en la cavidad
amnitica, correspondiendo la corioamnionitis clnica al cuadro clnico originado por la
IIA. Para el diagnstico de corioamnionitis clnica se requiere la presencia de fiebre
materna (> 38C) y dos criterios adicionales (sensibilidad uterina anormal, secrecin
purulenta por el OCE, taquicardia materna, taquicardia fetal, leucocitosis materna).
Para comprobar la IIA es necesario efectuar una AMCT y un cultivo de LA. Existen
exmenes rpidos que permiten sospechar que el cultivo ser positivo (gram con
grmenes, glucosa < 14 mg/dl, leucocitos > 50/mm
3
y LDH >400 UI/L). El manejo de
la corioamnionitis consiste en inicio de cobertura antibitica e interrupcin del
embarazo por la va ms expedita. La IIA (asintomtica) puede manejarse de modo
conservador (bajo cobertura antibitica) en embarazos entre 25 y30 semanas.

261

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Captulo 24.
PREVENCIN DE SEPSIS NEONATAL POR SGB Y TRANSMISIN VIH


I. Streptococcus Agalactiae (grupo B) (SGB)

Generalidades
La sepsis neonatal es una causa importante de morbimortalidad en los recin
nacido, y su incidencia vara entre regiones del mundo (India 1-16/1.000 RNV; EEUU
1-8/1.000 RNV). La letalidad tambin flucta segn la poblacin estudiada,
reportndose valores que van desde menos del 5 al 70%. Segn el momento de
aparicin de sntomas se clasifica la sepsis neonatal en precoz y tarda; la precoz se
presenta dentro de las primeras 72 horas de vida y suele ser de origen connatal, y la
segunda, que se considera fundamentalmente intrahospitalaria, se manifiesta pasadas
las 72 horas de vida.
La sepsis neonatal precoz es causada principalmente por agentes
bacterianos, y su transmisin se produce de madre (colonizada) a hijo por va
transplacentaria, ascendente o, principalmente, durante el trabajo de parto y parto.
Hasta la dcada del 70 los principales agentes etiolgicos eran los bacilos gram
negativos, siendo posteriormente reemplazados por el Streptococcus agalactiae o
Streptococcus grupo B (SGB), el cual lleg a explicar hasta ms del 50% de las sepsis
precoces, y se mantiene como el principal agente causal de sepsis (y muerte por esta
causa), neumona y meningitis neonatal. La incidencia de sepsis precoz por SGB es
variable con un rango entre 0,23-3,7 por mil RNV segn la poblacin estudiada (en
centros sin protocolos de prevencin, alcanza hasta 3,8/1.000 RNV); y tiene una
letalidad de alrededor del 15%.
La sepsis por SGB se ha asociado a una mortalidad de entre 5 y 20% en pases
desarrollados, y a un importante porcentaje de secuelas (30%) entre los
sobrevivientes (con alta tasa de secuelas neurolgicas). Debido al alto impacto en la
morbimortalidad neonatal por SGB, el tamizaje universal y profilaxis han sido
propuestos. Gracias a los protocolos de prevencin implementados basados en
profilaxis antibitica anteparto contra el SGB, a partir del ao 2001 ha disminuido la
importancia del SGB como agente etiolgico de sepsis precoz, y en varias series
recientes ha sido reemplazado en frecuencia por otras bacterias. Sin embargo, se ha
demostrado que las estrategias preventivas disminuyan la incidencia de sepsis tarda
por SGB, como tampoco la denominada muy tarda (sobre los 3 meses de edad;) esto
debido a que la transmisin desde el canal de parto no juega un rol primordial en esta
patologa.

Streptococcus Agalactiae y Embarazo
El SGB es un diplococo gram positivo facultativo que presenta hemolisis
completa al entrar en contacto con Agar sangre (hemolisis tipo 3). Existen distintos
serotipos, siendo el tipo III el ms frecuentemente asociado a cultivos positivos en la
madre (26%) y enfermedad del neonato (64%). Este germen coloniza de forma
habitual el tracto gastrointestinal inferior y vagina (sin producir leucorrea ni
sintomatologa), pudiendo ser dicha portacin transitoria, intermitente o crnica. La
adquisicin o recolonizacin es frecuente en mujeres sexualmente activas. Varios
estudios han demostrado que entre un 2 y un 34% de las embarazadas presentan
colonizacin perineal durante el tercer trimestre, siendo la tasa de portacin reportada
en Chile de un 20%. Esta colonizacin vaginal es la que finalmente se trasmite e
infecta al feto durante el trabajo de parto. 1 a 2% de los recin nacidos de madres
colonizadas desarrollarn sepsis.

262

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La portacin perineal asintomtica de las mujeres embarazadas se determina
entre las 35 y 37 semanas de gestacin, a travs de un cultivo obtenido mediante un
torulado de la regin vaginal y anal, el cual se siembra en caldo de Todd-Hewitt
enriquecido con cido nalidxico y Gentamicina, para aumentar la sensibilidad al
eliminar agentes gram negativos. A las 24 horas se recultiva en agar sangre. El cultivo
vaginal por s slo tendra una sensibilidad un 40% menor que la del obtenido por
muestra rectovaginal; lo mismo ocurre si se realiza cultivo corriente y no en un medio
selectivo.

Prevencin
En la dcada de los 80s se demostr que el tratamiento intraparto de madres
colonizadas por SGB reduca la tasa de contagio y sepsis en los recin nacidos (y sigue
constituyendo la principal intervencin para reducir su incidencia).
El ao 1996 el CDC public las primeras guas de consenso para la prevencin
de esta patologa, que se basaban en dar profilaxis antibitica a aquellas embarazadas
que presentaban factores de riesgo o un cultivo positivo para SGB realizado entre las
35 y 37 semanas de gestacin. El resultado de la implementacin de esta estrategia
demostr una prevencin de hasta un 89% de las sepsis por SGB.
Todas las mujeres embarazadas deben realizarse el cultivo a la edad gestacional
establecida, estando liberadas de hacerlo slo aquellas que hayan presentado
bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con antecedentes de un recin
nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas recibirn indefectiblemente
profilaxis intraparto. Bajo esta gua reciben tambin antibiticos intraparto todas las
pacientes que estn cursando trabajo de parto prematuro.

Gua CDC para quimioprofilaxis intraparto en prevencin SGB neonatal, 1996

A.- Basado en Tamizaje * B.- Basado en Factores de Riesgo
ATB intraparto a embarazada sin cultivos si: ATB intraparto si:
Antecedente de RN previo con sepsis
por SGB
Antecedente de RN previo con
sepsis por SGB
Bacteriuria SGB Bacteriuria SGB
Parto EG < 37 semanas Parto EG < 37 semanas
Hacer cultivo a las 35-37 semanas**: RM > 18hrs
ATB si cultivo (+) Fiebre intraparto > 38C
Si no se hizo cultivo:
Rotura de membranas > 18hrs
Fiebre intraparto > 38C
* Protocolo usado en Hospital Clnico PUC
Es el factor asociado ms importante para desarrollar una sepsis.
** Se hace cultivo al 90% de las embarazadas
MINSAL
Se trata y adems se coloca antibitico intraparto


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Anlisis de los esquemas de profilaxis *
Por Screening Por Factores de Riesgo
%Tratado 12-20% 10-15%
Prevencin >86% 70%
*Sin embargo, ninguno de estos 2 protocolos erradica todos los casos de sepsis neonatal

EG al parto y sepsis perinatal

Parto de Trmino Parto Prematuro
% 90% 10%
Sepsis Perinatal 40-50% 50-60%

La profilaxis consiste en la administracin endovenosa de antibiticos durante el
trabajo de parto (la administracin antenatal de antibiticos a embarazadas
colonizadas NO erradica la colonizacin, ni previene la transmisin al RN, por eso debe
ser inmediatamente antes del parto); la penicilina sigue siendo el antibitico de
eleccin para la profilaxis de Streptococcus agalactiae (SGB).


Esquemas de Profilaxis Antibitica para SGB Intraparto
Recomendado Penicilina Sdica 5 millones UI ev por una vez, y luego, 2,5
millones cada 4 horas ev hasta el parto
Alternativa Ampicilina 2 gr ev por una vez, y luego, 1 gr ev cada 4 horas
hasta el parto
Alergia a penicilina con
riesgo de anafilaxia
Clindamicina 900 mg cada 8 horas ev hasta el parto, o,
Eritromicina 500 mg cada 6 horas ev hasta el parto, o,
Vancomicina 1 g cada 12 horas ev hasta el parto si el germen
es resistente a Clindamicina y Eritromicina en el antibiograma
informado junto con el cultivo.
Es importante rescatar antibiograma dado la alta tasa de
resistencia a Clindamicina y Eritromicina en la UC.
Alergia a penicilina sin
riesgo de anafilaxia
Cefazolina 2 g ev, y luego 1 g cada 8 horas ev hasta el parto

Perspectivas futuras
Aun cuando las estrategias de prevencin han resultado efectivas en reducir la
incidencia de sepsis por SGB, hay que considerar que implican un costo no menor en
exmenes y tratamientos, y existe el riesgo potencial de crear resistencia antibitica y
de emergencia de otras bacterias, por lo que sera desproporcionado tratar a todas las
embarazadas con antibiticos intraparto.
Por este motivo se necesita un desarrollo de nuevos esquemas entre los que se
incluyen:
Induccin de respuesta inmune activa mediante el uso de vacunas. Estas
consisten en la administracin de protein-polisacridos conjugados de
Streptococcus agalactiae serotipo III asociados a toxoide tetnico. Los estudios
han demostrado seguridad e inmunogenicidad con resultados prometedores.
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Ms an, en un anlisis del ao 2005 de las potenciales estrategias de
prevencin de infeccin neonatal por SGB (quimioprofilaxis, inmunizacin a
adolescentes, embarazadas o postparto), la inmunizacin materna fue superior
a todos los otros modelos, y fue estimado que prevendra:
o 4% de los partos prematuros
o 61-67% de sepsis neonatal precoz
o 70-72% de sepsis neonatal tarda

Estudio de portacin de SGB al ingreso a la maternidad en trabajo de parto:
mediante tcnica de PCR en tiempo real es posible determinar si en el momento
del ingreso la paciente es o no portadora de SGB. La implementacin de esta
tcnica permitir reducir el nmero de mujeres que requieren el uso de
antibiticos y prevenir casos de sepsis neonatal por SGB debido a la
recolonizacin.

II. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

Generalidades
En Chile se producen ms de 100 embarazos al ao en mujeres con infeccin
por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Mientras que hace 20 aos estas
mujeres eran esterilizadas, hoy en da pueden acceder a la maternidad. Esto es posible
si reciben el tratamiento indicado en forma oportuna, con un pronstico bastante
favorable.

A principios de los aos 80, la infeccin por VIH y el sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) era una enfermedad de individuos homosexuales.
En la actualidad, debido al continuo aumento en el grupo de mujeres afectadas, es
considerada una enfermedad heterosexual. Segn datos obtenidos del MINSAL al
2007, ha habido una reduccin de
la relacin hombre/mujer de los
casos de VIH, llegando hasta 3,7
el ao 2007.

Las drogas antirretrovirales son
entregadas en forma supervisada
por el programa GES, por lo que
se debe notificar la enfermedad.
Lo ptimo es iniciar el control y la
prevencin de la enfermedad al
principio del embarazo, por lo que
se recomienda solicitar el test de
VIH como uno de los exmenes
prenatales al primer control.

Clsicamente el SIDA era
considerado una enfermedad letal,
llegando a ser la primera causa de muerte en el grupo etario de 25-44 aos en EE.UU.
en el perodo 1994-95. Actualmente, la mortalidad debido a esta enfermedad se ha
reducido fuertemente con la administracin eficaz de la terapia antiviral. En Chile, el
VIH lleg a ser la quinta causa de muerte en el grupo de 25-44 aos a fines de los 90.
Hoy en da, en nuestro pas se observa una disminucin en la mortalidad. De este
modo, esta infeccin se ha convertido en una enfermedad crnica, existiendo cada vez
265

Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

un mayor nmero de pacientes portadores de VIH en buenas condiciones de salud y
con posibilidades reproductivas.

Historia natural de la infeccin por VIH
Desde que se inicia la infeccin (sndrome retroviral agudo), existe una alta
carga viral en paralelo a un nmero importante de linfocitos T CD4 en el organismo del
individuo infectado. Sin embargo, con el tiempo la carga viral disminuye y la infeccin
se hace asintomtica, hasta que comienza a disminuir la poblacin de linfocitos T CD4.
En consecuencia a esta reduccin, comienza a haber un aumento en la carga viral
nuevamente, llegando a la etapa 3 de la enfermedad, conocida como SIDA.

Los 2 marcadores importantes para rastrear la enfermedad son:
Carga viral: se eleva al adquirir la enfermedad sobre 100.000 copias, luego
desciende, permanece latente y finalmente muestra un ascenso continuo hasta
sobrepasar los elementos de defensa natural del husped.
CD4: cuando se rompe el equilibrio entre los linfocitos T CD4 y el virus, el
individuo afectado se hace susceptible a enfermedades oportunistas.

La carga viral es el mejor predictor del riesgo de transmisin vertical (cabe
recordar que hay transmisin durante el embarazo, en el parto, y durante la lactancia).
Con el objetivo de llevar este riesgo a un mnimo de infeccin perinatal por VIH, el
ideal del manejo en estas pacientes es llegar al momento del parto con carga viral
indetectable. Para ello, se debe detectar la infeccin por VIH en forma temprana e
iniciar la terapia adecuada durante el embarazo. Con este fin, hoy en da en Chile se
ofrece test de VIH a todas las embarazadas; y en caso de ser positivo se ofrece
triterapia si cumple con los criterios; de lo contrario, si la madre no tiene indicacin de
triterapia, se inicia en la semana 20 independiente del conteo de CD4 y carga viral (se
detalla ms abajo).

Las terapias anti-retrovirales reducen significativamente la tasa de transmisibilidad
desde la madre al feto. En un comienzo la mono terapia (con Zidovudina - AZT) logr
reducir de 25% a 8% la tasa de trasmisin en mujeres embarazadas con VIH. Hoy en
da, la terapia anti-retroviral basada en el uso de una combinacin de drogas
(triterapia) reduce la posibilidad de transmisin vertical prcticamente a 0%.

La triterapia cambi el pronstico de la enfermedad, debido a que logra una
restitucin inmunitaria. Ms del 80% de las personas que adhieren a esta terapia
mejoran el recuento de CD4 y logran evadir la infeccin, con cargas virales
indetectables. Por esta razn, este tratamiento combinado ha sido denominado
terapia anti-retroviral de alta actividad" (HAART), cuyo efecto es mantener bloqueada
la carga viral, hacindola indetectable, con un nmero de linfocitos T CD4 alto. Si las
pacientes embarazadas adhieren a la triterapia un 98% es capaz de llegar con cargas
indetectables al parto.

Transmisin Perinatal
Terapia Transmisin vertical (%)
Ninguna 22-35%
Monoterapia 8-17%
Biterapia 2-13%
HAART 0-2%

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El factor que mejor predice el riesgo de transmisin vertical es la carga viral
antes del parto, cuyos valores son modificables por la triterapia. As, a toda paciente
VIH positiva que est embarazada se le debe ofrecer HAART para la prevencin de la
transmisin vertical de la enfermedad, independiente de su carga viral y recuento de
CD4.

Embarazo en pacientes con VIH
Variables a considerar y discutir con la embarazada:
Tamizaje de otras ETS
Analizar co-infeccin con VHB y VHC: eleccin de medicamentos y terapias de
parto
Apoyo multidisciplinario, principalmente si se acaba de hacer el diagnstico de
VIH
Explicar beneficios/riesgos de la terapia antiviral y sugerir adherencia
Planificar terapia (durante el embarazo, parto y postparto)
Discutir opciones de va de parto
Advertir desde el inicio que no tendr lactancia materna. Es posible que 25-
35% de los recin nacidos adquieran la enfermedad a travs de la leche
materna cuando la infeccin no se adquiri durante el embarazo o parto.
El uso de triterapia postparto depende de si es requerida o no por la paciente
segn la actividad de su enfermedad; si se indic slo como profilaxis para la
transmisin vertical, se suspende despus del parto.

Paciente VIH+ en Trabajo de Parto
Es destacable que incluso si no se hizo nada durante el embarazo en una mujer
con VIH, y la paciente se presenta al momento del parto, existe un tratamiento que
reduce en un 50% el riesgo de trasmisin vertical.

Riesgo de Trasmisin Perinatal
El mayor riesgo de transmisin se da en el ltimo trimestre, especficamente
entre las 36-40 semanas. Este riesgo sube de 50% a casi 80% durante el parto. Esta
es la razn por la que el objetivo del tratamiento es obtener una carga viral
indetectable cercana al parto.

Pese a todos los beneficios de la terapia anti-retroviral en el embarazo, tambin est
asociada a riesgos para la madre, el feto y el recin nacido.

Riesgos maternos:
Nevirapina: toxicidad heptica y/o cutnea
Anlogos de nuclesidos: toxicidad mitocondrial
Inhibidores de proteasa: hiperglicemia
Riesgos pre-perinatales:
Parto prematuro: la evidencia disponible muestra que no existira un aumento
del riesgo de parto prematuro en usuarias de anti-retrovirales. No obstante, la
informacin derivada de la cohorte europea est poniendo en duda esta
afirmacin por lo que se evita su uso durante el primer trimestre.
Malformaciones congnitas: la mayora de los anti-retrovirales no aumenta la
tasa de malformaciones congnitas, pero 2 de estos frmacos se han asociado a
teratogenicidad, siendo el Efavirenstocrin uno de ellos (es una de las drogas
de primera eleccin para la triterapia, por lo que pacientes en edad frtil deben
usar concomitantemente un mtodo anticonceptivo)
Pre-eclampsia
Riesgos post-natales:
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Anemia: un 10% nace con anemia por el uso de AZT, sin embargo los
beneficios son mucho ms importantes.
Disfuncin mitocondrial
Alteracin neurolgica
Alteracin cardiaca

El gran beneficio de la reduccin del riesgo de transmisin perinatal del VIH supera
el riesgo de las complicaciones potenciales. Por lo tanto, siempre se debe ofrecer la
terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace.

Si la madre no tiene indicacin por s misma de HAART, se debe partir la terapia a
las 20 semanas. Esto debido a que:
En el primer trimestre los vmitos pueden aumentar la resistencia
Los datos que muestran una mayor tasa de parto prematuro se concentran en
pacientes con tratamiento durante los 3 trimestres del embarazo
Se reduce la exposicin durante el perodo de organognesis fetal, lo que a
pesar de la ausencia de efectos adversos demostrados, tranquiliza a la paciente
y a su familia
Desde el segundo trimestre existe seguridad de llegar con cargas virales
indetectables al parto.


Existen Consideraciones en Relacin a la Va de Parto?
Inicialmente se evidenci que la cesrea electiva a las 38 semanas reduca
significativamente el riesgo de VIH comparado con cualquier otra va de parto segn
un metanlisis hecho en pacientes sin terapia o con monoterapia. Esta informacin
implic la indicacin de cesrea electiva a todas las pacientes embarazadas con VIH,
mas esta conducta fue vlida cuando slo se dispona de monoterapia o nada. En este
escenario subptimo (paciente con carga superior a 1.000 o sin terapia combinada) la
eleccin de la cesrea electiva en lugar del parto vaginal es claramente una mejor
opcin, ya que se debe intentar evitar al mximo la exposicin a rotura de
membranas**.

Paciente que Llega a en Trabajo de Parto Sin Tratamiento:
Nevirapina: pastilla que se absorbe muy rpido; se indica 1 dosis nica
intraparto, por va oral. En pacientes sin tratamiento antirretroviral reduce en
un 50% la probabilidad de transmisin perinatal de VIH.
Cesrea electiva: No si se presenta en trabajo de parto (en este escenario la
cesrea de urgencia no disminuye el riesgo)


Sin embargo, si la madre est con triterapia y carga viral bajo mil copias o
indetectable, la cesrea pierde peso en la reduccin del riesgo de trasmisin vertical.
En este escenario se ofrece cesrea por causa obsttrica y no por riesgo de trasmisin
de infeccin. La recomendacin de la ACOG es ofrecer cesrea electiva slo a pacientes
que tengan una carga viral superior a 1000 copias/ml cercano al parto.

Estudios en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica durante 2004-2010,
muestran que un 50% de las mujeres portadoras de VIH tuvo un parto vaginal -todas
ellas con carga viral indetectable- y hubo 0% de transmisin perinatal del VIH.



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Consideraciones en Relacin al Parto
Evitar rotura artificial de membranas (RAM) en la conduccin del parto**
Evitar parto instrumental y no hacer monitoreo interno**
Inercia uterina: si la paciente usaba inhibidores de proteasa, NO usar
Methergyn (metilergonovina), ya que exacerba los efectos adversos isqumicos
(crisis hipertensiva, miocardio, cerebro).


Profilaxis prevencin infeccin Periparto

Agente Frmaco Inicio de Profilaxis
SGB Penicilina Intraparto
VIH Triterapia Prevencin desde las 20 semanas de
gestacin (si no tena indicacin previa), y
administrar dosis al momento del parto
Herpes genital Aciclovir o Valaciclovir Desde las 36 semanas de gestacin
VHB Tenofovir o Lamividine Desde las 32 semanas de gestacin


Resumen de Aspectos Ms Importantes
La sepsis neonatal por SGB es un cuadro grave (alta letalidad y secuelas) que puede
ser prevenido. Se recomienda tamizaje de portacin de SGB a toda embarazada entre
las 35-37 semanas mediante hisopado vaginal y perianal. Se excluyen aquellas que
hayan presentado bacteriuria por SGB en el embarazo actual o aquellas con
antecedentes de un recin nacido previo con enfermedad invasiva por SGB, pues ellas
recibirn indefectiblemente profilaxis intraparto. Recibirn antibiticos profilcticos
todas las mujeres con cultivo (+) para SGB, y los trabajos de parto prematuro.

En los ltimos aos se ha observado un aumento progresivo en la proporcin de
mujeres afectadas por el VIH. El progreso en la terapia anti-retroviral ha transformado
la enfermedad por VIH en una condicin crnica. Con el objetivo de ofrecer el mejor
manejo, el VIH debe ser pesquisado tempranamente en el embarazo. El tratamiento
ptimo del VIH incluye el uso de terapia combinada anti-retroviral de alta actividad
(HAART), cuyo efecto es mantener la carga viral en niveles indetectables y restablecer
la inmunidad del husped. En el embarazo, el uso de esta terapia a partir de las 20
semanas o antes segn el estado de la paciente, se asocia a una reduccin de la carga
viral cercana al parto (mejor predictor del riesgo de transmisin vertical). As, el
tratamiento adecuado con HAART durante el embarazo minimiza el riesgo de
transmisin perinatal del VIH. Este efecto no es modificado adicionalmente por la
operacin cesrea electiva, siempre y cuando la carga viral cercana al parto sea
indetectable o menor a 1000 copias. En este caso, el parto vaginal est recomendado,
manteniendo un nivel reducido de intervencin (evitar RAM y parto instrumental). La
reduccin en el riesgo de transmisin perinatal del VIH con el uso de la terapia actual
supera el riesgo de las eventuales complicaciones. Por lo tanto, siempre se debe
ofrecer la terapia a toda paciente VIH positiva que se embarace. La lactancia materna
est contraindicada, incluso en mujeres con triterapia.


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Captulos 25.
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO

Actualmente, se estima que en el mundo se producen ms de 300 millones de
casos de infecciones de transmisin sexual (ITS) en adultos entre los 15 y 49 aos. Sin
embargo, la poblacin portadora asintomtica es probablemente mucho mayor. Debido
a la gran prevalencia de estas enfermedades en la poblacin reproductiva y las
potenciales consecuencias para la salud materno-infantil, la pesquisa de ITS en
mujeres embarazadas asintomticas constituye uno de los principales focos de
atencin en salud pblica.

Independiente del agente causal (viral o bacteriano), las cifras de ITS son
enormes. Se estima que las ITS causadas por Chlamydia Thachomatis son
aproximadamente 90 millones de casos nuevos por ao, mientras que las provocadas
por Neisseria Gonorrhoeae son ms de 60 millones anuales. Por su parte, los casos
nuevos de sfilis ascienden a 12 millones anuales.

El herpes genital corresponde a la primera causa de lesiones ulceradas genitales
en personas adultas en pases desarrollados y en vas de desarrollo. Se estima que hay
20 millones de individuos afectados. Por otro lado, se calcula que se producen 270
millones de nuevas infecciones por virus papiloma humano (VPH), de los cuales 10%
desarrolla condilomas.

El nmero estimado de personas viviendo con VIH va en aumento, mientras que
el nmero de nuevas personas infectadas se ha mantenido estable, aplanndose la
curva en el perodo 2005-2010. Esto significa que en la regin cada ao habrn 3
millones de casos nuevos de infeccin por VIH.

Entre las posibles explicaciones de esta situacin se encuentra el inicio, cada
vez es ms precoz, de la actividad sexual en los adolescentes. En el ao 2006, el 39%
de la poblacin entre 15 y 19 aos haba iniciado actividad sexual, mientras que el ao
2009 esta proporcin llegaba al 50%. Adicionalmente, encuestas recogidas en la
poblacin de jvenes de ese rango etario muestran que aunque el mayor porcentaje de
mujeres tuvo actividad sexual con una pareja estable, 10% tuvo actividad sexual
conuna pareja distinta y hasta un 30% con ms de una pareja sexual. Estos datos,
junto con evidenciar una tendencia al inicio precoz de la actividad sexual y un mayor
nmero de contactos sexuales distintos, se acompaan de una falta de preocupacin
por la posibilidad de contagio de ITS. As, el 80% de los hombres y el60% de las
mujeres entre 15-19 aos no se han tomado el test de VIH.

Otro dato que aporta informacin respecto del adelanto en el inicio de la
actividad sexual es la constatacin de un aumento en el nmero de embarazos en el
grupo de mujeres menores de 19 aos (40.000). Esto destaca, a pesar de la
disminucin observada en la tasa global de fecundidad a 1.9 nios por pareja en
nuestro pas.

La relevancia obsttrica de las ITS radica en que durante el embarazo estas
infecciones tienen complicaciones directas en el feto. Las estrategias para prevenir las
ITS involucran la pesquisa en toda la poblacin de embarazadas, dado que slo 7% de
mujeres con ITS tiene un factor de riesgo para ella. Por esto es necesario buscar las
ITS en toda paciente que inicia el control del embarazo, independiente de su
orientacin sexual y aunque refiera tener una pareja estable.

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En el escenario ideal, es preciso pesquisar las ITS en el periodo pre-concepcional y
en el control ginecolgico habitual, debido al impacto sobre la salud materna y
perinatal. Esto es especialmente relevante para las infecciones por sfilis y virus
herpes.


I. Chlamydia Trachomatis

Modelos de ITS con Impacto en la Salud Reproductiva
Las infecciones del tracto genital femenino se asocian a infertilidad y embarazo
ectpico (EE). El proceso inflamatorio pelviano (PIP) corresponde a un conjunto de
cuadros producidos principalmente por va ascendente, involucrando patgenos
cervicales y/o flora vaginal. Existe una relacin directa entre el nmero de PIP y un
mayor riesgo de infertilidad o EE, debido a secuelas inflamatorias en las trompas y el
peritoneo. Existen 2 grandes vertientes de infeccin en las trompas: endgena y
agentes de transmisin sexual. Ambos pueden producir salpingitis y con esto afectar la
estructura de la trompa. Chlamydia trachomatis y Neisseria Gonorrhoeae son
importantes como microorganismos aislados. Los
microorganismos llegan a la mucosa endocervical,
generan cervicitis y con pocos sntomas pasan al tracto
genital superior, daando especialmente la mucosa
endoluminal de las trompas. La mayora de los cuadros
leves o incluso subclnicos igualmente pueden producir
dao tubario y peritoneal, que se traduce en un mayor
riesgo de infertilidad y de embarazo tubario.

Factores de riesgo
- Edad entre 15 a 24 aos
- Estado civil soltero
- Nueva pareja sexual reciente
- Mltiples parejas sexuales
- Antecedente de ETS

Manifestaciones clnicas
En las mujeres, C. trachomatis est directa o indirectamente relacionada con las
siguientes manifestaciones:
- Bartholinitis
- Cervicitis
- Disuria
- Salpingitis
- Proceso inflamatorio plvico (PIP)
- Infertilidad
- Endometritis post-parto
Como en el caso de la mayora de las ITS, pacientes infectados con Chlamydia pueden
ser totalmente asintomticos; hasta un 50% de mujeres infectadas puede no tener
sntomas.

Impacto Sobre el Aparato Genital

Implicancias en el embarazo
Embarazadas con infeccin por Chlamydia pueden contagiar a sus fetos, por
medio de transmisin vertical en un 50% de los casos, causando conjuntivitis o
neumona. Por lo que siempre se debe realizar Screening a todas las embarazas en su
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primer control prenatal, y tambin a las con factores de riesgo durante el tercer
trimestre.
A pesar que no todos los recin nacidos manifiestan sntomas, un 25 a 50% de
los expuestos desarrollan conjuntivitis. Profilaxis ocular neonatal con antibiticos no
previene el desarrollo de conjuntivitis. En caso de diagnstico de conjuntivitis en el
recin nacido, debe ser manejado con antibiticos sistmicos. Por otro lado, 10 a 20%
de los neonatos expuestos desarrolla neumona en los primeros meses de vida. Es as
como tambin Chlamydia suele es la causal de varios casos de infeccin respiratoria
alta durante este periodo. Se debe considerar una infeccin por C. trachomatis, en
lactantes que desarrollan una neumona en los primeros 3 meses de vida, sobretodo
hijos de madres tratadas o con factores de riesgo para la infeccin. Otitis media no es
una manifestacin habitual, pero se presenta en 50% de los casos de neumona. La
infeccin por Chlamydia no suele generar una respuesta febril, pero si causa apneas y
obstruccin de la va area, por lo que se sugiere que podra tener algn rol en el
Sndrome de muerte sbita del infante.

Por otro lado, la infeccin por Chlamydia sigue siendo considerada causa
importante parto prematuro y RPO.

Recomendaciones de Pesquisa
Un artculo reciente del BMC infectious diseases evalu mujeres que se hicieron
un tamizaje de ITS en algn momento de su vida. Aquellas con deteccin de
Chlamydia tenan mayor riesgo de hospitalizarse por PIP y de sufrir complicaciones
tardas como EE e infertilidad.
Si se identifica a las pacientes portadoras de infeccin por Chlamydia, an
asintomticas, la recomendacin es el tratamiento. La droga de eleccin es la
Azitromicina.

Tamizaje
CDC 2010 (Centers for Disease Control and Prevention):
o Toda paciente <25 aos con inicio de actividad sexual (incluyendo
embarazadas)
o Paciente >25 aos con factores de riesgo (incluyendo embarazadas)

Canadian Task Force
o Screening a todas las pacientes embarazadas

Colegio americano de obstetricia y ginecologa (ACOG):
o Tamizaje a toda adolescentes sexualmente activas
o Tamizaje a toda mujer embarazada con factores de riesgo

Mtodos de pesquisa de ChlamydiaTrachomatis

Hay muchos estudios disponibles para el diagnstico de Chlamydia, como
cultivos, inmunofluorescencia directa, inmunoensayos enzimticos, PCR, y otros. NAAT
(tcnica de amplificacin de cidos nucleicos) es la tcnica ms sensible, y est
disponible no solo para deteccin en muestras endocervicales y secrecin uretral, sino
tambin en muestras de orina.

Tratamiento
Se recomienda para mujeres no-embarazadas y sus parejas sexuales:
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Doxiciclina 100 mg 2 veces/da vo por 7 das
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Se recomienda para mujeres embarazadas (contraindicado el uso de Doxiciclina):
Azitromicina 1 gr vo en una dosis, o
Amoxicilina 500 mg 3 veces/da vo por 7 das

Un tratamiento exitoso requiere cobertura de todas las parejas sexuales y abstinencia
sexual por 7 das despus de la dosis nica de Azitromicina o durante los 7 das de
tratamiento antibitico. Excepto en embarazadas no se requiere examen de control
post tratamiento, al menos que los sntomas persistan o se sospecha reinfeccin
temprana. Si se realiza el control, este se debe hacer por lo menos 3 semanas despus
del tratamiento antibitico por el riesgo de obtener un resultado falso.
Mujeres que han sido tratadas por Chlamydia tienen mayor riesgo de reinfeccin. La
CDC considera que mujeres con infecciones repetidas tienen mayor riesgo de PIP y
otras complicaciones como infertilidad. Por lo que se recomienda estudiar a las
pacientes que han presentado una infeccin por Chlamydia 3 meses post
primoinfeccin o en algn momento al ao siguiente.

II. Sfilis (infeccin por Treponema Pallidum)

La sfilis tiene especial importancia perinatal, pues el treponema puede atravesar la
placenta y afectar al feto. El treponema puede ocasionar un aborto en el primer
trimestre, la muerte de un feto en el 2 o 3 trimestre, o el cuadro clnico de sfilis
congnita. Casi la mitad de los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero
mueren poco antes o despus del nacimiento. Lo importante es comprender que la
deteccin precoz de la infeccin materna por sfilis, y su tratamiento con penicilina,
evitan las complicaciones perinatales.
En Amrica Latina y el Caribe (ALC), la sfilis afecta a personas sexualmente activas
y presenta prevalencias elevadas en grupos vulnerables. En Centroamrica, el estudio
Proyecto Accin SIDA de Centroamrica (PASCA) realizado el 2003, determin que la
prevalencia de sfilis en hombres que tienen sexo con hombres oscila entre 5% en
Honduras y un 13.3% en Guatemala, mientras que en trabajadores comerciales del
sexo oscila entre 6.8% en Honduras y 15.3% en El Salvador.
En Chile, entre el 2001 y el2007 el nmero de casos de sfilis en mujeres
embarazadas ha aumentado en 420% (de 86 a 361). Sin embargo, gracias a la
pesquisa y tratamiento precoz, el nmero de sfilis congnita ha disminuido. En otros
pases, como Brasil por ejemplo, la tasa de sfilis en embarazadas ha ido en aumento,
tambin ha aumentado la tasa de sfilis congnita y muerte fetal ocasionada por el
treponema.
En Chile, actualmente se controla a las embarazadas por la infeccin por sfilis
cuatro veces mediante RPR o VDRL. Las muestras son: alinicio del control, a las28
semanas,al ingreso del trabajo de parto y antes del alta del Servicio de Maternidad.
Adems se toma una muestra de sangre de cordn. Por norma nacional ninguna
paciente se puede dar de alta si no tiene el resultado del VDRL o RPR que se tom al
recin nacido.

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Manifestaciones clnicas
Sfilis primaria: se caracteriza por la aparicin de una ulcera genital no
dolorosa, conocida como chancro, que se presenta en alrededor de 10 a 90 das
despus de la exposicin (promedio 21 das). El Treponema pallidum tiene
trofismo por las mucosas, por lo que se suele desarrollar en reas de contacto
sexual, principalmente en el canal genital, rea anorectal y orofaringe. Si el
chancro no se trata, sanar en alrededor de 3 a 6 meses sin dejar cicatriz.
Sfilis secundaria: aparece 3 a 6 meses despus de la primoinfeccin. La
naturaleza sistmica de la enfermedad es mucho ms notoria en esta etapa.
Aparecen sntomas constitucionales, como mialgias, fiebre baja, rash no
pruriginoso, linfadenitis, compromiso neurolgico, alopecia, y menos frecuente,
compromiso renal, heptico, seo o esplnico.
Sfilis latente: se puede dividir en precoz (dentro de un ao de la infeccin) y
tarda (ms de un ao desde la infeccin). En esta etapa los sntomas de las
etapas anteriores desaparecen, pero la serologa permanece elevada. Mujeres
embarazadas pueden transmitir la infeccin a sus fetos.
Sfilis tarda (tambin conocida como sfilis terciaria o neurosfilis): puede
aparecer entre 3 a 20 aos despus de la primoinfeccin en 15 a 20% de
pacientes no tratados. Con el uso de antibiticos esta etapa se ha vuelto muy
rara.

Implicaciones en el Embarazo
Las manifestaciones de la sfilis primaria y secundaria son iguales en mujeres
embarazadas y no. El objetivo es el diagnstico y manejo precoz, con el fin de evitar el
contagio fetal. Anteriormente se crea que el Treponema pallidum no atravesaba la
placenta antes de las 16 semanas de gestacin. Estudios han demostrado esto puede
ocurrir desde tan temprano como la sexta semana de embarazo.

Sfilis congnita
Las manifestaciones dependen de la severidad de la infeccin y de la edad
gestacional al momento del contagio. Como el microorganismo puede cruzar la
placenta en el primer trimestre, se ha asociado a abortos del primer trimestre.
Infecciones del final del embarazo se asocian a parto prematuro, RCIU, muerte
neonatal y mortinato.
Signos y sntomas de sfilis congnita aparecen dentro de los 2 primeros aos
de vida. La mayora de los nios presenta rinitis siflica (snuffles) o algn tipo de
rash, con compromiso de numerosos otros rganos. Por otro lado, se define como
Sfilis congnita tarda, la que se manifiesta despus de los 2 aos de vida. La
manifestacin clnica puede variar, desde nios completamente asintomticos, y otros
que presentan cualquier combinacin de los siguientes: Triada de Hutchinson
(queratitis parenquimatosa, sordera, y dientes de Hutchinson), nariz en silla de
montar, huesos frontales prominentes, rhagades, formacin de gomas. Y otras
complicaciones de los huesos y del SNC.

Diagnstico
Se debe hacer Screening a todas las embarazadas durante el primer control del
embarazo. En Chile se realizan 4 controles durante todo el embarazo (1er trimestre,
28 semanas, 32 semanas y al parto). Se recomienda estudiar la sangre de cordn fetal
de madres cuyo estudio no fue posible.
Mtodos de estudio
Microscopia de campo oscuro: visualizacin de las espiroquetas vivas. Requiere
ser realizado por una persona entrenada y tomar la muestra de una lesin
activa.
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Anticuerpos fluorescentes: detecta el microorganismo, pero requiere equipo
especializado.
Test no treponmicos (VDRL y RPR): mtodo de Screening para la poblacin
general. Suele ser positivo 1 a 2 semanas de la aparicin del chancro (varias
semanas despus de la primoinfeccin), por lo que puede ser negativo en la
Sfilis primaria. Falsos positivos pueden corresponder a enfermedades
autoinmunes, infecciones agudas y crnicas, estados debilitantes y embarazo.
Estos exmenes se interpretan diferentes en el recin nacido. Un examen
negativo en un recin nacido, no descarta totalmente infeccin, ya que se
puede haber infectado muy tarde en el embarazo y no haber desarrollado
anticuerpos. Por lo que ante un resultado negativo, se debe repetir cada mes
por 6 meses. En cambio, ante un resultado positivo, no asegura que el recin
nacido presenta Sfilis congnita, ya que pueden haber pasado anticuerpos
maternos a la circulacin fetal. Ante este caso, los ttulos positivos no deben
exceder los de la madre y deben negativizarse en las semanas siguientes. En un
caso de Sfilis congnita, los valores del recin nacido son mayores que los de la
madre, continan en aumento con el transcurso de las semanas y presentan
IgM.
Test treponmicos (FTA-ABS, TPI, TPHA, ELISA): pueden diferenciar entre
enfermedad treponmica y los falsos positivos mencionados anteriormente.
Pacientes con test no treponemicos positivos, deben ser evaluados con estos
mtodos para asegurar el diagnstico. El ms usado es el FDA-ABS, siendo el
primero en volverse positivo. Estos mtodos permaneces siempre positivos
independiente del tratamiento, por lo que no son tiles para evaluar respuesta
a la terapia.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la Penicilina Benzatina.
En la mujer embarazada:
o Chancro, sfilis secundaria, periodo latente precoz (menos de una ao de
duracin): 2,4 millones de unidades (mill U) por 1 vez,
o Tarda, ms de un ao de duracin: 2,4 mill U por 3 dosis, separadas por una
semana (total 7,2 mill U).
o Sfilis latente de duracin desconocida: se trata con 3 dosis como si fuera
tarda. La mayora de las embarazadas que se controlan caen en este grupo.

Todos los pacientes tratados por Sfilis debern ser controlados a los 3, 6 y 12
meses posteriores al tratamiento, y deben demostrar por lo menos una cada 4 veces
de los ttulos en el primer ao. Ante un tratamiento adecuado los ttulos deberan
negativizarse o mantenerse muy bajos.

Desde el punto de vista prctico, en el sistema nacional de salud si se detecta a
una embarazada con una prueba (+) (RPR o VDRL que son pruebas no treponmicas),
lo correcto es indicar el tratamiento con Penicilina, mientras se recibe el resultado de
las pruebas treponmicas (MHA-TP). Esto es debido al retraso que existe en la
obtencin de los resultados de estas pruebas confirmatorias en el sistema pblico.
En los centros clnicos de la Red UC, siempre que se asegure facilidad para
contactar a la paciente, se espera la confirmacin con MHA-TP en 2 das. Se sabe que
2/3 de las embarazadas pueden tener falsos positivos en las pruebas no treponmicas
(RPR o VDRL). Siempre se debe tratar tambin a la pareja sexual (o alas parejas en
algunos casos).


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III. Virus Herpes Simple (VHS)

El virus Herpes simple (VHS) es la principal causa de lesiones ulceradas genitales.
La infeccin genital puede deberse a VHS tipo 1 (oral) o tipo 2 (genital); sin embargo,
actualmente en la primoinfeccin herptica genital es ms frecuente VHS1, por
aumento de la conducta del sexo oral, principalmente en adolescentes.

No existen datos concretos sobre la incidencia de infeccin por HSV. Las
estimaciones datan de 50 millones de personas infectadas en Estados Unidos, y 26%
de mujeres con anticuerpos positivos para HSV-2. La infeccin genital por HSV
generalmente es subestimada, ya que en la mayora de los casos es asintomtica;
menos del 10% de pacientes que son seropositivos para HSV-2 tiene historia de
lesiones genitales.

Otras razones para que sea subestimado:
Las lesiones pueden mejorar espontneamente
antes de requerir atencin mdica.
Pacientes pueden auto-diagnosticarse y decidir
no consultar al mdico, consiente de la ausencia
de tratamiento efectivo.
Un gran porcentaje de herpes genital es causado
por HSV-1.
El cultivo puede ser falso negativo.

La infeccin por herpes es la nica ETS sin tratamiento. Una vez la persona est
infectada, puede recurrir, causando gran disfuncin sexual y problemas emocionales.
El problema durante el embarazo, es la posibilidad de causar infeccin neonatal que
amenace la vida del recin nacido.
Las infecciones por virus herpes simplex pueden ser causadas por HSV-1 o HSV-2.
La mayora de la infecciones orales o del torso son causadas por el tipo I.
Histricamente la mayora de las infecciones genitales son causadas por HSV-2. Pero
actualmente existe gran sobreposicin entre ambos tipos, pudiendo transmitirse por
masturbacin, contacto orogenital o por pobre higiene. Se han reportado 30 a 40% de
infecciones genitales, y ms de 80% de nuevas infecciones, causadas por HSV-1.

Manifestaciones clnicas
Las infecciones por herpes simplex se pueden clasificar como, primaria, primer
episodio no primario y recurrente.
Infeccin primaria: ocurre en pacientes sin anticuerpos ni para HSV-1 o HSV-2.
Las infecciones primarias generalmente son ms severas que los episodios
recurrentes, y cursan con signos y sntomas de viremia, como fiebre y mialgias.
Pueden presentar parestesias o una sensacin inusual en el rea afectada,
previo a la aparicin de vesculas. Las vesculas generalmente son pruriginosas,
con gran dolor al momento de su ruptura. Al menos que las vesculas se
infecten, se sanaran sin dejar cicatriz.
Primer episodio no primario: se refiere a paciente herpes genital HSV-1 o HSV-
2, con anticuerpos antiguos, no originarios de esta infeccin.
Infecciones recurrentes: pacientes con anticuerpos para HSV que cursan con
infecciones recurrentes. Estos pueden ser muy variables en frecuencia y
severidad, pero generalmente son menos severos que la primoinfeccin. El
virus permanece dormido en el ganglio nervioso, hasta la reactivacin producto
de otra causa, como enfermedad sistmica, estrs emocional, o
inmunosupresin.
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Diagnstico
El diagnstico es clnico, pero dado la importancia mdica y social que implica
esta patologa se debe realizar confirmacin por medio de exmenes de laboratorio.
El cultivo de clulas es el mtodo preferido para el diagnstico, pero tiene
muchas desventajas. La carga viral disminuye a medida que las lesiones se rompen y
se secan, por lo que lesiones viejas pueden dar cultivos falsos negativos. Por otro lado,
la evaluacin citolgica de clulas tomadas de lesiones sospechosas muestran cambios
celulares especficos, pero no siempre se correlaciona con cultivos positivos. Esta
tcnica ha sido ampliamente modificada por tcnica de ELISA y anticuerpos marcados
con fluorescena contra herpes simplex.
La tcnica de PCR es ms sensible que el cultivo y puede detectar el virus en
concentraciones menores. A pesar de esto, existen problemas con la estandarizacin
del mtodo y an no ha sido aprobado por la FDA para su uso en lesiones genitales.
Ensayos serolgicos especficos permiten distinguir entre los tipos HSV-1 y HSV-2. El
virus herpes tipo I puede causar tanto infeccin oral como genital, pero la deteccin de
anticuerpos contra HSV-2 es diagnstico de infeccin genital (presente o pasada).
Muchos adultos son ya seropositivos, producto de infecciones asintomticas o en la
infancia, por lo que solo la seroconversin de negativo a positivo o una alza
significativa de los ttulos, son diagnsticas de una infeccin primaria.

Implicaciones durante el embarazo
Existe cierta evidencia que demuestra que el embarazo se relaciona a un
aumento en la incidencia de infeccin herptica diseminada. A pesar de ser raros,
estos casos tienen una tasa de 50% de mortalidad materna. Afortunadamente, en la
mayora de casos de herpes materno, su curso seguir el mismo que el de pacientes
no embarazadas.
La principal preocupacin sobre la infeccin por herpes durante el embarazo es
la potencial infeccin del recin nacido. A pesar que la incidencia de herpes neonatal es
baja (entre 1/3000 y 1/20000 RNV), recin nacidos infectados tienen una tasa de
mortalidad de 4% con infeccin del SNC, y de 30% los con infeccin diseminada.
Aproximadamente el 20% de los sobrevivientes, tendr secuelas neurolgicas.
El feto generalmente adquiere la infeccin durante el parto al pasar por un canal
infectado. En el caso de membranas rotas, la posibilidad de un infeccin ascendente,
transcervical tambin es posible. En todo caso, la existencia de membranas integras no
asegura ausencia de infeccin. El contagio transplacentario tambin es posible.

Puede ser una enfermedad muy grave:
Enfermedad cutnea (40%)
Encefalitis (25%)
Sepsis viral (25%)
Enfermedad ocular
Secuelas:
Frecuentes
Producen dao cognitivo o motor severo
Alta letalidad

La infeccin primaria y el primer episodio no primario durante el embarazo son
mucho ms suceptibles a causar morbilidad infantil significativa que las infecciones
recurrentes. El riesgo principal de transmisin perinatal es cuando la madre adquiere la
primoinfeccin cercano al parto (30-50%). En madre con historia de Herpes recurrente
o con una primoinfeccin en el primer trimestre, la posibilidad es ms leve (<1%)
porque tambin le transmite inmunoglobulinas IgG activas contra el virus. Como se
mencion anteriormente, las infecciones genitales por HSV-1 han aumentado, por lo
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que el reconocimiento del virus causante de la infeccin genital sera de gran utilidad,
ya que la recurrencia de la infeccin es mucho menos frecuente cuando es causado por
HSV-1, que por HSV-2.

Las recomendaciones de manejo de embarazadas en riesgo de presentar herpes
genital, tienen como objetivo disminuir la transmisin neonatal por medio de la
disminucin de potenciales recurrencias en las ltimas semanas del embarazo, y por
medio de evitar la exposicin del recin nacido a un canal del parto infectado.
De esta forma, se suelen identificar 2 escenarios clnicos relevantes:

1. Embarazada de 38 semanas y con diagnstico clnico de lesiones herpticas
genitales. En este caso se debe ofrecer una cesrea electiva para evitar la infeccin
fetal en el canal del parto. Si la mujer llega en trabajo de parto y se observan
lesiones herpticas, tambin debe ofrecerse una cesrea. En este ltimo caso, debe
explicarse a la madre que esta conducta reduce el riesgo de transmisin al feto,
pero que de todas formas existe un riesgo de transmisin previa.

2. Embarazada que refiere historia previa de herpes genital. En ella existe el riesgo de
una reactivacin cercana al parto. Para evitar esta reactivacin, a partir de las 36
semanas se recomienda usar Aciclovir 400 mg 2 veces al da. No existen claridad
frente al uso de Valaciclovir. La terapiia as indicada ha mostrado una reduccin
significativa en la tasa de reactivacin del herpes y del nmero de cesreas
indicadas por recurrencia (CDC 2010).

En paciente con ruptura prematura de membranas, se debe valorar el riesgo de
prematuridad versus el riesgo de infeccin neonatal. No existe consenso de edad
gestacional, a la cual un riesgo supere el otro.
Por otro lado, hijos de madres con herpes positivo durante el trmino del embarazo,
deben ser controlados de cerca durante el primer mes de vida, ya que la infeccin se
puede manifestar durante los das 11 a 16 de vida.

A toda embarazada, principalmente a lascon antecedente de infeccin por
Herpes, se debe educar y aconsejar sobre el contagio y cuidado sexual, para disminuir
la transmisin neonatal. No se recomienda screening universal, pero pacientes con
lesiones sospechosas debern ser evaluadas y estudiadas, con el fin de determinar el
tipo de HSV.

Tratamiento
No existe cura para la infeccin de herpes simplex, por lo que la terapia est
indicada para disminuir los sntomas, evitar las complicaciones y disminuir el contagio.
Los antivirales han demostrado disminuir la severidad y duracin de infecciones
primarias y disminuir la frecuencia y duracin de episodios recurrentes.

Rgimen recomendado para el tratamiento de embarazadas:
Infeccin primaria: Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 7 a 10 das, o 200
mg 5 veces/da por 7 a 10 das.
Infecciones recurrentes:Aciclovir 400 mg 3 veces/da vo por 5 das, o 800
mg 2 veces/da por 5 das, o 800 mg 3 veces/das por 2 das.

Lesiones genitales y perianales, se pueden tratar con baos de asiento, buena
higiene y anestesia tpica.


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IV. Infeccin por Neisseria gonorrhoeae

Es la segunda enfermedad de notificacin obligatoria ms frecuente en Estados
Unidos. Entre los aos 1975 y 1997 se produjo un descenso de su prevalencia
manteniendose estable por varios aos, volviendo a aumentar a partir del ao 2005
(datos de EEUU).
Las tasas son similares para hombres y para mujeres, pero en los ltimos 6 aos
ha habido un aumento leve en las tasas en mujeres. Tasas son mayores en
adolescentes y adultos jvenes.
En el tracto genital femenino, la gonorrea es probablemente la ETS ms
destructiva. Puede ser totalmente asintomtica, permitiendo el contagio inadvertido de
otras personas. Puede producir tambin, proceso inflamatorio plvico (PIP), absceso
tubo-ovrico (ATO), oclusin tubaria, produciendo infertilidad. Estas complicaciones no
tratadas, pueden producir dolor plvico crnico, asociado a secuelas psicolgicas
significativas.
A diferencia de la sfilis, que es muy sensible a penicilina, Neisseria gonorrhoeae
tiene una vasta historia de desarrollo de cepas resistentes. El primer caso de
resistencia a la penicilina (N. gonorrhoeae productora de penicilinasas) fue observado
en EEUU en 1976. Posteriormente aparecieron nuevas cepas resistentes, dentro de las
cuales destaca la N. gonorrhoeae resistente a quinolonas, determinando que la CDC en
2007 retirar a las fluoroquinolonas como alternativa de tratamiento.

Manifestaciones clnicas
En las mujeres, la infeccin puede ser completamente asintomtica o
mnimamente sintomtica, produciendo disuria y descarga vaginal. N. gonorrhoeae
primero infecta el epitelio columnar y pseudoestratificado. El mecanismo de
transmisin es sexual, por lo que las principales reas de contagio son la urogenital,
anorectal y orofaringea. Infecciones rectales pueden ser asintomticas o producir
proctitis con descara mucopurulenta. No se requieren relaciones sexuales anales para
la adquisicin de la enfermedad, puede producirse por contacto con manos o un pen
infectado. Faringitis gonoccica es usualmente asintomtica, pero puede presentar tos
irritativa.
El tracto genitourinario es el sitio de mayor infeccin. En la mujer no
embarazada, el microorganismo puede producir inflamacin de las glndulas de
Bartholino o ascender va crvix, produciendo salpingitis, peritonitis o abscesos
anexiales.
Manifestaciones de infeccin gonoccica aguda durante el embarazo suele
limitarse al rea vulvovaginal. Mujeres embarazadas raramente presentan patologa
intraperitoenal sintomtica.
Casos tratados de forma inadecuada pueden desarrollar septicemia gonoccica,
caracterizada por fiebre baja, poliartritis migratoria y dermatitis. Las lesiones cutneas
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. Suelen encontrarse en las
extremidades, cerca de las articulaciones, y evolucionan desde un rash maculo-papular
a una etapa pustular, convirtindose finalmente en lesiones hemorrgico-necrticas,
desapareciendo todas juntas. Si la infeccin no se trata, las articulaciones pueden
evolucionar a destruccin articular evidenciada por radiografa. Otras consecuencias de
septicemia gonoccica, es la endocarditis, miocarditis, pericarditis y meningitis.

Implicaciones para el embarazo
A todas las mujeres embarazadas se les debe realizar un cultivo de gonorrhoeae
en el primer control del embarazo. Sera de gran utilidad que se re-cultivarn en el
tercer trimestre del embarazo, sobretodo pacientes con factores de riego para ITS. Un
estudio demostr que en un grupo de mujeres que se re-cultivaban al ingresar al
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hospital para el parto, un 9.4% tena gonorrhoeae positivo, de las cuales, un tercio lo
tena negativo en el primer control y dos tercios los tena positivo. Esta medida no es
recomendada de rutina, pero a las pacientes que recibieron tratamiento por la
infeccin, podran beneficiarse de un nuevo cultivo al final del embarazo para disminuir
los riesgos de infeccin del neonato.
Las dos preocupaciones durante el embarazo son septicemia materna e
infeccin neonatal. Por alguna razn desconocida, las pacientes durante el segundo y
tercer trimestre del embarazo parecen estar ms susceptibles a desarrollan una
infeccin gonoccica diseminada. Por esta razn, embarazadas con cultivo positivo
para gonococo, lesiones cutneas muy sugerentes o artritis aguda, deben ser
evaluadas de cerca para descartar una infeccin diseminada.
La manifestacin ms comn en la infeccin neonatal es la Oftalmia
Neonatorum. Se trata de una conjuntivitis purulenta que puede llevar a ceguera si no
se trata. El contagio se produce por contacto en el canal del parto. La conjuntivitis se
puede prevenir, con profilaxis del recin nacido, con tetraciclina o eritromicina en
colirio. Tambin se puede producir la infeccin in-tero, por medio de una RPO en una
paciente cursando con infeccin cervical. En estos casos se produce amnionitis
gonoccica, con gran morbilidad fetal. Estos nios al nacer, debern recibir tratamiento
antibitico adecuado.

Diagnstico
Tincin de Gram: por muchos aos fue el examen de eleccin, por su bajo
costo, simplicidad y resultado inmediato. Era especialmente til en situaciones
en que el seguimiento del paciente no era posible, por ejemplo pacientes
atendidos en el servicio de urgencia. Las desventajas eran la falta de
especificidad para gonococo y posibles errores en la tcnica. Actualmente la
CDC, considera insuficiente la tincin de Gram para detectar infecciones
endocervicales, parafaringeas y rectales. Su uso se limita solo a los casos y
centro con menos recursos.
Cultivo: era el examen de eleccin hasta la aparicin de la PCR (reaccin de
polimerasa en cadena). A pesar que la especificidad del cultivo es de 100%, la
sensibilidad no es ideal, sobretodo en mujeres asintomticas. Dentro de las
desventajas destaca la necesidad de almacenamiento y transporte, la demora
de al menos 48 horas en obtener resultados, A pesar de las desventajas, el
cultivo es la nica forma de determinar resistencia antibitica.Por lo que
persiste siendo el mejor mtodo diagnstico de N. gonohrroeae en sitio no
genitales, como faringe y recto.
Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos (NAAT):se utiliza la reaccin de
polimerasa en cadena para determinar algunos microorganismos. A pesar de
ser un mtodo de alto caso, tiene alta sensibilidad y especificidad, se obtienen
resultados en horas, y no requiere mano de obra especializada. Es til en todo
tipo de muestras, endocervicales, secrecin vaginal, peneana, y en orina
tambin, La NNAAT no entrega informacin sobre resistencia antibitica, solo
indica la presencia del grmenes, por lo que ante fracaso al tratamiento
antibitico se requiere siempre realzar un cultivo.

Tratamiento
Se recomienda el uso de los siguientes esquemas antibiticos en el caso de infeccin
gonoccica no complicada en mujeres embarazadas:
Ceftriaxona 125 mg im por una vez
Doxiciclina 100 mg c/12 hr por 7 das
Azitromicina 2 gr va oral, una vez. La CDC no recomienda el uso de
azitromicina debido a preocupacin que se genere resistencia antibitica. Pero
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en casos de pacientes cursando con infeccin gonoccicas que son alrgicos a la
penicilina o cefalosporinas, el uso de azitromicina est recomendado.
Fluorquinolonas ya no se usan debido al desarrollo de gran resistencia
antibitica.

Aproximadamente 40% de mujeres que cursan con una infeccin gonoccica
tambin van a estar infectadas con Chlamydia. Por lo que se recomienda que pacientes
que reciben tratamiento para gonococo tambin reciban tratamiento para Chlamydia
(detallado anteriormente), al menos que tengan un NAAT negativo.


Resumen de Aspectos Ms Importantes

Las infecciones de transmisin sexual (ITS) son cada vez ms prevalentes en la
poblacin reproductiva, con potenciales consecuencias para la salud materno-infantil.
Por esto, la pesquisa de ITS en todas las mujeres embarazadas asintomticas
constituye uno de los principales focos de atencin en salud pblica. Las
complicaciones asociadas a las ITS en salud reproductiva van desde las secuelas
tubarias que originan embarazos ectpicos e infertilidad en relacin a Chlamydia o
Gonorrea, hasta la transmisin vertical de infecciones graves como el herpes y la sfilis.
Existen recomendaciones internacionales orientadas a la pesquisa de la infeccin por
Chlamydia en poblacin de riesgo o menores de 25 aos, donde el tratamiento puede
influir sobre las secuelas descritas. Adicionalmente, en el embarazo se recomienda
solicitar evaluaciones seriadas de la serologa para sfilis. Esto se debe a que el
tratamiento oportuno durante la gestacin puede prevenir las devastadoras
consecuencias de la sfilis congnita. Otras patologas como el herpes genital estn
asociadas a transmisin vertical cercana al parto. En este caso, la prevencin de
recurrencias durante el final del tercer trimestre y el manejo adecuado de la va de
parto en pacientes con herpes activo contribuyen a reducir el riesgo de transmisin
perinatal.


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Captulo 26.
DIABETES Y EMBARAZO


Definicin
La diabetes es una enfermedad del metabolismo de los hidratos de carbono,
caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado
hiperglicmico.

Existen 2 tipos de diabetes mellitus (DM) en el embarazo:
Diabetes mellitus pre-gestacional (DMPG): 10%
Diabetes mellitus gestacional (DMG): 90%

Epidemiologa
Aproximadamente un 4% (rango 1-14%, dependiendo de la forma clnica y de
los factores de riesgo) de pacientes embarazadas tiene diabetes, lo que vara segn la
poblacin. La asociacin entre diabetes y embarazo ha ido aumentando con el paso de
los aos, siendo actualmente en Chile aproximadamente un 10%. La incidencia de DM
y embarazo aumenta con la edad. As, mientras en mujeres menores de 20 aos la
tasa es de 8,3/1.000 (menos del 1%), a los 40-45 aos la tasa es de 65/1.000. (7%).
La importancia de esta asociacin radica en el alto riesgo materno y fetal, lo que
afortunadamente ha ido en descenso gracias a las terapias (dietoterapia e
insulinoterapia) y al control prenatal estricto.

Cambios Fisiolgicos Durante el Embarazo
Durante el embarazo se producen
una serie de adaptaciones que permiten,
por una parte, mantener una adecuada
homeostasis en el medio materno, y
proveer adecuadamente al feto de los
sustratos necesarios para su desarrollo.
La insulina juega un rol central puesto que
no solo influye en el metabolismo de los
carbohidratos, sino tambin de las
protenas, lpidos y electroltos. Por otra
parte, la insulina constituye la principal
hormona anablica del feto, junto a otros
factores de crecimiento denominados IGF1
Y 2 (Insulingrowth factor), con lo que se
involucra directamente en el crecimiento
fetal.
El desarrollo fetal depende del aporte
de sustratos por parte de la madre a travs
de la placenta, donde la glucosa es
transportada mediante difusin facilitada
(sin intervencin de la insulina materna),
mientras que los aminocidos lo hacen mediante transporte activo y los cidos grasos
por difusin simple. Por su parte la insulina materna no es capaz de traspasar la
placenta y es secuestrada y degradada en este y otros lugares del organismo. Durante
el embarazo normal, la mujer sufre una serie de cambios adaptativos,
fundamentalmente hormonales, para asegurar un aporte suficiente y constante de
sustratos al feto.

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Primer Trimestre
Durante el primer trimestre existe aumento en la secrecin de insulina producto
de unahiperplasia delas clulas del pncreas por los altos niveles deprogesterona y
estrgenos. Con esto aumenta la accin perifrica de lainsulina y aumenta la utilizacin
de glucosa. Por esto, clsicamente se observa que los niveles de glicemia son bajos en
el primer trimestre (70-80 mg/dL), siendo un 20% menos que en la etapa pre-
gestacional.
La glicemia de ayuno solicitada como control en el primer trimestre es de gran
utilidad para pesquisar pacientes diabticas pre-gestacionales (no diagnosticadas
previamente) y DMG.

Segundo y Tercer Trimestre
El segundo trimestre de embarazo, fisiopatolgicamente corresponde al periodo
de mayor riesgo para desarrollar DMG. Existe un aumento de la demanda fetal por
nutrientes y se requiere movilizacin de los depsitos de glucosa. Por la secrecin de
hormonas placentarias (lactgeno placentario, prolactina y cortisol) se produce un
aumento en la resistencia perifrica a la insulina (RI). Este fenmeno es mximo entre
las 26 y 30 semanas de gestacin. En esta etapa del embarazo existe un aumento
concreto en los niveles de la glicemia post-prandial, producto del aumento de la RI. En
una paciente sana, esta RI aumentada provocar un incremento en los niveles de
insulina, lo que permitir sobrellevar la mayor exigencia metablica sin problemas. En
cambio, en una paciente predispuesta (obesidad, dislipidemia, insulino-resistencia
previa no diagnosticada, etc.) la RI no podr ser compensada adecuadamente. Esto
ser pesquisado con el test de tolerancia a la glucosa, configurndose el diagnstico de
diabetes gestacional.
Debido a que la glucosa atraviesa la placenta a travs de difusin facilitada,(sin
depender de la accin de la insulina) la hiperglicemia materna tambin produce
hiperglicemia fetal. A su vez, los niveles elevados de glicemia fetal estimulan la
secrecin exagerada de insulina fetal, la que se ha asociado a la fisiopatologa de las
alteraciones metablicas de la DMG sobre el feto.

I. Diabetes Mellitus Pre-Gestacional(DMPG)

La DMPG puede ser de 2 tipos (tipo I insulino-dependiente o tipo II insulino-
resistente).
La prevalencia de DMPG en nuestra poblacin es baja, 1 de 1000 embarazos, ya
que la DM tipo I es poco prevalente y la DM tipo II se suele presentar en edades ms
tardas, cuando las mujeres disminuyen la frecuenciade sus embarazos. Sin embrago,
esta prevalencia con los aos ha ido aumentando, principalmente debido al aumento
de la obesidad y la planificacin de embarazos a edades ms tardas.

El pronstico de la DM depende del estado de la enfermedad (principalmente la
presencia y magnitud del dao vascular), y desde el punto de vista perinatal depende
fundamentalmente de los controles de glicemia cercanos al periodo peri-concepcional.

Riesgos Fetales
Malformaciones: se ha estimado que la incidencia de malformaciones
congnitas en embarazos con DMPG es 2 a 10 veces mayor que en embarazos
normales. Las malformaciones son inducidas en el primer trimestre, en relacin
al grado de descompensacin metablica. Estas se deben principalmente a la
hiperglicemia que tiene como consecuencia la glicosilacin de protenas y DNA.
Las ms prevalentes son las malformaciones cardiacas y del SNC.
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o Sistema cardiovascular: la malformacin fetal ms frecuente relacionada
a la diabetes es la comunicacin interventricular (CIV). Otras
malformaciones del sistema cardiovascular son la miocardiopata
hipertrfica, especialmente del tabique interventricular a nivel de
vlvulas y tracto de salida del ventrculo izquierdo, Tetraloga de Fallot y
Trasposicin de Grandes Vasos (TGA).
o Sistema nervioso: la malformacin del sistema nervioso ms frecuente y
caracterstica es el llamado Sndrome de Regresin Caudal (ausencia de
hueso sacro y extremidades inferiores subdesarrolladas). Otras
malformaciones que comprometen el sistema nervioso son las
relacionadas con defectos de cierre, como la espina bfida, exencefalia,
holoprosencefalia y defectos de los arcos braquiales.
o Sistema genitourinario: las ms frecuentes con la duplicacin ureteral,
agenesia renal e hidronefrosis, frecuentemente acompaada de
oligohidroamnios.



Traumatismos obsttricos: consecuencia de la macrosoma.
Complicaciones y descompensaciones metablicas:la descompensacin severa
se ve ms frecuentemente en las variantes de debut de diabetes tipo I, por lo
que siempre en toda paciente embarazada con nauseas, vmitos y dolor
abdominal se debe medir la glicemia.
Aborto: 15 a 30% de las pacientes mal controladas.
Muerte fetal intrauterina: generalmente asociadas a descompensaciones
metablicas del tercer trimestre.
RCIU: en presencia de hiperglicemia materna, en la placenta aumenta la
ramificacin de los cotiledones, lo que reduce progresivamente el espacio
intervelloso y por lo tanto el flujo de sangre materna a la placenta. Esto es uno
de los factores determinantes que producen hipoxia fetal y por lo tanto RCIU.
Polihidroamnios (PHA): la hiperglicemia fetal produce PHA debido a diuresis
osmtica.
Distrs respiratorio: existe una mayor incidencia de EMH en hijos de madres
con DMPG. Esto se debe a que tanto la hiperglicemia como la hiperinsulinemia
fetal retardan la maduracin pulmonar en aproximadamente 2 semanas, a
travs de una reduccin en la secrecin de surfactante por parte de los
Neumocitos tipo II de los alveolos.
Prematurez

Riesgos Maternos:
Pre-eclampsia (40-50%) e HTA crnica
Complicaciones metablicas propias de la diabetes
Complicaciones derivadas del compromiso vascular:
o Retinopata: alrededor del 50% de las pacientes diabticas tipo I son
portadoras de una retinopata benigna que puede agravarse durante el
embarazo e incluso avanzar hacia retinopata proliferativa. En el
puerperio la mayora de las retinopatas tienden a estabilizarse e incluso
mejorar.
o Coronariopata: en las madres embarazadas con cardiopata coronaria, la
mortalidad puede llegar hasta un 75%, por lo que no se recomienda el
embarazo en estas pacientes (clase H de White).
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o Nefropata: esta patologa ensombrece el pronstico materno y fetal, ya
que influye en la aparicin de HTA o agravamiento de una preexistente,
con una incidencia mayor de prematuridad.
o Neuropata: la neuropata diabtica es la complicacin ms frecuente de
la diabetes de larga evolucin, pudiendo agravarse con el embarazo,
aunque no existe mucha evidencia cientfica al respecto. Ocasionalmente
se ha descrito gastroparesia diabtica.
Partos operatorios: mayor frecuencia de cesreas
Parto prematuro



La DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White:

Clasificacin Priscila White:
Los riesgos maternos y perinatales aumentan significativamente en relacin a la
severidad de la diabetes y a los aos transcurridos desde su inicio. Para definir
estos riesgos y las conductas ms adecuadas a seguir, se han hecho diversas
clasificaciones para las mujeres diabticas embarazadas, de las cuales la
clasificacin de White (1949) es la ms usadas en la actualidad. Esta clasificacin
permite anticipar el impacto que la diabetes puede tener sobre la UFP y en las
complicaciones maternas.

Clase Edad de
inicio
Duracin Enfermedad
Vascular
A Gestacional
A 1: ayuno normal (verdadera DMG)
A 2: hiperglicemia ayuno (pregestacional no diagnosticada)
B >20 aos <10 aos No
C 10 a 19 aos 10 a 19
aos
No
D <10 aos >20 aos Retinopata Basal
F Cualquiera Nefropata
R Cualquiera Retinopata
proliferativa
F-R Cualquiera Ambas
H Cualquiera Coronariopata
T Transplante


Tratamiento DMPG

El manejo de las pacientes con DMPG debe ser integral (apoyado por un grupo
de internista especialista en DM, obstetra perinatlogo, neonatlogo, anestesista,
nutricionista y matrona) y oportuno (derivar precozmente a la paciente si no se cuenta
con los medios para la atencin adecuada). El control debe ser en un policlnico
especializado (atencin secundaria), con aseosora directa de un equipo de diabetes,
un control metablico estricto pregestacional e idealmente un embarazo programado.

Programacin del embarazo:
a) Evaluar presencia de complicaciones (retinopata, neuropata, etc.).
b) Buen control metablico: HbA1c <7% al menos 2 a 3 meses previo al
embarazo.
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c) Suplementar cido flico 4 mg/da (dosis de alto riesgo).
d) Suspender tabaco (en TODOS los embarazos).
e) Suspender iECAs, estatinas y fibratos.
f) Mantener Metformina o Glibenclamida si se usan previamente.
g) Si se requiere el uso de tocolticos, preferir Nifedipino o Atosiban.
h) Si se requiere el uso de corticoides, recordar que estos pueden inducir
hiperglicemia a partir de las 6 horas de su administracin y puede durar hasta 5
das, por lo que se recomienda ajustar las dosis de insulina.

Control mdico del embarazo:
a) Estudio repercusin de parnquimas: en el primer control obsttrico evaluar:
HbA1c, orina completa, urocultivo, proteinuria de 24 horas, BUN y Crea y ECG.
Evaluacin de fondo de ojo en el primer control, pero repetir cada 3 meses. El
estudio neurolgico se debe realizar al principio del embarazo y en caso de
presentar alteraciones.
b) Ecografas:
- 11 a 14 semanas: evaluar translucencia nucal como predictor de
cardiopatas congnitas.
- 22 a 26 semanas: principal objetivo es evaluar la anatoma fetal. En este
contexto siempre buscar dirigdamente: CIV, TGA, miocardiopata
hipertrfica y malformaciones del SNC.
c) Periodicidad de controles:
- Buen control metablico, estudio de parnquimas (-): mensual hasta las
28 semanas.
- Irregular control y/o compromiso parnquima: cada 2 semanas hasta las
28 semanas.
- >28 semanas: MMMF, RBNE, PBF.
- >36 semanas: control cada 1 a 2 semanas.
- Diabetes clase F-T de White: Doppler de arteria umbilical cada semana.
d) Dieta:
- Atenuar las variaciones de glicemia.
- Mantener el estado nutricional materno.
- Asegurar un crecimiento y desarrollo ptimo del feto.
e) Insulina:
- Esquema individualizado: el ms usado consta de 2 dosis diarias
(desayuno y comida) de insulina NPH ms IC (segn tablas),
en dosis que pueden variar de acuerdo a los niveles de
glicemia en ayunas y postprandiales.
- Los controles de glicemia deben hacerse por lo
menos 3 veces al da (idealmente postprandiales),
reajustando las dosis para un control metablico ptimo.
- La mayora de las pacientes con DMPG se
manejan con insulina, pero hoy tambin existe la alternativa
de tratamiento con hipoglicemiantes orales, como Metformina
o Glibenclamida.

Objetivos metablicos
1. Glicemia de ayunas <90 mg/dl
2. Glicemias postprandiales a las 2 horas <120 mg/dl
3. HbA1c <7%
4. Cetonuria negativa
5. Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kilos.

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Indicaciones de hospitalizacin
1. Mal control metablico
2. Inicio de insulinoterapia
3. Patologa asociada
4. Deterioro de la funcin renal
5. Alteracin del bienestar fetal
6. RCIU

Va del parto
Vaginal si existe la opcin
Cesrea si:
o EPF >4000gr
o Retinopata proliferativa
o Cardiopata coronaria
o Insuficiencia renal grave
o Causas absolutas de cesrea
Momento de interrupcin del embarazo:

Momento sugerido para interrupcin del embarazo
en DM Pregestacional
DMPG sin patologa y buen control 38 semanas
DMPG sin patologa y mal control 36 semanas
DMPG clases F-H White 34-36 semanas


II. Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Definicin
Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante
el embarazo (independiente de su severidad y/o el requerimiento de insulina).
Puede incluir un pequeo grupo que tena diabetes previa pero no se les haba hecho
el diagnstico y, por lo tanto, no se haba controlado.

Epidemiologa
En nuestro medio se estima una prevalencia
entre 3 a 5 %, el que aumenta a un 10 a 14% si se
consideran embarazadas con factores de riesgo (ver
factores de riesgo ms abajo).

Fisiopatologa
Las pacientes predispuestas tienen una
alteracin post-receptor de insulina, y sern
incapaces de responder a la resistencia de insulina
perifrica aumentada (producida por el lactgeno
placentario principalmente).Estas pacientes tendrn
un dficit relativo de insulina y van a desarrollar
hiperglicemia e hiperinsulinemia materna y fetal. Esto difiere de la paciente con DMPG
tipo I en que no existe hiperinsulinemia, slo hiperglicemia.

El hijo de madre diabtica gestacional tiene un alto riesgo de ser macrosmico,
considerando los altos niveles de insulina, hormona considerada como uno de los
factores de crecimiento fetal ms importantes.

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La DMG se parece fisiopatolgicamente a la DM tipo II. Por lo tanto en mujeres
con diagnstico de resistencia a la insulina previo al embarazo, si se embarazan,
tendrn un 80% de posibilidad de tener diabetes gestacional.


Consecuencias Maternas de DMG
Bajo consumo de energa y aumento de los depsitos de grasa corporal
Aumenta el riesgo de desarrollar DM tipo II: 15-60% en un plazo de 5-15 aos
postparto
Aumenta el riesgo de obesidad

Consecuencias Fetales de DMG
Macrosoma fetal: corresponde al aumento del porcentaje de grasa corporal, Ya
que la insulina acta en el feto como la principal hormona anablica y de
crecimiento, promoviendo la acumulacin de tejido adiposo y glicgeno. Esto
ocurre principalmente a nivel heptico y de la cintura escapular.
En DM tipo I el balance de macrosoma va a estar dado por la hiperglicemia y el
dao vascular. Si prima la hiperglicemia, aumentar el riesgo de macrosoma,
pero si prima el dao vascular, el riesgo ser mayor para restriccin de
crecimiento fetal intrauterino.
Trauma obsttrico: est asociado a la macrosoma, al parto vaginal con riesgo
de retencin de hombros (distocia de hombros) y a la parlisis braquial del RN
secundaria a tratamiento inadecuado. Por lo anterior la frecuencia de cesreas
en madres diabticas es mayor que en la poblacin general, llegando en
algunos estudios hasta el 50%.
Complicaciones metablicas neonatales: la ms frecuente es la hipoglicemia,
que se presenta en el 2 a 4 % de los recin nacidos de madres diabticas.
Producto de la hiperglicemia materna, el feto compensa con hiperinsulinemia.
Posterior al nacimiento esta se mantiene y genera cuadros de hipoglicemia que,
si no se corrigen a tiempo, pueden dejar secuelas importantes en el recin
nacido. Otros trastornos metablicos a los que se exponen estos recinnacidos
son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.
Todos estos riesgos en conjunto hacen que la frecuencia de hospitalizacin de
estos nios al nacer sea aproximadamente de un 10%.
Programacin fetal (hiptesis de Barker): aumento del riesgo de enfermedades
cardiovasculares del adulto. Aumento de la obesidad en la niez y de DM tipo 2
en la vida adulta.

Diagnstico
Se confirma el diagnstico de DMG en las siguientes situaciones:
2 glicemias de ayunas 105 mg/dl
Glicemia 140 mg/dl a las 2 horas de 75 gr de TTGO
Para el tamizaje de DMG durante el embarazo existen dos alternativas: tamizaje segn
factores de riesgo o tamizaje universal. En EE.UU se hace un tamizaje por factores de
riesgo y si los tiene se hace test de tolerancia a la glucosa (TTG). En Chile se hace
tamizaje universal con TTG a todas las pacientes.

Anlisis Segn Factores de Riesgo: si estn presentes se solicita TTG.
Edad 30 aos
Obesidad
Intolerancia previa a hidratos de carbono
Hijo previo con macrosoma fetal
Mortalidad perinatal inexplicada
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Malformaciones congnitas
Antecedentes familiares de DM (familiar de primer grado)
DMG en embarazo previo
Raza (por ejemplo chilena): por esto en Chile se hace TTG a todas.

Screening Universal: En Chile se realiza test de tolerancia a la glucosa (TTG) a todas
las mujeres embarazadas en el segundo trimestre.
Lo estndar es hacer una prueba de screening y luego una prueba de
diagnstico. As el screening tiene alta sensibilidad y baja especificidad; el problema
es que hay que hacer 2 pruebas (un TTG con 50 gr y luego un TTG con 100 gr de
glucosa). La recomendacin actual es un TTG con 75 gr de glucosa (en 10-14 hrs de
ayuno sin restriccin de hidratos de carbono previa) en 300 ml de agua; la paciente se
lo debe tomar en 5 minutos. Se mide glicemia basal a las 2 horas post carga .Si el
resultado post carga es mayor a 140 mg/dl se hace el diagnstico de DMG.























A las 28 semanas se considera el periodo de mxima resistencia a la insulina,
por eso a esta edad gestacional se debe hacer el TTG. Lo normal es que la glicemia
baje el primer trimestre, por eso siempre tener la sospecha con valores de glicemia
alrededor de 100 mg/dL o si tiene el antecedente de diabetes gestacional en embarazo
previo. En estos casos es importante considerar adelantar el TTG.

Tratamiento de la DMG
El tratamiento contempla tanto objetivos obsttricos como objetivos metablicos:
Objetivos Obsttricos:
o Disminucin de la macrosoma fetal
o Lograr embarazos de trmino
o Evitar el traumatismo obsttrico
o Disminuir las complicaciones metablicas del RN
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Objetivos metablicos:
o Glicemias de ayuno entre 70 y 90 mg/dl
o Glicemias preprandiales entre 90 y 105 mg/dl
o Glicemias postprandiales entre 90 y 120 mg/dl
o Cetonuria negativa
o Glucosuria negativa

Control Metablico
Dieta:
o Ms del 90% de las pacientes con DMG se controlan adecuadamente
slo con dieta.
o Se indica tratamiento diettico en toda paciente con glicemia de ayuno
normal y postprandial entre 120 y 200 md/dl. Si al cabo de 7 das de
tratamiento diettico estricto las glicemias postprandiales continan
elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, se debe iniciar terapia con
insulina. Si las glicemias postprandiales se encuentras entre 120 y 130
mg/dl es posible esperar otra semana de tratamiento diettico
reforzando el autocontrol, la educacin y la dieta.
o 30-35 cal/kg (del peso corporal ideal). A este aporte se le deben agregar
300kcal/da durante el ltimo trimestre del embarazo y 500 kcal/das
durante la lactancia.
o Mnimo 1800 caloras con 180-200 gr de hidratos de carbono (cereales,
papas, legumbres). Distribuir las comidas en 3 a 4 veces al da, ms 2
colaciones.
Control de la glicemia de ayuno y postprandial:
o Control metablico cada 2 semanas.
o La glicemia post prandial debe tomarse 2 horas despus de comer.
Hospitalizacin:
Cuando el control de las glicemias excede los lmites normales, la paciente debe
hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemias y un rgimen
controlado.Si los valores persisten anormales, debe iniciarse tratamiento con
insulina y/o hipoglicemiantes orales.

Insulino Terapia
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan
adecuadamente slo con rgimen.
Se indica tratamiento con insulina de entrada a todas aquellas pacientes con:
o Glicemias de ayuno >105 mg/dl en 2 oportunidades
o Glicemia postprandial >200 mg/dl
El tratamiento con insulina debe iniciarse con las pacientes hospitalizadas,
donde se efectuar un panel de glicemias.
Existen distintos esquemas (la mejor evidencia disponible demuestra que los
resultados perinatales son los mismos independientes del esquema de insulina
que se utilice):
o Simplificado
o Intensificado
o Muy intensificado

Hipoglicemiantes Orales (han demostrado su efectividad y seguridad)
En pacientes con resistencia a la insulina que lo tomaban antes del embarazo, se
les recomienda mantenerlo.
Metformina: 850 mg/12 hrs: disminuye la resistencia a insulina
Gliburida: 5-20 mg/da
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Evaluacin de Bienestar Fetal
Control: todas las pacientes con DMG deben controlarse en el PARO (Policlnico
de Alto Riesgo Obsttrico)
o Mensual hasta las 28 semanas
o Bi-semanal entre las 28 y 34 semanas
o Semanal entre las 34 y 38 semanas
nfasis
o Altura uterina
o Lquido amnitico
o Estimacin de peso fetal
o Presin arterial
Cetonuria: pesquisar mal control metablico o cetognesis de ayuno.
Bacteriuria asintomtica: urocultivo en el primer trimestres y a las semana 28
de gestacin.
RBNE semanal desde las 34 semanas.
RBNE y/o PBF dos veces por semana en pacientes con requerimiento de
insulina.
Ecografa: evaluacin del PBF, crecimiento fetal y del lquido amnitico.

Interrupcin
40-41 semanas: DMG con dieta y control metablico adecuado, sin evidencia de
macrosoma y ausencia de otras patologas.
38 semanas: Pacientes con DMG sin patologas asociadas pero con
insulinoterapia.
37-38 semanas: Si hay macrosoma, Sndrome Hipertensivo del Embarazo o
mal control metablico, con certeza de maduracin pulmonar. De lo contrario se
pueden poner corticoides intramusculares a la madre con el fin de inducir
maduracin pulmonar, considerando el alto riesgo de Sndrome de Distrs
Respiratorio (SDR) que tienen los recin nacidos de madres diabticas (sobre
todo cuando la va de parto es alta).
La va de parto depender de las condiciones obsttricas de la madre.
Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.000 gr se indicar operacin
cesrea (el corte en mujeres sin diabetes es de 4.500 gr), considerando que los
hijos de madre diabtica tienen ms riesgo de retencin de hombros si la va de
parto es vaginal.

Puerperio
La mayora de las pacientes con DMG normalizan su intolerancia a la glucosa despus
del parto y no requieren tratamiento con insulina durante el puerperio inmediato.

Puerperio precoz: Regimen comn. Manejo habitual sin restriccin de glucosa.
Control de glicemias de ayuno durante el 2do y 3er da.
Si la paciente presenta durante los 3 das postparto glicemia de ayuno elevada,
se diagnostica DM y debe continuar con tratamiento y control con diabetlogo.
Control alejado: realizar TTGO a las 6 semanas posteriores al parto, ya que se
sabe que entre un 10 y un 20% de madres con DMG persisten diabticas y/o
con alteraciones metablicas.
Seguimiento: hasta un 40 o 50% de embarazadas con DMG se hacen diabticas
a largo plazo.


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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La asociacin entre diabetes y embarazo ha incrementado continuamente en el ltimo
tiempo, llegando aproximadamente a un 10% en Chile. Mientras la mayora
corresponde a diabetes mellitus gestacional (90%), un 10% se trata de diabetes pre-
gestacional (DMPG). De estas ltimas, actualmente la mayora corresponde a DM tipo
II no insulino dependiente. La DMG se diagnostica habitualmente alrededor de las 28
semanas, momento en el cual se manifiesta la mayor insulino-resistencia del
embarazo. El tratamiento es, en la gran mayora de los casos, mediante dieta con
restriccin de hidratos de carbono (200 gr de hidratos de carbono al da).
Un 20% de mujeres con DMG persiste diabtica despus del embarazo, por lo que a
las 6 semanas post-parto se debe realizar un nuevo TTGO.




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Captulo 27.
METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Definicin
Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo: corresponde a cualquier
sangrado genital que se produce despus de las 20 semanas de gestacin,
independiente de su causa. Habitualmente se reconocen etiologas diferentes a las que
originan genitorragia del primer trimestre del embarazo (aborto, embarazo ectpico y
enfermedad trofoblstica gestacional). La metrorragia es el sangrado que proviene
desde la cavidad endometrial.
Desde el punto de vista epidemiolgico, la hemorragia asociada al proceso
gestacional corresponde a una de las primeras causas de mortalidad materna en los
pases menos desarrollados. No obstante, los sangrados del segundo trimestre
corresponden slo a una parte del grupo de hemorragias causales de mortalidad
materna (incluye adems la hemorragia puerperal).


Causas de Mortalidad Materna




Relevancia del Problema
La incidencia de la genitorragia de la segunda mitad del embarazo es del 3%. El
diagnstico diferencial se realiza eminentemente por medio de la clnica, y se apoya en
la ecografa (slo para descartar placenta previa). Esta patologa es un problema tanto
para la madre como para el feto, pudiendo ocasionar enfermedad e incluso la muerte.


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Diagnstico Diferencial
1. Metrorragias: sangrado desde la cavidad uterina (mayor gravedad)
2. Otras causas obsttricas:
o Tapn mucoso hemorrgico
o Rotura prematura de membranas
3. Ginecolgicas
4. Extra-ginecolgicas
o Va urinaria
o Tracto digestivo

Dentro de las causas ginecolgicas destacan tanto procesos inflamatrios, como
tumorales y traumticos de diferente origen, segn la localizacin del sangrado.



Genitorragia de la Segunda Mitad del Embarazo
1. Diagnstico diferencial:
a. Clnica: la mayora ser cervicorragia, descartable en la especuloscopa
b. Ecografa: para descartar placenta previa
2. Cundo hospitalizar?:
a. Si no se puede hacer el diagnstico es mejor hospitalizar y observar a la
paciente por 48 horas. Si despus de ese tiempo el estudio muestra
bienestar fetal y ausencia de sangrado: alta
b. Manejo ambulatorio: slo en los casos que se hace un diagnstico
preciso y no hay repercusin fetal ni materna
3. Tratamiento
a. Manejo general: reposo, y abstinencia sexual; en ocasiones es til el
estudio de flujo vaginal
b. Manejo especfico de causas no obsttricas
c. Interrupcin del embarazo segn indicacin obsttrica


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Metrorragia del Segundo Trimestre del Embarazo
Metrorragia se refiere al sangrado que proviene de la cavidad uterina (cavidad
endometrial) y reconoce causas especficas que se indican a continuacin:

Frecuentes
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI): 0,5-2%.
Placenta previa: 0,3-0,6%.

Infrecuentes
Rotura uterina
Rotura de seno venoso marginal: supone que existe un seno venoso en el
margen de la placenta, y que este puede romperse. En realidad no existe un
seno venoso marginal. Lo que probablemente sucede es un desprendimiento del
margen de la placenta.
Rotura de vasa previa (en general en el contexto del trabajo de parto y rotura
artificial de las membranas ovulares: RAM)


Manejo inicial y general de metrorragia
Para diferenciar causas menores, de las que realmente implican severidad, es
necesario realizar una anamnesis detallada, asociada a un buen examen fsico tanto
general como obsttrico, acompaado siempre de una ecografa para determinar la
localizacin de la placenta. Es necesario poder observar a la paciente un tiempo
prudente en la sala de urgencias para poder determinar la evolucin del cuadro que
estamos sospechando.

Podemos observar sangrado vaginal dentro del trabajo de parto normal al
producirse dilatacin cervical o expulsin del tapn mucoso. Muchas mujeres
embarazadas tambin presentan sangrado o spotting posterior a tener una relacin
sexual o ser examinadas con tacto vaginal, por lo que es muy importante realizar una
buena historia clnica tomando en cuenta estos antecedentes. Dentro de las causas
podemos encontrar, cervicitis, ectropin cervical, plipos cervicales e incluso cncer del
cuello uterino. Dado lo anterior es importante siempre realizar una especuloscopa
antes de la ecografa. Recordar que nunca se debe realizar tacto vaginal ante un
cuadro de metrorragia de la segunda mitad del embarazo, al menos que se haya
excluido el diagnstico de placenta previa por medio de una ecografa.

El manejo inicial de un sangrado importante de la segunda mitad del embarazo
es el mismo sin importar cul es la etiologa de ste. Primero se debe determinar la
magnitud del sangrado por medio del examen fsico. Hipotensin, taquicardia y
sntomas maternos de inestabilidad hemodinmica son indicadores ominosos, por lo
que mujeres con estos signos requerirn de inmediato un acceso venoso perifrico,
resucitacin agresiva con fluidos intravenosos y establecer la disponibilidad de
productos sanguneos para una eventual transfusin. Dentro de los exmenes de
laboratorio, siempre se debe pedir: hematocrito, recuento de plaquetas, pruebas de
coagulacin, niveles de fibringeno, grupo sanguneo y Rh. Embarazadas con grupo
sanguneo Rh negativo, deben recibir profilaxis con inmunoglobulina Rhogam. Siempre
realizar monitoreo fetal continuo independiente de la causa que se sospeche.
Desaceleraciones o prdida de la variabilidad generalmente recuperan con una
adecuada resucitacin por medio de fluidos. Si esto no se logra, y el registro muestra
un estado fetal no tranquilizador se debe realizar cesrea de urgencia incluso sin haber
establecido la causa del sangrado.

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Causas de metrorragia


I. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta: DPPNI

Corresponde a la separacin total o parcial de la placenta desde su insercin en la
pared uterina, antes de la salida del feto. Es la causa ms frecuente de metrorragia del
segundo trimestre, sucediendo en el 1% de los embarazos. Aproximadamente 50% de
los desprendimientos de placenta ocurre antes de las 36 semanas de gestacin, lo que
produce una alta morbilidad producto de la prematurez.
La mortalidad neonatal por esta causa es entre 10 y 30%.

Factores de riesgo ms importantes:
La incidencia de DPPNI ha ido en aumento en los ltimas dcadas, producto del
aumento en las tasas de hipertensin, uso de estimulantes y mayor diagnstico por el
uso de ecografa de rutina.
Los principales factores de riesgo son:

Antecedente de DPPNI en embarazo anterior: 15% de probabilidad de repetirlo
SHE, especialmente en PE (10%)
HTA crnica
Edad >45 aos
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Malformaciones uterinas
Cordn umbilical corto
Alcoholismo y tabaquismo
Trombofilias
Alfa-fetoprotena materna elevada sin
explicacin

Factores precipitantes:
Traumatismo de gran magnitud:
accidente en auto
Disminucin brusca del volumen uterino
(por ejemplo RPO asociado a PHA, en
embarazo gemelar despus de la salida
del primer gemelo)

Cuadro clnico del DPPNI:
La manifestacin tpica, es una metrorragia de cuanta variable, concompromiso
hemodinmico frecuente, el que no necesariamente se relaciona con la magnitud del
sangrado, ya que puede existir un cogulo retroplacentario. El signo semiolgico
caracterstico es la contractura uterina, una contraccin uterina sostenida y
dolorosa, la cual se asocia a alteracin de los latidos cardiofetales. La contractura
uterina es estimulada por los productos de la coagulacin (que son pro-contrctiles).
Frecuentemente se observa compromiso del bienestar fetal, que se relaciona con el
porcentaje de la superficie de implantacin placentaria desprendida. Tambin se puede
manifestar como, parto prematuro, RCIU e incluso muerte fetal in-tero.
Como complicacin grave se puede producir coagulacin intravascular
diseminada producto de la liberacin de tromboplastina a la circulacin materna. Esto
ocurre en 10% de los DPPNI y generalmente cursa con muerte fetal.
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Una forma crnica de DPPNI, puede manifestarse como sangrado vaginal
recurrente, con dolor episdico y contracciones.

Diagnstico:
Sospecha clnica
La ecografa sirve exclusivamente para descartar placenta previa, no se pide
para descartar o confirmar DPPNI. Slo ocasionalmente puede ser visualizada
una imagen econegativa retroplacentaria, sugerente de un cogulo de tal
localizacin.

Tratamiento:
Debido a que se trata de una patologa impredecible, no existen estudios
controlados, y por lo tanto el manejo es emprico.
No se debe retrasar el manejo para confirmar el diagnstico por medio de ecografa, ya
que este medio no es til en el diagnstico de DPPNI.

Si el sangrado es escaso, sin compromiso materno ni fetal:
Medidas generales y monitorizacin fetal
Ecografa de urgencia (para descartar placenta previa)
< 36 semanas: manejo expectante, ya que algunos desprendimientos
evolucionan favorablemente y se recuperan
Tocolsis est contraindicado, al menos que se trata de un sangrado escaso, con
estabilidad hemodinmica en un embarazo menor de 34 semanas. En este caso
se usarn tocolticos solo para poder administrar corticoides para inducir
madurez pulmonar.
> 36 semanas: interrupcin del embarazo

Metrorragia importante y/o compromiso materno y/o fetal:
Estabilizacin de la paciente y manejo hemodinmico. Siempre realizar estudio
de coagulacin para descartar la presencia de una CID.
Interrupcin del embarazo (independiente de la edad gestacional y del lugar en
donde est).
Manejo de las complicaciones

Prevencin
La incidencia de DPPNI podra disminuirse con un buen control prenatal,
incentivando el cese del tabaco, cocana, uso de anfetaminas y un apropiado control y
manejo de los sndromes hipertensivos del embarazo. Un estudio demostr que la
incidencia de DPPNI disminuye al utilizar sulfato de magnesio durante el parto en los
casos de preeclampsia.
Pacientes con el diagnstico de DPPNI crnico, deben
tener control ecogrfico y evaluacin del bienestar fetal
seriado durante el tercer trimestre del embarazo.


II. Placenta Previa Oclusiva (PPO)
Se entiende por tal a la placenta implantada en el
segmento inferior del tero, de modo que sta tiene una
posicin caudal con respecto a la presentacin fetal al
momento del parto. La placenta est ms cerca a la salida
que el feto, y puede ubicarse en la cara anterior o
posterior.

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Clasificacin de Placenta Previa:
PP Oclusiva: cubre el OCI (orificio cervical interno)
PP Marginal: el borde placentario llega hasta el margen del OCI, sin cubrirlo.
Borde a menos de 2 cm del OCI.
PP de Implantacin Baja: se implanta en el segmento inferior, pero sin alcanzar
el OCI. Est entre 2 y 3,5 cm del OCI.

La medicin precisa de la distancia entre el borde
placentario y el OCI se debe hacer con ecografa
transvaginal.
Placenta previa es un hallazgo comn dentro de la
ecografa del segundo trimestre. Se observa en 4% de
las ecografas realizadas entre las 20 y 24 semanas de
gestacin, pero solo en un 0,5% de los embarazos de
trmino; la placenta parece migrar por el crecimiento
uterino. Si en el segundo trimestre la placenta previa es
observada centralmente en el cuello uterino, entonces
seguir siendo previa en el tercer trimestre. Pacientes
con diagnstico de placenta previa en el segundo
trimestre del embarazo pueden continuar realizando su
vida habitual hasta el prximo control ecogrfico a las
28 semanas, para definir el diagnstico.
Cuando se sospecha placenta previa en una ecografa transabdominal, siempre se
debe confirmar el diagnstico con una ecografa transvaginal. La ecografa transvaginal
es segura y ofrece una mejor visin en este caso, ya que los bordes placentarios y el
OCI generalmente son difciles de identificar por sombras producidas por la snfisis del
pubis o el feto, en una ecografa transabdominal.

Factores de riesgo:
Cicatrices uterinas (principalmente por cesreas): el riesgo de placenta previa
aumenta con el nmero de cesreas previas. Adicionalmente y de manera muy
importante, el riesgo de acretismo placentario (insercin anormal de la placenta
en el espesor del miometrio) aumenta significativamente con las cesreas
previas y placenta previa. Cada vez que se tiene una cesrea y placenta previa
existe mayor riesgo de acretismo (ver tabla).
Edad materna > 35 aos
Gran multiparidad
Embarazo mltiple
Tabaquismo
HTA crnica
Curetaje uterino
Malformaciones uterinas

Riesgo de acretismo placentarios segn nmero de cesrea y placenta previa

Nmero de
cesreas
Riesgo de PPO Riesgo de
acretismo con PPO
0 0.3 % 5 %
1 0.6 % 23 %
2 1.8 % 35 %
3 3.0 % 51 %
4 10 % 67 %
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Cuadro clnico:
Es ms leve que en el DPPNI
Metrorragia habitualmente de escasa cuanta, de comienzo insidioso (puede
ocurrir posterior a una relacin sexual).
Sin compromiso hemodinmico materno ni fetal, y en directa relacin con la
magnitud del sangrado externo.
Ausencia de dolor, al menos que se asocie a trabajo de parto o desprendimiento
de placenta.
En general el tero est relajado. No existe contractura uterina provocada por
el cuadro, pero s es frecuente la asociacin a contracciones uterina, que son las
responsables de las modificaciones cervicales iniciales y la aparicin del
sangrado desde la placenta implantada sobre el OCI.
Ante la presencia de metrorragia de la segunda mitad de la gestacin, una
presentacin distcica (habitualmente de tronco) debe hacer pensar en el
diagnstico de placenta previa.

Diagnstico:
Por sospecha clnica: sangrado genital escaso, sin dolor. Hay que examinar con
especuloscopa cuidadosamente y evitar el tacto vaginal ante la sospecha de
este cuadro.
Despus del primer
episodio, la cuanta del
sangrado va aumentando
considerablemente.
La ecografa juega un
rol fundamental. Es el
elemento ms til en el
diagnstico de la insercin
de la placenta. Si se dispone
de ella, es preferible
efectuar una ecografa con
transductor vaginal. Antes
de las 26 semanas de
gestacin es mejor no hacer
el diagnstico de placenta previa, debido a que lo ms probable es que el borde
placentario muestre un desplazamiento en EG mayores.

Tratamiento:
Generalmente pacientes con metrorragia debido a placenta previa son
hospitalizadas para un manejo y evaluacin inicial. Como la principal morbimortalidad
fetal de esta patologa son las complicaciones debido a prematurez, el principal
objetivo es prolongar el embarazo hasta lograr madurez pulmonar. Se deben
administrar corticoides en pacientes con metrorragia por PP entre las 24 y 34 semanas
de gestacin. Tambin se puede utilizar terapia tocoltica en embarazadas que cursan
con metrorragia por PP y contracciones, si la metrorragia es escasa y no existe
compromiso de la unidad feto placentaria.
El manejo ambulatorio de las pacientes que cursan con placenta previa se
acepta solo para paciente sin sangrado activo y que tienen acceso expedito y rpido a
un centro de atencin adecuado.
Hay un grupo de mujeres que tienen el diagnstico de PP pero son
absolutamente asintomticas. En general a estas pacientes se les indica reposo y
abstinencia sexual. Se programa cesrea electiva entre las 37-38 semanas, antes que
comience el inicio del trabajo de parto.
299

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Si la paciente tiene sntomas, el manejo depender de la intensidad del sangrado.

1. Metrorragia escasa sin compromiso materno o fetal:
a. Medidas generales de soporte materno y monitorizacin de latidos
cardiofetales
b. Ecografa
c. Eventual uso de corticoides, segn la cuanta del sangrado y la edad
gestacional

2. Metrorragia importante o compromiso materno o fetal:
a. Manejo hemodinmico intensivo
b. Interrupcin del embarazo, independiente de la edad gestacional, del
lugar, y de la sobrevida neonatal de ese centro. El objetivo inicial es
salvar la vida de la madre.

El cerclaje cervical se ha propuesto como una medida para prolongar embarazos
con placenta previa. Un meta-anlisis de la Cochrane mostr que el cerclaje disminuye
el riesgo de parto prematuro antes de las 34 semanas, pero a pesar de esto no se
recomienda y sugiere estudios adicionales para implementar esta medida en la prctica
clnica.
Los cuadros de PPO pueden resolverse cerca del final del embarazo, por eso no
se debe decidir la va del parto antes de la ecografa de las 36 semanas. Paciente en
quienes el borde placentario se encuentra a 2 o ms centmetros de OCI, pueden optar
por parto vaginal al menos que presenten sangrado intenso. Paciente con el borde de
la placenta entre 1 y 2 cm del OCI pueden tener parto vaginal pero con acceso
expedito a cesrea de urgencia.
Embarazadas con antecedente de cesrea previa que presentan PPO o la
placenta en la cicatriz de la cesrea anterior, deben
ser evaluadas con Doppler para descartar un
potencial acretismo placentario.

Esta patologa se presenta de 3 formas:
Placenta acreta:
o Vellosidades adheridas al miometrio
Placenta increta:
o Vellosidades invaden total o
parcialmente el miometrio.
Placenta percreta:
o Vellosidades atraviesan el miometrio y
alcanzan la serosa peritoneal y
rganos vecinos (vejiga en algunos
casos).

El riesgo de acretismo placentario aumenta
con el nmero de cesreas previas.
El diagnstico ante la sospecha puede En los casos
en que se sospeche este cuadro, se debe realizar
una resonancia nuclear magntica (RNM) de la pelvis
para determinar el grado de invasin de la placenta
y el eventual compromiso de rganos vecinos en
placentas percretas. Si se sospecha una placenta acreta se debe estar preparado para
la realizacin de una cesrea con eventual histerectoma.

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Cuadro de Diagnstico Diferencial de Placenta Previa Oclusiva v/s
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta












III. Rotura Uterina
Corresponde a la dehiscencia de la pared uterina,
de magnitud variable, generalmente en base a una
cicatriz uterina: cesrea previa, miomectoma, o
ciruga en tero. La mayora de las veces es una
rotura pequea que incluso puede no causar signos
clnicos. En 1 de cada 3.000 partos es catastrfico.
La rotura uterina ocurre durante el trabajo de
parto, en una etapa avanzada. Excepcionalmente
ocurre antes del trabajo de parto. Se puede romper
hacia la cavidad libre o hacia el ligamento ancho.
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha
(en mujeres con cicatriz uterina y etapa avanzada del
trabajo de parto). El signo ms caracterstico es el
DOLOR intenso. Clnicamente la paciente presentar
shock hipovolmico asociado a bradicardia fetal. Si se
efecta un tacto vaginal se observar que no es posible palpar el polo fetal.


IV. Rotura de Vasa Previa
Corresponde a la rotura de los vasos umbilicales
que van pasando a travs de las membranas fetales
cercanas al cuello uterino. Requiere una insercin
velamentosa del cordn umbilical (el ltimo
segmento del cordn no tiene gelatina de Wharton y
los vasos estn en la periferia a travs de las
membranas ovulares). Si esto se encuentra a nivel
del cuello del tero y se rompen las membranas, los
vasos umbilicales pueden romperse.

Epidemiologa:
La incidencia de vasa previa es de 1 en 2500
embarazos. A pesar de que se trata de una condicin
infrecuente los mdicos debemos estar familiarizados
con esta condicin ya que un manejo rpido y
oportuno es esencial para la sobrevida fetal. Estudios
demuestran una tasa de 33 a 100% de mortalidad
secundaria a rotura de vasa previa.
DPPNI Placenta
previa
Comienzo metrorragia Brusco Insidioso
Color sangrado Oscuro, antiguo Rojo, fresco
Asociacin a SHE Frecuente No relacionado
Compromiso hemodinmico Frecuente Ocasional
Dolor hipogstrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajado
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente
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Factores de riesgo:
Fertilizacin in vitro
Placenta previa
Insercin marginal del cordn
Gestaciones mltiples
Placenta bilobulada

Manifestacin:
La rotura de vasa previa se manifiesta como metrorragia en relacin a rotura
espontnea de membranas o al momento de realizar una amnioscentesis. La
hemorragia es sangre fetal, por lo que el sangrado produce un compromiso del
bienestar fetal agudo que puede ser severo. Incluso se puede producir la
exanguinacin fetal ya que el volumen de sangre en un feto de trmino es
aproximadamente 250 ml.

Clnica de la Rotura de Vasa Previa:
Metrorragia leve a moderada
Compromiso fetal
Sin alteracin de la dinmica uterina
Requiere rotura de las membranas ovulares

Diagnstico:
Se puede tomar una muestra de sangre proveniente de la vagina para estudiar
la presencia de glbulos rojos fetales o hemoglobina fetal, por medio del Test de Apt.
Este test se basa en evaluar la resistencia de la hemoglobina fetal y de los glbulos
rojos a la denaturacin producida por medios alcalinos. En caso de sospecha de rotura
de vasa previa, la interrupcin del embarazo no debe retrasarse por esperar el
resultado de este examen. En Chile el Test de Apt no se implementa de rutina.

No existen estrategias de prevencin primaria de rotura de vasa previa.
Tericamente se podra prevenir con screening a las pacientes de riesgo, a travs de
Doppler color para identificar vasos fetales en las membranas oculares, o indicacin de
cesrea a las 37-38 semanas a pacientes con el diagnstico hecho. Pero a pesar que se
ha sugerido para paciente con riesgo aumentado, no existe evidencia que el screening
en poblacin general cambien los resultados, ya que se debe a una condicin rara. De
esta forma no existe la indicacin de screening, pero si existe una placenta de
insercin baja, se recomienda descartar, mediante ecografa con doppler, la presencia
de insercin de los vasos umbilicales en la periferia de la placenta.






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Resumen de Aspectos Ms Importantes

La metrorragia de la segunda mitad del embarazo corresponde al sangrado genital
proveniente de la cavidad uterina, que se produce despus de las 20 semanas de
gestacin. Es una de las causas importantes de mortalidad materna, por lo que el
ndice de sospecha clnica debe ser alto. La incidencia de la genitorragia del segundo
trimestre es de 3%.El diagnstico diferencial del sangrado genital en este periodo del
embarazo debe descartar la presencia de etiologas obsttricas, ginecolgicas y extra-
ginecolgicas. Entre las causas obsttricas de metrorragia deben descartarse
patologas graves como: Placenta Previa, DPPNI o Rotura Uterina. Es importante
recordar que en presencia de cesreas anteriores existe un riesgo progresivo de una
placenta previa en el embarazo actual y, ms importante an, con el antecedente de
cesreas anteriores y placenta previa, el alto riesgo de acretismo placentario obliga a
agotar los esfuerzos preventivos.
El manejo clnico del sangrado genital de la 2 mitad del embarazo incluye evaluar la
repercusin del sangrado segn la hemodinamia materna y el bienestar fetal, as como
el estudio etiolgico y su manejo especfico.


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Captulo 28.
EMBARAZO EN VAS DE PROLONGACIN

El embarazo debe tener una duracin precisa para permitir el nacimiento de un
beb en ptimas condiciones de desarrollo, tanto el parto prematuro, como el post-
trmino se asocian a un aumento de la morbimortalidad neonatal.

Definiciones:

Embarazo Prolongado:
Aquel que dura 42 o ms semanas desde la FUM, o 14 das ms de la fecha
estimada de parto operacional.

Embarazo en Vas de Prolongacin:
Entre las 41 y 42 semanas.

Prevalencia:
La prevalencia del embarazo prolongado depende de las caractersticas de la
poblacin de la paciente, dnde influyen factores como los % de mujeres primigestas,
con complicaciones del embarazo y con control ecogrfico de la EG, y la frecuencia de
parto prematuro espontneo. Los patrones de prctica obsttrica locales como la
frecuencia de cesreas programadas y la induccin del trabajo de parto de rutina,
tambin influyen en la prevalencia final.

En E.E.U.U., un 18% de los embarazos nicos continan ms all de las 41
semanas, un 10% (rango 3-14%) ms all de las 42, y un 4% (rango 2-7%) continan
ms all de las 43 semanas en ausencia de intervencin obsttrica.

La estimacin acuciosa de la EG es crtica para el diagnstico del embarazo
prolongado. Un estudio reciente con uso de de ecografa de rutina para la confirmacin
de la EG mostr una disminucin de la incidencia del embarazo post-trmino de un
12% a un 3%. Esto se explica porque las mujeres tienen mayor tendencia a tener una
ovulacin tarda que temprana a la fecha estimada en un ciclo menstrual, lo que las
situara en una EG menor a la predicha por FUM. Por otra parte, la ecografa de rutina
del primer trimestre para precisar la EG, reduce los embarazos post-trmino de un
13% a un 5% cuando se comparan con la ecografa del segundo trimestre.


Etiologa:
La primera causa es el error en el clculo de la EG. La confianza en el mtodo
clnico contribuye al diagnstico impreciso y tiende a sobreestimar la EG; por
esto es relevante complementar el control con la ecografa del primer trimestre.
En los verdaderos embarazos prolongados, la causa principal es desconocida
Falla en el determinismo del parto:
o Quiescencia prolongada
o Falla de la activacin miometrial
o Falla de la estimulacin miometrial
Factores genticos podran estar involucrados. Esta sospecha basado en que
madres que fueron producto de un embarazo prolongado tienen mayor
tendencia a padecer lo mismo durante su embarazo (RR=1,3). As mismo,
madres que ya han tenido un embarazo prolongado, tienen 2,7 ms riesgo de
volver a cursar un embarazo prolongado en la concepcin subsiguiente (de 10 a
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27%). As, el riesgo para el tercer embarazo aumenta a un 39%. La herencia
gentica paterna tambin estara involucrada.
*en animales no existe la prolongacin del embarazo

Riesgo Perinatal:
La mortalidad perinatal aumenta al doble a las 42
semanas de gestacin en comparacin con 40
semanas (3-7 v/s 2-3 por 1000 partos,
respectivamente); aumenta 4 veces a las 43
semanas y 5 veces a las 44 semanas. Cuando la
mortalidad se calcula cada 1000 embarazos en
curso, tanto la mortalidad fetal como la neonatal
aumentan abruptamente.
El riesgo de muerte fetal intrauterina aumenta 6
veces. Vale destacar que la muerte fetal anteparto
es de mayor magnitud que la asociada a
complicaciones por prematurez o al sndrome de
muerte sbita infantil.
Un tercio de las muertes se debe a asfixia intrauterina:
Insuficiencia teroplacentaria: RCF + OHA
Compresin del cordn umbilical
Sndrome de aspiracin meconial (SAM)
Morbilidad:
Infeccin intrauterina
Es un factor de riesgo independiente para encefalopata neonatal y
muerte en el primer ao de vida
Dificultad para regular la temperatura
Complicaciones metablicas:
Hipoglicemia
Policitemia
Los RN post-trminos son ms grandes, con alta incidencia de
macrosoma, a la que se asocian complicaciones que incluyen:
Trabajo de parto prolongado
Desproporcin cfalo-plvica
Distocia de hombros con riesgo resultante de trauma ortopdico o
injuria neurolgica
Sndrome de post-madurez fetal (20% RN post-trmino): describe
infantes con caractersticas de RCIU por insuficiencia placentaria, y
tienen mayor riesgo de:
Compresin del cordn umbilical por oligohidroamnios
Estado fetal anteparto o intraparto no tranquilizador
Sindrome aspirativo meconial (SAM)
Complicaciones neonatales de corto plazo (hipoglicemia,
convulsiones e insuficiencia respiratoria)

Riesgos Maternos
Aumento del riesgo de parto distcico (de 2-7% en parto de trmino a 9-12%)
Aumento del riesgo de injuria perineal severa, en relacin a macrosoma fetal
Aumenta el doble la frecuencia de cesrea (de 7% en parto de trmino a 14%).
Esto se asocia a aumento del riesgo de complicaciones como endometritis,
hemorragia y enfermedad tromboemblica
Impacto emocional: ansiedad y frustracin de la madre porque su embarazo se
ha prolongado ya 2 semanas ms de la fecha estimada
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Diagnstico
El diagnstico requiere el conocimiento exacto de la EG.
Parmetros tiles:
Amenorrea segura y confiable
Ecografa precoz (7-12 sem)

Manejo
Se deben considerar los resultados de la evaluacin fetal anteparto, las
caractersticas del crvix, la EG, y la preferencia materna, evaluando los riesgos y
beneficios de la induccin electiva v/s el manejo expectante con monitoreo fetal
anteparto.

Existen dos modos de manejar el embarazo de bajo riesgo en vas de prolongacin:

1. Interrupcin a las 41 semanas: esta conducta se basa en el conocimiento que
indica que el riesgo perinatal aumenta luego de las 41 semanas, y que la
probabilidad de parto vaginal no mejor si se espera hasta las 42 semanas. En
este sentido la induccin programada se ha asociado a menores costos y a
menor mortalidad perinatal, sin mostrar un aumento significativo en la tasa de
cesreas (principalmente gracias a la introduccin de nuevos frmacos
estimuladores de la madurez cervical) ni en las complicaciones maternas
asociadas a ella.

2. Interrupcin a las 42 semanas: si se opta por
esta alternativa, se debe controlar el bienestar
fetal y las condiciones obsttricas a las 41 y 41
semanas. Si el cuello no se ha modificado, y
la UFP est indemne, entonces es posible
esperar. La vigilancia consiste en:
RBNE
Evaluacin del LA mediante ecografa
Evaluacin de las condiciones cervicales:
Score de Bishop

En el grupo de pacientes en que se decide
esperar hasta las 42 semanas, se decidir la
interrupcin si es que se constata:
Buenas condiciones obsttricas: Bishop > 6
RBNE no reactivo
OHA
Alcanza las 42 semanas

Un escenario distinto es para embarazos de alto riesgo, a los que no se les
debera permitir progresar a post-trmino, ya que de acuerdo al balance entre el riesgo
del feto in tero v/s el riesgo si se induce el parto, es ms favorable si el parto se
induce entre las 38 y 39 semanas de gestacin.

En mujeres con cesrea previa que no desearon cesrea electiva a las 39
semanas (que desean parto vaginal), y con embarazo en vas de prolongacin, deben
sopesarse el riesgo elevado de rotura uterina asociado a induccin v/s el riesgo de
bito fetal y la importancia de respetar la eleccin de la paciente.

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ndice de Bishop
Fue creado para evaluar las condiciones del cuello uterino, y poder predecir a
partir de ellas la probabilidad de xito de parto vaginal si es que se hace una
induccin. En este sentido este ndice ha demostrado ser superior a la evaluacin
mediante EcoTV como predictor del intervalo de tiempo entre la induccin y el
expulsivo. Como se observa en la siguiente tabla, el puntaje va de 0 a 13, y evala
varias caractersticas del cuello uterino.
Buenas condiciones obsttricas (BCO): Bishop > 6. Estas pacientes tiene una
probabilidad cercana al 100% de parto vaginal si se inducen
Malas condiciones obsttricas (MCO): Bishop < 6

ndice de Bishop
Puntaje 0 1 2 3
Dilatacin 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento 0-30 % 40-50 % 60-70 % > 80 %
Espinas - 3 - 2 - 1 a 0 + 1
Consistencia Duro Intermedio Blando
Posicin Posterior Semicentral Central


Interrupcin del Embarazo
Cumplidos los criterios para la interrupcin del embarazo, se proceder a la
induccin del trabajo de parto, o a cesrea electiva (en pacientes con contraindicacin
a la induccin o al parto vaginal, ej. presentacin podlica).

En el caso de la induccin, esta se har con prostaglandinas (misoprostol) o con
ocitocina, dependiendo de las condiciones obsttricas:
Buenas condiciones obsttricas: infusin ev de ocitocina. En estos casos no se
usa misoprostol, pues tiene mayor riesgo de provocar taquisistola. La ocitocina
es ms segura, pues tiene vida media corta y se administra por va intravenosa,
si se produce taquisistola, basta son suspender la infusin. En pacientes con
BCO existe buena probabilidad de xito de parto vaginal.
Malas condiciones obsttricas: con un cuello no modificado, la probabilidad de
xito con ocitocina no es buena, por lo que en estos casos se recomienda
inducir con misoprostol:
o 50 g intravaginal
o Reevaluacin en 4 horas:
Sin cambios: segunda y tercera dosis (cada 4 horas)
Si se detecta cuello 80% borrado y 2 cm dilatacin, se proseguir
con ocitocina en bomba de infusin continua.
En cualquiera de los dos casos, si luego de 12 horas de induccin no se logra
alcanzar la fase activa del trabajo de parto, se considerar una induccin
fracasada y se proceder a una cesrea.
Se ha observado que niveles elevados de fibronectina fetal en secreciones
cervicovaginales de embarazos de trmino son predictivos de un intervalo ms
corto hasta el parto, y de inducciones de trabajo de parto ms exitosas, incluso
en nulparas con examen cervical no favorable. Sin embargo se requiere de ms
estudios antes de poder recomendar este test como de rutina.



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Esquema de manejo al decidir la interrupcin de embarazo


Prevencin del Embarazo Post-trmino
Intervenciones mnimamente invasivas (sus eficacias no han sido probadas y sus
efectos no son predecibles, por lo que no puede confiarse el manejo slo a estas
estrategias):
Exposicin/separacin de las membranas fetales de la pared cervical y
segmento inferior del tero con los dedos: estimulara la liberacin de
prostaglandinas endgenas del crvix. Requiere que el crvix est lo
suficientemente dilatado para lograr introducir los dedos del examinador.
Aunque esta tcnica disminuira el intervalo de tiempo para el parto
espontaneo, no hay evidencias de que disminuya el parto vaginal instrumental,
la tasa de cesreas o la morbilidad materna o neonatal.
Actividad sexual sin proteccin: estimula las contracciones uterinas mediante
las prostaglandinas del semen. No hay resultados consistentes que demuestren
su efectividad en reducir el intervalo de tiempo para el parto espontneo, ni que
reduzca la tasa de embarazos post-trmino o mejore los resultados perinatales.
Acupuntura: resultados inciertos por escasez de estudios
Pronstico
A la edad de 1 y 2 aos, el cociente intelectual, el desempeo fsico y la
frecuencia de enfermedades intercurrentes es el mismo para infantes de trmino y
post-trmino.
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Resumen de Aspectos Ms Importantes

Se define como embarazo prolongado aquel embarazo que dura ms de 42 semanas
desde la FUM, y como embarazo en vas de prolongacin aquel que se encuentra entre
41-42 semanas. Se aceptan como manejos razonables la induccin a las 41 semanas o
bien la vigilancia estricta para proceder a la induccin a las 42 semanas.
Sin embargo en general se recomienda no esperar despus de las 41 para iniciar la
induccin dado que las condiciones cervicales no mejores despus de este periodo y la
mortalidad fetal si aumenta.
Segn el score de Bishop (parmetro que evala las condiciones cervicales) se puede
definir si inducir con Misoprostol o con Oxitocina.
En casos con contraindicacin a la induccin, se debe indica cesrea electiva.


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Captulo 29.
COLESTASIA INTRAHEPTICA DEL EMBARAZO (CIE)

Introduccin

La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) es la patologa heptica ms
frecuente asociada al embarazo; se manifiesta durante el segundo y tercer trimestre
como prurito de grado variable y colestasia bioqumica leve o moderada,
manifestaciones que se resuelven espontneamente en el postparto inmediato.

Los primeros casos de prurito e ictericia durante el embarazo fueron descritos
por Ahlfeld en 1883 y luego por Eppinger y Thorling en 1937 y 1955 respectivamente.
Posteriormente, en 1954 Svanborg describi algunos casos con dolor abdominal y
fatigabilidad y fue quien por primera vez sugiri que la condicin desapareca despus
del parto y poda recurrir en embarazos futuros.

Actualmente la incidencia global de CIE es baja. En Chile, antes de 1985 la
incidencia era de 15%. Sin embargo desde el 2000 su incidencia disminuy
considerablemente a 1-2% de las embarazadas. Esto se debe principalmente a una
mejora en el status de salud de la poblacin. En otros pases, es una patologa
raramente reportada. La recurrencia va entre un 40-60%.

Definicin
La CIE es en esencia una patologa colestsica reversible y acotada al curso del
embarazo. Se define como patologa obsttrica de la segunda mitad de la gestacin, de
preferencia en el tercer trimestre. No existe antes de las 20 semanas.

Clnica
Prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio
nocturno y que desaparece en forma espontnea despus del parto. Slo un 10% de
los casos presenta ictericia. El diagnstico se hace por las caractersticas clnicas
mantenidas por una semana. Su diagnstico no requiere pruebas de laboratorio.

* Hepatopatas del Embarazo:
Hipermesis gravdica
CIE
Preeclamsia severa/HELLP
NASH
Hgado graso


Etiologa:
Predisposicin gentica:
o Mayor incidencia en grupos tnicos (por ejemplo mapuches)
o Predisposicin familiar
Factores hormonales:
o Estrgenos: embarazo - ACO
o Ms frecuente en gestaciones mltiples: mayor niveles de estrgenos
Factores ambientales:
o Cambios en la alimentacin (aceites comestibles)
o Variaciones estacionales y temporales: primavera
o No recurre en todos los embarazos

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Patogenia
La etiopatogenia de la enfermedad es an desconocida. Las observaciones
clnicas permiten suponer una relacin entre los niveles de estrgenos y la CIE. Esto
podra explicarse por los altos niveles de estrgenos en el tercer trimestre del
embarazo, periodo en que la CIE se expresa clnicamente. Existe mayor frecuencia en
mujeres con embarazo gemelar o con historia de hepatitis previa inducida por
estrgenos y, finalmente, la enfermedad desaparece postparto, cuando se normalizan
los niveles hormonales. Sin embargo, no se han encontrado niveles mayores de
estrgenos en las mujeres con CIE, sugiriendo que
se trata de una sensibilidad especial de las
pacientes a los niveles normales de estrgenos.

Se estima que factores ambientales (dieta,
estacional, geogrfico, etc.) y factores genticos
(etnias, polimorfismo de transportadores de sales
biliares, etc.) estaran tambin involucrados en la
etiopatogenia. Parece lgico entonces suponer que
la aparicin de CIE se deba a la confluencia de
todos estos factores.

Los agentes etiolgicos (ambiente, gentica,
estrgenos) actuaran sobre el rgano blanco
(hgado), dnde se producira la colestasia, es decir, acumulacin de sales biliares
produciendo un sndrome colestsico. Se propone que las sales biliares aumentadas
son las responsables de los sntomas de la paciente y del dao perinatal.

Consecuencias Maternas
En su mayora no implica mayor RR, pero se ha visto:

Elevacin de la PRL
Alteracin de la funcin heptica
Alteracin en funcin renal
Deficiencia de Factores de Coagulacin dependientes de Vit K: > RR de
hemorragia postparto


Diagnstico:

100% clnico:
o Cuadro clnico caracterstico
o Persistencia por ms de una semana
o Desaparece espontneamente uno o dos das despus del parto

* Al examen fsico no se encuentran signos compatibles con DHC.
Considerar que en embarazos normales pueden existir araas vasculares
(14-66%) y eritema palmar, por hiperestrogenismo.

Laboratorio:
o No hay exmenes de laboratorio patognomnicos
o Pruebas hepticas normales, discretamente elevadas las transaminasas
Exmenes Especfico: Sales biliares; sin embargo, los valores
plasmticos se sobreponen entre pacientes normales y pacientes
con CIE. No se recomienda su medicin en clnica habitual.
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Otras pruebas slo para diagnstico diferencial o para cuantificar las ictericia:
o Bilirrubina::Bilirrubina, SGOT, SGPT, FA
o Prurito: alergias, infecciones, patologa dermatolgica
o Ictericia: coledocolitiasis, hepatitis, drogas, hemlisis


Riesgo Perinatal de la CIE:
Alteracin de la oxigenacin fetal intraparto:
o Estado fetal no tranquilizador
o Meconio en el lquido amnitico
o Asfixia o distrs fetal
En la CIE se produce un mayor flujo de cidos biliares de la madre al feto.
Estos cidos podran inducir vasoconstriccin de las venas corinicas
placentarias y explicar el distrs respiratorio del recin nacido por acumulacin
de cidos biliares en el parnquima pulmonar. Adems se ha demostrado que
los cidos biliares son capaces de estimular la peristalsis colnica, lo que
explicara la mayor frecuencia de meconio en la CIE.

Alto riesgo de parto prematuro: 4 veces mayor que la poblacin general

Se ha observado que los cidos biliares pueden estimular la liberacin de
prostaglandinas y que a travs de este proceso se iniciaran los mecanismos
asociados con el parto prematuro. Adems se ha visto una sobreexpresin de
receptores de oxitocina en cultivos de clulas miometriales de pacientes con
CIE. Riesgo elevado de muerte fetal in tero

bito fetal (OR 2): no se ha encontrado una causa clara, puesto que no se
asocia a RCF y presentan monitorizaciones normales previas al fallecimiento. Se
ha propuesto como causa una especia de muerte sbita, donde las sales
biliares podran jugar un rol generando alteraciones del ritmo cardaco fetal.

Manejo General de la CIE

1. DIAGNSTICO CLNICO

2. La normas de manejo de CIE incluidas en las guas UC y del MINSAL incluyen:

a. Control semanal con PBF o RBNE, evaluacin de los movimientos fetales,
evaluacin clnica materna de coluria, ictericia y curso del prurito;
adems de aparicin de otras enfermedades asociadas.
b. Ocasionalmente se indica hospitalizacin para el manejo de la CIE, en
particular cuando hay prurito invalidante o asociacin con otra condicin
patolgica de importancia.

3. Tratamiento:
a. Sintomtico: los antihistamnicos podran disminuir levemente el
prurito
b. Mejorar el flujo biliar: el mejor tratamiento es el cido
ursodeoxiclico, pues mejora el flujo biliar, produciendo alivio
sintomtico importante, mejora de las pruebas hepticas y
reduccin de la concentracin plasmtica de cidos biliares.
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Aunque no se ha demostrado, este tratamiento puede
potencialmente evitar el riesgo perinatal de la CIE.

4. Criterios de interrupcin:
a. Alteraciones de la unidad feto placentaria
b. 38 semanas anictrica
c. 36 semanas ictrica

5. Modalidad de interrupcin:
a. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del
embarazo. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va
vaginal est contraindicada o la induccin ha fracasado.
b. Para la induccin del parto hacer uso de misoprostol u ocitocina segn
Bishop.


Resumen de Aspectos Ms Importantes

La colestasia intraheptica del embarazo se caracteriza por prurito palmar y plantar de
predominio nocturno que aparece al final del embarazo, y desaparece rpidamente en
el post parto inmediato. Su diagnstico es clnico y el manejo es sintomtico, aunque
el cido ursodeoxiclico puede mejorar la condicin y sus consecuencias. Se ha
demostrado asociacin entre la CIE y un elevado riesgo de alteracin de la oxigenacin
intraparto, parto prematuro y muerte fetal in tero. Efectuado el diagnstico se inicia
vigilancia fetal, si esta permanece indemne, se interrumpe el embarazo a las 38
semanas (CIE anictrica) o a las 36 semanas (CIE ictrica).


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Captulo 30.
EMBARAZO MLTIPLE

Definiciones:
Embarazo mltiple:
Presencia de ms de un feto en la cavidad uterina

Embarazo gemelar:
Presencia de dos fetos en la cavidad uterina

Embarazo triple:
Presencia de tres fetos en la cavidad uterina

Embarazo mltiple de alto orden:
Ms de tres fetos en la cavidad uterina

Epidemiologa:
La incidencia de los embarazos gemelares y mltiples ha mantenido un
aumento sostenido en los ltimos 30 aos, siendo el principal factor responsable la
fertilizacin asistida. Se ha informado que la induccin de la ovulacin aumenta la
posibilidad de gestacin doble entre un 7% y 50% dependiendo del inductor utilizado),
y vale comentar que los tratamientos de infertilidad, por un mecanismo an
desconocido, tambin han aumentado la incidencia de gemelos monocigotos hasta en
10 veces respecto de su ocurrencia espontnea.

El Parto gemelar tiene una frecuencia de 1/100 NV (1% de los embarazos), y de
las gestaciones mltiples espontneas, la incidencia de embarazo triple es de 1/7.000-
8.000 y de cudruples aproximadamente 1/600.000.

De los embarazos inicialmente dobles, slo la mitad finaliza en el parto de dos
fetos viables, mientras que en el resto ocurre aborto de ambos gemelos o la muerte
temprana de uno de ellos.

Por otra parte, la mortalidad perinatal en
embarazos gemelares es significativamente superior
a la observada en embarazos nicos, siendo de un
5% para los gemelos monocoriales y de un 2% para
los bicoriales. As, la gestacin gemelar debe ser
considerada como un embarazo de alto riesgo y, por
lo tanto, requiere de cuidados prenatales diferentes.
Es importante considerar que los embarazos
gemelares son responsables del 25% de todos los
recin nacidos de bajo peso al nacer y de un 10%
del total de casos de parlisis cerebral. Adems es
importante saber reconocer a tiempo la presencia de condiciones propias de la
gemelaridad, siendo la ms conocida la transfusin feto fetal.

Diagnstico:
Debe sospecharse cuando en el segundo trimestre la altura uterina sea
evidentemente mayor que la esperada, pero el diagnstico de certeza del embarazo
gemelar o mltiple slo se puede realizar por ultrasonografa o al momento del parto si
la paciente no tuvo ecografas en su gestacin. No sirve escuchar dos focos de latidos
cardiofetales.
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Diagnstico Diferencial (previo a ecografa):
Embarazo de mayor EG
Macrosoma fetal
PHA
Tumor abdominal

Complicaciones del Embarazo Mltiple

A. Complicaciones fetales

Parto prematuro: el embarazo gemelar es una de las causas por la que en los
ltimos aos ha aumentado la incidencia del parto prematuro en.
Gemelos discordantes
bito de un gemelo
Secuelas neurolgicas
Malformaciones
Aneuploidas: no porque el embarazo gemelar per-s aumente el riesgo, sino
porque como son 2 fetos, las probabilidades son mayores.
Sndrome de Transfusin Feto-Fetal (STFF)
Secuencia TRAP
Gemelos fusionados (siameses)
Mortalidad perinatal aumentada

B. Complicaciones Maternas (son independientes de la corionicidad)

El embarazo gemelar y mltiple tiene morbimortalidad materna aumentada,
hecho independiente de la corionicidad pero dependiente del nmero de fetos y
en especial respecto de sndrome hipertensivo del embarazo.
SHE: el desarrollo de preeclampsia es significativamente mayor que en
gestacin nica y adems se presenta ms precozmente y es de mayor
severidad. Las cifras reportadas son de 10-20% en gemelos, 25-50% en triples
y prcticamente la totalidad de los embarazos de alto orden.
Riesgo de edema pulmonar agudo en pacientes cardipatas o frente al uso de
betamimticos como agente tocoltico, hecho de alta frecuencia considerando
que el principal riesgo del embarazo mltiple es el parto prematuro. Esto en el
contexto de que los cambios fisiolgicos son ms marcados que en una
gestacin nica, destacando que la expansin de volumen plasmtico y la
vasodilatacin sistmica es mayor.
En relacin a lo mencionado en el punto anterior, dicha situacin lleva adems,
a una hemodilucin mayor, por lo que la prevalencia de anemia es el doble que
en embarazo nico
Hemorragia post-parto por inercia uterina: al tero le cuesta ms retraerse
despus de haber estado tan distendido tanto tiempo.
Placenta previa: como en algunos casos son 2 placentas, existe ms
probabilidad de implantacin cercana al cuello.
DPPNI: cuando el tero disminuye bruscamente de tamao, principalmente
cuando sale el primer feto. En caso de preeclamsia en embarazos mltiples,
puede llegar hasta un 5%
Vasa previa: requiere insercin velamentosa del cordn (alteracin de la
envoltura de gelatina de Wharton del cordn umbilical, donde los vasos no
quedan cubiertos por ella), cuya ubicacin anatmica es por debajo de la
presentacin fetal. Como consecuencia, al momento de la rotura de membranas
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existe un sangrado masivo que puede generar hipovolemia fetal en menos de 5
minutos. Es importante sospecharlo siempre que se altere el monitoreo fetal
despus de la rotura de membranas, asociado a metrorragia.
Incidencia aumentada de hiperemesis gravdica reportndose hasta en un 50%
de los casos en relacin a los altos niveles de B-hCG.
Factor de riesgo independiente para presentar hgado graso agudo,
complicacin de baja frecuencia pero de alta mortalidad materna, reportndose
que hasta un 25% de los casos ocurren en relacin a la gemelaridad

*No se ha reportado una mayor incidencia de diabetes gestacional ni
pielonefritis en este tipo de gestaciones


Clasificacin del Embarazo Gemelar

Segn su origen: cigosidad
Dicigotos:
o 2 vulos + 2 espermios
o Gemelos fraternos o mellizos
o Los gemelos dicigotos varan su incidencia, siendo mayor en mujeres de
raza negra, pacientes con embarazo gemelar previo, mujeres con
paridad mayor a tres, edad materna superior a 35 aos y uso de
tcnicas de fertilizacin asistida.
Monocigotos:
o 1 vulo + 1 espermio
o Divisin temprana
o Gemelos idnticos no fraternos
o Los gemelos monocigotos espontneos tienen una incidencia de 4/1000
que es similar en todos los grupos tnicos y no cambia con la edad
materna.
o A mayor nmero de fetos, menor es la posibilidad de tener embarazos
monocigotos (por ejemplo trillizos idnticos), que implicara la divisin
de un cigoto en 3 o ms individuos, circunstancia de extrema rareza.

Segn placentacin: corionicidad
Bicoriales: 2 placentas (separadas o juntas simulando una sola masa
placentaria, funcionalmente independientes)
o Todos los dicigotos son bicoriales
o Algunos monocigotos (divisin temprana: en los primeros 3 das desde la
formacin del cigoto) pueden ser bicoriales

Monocoriales: Tienen 1 placenta anatmica y funcionalmente compartida,
presentando casi en el 100% comunicaciones vasculares entre ambos fetos.
Pueden ser biamniticos o monoamniticos, donde ambos fetos adems de
compartir la placenta, estn dentro de la misma bolsa amnitica.
o Algunos monocigotos (divisin tarda: das 9 y 12 post formacin del
cigoto) pueden ser monoamniticos.

La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronstico y el
manejo de un embarazo gemelar, y siempre debe ser diagnosticada en la ecografa del
primer trimestre. La mayora de los gemelares son dicigotos: 70%.


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Monocigotos: 30% del total de embarazos gemelares
Bicorial biamnitico: 20-30%
Monocorial biamnitico: 70-80%
Monocorial monoamnitico: < 1%

Tabla Resumen:

Cigosidad Corionicidad Divisin
Post fecundacin
Dicigotos (70 %) Bicorial biamnitico (100%) No
Monocigotos (30 %)
Bicorial biamnitico (20-30%) 1-3 da
Monocorial biamnitico (70-80%) 4-8 da
Monocorial monoamnitico (1%) 9-12 da
Gemelos fusionados (1/30.000-50.000) > 12 da

En los bicoriales los vasos sanguneos de cada feto no estn unidos entre s, ya
que las placentas estn completamente separadas. Esto determina que el pronstico
de los bicoriales sea mucho mejor que el de los monocoriales. Esto ltimo, dado que
los monocoriales comparten la vasculatura, estn conectados, y pese a que la mayor
parte de las veces se logra un equilibrio, y as un embarazo libre de complicaciones, en
un grupo significativo existen secuelas importantes para los fetos.

Complicaciones:
Bicoriales:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal
Monocoriales:
Parto prematuro
RCF
Discordancia fetal
STFF
Secuencia TRAP
Malformaciones: por alteracin en la nutricin y el hecho de que exista
transferencia en la circulacin entre ambos fetos.
A largo plazo los riesgos estn directamente asociados a secuelas neurolgicas.


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Diagnstico de Corionicidad
El momento ideal y ms avalado por la literatura para hacer diagnstico de
corionicidad es entre las 11 y 14 semanas, teniendo un 100% de sensibilidad. A esta
edad gestacional los signos ecogrficos que nos indicarn la corionicidad, son:
1. Lugar de placentacin: El diagnstico se hace observando el nmero de sacos
gestacionales:
2 sacos = Bicorial
1 Saco = Monocorial

Cuando se hace el diagnstico de embarazo
monocorial, siempre se debe cambiar el ngulo
de incidencia del transductor del ecgrafo para
descartar que desde otro ngulo no se vean 2
placentas.

2. Signo del Lambda / T:

Signo de lambda: se refiere al aspecto de la
insercin de la membrana divisoria de ambas
cavidades en la placenta. La presencia del signo
lamba implica que el embarazo es bicorial-
biamnitico, aun cuando parezca que hay una sola
placenta. Despus de las 15 semanas, la
sensibilidad del signo lambda disminuye pero el
diagnstico se puede apoyar en otros criterios
reconociendo que no logran la exactitud de lo
descrito previamente:
1. Grosor de la membrana interfetal
2. Nmero de membranas interfetales
3. Sexo fetal

En resumen, el diagnstico de corionicidad es fiable cuando se realiza
ecogrficamente antes de las 15 semanas de gestacin, teniendo una certeza de
100%, y es ms complejo y menos sensible en el segundo y tercer trimestre si ambos
fetos tienen el mismo sexo

Ecografa de embarazo monocorial biamnitico: una placenta + 2 bolsas de lquido
amnitico



En este caso la insercin de la membrana en la placenta tiene el signo T:
entre los 2 fetos hay una membrana que se inserta de modo recto en la placenta,
significa que es una sola placenta: monocorial biamnitico.
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Ecografa de embarazo monocorial monoamnitico: una placenta + una bolsa de
lquido amnitico


Gemelos Monocoriales

La malformacin ms frecuente en la gestacin humana no est en el feto sino
en la placenta, ya que en aproximadamente uno de cada 300 embarazos sta ser
compartida por dos fetos originados de un mismo cigoto, es decir un embarazo
monocigoto monocorial. El primer problema es el reparto de placenta aleatorio
(sharing). De no ocurrir un reparto equilibrado, se desarrollarn gemelos discordantes,
donde uno de los gemelos recibe mejor irrigacin que el otro; se nutre de mejor
manera y, por lo tanto, tiene un crecimiento ms adecuado.
El segundo problema se da por las comunicaciones vasculares: esto, aunque
menos frecuente, puede participar en la patogenia de los gemelos discordantes, pero
no es el mecanismo principal que lo genera. Lo que s se observa a raz de este
problema, es la secuencia TRAP con gemelo acardio-acfalo y el Sndrome de
Transfusin Feto-Fetal.
Estos circunstancias son responsables del aumento de complicaciones en los
gemelos monocoriales comparado con los bicoriales, respecto de: aborto de primer
trimestre, bito fetal y como consecuencia neonatal e infantil grave, el 30% de los
neonatos originados de un embarazo gemelar monocorial tiene signos compatibles con
lesin cerebral en comparacin con el 3% de los bicoriales y una cifra
significativamente menor en los embarazos nicos.
Estos embarazos gemelares tienen adems mayor mortalidad porque a veces y
tempranamente, el cordn umbilical tiende a enredarse y puede producir la muerte de
uno o ambos gemelos. Por eso estos embarazos se interrumpen a las 33-34 semanas.

Control del Embarazo Mltiple
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad para su
seguimiento y especialmente para la resolucin de patologas propias de la
gemelaridad.

Para efectos prcticos el control puede dividirse en materno y fetal:

Control materno
Una vez establecida la presencia de ms de un feto en la cavidad uterina, el
control es similar al de una gestacin nica hasta las 22-24 semanas. En ese momento
se debe hacer una ecografa transvaginal para medir longitud cervical y establecer
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grupos de mayor riesgo para parto prematuro. Si bien, el reposo domiciliario no ha
cambiado la evolucin de los embarazos mltiples se recomienda hacerlo a contar de
las 26-28 semanas y adems indicar abstinencia sexual en el tercer trimestre.
Posteriormente los controles deben ser cada 2-3 semanas hasta las 32-34 semanas
poniendo especial nfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales
elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control
materno semanal. El momento de interrupcin del embarazo en los casos sin patologa
se comenta ms adelante as como tambin la va de parto.

Control fetal:
Es diferente del embarazo nico y depende del diagnstico acertado de
corionicidad. Si esto no se logra establecer, se debe controlar como si fuese un
gemelar monocorial.

Despus del primer trimestre, el objetivo en las gestaciones bicoriales es
descartar restriccin crecimiento fetal y buscar pacientes en riesgo de parto
prematuro, y en las monocoriales es pesquisar aparicin de transfusin feto-fetal y
RCIU selectivo de inicio precoz.

En el tercer trimestre, para ambos tipos de embarazo se pretende encontrar el
momento ptimo de interrumpir el embarazo si esto no ocurre espontneamente. Para
cumplir estos objetivos, las pacientes deben ser controladas al menos en nivel
secundario y ojal en nivel terciario en un centro que pueda resolver las patologas
fetales y que cuente con una unidad neonatal acorde al alto riesgo de prematurez de
los embarazos mltiples. La herramienta fundamental es la ecografa y su utilidad
parte con el diagnstico de corionicidad en el primer trimestre segn criterios descritos
previamente.

Para la evaluacin de unidad fetoplacentaria, tambin tienen utilidad el perfil
biofsico fetal y el registro basal no estresante, aunque el mtodo ms usado de
vigilancia es el Doppler fetal.

Complicaciones Generales del Embarazo Mltiple

1. Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Corresponde a los fetos con una estimacin de peso ecogrfica menor al
percentil 10 para la Edad gestacional. Si bien existen curvas de crecimiento fetal para
embarazo gemelar, la curva de referencia recomendada es la misma que para
embarazo nico siendo ste el patrn de normalidad. La presencia de RCIU puede
afectar a uno u ambos fetos y ocurre en el 25% de los embarazos dobles y una mayor
proporcin de los mltiples a contar del tercer trimestre.

2. Gemelos Discordantes:

Actualmente este trmino est en desuso. Se refiere a una diferencia manifiesta
de peso entre los gemelos. Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los
monocoriales, pero el pronstico depende de la corionicidad. Siempre es ms grave
cuando ocurre en los monocoriales.

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Se define como gemelos discordantes a la diferencia de peso entre los fetos,
mayor al 25% en base al peso del gemelo ms grande. Es ms grave cuando la
diferencia de peso hace que el feto ms pequeo caiga en rangos de RCIU (<p10).

Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.

Clculo:





Por ejemplo: si a las 28 semanas el feto ms grande pesa 1.000 gr y el ms
chico 700 gr, tienen una discordancia de 30%. Sin embargo es requisito que existe
RCIU en el feto de menor peso.

Nota: El concepto ms reciente, llamado restriccin selectiva de crecimiento
intrauterino (RCFs) se refiere al hallazgo de una discordancia de peso interfetal mayor
a un 25% en base al peso del gemelo mayor, sumado al gemelo pequeo creciendo
bajo el percentil 10. Esta patologa ocurre en el 10-15% de los gemelos de forma
independiente a su corionicidad pero con un pronstico significativamente peor para
los monocoriales.

Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se
convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de esto
desarrolle una disfuncin del crecimiento fetal. La diferencia entre la restriccin
selectiva y el sndrome de transfusin feto fetal (STFF) es que en los fetos discordantes
existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal. La alteracin de este
equilibrio se produce en caso de que uno de los dos fetos se muera.

Gemelos bicoriales discordantes:
El gemelo con RCF se maneja como en los embarazos nicos.
Corresponde a una causa importante de parto prematuro

Gemelos monocoriales discordantes:
El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo
dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF.
Pueden existir consecuencias por la muerte de un feto y esto puede aumentar
el riesgo de que el feto que sobrevive quede con alteraciones neurolgicas.
Al morir el feto chico, el feto grande tiene que hacerse cargo de toda la
circulacin placentaria (asumiendo que son monocoriales). Esto conlleva a
hipotensin severa en el feto que sobrevive, con 25% de riesgo de quedar con
secuelas.
Tambin corresponde a una causa
importante de parto prematuro en los
gemelares.

El dao neurolgico puede estar
aumentado con ambos fetos vivos,
fundamentalmente por hemorragias del
sistema ventricular o por hipotensin que
produce dao severo en el sistema
periventricular (los haces que van de la
(Peso de gemelo mayor peso de gemelo menor) x 100

Peso de gemelo mayor

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corteza al tronco rodean el sistema periventricular, por lo tanto, una hipotensin
severa puede generar necrosis y reabsorcin de tejido). La consecuencia de esto es
que aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones cognitivas.

An no es posible predecir la muerte de uno de los fetos cuando existe restriccin
selectiva de uno de ellos. No existen estudios que muestren cmo sospechar la muerte
de uno de los fetos y peor an, qu hacer posteriormente con el feto que queda vivo
(alto riesgo de insuficiencia cardiaca).

Lo que hoy se propone es monitorizacin del doppler fetal y segn esto ir
evaluando el riesgo de mortalidad asociada.

Existen 3 categoras segn Gratacos

I. Flujos diastlico presente en arteria umbilical
II. Flujo diastlico ausente o reverso constante en arteria umbilical
III. Flujo diastlico ausente o reverso intermitente

Manejo:
Tipo I
Manejo expectante. Seguimiento con doppler cada 1-2 semanas
Interrupcin electiva 34-35 semanas

Tipo II
Interrupcin electiva a las 32 semanas
Generalmente hay un deterioro del feto con RCF antes. Factores pronsticos de
deterioro no han sido bien establecidos. Se sugiere: diagnstico temprano, alta
discordancia, mayores alteraciones al doppler.
Monitoreo diario
Interrupcin frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa)

Tipo III
Alto riesgo de muerte inesperada y dao neurolgico
Si se mantiene estable se podra interrumpir a las 32-34 semanas
Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo

La oclusin del cordn tiene una sobrevida 80-85% en el feto sano, pero en Chile no se
realiza. Coagulacin con lser, sin evidencia significativa que demuestre que es mejor
que el manejo conservador.


3. bito de un Gemelo (muerte de un gemelo)

Es un hecho conocido por su alta frecuencia durante el primer trimestre del
embarazo, sin embargo no hay concordancia en su magnitud real reportndose cifras
que van desde un 20% hasta un 85%. La ocurrencia del mismo fenmeno durante el
resto del embarazo es de una frecuencia significativamente menor con cifras que van
de 0.5% a 6.8% para gemelos y de 4% a 17% para los triples.

Las causas por las que puede ocurrir el bito de un feto en un embarazo
mltiple, pueden ser iguales a las de un embarazo nico, como malformaciones
congnitas, aneuploidas, insuficiencia placentaria, anomalas del cordn umbilical,
desprendimiento prematuro de placenta y patologas maternas. Sin embargo tambin
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puede relacionarse a enfermedades propias de la corionicidad como: el sndrome de
transfusin feto fetal, la secuencia TRAP y los gemelos monoamniticos.

La principal complicacin del bito de un gemelo es la prematurez del otro
(hasta un 75%) (Carlson & Towers, 1989), ya sea por decisin mdica o por inicio del
trabajo de parto espontneo, situacin muy frecuente en estas circunstancias, siendo
independiente de la corionicidad.

Gemelos Bicoriales
En los gemelos bicoriales cada uno tiene su placenta, por lo que si existe bito
de un gemelo, la muerte de ste no afecta al otro.
En algunos casos espordicos, el feto muerto puede producir un estado de CID
crnica por liberacin de restos trofoblsticos. La CID slo puede aparecer en fetos de
ms de 20 semanas, y despus de 4 semanas de que se produce la muerte de uno de
los fetos. En embarazos mayores de 34 semanas, ante este riesgo, se debe interrumpir
el embarazo.

Gemelos Monocoriales
En estos casos el riesgo de secuelas es significativamente mayor, en
comparacin a los bicoriales.
La muerte de un gemelo naturalmente genera una especie de cortocircuito al que
debe enfrentarse el corazn del feto vivo, que hace que este se ocupe del doble de la
sobrecarga que estaba acostumbrado a mantener cuando el otro gemelo estaba vivo.
Ahora todo el territorio vascular queda a cargo del feto sobreviviente; esto hace que
este fenmeno tenga 40% riesgo de mortalidad.
La hipotensin explica el porcentaje importante de dao neurolgico
Hipovolemia y anemia: implican bradicardia y bito del gemelo
La muerte de un gemelo implica un riesgo de mortalidad de 25% y de dao
neurolgico de 30% para el gemelo sobreviviente. Es adems, una causa importante
de parto prematuro.

Consecuencias
Sobrevivientes sanos 57%
Muerte intrauterina 9%
Muerte neonatal 10%
Secuelas graves 24% *
*prematurez o dao especfico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares,
necrosis cortical renal, necrosis intestinal, etc.

4. Sndrome de Transfusin Feto- Fetal (STFF)

Es una patologa exclusiva de gemelos monocoriales (principalmente de los
biamniticos) y tiene una frecuencia de 10-15%. La enfermedad debuta en el segundo
trimestre. El STFF es una de las condiciones fetales que pueden llegar a consumir ms
tiempo y recursos de las unidades de medicina materno-fetal, por su gravedad y la
tradicional impotencia mdica ante sus consecuencias. El conocimiento actual de su
fisiopatologa y la posibilidad de tratarlo con fetoscopa y coagulacin de las
anastomosis placentarias, ha cambiado radicalmente su pronstico en los ltimos aos.


Mortalidad:
100% antes de las 22 semanas
80% entre las 22 y las 26 semanas
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Despus de las 26 semanas es muy raro que se presente este sndrome. En
este caso es preciso pensar en otro diagnstico, como por ejemplo, RCF
selectiva.

Secuelas: 30-40% de los sobrevivientes. Subdiagnstico muy elevado: aos atrs era
comn que no se le diera importancia a la corionicidad del embarazo gemelar y, por lo
tanto, no haba sospecha de este sndrome.

Fisiopatologa
Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la placentacin
monocorial, con transfusin bidireccional equilibrada. En este contexto no existe
disfuncin vascular que los exponga al riesgo.

Las anastomosis pueden ser superficiales: arterio-arteriales (AA) o veno-
venosas (VV) y profundas: anastomosis arterio-venosas (AV). stas ltimas
corresponden a anastomosis de tipo funcional, importante para el desarrollo de esta
patologa, donde un cotiledn compartido es perfundido por una arteria procedente de
uno de los fetos, pero drenado por una vena del feto contralateral.

Pero si en un momento determinado la transfusin crnica se desequilibra: uno
de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor.

ste es el evento inicial y es muy probable que una vez iniciada la enfermedad,
tanto el feto donante como el receptor entren en un crculo vicioso que implica,
adems de las alteraciones hemodinmicas, la secrecin de sustancias vasoactivas y
cambios en la regulacin del balance hdrico, provocando incluso un dao histolgico
en los riones del feto donante y en el corazn del receptor. La etiologa de esto se
desconoce.

La consecuencia de
la transfusin
desequilibrada es un
estado de hipervolemia en
el gemelo receptor.
Inicialmente ste
compensa con poliuria
(origen del PHA), para
luego terminar con
aumento del tamao
auricular y de los factores
natriurticos, con el
desarrollo progresivo de
insuficiencia cardiaca
(representado por hidrops
fetal: edema en dos o
ms compartimientos
importantes) y finalmente
bito fetal.

El gemelo donante, por su parte, desarrolla oliguria, OHA, stuck twin e
hipovolemia mantenida, con redistribucin de flujo, falla renal y graves alteraciones
hormonales que tambin pueden llevar a la muerte fetal.

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Criterios Diagnsticos:
Diagnstico de corionicidad antes de las 16 semanas: tiene que ser un embarazo
monocorial.
Diagnstico de la enfermedad entre las 16 y 26 semanas. Sobre las 26 semanas
tambin puede desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte
neonatal mejora el pronstico.
Feto donante:
o Oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm)
o Ausencia de imagen vesical (vejiga colapsada)
Feto receptor:
o Polihidroamnios (bolsillo LA > 8 cm hasta las 20 semanas y > 10 cm hasta
las 26 semanas)
o Vejiga distendida

Clasificacin de Quintero:

Tipo I: OHA del donante y PHA del receptor. Pero el feto donante tiene vejiga
presente. Doppler normal.
Tipo II: OHA del donante y PHA del receptor. Vejiga del donante vaca. Doppler
normal.
Tipo III: OHA del donante, vejiga vaca y PHA del receptor. Doppler alterado:
o Flujo diastlico de arteria umbilical reverso o ausente
o Ductus venoso con onda a reversa
o Flujo pulstil de arteria umbilical
Tipo IV: Hidrops fetal en uno de los dos gemelos
Tipo V: Muerte de uno de los dos gemelos

SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA HACER
EL DIAGNSTICO

Eventos asociados:
Discordancia de peso entre los fetos
Presencia de stuck twin (el feto donante est confinado a una esquina del tero)
Alteraciones en el doppler fetal: puede haber STTF con doppler normal al inicio del
embarazo.
Diferencia en parmetros hematolgicos: antes se pensaba que el feto donante
tena que tener un hematocrito inferior que el feto receptor. Pero esto no tiene
sentido ya que ambos fetos comparten su territorio sanguneo. Lo que s es verdad
es que uno estar hipovolmico y el otro hipervolmico, pero esto por ningn
motivo se refleja en el hematocrito.

Tratamiento:
Amniodrenaje agresivo seriado: sacar 3-4 L de LA para descomprimir la
circulacin fetal y eventualmente hacer que la anastomosis crnica desequilibrada
vuelva a restablecerse. Esto ayuda reducir la mortalidad de 80% a 40-50%.
Fetoscopa lser con coagulacin de anastomosis placentarias: tiene mejor
pronstico que el tratamiento anterior. Hacer la fetoscopa lser v/s el
amniodrenaje muestra que la mejor sobrevida se da en el tratamiento con
fetoscopa lser. As tambin las secuelas neurolgicas son menores. La evidencia
actual, en base a un trabajo prospectivo randomizado realizado el 2004 por Senat y
cols., es claramente favorable para la opcin de la fetoscopa lser. Sin embargo,
desde un punto de vista prctico, ambos tratamientos mejoran significativamente
el pronstico respecto de la evolucin natural de la enfermedad y,
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desafortunadamente, la mejor de ellas (fetoscopa) es poco accesible tanto por
costo como por el largo entrenamiento que requiere aprenderla y tener resultados
exitosos.

Tcnica de la Fetoscopa Lser
Se identifica con el amnioscopio dnde
estn las comunicaciones vasculares y se
hace un mapa placentario. Se identifican
las regiones con anastomosis, y se
coagulan las anastomosis en el ecuador
vascular. El objetivo es lograr que la
placenta pierda sus conexiones entre los
2 territorios fetales y se desarrollen
tericamente 2 placentas. Luego se
realiza el amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con lquido amnitico normal. La
intervencin debe ser asistida por una ecografa.

Evolucin ideal post fetoscopa lser
Receptor:
Normalizacin de tamao vesical
Sin reacumulacin de lquido amnitico
Donante:
Aparicin de imagen vesical
Aumento de lquido amnitico


4. Secuencia TRAP

La secuencia TRAP o perfusin arterial retrgrada en gemelos, tambin conocida
como gemelo acardio, es una complicacin que se observa en 1/40.000 embarazos o
en 1% de los gemelos monocoriales (1/3 monocorial-monoamnitico y 2/3 monocorial-
biamnitico). Pese a su baja incidencia son de muy mal pronstico, aunque gracias al
avance de la terapia fetal durante los ltimos 10 aos, antes mora casi el 80% de los
fetos y ahora se muere slo un tercio de los fetos y el resto sobrevive.

La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba)
perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazn) por una gran
anastomosis placentaria arterio-arterial, entregndole sangre pobremente oxigenada
desde los inicios de la gestacin, lo que impide su desarrollo adecuado, especialmente
del hemicuerpo superior; por lo que adems de no tener corazn, suele no desarrollar
extremidades superiores ni cabeza: es un feto parsito. Existe un amplio espectro de
formas de presentacin del gemelo acardio.

Debido a este fenmeno, el gemelo bomba debe perfundirse a s mismo y
adems al acardio, que sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por
aumento mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops
fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y bito del feto
bomba.

El diagnstico se efecta mediante la ecografa, y se basa en la visin de un
feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas tempranas de la gestacin,
acompaado de otro feto severamente malformado en el que habitualmente se
reconocen extremidades inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples
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imgenes qusticas, pero es difcil reconocer la cabeza o el corazn. La evolucin
espontnea de la patologa reporta un 59% de sobrevida del gemelo bomba, con una
tasa cercana al 80% de parto prematuro.

Diagnstico diferencial:
Gemelos discordantes con malformacin (anencefalia) de un gemelo
Aborto retenido de un gemelo

Tratamiento:
Se ha intentado establecer factores pronsticos para definir qu casos deben ir
a terapia fetal. Entre ellos se ha mencionado el compromiso hemodinmico del feto
bomba, la relacin de tamao entre ambos gemelos y el crecimiento progresivo del
gemelo acardio.

La terapia fetal incluye dos formas de tratamiento:
1. Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por ecografa o visin directa
por fetoscopa)
2. Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que incluye ablacin
por radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso, uso de lser intersticial y
coagulacin con monopolar

Indicaciones de tratamiento:
Compromiso hemodinmico del gemelo bomba: hallazgo de hidrops fetal o
alteracin de parmetros ecocardiogrficos y del doppler fetal acorde con
insuficiencia cardiaca.
Relacin de tamao entre ambos fetos: relacin entre la circunferencia
abdominal (CA) de ambos fetos. Tcnicamente es ms reproducible. Se
considera signo de mal pronstico cuando el parmetro en el feto acardio es
igual o mayor al 50% del gemelo bomba.

5. Gemelos Fusionados o Siameses

Gemelos monocigotos cuya divisin ocurre luego del duodcimo da post-
fecundacin, y ocurre de manera incompleta. Su Frecuencia: es de 1/50.000 partos.

Diagnstico prenatal: se sospecha a contar de las 10 semanas
Visin de gemelos que no se separan
Gemelos que en exmenes seriados no cambian de posicin uno respecto del
otro y con las cabezas en hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn umbilical con ms de 3
vasos.

Los gemelos fusionados se clasifican segn el sitio dnde se unen:
Toracpagos (75%): unidos por el trax y la pared abdominal superior; suelen
compartir estructuras cardiacas, por lo que su pronstico postnatal es malo y
estn fuera del alcance quirrgico.
o Onfalpagos: se consideran un subgrupo de los toracpagos. Son muy
infrecuentes, pero de buen pronstico ya que frecuentemente comparten
solo el hgado, lo que se puede resolver quirrgicamente.

Pigpagos (20%): comparten el sacro y tienen un recto y vejiga comn.
Tambin pueden acceder a solucin quirrgica.

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Isquipagos (5%): unidos por la pelvis. Pueden ser operados, pero suelen
presentar compromiso severo de los ltimos segmentos de la columna
vertebral.

Cranipagos (1%): unidos por el crneo. Comparten estructuras del encfalo.
Su pronstico depende del grado de fusin y de la vasculatura involucrada.

Si el embarazo sigue su curso hasta etapas viables es fundamental una excelente
revisin de la anatoma fetal para tratar de determinar que rganos son compartidos y
as dar un pronstico a los padres y planificar una eventual ciruga de separacin
postnatal. De especial utilidad es la ecocardiografa y la resonancia magntica en
especial en los toracpagos y onfalpagos ya que permite evaluar con alta sensibilidad
el compromiso cardaco y heptico

Pronstico
El pronstico de los gemelos fusionados en
general es muy malo. La mortalidad puede llegar a un
80% ya sea en vida fetal, neonatal o por
complicaciones postoperatorias. Factores de buen
pronstico para una eventual ciruga son la presencia
de corazones separados, ausencia de malformaciones
congnitas asociadas y no compartir estructuras seas
importantes.

6. Caso particular: gemelos monoamniticos

Corresponden al 1% de los monocigotos, pero clsicamente se ha reportado
que tienen una mortalidad perinatal de 500/1.000 nacidos vivos, a consecuencias de
una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones congnitas y muerte fetal
atribuida a accidentes por entrecruzamiento de cordones umbilicales. Series ms
recientes han reportado un pronstico perinatal mejor, con mortalidad de 100-
200/1.000 nacidos vivos, lo que no deja de ser preocupante. Su gnesis est dada por
una divisin del cigoto en los das noveno a duodcimo post-fecundacin con lo que
ambos gemelos comparten los anexos ovulares.

El diagnstico es por ecografa y el manejo de este tipo de gestaciones es
controversial, tanto en el esquema de vigilancia antenatal como en la decisin del
momento de la interrupcin.

La ecografa sirve como mtodo de evaluacin de crecimiento fetal y tambin
para observar entrecruzamiento de cordones, pero es de poca utilidad para predecir
accidentes secundarios a este hecho. Si bien, no existe un mtodo ideal para vigilar a
estos gemelos, la gran mayora de los protocolos proponen el uso de registro basal no
estresante seriado y si ste presenta un patrn sugerente de compresin de cordn
umbilical, se debe pensar en una interrupcin pronta por el riesgo de muerte fetal, por
supuesto considerando la edad gestacional. La literatura reporta que la mortalidad fetal
se eleva a contar de las 32 semanas por lo que algunos autores han planteado la
interrupcin electiva del embarazo a esa edad gestacional luego de administrar
corticoides para induccin de madurez fetal, pero tambin se ha propuesto llegar a las
34 semanas con la paciente hospitalizada y vigilancia antenatal diaria.

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Respecto de la va de parto, si bien hay series antiguas en que se realiz parto
vaginal en el 70% de los casos, actualmente los gemelos monoamniticos se
consideran como una indicacin de cesrea electiva entre las 32 y 34 semanas.

Parto en Embarazo Gemelar

Edad gestacional promedio al parto:
Gemelos: 36 semanas
Triples: 33-34 semanas
Cudruples: 30-31 semanas

* El 50% de los embarazos dobles, ms del 80% de los triples y la totalidad de las
gestaciones de alto orden tendrn un parto prematuro, siendo est la complicacin
ms frecuente del embarazo mltiple y causa principal de su elevada morbimortalidad
perinatal.






La mortalidad perinatal es menor cuando el parto gemelar se produce entre las
37-38 semanas, asumiendo que el riesgo de sndrome de distrs respiratorio existe,
pero no es el ms alto.


Prevencin del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple
Se inicia con la educacin a la paciente para que consulte precozmente ante el
inicio de sntomas. Sin embargo, dentro de las estrategias que se han planteado para
la deteccin de pacientes en riesgo ninguna ha podido disminuir la incidencia de esta
condicin en la gestacin mltiple. Slo han sido de utilidad para la preparacin de los
fetos ante un eventual parto prematuro, es decir, administrar tocolticos y corticoides.

Dentro de los puntos a destacar est la medicin de la longitud cervical
mediante ultrasonografa transvaginal. Existe evidencia desde hace ms de 10 aos,
que el punto de corte para definir embarazos gemelares en riesgo de parto antes de
las 32 semanas es una medicin de longitud cervical menor a 25 mm realizada a las
23-24 semanas.

El uso de cerclaje profilctico o en pacientes con cuello acortado no ha
demostrado utilidad en prolongar el embarazo ni mejorar la morbimortalidad en las
gestaciones gemelares o mltiples. El uso de 17 alfa hidroxiprogesterona caproato,
actualmente aceptado como un modo de reducir el parto pretrmino en embarazo
nico, tampoco ha demostrado utilidad para la gestacin mltiple. Lo mismo ocurre
con protocolos de reposo a contar del segundo trimestre o de monitorizacin
domiciliaria de actividad uterina en los embarazos mltiples. En vista de que no existe
evidencia el respecto, su indicacin debe ser discutida caso a caso.

Manejo del Parto Prematuro en Embarazo Mltiple
Si una paciente ingresa en trabajo de parto prematuro se debe intentar tocolisis
hasta completar los corticoides. Se debe evitar el uso de betamimticos por el riesgo
reportado de edema pulmonar agudo, el que puede ocurrir hasta en el 20% de las
MOMENTO IDEAL DE INTERRUPCIN E. GEMELAR
37-38 semanas
Tanto para bicorial como para monocorial

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pacientes. Dentro de las opciones teraputicas, est la administracin de Nifedipino y
atosiban, en dosis similares a las indicadas en embarazo nico.

Va de parto en Embarazo Mltiple
La va de parto recomendada es vaginal, pero no siempre es posible. Existen
razones para indicar una cesrea electiva.

Indicaciones habituales de cesrea electiva en embarazo gemelar:

Primer o segundo gemelo en presentacin no ceflica
Cesrea previa
Malformacin de uno o ambos fetos con indicacin de cesrea
Gemelos monoamniticos
Gemelos fusionados (siameses)
Embarazo con ms de 2 fetos

Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo gemelar (se pueden inducir los
embarazos gemelares sin problema):

Paciente sin ningn antecedente de importancia
Con embarazo de trmino y normal
Ambos fetos en ceflica
Progresin adecuada del trabajo de parto
Sin sospecha de sufrimiento fetal

Presentacin de Gemelos de Trmino:
Ceflica- ceflica 40%
Ceflica- podlica 25%
Ceflica- transversa 8%
Gemelo 1 podlica 26%
Gemelo 2 transversa 1%

Intervalo entre los parto de los gemelos
Recomendacin: 15-30 minutos
Con monitorizacin continua: 60-70 minutos en ausencia de alteracin

Complicaciones del Parto:
DPPNI
Prolapso de cordn
Compresin de cordn
30% de los fetos cambian de presentacin durante el expulsivo. Es importante
que el obstetra sepa hacer una versin interna para poder manejar esta
situacin. El problema es que existe falta de experiencia en esta tcnica porque
hoy en da la presentacin podlica tiene indicacin de cesrea, por lo que no se
practica versin interna con frecuencia.


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Resumen Aspectos Ms Importantes

El embarazo mltiple en general es un embarazo patolgico y se asocia a un elevado
riesgo de complicaciones fetales (ej. parto prematuro) y maternas (ej. SHE). Es posible
distinguirlos por su cigosidad (dicigoto v/s monocigoto), pero desde el punto de vista
clnico, es ms relevante distinguirlos por su corionicidad (bicorial v/s monocorial).
El diagnstico de corionicidad se hace mediante ecografa, especialmente entre las 10-
16 semanas, en que es posible identificar el sitio de insercin de la membrana en la
placenta con el signo lambda (bicorial) o T (monocorial).
Existen complicaciones propias del embarazo gemelar: gemelos discordantes, bito de
un gemelo, Sndrome de Transfusin Feto-Fetal, secuencia TRAP, y gemelos
fusionados; todas ellas son de manejo por especialista en medicina materno fetal.
Importante recordar que el STFF es propio de los gemelos monocoriales, y
principalmente de los biamniticos.
Si el embarazo gemelar evoluciona sin complicaciones, este debe interrumpirse a las
37-38 semanas y, si ambos gemelos estn en presentacin ceflica, es posible el parto
vaginal.


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Captulo 31.
MALFORMACIONES FETALES Y GENTICA PERINATAL

La mortalidad infantil en
Chile ha disminuido
considerablemente, principalmente
debido al mejor control prenatal, el
que permite el diagnstico y
tratamiento precoz de condiciones
maternas que afectan el bienestar
fetal, o la pesquisa del riesgo fetal
de hipoxia para una intervencin
oportuna.

En la medida que las
situaciones de riesgo modificable
son controladas, las
malformaciones fetales aumentan
su participacin como causa de
muerte. En pases desarrollados,
las malformaciones congnitas
representan la primera causa de mortalidad infantil.



Mortalidad Infantil por Causas en Chile

Grupos de causas Tasa por 1.000
1970 2003
Respiratorias 28,0 5,0
Infecciosas transmisibles 19 0,2
Perinatales 16,7 0,3
Mal definidas 4,7 0,8
Endocrino metablicas 4,1 0,1
Congnitas 3,1 2,8
Sistema nervioso 2,0 0,2
Traumatismos 1,3 0,1
Circulatorias 1,1 0,1
Digestivas 0,9 0,1


Generalidades
Anomala congnita: alteracin del desarrollo que resulta en un defecto
presente al momento del nacimiento. Se considera mayor cuando requiere una
intervencin mdica o quirrgica significativa o tiene un impacto funcional o cosmtico.
Ejemplo: ciruga cardiaca o ciruga de labio leporino.

Frecuencia
Malformaciones mayores: 1-3% RN vivos
Malformaciones menores: 2-4% RN vivos
Hasta un 5-6% de los RN tiene alguna malformacin

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Importancia de los defectos congnitos:
25% mortalidad perinatal
50% mortalidad en infancia
50% severo hndicap mental/fsico

La ecografa antenatal es la base de la deteccin de malformaciones. La mayora de
las malformaciones ocurren en poblacin de bajo riesgo, de modo que la ecografa
debe practicarse para este fin, en toda la poblacin de embarazadas: Ecografa que
evala la anatoma fetal se practica entre las 18-24 semanas.

En orden decreciente de frecuencia de malformaciones:
1. Cardiacas (25-50%)
2. Sistema nervioso central
3. Genitourinarias
4. Otras

Existen miles de sndromes diferentes: distintos tratamientos, pronsticos y riesgos de
recurrencia. El diagnstico preciso debe ser efectuado por un equipo interdisciplinario.

Causas:
Anomalas cromosmicas
Genes mutantes
Factores ambientales
Herencia multifactorial
Causa desconocida


Definiciones
1. Malformacin:
Anomala intrnseca de la forma o estructura de un rgano o parte de ste,
provocada por el desarrollo anormal de un proceso embrionario.

2. Deformacin:
Alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo,
secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales desarrolladas sobre una
parte ya normalmente desarrollada (por ejemplo: pie equino).

3. Disrupcin:
Defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuya
formacin era inicialmente normal, secundario a interferencia externa (por
ejemplo: banda amnitica).

4. Aplasia:
Ausencia de una parte del organismo producida por una falla en el desarrollo
normal.

5. Displasia:
Organizacin celular anormal que modifica la morfologa o la estructura original
de un tejido u rgano (por ejemplo: displasia esqueltica).

6. Defecto:
Malformaciones que involucran a un solo rgano o sistema.

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7. Sndrome:
Patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o
displasia) que afectan a mltiples reas del desarrollo y tienen una etiologa en
comn.

8. Secuencia:
Conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivados de una
nica malformacin, disrupcin o deformacin, que puede ser conocida o
sospechada (por ejemplo: OHA).

9. Asociacin:
Combinacin estadstica (no por azar) de diversas anomalas congnitas, que no
puede ser catalogada como Defecto o Sndrome.

Diagnstico
Para el diagnstico y manejo de malformaciones fetales se requiere de un
equipo interdisciplinario conformado por gineco-obsttras especialistas en medicina
maternofetal, neonatlogos, genetistas y psiclogos. Es preciso hacer el mximo
esfuerzo para obtener a tiempo el diagnstico de las malformaciones, ya que esto
aumenta la sobrevida de los fetos de un 67% (si se hace postnatal) a un 83% (si se
hace antenatal). Algunas malformaciones tienen tratamiento intrauterino.

Se usarn los siguientes elementos:
Historia clnica:
o Edad de los padres
o Antecedentes reproductivos: abortos, mortinatos
o Antecedentes familiares: enfermedad conocida, retardo mental, alteracin
del desarrollo (pedigree)
Examen fsico:
o Padres: rasgos, presencia de malformaciones, C.I., estatura
o Feto: ecografa
Exmenes de laboratorio:
o Cariotipo paterno--paterno, materno- y fetal
o Exmenes bioqumicos como:
Screening metablico
Determinaciones enzimticas directas, de sustratos o de productos
Estudios a nivel de ADN: secuenciacin, PCR, FISH
Estudio complementario:
o Aneuploida: clulas fetales
o Defectos metablicos: DNA fetal - tejidos fetales
o Infecciones perinatales: sangre fetal - lquido amnitico
o Malformaciones: ultrasonido - fetoscopa
Obtencin de muestras fetales:
o Amniocentesis
o Biopsia de vellosidades coriales
o Cordocentesis

Cmo mejorar la capacidad diagnstica?
Examen de 11-14 semanas: identifica el riesgo de aneuploidas y riesgo de
alteraciones estructurales, evala la presencia de malformaciones congnitas
(holoprocencefalia, gastrosquisis, megavejiga, etc)
Examen de 18-28 semanas: anatoma
Capacitacin, y certificacin de capacidades de todos los niveles de salud
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Equipo multidisciplinario: apoyo a la madre y su familia
Tecnologa adecuada para el diagnstico: mejora la capacidad diagnstica en un
30% (malformaciones cardiacas, fetales, GI).

Por Qu Hacer el Diagnstico Antenatal de Malformaciones, Dado Que no Hay
Opcin de Aborto?

Para hacer una derivacin a un centro terciario, porque la confirmacin diagnstica
y el manejo no debe hacerse en el nivel primerio, no es su propsito.
Si se reconoce al embrin-feto su calidad de persona humana, reconocemos
tambin su derecho a recibir medicina de acuerdo a los ms altos estndares. Es
importante asegurar y proveer el tratamiento ptimo para el embrin y/o feto
afectado.
Es importante programar la interrupcin del embarazo y la va del parto ya que
esto podra mejorar el pronstico y disminuir la mortalidad perinatal.
Siempre es relevante comunicar a los padres la informacin disponible acerca de
las anomalas fetales y sus secuelas.
Nunca olvidar el soporte psicolgico parental y el consejo perinatal.
Si el diagnstico certero no es posible, recordar que a pesar de su importancia, no
es imprescindible en el proceso mdico de cuidado y consejo materno-fetal.


Resumen de Aspectos Ms Importantes

En la medida que Chile toma un perfil epidemiolgico de pas desarrollado, las
malformaciones fetales aumentan su peso como causa de muerte perinatal. Se estima
que 13-%-1-3% de los RN vivos son portadores de malformaciones mayores, mientras
que 2-4% portarn malformaciones menores. Estos defectos congnitos darn cuenta
del 25% de la mortalidad perinatal y del 50% de la mortalidad infantil. Adems, los
defectos congnitos explican el 50% de los defectos mentales y fsicos de la infancia.
La malformacin ms frecuente es la que afecta el sistema cardiovascular, seguido de
aquellas del sistema nervioso central y genitourinario. Las malformaciones fetales
pueden ser causadas por mltiples noxas, incluyendo anomalas cromosmicas,
factores ambientales y herencia multifactorial. El diagnstico de las malformaciones
fetales no es sencillo, de modo que su abordaje incluye a un equipo interdisciplinario
bien preparado, especialmente porque el diagnstico antenatal de las malformaciones
mejora la probabilidad de sobrevida.


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Captulo 32.
PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

La Enfermedad Hemoltica Perinatal (EHP) o Eritroblastosis Fetal es una
patologa que condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto y el recin nacido,
y que se establece por incompatibilidad sangunea materno fetal, habitualmente al
factor Rh.

Se denomina incompatibilidad sangunea materno-fetal a la presencia de un
antgeno del glbulo rojo fetal que no posee la madre. Existe incompatibilidad actual o
real cuando el antgeno fetal logra estimular al sistema inmunolgico materno y estos
desarrollan anticuerpos especficos contra los eritrocitos fetales.

En el feto se desarrolla una anemia hemoltica cuando la madre es incompatible
con su grupo sanguneo (por ej. Es Rh (-)), ya ha sido sensibilizada, y se expone al
glbulo rojo fetal (y as, en este ej., al factor Rh fetal), estimulndose la produccin de
anticuerpos contra el glbulo rojo fetal que expresa aquel factor (en este ej., seran
anticuerpos anti-Rh). Estos anticuerpos atraviesan la placenta y destruyen los glbulos
rojos fetales produciendo hemlisis masiva.

Requisitos para la sensibilizacin
Incompatibilidad feto-materna
Hemorragia transplacentaria fetomaterna: Con la tcnica de Kleihauer-Betke
(tcnica que permite contar los glbulos rojos fetales en un frotis de sangre
materna) se estableci que, durante la gestacin normal, el pasaje de sangre
fetal a la madre no sobrepasa de 0,1-0,2 ml, y la cantidad mnima para gatillar
una respuesta inmune es de 0.25 ml, por lo que este traspaso normal no
estimulara al sistema inmunolgico competente. Sin embargo, se observ que
el paso de sangre fetal a la madre es significativo durante el parto.
Capacidad inmunognica del antgeno fetal
Reactividad del sistema inmune materno

*Se reconoce sensibilizacin si el Coombs indirecto 1:16, y se debe
determinar si los anticuerpos son IgG
o IgM.

Para que la EHP ocurra, deben existir 3
condiciones:
1. Que el anticuerpo producido por el
sistema inmunolgico materno
atraviese la barrera placentaria y
pase a la circulacin fetal
2. Que el anticuerpo materno acte
sobre el antgeno fetal en forma
especfica
3. Que el anticuerpo est constituido por
una inmunoglobulina que, una vez
unida a los glbulos rojos fetales,
pueda provocar su aglutinacin y
posterior hemlisis



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Factores de Riesgo para Inmunizacin y Enfermedad Hemoltica Perinatal:
Antecedente de transfusin incompatible
Cigocidad del cnyugue
Nmero de embarazos
Reaccin individual
Placenta previa y DPPNI
Parto
Procedimientos obsttricos: cesrea, AMCT, versin externa, alumbramiento
manual, cordocentesis, BVC
Aborto, embarazo ectpico
Drogadiccin endovenosa


En orden de frecuencia, se produce EHP por incompatibilidad sangunea materno-fetal
a:
Grupo ABO (66%)
Factor Rh (33%)
Otros antgenos (2%)


Grupo ABO:
La incompatibilidad ABO es la causa ms frecuente de EHP, pero en general su
severidad es leve o moderada; no requiere de exanguneo transfusin para tratarla, y
la hiperbilirrubinemia neonatal en estos casos se controla bien con fototerapia. Ms
an, pese a que se estima que 20% de los binomios madre-hijo tienen
incompatibilidad por ABO, slo un 5% son afectados clnicamente y el resto son
entidades subclnicas y no requieren tratamiento. Esto se explica porque la mayora de
los anticuerpos Anti-A y Anti-B son IgM, los cuales no cruzan la placenta. Adems, los
glbulos rojos fetales tienen menos sitios antignicos A y B que los del adulto.
Tiene una recurrencia de 80-90% en embarazos futuros.

Grupo Rh:
La incompatibilidad por Rh, al contrario de la incompatibilidad ABO, suele ser
una enfermedad muy grave. La historia clsica es de un primer embarazo en que la
madre Rh (-) se sensibiliza por un feto Rh (+) y tiene una afeccin fetal leve y que
enfrenta su segundo embarazo ya sensibilizada, desarrollndose una afeccin fetal
grave. En los siguientes embarazos el pronstico fetal empeora. La incompatibilidad Rh
(mujer Rh negativa y esposo positivo) afecta al 5% de las parejas, y deben ser
derivadas a control en consultorio de alto riesgo obsttrico.


Riesgo de Sensibilizacin por incompatibilidad Rh
Post parto:
o 1-10% en el primer embarazo
o 30% en el segundo embarazo
o 50% en el tercer embarazo
Post aborto espontneo: 2%
Post aborto provocado: 4-5%





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Fisiopatologa del Dao Fetal por Incompatibilidad Rh
La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a
meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no
atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000),
que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal.

Margulies y Schanfield, en 1979, demostraron que las subclases de IgG
presentes en la enfermedad hemoltica perinatal son las IgG1 e IgG3. Usando esta
informacin, Schanfield postul que las variaciones observadas en la gravedad de la
enfermedad hemoltica neonatal pueden ser explicadas por las diferencias en las
subclases y alotipos de IgG.

Evidencia existente demuestra que:
1. La severidad de la enfermedad hemoltica neonatal es lineal con los ttulos de
anticuerpos IgG1
2. Todas las muertes fetales han ocurrido en nios cuyas madres tenan
anticuerpos IgG1
3. Existe una mayor variacin en la gravedad cuando se trata de anticuerpos IgG3
4. No se han encontrado muertes entre nios en los cuales el nico anticuerpo
detectado fue IgG3.




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Consecuencias de la Sensibilizacin:
Aborto
Muerte fetal
Diferentes formas clnicas de enfermedad:
o Anemia Congnita
o Sd. Ictrico
o Hidrops Fetal: La EHP durante muchos aos fue la primera causa de
hidrops fetal (hidrops fetal inmune), pero luego de la introduccin de la
inmunoprofilaxis para Rh, hacia fines de los 60, se ha convertido en algo
excepcional.
Muerte fetal

Requisitos para que la Sensibilizacin:
Incompatibilidad feto-materna del sistema Rh-Hr
Hemorragia transplacentaria feto-materna
Capacidad inmunognica del antgeno D
Reactividad del sistema inmunocompetente materno

El Riesgo Actual Aumenta Segn:
Nmero de partos
Ausencia de profilaxis
Transfusiones y fototerapias previas de RN previos
Antecedentes de morbimortalidad perinatal por la enfermedad

Factores que Reducen la Posibilidad de Inmunizacin:
Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada
Presencia concomitante de incompatibilidad ABO: esta incompatibilidad en una
paciente Rh (-), confiere una proteccin, aunque parcial, contra la
isoinmunizacin primaria anti Rh (secuestro heptico: GR inmunizados son
secuestrados por el hgado rgano no inmunolgicamente activo que no
produce Ac Anti-Rh), pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria
(secuestro esplcnico: recibe el estroma globular y produce anticuerpos anti-
Rh)
Un tercio de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no
responder al antgeno

Diagnstico de la Sensibilizacin
Se debe solicitar grupo, Rh y Test de Coombs Indirecto, a toda paciente
embarazada al inicio del control prenatal. Si se identifica una embarazada Rh (-), se
debe solicitar la clasificacin sangunea de la pareja. Si el progenitor del embarazo es
Rh (-), la madre puede continuar su control prenatal en nivel primario, ya que no se
establecer incompatibilidad materno fetal por Rh.

En caso contrario, si la pareja es Rh (+), es probable que se desarrolle la
incompatibilidad sangunea y por lo tanto, la madre deber tener un seguimiento
especial para la prevencin de la isoinmunizacin.

En caso de madres Rh (-) sensibilizadas, SIEMPRE debern ser controladas en
nivel secundario o terciario, ya que ser preciso evaluar la existencia de anemia fetal
(mediante AMCT o doppler de arteria cerebral media) y realizar transfusin intrauterina
(mediante cordocentesis) cuando sea necesario.

339

Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

Se debe tomar coombs indirecto en toda paciente embarazada, no solo a las Rh
(-), al inicio del control prenatal, ya que puede existir sensibilizacin a otros grupos
que tambin producen hemlisis fetal.



Profilaxis de Isoinmunizacin por Rh
Inmunoglobulina anti-D va intramuscular
(Rhogam, IGAMAD, HyperRho,
Rhesogamma, Inmunoglobulina Humana
Anti-D)
Mecanismo de accin: unin a glbulos rojos
fetales en sangre materna impidiendo su
reconocimiento por el sistema inmune
materno
La dosis estndar de inmunoglobulina anti-D
es de 250-300 g; esta cantidad neutraliza
hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna.
En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta
previa, DPPNI, bito fetal), debe solicitarse un test de Kleihauer-Betke, que
permitir precisar qu dosis adicional deber administrarse para lograr la profilaxis
buscada.
Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden
usarse hasta 600 g de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal
significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede
los 50 ml, y la gestacin es de 32 o ms semanas, debe discutirse la eventual
extraccin fetal. Si la hemorragia >50 ml ocurre antes de las 32 semanas,
probablemente lo correcto es practicar una cordocentesis que permitir determinar
grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular, si es
necesario.


Manejo de Rh (-) No sensibilizada
1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal. Esto permite
diferenciar a las Rh (-) no sensibilizadas, las que se manejan en el nivel primario,
respecto de aquellas sensibilizadas que sern derivadas a centro especializado.
2. Indicar profilaxis durante el embarazo a toda mujer Rh (-) no sensibilizada con
pareja Rh (+), en los siguientes casos:
a. Aborto o amenaza de aborto
b. Embarazo ectpico o mola hidatiforme
c. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico antenatal
invasivos, como AMCT o cordocentesis
d. En caso de trauma abdominal o metrorragia de la segunda mitad del
embarazo
e. A las 28 semanas de embarazo debe solicitarse un nuevo test de coombs
indirecto; si persiste no sensibilizada (test de coombs indirecto negativo),
indicar la profilaxis. El riesgo de sensibilizacin intra-embarazo es cercano al
1%, y se reduce a 0,1% con la profilaxis
3. Si la paciente no puede costear la profilaxis a las 28 semanas, entonces se vigilar
con test de coombs indirecto cada 4 semanas, hasta el parto
4. Indicar profilaxis en el postparto inmediato (24-72 horas):
a. Obtener grupo y Rh del RN y coombs directo en sangre de cordn. Si el RN
es Rh (+) o Rh (-) Du (+) -ver explicacin ms abajo-, con coombs directo
340

Manual de Obstetricia y Ginecologa Dr. Jorge Carvajal C. - Dra. Constanza Ralph T.

negativo, indicar profilaxis. El riesgo de sensibilizacin postparto es de 10%,
y se reduce a 2% con la profilaxis. Cuando se administran, adems, 300 g
de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de
inmunizacin disminuye al 0,2%.
b. Si se sospecha hemorragia transplacentaria, realizar test de Kleihauer Betke
para cuantificar la hemorragia. Administra 300 g de Inmunoglobulina anti-
D por cada 30 ml de sangre Rh (+)
c. Si se omiti la profilaxis 24-72 hrs posparto, puede an administrarse hasta
4 semanas despus del parto
5. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 300 g de
inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe
realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de
anticuerpos".

Qu Mujeres Embarazadas No Necesitan Profilaxis?
Rh (-) sensibilizada
Rh (+)
Rh (-) con hijo Rh (-)
Rh (-) con hijo Rh (+) y test de coombs directo (+)
Rh (-) con cnyuge Rh (-)
Rh (-), Du (+): El sistema Rh-Hr en la especie humana est representado en su
genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada
cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de
gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El
45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante
es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus
progenitores. Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du
es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la
paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

Manejo Rh (+) no sensibilizadas (Test de coombs indirecto -)
Este escenario se presenta en la mayora de las pacientes. Corresponde a
pacientes con grupo sanguneo O, A, B o AB y Rh (-) asociado a un test de coombs
indirecto (-). En estos casos no existen anticuerpos detectables por lo que no se
requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin
sangunea o que sufra una hemorragia transplacentaria demostrada.

Resumen de Aspectos ms Importantes

La enfermedad hemoltica perinatal se origina por el paso de anticuerpos dirigidos
contra los glbulos rojos fetales desde la madre sensibilizada. El principal antgeno del
glbulo rojo fetal que se asocia a problemas graves por Isoinmunizacin materna es el
Rh-D. En el primer control prenatal debe solicitarse el estudio de grupo, Rh y test de
coombs a la mujer embarazada.
Si es Rh (-) no sensibilizada y su pareja es Rh (+), requiere profilaxis para
Isoinmunizacin mediante administracin a las 28 semanas de embarazo de
inmunoglobulina anti Rh-D.
Luego del parto, si el RN es Rh (+) con test de coombs directo negativo, se
administrar una nueva dosis de inmunoglobulina para profilaxis, dentro de las 72
horas post parto.


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Captulo 33.
SEMIOLOGA GINECOLGICA

Todo gineclogo debiese dominar bien la tcnica de la anamnesis, saber realizar
un examen fsico general y ginecolgico, aplicar mucha psicologa y preocuparse de
transmitir confianza y respeto a la paciente.

Motivos de Consulta Frecuentes:
Control sano: toda mujer en edad reproductiva debiese ir una vez al ao al
gineclogo (Papanicolau).
Planificacin familiar: mtodos naturales y artificiales.
Trastornos del flujo rojo: metrorragia, oligo-amenorrea.
Leucorrea: flujo genital de cualquier tipo. Es ms frecuente que los trastornos
del flujo rojo.
Algia plvica: menos frecuente que los anteriores. Si es cclica lo ms probable
es que sea de causa ginecolgica. Por el contrario si es intermitente o cclica lo
ms probable es que sea otro el origen.
Infertilidad: incapacidad de concebir cuando una pareja lleva un ao con
actividad sexual regular sin mtodos anticonceptivos.
Climaterio: cambios perimenopausia por dficit de estrgenos. Se debe saber
cundo y con qu tratar.
Tumor abdominal o lesin tumoral genital.
Prolapso genital.
Trastornos de la miccin: principalmente por incontinencia.
Sexualidad: disfunciones sexuales que no siempre aparecen en la primera
consulta.
Patologa mamaria.

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos
Edad y estado civil: identificar si tiene pareja estable.
Actividad sexual (activa o inactiva): siempre preguntar y averiguar si ocupa
algn mtodo anticonceptivo.
Frmula obsttrica (FO): embarazo(s) de trmino (ms de 37
semanas)/embarazo(s) de pre-trmino/aborto(s) espontneo(s)/ aborto(s)
provocado(s)/ hijos vivos. Consignar va de parto (cesrea, frceps, vaginal) y
temporalidad de los partosvaginal).:
o Si tuvo gemelos de pre-trmino: 01002
o Si adopt: 00001
o El embarazo ectpico se considera como aborto espontneo. No es
provocado.
Mtodo anticonceptivo (MAC): describir si la paciente usa condn, mtodo
natural, anticonceptivo oral (ACO), drmico, implante o dispositivo intrauterino
(DIU).
Fecha de ltima regla o menstruacin (FUR o FUM): primer da de la ltima
menstruacin. Es segura cuando la paciente recuerda la fecha con precisin y
confiable cuando existe un patrn regular en los ciclos y no se ha utilizado
anticoncepcin hormonal los 3 meses previos, ni estaba dando lactancia.
Caracterizacin de menstruaciones: nmero de das que dura la menstruacin
en letra romana e intervalo de das entre cada ciclo en nmero arbigo (ej.:
IV/30).
Papanicolau (PAP): en pacientes con actividad sexual. Consignar fecha de
ltima toma y resultado de citologa.
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Mamografa: habitualmente en pacientes mayores de 40 aos. Consignar fecha
de ltima toma e informe radiolgico (BI-RADS).
Algia plvica (presente o ausente): caracterizar si es cclica, intermitente o
continua, y si es a la palpacin o espontnea.
o Dismenorrea: algia plvica asociada a la menstruacin
o Dispareunia: algia plvica asociada a la relacin sexual
Antecedentes quirrgicos o de enfermedades relacionadas: quiste ovrico,
mioma, lesin anexial, cesrea, esterilizacin quirrgica, etc.

Vocabulario Ginecolgico:

o Paridad: nmero de hijos que ha parido la mujer
Nulpara: ningn parto
Primpara: primer parto
Multpara: al menos un parto

o Gestante: nmero de embarazos que ha presenciado la mujer, independiente de si
abort o no. Por lo tanto una mujer puede ser nulpara (si tiene slo antecedente
de aborto) y multigesta.

o Menstruacin:
Eumenorrea: intervalo y duracin normal
Amenorrea: sin menstruacin durante 90 das
Primaria: si nunca ha menstruado
Secundaria: si en algn momento tuvo menstruaciones
Dismenorrea: dolor con la menstruacin. Puede ser de intensidad leve,
moderada o severa. Puede ser fisiolgica o patolgica si altera el
funcionamiento normal de la persona.
Hipermenorrea o menorragia: reglas abundantes que conservan la ciclicidad
(diferencia de +/- 2 das). Pueden ser 4 das con menstruaciones
abundantes.
Hipomenorrea: regla que conserva el intervalo pero es de escasa cuanta. Es
lo opuesto a hipermenorrea. Puede ser de menos de 2 das o de 3-4 das
con sangrado escaso.
Spotting: goteo intermenstrual.
Metrorragia: sangrado irregular, anormal y sin ningn patrn reconocible.
Puede o no ser abundante.
Menometrorragia: menstruacin que conserva la ciclicidad pero dura ms de
7 das. Puede o no acompaarse de hipermenorrea.
Oligomenorrea: intervalos ms largos de lo normal, desde 35-90 das entre
menstruaciones.
Polimenorrea: intervalos muy cortos, de menos de 21 das. Esta alteracin
es mucho ms frecuente.
o Coito:
Dispareunia: dolor durante la relacin sexual. Es necesario distinguir la
penetracin de la dispareunia profunda. La de penetracin no
necesariamente es de causa ginecolgica (puede necesitar ayuda
psiquitrica, sobre todo cuando se asocia a trauma), psicolgico), mientras
que la profunda puede ser causada por endometriosis o cicatrices vaginales.
Frigidez: anorgasmia, baja de la lbido, ausencia de inters sexual.
Vaginismo: espasmo involuntario vaginal durante la relacin sexual que
impide el coito.

343

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o Vocabulario Quirrgico:
Anexectoma: extirpacin de tuba y ovario. Tambin llamada salpingo-
ooforectoma. Es importante especificar si fue unilateral (y de qu lado) o
bilateral.
Conizacin: se extirpa una zona del cuello del tero con forma de cono.
Utilizado en pacientes con patologa cervical, lesiones precancerosas o
incluso cncer en estados muy iniciales. Cuidado en pacientes embarazadas
por riesgo de incompetencia cervical
Histerectoma: extirpacin del tero. Puede ser con o sin salpingo-
ooforectoma; total (tero y crvix) o subtotal (tero sin crvix).
Miomectoma: se extirpa el o los miomas. Este procedimiento deja una
cicatriz uterina. Puede ser por laparotoma o laparoscopa.
Plasta: correccin del piso plvico en prolapso. Tambin se denominan
colporrafias. Ej: anterior (vejiga) o posterior (recto).
Salpingectoma: remocin de una trompa: total o parcial.
Salpingostoma: incisin lineal sobre una trompa con el fin de remover un
embarazo tubario.
Traquelectoma: remocin del cuello uterino. En general en pacientes con
antecedente de histerectoma parcial que por alteracin de un PAP necesitan
realizarse este procedimiento; sin embargo, puede realizarse en una
paciente con biopsia positiva para lesin invasora, que desee preservar su
fertilidad y conservar el cuerpo del tero.
Salpingoligadura: ligadura de trompas.

Examen Ginecolgico
Elementos:
o Privacidad
o Camilla ginecolgica
o Bata: permite a la mujer estar ms cmoda en la camilla
o Sabanilla limpia
o Iluminacin
o Guantes
o Lubricante
o Espculos: distintos tamaos y distintos
tipos
o Pinzas
o Trulas
o Elementos para tomar PAP (no usar
lubricantes al tomar PAP, slo agua)
o Colposcopia: permite mirar con lupa la
zona de transicin entre el epitelio
cervical columnar y escamoso. Es de
utilidad para el gineclogoonclogo.

Inspeccin: vulvar, vaginal, cervical y mamaria

Especuloscopa
Avisar que el instrumento puede encontrarse fro (intentar entibiarlo con la
mano o acercndolo a la lmpara). Introducirlo con la mano derecha de forma
oblicua y luego horizontal. Ayudarse con los dedos pulgar, medio y anular de la
mano izquierda para abrir los labios menores. Esto mejora la inspeccin del
introito y evita el atrapamiento de los vellos pbicos. Una vez introducido el
espculo, se recomienda presionar con la paleta posterior hacia craneal y
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posterior para dejar el cuello visible en el centro. Cuando visualice el cuello del
tero, el espculo debe atornillarse. El dolor o las molestias ocurren al inicio del
examen.
Palpacin:
o Tacto vaginal: es bimanual y la
mano hbil debe palpar sobre la
regin abdominal. Permite definir la
forma y ubicacin del cuerpo
uterino: ante-verso-flexin (AVF) o
retro-verso-flexin (RVF). Adems,
permite evaluar caractersticas del
cuerpo uterino (por ejemplo pared
irregular por presencia de miomas)
y por ltimo permite evaluar
anexos y evaluar presencia de
tumores anexiales. Con la mano
en vagina es necesario ubicar el
cuello del tero y palpar por alrededor.
o Tacto recto-vaginal: se hace en pacientes portadoras de lesin cancerosa
para palpar los ligamentos cardinales de Mackenrodt (parametrios). El
tacto se realiza con el dedo ndice y el dedo medio de la mano hbil
(entre medio de ambos dedos debe quedar el tabique rectovaginal-
evaluar presencia de ndulos de endometriosis en el tabique).
o Palpacin mamaria: con paciente sentada, hacer divisin por cuadrantes
y palpacin axilar.

Descripcin y Anotacin de Hallazgos: ser preciso y conciso


Camilla Ginecolgica
La paciente debe poner los pies en los
estribos (idealmente que no se saque los zapatos).
Se le solicita que apoye los glteos en el borde de
la camilla y deje caer las rodillas a los lados. El
pujo puede facilitar la introduccin del espculo
mediante la relajacin del msculo elevador del
ano, que cumple la funcin de esfnter de la
vagina.
La cama debe tener una bandeja para
contener fluidos.

Examen Mamario
El momento ideal para hacerlo es justo
despus de la menstruacin. Este
examen no reemplaza el uso de la
mamografa.Se deben buscar ndulos,
alteraciones en la piel y presencia de
galactorrea.




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Espculos:
Grave: espculo clsicamente utilizado
Cusco: tiene forma de pico de pato. Es ms cmodo y anatmico. Es el ms
usado.
Desechable: es transparente y permite ver paredes vaginales y evaluar
presencia de lesiones.
Collins: es mejor para maniobras. Segundo y permite introducir pinzas. Es el
segundo ms utilizado.



Pinzas
Pozzi: permite enganchar el cuello
del tero mediante un garfio; por
ejemplo, para la introduccin de una
cucharilla para legrado intrauterino.
Foerster: pinza fenestrada que
permite extraer restos ovulares y de
tejido endometrial. Requiere
dilatacin cervical.
Bozeman: conocida como la pinza
ginecolgica por su forma. Permite
penetrar la cavidad uterina sin
dilatacin.
Histermetro: instrumento maleable y graduado que permite medir la longitud de la
cavidad uterina. til previo a realizar un legrado uterino.

Colposcopa
Permite ver la zona de transicin del cuello del tero: lmite entre los epitelios
escamoso (vaginal) y columnar (cervical). Paciente con PAP alterado SIEMPRE debe ser
derivada a especialista para realizar colposcopa. La colposcopa permite sugerir la
existencia de: infeccin por virus Papiloma Humano (VPH) y displasia leve, moderada o
severa.



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Resumen de Aspectos ms Importantes

Todo mdico y gineclogo debe conocer las causas ms frecuentes de consulta en
ginecologa y saber realizar una anamnesis dirigida, incluyendo los antecedentes
ginecolgicos (FUR, ritmo menstrual, actividad sexual, PAP, mamografa, mtodo
anticonceptivo, etc.) y obsttricos (edad gestacional, paridad, tipos de partos, etc.).
El examen fsico ginecolgico debe incluir inspeccin, especuloscopa, tacto vaginal y
examen mamario, cuidando la comodidad y respetando la privacidad de la paciente.
El conocimiento del vocabulario ginecolgico y de los instrumentos de uso habitual es
fundamental para la comunicacin entre profesionales y la adecuada atencin de salud.


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Captulo 34.
CICLO MENSTRUAL

Los ciclos menstruales tienen una duracin habitual normal de 287 das. Slo
un tercio de las pacientes tienen ciclos cada 28 das y la mayora flucta entre los 22 y
32 das (82%). Para hablar de ciclos regulares, una misma mujer debe tener una
variacin de +/- 2 das entre sus ciclos. La duracin de cada ciclo se calcula desde el
primer da de la menstruacin hasta el da previo a la menstruacin siguiente (ej.: una
mujer que menstrua el 1 de enero y luego el 30 de enero tiene un ciclo de 29 das).

Para la regulacin del ciclo menstrual existen muchos factores que deben estar
presentes y coordinados. Entre estos destacan rganos como el hipotlamo y la
hipfisis, hormonas como FSH y LH y un efector a nivel ovrico que sea capaz de
reclutar el folculo dominante y secretar estradiol. Por ltimo est el rol del endometrio
que va creciendo a medida que avanza el ciclo y, en caso de no haber implantacin, al
final de cada ciclo se descama y produce la menstruacin.

Reserva Ovrica
La mujer desde que nace cuenta con un nmero fijo de vulos, los cuales se
van perdiendo con el paso de los aos (atresia). Por eso la postergacin de la
maternidad no es buena idea, ya que se corre el riesgo de no tener vulos de buena
calidad para el momento en que se planifique quedar embarazada. No tiene igual
efectividad buscar embarazo entre los 38-40 aos que a los 25-30 aos. El proceso de
atresia ovocitaria es un continuo que no se detiene con el uso de anovulatorios (ACO)
ni con el embarazo.

Atresia ovocitaria
En la vida intrauterina el feto tiene una
reserva de ovocitos de 7.000.000, pero al nacer
se produce la mayor prdida de stos por
apoptosis (muerte programada), decayendo la
reserva a 3.000.000 al momento de nacer. Al
momento de la menarquia ya hay 400.000
ovocitos y, finalmente, en la menopausia apenas
quedan 5.000 ovocitos.

Regulacin neuroendocrina
El hipotlamo secreta GnRh en forma pulstil, lo que permite activar la hipfisis.
Cuando se pierde esta pulsatilidad dicha activacin se inhibe. Por otro lado, la hipfisis
se encarga de secretar FSH (hormona folculo estimulante) Y LH (hormona
luteinizante) que se encargan de activar el
ovario. Se selecciona as el folculo
dominante (folculo con mayor nmero de
receptores para FSH y que a su vez bloquea
el crecimiento de otros folculos) y ste es
encargado de secretar estradiol. Esta ltima
hormona, hace retroalimentacin positiva
con FSH (llega a valores de 200 UI/dL) y
permite que se produzca el peak de LH y con
esto la ruptura folicular: liberacin del vulo.

El folculo dominante tambin es el
encargado de producir Inhibina: hormona
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secretada desde las clulas de la granulosa, que hace feedback negativo con la
hipfisis. Posterior a la ovulacin, el folculo dominante se transforma en el cuerpo
lteo encargado de la produccin de progesterona. Esta hormona se encarga de la
maduracin endometrial; en caso de haber fecundacin ayuda a la implantacin del
embrin y posteriormente a que se mantenga anidado en el endometrio. La
progesterona tambin permite inhibir el comienzo de un nuevo ciclo. En caso de no
haber fecundacin, se mantiene su secrecin hasta que el cuerpo lteo desaparece.
Cuando su concentracin baja, ocurre la menstruacin y con esto se inicia un nuevo
ciclo.

Al inicio del ciclo menstrual, los niveles
de estradiol estn bajos y los de FSH estn
discretamente elevados. Esto ocurre con el fin
de seleccionar folculos. En la medida que se
reclutan los folculos, va aumentando el
estradiol y tambin la inhibina, con lo que los
niveles de FSH comienzan a descender. Llega
un momento en que los niveles de estradiol
son tales que desencadenan el peak de LH y
con esto la ovulacin. Luego se alcanza el peak
de la progesterona, hormona importante en la
segunda fase del ciclo. Este peak coincide con
el momento de la implantacin. Si no ocurre
embarazo, el cuerpo lteo comienza a
desaparecer con lo que bajan los niveles de
progesterona y se inicia un nuevo ciclo.



Ciclo Ovrico
El ciclo ovrico consta de dos fases (folicular y ltea) separadas por la ovulacin:
En la fase folicular se selecciona el folculo dominante y es de duracin variable.
La fase ltea corresponde al periodo en que aparece el cuerpo lteo. Es estable,
durando cerca de 14 das (ej.: en ciclos de 30 das la fas