[Escriba texto] [Escriba texto]

SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

UNIDAD MEDICA CENTRO DE SALUD FRANCISCO I MADERO

A.- IDENTIFICACIÓN EXPEDIENTE: 2571-2

1. NOMBRE FLORES RAMIREZ DAVID 2. EDAD 47 AÑOS

APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRE

B.- SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN

FECHA : DIA MES AÑO T/A PULSO F.R. TEMPERATURA ESTATURA PESO C.C I.M.C

10:30 Horas 03 04 2019 110/60 75 19 36 ° C 1.64 80.500 101 30.03

Se trata de femenina de 47 años de edad quien acude a consulta por primera vez acude por referir lo siguiente
Paciente niega sintomatología de vasoespasmo ,( cefalea, acufenos, y edema)., niega sintomatología urinaria.. En este momento presenta T.A 110/60
y Glucosa de 113 mg
A la exploración física: se encontró consciente, senil, orientada y alerta, afebril, normocéfalo, ojos simétricos, con pupilas isocoricas y con reflejos
disminuidos, mucosa conjuntival bien hidratada; se realiza exploración de fondo de ojo sin alteraciones aparentes. Cavidad oral con mucosas bien
hidratada, paladar sin patología aparente, tórax simétrico, con correctos movimientos de amplexión y amplexación, se observa lesión dérmica
hiperémica en la región debajo de mamas, campos pulmonares limpios, bien ventilados, con murmullo vesicular bilateral, ruidos cardiacos rítmico, de
buen tono, frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados. Giordano negativo bilateral. Abdomen blando, depresible, no doloroso a palpación, no se
palpan visceromegalias; sin datos de irritación peritoneal, peristalsis normal; se difiere exploración de genitales. Miembros pélvicos eutermicos,
eutroficos, simétricos y funcionales, con pulsos pedios y poplíteos presentes, de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos normales, sin
presencia de edema, con sensibilidad conservada, sin compromiso vascular, arcos de movimiento conservados, fuerza muscular 4/5; llenado capilar
inmediato.Restos sin alteraciones aparentes. Exploración de pies sin ulceraciones, sin lesiones, sin agrietamientos, con onicomicosis bilateral ,
hiperqueratosis plantar bilateral . varices leves. , Godete negativo.
Paciente clínicamente estable, sin presentar signos de vasoespasmo, se calcula su índice de masa corporal de 30.3 el cual indica paciente con
Obesidad grado 1. , Paciente presenta control metabólico.se realiza perfil de lpidos colesterol 131, triglicéridos 168, hdl 203. Ldl 68hdl 29
Diagnóstico: CIE 10 E-66)Sobrepeso y Obesidad. + (CIE-10 E 78) + causes 100 Dislipidemia+ CAUSES 67 ONICOMICOSIS , Pb Costocondritis
Plan ACCIONES DE LINEA DE VIDA
1. Atorvastatina tab 20 mg 1 cada 24 hrs por 30 vo
2. BEZFIBRATO 200MG .1 cada 24 hrs por 30 días via
3. Diclofenaco en gel aplicar por las noches por 10 dias tópico.
4. Miconazol crema aplicar 2 veces al dia por 30 días via oral .
5. Se solicita EKG de control
Se le explican las complicaciones de sus padecimientos si no lleva un control adecuado así como las ventajas y de un seguimiento de tratamiento y consultas adecuado.
Se recomiendan medidas higiénico dietéticas dieta Hipocalórica, baja en azucares refinados,
Se capacita para el autocuidado de los pies y utilización de calzado cómodo y adecuado
Se promueve salud bucal: cepillado después de cada comida y visitar al dentista cada 6 meses.
Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aeróbico 30 minutos diarios. (Se invita a participar en grupo GAM)
Se realizan acciones del paquete garantizado
1) Actualizo la Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor.
2) Identifica deficiencias visuales y auditivas, promueve salud bucal.
3) Informa sobre riesgo de consumo de alcohol, tabaco, y otras drogas.
4) Promueve actividad física y prevención de accidentes, con énfasis en caídas.
5) Detecta y refiere casos de violencia familiar.
Cita en 1 mes Cita abierta a urgencias
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico/ NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la
obesidad/ NORMA oficial mexicana nom-030-ssa2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.
SE CONSULTAN LAS GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA: IMSS-076-08 HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención/
PRONOSTICO: Reservado